Dra. Jaqueline Dario Capobiango

Universidade Estadual de Londrina

O que pensar quando seu paciente apresentarEXANTEMA e como investigar ?

Willian, 2 anos

Há 12 horas febre, prostração. Hoje manchasno corpo, vômitos e sonolência.HD: Meningococcemia

Exames:Hemocultura LCR – cultura, Latex, PCR Soro – PCR, LatexOutros – hemograma, PCR, TAP, Creatinina...

Diagnóstico: Neisseria meningitidis

Conduta:Precaução de gotículasCeftriaxona Expansão....

Notificação imediata

Laura, 4 anosHá 3 dias com febre e diminuição do apetite.Hoje cansaço e manchas pelo corpo, que iniciaram em tronco e espalharam para face e membros.Portadora de S. Down, POT de correção de cardiopatiacongênita. Nega: viagens, familiares doentes, animaisAo exame: estertores bolhosos bilateralmente,hepatoesplenomegalia discretas, sem sinais meníngeosExames:Hb = 10 Ht = 42 Leuc = 1.800 (Seg 70% Linf 25% Mon5%)Plaq = 96.000 PCR = 248 Albumina = 2,2 Lactato = 3,2Teste rápido Dengue = negativoRX Tórax = Focos de condensação bilateralHemocultura (3 amostras)

Conduta:Precaução de gotículasCeftriaxona

HD: Sepse de foco pulmonar Diagnóstico: Sepse por S. pneumoniae

Carlos, 15 meses

Há 2 dias com febre, irritabilidade. Há 1 dia bolhas que que facilmente se rompem. Ao exame: Desidratado, choroso, Sinal de Nikolsky +

Exames:Hemograma = normalPCR = 4,5 (< 6,0)Cultura de swab de orofaringe, axilar e inguinal Hemocultura = negativa

HD: Síndrome da pele escaldada

Conduta:Oxacilina Expansão e cuidados com a pele

Cultura de swab = Staphylococcus aureus (OXA – S)

Mário, 3 anos

Há 1 dia, febre, dor de garganta e dor na barriga

Ao exame: hiperemia de orofaringe com hipertrofia com amígdalas, gânglios com 1,5 a 2 cm de diâmetro em cadeias submandibular e cervical anterior.

Exames:Hb = 12,8 Leucócitos: 16.800 (Seg 65%, Linf 27% Eos 8%) Plaq = 430.000 PCR = 28Cultura de swab orofaringe

HD: Escarlatina (Streptococcus do grupo A)

Conduta: Penicilina benzatina

Estreptococcias

Aparecida, 13 anos

Há 7 dias com febre alta, dor de garganta, obstrução nasal, olhos mais inchados. Há 5 dias com amoxicilina. Há 1 dia com grosseiro no corpo. Refere vacinação em dia.

Ao exame: adenomegalia cervical anterior e posterior, bilateral, adenomegalia submandibular. Baço palpável a 2 cm do rebordo costal.

Exames:Leuc = 21.000 (Seg 45% Linf 35% Atíp 15% Mon 5%)PCR = 72 ALT = 210 AST = 180

Sorologia para MNI = reagente

José, 9 anos

Há 7 dias início de febre e dor de garganta. Há 5 dias foi atendido na UPA com diagnósticode faringite e prescrito amoxicilina, com melhora da febre. Nega tosse.Há 2 dias com manchas em braços, plantas e palmas, dolorosas, que vão aumentando de tamanho. Hoje voltou a ter febre, feridas na boca e não está conseguindo se alimentar.

HD: Eritema multiforme (Coxsachievirus A? Herpes simles? )

Conduta:Aciclovir

Ao exame: Lesões difusas em cavidade oral e gengiva hiperemiada

José, 9 anos

Exames:Hb = 11 Leucócitos = 18.700 (Bast 5% Seg 70% Linf 15% Eos 10%) Plaq = 230.000 PCR = 65 RX Tórax = normalHemocultura = negativaSorologia Herpes 1 + 2 = IgG neg e IgM negNão autorizado sorologia par enterovírus pelo hospital

HD: Síndrome de Stevens-Jonhson Conduta: Anti-histamínicoClindamicina

.....Evoluiu com piora das lesões orais, sangrantes, com secreção amarelada em fundo e sem conseguir se alimentar.Fez febre de 38,9 C.

Maria, 10 anos

Há 3 dias com inchaço e manchas em face, que espalhoupara todo o corpo no mesmo dia . Nega: febre, prurido e outras queixas. Mãe estava dando anti-histamínico (Histamin)sem melhora, então no dia seguinte foi na UPA onde foi administraram corticoide, com resolução do quadro por poucas horas.

Há 4 dias comeu vários doces na casa da amiga. Nega uso de medicamentos

Refere que apresentou quadro semelhante há 2 anos, Investigado alergia alimentar com IgE Rast, sem definiçãoEtiológica (SIC)

HD: Eritema multiforme (reação a corantes?)

Maria, 10 anos

Conduta:Manter anti-histamínico Encaminhada para alergista

Larissa, 10 meses

Diagnóstico: IgG reagente para Echovírus (Eco 9 - 1: 640)

Avó refere que a criança fica na creche e que tem várias crianças doentes, com febre, tosse e vômitos. Outra criança da sala também está com grosseiro no corpo. Conduta:Notificar vigilância epidemiológica - surto

Há 1 dia com febre, hoje “grosseiro” no corpo que espalhou para o rosto e braços. Refere um episódio de vômito. Nega outras queixas.Exame físico sem adenomegalias e visceromegalias

Possibilidades de exames: Sorologia (painel para os enterovírus): IgG e IgM Amostras pareadas de IgG (IFI)

Diagnóstico: Coxsackie A (A16) IgM reagente (Elisa)

Amauri, 18 meses

Há 3 dias com febre (até 38,5 C) e diminuição do apetite.Há 1 dia com “aftas” na boca. Hoje afebril, evacuações mais amolecidas e não está se alimentando

HD: Síndrome mão-pé-boca

Possibilidades de exames: Sorologia (painel para os enterovírus): IgG e IgM Amostras pareadas de IgG

Exantemas por Enterovírus: macular, maculopapular, morbiliforme,

roséola-like, rubeoliforme, escarlatiniforme,petequial, urticariforme,

papulovesicular, vesicular, papulopustular

Feigin and Cherry, 2018

Sofia, 6 mesesHá 5 dias com febre de até 39 C, sem outras queixas. Mamando bem e dormindo bem.Hoje desapareceu a febre e surgiram manchas no corpo. Nega prurido. Há 2 dias foi atendida pelo pediatra que solicitou hemograma e PCR, que estavam normais, mas prescreveu amoxicilina. HD: Exantema súbito (roseola infantum)

Possibilidades de exames: Imunofluorescência indirecta (IFI): elevação dos títulos de IgG (amostras pareadas) IFI: IgM IgG de baixa avidez PCR para HHV-6 (sangue) Não rotular a criança como alérgica a penicilina....

Gabriel, 6 anos

HD: Eritema infeccioso (Parvovírus B19)

Há 6 dias teve 2 dias de febre, mal estar, cefaleia e dor nos olhos. Há 2 dias as bochechas começaram a ficar vermelhas. Ontem surgiram manchas no peito e raiz de membros, pouco pruriginosas. Hoje com dor nos joelhos, que melhorou com dipirona. Ao exame: gânglios sabmandibulares com 1,5 cm de diâmetro, articulações sem dor à mobilização e sem sinais inflamatórios, sem visceromegalias

Exames:Dengue: IgM negativoPCR para Parvovírus B19 (sangue): positivoApós o 10º dia da doença: IgM

Exantema em Meias e Luvas (Soks and gloves) – Parvovirus B19

Lactente de 12 meses,Há 5 dias com febre e muito choroso. Há 3 diascom grosseiro no corpo. Nega outros sintomas.

Exames:Hb = 11,2 Leucócitos = 23.400 (Bast 2% Seg80% Linf 18%)PCR = 120 ALT = 120 AST = 85

HD: Doença de Kawasaki

Conduta: EcocardiogramaAAS Imunoglobulina EV

Doença de Kawasaki

Pedro, 12 anos

Há 3 dias com febre, dor no corpo, cefaleia e dor retrorbitária.Há 1 dia com “grosseiro” no corpo, que começou nas pernas e espalhou para o corpo, pruriginoso. Hoje afebril.Ao exame: pouco depletado, restante: spPA = 100/60 Prova do Laço = positivaExames:Hb = 43% Leucócitos = 3.600 (Seg 55% Linf 40% Mon 5%)PCR = 8 ALT = 24 AST = 32Teste rápido para Dengue= Antígeno NS1 reagente

HD: Dengue

Conduta: Internação para hidratação EV

Há 1 dia com febre. BEG, exame físico normal. Ht = 33,7% Leucócitos = 2.100 (seg 561) Plaquetas = 334.000Urina 1 = normal.PCR = normal. Internado.

Lucas, 30 dias

HD: CMV? Arbovirose? Enterovirose?

Com 32 dias de vida, início de exantemaHt = 32% Leucócitos = 3.260 (seg 319) Plaquetas = 97.000

36 dias de vida = Dengue IgM reagente CMV IgG:reag igM:neg Plaquetas: normal

Com 33 dias de vidaHt = 33% Leucócitos = 3.710 (seg 519) Plaquetas = 54.000Com 34diasHt = 33,9% Leucócitos = 4.810 (seg 650) Plaquetas = 60.000

Definição de caso - DENGUEFebre até 7 dias

+ 2 ou mais dos seguintes:

• Náusea, Vômitos• Exantema

• Mialgias e/ou artralgia• Cefaléia com dor retro-orbital

• Petéquias• Prova do laço positiva

• Leucopenia+ Viver ou ter viajado nos últimos 14 dias para área com dengue

Guia Vig Saude, 2017

Escolar, com 1 dia de febre baixa eexantema pruriginoso em tronco e membros.Ao exame: BEG, hidratado, edema de mãos, gânglios aumentados em região retroauricular bilateral. Prova do Laço = negativaHipóteses Diagnósticas: Arbovirose ?Rubéola? Enterovírus ?Parvovírus?

Exames:Hemograma com plaquetas normalPCR = normal ALT/AST = normaisTeste rápido para Dengue= Ag NS1 negativoNo 7º dia IgM para Zika = reagente

Definição de caso - ZIKAExantema maculopapular

(pruriginoso ou não)+

um dos seguintes:

• Febre• Hiperemia conjuntival

(sem secreção e sem prurido)• Poliartralgia

• Edema periarticularGuia Vig Saude, 2017

CDC. Preparedness and Response for Introduction in theAmericas Chikungunya Virus, 2011

Adolescente, há 3 dias com febre alta, dor no corpo e nas costas,dor intensa em mãos, pés e joelhos.Hoje surgimento de exantema em mãos, braços, pernas e tronco.

Exames: Hemograma com linfopenia e plaquetas normaisAST/ALT = normais

Hipóteses Diagnósticas: Arbovirose ?Parvovírus?

Conduta: Teste rápido para Dengue = AgNS1 negativoHidratação em casa Sorologia IgG e IgM para Chikungunya no 7º dia = IgM reagente

Exame físico: normal PA = normalProva do Laço= negativa

CDC. Preparedness and Response for Introduction in theAmericas Chikungunya Virus, 2011

Lactente comexantema bolhosopor Chikungunya

Definição de caso - CHIKUNGUNYAFebre

+um dos seguintes:

•Artralgia intensa súbita

ou

•Artrite intensa súbita

+ Viver ou ter viajado nos últimos 14 dias para área com dengue

Guia Vig Saude, 2017

Isabel, 7 anos

Há 4 dias com febre, dor no corpo, lesões que coçam – começaram nopeito e espalharam para cabeça e membros

Exame físico: gânglios de 1,5 cm em cadeias cervicais, axilares e inguinais. Fígado a 3 cm RCD, baço não palpável.

HD: Varicela

Conduta: Sintomáticos

Varicela

Notificar:SurtosCasos graves que internamÓbito

Vacina SCRV ( 2º semestre)

Adolescente, com febre baixa (não medida), coriza e ínguas atrás das orelhas. Após alguns dias surgiu manchas no pescoço, face e tronco. Nega prurido. Nega artralgia.Ao exame: adenomegalia cervical e retroauricular bilateral, esplenomegalia discreta.

Refere que recebeu vacinas somente até os 3 anos de idadeHD:Arbovirose?Rubéola?

Conduta: Sintomáticos e hidratação swab nasofaríngeo e/ou urina para isolamento viral

Exames no 7º. dia (> 5 dias):Dengue: IgM negativo Zika IgM: negativo Rubéola IgM reagente/ IgG negativo Repetir sorologia rubéola após 14 dias

Rubéola - Caso suspeito:

febre + exantema máculopapular +linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical*

ou suspeito com viagem para o exterior nos últimos 30 dias

ou suspeito com contato com alguém que viajou para o exterior nos últimos 30 dias

Doença de notificação obrigatória (24 hs)*independente da situação vacinal

Brasil. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2017

Pré-escolar, com febre alta, tosse, coriza, olhos vermelhos, dor de garganta, comendo pouco. Após aproximadamente 3 dias surge exantema em pescoço, que evolui para face e tronco e depois lentamente para membros. Refere vacinação atrasada. Apresenta hiperemia de orofaringe, adenomegalia cervical e submandibular bilateral, esplenomegalia discreta. Prova do Laço: negExames: Hemograma com linfocitose, plaquetas normais.Teste rápido para Dengue= AgNS1 não reagente HD:Arbovirose ? Sarampo ?Parvovirose? Enterovirose?

Conduta: Hidratação swab nasofaríngeo e urina para isolamento viral Exames no 7º. dia (> 5 dias)Dengue: IgM negativo Zika IgM: negativo Rubéola IgM: negativo/IgG positivo Sarampo IgM: reagente/ IgG negativo Repetir sorologia sarampo após 14 dias

Quadro clínico

Sarampo - Caso suspeito:

Febre + exantema máculo papular +tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite *

ou suspeito com viagem para o exterior nos últimos 30 dias

ou suspeito com contato com viajante, que viajou para o exterior nos últimos 30 dias

Doença de notificação obrigatória (24 hs)

*independente da situação vacinal

Brasil. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2017

Sarampo e Rubéola

87% não vacinados35 óbitos

Início do surto de sarampo na Venezuela – Dez/2017

2016 e 2017: nenhum caso de sarampo10/08/2018: 1.053 casos confirmados e 5 óbitos: Roraima, Amazonas, Rondônia, Pará, SP, RJ, RS.

Vacinação é custo efetiva: Cobertura de 95% crianças < 4 anos + campanhas de 1 a 14 anospreveniu 3,2 milhões casos e 16.000 mortes entre 2000 e 2020.Evitar 1 caso sarampo custa $ 71,75 e 1 morte custa $ 15.000

Profilaxia após exposição:Imunocompetentes:Vacinação de bloqueio seletivo: dentro de 72 horas após a exposição

Pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho.

Vacina tríplice viral: 6 meses – 12 meses*

Seletiva: 12 meses até 29 anos = tem que ter 2 doses já tomadas (até os 5 anos, 2ª. dose pode ser com a tetra viral)> 30 anos = tem que ter 1 dose já tomada. *A dose de vacina tríplice viral, aplicada em crianças menores de 1 ano, não será considerada como dose válida.

Imunodeprimidos, grávidas e lactentes < 6 meses:Imunoglobulina IM – 0,5 ml/kg (máx. 15 ml, 5ml por grupo muscular) anos primeiros 6 dias após contato ou IGEV – 400 mg/kg EV

Obrigada !