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Volume II

1ª edição

Associação Paulista de MedicinaSão Paulo 2001

O que você precisa saber sobreo Sistema Único de Saúde

SUS

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SUS - O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 278, Bela Vista

CEP 01318-901 – São Paulo – SP

Tel. (11) 3188-4200

E-mail: [email protected]

Home page: www.apm.org.br

CONSELHO EDITORIAL

Luiz Antonio Nunes, presidente do

Departamento de Medicina Social da Associação

Paulista de Medicina

José Luiz Gomes do Amaral,

presidente da Associação Paulista de Medicina

Roberto de Mello, 1º vice-presidente da

Associação Paulista de Medicina

Paulo Eduardo Elias, professor do

Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP

PARTICIPAÇÃO

Departamento de Comunicação

Departamento de Economia Médica

Departamento de Medicina Social

Departamento de Marketing

Presidência da APM

Arte e fotolito:

Editora Raiz – Tel. (11) 270-8561

Revisão: Ruth Cordeiro

Capa: Marco Aurélio Vieira

Impresso no Brasil – 2001

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ÍndicePrefácio – José Luiz Gomes do Amaral .................................................. 6

As duas Reformas da Saúde – José Serra ............................................ 7

SUS: a Nossa Meta – Roberto de Mello ............................................... 10

Receita para um Bom Sistema de Saúde Municipal

– Luiz Antonio Nunes ............................................................................. 12

Como Implantar um Sistema de Saúde Pública Saudável

– Luiz Antonio Nunes ............................................................................. 18

Princípios Básicos do SUS – Gilberto Natalini ...................................... 21

� Constituição Federal – 1988 .............................................................. 24

� Leis Orgânicas da Saúde .................................................................... 28

� Normas Operacionais Básicas ........................................................... 30

� Fóruns de Negociação e Deliberação ................................................ 33

� Instrumentos de Planejamento de Saúde ......................................... 33

Principais Sistemas de Informação de Abrangência Nacional

– Sibele Maria Gonçalves Ferreira ......................................................... 35

� Atenção Básica à Saúde ..................................................................... 46

Programas “Saúde da Família” e “Agentes Comunitários de Saúde” . 49

� Vigilância Sanitária .............................................................................. 52

� Cartão SUS .......................................................................................... 55

O SUS e os Hospitais ............................................................................. 59

Financiamento da Saúde: a Emenda Constitucional 29/2000 ............ 80

Para Entender a Emenda Constitucional 29/2000

– Eduardo Jorge e Roberto Gouveia ................................................... 82

Política de Medicamentos Genéricos

– Sílvia Storpirtis e Vera R. N. Valente .................................................. 86

Bibliografia ............................................................................................... 93

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Nunca indiferente às grandes questões de interessepúblico, a atenção do médico é naturalmente centralizadano financiamento e na gestão da saúde. Se contribuir parao progresso do país é dever de todo cidadão, para o cida-dão médico participar da gestão da saúde constitui duplaobrigação. Este é um princípio ético fundamental: “A Me-dicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano eda coletividade...” Tem-se ainda: “O alvo de toda a aten-ção do médico é a saúde do ser humano...”

Assim sendo, nossos deveres claramente ultrapassamas portas dos consultórios e das instituições hospitalares.Ser médico, antes de tudo, é comprometer-se irrestrita-mente com os programas de saúde e, em nosso país, oprograma de saúde é o SUS. Conhecer seus objetivos emeios (processos) não basta, mas é condição essencialàqueles realmente interessados em participar do nossoSistema Único de Saúde.

Dando seqüência ao volume anterior, este segundonúmero da série SUS - O Que Você Precisa Saber sobre oSistema Único de Saúde nos oferece informação funda-mental e reúne reflexões de grandes autoridades nessamatéria, de homens que protagonizam a viabilização dasaúde pública no Brasil. De seus textos poderá o médicocolher experiências ricas e atuais, capacitando-se paratransformar nossa sociedade.

*José Luiz Gomes do Amaral é Presidente da AssociaçãoPaulista de Medicina.

INFORMAÇÃO, REFLEXÃOE ATITUDES

José Luiz Gomes do Amaral*

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AS DUAS REFORMAS DA SAÚDE

José Serra*

A criação e a implantação gradativa do Sistema Úni-co de Saúde (SUS) podem vir a ser consideradas comouma das reformas sociais mais importantes realizadas peloBrasil na última década do século 20 e nos primeiros anosdo século atual.

Antes da criação do SUS em 1988, o acesso gratuitoaos serviços de saúde não era universal. O atendimentogratuito era feito em alguns hospitais estatais e universi-tários, em instituições filantrópicas ou nos postos e hos-pitais de institutos de previdência para seus associados.A atenção primária em centros e unidades básicas desaúde também não era generalizada, ampliando-se apartir dos anos 80.

Em 1988, a nova Constituição universalizou o direitoao acesso gratuito. Para garanti-lo, o Estado foi incumbi-do não apenas da regulamentação, fiscalização e plane-jamento das ações e serviços de saúde, mas também daprestação dos serviços que se revelassem necessários, porórgãos federais, estaduais e municipais, de administraçãodireta ou indireta; por fundações mantidas pelo PoderPúblico; por entidades filantrópicas; e pela contratação,em caráter complementar, de clínicas, laboratórios e hos-pitais privados.

As ações e serviços de saúde financiados pelo PoderPúblico passaram, então, a integrar um sistema único,regionalizado, hierarquizado e organizado segundo al-gumas diretrizes básicas: atendimento universal e inte-gral, com prioridade para as atividades preventivas, sem

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prejuízo dos serviços assistenciais; descentralização, comdireção única em cada esfera de governo; participação econtrole da sociedade, o que deveria ocorrer através dasConferências e dos Conselhos de Saúde, com a participa-ção de representantes dos governos, dos profissionais desaúde, dos usuários e dos prestadores de serviços.

A implantação desse sistema de saúde avançado edemocrático tem exigido grandes esforços do governofederal, o principal responsável por sua concretização efuncionamento. O primeiro desafio foi o financiamentodas necessidades ampliadas. Tem sido grande o empe-nho para reduzir custos e para aumentar e regularizarreceitas. Um passo importante foi dado com a lei quevinculou determinados percentuais das receitas federais,estaduais e municipais aos gastos com saúde.

A descentralização tem enfrentado resistências e difi-culdades para delimitar mais claramente as atribuições eos encargos das diferentes esferas de governo. Ainda as-sim, avançou extraordinariamente e o SUS já integra —entre hospitais, clínicas, laboratórios e centros de saúde— cerca de 30.000 unidades, das quais 6.500 são hospi-tais, responsáveis por 15 milhões de internações anuais.O SUS atende 75% da população, e os seguros e planosde saúde, individuais ou coletivos, os 25% restantes.

Com a preocupação de melhorar o atendimento, oSUS tem ampliado a atenção primária à saúde, de quesão exemplos o Programa de Saúde da Família e as cam-panhas de vacinação, sem descuidar os atendimentos demédia e alta complexidades, como atestam as cirurgiascoronarianas ou as cirurgias de transplantes, em que oBrasil já ocupa o segundo lugar no mundo. O Programade Combate à Aids, mantido pelo SUS, é elogiado inter-nacionalmente como modelo.

A reforma institucional e administrativa do SUS nun-ca será efetiva, no entanto, sem a reforma também da

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mentalidade dos profissionais responsáveis pela gestão dosistema e pela prestação dos serviços. Às novas institui-ções é preciso que sejam insuflados novos valores, novasposturas e um empenho redobrado de responsabilidadeprofissional e solidariedade humana.

Nessa renovação de atitudes é grande a responsabi-lidade dos médicos, protagonistas principais do sistema.A medicina nunca será uma profissão meramente técni-ca. Envolvida com o sofrimento e o infortúnio, empe-nhada em prolongar e melhorar a vida, exigirá semprede seus praticantes um espírito aguçado de solidarieda-de e um sentido especial de devotamento ao próximo.Não é por acaso que os usuários do SUS reclamam siste-maticamente um atendimento mais humano — comodizem nossos vizinhos latino-americanos, com “más ca-lidad y más calidez”.

Grande tem sido a contribuição dos médicos e de suasentidades representativas à concepção, à criação e aodesenvolvimento do novo sistema. Mas essa contribuiçãoprecisa e pode ser maior.

Divulgando informações e análises sobre o SUS entreseus associados, a Associação Paulista de Medicina toma,portanto, uma iniciativa meritória. A participação escla-recida e generosa dos médicos nessa grande obra refor-madora é imprescindível: com suas competências espe-cíficas, com uma visão ampla dos objetivos e das poten-cialidades do sistema e com a sensibilidade humana que

deles esperam seus pacientes.

*José Serra é Ministro da Saúde e autor, entre outros, do livroAmpliando o Possível: A Política de Saúde do Brasil, São Paulo,Editora Hucitec, 2000.

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SUS: A NOSSA METARoberto de Mello*

No decorrer de seus 70 anos de existência, a APMparticipou efetiva e diretamente de todas as lutas pelamelhoria da saúde no Estado de São Paulo. A entidade tempassado por mudanças constantes, necessárias em razão dediversos fatores, como desenvolvimento da formação médica,aplicação de tecnologia, alterações nas condições de trabalhoe tipo de assistência ao paciente, globalização etc.

Em todas as suas ações, a entidade põe em prática oexercício da Cidadania, trabalhando por relação íntimaentre paciente e médico; lutando contra o lucro vil deempresas mercantilistas que atuam no setor de saúdesuplementar; disponibilizando serviços de esclarecimentoaos usuários de planos de saúde; oferecendo palestrascientíficas ao público leigo; contribuindo com cursos epalestras para a formação e a reciclagem do médico.

Em prol da saúde pública, a APM tem levado àsociedade todos os esclarecimentos acerca do SistemaÚnico de Saúde – SUS, nos mais diversos meios decomunicação, culminando na publicação desta cartilha,que já está no segundo volume. O resultado do trabalhopode ser medido pelo sucesso da publicação do Volume Ida cartilha, que teve sua edição rapidamente esgotada(hoje, está disponível na home page da entidade –www.apm.org.br). O material atingiu os objetivos daentidade e, hoje, é bastante consultado por gestores dosistema, prestadores de serviços, órgãos governamentais,secretários de saúde, agentes de saúde, usuários dosistema, ONGs, institutos, conselhos, políticos no exercíciode mandatos e, sobretudo, pelo médico.

Para a realização deste trabalho, a APM tem buscadoa colaboração de pessoas altamente envolvidas, comconhecimentos elevados em Saúde Pública e, sobretudo,com vivência no sistema, para poder passar ao leitor amais atualizada normatização do SUS. Como o processode gerenciamento e financiamento do sistema é dinâmico,são necessárias consultas constantes a todas as fontes deinformação disponíveis, principalmente no Ministério daSaúde. Essa dinâmica é também fruto de um processo deaperfeiçoamento balizado pelas Conferências Municipais,Estaduais e Nacional de Saúde. Portanto, a troca de

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informações com membros dos Conselhos Estadual eMunicipal de Saúde tem enriquecido e propiciado ocrescimento e a melhoria do processo de implantaçãodefinitiva do SUS, no qual a APM, por meio desta cartilhae de outras ações, pretende dar a sua contribuição.

A APM dispõe de um banco de dados que abrangeas 84 regionais da entidade, englobando praticamentetodos os municípios. Esse banco, além de informaçõesnuméricas da Saúde Pública no Estado de São Paulo,contém uma análise feita pelas diretorias das regionais,com um retrato real do sistema público, desenhadosegundo a percepção do médico.

A APM tem agido na célula principal da Saúde: omunicípio em estudos, gestões e parcerias entre a APM eas prefeituras. Esse início de parceria, ainda tímido, maseficiente, começa a surtir os efeitos desejados, haja vistao sucesso da reunião realizada em dezembro de 2000 nasede da APM Estadual, em São Paulo, quando estiverampresentes dezenas de prefeitos eleitos, secretários de saúdenomeados e representantes.

Hoje, em trabalho conjunto com os diretores distritais eos presidentes junto as suas bases, é possível constatar, pelonúmero de solicitações, o desejo dos municípios que estãobuscando, por meio da APM, meios de organizar novosprojetos de Saúde Pública e o caminho na busca de recursos.

Pretendemos, em um futuro próximo, dotarmos a APMda assessoria de profissionais especializados, na tentativade pôr fim às distorções que cercam os atendimentos desaúde pública na esfera municipal, estadual e federal. Aclasse médica tem grande preocupação na viabilizaçãode um SUS forte, resoluto, com acesso, humanização euniversalidade, para atender os 140 milhões de brasileirosque dependem do sistema, oferecendo toda estrutura(humana e material) de um atendimento de primeiracategoria a essas pessoas.

Em todos os planejamentos estratégicos, a Saúde Públicaé tema de destaque. As conclusões trazidas à diretoriaexecutiva nortearam o trabalho sério e apartidário que a APMestá desenvolvendo nesse segmento. A resposta doengajamento quase maciço dos médicos em todos os estudose ações da Saúde Pública demonstra claramente o caminhoque devemos seguir nessa nova gestão: trabalhar em prol deuma saúde melhor, buscando contribuir para a implantaçãodefinitiva do SUS em nosso Estado e em nosso país. E estapublicação pretende ser mais uma dessas contribuições.

*Roberto de Mello é 1º Vice-Presidente da Associação Paulistade Medicina.

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RECEITA PARA UM BOMSISTEMA DE SAÚDE MUNICIPAL

Luiz Antonio Nunes*

Quando um prefeito assume o governo, ele se vê àsvoltas com uma série de problemas das mais diferentesnaturezas. O governo é, então, dividido em várias secre-tarias e competirá a um de seus auxiliares gerenciar osetor de Saúde.

O responsável pela saúde do município passa a ser osecretário municipal de Saúde, que recebe essa delega-ção do prefeito municipal. Esse será o gerente da Saúde.

O que se espera, em geral, dessa secretaria e de seutitular é que construam e operem hospitais e centros desaúde, que contratem e controlem as instituições priva-das, que ofereçam mais exames, mais consultas médi-cas, mais internações, que distribuam mais medicamen-tos, que apliquem as vacinas etc.

Na realidade essa forma de proceder está muito longe dese constituir em uma promotora de melhorias na qualidadede vida das pessoas que residem no município. Essa forma degovernar se exercita, quase exclusivamente, no nível das con-seqüências da perda do Estado de Saúde: as doenças, a mor-te e as seqüelas. É uma forma que se fundamenta e é estru-turada no julgamento de que as “doenças” dos munícipesserão resolvidas por meio da oferta de serviços médicos.

Saúde é um produto social e só ocorrerá se houverações concretas do governo, sob a liderança de um pre-feito que atue como o ator principal e que conduza aprodução de saúde no município.

Saúde não pode ser considerada como ausência dedoença; deve ser encarada como um processo que seconstrói ativamente, atuando energicamente contra tudoaquilo que piora a qualidade de vida das pessoas.

Este conceito positivo de saúde deve estar presentepara os governantes municipais ao formularem um siste-ma local de saúde, dentro dos princípios do SUS. As ações,

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encaradas sob esse enfoque, devem se fundamentar emdois padrões.

1. Vigilância da Saúde

Trata-se da elaboração de um diagnóstico, através deuma busca ativa, dos condicionantes e dos determinantesde doenças, dos riscos e dos agravos à saúde que existemno município.

Ela envolverá operações que tentam identificar:

a) As necessidades sociais de saúde da população;b) Os grupos de risco;c) As situações de exposição (os expostos);d) Os indícios de exposição (os suspeitos);e) Os indícios de danos (assintomáticos);f) As causas dos óbitos, das seqüelas e dos agravos.

A vigilância da saúde desencadeará então ações inte-grais sobre os diferentes momentos ou dimensões do pro-cesso saúde – doença, segundo três níveis de controle:

Nível I – Controle dos condicionantes e determinantes;Nível II – Controle de riscos;Nível III – Controle dos danos.

As estratégias de intervenção da vigilância da saúderesultam da combinação de três grandes tipos de ações:

1 - Promoção de Saúde, definida pela OrganizaçãoPan-Americana de Saúde (OPAS) como sendo a somatóriadas ações da população, dos serviços de saúde, das autori-dades sanitárias e de outros setores sociais e produtivos,dirigida para o desenvolvimento de melhores condições desaúde individual e coletiva.

2 - Prevenção das Doenças e dos Acidentes, orga-nizada como a forma de encarar e estruturar interven-ções que procuram antecipar-se a esses eventos, atuandosobre problemas específicos ou sobre um grupo deles, demodo a alcançar pessoas ou grupos em risco de adoecerou se acidentar. Dentre as ações individuais estão as imu-

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nizações, o controle pré-natal, a educação para a saúde– orientada para mudança de hábitos e de condutas pes-soais – e o diagnóstico precoce de algumas doenças crô-nicas. No nível das intervenções preventivas gerais estãoo controle da emissão de poluentes, a fluoretação da águae o controle sanitário dos alimentos.

3 – Atenção Curativa – Destinada para a cura oupara o cuidado dos doentes, para o prolongamento davida, para a diminuição das dores e para a reabilitaçãodas seqüelas. A atenção curativa, com certeza a açãomais conhecida e executada nos diferentes municípios,deve ser provida de forma adequada e oportuna e segu-ramente muito contribui para a melhoria na qualidade devida dos munícipes.

Para a sua execução a prática sanitária da vigilânciada saúde necessita estar apoiada em três pilares básicos:

a) Território – Entendido esse termo não como umavisão geográfica, mas como um espaço, produto deuma dinâmica social em permanente construção, noqual indivíduos estão em constantes conflitos de inte-resses, de projetos e de sonhos. Esse espaço, em con-tínua reconstrução, tem uma configuração que corres-ponde às diferentes localizações de distintos conjuntossociais no seu interior, com suas necessidades, deman-das e representações de interesses diversificados.b) Problema – Interpretado como a identificação deuma diferença entre o que é e o que deveria ser, deacordo com os padrões e os valores considerados de-sejáveis do ponto de vista de um determinado atorsocial. Por “Problemas de Saúde” entende-se a re-presentação social de necessidades sanitárias deriva-das de condições de vida vivenciadas por um deter-minado ator social.A prática da vigilância da saúde utiliza na organiza-ção dos serviços de saúde duas formas de enfoque: aConvencional, que trabalha com programas, e umaforma alternativa, que é o enfoque por Problema.O enfoque convencional por programas trabalha narealidade com microprogramas, fazendo uma defini-ção dos problemas de saúde por doenças (hansenía-se, TBC, diabetes, hipertensão) ou por etapas do ci-

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clo biológico humano (criança, adolescente, idoso),ou ainda por inserção no mercado de trabalho (saúdedo trabalhador). Esses programas, formatados porobjetivos previamente definidos e sustentados por co-nhecimentos específicos, não se adequam necessa-riamente aos problemas concretos, situados e data-dos, e seguramente não dão conta de responder aosdesafios de uma realidade bastante complexa e mal-estruturada.O enfoque por problemas apresenta perspectiva deorganização muito diferente. Ele parte do reconheci-mento de um “território” para, sem idéias preconce-bidas, identificar, descrever e explicar os macropro-blemas aí contidos, referidos por atores portadores deum dado projeto de saúde, para depois articular,mediante a vigilância da saúde, um conjunto de ope-rações intersetoriais, destinado a resolvê-los, tendopresente a disponibilidade real de recursos existentesnesse “território”.Enquanto a forma convencional por programas utilizafórmulas preconcebidas, universalizadas e de carátertécnico, o enfoque por problemas tem um forte en-raizamento social, porque é concebido no interior doterritório, compartilhando opiniões de técnicos e dapopulação. Este último proceder facilita o desenvolvi-mento da consciência sanitária da população desseterritório, que passa a compreender os problemas queo atingem.Quando se atua por enfoque em “problemas” não sepode extinguir os programas. Estes deverão continu-ar existindo como espaços especializados, de produ-ção, estocagem e difusão de procedimentos técnicosespecíficos; permanentemente atualizados e conden-sados em normas. Então os programas devem perdero conteúdo administrativo e se transformar em cam-pos técnicos.c) Intersetorialidade – Problemas complexos e mal-estruturados que se manifestam num território nãopodem ser enfrentados por uma única secretaria. Exi-gem um conjunto articulado de operações organiza-

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das intersetorialmente. Além de representar a soli-dariedade de todos os setores governamentais, sig-nifica uma economia de ação, pela racionalidade epela socialização que lhe são inerentes. Para queocorra a ruptura de todas as barreiras de comunica-ção que impedem o diálogo entre os diferentes se-tores do governo.

2. Produção Social da Saúde

Quando um governo de um município decide assumiruma gerência social (portanto praticando os princípios doSUS), a qual está centrada na idéia da intersetorialidade,ele vai fundamentar a articulação de suas ações sobreproblemas concretos, de pessoas carentes ou em risco,identificadas em “territórios” definidos e transformadasem demandas políticas.

A produção social da saúde, além de detectar esta-dos em permanente transformação, enquadra-os comofenômenos resultantes de fatos econômicos, políticos,ideológicos e cognitivos e parte para a busca de soluçõesdentro desse enfoque.

Gerenciar um sistema de saúde no município exigeexecutar parcerias entre o governo e a população. Assumiratitudes paternalistas ou exigir que a população “faça porsi mesma” são posturas seguramente fadadas a insucesso.

A parceria exige a combinação de três abordagens:

Abordagem gerencial – O município entra com aoferta da racionalidade tecnológica.Abordagem participativa – A comunidade incorpo-ra-se aos projetos, atuando diretamente na identifi-cação das prioridades e na organização dos recursos.Abordagem representativa – A comunidade delegacertas decisões a membros eleitos por períodos deter-minados de tempo (Conselhos Municipais de Saúde).

Como ser bem-sucedido

O sucesso de um sistema de saúde municipal depen-de das seguintes condições:

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1. Mostrar e ensinar à população as diferenças entresaúde e serviços de saúde;

2. Colocar o mínimo necessário de recursos para ini-ciar um projeto;

3. Descobrir pessoas que sabem fazer acontecer eenvolvê-las nos projetos;

4. Começar por projetos pequenos de fácil execução;5. Trabalhar com estruturas administrativas pequenas;6. Comemorar e difundir sempre os resultados

positivos.

Em quanto tempo se obtémresultados palpáveis?

Não desanimar. A Organização Mundial de Saúde,com base nas experiências implantadas no continenteeuropeu (onde seguramente as condições de saúde sãobem melhores que as nossas), nos fornece dados indican-do que são necessários de três a seis anos para se implan-tar políticas públicas saudáveis e de cinco a dez anos paraque elas se reflitam em ganhos concretos de saúde.

*Luiz Antonio Nunes é Presidente do Departamento de Medici-na Social da Associação Paulista de Medicina.

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COMO IMPLANTAR UM SISTEMADE SAÚDE PÚBLICA SAUDÁVEL

Luiz Antonio Nunes*

O SUS seguramente é a resposta adequada aos pro-blemas de saúde de nosso país. A sua perfeita implanta-ção e o seu pleno funcionamento dependem de um con-junto de postura, tanto gerencial como assistencial, von-tade política, clareza estratégica e competência técnica.Cabe a nós médicos importante papel, no sentido de ofe-recer subsídios a essa proposta.

Devemos ter presente que em um sistema público desaúde o cidadão desempenha três papéis: ele é o usuá-rio (consumidor), ele é o financiador e, portanto, temde ter participação como decisor. Dessa forma, na im-plantação de um Sistema de Saúde, os seguintes objeti-vos devem ser priorizados:1. O cidadão deve ser colocado no centro do sistema.2. A ênfase deve ser dada aos resultados e impactos. Aqualidade da atenção deve estar acima dos números.3. A gerência do sistema deve buscar soluções para osproblemas de saúde e bem-estar, instituindo políticas pro-motoras de saúde.4. Deve ser promovida descentralização de responsabili-dades e de funções em nível regional e local.5. Deve ser valorizada a contribuição de outros setoresda administração que tenham impacto na saúde e nobem-estar.6. Sempre que possível parcerias devem ser estabelecidascom consumidores e prestadores de serviços.7. Diálogos constantes com os profissionais da saúde paraque as suas decisões estejam dentro de políticas públicas.8. O dinheiro deve ser usado eficientemente e os recursosinvestidos em saúde devem ser conhecidos e valorizadospelo cidadão munícipe.9. Planejamento adequado para executar o máximo, den-tro dos recursos disponíveis.

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Uma vez estabelecidos os objetivos vamos juntos ins-tituir quais princípios orientarão a operacionalização donosso saudável sistema público de saúde.

1. Respeito aos direitos do cidadão.� Direito a um serviço adequado e personalizado.� Direito à informação.��Direito de participar nas decisões referentes à suasaúde.��Direito à uma morte com dignidade.

2. Oferta de mecanismos que forneçam informaçõessobre o funcionamento dos serviços.

3. Aprimoramento dos mecanismos de reclamações,de forma a torná-los mais claros, mais acreditáveise mais efetivos.

4. Adaptação dos serviços às necessidades dos ci-dadãos.

� Garantia de acesso fácil.��Unidades básicas com padrões de qualidade, queoferecem serviço por 24 horas.��Serviços de emergência e de atendimento pré-hos-pitalar de bom nível.��Instalações e equipamentos adequados.��Serviços adaptados às necessidades de grupos par-ticulares: idosos, crianças e adolescentes, portadoresde deficiências etc.

5. Remuneração adequada e estímulo ao aprimora-mento profissional para os trabalhadores da saúde.

6. Motivação dos trabalhadores da saúde.��Garantia de participação no planejamento das ações.��Autonomia profissional.��Condições de trabalho adequadas.

7. Aproximação do processo decisório da ação.��Descentralização.��Definição das responsabilidades e das funções dos

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*Luiz Antonio Nunes é Presidente do Departamento de Medici-na Social da Associação Paulista de Medicina.

estabelecimentos de saúde.��Estabelecimento de plano global de saúde que cubratodas as atividades e todos os recursos em doençasinfecciosas, doenças ocupacionais e saúde ambiental.��Estabelecimento de prioridades.��Adoção de medidas efetivas e estratégias apropriadaspara promoção de saúde e prevenção de doenças.

8. Valorização do dinheiro.��Enfoque do sistema nos seus resultados.��Alocação dos recursos, tendo como parâmetros apopulação a ser servida e o desempenho dos estabe-lecimentos de saúde.��Revisão da natureza e do escopo dos serviços.��Redução do número de trabalhadores em saúde auma taxa compatível com as características sociais edemográficas da população.��Compatibilização das remunerações com a práticado local.��Controle da incorporação das tecnologias de saúde.��Racionalização das operações dos serviços de apoioa diagnóstico e a terapêutica.

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PRINCÍPIOS BÁSICOS DO SUSGilberto Natalini*

O Sistema Único de Saúde, estabelecido pela Cons-tituição e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde8.080/90, tem entre seus princípios básicos a universali-dade do atendimento, isto é, proporcionar à populaçãobrasileira acesso às ações e aos serviços de saúde, atra-vés de entidades vinculadas ao sistema, observando osprincípios da eqüidade, da integralidade, da resolutivi-dade e da gratuidade.

O objetivo deste estudo é, aproveitando o início deuma nova gestão nos municípios, reforçar, junto aos mé-dicos e profissionais de saúde, a responsabilidade e o com-promisso de mobilização para a continuidade do processode implementação do SUS no país.

O documento compõe um movimento de reforço esubsídio aos profissionais da medicina no sentido de:

� Exercerem a plena autonomia na busca de solu-ções para a melhoria da qualidade de vida das popu-lações;� Avançarem no processo de articulação com osgestores de saúde; articularem meios e condiçõesde dividir, com a sociedade, os dirigentes políticose com o setor da saúde, a responsabilidade de me-lhor atendimento.

A partir da organização e do tratamento dos aspec-tos aqui abordados, pretende-se possibilitar o desenvol-vimento de ações e análises sobre os diversos aspectosque fazem parte da assistência à saúde no país. A partirdas conclusões obtidas, será possível caminhar para oaprimoramento do SUS em seus diversos níveis de atua-ção, meta que, tenho certeza, é perseguida por todosaqueles que lutam pela melhoria da qualidade de vidado cidadão brasileiro.

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Histórico

A construção do SUS é um processo no qual a diretrizda descentralização das ações e dos serviços de saúdevem se desenhando desde o movimento pela ReformaSanitária na década de 70.

A proposta passa pelas experiências de medicinacomunitária, pelos movimentos populares e avança noconhecido movimento municipalista.

Em 1975, a União cria o Sistema Nacional de Saúde(SNS). A competência para a execução das ações e dosserviços de saúde é dividida entre os ministérios da Saú-de, da Previdência e da Assistência Social, da Educaçãoe do Trabalho.

Em 1977, cria-se o Sistema Nacional de Previdên-cia e Assistência Social (Sinpas), com a seguinte com-posição:

��Instituto Nacional de Previdência Social (INPS);��Instituto Nacional de Assistência Médica da Previ-dência Social (Inamps);��Legião Brasileira de Assistência (LBA);��Fundação Nacional do Bem–Estar do Menor (Funa-bem);��Empresa de Processamento de Dados da Previdên-cia Social (Dataprev);��Central de Medicamentos (Ceme).

Em 1979, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde(Cebes) apresenta e discute a primeira proposta dereorientação do sistema de saúde.

A crise econômica dos anos 80 gera uma nova situa-ção, exigindo o reconhecimento do governo e a necessi-dade de mudar o sistema, que assegurava saúde apenasaos contribuintes da Previdência Social. A própria popula-ção começa a se organizar e lutar pela democratizaçãodo país.

Em 1982, o governo muda a forma de pagamentodo setor privado contratado e introduz o pagamento pordiagnóstico, Autorização de Internação Hospitalar (AIH) epassa a celebrar convênios com os Estados e os municí-

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pios e a repassar recursos. Com a instituição das AçõesIntegradas de Saúde – AIS, os setores públicos de saúdese conhecem e iniciam um processo de planejamento maisintegrado e articulado. Criam- se as Comissões Interinsti-tucionais, base dos Sistemas Unificados e Descentraliza-dos de Saúde – Suds.

Em 1986 realiza-se a 8a Conferência Nacional de Saú-de, que, com ampla participação, discute a situação dasaúde no país e aprova um relatório com recomendaçõesde descentralização, participação popular e eficiência dagestão local. Essas recomendações passam a constituir oprojeto da Reforma Sanitária Brasileira. A proposta da re-forma para reorientar o sistema de saúde é a implanta-ção do SUS - Sistema Único de Saúde.

Em 1988, o texto constitucional consagra a saúdecomo produto social e estabelece as bases legais dosmunicípios como responsáveis pela elaboração da políti-ca de saúde.

A saúde é incluída no capítulo da Seguridade Socialque é o conjunto das ações de Saúde, Previdência Sociale Assistência Social, com financiamento comum, e, paraorganizar o funcionamento do SUS, são elaboradas eaprovadas as Leis Orgânicas de Saúde: Lei 8080/90 e Lei8142/90.

SUS: Aspectos Conceituais

O SUS é um sistema, formado por várias instituiçõesdos três níveis de governo (União, Estados e municípios),e complementarmente pelo setor privado contratado econveniado. O setor privado, quando contratado pelo SUS,atua com as mesmas normas do serviço público. O SUSdeve:

��Atender a todos, de acordo com as suas necessi-dades, independentemente de pagamento;��Atuar de maneira integral, com as ações de saúdevoltadas para o indivíduo e para a comunidade, comações de promoção, prevenção e tratamento;��Ser descentralizado, com o poder de decisão per-tencendo aos responsáveis pela execução das ações;

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��Ser racional, devendo se organizar de maneira quesejam oferecidas ações e serviços de acordo com asnecessidades da população, ser planejado para suaspopulações;��Ser eficiente e eficaz, produzindo resultados comqualidade;��Ser democrático, assegurando o direito de partici-pação de todos os segmentos envolvidos com o siste-ma: dirigentes institucionais, prestadores de serviços,trabalhadores de saúde e usuários dos serviços. OsConselhos de Saúde (nacional, estaduais e munici-pais) exercem o controle social no SUS, com o critériode composição paritária, ou seja, participação igualentre os usuários e os demais, com poder de decisãoe não apenas consultivo;��Ser equânime: eqüidade é diferente de igualda-de. Todas as pessoas têm direito ao atendimento desuas necessidades, mas as pessoas são diferentes, vi-vem em condições desiguais e com necessidades di-versas. O princípio da eqüidade é que o sistema deveestar atento às desigualdades.

Legislação Básica do SUSConstituição Federal - 1988

A saúde em nosso país recebeu atenção pela primei-ra vez na Constituição de 1934, em um artigo e um inci-so. Na Constituição de 1946, a saúde foi inserida em doisartigos, dois incisos e uma alínea, com o intuito de nor-matização e iniciando o cuidado com a condição de vidado trabalhador.

A Constituição da República Federativa Brasileira, pro-mulgada em 1988, assegura o exercício dos direitos so-ciais e individuais, a liberdade, a segurança, o bem-es-tar, o desenvolvimento, a igualdade e a justiça comovalores supremos de uma sociedade fraterna, pluralistae sem preconceitos.

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Capítulo IIDOS DIREITOS SOCIAIS

Art.6. São direitos sociais a educação, a saúde, otrabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a pro-teção à maternidade e a infância, a assistência aos de-samparados, na forma desta Constituição.

Capítulo IIDA UNIÃO

Art.21. Compete à União:XX - Instituir diretrizes para o desenvolvimento urba-

no, inclusive habitação, saneamento básico e transportesurbanos.

Art.22. Compete privativamente à União legislar so-bre:

XXIII - Seguridade social.Art.23. É de competência comum da União, dos Es-

tados, do Distrito Federal e dos municípios:II - Cuidar da saúde e da assistência pública, da prote-

ção e da garantia das pessoas portadoras de deficiências.Art.24. Compete à União, aos Estados e ao Distrito

Federal legislar concorrentemente sobre:XII - Previdência social, proteção e defesa da saúde.

Capítulo IVDOS MUNICÍPIOS

Art.30. Compete aos municípios:VII - Prestar, com a cooperação técnica e financeira

da União e do Estado, serviços de atendimento à saúdeda população.

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Capítulo IVDAS FUNÇÕES ESSENCIAIS À JUSTIÇA

SEÇÃO IDO MINISTÉRIO PÚBLICO

Art.129. São funções institucionais do Ministério Pú-blico:

I - Promover, privativamente, a ação penal pública,na forma da lei;

II – Zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos edo serviços de relevância pública aos direitos asseguradosnesta Constituição, promovendo as medidas necessáriasa sua garantia.

Capítulo IIDA SEGURIDADE SOCIAL

SEÇÃO IDISPOSIÇÕES GERAIS

Art.195. A seguridade social será financiada por todaa sociedade. De forma direta e indireta, nos termos dalei, mediante recursos provenientes dos orçamentos daUnião, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios,e das seguintes contribuições sociais:

I - Dos empregados, incidente sobre a folha de salá-rios, o faturamento e o lucro;

II – Dos trabalhadores;III – Sobre a receita de concursos de prognósticos.

SEÇÃO IIDA SAÚDE

Art.196. A saúde é direito de todos e dever do Esta-do, garantido mediante políticas sociais e econômicas quevisem à redução do risco de doença e de outros agravos eao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços

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para sua promoção, proteção e recuperação.Art.197. São de relevância pública as ações e os ser-

viços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos ter-mos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e con-trole, devendo sua execução ser feita diretamente ou atra-vés de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídicade direito privado.

Art.198. As ações e os serviços públicos de saúdeintegram uma rede regionalizada e hierarquizada e cons-tituem um sistema único, organizado de acordo com asseguintes diretrizes:

I – Descentralização, com direção única em cada es-fera de governo;

II – Atendimento integral, com prioridade para as ativi-dades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III – Participação da comunidade.Parágrafo único - O sistema único de saúde será

financiado, nos termos do art. 195, com recursos da segu-ridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal edos municípios, além de outras fontes.

Art.199. A assistência à saúde é livre à iniciativaprivada.

§ 1º As instituições privadas poderão participar deforma complementar do sistema único de saúde, segun-do diretrizes deste, mediante contrato de direito públicoou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicase as sem fins lucrativos.

§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos paraauxílios ou subvenções às instituições privadas com finslucrativos.

§ 3º É vedada a participação direta ou indireta deempresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúdeno país, salvo nos casos previstos em lei.

§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitosque facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substânciashumanas para fins de transplantes, pesquisa e tratamen-to, bem como a coleta, o processamento e a transfusãode sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo decomercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, alémde outras atribuições, nos termos da lei:

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I – Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos esubstâncias de interesse para a saúde e participar da pro-dução de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos,hemoderivados e outros insumos;

II – Executar as ações de vigilância sanitária e epide-miológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III – Ordenar a formação de recursos humanos na áreade saúde;

IV – Participar da formulação da política e da execu-ção das ações de saneamento básico;

V – Incrementar em sua área de atuação o desenvol-vimento científico e tecnológico;

VI – Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendidoo controle de seu teor nutricional, bem como bebidas eáguas para consumo humano;

VII – Participar do controle e da fiscalização da produ-ção, transporte, guarda e utilização de substâncias e pro-dutos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII – Colaborar na proteção do meio ambiente, nelecompreendido o do trabalho.

Leis Orgânicas da Saúde

As Leis Orgânicas da Saúde – LOS – conjunto de duasleis editadas (Lei 8080/90 e Lei 8142/90) para dar cumpri-mento ao mandamento constitucional de disciplinar legal-mente a proteção e a defesa da saúde. São leis nacionaisque têm o caráter geral, contém diretrizes e os limites quedevem ser respeitados pela União, pelos Estados e pelosmunicípios ao elaborarem suas próprias normas. São desti-nadas, portanto, a esclarecer o papel das esferas de gover-no na proteção e na defesa da saúde, orientando suas res-pectivas atuações para garantir o cuidado da saúde.

��Lei 8080/90 – Votada em 19 de setembro, dispõesobre as condições para a promoção, a proteção e a recu-peração da saúde, a organização e o funcionamento dosserviços correspondentes e dá outras providências.

Regulamenta em todo território nacional as ações desaúde, com diretrizes ao gerenciamento e da descentrali-

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zação; permite à iniciativa privada participar do SistemaÚnico de Saúde em caráter complementar, com priorida-de das entidades filantrópicas sobre as privadas lucrativasna prestação de serviços. A descentralização político-ad-ministrativa é enfatizada na forma da municipalização dosserviços e das ações de saúde, com redistribuição de po-der, competências e recursos em direção aos municípios.

Define as Áreas de Atuação do SUS:

��Assistência terapêutica integral, inclusive farma-cêutica;��Controle e fiscalização de alimentos, água e bebi-das para o consumo humano;��Orientação familiar;��Participação na área de saneamento;��Participação na preparação de recursos humanos;��Saúde do trabalhador;��Vigilância epidemiológica;��Vigilância nutricional;��Vigilância sanitária.

Condiciona como competência do SUS a definiçãode critérios, valores e qualidade dos serviços. Veda o exer-cício de cargo de chefia ou função de confiança no SUSaos proprietários, administradores ou dirigentes de enti-dades filantrópicas e privadas lucrativas.

Trata da gestão financeira, condicionando a existên-cia de conta específica para os recursos da saúde e afiscalização da movimentação bancária pelo ConselhoMunicipal de Saúde.

Define os critérios para a transferência de recursos:perfil demográfico e epidemiológico, características quan-titativas e qualitativas da rede, desempenho técnico eeconômico-financeiro no período anterior e nível de parti-cipação orçamentária para a saúde.

Define que o Plano Municipal de Saúde é a basedas atividades e da programação de cada nível de dire-ção do SUS.

Garante a gratuidade das ações e dos serviços nos aten-dimentos públicos e privados contratados e conveniados.

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��Lei 8142/90 – Votada em 28 de dezembro, dispõesobre a participação da comunidade na gestão do Siste-ma Único de Saúde e sobre as transferências intergover-namentais de recursos financeiros na área da saúde e dáoutras providências.

Esta lei institui as instâncias colegiadas e os instru-mentos de participação social em cada esfera de gover-no. Condicionou o recebimento de recursos financeiros àexistência de Conselho Municipal de Saúde, funcionandode acordo com a legislação.

Em cada esfera de governo, sem prejuízo das fun-ções do Poder Legislativo, existem as seguintes instânciascolegiadas: Conferência de Saúde e Conselho de Saúde.As Conferências devem ser realizadas em cada esfera degoverno, organizadas no mínimo a cada quatro anos eparitárias como os conselhos. Os Conselhos são órgãosrepresentativos em caráter permanente e deliberativo.

Define a participação do Conass (Conselho Nacionalde Secretários de Saúde) e do Conasems (Conselho Na-cional de Secretários Municipais de Saúde), no ConselhoNacional de Saúde.

Concede o repasse regular e automático de recursospara municípios, Estados e Distrito Federal e preconizaque, para receber recursos de forma regular e automáti-ca, Estados, Distrito Federal e municípios deverão ter Fun-do de Saúde, Conselho de Saúde, Plano de Saúde e con-trapartida de recursos em seus orçamentos.

Normas Operacionais Básicas

As Normas Operacionais têm como principal objetivodisciplinar o processo de implementação do SUS e se vol-tam mais diretamente para a definição de estratégias emovimentos táticos, que orientam a operacionalidade dosistema, dentre esses o detalhamento das competênciasdas três esferas de governo.

��Norma Operacional Básica 01/91Esta norma cria a AIH (Autorização de Internação

Hospitalar); o SIH (Sistema de Informação Hospitalar); FEM(Fator de Estímulo à Municipalização) e em relação ao

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processo de habilitação alcançaram-se alguns avanços:criação dos conselhos estaduais e municipais.

��Norma Operacional Básica 01/93Considerando que os municípios, os Estados e os pró-

prios órgãos do Ministério da Saúde encontram-se emestágios diferentes em relação à descentralização do sis-tema, esta norma definiu procedimentos e instrumentosoperacionais que visavam ampliar e aprimorar as condi-ções de gestão, no sentido de efetivar o comando únicodo SUS nas três esferas de governo.

Foram criadas as Comissões Intergestores; no proces-so de gestão os Estados e os municípios poderiam se ha-bilitar na Gestão Incipiente, Parcial e Semiplena; foramcriados o FAE (Fator de Apoio ao Estado), FAM (Fator deApoio ao Município) e o SIA (Sistema de Informação Am-bulatorial). Esta norma representou um avanço no pro-cesso de descentralização das ações e dos serviços desaúde e na construção do SUS.

��Norma Operacional Básica 01/96Esta norma vem aperfeiçoar a gestão dos serviços de

saúde no país e a própria organização do sistema, vistoque o município passa a ser, de fato, o responsável peloatendimento das necessidades e das demandas de saúdedo seu povo e das exigências de intervenções saneadorasem seu território. Ao tempo em que aperfeiçoa a gestãodo SUS, esta NOB aponta para uma reordenação do mo-delo de atenção à saúde.

As gestões municipais são duas: Gestão Plena daAtenção Básica e Gestão Plena do Sistema Munici-pal. Ambas recebem recursos de forma regular e auto-mática para o atendimento básico, na forma do PAB (Pisode Atenção Básica ), no valor de R$ 10,00 hab/ano. Rece-bem também recursos, na forma de incentivo, para assis-tência farmacêutica básica, saúde da família, agentescomunitários, carência nutricional, vigilância sanitária eepidemiológica.

Na Gestão Plena do Sistema, os municípios habilita-dos recebem os recursos de assistência especializadaambulatorial e hospitalar fundo a fundo, além dos recur-sos da assistência básica.

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Os sistemas de informação devem ser alimentadosmensalmente:

��SIM: Sistema de Informação de Mortalidade;��Sinasc: Sistema de Informação de Nascidos Vivos;��Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Noti-ficação;��Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional;��SIA – SUS: Sistema de Informação Ambulatorial;��SIH – SUS: Sistema de Informação Hospitalar;��Siab: Sistema de Informações de Atenção Básicade Saúde da Família e/ou Agentes Comunitários.

��NOAS – SUS 01/2001

Desde 1999, foi estabelecido um processo de avaliaçãodo movimento de descentralização, buscando identificar osestrangulamentos e as possibilidades de avanço do SUS.

Nesse processo, ficou claro a adesão dos municípiosbrasileiros à descentralização, atingindo 98% de habilita-ção no total dos municípios do país. No entanto, proble-mas de natureza tanto conjuntural como estrutural fica-ram evidentes nesse processo. O estabelecimento de de-terminados pactos pouco funcionais entre Estados e mu-nicípios, quanto à divisão de responsabilidades e à parti-lha da gestão de unidades que dificultam a organizaçãode sistemas municipais/microrregionais, é um dos indica-dores mais visíveis das distorções. Outro problema, de ca-ráter estrutural, é a existência exclusiva de condições degestão polares (Plena do Básico X Plena do Sistema), quenão traduzem a heterogeneidade das realidades de ofer-ta de serviços nas distintas regiões do país, e mesmo en-tre municípios-pólo e os demais, induzindo à busca dahabilitação em Plena do Sistema de diversos municípios,cuja oferta em pouco ou nada difere da atenção básica.Como resultado desses estudos é elaborada a NormaOperacional da Assistência (NOAS- SUS 01/2001) em fasede implementação, que: assegura o comando único so-bre o sistema; incorpora a microrregionalização a partirda base legal; amplia a atenção básica; resgata o proces-so de PPI; avança na utilização do per capta como formade repasse (Básico Ampliado e mínimo da média comple-

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xidade); instrumentaliza e regula a relação gestor-gestore permite maior visibilidade aos processos de pactuaçãode referências, permitindo maior controle pelos gestores.

Fóruns de Negociação e Deliberaçãono Processo de Descentralização

No Âmbito Nacional:��Comissão Intergestores Tripartite: integrada parita-riamente por representantes do Ministério da Saúde,dos órgãos de representação do conjunto dos Secre-tários Estaduais de Saúde – Conass e do conjunto dosSecretários Municipais de Saúde – Conasems. Tempor finalidade assistir na elaboração de propostas paraa implantação e a operacionalização do SUS, subme-tendo-se ao poder deliberativo do Conselho Nacionalde Saúde.��Conselho Nacional de Saúde: atua como órgãodeliberativo na formulação de estratégias e no con-trole da execução da Política Nacional de Saúde.

No Âmbito Estadual:��Comissão Intergestores Bipartite: integrada parita-riamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saú-de e o órgão de representação dos Secretários Muni-cipais de Saúde do Estado (Cosems). É a instânciaprivilegiada de negociação nos Estados.��Conselho Estadual de Saúde: atua na formulaçãode estratégias da Política Estadual de Saúde, instân-cia deliberativa.

No Âmbito Municipal:��Conselho Municipal de Saúde: instância deliberati-va, atua na formulação de estratégias e no controleda execução da Política Municipal de Saúde.

Instrumentos de Planejamento de Saúde

O planejamento público tem uma dimensão técnicae uma dimensão política. Técnica quando implica umametodologia de trabalho própria, o acesso a informaçõesatualizadas, sistematizadas e agregadas. E tem dimen-

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são política quando é, antes de tudo, um processo de ne-gociação para conciliar valores, necessidades e interessese administrar conflitos ente os vários segmentos da socie-dade que disputam os benefícios da ação governamental.

Definidos na legislação, são três os instrumentos deplanejamento de saúde municipal:

��Plano Municipal de Saúde – Instrumento que defineobjetivos, prioridades e metas, além de previsão de finan-ciamento das ações e dos serviços, sendo dimensionadoatravés de:

��Gestão do Sistema Municipal de Saúde, na qualestão envolvidas a promoção, a proteção e a recupe-ração da saúde;��Gestão dos serviços próprios da Secretaria Munici-pal de Saúde, relacionados à definição dos progra-mas, dos projetos, das metas e dos indicadores deresultados que orientam a prestação de serviços nasáreas ambulatorial, hospitalar, urgência e emergên-cia, vigilância à saúde e vigilância sanitária.

��Programação da Assistência Ambulatorial e Hospi-talar organizada para:

Programação da Assistência Ambulatorial��Atenção Básica;��Assistência Ambulatorial de média complexidade;��Assistência Ambulatorial para alta complexidade.

Programação de Assistência Hospitalar��Hospitais locais;��Hospitais microrregionais;��Hospitais regionais-gerais especializados.

��Relatório de Gestão – Tem como objetivo principalavaliar a administração da saúde municipal, além da fun-ção de comparar as metas previstas no período de execu-ção do plano de saúde com as ações realizadas, a fim deavaliar os indicadores dos resultados alcançados.

*Gilberto Natalini é Ex-Presidente do Conselho Nacional de Se-cretários Municipais de Saúde (Conasems) e Vereador da CâmaraMunicipal de São Paulo.

*Colaboração: Maria Aparecida Carricondo e Nilo Brêtas.

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PRINCIPAIS SISTEMASDE INFORMAÇÃO DE

ABRANGÊNCIA NACIONALSibele Maria Gonçalves Ferreira*

Com certeza, no setor público de saúde, existe umreconhecimento quanto à importância de empreender-seesforços para a obtenção e a manutenção de dados einformações de abrangência nacional, que permitam oacompanhamento do SUS em todo o país, possibilitandoa produção de análises comparativas entre os diversosEstados, municípios e regiões, de forma a subsidiar a to-mada de decisões em todos os níveis de gestão. Com-preende-se que a informação é fundamental para a demo-cratização e o aprimoramento da gestão do setor saúde.

Atualmente, ainda se verifica a falta de integraçãoentre os diversos sistemas existentes, com destaque paraproblemas relativos à falta de confiabilidade dos dados eà baixa utilização das informações como subsídio ao pro-cesso de tomada de decisões em todos os níveis do SUS.

Além disso, alguns sistemas foram desenvolvidos paraatender (quase), exclusivamente, ao controle da produ-ção de serviços e de seu respectivo faturamento, não con-templando outras necessidades de informação, particu-larmente, aquelas voltadas para a avaliação do impactodas ações desenvolvidas sobre a situação de saúde daspopulações. Apesar desses problemas, é fundamental autilização dos sistemas existentes como estratégia para:

��Estimular que o processo de tomada de decisões ede avaliação, em todos os níveis do SUS, seja cadavez mais orientado pelo uso de informações;��Que esses sistemas possam ser continuamente aper-feiçoados, apostando que, através de sua ampla utili-zação, eles poderão ser criticados e devidamente cor-rigidos ou mesmo substituídos;��Que se viabilize um processo efetivo de consolidaçãode banco de dados, de abrangência nacional, que per-mita o compartilhamento e, particularmente, a com-

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parabilidade entre diferentes situações. Lembrando quea comparação é uma das principais ferramentas paraa elaboração de uma análise epidemiológica.

Sistemas de Informação deAbrangência Nacional sobre Órgãos

Responsáveis pela Gestão

Cenepi - Centro Nacional de EpidemiologiaFaz parte da estrutura da Fundação Nacional de Saú-

de/Ministério da Saúde, responsável pela definição de nor-mas, procedimentos técnicos e diretrizes operacionais doSistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Deve pro-mover a cooperação técnica e assessorar as secretarias es-taduais e municipais de saúde. Trabalha para a promoçãoe a disseminação do uso da metodologia epidemiológicaem todos os níveis do SUS. Busca “...desenvolver sistemasde informação que permitam o acompanhamento do qua-dro sanitário do país e subsidiem a formulação, a imple-mentação e a avaliação das ações de prevenção e con-trole de doenças e agravos, a definição de prioridades e aorganização dos serviços e das ações de saúde”.

Datasus - Departamento de Informática do SUSComo parte da estrutura do Ministério da Saúde, en-

contra-se sob a gestão da Secretaria Executiva do Minis-tério. “Sendo um órgão de informática de âmbito nacio-nal, representa importante papel como centro tecnológicode suporte técnico e normativo para a montagem de sis-temas de informática e informação da Saúde.” Sua mis-são é: “...prover os órgãos do SUS de sistemas de in-formação e suporte de informática necessários ao plane-jamento, operação e controle do SUS, através da manu-tenção de bases de dados nacionais...”

SIM - Sistema de Informações sobre MortalidadeCaracterísticas: coleta dados sobre óbitos. Objetiva

fornecer informações sobre o perfil de mortalidade nosdiferentes níveis do SUS. O documento padrão para en-trada dos dados é a declaração de óbito (D.O.). Na maiorparte do país, o processamento dos dados é feito pelo

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Gestor Estadual de Saúde. O avanço do processo de mu-nicipalização vem colocando os municípios à frente des-se processo, buscando intervenções mais próximas e es-pecíficas sobre os problemas colocados. O sistema per-mite que os dados sejam agregados ou desagregadospor Estado, município, bairro ou endereço residencial.Os dados podem ser consultados na home page do Da-tasus: http//www.datasus.gov.br/ em Informações de Saú-de - Mortalidade (1979-1997).

SINAN - Sistema de Informações sobre Agravos Notifi-cáveis

Características: coleta dados sobre agravos de noti-ficação compulsória. Foi instituído em 1996. Pode ser ati-vado a partir do município, gerando informações por dis-trito e bairro. A notificação compulsória tem sido a princi-pal fonte usada pela Vigilância Epidemiológica para de-sencadear medidas de controle. Os dados trabalhados refe-rem-se às seguintes doenças: cólera, coqueluche, den-gue, difteria, doença de chagas (casos agudos), doençameningocócica e outras meningites, febre amarela, febretifóide, hanseníase, hepatites B e C, leishmaniose visce-ral, leptospirose, malária (em área não endêmica), me-ningite por Haemophilus Influenzae, peste, poliomielite,paralisia flácida aguda, raiva humana, rubéola, síndromede rubéola congênita, sarampo, sífilis congênita, síndro-me de imunodeficiência adquirida, tétano e tuberculose.

Segundo a legislação: “...todo e qualquer surto ouepidemia, assim como a ocorrência de agravo inusitado,independentemente de constar na lista de doenças denotificação compulsória, deve ser notificado, imediata-mente, às secretarias municipal e estadual de saúde e àFundação Nacional de Saúde”.

Sinasc - Sistema de Informações sobre Nascidos VivosCaracterísticas: objetiva construir uma base de da-

dos sobre as crianças nascidas vivas em todos os níveisdo SUS. Como o SIM, conta com um documento-pa-drão, a declaração de nascimento (D.N.). Os municípiosque vêm trabalhando, adequadamente, com o sistematêm obtido resultados significativos, permitindo uma

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intervenção prematura nos riscos apresentados pelosrecém-nascidos Até o momento, são considerados comonascidos vivos de risco aqueles que: têm baixo peso aonascer (menor que 2.500 gramas); a idade da mãe émenor do que 17 anos; a idade gestacional é menor doque 37 semanas (prematuridade); o nível de escolari-dade da mãe é baixo (menor do que 10 Grau); e o nú-mero de consultas de pré-natal freqüentadas pela mãeé menor do que quatro.

Os dados sobre o recém-nascido podem ser agrega-dos ou desagregados por município, por bairro, pelo en-dereço residencial ou pelo estabelecimento de saúde ondea criança nasceu. Ainda é muito importante garantir ocumprimento da obrigatoriedade do preenchimento eencaminhamento da D.N. As experiências em várias loca-lidades do país têm mostrado que essa ferramenta deinformação pode, por exemplo, efetivamente melhorarcoeficientes como o da mortalidade infantil e da incidên-cia de desnutrição nas crianças e nas mães.

SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUSCaracterísticas: oferece dados sobre controle or-

çamentário e produção de serviços ambulatoriais;capacidade instalada e recursos financeiros orçados erepassados aos municípios (referentes à atenção am-bulatorial), por exemplo, os Repasses para Custeio Am-bulatorial (RCA).

Permite contar o que foi produzido, mas não queme quantos foram atendidos. Mas é instrumento impor-tante para controlar o repasse de recursos, possibilitan-do a identificação de inconsistências entre a fatura apre-sentada e a capacidade instalada. No mínimo, permiteavaliar se a produção de procedimentos é compatívelcom a estrutura (física, recursos humanos e/ou equipa-mentos) que o prestador dispõe, permitindo intervir so-bre distorções mais grosseiras.

SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUSCaracterísticas: trabalha dados referentes às inter-

nações hospitalares, particularmente aqueles que infor-mam sobre os procedimentos realizados. A partir desses

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dados são efetuados pagamentos para os hospitais con-veniados ou contratados pelo SUS. Também processa dadossobre as causas de internação; a quantidade de leitos porespecialidade; o tempo médio de permanência do pacientehospitalizado e a relação dos procedimentos mais freqüen-tes em cada hospital, município e Estado. Suas informa-ções buscam facilitar a atividade de controle e avaliaçãodo repasse de recursos efetuado pelo SUS. Conta comum documento-padrão para coleta de: Autorização deInternação Hospitalar (AIH), que contém um grande de-talhamento de dados. Entretanto, esses dados ainda sãopouco trabalhados para gerar informações, não apenasde controle, mas que, efetivamente, avaliem as respostasque estão sendo oferecidas. Ainda assim, diferente doSIS-SUS, é possível identificar quem e qual o tipo de de-manda está sendo atendida.

Siab - Sistema de Informação sobre Atenção BásicaCaracterísticas: voltado para as ações referentes à

atenção básica, particularmente para as ações desenvol-vidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde(PACS) e pelo Programa de Saúde da Família (PSF).

Esse sistema processa informações sobre a popula-ção acompanhada e pode permitir aos gestores munici-pais, estaduais e federal o acompanhamento contínuo ea avaliação das atividades desenvolvidas. A base de da-dos pode ser dividida em blocos:

1. Dados e indicadores referentes ao cadastramentodas famílias: características das pessoas, dos domicílios,das condições de saneamento, entre outros.

2. Dados e indicadores referentes a grupos de risco:crianças menores de 2 anos, gestantes, hipertensos, diabé-ticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hanseníase.

3. Dados e indicadores referentes às atividades reali-zadas: produção e cobertura de ações, notificação deagravos, óbitos, hospitalizações, entre outros.

SI-PNI - Sistema de Informações do Programa Nacionalde Imunizações

Características: tem como objetivo contribuir para ocontrole, eliminação e/ou erradicação das doenças trans-

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missíveis e imunopreveníveis, com a imunização sis-temática da população. O SI-PNI foi implantado a partirde 1993, com o objetivo de garantir a qualidade dos da-dos e a velocidade do fluxo de informações, otimizando ocontrole e o gerenciamento das unidades de vacinação.

Sisvan - Sistema de Informação sobre Vigilância Alimen-tar e Nutricional

Características: destina-se ao acompanhamento doPrograma de Combate às Carências Nutricionais – PCCE.Propõe-se a ser um processo contínuo de coleta, trata-mento, interpretação e disseminação de dados e infor-mações sobre a situação alimentar e nutricional e deseus fatores determinantes. Pretende conhecer e “me-dir” esse tipo de problema de saúde, identificando gru-pos de risco (biológicos e sociais). Busca apontar ten-dências quanto à distribuição geográfica e temporal daevolução deste tipo de problema. Esses eventos podemser diretamente relacionados às políticas governamentaisde produção, abastecimento e consumo de alimentos.Ou seja, do acesso físico e econômico aos produtos queconstituem a cesta básica de alimentos de cada popu-lação. Visa produzir informações para o avanço daconscientização da população sobre os problemas rela-cionados à alimentação e à nutrição como também so-bre as alternativas para enfrentá-los.

Siclom - Sistema de Controle Logístico de MedicamentosCaracterísticas: destina-se ao cadastramento de to-

dos os pacientes infectados pelo HIV que recebem medi-camentos do SUS. Nesse sistema, os pacientes cadastra-dos recebem cartões magnéticos para identificação emtodas as Unidades de Saúde que dispensam medicamentosde Aids e que estão sendo equipadas com computador eleitora de cartões.

Sigab - Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambula-torial Básica

Características: destina-se a atender as necessidadesde informações da direção de uma unidade básica desaúde, coletando dados das consultas dos profissionais mé-

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dicos e não médicos, dos atendimentos dos profissionaisde nível médio, vacinação e laboratórios da unidade, ge-rando relatórios gerenciais, de faturamento e exportandodados para o SIA-SUS e SI-PNI. Consiste nos módulos deconsulta, saúde bucal, atendimento complementar, aten-dimento de programas, produção laboratorial, vacinaçãoe pronto-atendimento.

Hospub - Sistema Integrado de Informatização de Am-biente Hospitalar

Características: destina-se a automatizar e integrar,de forma online, os diversos setores e processos dentro deuma unidade hospitalar. Atualmente contempla as áreasfinalísticas, ou seja, todos os setores assistenciais de umhospital, ambulatório especializado ou laboratório central.Possibilita a criação e a manutenção, de forma automa-tizada, do cadastro único de usuários/pacientes e consistedos seguintes módulos: arquivo médico (Same), geren-ciamento de unidades de emergência (Sigue), ge-renciamento hospitalar (Sigho), gerenciamento de unida-des ambulatoriais especializadas (Sigae), apoio à diagno-se e à terapia (Siadt) e gerenciamento de centro cirúrgico(Sicec). O sistema gera as saídas adequadas para o SIH-SUS e SIA-SUS, permitindo o faturamento com mais faci-lidade, sem necessidade de transcrição.

Censo - Levantamento Decenal de Dados Populacionaise Indicadores Sociais

O Censo é realizado pelo IBGE e existe desde 1940.Tem por objetivo a contagem da população e dos domicí-lios existentes no país. O único Censo que não foi realiza-do na década certa foi o de 1990 (feito em 1991).

Características: basicamente o Censo pesquisa asseguintes variáveis:

1. Domicílio: localização, condições de infra-estrutu-ra (tamanho, água, luz, esgoto etc.).

2. Indivíduos: sexo, idade, religião, cor, raça, natura-lidade e nacionalidade.

3. Famílias: tamanho e relação de parentesco.4. Educação: alfabetização, escolaridade, nível de

instrução, cursos etc.

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5. Mão-de-obra: tipo de ocupação, ramo de ativida-de, carteira de trabalho, rendimento, contribuiçãoprevidenciária e procura de trabalho.

6. Mortalidade.7. Fecundidade (número de filhos por mulher).8. Migração.

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SIGLAS

SIM

SINAN

SINASC

SIA-SUS

SIH-SUS

SIAB

SI-PNI

SISVAN

SICLOM

SIGAB

HOSPUB

CENSO

SISTEMAS

Sistema de Informaçãosobre Mortalidade

Sistema deInformações sobreAgravos Notificáveis

Sistema de Informaçãosobre Nascidos Vivos

Sistema de InfomaçõesAmbulatoriais do SUS

Sistema deInformaçõesHospitalares do SUS

Sistema de Informaçãosobre Atenção Básica

Sistema de infomaçõesdo Programa Nacionalde Imunizações

Sistema de Informaçãosobre VigilânciaAlimentar e Nutricional

Sistema de ControleLogístico deMedicamentos

Sistema deGerenciamento deUnidade AmbulatorialBásica

Sistema Integrado deInformatização deAmbiente Hospitalar

Levantamento decenalde dados populacionaise indicadores sociais

INDICADORES

Informaçõesrelacionadascom o perfilepidemiológico

Informaçõesrelacionadas àassistência e àadministração

Informaçõesgerenciais

ÓRGÃO

CENEPI

DATASUS

DATASUS

IBGE

Sistemas de Informação de Abrangência Nacional

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Indicadores básicos e respectivos Sistemas deInformação para o processo de gestão de um

Sistema Municipal de Saúde

Condiçõesde vida

Situação de Saúde Respostas

Perfil deDoenças

Assistências Administração

Ambulatorial Apoio Hospitalar Recursos

BásicaEspecializada

DiagnósticoTerapêutico

InternaçãoAmbulatórioUrgências

FísicosHumanosMateriaisInsumos

Financeiros

CoberturaConcentraçãoResolubilidade

ProdutividadeUtilização da

capacidade físicae operacional

Gastos por tipode atendimento

SIA-SUSSIH-SUS

SIABSIGAB

HOSPUBSI-PNI

SIMSINANSINASCSISVAN

CENSOOutros

MortalidadeMorbidadehospitalar eambulatorial

DemográficosAmbientais

Sócio-econômicos

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Ação Básica

A Constituição Federal de 1988 define como princí-pios do SUS: Universalização, Integralidade, Des-centralização, Hierarquização e Participação Popular.

Mesmo que esses princípios não tenham ainda sidoatingidos na sua plenitude, é impossível negar os impor-tantes avanços obtidos nessa última década no processode consolidação do SUS, dentre os quais se destaca adescentralização com efetiva municipalização.

No entanto, precisamos reconhecer que ainda hámuito a fazer para garantir que todas as pessoas tenhamacesso aos serviços de saúde. É preciso que esses serviçosestejam próximos de onde as pessoas vivem ou traba-lham, que sejam resolutivos, oportunos e humanizados. Énecessário que sejamos capazes de provocar uma ver-dadeira mudança na forma como o sistema de saúde estáorganizado, aliado à luta pela expansão de recursos paraa saúde.

O atual modelo de atenção está centrado no hospi-tal, quando sabemos que unidades básicas de saúde, fun-cionando adequadamente, são capazes de resolver, comqualidade, cerca de 85% dos problemas de saúde dapopulação.

A proposta é investir amplamente no primeiro nívelde atenção – a Atenção Básica – a fim de possibilitar aorganização e o adequado funcionamento dos serviçosde média e alta complexidade, sem perder de vista ocompromisso da integralidade. Só assim será possívelacabar com as filas, com o consumo abusivo de medi-camentos e com o uso indiscriminado de equipamentosde alta tecnologia.

Os problemas mais comuns devem ser resolvidosna Atenção Básica, deixando que os ambulatórios deespecialidades e os hospitais cumpram com com-petência seu verdadeiro papel, resultando numa maiorsatisfação dos usuários e na utilização mais racionaldos recursos existentes.

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Atenção Básica à Saúde

É um conjunto de ações, de caráter individual ou co-letivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemasde saúde, voltadas para a promoção da saúde, a preven-ção de agravos, o tratamento e a reabilitação. Busca-se,com isso, avançar na direção de um sistema de saúdecentrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meioambiente.

A organização da atenção básica, com base na LeiOrgânica de Saúde – Lei 8.080, tem como fundamentoos princípios do SUS, a seguir referidos:

• Saúde como direito – A saúde é um direito funda-mental do ser humano. O Estado deve prover as condi-ções indispensáveis a seu pleno exercício, por meio depolíticas econômicas e sociais que visem a redução deriscos de doenças e de outros agravos e no estabeleci-mento de condições que assegurem acesso universal eigualitário às ações e aos serviços para a promoção, pro-teção e recuperação da saúde individual e coletiva.

• Integralidade da assistência – Conjunto articuladoe contínuo de ações e serviços, preventivos e curativos,individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todosos níveis de complexidade do sistema.

• Universalidade – Acesso garantido aos serviçosde saúde para toda a população, em todos os níveis deassistência.

• Eqüidade – Igualdade na assistência à saúde, comações e serviços priorizados em função de situações derisco, das condições de vida e da saúde de determinadosindivíduos e grupos de população.

• Resolutividade – Assistência integral, contínua, re-solutiva e de boa qualidade a todas as pessoas. Identifica-ção e intervenção sobre as causas e os fatores de riscoaos quais a população está exposta.

• Intersetorialidade – Desenvolvimento de açõesintegradas entre os serviços de saúde e outros órgãos pú-blicos, com a finalidade de articular políticas e programasde interesse para a saúde, cuja execução envolva áreasnão compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saú-de, potencializando, assim, os recursos financeiros,

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tecnológicos, materiais e humanos disponíveis e evitandoduplicidade de meios para fins idênticos.

• Humanização do atendimento – Estreitamentodo vínculo entre os profissionais de saúde e a população.

• Participação – Democratização do conhecimentodo processo saúde/doença e dos serviços, estimulando aorganização da comunidade para o efetivo controle socialna gestão do sistema.

A Constituição Federal atribui aos prefeitos municipaisresponsabilidades sobre as ações e os serviços de atençãoà saúde, reconhecendo que a proximidade permite-lhesidentificar as reais necessidades de saúde da população.

A NOB-SUS 01/96 reafirma os princípios constitucionaisao definir que o município é responsável, em primeirainstância, pela situação da saúde de sua população, or-ganizando os serviços que estão sob sua gestão e/ou par-ticipando na construção do acesso aos demais serviços(dentro e fora do município).

A administração municipal assume gradativamente aresponsabilidade de organizar e desenvolver o sistemamunicipal de saúde, onde se insere o conjunto de açõesque caracterizam a Atenção Básica.

Com o objetivo de melhor definir as responsabilidadescom a atenção básica e de permitir o acompanhamentoda descentralização trazida pela Norma Operacional Bá-sica do SUS 01/96, foi publicado pelo Ministério da Saú-de, em janeiro de 1999, o documento Manual paraOrganização da Atenção Básica.

Foi elaborado com a contribuição de diversos setoresdo Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretá-rios de Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Muni-cipais de Saúde e aprovado pela Portaria GM/MS nº 3.925,de 13/11/1998.

Este manual apresenta:� A conceituação da atenção básica;� As responsabilidades dos municípios, enquanto ges-tores desse tipo de atenção;� Um elenco de ações, atividades, resultados e im-pactos esperados, que traduzem as responsabilidadesdescritas;

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� Orientações sobre o repasse, aplicação e me-canismos de acompanhamento e controle dos re-cursos financeiros que compõem o Piso de AtençãoBásica – PAB.

Pacto da Atenção Básica

O processo desencadeado pelo Ministério da Saúde,em parceria com Estados e municípios, traduzido comoPacto dos Indicadores da Atenção Básica, propicia a in-corporação de mecanismos de monitoramento das açõese dos serviços de saúde, processos esses que devem serassumidos como responsabilidade de todas as instânciasde gestão do SUS.

O processo de organização do Pacto da Atenção Bá-sica apresenta-se como estratégia capaz de dar visibilida-de às mudanças ocorridas no espaço de gestão local doSUS. Articulado a um processo mais amplo de pro-gramação, que no âmbito do SUS caracteriza-se com aProgramação Pactuada Integrada - PPI, o Pacto dos Indi-cadores constitui-se em instrumento de negociação demetas e ações orientadas para os problemas identificadoscomo prioritários e que, se enfrentados adequadamente,propiciarão a mudança da situação de saúde da população.

Não se constitui apenas em um exercício estatísticoque visa a definição de metas, taxas ou indicadores desaúde a serem alcançados. Sua função primordial é a deestabelecer, de forma coerente e articulada, uma novamaneira de conduzir a gestão do SUS, em que o monito-ramento e a avaliação das ações e dos serviços de saúdedeixam de ser desenvolvidos como ritos administrativos epassam a ser incorporados à cultura, objetivando a cons-trução de processo de reorganização da Atenção Básica.

*Sibele Maria Gonçalves Ferreira é Assessora na área de infor-mação em saúde da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministérioda Saúde.

¹ Citação obtida na página do Datasus, disponível na Internet.

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PROGRAMAS DE SAÚDEDA FAMÍLIA E AGENTES

COMUNITÁRIOS DE SAÚDE

A nova estratégia do setor saúde, representada peloPrograma Saúde da Família, não deve ser entendida comouma proposta marginal, mas, sim, como a substituição domodelo vigente, plenamente sintonizada com os princípiosdo SUS e, acima de tudo, voltada à permanente defesada vida do cidadão.

Essa estratégia, iniciada com a incorporação de Agen-tes Comunitários às unidades básicas de saúde, contribuipara que as atribuições e as responsabilidades apontadaspara a atenção básica possam ser executadas e assumi-das de uma forma inovadora, com efetiva mudança naorganização dos serviços de saúde.

A Unidade Básica de Saúde da Família é o novo ouantigo Posto ou Centro de Saúde reestruturado, traba-lhando dentro de uma nova lógica, que lhe atribui maiorcapacidade de resposta às necessidades básicas de saúdeda população em sua área de abrangência.

Essa unidade tem de ser resolutiva, com profissionaiscapazes de assistir os problemas de saúde mais comuns,não se limitando a fazer apenas triagem e encaminha-mento para os serviços mais especializados.

A unidade Saúde da Família deve realizar uma assis-tência integral, contínua e de qualidade, desenvolvida poruma equipe multiprofissional na própria unidade e tam-bém nos domicílios e em locais comunitários, como esco-las, creches, asilos, presídios, entre outros.

As equipes de Saúde da Família trabalham com umapopulação adscrita, ou seja, com um número fixo de fa-mílias. Recomenda-se que cada equipe acompanhe 600a 1.000 famílias, entre 2.400 a 4.500 pessoas.

A equipe é composta, minimamente, por médico,enfermeiro, auxiliar de enfermagem e quatro a seis Agen-tes Comunitários de Saúde.

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Cada agente acompanha entre 400 e 750 pessoas e deveser um morador da comunidade por ele acompanhada.

Outros profissionais de saúde podem ser incorporadosà equipe, de acordo com as demandas e as característi-cas da organização dos serviços de saúde locais.

A equipe trabalha com carga horária de oito horasdiárias, conforme as seguintes linhas de atuação:

� Cadastramento de todas as famílias residentes emsua área de abrangência, realizado com a participaçãoda comunidade;

� Diagnóstico das condições socioeconômicas e desaúde da população sob sua responsabilidade;

� Identificação das pessoas e das famílias que ne-cessitam de atenção especial, por estarem sujeitas a si-tuações de maior risco de adoecer ou morrer;

� Priorização das ações a serem desenvolvidas paraenfrentamento dos problemas identificados. Por exemplo,ações voltadas para a saúde das crianças, das gestantes,da mulher, do idoso, para tratamento e recuperação deportadores de doenças endêmicas, infecciosas ou dege-nerativas, como malária, tuberculose, hanseníase, hiper-tensão, diabetes e outras;

� Ênfase no enfoque da promoção à saúde, facilita-do pelo vínculo estabelecido entre a equipe e as famílias,que cria um espaço privilegiado para a incorporação dehábitos saudáveis;

� Atuação intersetorial, por meio de parcerias esta-belecidas com diferentes segmentos sociais e institucio-nais, de forma a intervir em situações que transcendem aespecificidade do setor e que têm efeitos determinantessobre as condições de vida e, conseqüentemente, de saú-de dos indivíduos.

O PSF é uma estratégia prioritária do Ministério daSaúde para reestruturação da Atenção Básica e seu fi-nanciamento deve ser garantido pelo PAB – Piso da Aten-ção Básica, adicionado aos recursos de fontes estaduais emunicipais.

O PAB é composto de uma parte fixa correspondentea um valor per capta e outra variável, formada de incen-tivos financeiros a ações consideradas estratégicas para aorganização da atenção básica à saúde. Essas ações são:

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Vigilância Sanitária, Assistência Farmacêutica Básica, Vi-gilância Epidemiológica e Controle de Doenças, Comba-te às carências Nutricionais, Programa Saúde da Famíliae Agentes Comunitários de Saúde.

Os recursos são transferidos, mensalmente, do FundoNacional de Saúde para os Fundos Municipais, ou excep-cionalmente, para os Fundos Estaduais, nos casos de mu-nicípios que ainda não se encontram habilitados a geren-ciar seu sistema de saúde. O valor per capta varia entreR$ 10,00 e R$18,00.

Esses recursos são administrados pelo gestor munici-pal, com sua utilização pré-estabelecida pelo Plano Mu-nicipal de Saúde e fiscalizada pelo Conselho Municipalde Saúde e por órgãos de auditoria estaduais e federais.

O valor de incentivo para o Programa de AgentesComunitários é fixo de R$ 2.200,00 por agente/ano. Cor-responde a R$ 183,33 agente/mês.

Para o PSF, a Portaria 1.329, de 12/11/99, estabeleceque, de acordo com a faixa de cobertura, os municípiospassem a receber valores diferenciados, que variam deR$ 28 mil a R$ 54 mil/equipe/ano.

Essa diferenciação no valor dos incentivos se deve aofato de que, quanto maior o número de pessoas acompa-nhadas pelo PSF, maior é o seu impacto.

Existe também um incentivo adicional para implanta-ção de novas equipes, num valor de R$ 10 mil/equipe,pagos em duas parcelas.

A implantação do Programa Saúde da Família/Agen-tes Comunitários de Saúde depende da decisão políticado gestor municipal. Tomada esta decisão, o gestor muni-cipal deve procurar a Secretaria Estadual de Saúde/ Coor-denação do PSF/PACS, que prestará assessoria ao muni-cípio em todas as etapas de implantação.

O município ganha com o PSF, porque um maior nú-mero de pessoas passa a ser atendido nas Unidades deSaúde da Família, recebendo assistência contínua e qua-lificada. Melhoram os indicadores de saúde, reorganiza-se o sistema local de saúde, diminui-se o número deexames complementares, de consultas especializadas, deencaminhamentos de urgência e internações hospitalaresdesnecessárias.

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Com isso, o prefeito também conhece melhor as co-munidades do seu município e as suas prioridades e podepotencializar os recursos empregados, respondendo essasdemandas de forma mais integrada entre os vários seto-res da administração municipal.

Vigilância Sanitária:Organização e Descentralização

A Constituição Federal de 1988 e a Lei 8.080/90 de-limitaram as competências dos três entes federados quantoàs responsabilidades pela execução das ações de vigilânciasanitária. A descentralização da vigilância sanitária, noentanto, passou ao largo das preocupações do processode reorganização dos serviços de saúde. Somente com aNOB 01/96 essa área, ainda que timidamente, passou afigurar na agenda do setor.

A descentralização da vigilância sanitária assume con-tornos diferenciados das demais áreas do Ministério daSaúde. Ao mesmo tempo em que esforços são canaliza-dos para implantar serviços de Vigilância Sanitária nosdemais níveis de governo, deve-se consolidar, como reta-guarda, a estrutura federal, recém-criada e em fase deorganização. Assim, o papel da Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária – Anvisa, no que diz respeito a seuscongêneres nas demais esferas, está bastante claro.

O processo de descentralização da vigilância sani-tária deve ter como norte o compartilhamento solidáriode responsabilidades de proteção e defesa da saúdepara garantir a segurança sanitária de produtos e servi-ços. Para se conseguir esse desiderato é imprescindíveluma relação de cooperação técnica, operacional e fi-nanceira entre a Anvisa, Estados e municípios numaatuação de sinergia e complementaridade pactuadaentre parceiros.

Uma das premissas básicas para a consolidação doprocesso de descentralização da vigilância sanitária é ofinanciamento das ações executadas por Estados e mu-nicípios e a abolição da relação convenial para o repassede recursos. Em cumprimento desse preceito o repassede recursos será feito mensalmente, de forma regular e

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automática, fundo a fundo. Isso permitirá maior aproxi-mação e responsabilidade dos gestores com as ações ine-rentes a seu nível de competência e complexidade deman-dada, como se demonstra a seguir:

PAB/VISA

Referente ao incentivo às ações básicas de vigilân-cia sanitária para municípios habilitados em alguma for-ma de gestão nos termos da NOB SUS 01/96, com atransferência direta e automática, fundo a fundo, deR$ 0,25/anual per capita.

Média e Alta Complexidade

Referente aos recursos destinados ao financiamentodas ações de média e alta complexidade com transfe-rência direta e automática fundo a fundo para Estados, oDistrito Federal e os municípios, a partir do somatório dasseguintes parcelas: (I) R$ 0,15 per capita/ano e (II) distri-buição dos recursos arrecadados, por fator gerador de re-ceita, proporcional aos estabelecimentos sujeitos à vigilân-cia sanitária em cada Estado. Para os Estados com baixadensidade populacional, foi definido um piso financeiro atítulo de estímulo à organização das ações de VISA, novalor de R$ 420 mil/ano.

A utilização desses recursos foi regulamentada pelaPortaria 1.008 de 8 de setembro de 2000 e republicadaem 2 de outubro de 2000. Eles serão utilizados para fi-nanciar ações a serem executadas pelos Estados e muni-cípios, como inspeções sanitárias em indústrias de medica-mento, alimentos, cosméticos, unidades hemoterápicas,clínicas de hemodiálise, distribuidoras de medicamentose farmácias, além dos serviços de saúde em geral, comohospitais, clínicas odontológicas e laboratórios, inspeçãoem terrenos baldios, abatedouros, creches, rodoviárias,água para consumo humano etc.

Para se habilitar ao repasse desses recursos, os Esta-dos deverão cumprir dois pré-requisitos: (I) apresentar umplano de ação sintético consubstanciado num Termo deAjuste e Metas a ser assinado com a Anvisa e (II) obter

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aprovação da Comissão Intergestores Bipartite sobre esseTermo de Ajuste.

O Termo de Ajuste e Metas retrata a programaçãodas ações a serem executadas no âmbito de cada Estadoe estabelece compromissos quanto à organização da ges-tão em cada secretaria de saúde e quanto aos resultadosfinalísticos das ações de Visa, segundo parâmetros decobertura definidos juntamente com Estados e municípios.Essa programação de responsabilidade do Estado e dosmunicípios deverá ser submetida à Bipartite, para análiseda factibilidade do que foi acordado, à aprovação eposteriormente encaminhada à Anvisa.

A Portaria 1008 também orienta quanto à des-centralização das ações de Visa para os municípios. Parase habilitar a esses recursos os municípios deverão com-provar estar habilitado em uma das condições de gestãoestabelecidas pelo Ministério da Saúde e comprovar capa-cidade técnica de execução das ações a serem descentra-lizadas. Os recursos correspondentes dessa pactuação tam-bém serão repassados fundo a fundo. Na impossibilidadeoperacional do fundo estadual fazer o repasse para o fun-do municipal, o fundo nacional poderá, excepcionalmen-te, por deliberação da CIB, fazer esse repasse.

Entretanto, é natural presumir algumas dificuldadesno exercício de apontar o que fazer, como fazer e quemvai fazer. Superar essas dificuldades é o desafio a serenfrentado para que o processo de descentralização davigilância sanitária possa se consolidar. Algumas diretri-zes serão importantes e deverão orientar a gestão emcada unidade federada:

1. Inserção da vigilância sanitária como instrumentocapaz de contribuir para a organização dos serviços, inte-grando-se ao modelo de atenção à saúde, capaz de elimi-nar riscos e de intervir para a superação de problemassanitários existentes, considerando os princípios básicosdo SUS (hierarquização, integralidade, descentralização,eqüidade, controle social);

2. Fortalecimento do princípio da descentralização dasações de vigilância sanitária no bojo das demais ações desaúde, como corolário indispensável para a efetivação demedidas, de cunho técnico, administrativo e político, ne-

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cessárias à organização e consolidação do sistema de vi-gilância sanitária como parte integrante do SUS;

3. Estímulo à municipalização, incentivando os mu-nicípios a assumir a gestão mais avançada do sistema e aincrementar a sua capacidade de cobertura de atuação,observando sempre o grau de complexidade das ativida-des sujeitas à vigilância sanitária existentes em seus terri-tórios e as possibilidades reais de atender às demandasdecorrentes;

4. Implementação do Sistema Nacional de VigilânciaSanitária por intermédio do desenvolvimento de açõespactuadas, inicialmente entre Estado e municípios paraelaboração do planejamento estadual e, posteriormente,entre a Anvisa/Estados/municípios, respeitando as priori-dades regionais/locais, minimizando a implantação de pro-gramas verticalizados.

Cartão SUS: Instrumento paraum Novo Modelo de Gestão

A implantação do Cartão Nacional de Saúde, formali-zado pela Norma Operacional Básica – NOB de 1996, devecontribuir para a organização da atenção à saúde a partirde dois eixos de grande importância para o SUS: a estrutu-ração e a integração de sistemas de informação que per-mitam a identificação do usuário; e a possibilidade real deorganizar a gestão a partir das necessidades da populaçãoe dos fluxos dos usuários no interior do sistema de saúde.

O sistema Cartão Nacional de Saúde propõe a estru-turação da coleta de dados e informações em saúde pormeio do número único de identificação do usuário do SUSe de uma rede de telecomunicações e equipamentos deinformática que, segundo protocolos nacionais, possibilitao trânsito, o armazenamento e o acesso às informaçõesgeradas nas unidades assistenciais. Essa configuração dosistema coloca o Cartão como um poderoso instrumentopara que os dirigentes da área de saúde, da unidade bási-ca à esfera federal, fortaleçam suas condições para garan-tir a construção de um novo modelo de gestão, descentra-lizado em sua execução, mas nacionalmente integrado.

O cartão terá uma numeração nacional (baseada no

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número do PIS/PASEP), de modo a identificar o cidadãocom o sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar a agre-gação de informações no âmbito federal e o acompanha-mento do fluxo desse usuário no interior do SUS. Alémdessas finalidades, espera-se que o cartão contribua para:

� Acompanhamento das referências, subsidiando aelaboração da Programação Pactuada e Integrada – PPI eos processos relativos às compensações financeiras e aoressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados nospacientes associados a modalidades de saúde supletiva;

� Planejamento e priorização das ações de saúde eacompanhamento das políticas implementadas, por meioda mensuração da cobertura das atividades desenvolvi-das e detecção de pontos de estrangulamento no sistemade saúde;

� Integração dos Sistemas de Informações de BaseNacional;

� Regulação do sistema de saúde e racionalizaçãoda utilização de recursos humanos, físicos e financeiros;

� Qualificação da atuação dos profissionais de saú-de, por meio da vinculação dos usuários a uma unidadeou equipe de saúde, da disponibilização de informaçõesclínicas dos atendimentos prestados aos pacientes a elesvinculados e de relatórios gerenciais que possibilitem aavaliação qualitativa dos procedimentos e prescrições rea-lizados pela equipe de saúde.

O processo de implantação do Cartão Nacional deSaúde em curso abrange 44 municípios brasileiros, comcobertura de cerca de 13 milhões de usuários do SUS.O projeto tem financiamento do Banco Interamericano deDesenvolvimento – BID. O escopo do fornecimento dasempresas contratadas, por meio de licitação internacional,abrange a implantação de estrutura de hardware no âm-bito federal (com servidores localizados em Brasília e noRio de Janeiro), no âmbito estadual (com servidores emtodos os Estados brasileiros) e no âmbito dos 44 municí-pios do projeto piloto. Inclui ainda o desenvolvimento desoftware e a construção de uma rede de abrangêncianacional.

O Sistema Cartão Nacional de Saúde é composto,portanto, de duas vertentes. De um lado, pela implemen-

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tação de três cadastros específicos: um cadastro dos usuá-rios do SUS, com a geração de um número único de iden-tificação no âmbito nacional; um cadastro de unidadesde saúde; e um cadastro de profissionais que executemprocedimentos no sistema.

Numa outra vertente, prevê a implantação de um sis-tema de informação, com o desenvolvimento de aplicati-vos a ele vinculado e com o uso de equipamentos paraleitura do cartão magnético.

A integração entre as bases cadastrais e o sistema deinformação permitirá a vinculação entre cada usuário aten-dido no sistema de saúde, o procedimento realizado, oprofissional responsável pelo atendimento e a unidade desaúde onde tal atendimento foi realizado. Outras infor-mações foram ainda incorporadas ao software utilizadono atendimento, como o diagnóstico (dois campos), me-dicamentos prescritos (também com dois campos parainformação), encaminhamento, deficiência funcional,dentre outros.

A utilização da base de dados derivada do sistemacartão deverá ter como finalidade única a gestão dos servi-ços de saúde pelas diferentes esferas de governo, não po-dendo, sob nenhuma hipótese, servir a fins comerciais ououtros que atentem contra os direitos constitucionais docidadão e/ou a ética do profissional. Um importante meca-nismo de segurança do sistema é derivado da possibilidadede identificação de todos os que acessaram e/ou modifi-caram qualquer informação contida nas bases de dados.É importante ressaltar ainda que, em nenhuma circunstância,o fato de o indivíduo possuir ou não o Cartão Nacional deSaúde poderá ser utilizado como forma de coação ou deobstáculo a seu acesso aos serviços de saúde.

Expansão do Sistema Cartão

A atual fase de implantação do projeto Cartão temseu término estimado para meados de 2001 e o Ministé-rio da Saúde discute, em conjunto com Estados e municí-pios, critérios para a expansão do projeto.

Para a inclusão de novos municípios e Estados estãosendo consideradas as diretrizes de regionalização da

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saúde, em discussão na Comissão Tripartite. Estão sen-do ainda considerados componentes de expansão funci-onal, dentre eles a integração com centrais de regula-ção e o desenvolvimento de funcionalidades para asunidades de saúde.

Para viabilizar a expansão, os gestores do sistema desaúde já aprovaram proposta de cadastramento de todaa população brasileira. O cadastramento será de respon-sabilidade dos municípios, com suporte dos Estados; terábase domiciliar; será co-financiado pela União e geraránúmero de identificação para toda a população cadastra-da. A expectativa é o cadastramento de cerca de 140milhões de habitantes, incluindo a população já cadastra-da na atual fase do projeto.

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O SUS E OS HOSPITAIS

O atendimento hospitalar pelo SUS é oferecido aosbrasileiros através das organizações públicas governamen-tais e pelas entidades privadas vinculadas ao sistema pormeio de contratos e convênios.

O gerenciamento da assistência à saúde foi estabele-cido pela Portaria Ministerial 896, de 29 de junho de 1990,que incumbiu o Inamps, à época, de implantar o Sistemade Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e o Siste-ma de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), pos-teriormente descentralizados para os municípios.

A justificativa para sua implantação foi a necessidadede estabelecer um sistema único de informações assis-tenciais, que permitisse adequado planejamento, contro-le e avaliação das ações de saúde, um sistema único derepasses financeiros que retribuísse, com os mesmos cri-térios, os serviços públicos contratados e conveniados, e anecessidade de se adotar métodos gerenciais modernospara a administração desses sistemas no país.

O SIH-SUS foi implantado pela Portaria MS/SNAS 16,de 8 de janeiro de 1991, bem como a tabela única deremuneração para assistência à saúde hospitalar. O SIH-SUS teve como base inicial o Sistema de Assistência Mé-dico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) e seu ins-trumento de internação, a Autorização de InternaçãoHospitalar (AIH), que, com os valores de tabela específi-ca, foi aplicado aos hospitais da rede pública, contratadae conveniada em todo o território nacional.

Com os avanços ocorridos com a implantação do SUS,especialmente em razão da descentralização político-ad-ministrativa na execução das ações e dos serviços de saú-de, novos mecanismos operacionais foram sendo introdu-zidos no SIH-SUS e SIA-SUS por portarias e atos normati-vos. Essas mudanças foram feitas através de pactuaçãotripartite entre o Ministério da Saúde, Estados e municí-pios, consignadas nas Normas Operacionais Básicas doSUS, em especial a NOB 01/93, a NOB 01/96 e recente-mente a NOAS 01/2001.

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O acesso universal às ações e aos serviços de saúdefoi estendido a toda a população brasileira, a partir da Lei8.080, de 19 de setembro de 1990, “que dispõe sobre ascondições para promoção, proteção e recuperação dasaúde, a organização e o funcionamento dos serviços cor-respondentes, regulando, em todo o território nacional,as ações e os serviços de saúde executados, isolada ouconjuntamente, em caráter permanente ou eventual, porpessoas naturais de direito público ou privado”.

Nos últimos anos, fruto do processo de descentraliza-ção que recebeu a adesão de 98,98% dos municípiosbrasileiros, observa-se uma extensão de cobertura do SUS:a da população e a de serviços. Vários estudos têm com-provado essa extensão de cobertura, inclusive recentepublicação do Ministério da Saúde, sobre as ações hospi-talares no período de 1995 a 1999, apontando sempre agestão municipal como marco desse processo.

1 – O Sistema e osEstabelecimentos de Saúde

1.1 – A Capacidade Operacional

O SUS compreende o conjunto de ações e serviçosrealizados, nos três níveis de governo, para atender àsdemandas sanitárias coletivas e individuais da populaçãobrasileira. No que se refere a serviços assistenciais, as ati-vidades se dirigem a indivíduos ou a coletividades, sendoprestadas em estabelecimentos de atenção ambulatorial,hospitalar ou domiciliar. Essas atividades são realizadaspelo conjunto de estabelecimentos e serviços de saúde,públicos e privados, organizados segundo os princípios doSUS. Os estabelecimentos estão sob a gestão das secre-tarias estaduais e/ou municipais de saúde e têm a atribui-ção de atender a toda a população.

1.2 – Hospitais

A assistência hospitalar prestada à população se fazatravés de hospitais públicos, contratados, conveniados e

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cadastrados no SUS. A Ficha Cadastral de Estabelecimen-tos de Saúde, FCES, é o instrumento que permite aos ges-tores do SUS coletar os dados dos estabelecimentos desaúde do país. O número do Cadastro Nacional de PessoaJurídica - CNPJ - da Unidade Hospitalar é o código de aces-so ao Sistema de Informações Hospitalares – SIH-SUS.

Os gestores realizam o cadastramento e a permanen-te atualização dos dados das FCES, onde estão incluídasas informações gerais sobre a capacidade operacional daentidade, seus leitos totais e aqueles disponibilizados aosistema público.

O gráfico 1 abaixo demonstra a expansão da redehospitalar vinculada ao SUS no país entre 1995 e 1999.

Gráfico 1

TOTAIS DE HOSPITAIS POR UF

Verificou-se um discreto crescimento ao longo dos cin-co anos analisados, 1%. Em alguns Estados (ES, MG, PR,RJ, RN, RS, RR, SP, SE E TO) o número de hospitais vincu-lados ao Sistema diminuiu. O Estado de Tocantins apre-sentou a maior redução no número de hospitais vincula-dos ao SUS (-35%). Os demais Estados aumentaram onúmero de hospitais, verificando-se as maiores variaçõespositivas nos Estados do Pará (29%), Piauí (15%), MatoGrosso do Sul e Paraíba (11%).

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Gráfico 2

TOTAL DE LEITOS HOSPITALARES

1.3 – Leitos Hospitalares

O gráfico 2 acima apresenta o número total de leitosdesses hospitais e sua evolução no período.

Observa-se uma pequena variação negativa no perío-do, -3%, por causa da diminuição de leitos registrada nosEstados de Alagoas, Ceará, Espírito Santo, Mato Grosso,Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grandedo Sul, Roraima, Santa Catarina, São Paulo, Sergipe eTocantins. Este apresentou a maior variação negativa nonúmero de leitos hospitalares no período, -21%.

Os demais Estados aumentaram o número de leitostotais, sendo os maiores aumentos os verificados no Pará(34%), no Amazonas (16%) e no Piauí (14%).

1.4 – Leitos por Habitante

A cobertura de leitos por 1.000 hab., considerando-se os leitos dos hospitais vinculados ao SUS, apontou umdecréscimo de -8% no período analisado.

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Tabela 1UF 1995 1999AC 3,36 2,89AL 2,80 2,68AP 2,36 1,80AM 1,70 1,77BA 2,16 2,18CE 2,62 2,38DF 2,28 2,04ES 2,67 2,39GO 5,17 4,62MA 4,72 4,57MT 2,89 2,80MS 2,98 3,13MG 3,10 3,00PA 1,56 1,93PB 3,31 3,50PR 3,84 3,22PE 2,95 2,88PI 2,63 2,97RJ 4,45 4,02RN 2,75 2,62RS 3,53 3,14RO 2,31 2,57RR 3,10 2,78SC 3,47 3,02SP 3,37 2,94SE 2,23 2,01TO 3,72 2,62BRASIL 3,24 2,99

Caiu de 3,24, em 1995, para 2,99, em 1999. Essavariação negativa é verificada na maioria dos Estados,sendo exceção algumas das regiões Norte, Nordeste eCentro-Oeste, onde houve expansão de cobertura, taiscomo Pará (24%), Piauí (15%), Rondônia (11%), Paraíba(6%), Amazonas (4%) e Bahia (1%).

Somente ficaram abaixo do parâmetro preconizadode 2,32 leitos/1.000 hab., em 1999, os Estados1 da Bahia(2,18%), Distrito Federal (2,04%), Sergipe (2,01%), Pará

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(1,93%), Amapá (1,80%) e Amazonas (1,77%).Já os Estados de Goiás, Maranhão e Rio de Janeiro

apresentaram, em 1999, uma cobertura superior a 4 lei-tos/1.000 habitantes

1.5 – Leitos Vinculados aos SUS

Os hospitais brasileiros disponibilizam ao SUS um por-centual de seus leitos, reservando os demais para fazerfrente a outros convênios ou ao atendimento direto aopaciente, relação essa maior ou menor conforme a voca-ção da entidade hospitalar de se dedicar mais ao sistemapúblico ou ao privado.

Nesses hospitais, quando observados os leitos vincu-lados ao SUS, conforme gráfico 3 abaixo, verifica-se quenão houve variação no número de leitos à disposição doSUS, no período analisado.

Gráfico 3Leitos Sus

O maior aumento no número de leitos dedicados aoSUS, no período, é o verificado nos seguintes EstadosPará (41%), Piauí (19%) e Amazonas (16%). A maiorredução nos leitos vinculados aos SUS ocorreu em To-cantins (-17%), Rio Grande do Sul2 e Roraima (-9%) eRio de Janeiro (-5%).

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O SUS contrata ou convenia no país 86% dos leitosdesses hospitais. Verifica-se também que tais hospitais au-mentaram em 3%, no período, a dedicação ao SUS, o queleva a concluir que a diminuição ocorrida no total de seusleitos situou-se na parcela direcionada a outros convênios.

O maior porcentual de aumento foi observado emSanta Catarina (14%) e Paraná (10%), enquanto a maiorredução nos leitos vinculados ao SUS foi verificada no RioGrande do Sul (-2%), Mato Grosso do Sul e Rio Grandedo Norte (-1%).

Constata-se que 100% da capacidade operacional doshospitais está à disposição dos usuários do SUS em Esta-dos como Acre e Roraima, que é igual ou superior a 90%nos Estados do Amapá, Sergipe, Distrito Federal, Amazo-nas, Pernambuco, Maranhão, Rondônia, Tocantins, RioGrande do Norte, Bahia, Ceará, Espírito Santo, Alagoas eMato Grosso do Sul.

Comprometem para o SUS de 83% a 87% de suacapacidade os hospitais de São Paulo, Minas Gerais, Pa-raná, Pará, Rio de Janeiro e Santa Catarina. A menordedicação ao Sistema3 , mesmo assim com porcentuaisque variam de 75% a 79%, ocorre nos Estados de Goiás,Mato Grosso, Paraíba, Piauí e Rio Grande do Sul.

1.6 – Leitos SUS por habitante

O gráfico 4 (página 66) mostra a diferente oferta deleitos hospitalares cadastrados por habitante entre os Es-tados. Enquanto a média nacional é de 2,57 leitos por1.000 habitantes, os Estados do PA, AM, AP, SE e DFapresentaram, em 1999, menos de 2 leitos/1.000 habi-tantes. Já nos Estados do MA, GO e RJ a oferta estáacima de 3 leitos/1.000 habitantes.

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Gráfico 4

LEITOS SUS POR 1000 HABITANTES

Nestes últimos Estados, os hospitais vêm reduzindo,gradativamente, o número de leitos para o SUS. O Mara-nhão, com 4,35 leitos por 1000 habitantes, é o único Es-tado que se encontra acima de 4 leitos/1.000 habitantes.

1.7 – Leitos de Unidade de Terapia Intensiva - UTI

Numa proporção de quatro leitos de UTI para cada100 leitos hospitalares, a necessidade, no país para o SUS,equivaleria a 16.840 leitos de UTI, homogeneamente dis-tribuídos entre adulto, infantil e neonatal. Apesar do au-mento de 20% no número de leitos de UTI entre 1995 e1999, o total desses leitos foi de 11.110.

Os Estados onde a oferta mais se ampliou foram TO,DF e AM. Diminuíram os leitos de UTI, apesar do já baixonúmero existente, nos Estados do RN e RR.

Se comparados os leitos de UTI aos leitos vinculadosao SUS, em 1999, estão acima do porcentual de 2,64%,média do Brasil, os Estados do RS, SP, PB, DF, GO, TO, AL eES. O Estado do Rio Grande do Sul apresenta a taxa deleitos de UTI por leitos vinculados ao SUS de 5,54% e SãoPaulo de 4,35%, sendo os únicos que se encontram na

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situação média esperada, o que não significa que estejamna situação ideal.

Os Estados que mais ampliaram a oferta de leitos deUTI para o SUS no período foram, na ordem, TO, DF,AM e MS.

Pela correlação do número de leitos de UTI pelo nú-mero de habitantes (gráfico 5 abaixo), verifica-se umacobertura de 6,78 leitos de UTI por 100.000 hab. no Bra-sil. Alguns Estados estão com cobertura acima de 10 lei-tos de UTI por 100.000 hab., como Rio Grande do Sul(13,82), Goiás (10,62), São Paulo (10,59) e Paraíba ( 10,16).Outros Estados encontram-se com uma reduzida cobertu-ra, não chegando a 2 leitos/100.000 hab., tais como Ron-dônia, (0,54), Bahia (1,31) e Acre (1,89).

Gráfico 5

LEITOS DE UTI POR 100.000 HABITANTES

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2 – Das Internações Hospitalares

2.1 – Taxa de Ocupação para o SUS

A taxa de ocupação dos leitos cadastrados para oSUS é visualizada no gráfico 6 abaixo. Verifica-se que taltaxa diminuiu nos últimos anos em 11%. Enquanto noBrasil a taxa de ocupação para o Sistema foi de 48% noano de 1999, constata-se que, em alguns Estados, esseporcentual ficou muito aquém. Pode-se levantar váriashipóteses para esse fato, desde o cadastramento de leitosem número superior às necessidades até ao fato de quehaja um privilegiamento da ocupação desses leitos porconvênios e/ou pacientes privados. É o caso dos Estadosdo Maranhão (24%), Roraima (33%) e Amazonas (36%).

Apresentam as maiores taxas de ocupação para oSUS, os Estados do Distrito Federal (74%), Mato Grosso,Paraná e São Paulo (54%) e Rio Grande do Sul (53%).As maiores variações positivas verificadas na evolução dataxa de ocupação para o SUS, no período analisado, ocor-reram em Roraima (229%), Acre (49%) e Amapá (36%).Verifica-se variação negativa na taxa de ocupação princi-palmente nos Estados do Pará (-31%), Paraíba (-27%) eMaranhão (-23%).

Gráfico 6TAXA DE OCUPAÇÃO DOS LEITOS SUS

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Apesar de em alguns Estados, os hospitais destina-rem ao SUS elevado número de seus leitos, em porcentuaisacima de 90% dos leitos totais, a taxa de ocupação dosmesmos para o sistema público é mais baixa que a verifi-cada em hospitais de outros Estados que oferecem por-centual médio de 75% a 79% dos leitos, conforme qua-dro a seguir:

Tabela 2

ESTADO LEITOS TAXA DEPARA O SUS OCUPAÇÃO

Maranhão 95% 25%

Roraima 100% 33%

Amazonas 96% 36%

Piauí 78% 50%

Rio Grande do Sul 79% 535%

Mato Grosso 76% 54 %

2.2 – Média de Permanência por AIH

A média de permanência por AIH praticada em 1999,5,98 dias, apresentou variação negativa de -4% no perío-do de 1995 a 1999. Chama a atenção a média verificadano Rio de Janeiro, de 8,92 dias de permanência por inter-nação, seguido de São Paulo com 7,15 dias. As menoresmédias de permanência hospitalar encontram-se nos Es-tados de Rondônia (3,64), Pará (3,65), Tocantins (4,32) eBahia (4,43).

2.3 – Taxa de Mortalidade Hospitalar

A taxa de mortalidade hospitalar no Brasil, em 1999,ficou em 2,63%, tendo apresentado uma variação de (8%)

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nos últimos cinco anos. O Rio de Janeiro mostra uma taxade 4,05%; São Paulo, de 3,61%; o Rio Grande do Sul, de3,24%; Minas Gerais, de 3,15%; o Espírito Santo, de2,69%; e Pernambuco, de 2,67%, todos acima da médianacional possivelmente ligada ao atendimento de casosmais complexos, que é uma característica desses Esta-dos. As menores taxas de mortalidade hospitalar são asverificadas nos Estados do Maranhão (0,88%), Piauí(1,03%) e Tocantins (1,19%). Os demais Estados tam-bém situam-se abaixo da média nacional.

2.4 – Número de AIH Pagas

O Sistema Hospitalar do SUS movimenta, no Brasil,uma média mensal de 1 milhão de AIH’s, estando entreas causas mais freqüentes de internações, em primeirolugar as ligadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, se-guida das causas respiratórias, psiquiátricas, infecciosas eparasitárias, circulatórias e geniturinárias.

A série histórica das AIH pagas mostra que, de 1995– quando a distribuição das AIH aos Estados se faziapelo parâmetro de 10% da população/ano – para 1999,houve uma diminuição global de -6%. Essa diminuição,gradualmente distribuída ao longo dos anos, foi motiva-da pelos novos parâmetros de cobertura de 9% da po-pulação/ano, que nortearam a distribuição das AIH apartir de 1995 (PT/MS/15/95), visando reduzir as desi-gualdades regionais e estaduais até então verificadas eprivilegiar os cuidados preventivos e ambulatoriais emdetrimento das hospitalizações.

Paralelamente à diminuição global nas internaçõeshouve aumento em alguns Estados das regiões Norte eCentro-Oeste, sendo verificado um maior volume emRoraima, de 6.954 AIH/ano em 1995 passou para 17.298em 1999; Amapá, de 18.750 em 1995 para 23.393 em1999; Acre, de 41.710 em 1995 para 48.331 em 1999;Distrito Federal, de 142.835 em 1995 para 158.214 em1999; Pará, de 436.517 em 1995 para 486.384 em1999; Sergipe, de 123.090 em 1995 para 136.353 em1999; e Mato Grosso do Sul, de 153.897 em 1995 para167.119 em 1999.

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Os maiores porcentuais de redução nas AIH pagasocorreram nos Estados do Maranhão (-16%), Rio de Ja-neiro, Paraíba e Alagoas (-13%), Minas Gerais e São Paulo(-12%) e Ceará e Espírito Santo (-11%).

Gráfico 7FREQÜÊNCIA DE AIH POR 1000 HABITANTES/ANO

2.5 – AIH por Habitante

A freqüência de internações por 1.000 hab./ano noBrasil, conforme demonstrado no gráfico 7 acima decaiuno período entre 1995 e 1999. De 85,19 em 1995, para75,87 em 1999, com uma variação porcentual de -11,0%.

Apresentaram tendência inversa aos demais Estados,ou seja, aumentaram a freqüência de AIH de 1995 para1999, os Estados de Roraima, Sergipe, Mato Grosso, Mi-nas Gerais, Bahia, Piauí e Rondônia. Bastante abaixo dafreqüência da média nacional encontram-se os Estadosdo Amazonas (49,29), Amapá (53,19), Roraima (64,81),e, apesar de apresentar a maior variação positiva no perío-do (144%), São Paulo (66,82).

Mantêm-se ainda numa freqüência bastante superiorà média nacional os Estados de Rondônia (95,91), Piauí(94,82), Acre (91,55) e Paraná (88,25).

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3 – Das Internações de Alta Complexidade

Cada vez mais o Sistema Único de Saúde se solidificacomo o “maior convênio”, possibilitando à população bra-sileira, indistintamente, de forma universal, integral, gra-tuita e sem qualquer tipo de carência, acesso aos maiscomplexos e sofisticados recursos assistenciais e tecnoló-gicos que visem o tratamento e a recuperação da saúde,na maior rede de hospitais do país, previamente avalia-dos e habilitados dentro das especialidades que compõemos Sistemas de Alta Complexidade do SUS.

Estima-se que 30% da população brasileira seja co-berta pelo setor médico supletivo, formado por institui-ções seguradoras, de medicina de grupo e o privado puro,no que se refere à atenção secundária, sendo que o SUSse responsabiliza, hoje, pela cobertura de 95% da popu-lação em atenção primária, 70% na secundária e 90%na alta complexidade4 . A busca pelos serviços de altacomplexidade pela maioria da população, inclusive a vin-culada a planos privados, ou a que efetua desembolsodireto com serviços de saúde, está demonstrada pelosnúmeros das internações em alta complexidade apresen-tados a seguir.

3.1 – Número de AIH de Alta Complexidade

Para serem cadastrados nos Sistemas de Alta Com-plexidade, os hospitais são avaliados “in loco”, previa-mente, pelos gestores municipais, estaduais e federalquanto ao cumprimento das normas para atendimentoaos pacientes nas áreas de transplantes, oncologia, car-diologia, tratamento da epilepsia, malformação lábio-palatal, ortopedia, implante dentário ósteo-integrado,neurocirurgia, polissonografia, gastroplastia, Aids e defi-ciência auditiva.

A freqüência de AIH de alta complexidade estádemonstrada na tabela 3 (ao lado), na qual pode servisualizado o comportamento de cada Estado nessa área.O atendimento hospitalar em alta complexidade somou,em 1999, 296 mil AIH’s, contra 144 mil AIH’s em 1995.

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Tabela 3 – Freqüência de AIH de Alta Complexidade

UF 1995 1999AC 2 19AL 1.896 2.200AP 1 24AM 379 2.467BA 4.339 7.840CE 3.031 10.475DF 1.360 3.416ES 1.899 3.627GO 5.521 7.389MA 868 1.508MT 550 1.197MS 1.350 3.177MG 12.342 26.251PA 1.179 3.233PB 1.257 1.597PR 10.922 24.553PE 4.950 11.534PI 2.510 4.786RJ 12.232 20.664RN 1.300 1.725RS 13.478 30.912RO 70 253RR 2 1SC 2.647 8.170SP 59.491 118.666SE 883 1.308TO 34 409BRASIL 144.493 296.073

Enquanto o número geral das AIH diminuiu no paísem -6%, a busca pelos serviços de alta complexidadeduplicou, mostrando uma variação de 104,9% no perío-do. Todos os Estados brasileiros, com exceção de Rorai-ma, apresentaram variação positiva no número de inter-nações em alta complexidade. Os Estados que mais inter-naram em alta complexidade, ao longo dos cinco anos,

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mantendo um porcentual constante dessas internaçõessobre as demais foram São Paulo (40%), Rio Grande doSul (10%), Minas Gerais (9%) e Paraná (8%).

Observaram-se as maiores variações no crescimentodessas internações nos Estados de Amapá (2.300%), To-cantins (1.103%), Acre (850%), Amazonas (551%) eRondônia (261%), demonstrando uma qualificação dosrecursos hospitalares na região Norte do país.

As variações no número de internações dessas espe-cialidades, no Brasil, no período, foram transplantes (328%),deficiência craniofacial (187%), implante coclear (158%),deficiência auditiva (incluída após 1995), gastroplastia (in-cluída após 1995), neurocirurgia (incluída após 1995),polissonografia (incluída após 1995), oncologia (77%), tra-tamento para epilepsia (71%), ortopedia (46%), ósteo-integrado (31%), cardiologia (21,6%) e Aids (18%).

4 – Dos Gastos Hospitalares

4.1 – Gastos Totais com AIH

O SIH-SUS, idealizado como um sistema único de in-formações assistenciais e de repasses financeiros às uni-dades hospitalares prestadoras de serviço, tem, na Auto-rização de Internação Hospitalar (AIH), o documento há-bil para identificar o paciente e todos os serviços presta-dos durante a internação. Fornece aos gestores informa-ções necessárias ao planejamento, ao controle e para aavaliação dos serviços de saúde hospitalares.

É através desse documento que se habilitam a rece-ber, pelos serviços prestados ao SUS, os seguintes grupos:Serviços Hospitalares (SH), Serviços Profissionais (SP) e osServiços de Diagnose e Terapia (SADT).

Os dados do SIH-SUS, extraídos das 12 milhões deAIH/ano disponibilizadas à população brasileira, demons-tram a evolução dos gastos com custeio hospitalar porUF, os quais sofreram variação positiva de 33% de 1995para 1999 no Brasil. Todos os Estados apresentaram cres-cimento nos gastos com AIH. Esses gastos globais com aAssistência Hospitalar passaram de 3,5 bilhões de reais

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em 1995 para 4,7 bilhões em 1999.Pode-se verificar a mais forte variação no crescimen-

to do custeio global das atividades hospitalares em Esta-dos da região Norte, como Roraima (309%), Amapá (95%),Acre (74%) e Tocantins (71%). Apresentam os menoresíndices de crescimento no gasto com as internações osEstados do Nordeste, como Paraíba (4%), Maranhão (7%)e Alagoas (16%).

Em 1999, os Estados de São Paulo (25,2%), MinasGerais (10,4%), Rio Grande do Sul (8,2%), Paraná (7,6%)e Bahia (6,4%) somaram 57,8% dos gastos hospitalaresda Federação. Registre-se que, juntos, somam 52,0% dapopulação brasileira.

A recomposição das tabelas de remuneração do SUSefetuada nos últimos anos, aliada a aumentos específicosem neurocirurgia, UTI, oncologia, urgência e emergên-cia, assistência ao parto e ao recém-nato, áreas eleitascomo prioridades pelos três gestores, é responsável poressa variação positiva nos gastos com a assistência hospi-talar, apesar da diminuição do número de internações.

4.2 – Gastos com AIH por UF e por Região

O gasto com internações por unidade federada (UF) epor região apresenta uma distribuição mais equitativa derecursos financeiros, uma vez que o maior crescimentonos valores empregados em internações se deu na regiãoNorte, com uma variação de 58% no período compreen-dido entre 1995 e 1999. Seguem-se as regiões Sul, com37% de variação; Centro-Oeste, com 32%; Sudeste, com31%; e Nordeste, com 29%.

A região Sudeste foi responsável, em 1999, por 46%dos gastos hospitalares; a região Nordeste, por 24%; aSul, por 19%; a Centro-Oeste, por 7%; e a Norte, por 5%desse custeio. O porcentual superior de gastos ocorridocom internações nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste cor-responde principalmente à maior densidade demográficae à diferença de complexidade da rede hospitalar instala-da nessas regiões, que acarreta maiores custos.

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4.3 – Gastos Médio por AIH

O gráfico 8 abaixo mostra o gasto médio por AIH queapresenta uma variação de 42%. O valor médio no Brasilpassou de R$ 268,31, em 1995, para R$ 380,58, em 1999.Estão com gastos médios acima desse valor os Estados deSão Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná, Rio de Janeiro,Distrito Federal e Minas Gerais. Esses Estados concentramserviços de maior densidade tecnológica com maiorescustos e com a maior rede universitária do país para aqual o Sistema acresce à tabela do SUS o FIDEPS (Fatorde Incentivo de Desenvolvimento, Ensino e Pesquisa emSaúde). Tal fator de incentivo possibilita um acréscimo deaté 75% no valor da AIH.

Gráfico 8

GASTO MÉDIO POR AIH

Já nos Estados de Roraima, Rondônia, Acre, Amapá ePará o gasto médio por AIH está abaixo de R$ 250,00.

4.4 – Gastos Per Capita com AIH

Os gastos per capita no Brasil com o custeio da assis-tência hospitalar evoluíram de R$ 22,86, em 1995, para

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R$ 28,87, em 1999, mais precisamente 26%, sendo os maio-res aumentos os verificados nos Estados da região Norte.

As menores variações no valor per capita ficaram porconta dos Estados do Nordeste: Maranhão, Paraíba, Ala-goas. Apesar da variação favorável, os menores gastosper capita com assistência hospitalar foram constatados,em 1999, nos Estados do Amapá (12,04), Roraima (12,86)e Amazonas (13,25).

Os maiores gastos per capita verificaram-se nos Esta-dos do Rio Grande do Sul (38,90), do Paraná (38,51) e deSão Paulo (33,26).

4.5 – Gastos por Leito/Ano

Os gastos por leito/ano subiram de R$ 8.477,00em 1995, para R$ 11.244,00 em 1999, numa varia-ção de 33%. Aumentaram em todos os Estados, comexceção da Paraíba, onde houve um pequeno decrés-cimo de -4%. As maiores variações positivas ocorreramem Roraima, Tocantins, Amapá, Acre e Sergipe. As me-nores variações foram verificadas nos Estados do Mara-nhão, do Piauí, de Alagoas e do Pará.

5 – Considerações Finais

Os números da Assistência Hospitalar no país nos últi-mos anos demonstram que, apesar dos desafios de longoprazo no equacionamento das questões do financiamen-to e do aprimoramento gerencial do setor, seguindo asdiretrizes do Sistema Único de Saúde, descentralizando agestão do sistema, possibilitando o acesso à população,de forma universal e integral, desde as mais básicas açõesaté os mais complexos procedimentos disponíveis nessarede de serviços que compõe o SUS, compartilhando asdecisões e prioridades é possível avançar no sentido dagarantia de melhores condições de saúde da população.

Corrobora para essa afirmação o fato de que, depoisde seis anos de iniciado o processo de descentralizaçãoda gestão, os seguintes aspectos são evidentes:

��O número de leitos destinados ao SUS encontra-se

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acima dos parâmetros preconizados e utilizados de 2,32/1.000 habitantes, na maioria dos Estados brasileiros;��Os leitos dedicados ao SUS pelos prestadores deserviços públicos e privados atingem 86% da capaci-dade operacional desses estabelecimentos no país;��O aumento de 20% nos leitos de UTI e a tendên-cia de expansão, conseqüência da recomposiçãodos valores de tabela para esse recurso assistencialespecializado;��A diminuição de 12% no número de AIH de Psiquia-tria e o expressivo aumento na freqüência de AIH emhospital-dia em psiquiatria, 163%, que se caracterizacomo um recurso intermediário entre a internação e oambulatório, reforçando a atual política de saúde mentalde gradativa substituição do sistema hospitalocêntricode cuidados às pessoas que padecem de sofrimentopsíquico por uma rede integral, diversificada e amplia-da de assistência sócio-sanitária em saúde mental, comênfase no regime ambulatorial;��A diminuição das internações de pacientes crô-nicos em 57%, demonstrando o acerto do incenti-vo a outras formas de atendimento a pacientes quenecessitam de cuidados prolongados, propiciandoum atendimento mais humanizado e próximo a seuambiente familiar;��A incorporação de novas tecnologias assistenciaissubstitutivas das internações hospitalares, levando àdiminuição na freqüência das AIH e ao incentivo aoatendimento domiciliar, às cirurgias laparoscópicase oftalmológicas ambulatoriais e ao regime de aten-dimento em hospital-dia para Aids, psiquiatria epacientes crônicos;��A redução na taxa de cesáreas realizadas pelo SUS.Partiu-se da taxa Brasil de 32,4%, em 1995, para24,9%, em 1999, diminuindo sobremaneira os riscosquanto à morbimortalidade materna e fetal;��O aumento nas internações e gastos relacionadosaos sistemas de alta complexidade, que, devido aoacesso universal do SUS e à qualidade dos serviços,vêm sendo procurados por toda a população, inclusi-ve a coberta por planos e seguros de saúde. Esses

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gastos relativos a planos e seguros de saúde vêm sen-do ressarcidos ao SUS;��A recomposição dos valores pagos aos prestadoresde serviço, expresso pelo aumento no custeio hospi-talar da ordem de 33%, apesar da diminuição da fre-qüência das internações;��O pagamento em dia das contas hospitalares peloSUS efetuado diretamente aos prestadores de serviçopelos gestores municipais habilitados, com repassesefetuados rigorosamente dentro de cronograma esta-belecido;��A distribuição mais equânime dos recursos do SUSrepresentada pelo majoritário crescimento nos gastoshospitalares ocorrido na região Norte, que superou ogasto das demais regiões pela ampliação da ofertade serviços públicos à população.

Os números da assistência hospitalar no Brasil, de-monstram a grandiosidade do Sistema no país e a cami-nhada pela busca de seu aperfeiçoamento. Sabe-se quemuito ainda há de ser feito na procura incessante daeqüidade e do equacionamento das questões econômi-cas e gerenciais, buscando principalmente a qualidadeassistencial, a satisfação do usuário do Sistema e a ra-cionalidade econômica dos gastos com a assistência hos-pitalar no país.

1 A PT/MPAS 3.046/82 estipula o parâmetro de 2,32 leitos/1.000hab.

2 No Rio Grande do Sul, a diminuição de leitos está, prioritaria-mente, associada ao disposto na Lei Estadual 9.716/92, que tratasobre a reforma psiquiátrica no Estado.

3 A PT/MS 1.695/94 reconhece como parceiros do SUS hospitaisque lhe ofereçam mais de 70% de sua capacidade operacional.

4 Organização Pan-Americana de Saúde. O perfil do Sistema deServiços de Saúde. Brasil (1, diciembre, 1998).

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FINANCIAMENTO DA SAÚDE:A EMENDA CONSTITUCIONAL

29/2000

A Constituição de 1988, num ato de equilíbrio e justi-ça, deliberou que o direito à saúde passaria a ser univer-sal. Criou o Sistema Único de Saúde – SUS. Rapidamentesua arquitetura descentralizada (os municípios são os prin-cipais administradores), democratizada (o controle popu-lar pelos conselhos de saúde), integral (promoção, pre-venção, cura e reabilitação) e de execução mista (públicae privada) mostrou seu potencial e seu acerto.

No Estado de São Paulo, construímos a hierarquiacompleta das leis: a Constituição do Estado, o Código deSaúde (o primeiro do país), as leis ordinárias – lei da saú-de dos trabalhadores, lei dos direitos dos usuários – e onovo Código Sanitário. Garantimos direitos e abrimos es-paços para a participação da sociedade civil.

Nesta década de implantação do SUS, um bom tra-balho está sendo feito, principalmente pelas prefeituras,para levar assistência à saúde aos mais distantes sertões,aos mais pobres recantos das periferias urbanas. Por ou-tro lado, os técnicos em saúde pública há muito detecta-ram um ponto fraco do sistema: o baixo orçamento nacionalde saúde (a soma dos orçamentos federal, estaduais emunicipais). Outro problema: a heterogeneidade de gas-tos, prejudicando os Estados e os municípios que têm or-çamentos mais generosos, pela migração de doentes delocais onde os orçamentos são mais restritos.

Assim, em 1993 o deputado federal Eduardo Jorgeapresentou uma Emenda Constitucional (PEC 169/93) vi-sando garantir financiamento maior e mais estável para oSUS, semelhante ao que a educação já tem há algunsanos. Proposta semelhante foi apresentada no Legislativode São Paulo pelo deputado estadual Roberto Gouveia(PEC 13/96).

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Em 1995, o deputado federal Carlos Mosconi apre-sentou outra emenda com o mesmo objetivo. As propos-tas, unidas num substitutivo elaborado pelo deputado Ur-sicino Queiroz, foram finalmente aprovadas pelo Congres-so em 13 de setembro de 2000. Agora é constitucional! Éa Emenda 29/2000!

O Congresso, em 1988, criou o SUS e agora, dozeanos depois, oferece novo instrumento legal para consoli-dar essa política pública nacional. E o país tem um motivoa mais para comemorar: é a primeira vez, desde a pro-mulgação da Constituição democrática de 1988, que seaprova uma Emenda Constitucional originária de propos-ta de parlamentar da oposição.

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PARA ENTENDER A EMENDACONSTITUCIONAL 29/2000

Eduardo Jorge e Roberto Gouveia*

A Emenda à Constituição Federal no 29/2000 estabe-lece a participação orçamentária mínima obrigatória daUnião, Estados, municípios e Distrito Federal no financia-mento das ações e dos serviços públicos de saúde. A se-guir você confere orientações do secretário de Saúde doMunicípio de São Paulo, Eduardo Jorge, e do deputadoestadual Roberto Gouveia, para a aplicação da PEC.

Quais são, resumidamente, os ganhos que o Congressoproporciona ao país com essa emenda?

1. Ela dará condições para um novo ciclo de expan-são do SUS, ao trazer mais recursos numa hora deci-siva para sua consolidação. Calcula-se que passare-mos dos atuais R$ 30 bilhões (federal, estadual, mu-nicipal) para cerca de R$ 40 bilhões em 2004. É umaumento moderado diante das necessidades, porém,não há dúvida da sua importância numa época emque os orçamentos sociais são esmagados pelas obri-gações com as dívidas.

2. Permitirá uma previsibilidade de recursos. As auto-ridades sanitárias poderão, pela primeira vez, fazerum planejamento de gastos de pessoal, investimen-tos e programas, o que era impossível até hoje, da-das as variações bruscas orçamentárias de um anopara outro.

3. Acaba a “gangorra orçamentária”. Quando um nívelde governo aumentava, o outro diminuía. Por exemplo:subiam os gastos municipais e desciam os estaduais.

4. Acaba o motivo para a “exportação de pacientes”.Prefeituras que investiam em saúde eram invadidaspor ambulâncias de outros municípios, que preferiam

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esse meio “prático e barato” para se livrar de suasobrigações com o SUS. Agora os gastos são obrigato-riamente mais homogêneos, abrindo o campo para oentendimento nos consórcios municipais regionais.

UNIÃOO orçamento do ano anterior serve de base para um

acréscimo correspondente à variação nominal do PIB –Produto Interno Bruto (inflação + aumento real do PIB),para se chegar ao orçamento do ano seguinte. Por exem-plo, sendo o orçamento de 1999 de 20 bilhões, o orça-mento de 2000 foi de 22 bilhões e o de 2001 será de, nomínimo, 24 bilhões.

ESTADOSComeçamos em 2000 destinando ao fundo estadual

de saúde 7% de seus orçamentos, dos recursos próprios,crescendo progressivamente até 2004 para 12% da basede calculo composta:

1. Da soma de suas receitas��ICMS��IPVA��Imposto de transmissão causa mortis e de doaçãode bens e direitos��Imposto de Renda incidente na fonte sobre rendimen-tos pagos, inclusive por suas autarquias e fundações��Transferência do Fundo de Participação dos Esta-dos – FPE��Transferência de 10% do IPI sobre exportações

2. Dedução das transferências entregues aosmunicípios��50% do IPVA��25% do ICMS��25% do IPI sobre exportações recebido da União

MUNICÍPIOSOs municípios partem, também, de 7% em 2000 e

chegam em 2004 a 15% da soma das seguintes receitas:��ISS

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��IPTU��Imposto de transmissão intervivos��Imposto de Renda incidente na fonte sobre rendimen-tos pagos, inclusive por suas autarquias e fundações��Transferência do Fundo de Participação dos Muni-cípios – FPM��Transferência do ITR��Transferência do IPI sobre exportações��Transferência do ICMS��Transferência do IPVA

OBSERVAÇÕESPara a correta aplicação da Emenda Constitucional

29/2000 é importante considerar os seguintes pontos :

1. Os porcentuais de vinculação mencionados sãovalores mínimos que deverão ser aplicados até 2004.Para os que aplicam recursos abaixo desses porcentuais,a emenda prevê o ajuste progressivo ao longo de cin-co anos. Os Estados e os municípios que apresenta-rem dotações orçamentárias destinadas a ações e ser-viços de saúde em valor inferior a 7%, para o ano2000, deverão suplementá-las em tempo hábil.2. As transferências voluntárias da União para os Es-tados e municípios e dos Estados para os municípios,nas quais se incluem os recursos do SUS, não inte-gram a base de cálculo sobre a qual incide o porcen-tual mínimo de aplicação de recursos na saúde.3. Os recursos destinados às ações e aos serviços desaúde deverão ser aplicados por meio de fundos desaúde.4. Para aferir o quanto o Estado ou o município estáaplicando em ações e serviços públicos de saúde nãodevem entrar no cômputo as despesas com:

��Dívida pública;��Inativos e pensionistas;��Serviços de limpeza urbana ou rural e tratamen-to de resíduos sólidos;��Ações de saneamento financiadas com tarifas,taxas ou contribuições cobradas dos usuários;��Assistência médica e odontológica a servidores;

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��Ações financiadas com transferências voluntá-rias recebidas da União ou do Estado (SUS, sanea-mento e outros).

OUTRAS CONSIDERAÇÕES1. A não-aplicação do mínimo exigido em ações eserviços públicos de saúde autoriza a União a intervirnos Estados e estes em seus municípios.2. A União e os Estados podem condicionar a entre-ga de recursos relativos às transferências constitucio-nais não apenas ao pagamento de seus créditos, mastambém à aplicação mínima de recursos em ações eserviços públicos de saúde.3. O IPTU poderá ter alíquotas diferenciadas conformea localização e o uso do imóvel, bem como ser pro-gressivo em função do seu valor (essa autorização daEmenda, além de expressar o princípio da justiça fis-cal, permite o aumento da receita do município paracustear eventual acréscimo dos gastos em saúde).4. O não-cumprimento dos porcentuais mínimos po-derá gerar processos que deixarão inelegíveis as au-toridades responsáveis.5. A fiscalização da aplicação da Emenda Constitucio-nal da Saúde é obrigação dos Conselhos de Saúde, dasAssembléias Legislativas, das Câmaras Municipais, dosTribunais de Contas e do Ministério Público.

Sugestão de porcentuais para aplicação por Estadose municípios que apliquem o mínimo de 7% ou porcen-tual inferior:

Ano Estados Municípios2000 7% 7%2001 8% 8,6%2002 9% 10,2%2003 10% 11,8%2004 12% 15%

*Eduardo Jorge é Médico Sanitarista, Deputado Federal e Se-cretário Municipal de Saúde de São Paulo.

*Roberto Gouveia é Médico Sanitarista e Deputado Estadual.

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POLÍTICA DEMEDICAMENTOS GENÉRICOS

ESTRATÉGIA PARA CONSOLIDAÇÃO DAPOLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

Profa Dra Sílvia Storpirtis e Vera R. N. Valente*

A Política Nacional de Medicamentos, estabelecidapela Portaria GM no 3.916/98, é parte essencial da Políti-ca Nacional de Saúde e constitui um elemento funda-mental para a implementação de ações capazes de pro-mover melhoria das condições de assistência à saúde dapopulação.

Para assegurar o acesso a medicamentos seguros, efi-cazes e de boa qualidade, pelo menor custo possível, fo-ram traçadas algumas diretrizes. Dentre elas, destaca-sea “Promoção do uso racional de medicamentos”, comenfoque na importância da adoção de medicamentos ge-néricos no Brasil, o que envolve produção, comercializa-ção, prescrição e uso.

Por esse motivo, a consolidação do mercado de me-dicamentos genéricos no Brasil representa importante es-tratégia governamental, uma vez que significará maioracesso da população aos medicamentos. Isso é possívelporque o medicamento genérico, cópia fiel do medica-mento de referência ou inovador, com intercambialidadecomprovada, é expressivamente mais barato que este (emmédia, 40% mais barato, chegando a mais de 100%).A grande diferença de preço deve-se, principalmente,a dois motivos: o genérico é cópia de medicamentoinovador, logo, não há investimento em P&D; da mesmaforma, não há investimento em propaganda de marcaindividual, pois o genérico é comercializado com o nomedo sal (DCB/DCI).

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A garantia da qualidade dos medicamentos genéri-cos no Brasil é assegurada pela Agência Nacional de Vigi-lância Sanitária (Anvisa). Sobre esse tema, merecem des-taque os seguintes pontos:

■ A legislação brasileira que regulamenta o registro demedicamentos genéricos é muito semelhante à legislaçãodos Estados Unidos e do Canadá, países que possuem umapolítica de genéricos consolidada e bem-sucedida;

■ A exigência da realização dos testes de equivalên-cia farmacêutica e bioequivalência garante a intercam-bialidade entre o genérico e o referência; conseqüente-mente, asseguram a mesma eficácia terapêutica, confor-me será explicado a seguir, detalhadamente;

■ Os testes mencionados no item anterior devem serrealizados em centros habilitados e fiscalizados pela Anvisa;

■ Para registro de um medicamento como genérico,é pré-requisito a inspeção da indústria responsável, espe-cificamente da linha de produção do medicamento obje-to do pedido, para emissão de Certificado de Boas Práti-cas de Fabricação e Controle (CBPF). Só após a publica-ção desse certificado no Diário Oficial da União, o registrode genérico é concedido;

■ A fiscalização pós-registro, programa de monitora-mento da qualidade de todos os genéricos em comercia-lização, coordenado pela Anvisa e pelo INCQS (InstitutoNacional de Controle da Qualidade em Saúde). São reco-lhidas amostras do genérico e do referência aleatoriamen-te, em farmácias ou distribuidoras, e realizada a análisedo genérico e a equivalência farmacêutica entre ele e oreferência. Esse programa iniciou-se em 2000, e todos osgenéricos analisados tiveram laudo satisfatório.

Confiabilidade dos Medicamentos Genéricos:o Papel da Bioequivalência

O medicamento genérico é intercambiável com seumedicamento de referência (corresponde, em geral, aoinovador), ou seja, pode substituí-lo com a garantia domesmo efeito terapêutico. Tal fato baseia-se no princípio

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da equivalência terapêutica, isto é, na comprovaçãode que ambos apresentam a mesma eficácia clínica e omesmo potencial para originar efeitos adversos.

No caso do medicamento inovador, a obtenção doregistro para comercialização é precedida de cerca desete a dez anos de pesquisa e desenvolvimento, com arealização de ensaios pré-clínicos e clínicos e o estabele-cimento da relação entre a eficácia terapêutica, a segu-rança e a biodisponibilidade.

Como o medicamento genérico não é uma inova-ção, ou seja, corresponde a uma cópia segurada de seumedicamento de referência, não é necessário repetir osensaios pré-clínicos e clínicos, demorados e onerosos,desde que seu processo de registro contemple os seguin-tes aspectos:

1. Comprovação da equivalência farmacêutica entreo genérico e o referência, ou seja, ambos devem conter omesmo fármaco (mesmo sal, base ou éter, por exemplo),além de mesma dosagem e forma farmacêutica;

2. Comprovação da bioequivalência, isto é, de queambos apresentam a mesma biodisponibilidade;

3. Constatação de que a empresa produtora do ge-nérico possui o Certificado de Boas Práticas de Fabricaçãoe Controle específico para aquela linha de produção.

Nesse contexto, torna-se fundamental que os en-saios de equivalência farmacêutica e de bioequiva-lência sejam realizados por centros prestadores de ser-viço, devidamente habilitados pela Anvisa, segundoos critérios estabelecidos pela Resolução RDC 10, de15/1/2001, que regulamenta o registro, controle dequalidade, prescrição e dispensação de medicamen-tos genéricos no Brasil.

Cabe ressaltar que tal regulamento foi elaborado porespecialistas brasileiros e revisado por consultor da Uni-versidade de Texas, tendo como base as normas vigentesnos Estados Unidos, no Canadá e nos países membros daComunidade Européia.

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A Importância do Teste da Bioequivalência

Dois medicamentos são considerados bioequivalen-tes quando, ao serem administrados a diferentes pacien-tes saudáveis, na mesma forma farmacêutica, na mesmadose e nas mesmas condições experimentais, não se cons-tatam diferenças estatisticamente significativas na quan-tidade de fármaco absorvida e na velocidade do processode absorção.

Em outros termos, diz-se que a bioequivalência entredois medicamentos corresponde à comprovação de queambos apresentam a mesma biodisponibilidade, medidapor meio dos seguintes parâmetros farmacocinéticos:

1. Área sob a curva de concentração plasmática ver-sus tempo (ASC), que reflete a quantidade absorvida dofármaco;

2. Concentração plasmática máxima do fármaco atin-gida após a administração da dose (Cmax), que represen-ta a velocidade do processo de absorção.

Em termos práticos, a execução do teste de bioe-quivalência substitui, no caso do medicamento genéri-co, a realização dos ensaios clínicos, uma vez que, aoapresentar a mesma biodisponibilidade do medicamen-to inovador, aceita-se como fato cientificamente com-provado que estão asseguradas, para o genérico, amesma eficácia clínica e a mesma segurança em rela-ção ao inovador.

Desse modo, o planejamento e a execução do testede bioequivalência devem garantir a confiabilidade dosresultados obtidos com a observância dos seguintes itens:

1. Elaborar protocolo de ensaio que contemple as fa-ses clínica, analítica e estatística, conforme descrito naResolução RDC 10, de 15/1/2001, da Anvisa;

2. Submeter o protocolo ao Comitê de Ética emPesquisa (CEP) local, credenciado pelo Comitê Nacionalde Ética em Pesquisa (Conep) do Conselho Nacional deSaúde (CNS-MS);

3. Seguir as Boas Práticas de Clínica (BPC) e as BoasPráticas de Laboratório (BPL) na execução do teste.

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Características Fundamentais doTeste de Bioequivalência

O objetivo fundamental do teste de bioequivalência édeterminar se o medicamento genérico apresenta a mes-ma biodisponibilidade do medicamento de referência, oque, indiretamente, estará indicando que ambos terão amesma eficácia clínica e o mesmo potencial de gerar efei-tos adversos após a administração. Para tanto, na grandemaioria dos casos, basta administrar uma dose dos medi-camentos aos voluntários sadios, participantes do ensaio,para a determinação dos parâmetros da biodisponibilida-de, ASC e Cmax (definidos anteriormente), calculados apartir das curvas de concentração plasmática do fármacoversus tempo. Tal fato garante que a maioria dos testesde bioequivalência seja considerada de risco mínimo aosparticipantes.

A seleção dos voluntários sadios deve ser criteriosa,respeitando-se os aspectos éticos da pesquisa que envol-ve seres humanos. Os voluntários devem ser submetidosa exames físicos e laboratoriais que comprovem sua con-dição de saúde, seguindo-se os critérios de inclusão e ex-clusão previamente estabelecidos. Os participantes do testedevem ser amplamente esclarecidos sobre todos os deta-lhes dos procedimentos e efeitos indesejados que possamocorrer. Finalmente, devem dar seu consentimento departicipação por escrito.

É recomendável que o centro realizador do teste efe-tue ensaio piloto com número reduzido de voluntários (três,por exemplo) para verificar se todos os procedimentos es-tão de acordo com o planejado e se o método analítico,previamente validado, atende aos critérios estabelecidos.

Para a grande maioria dos casos, efetua-se um en-saio cruzado, geralmente com o mínimo de 24 volun-tários sadios, em duas fases. Na primeira fase, a metadedo grupo recebe o medicamente de referência, enquantoa outra metade recebe o produto teste (genérico). Efe-tuam-se as coletas de líquido biológico (geralmente san-gue), nos tempos predeterminados, e se adota um perío-do de wash-out, suficiente para garantir que todo o fár-maco proveniente da dose administrada tenha sido elimi-

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nado (tempo correspondente a, no mínimo, sete meias-vidas de eliminação do fármaco). Inicia-se, então, a se-gunda fase, com repetição do procedimento anterior, in-vertendo-se os grupos. Tal fato minimiza a variabilidadeinerente ao emprego de voluntários sadios, uma vez queo mesmo indivíduo receberá os dois medicamentos.

A etapa clínica é de responsabilidade de um profissio-nal médico, que deve estar presente durante sua realiza-ção e seguir, rigorosamente, as BPC.

A etapa analítica deve seguir as BPL e dar subsídiospara a construção adequada das curvas de concentraçãoplasmática do fármaco em função dos tempos de coletapara o cálculo dos parâmetros farmacocinéticos pertinen-tes e para a etapa de análise estatística dos resultadosobtidos.

Convém, ainda, ressaltar que o teste de bioequiva-lência requer equipe multidisciplinar, de que participemprofissionais médicos, farmacêuticos, enfermeiros e es-tatísticos, entre outros, cuja responsabilidade final é aelaboração de relatório técnico, completo, sobre o en-saio, segundo os critérios estabelecidos pela ResoluçãoRDC 10, já citada.

O relatório será avaliado por equipe de especialistasem bioequivalência da Gerência Geral de MedicamentosGenéricos da Anvisa, para fim de registro do medicamen-to genérico em análise.

Os centros prestadores de serviço em equivalênciafarmacêutica e em bioequivalência são avaliados, perio-dicamente, por equipes especialmente treinadas, lotadasna Gerência Geral de Laboratórios de Saúde Pública e naGerência Geral de Inspeção da Anvisa.

*Profa Dra Sílvia Storpirtis é Consultora-Técnica/Gerente de Ava-liação de Ensaios de Bioequivalência de Medicamentos Genéricos daGGMEG/Anvisa-MS; Livre-Docente da Faculdade de Ciências Far-macêuticas da USP; Diretora-Técnica da Divisão de Farmácia e Labo-ratório Clínico do Hospital Universitário da USP.

*Vera R. N. Valente é Gerente-Geral de Medicamentos Gené-ricos/Anvisa-MS.

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