O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal.

O que dizem as guidelines?

1 de Novembro de 2013

Miguel Faria Alves

Serviço de Cardiologia do Hospital de Santarém

O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal.

Quadro sindromático de IC (cansaço), por disfunção sistólica grave, em doente com perturbação da condução intraventricular

• Quadro sindromático de IC com função sistólica preservada

por bloqueios da condução AV ou outras bradidisritmias

• Cansaço como manifestação de outras doenças

Guidelines de IC ESC (2012)

Guidelines de Pacing ESC (2013)

Insuficiência Cardíaca 4% da população portuguesa sofre de insuficiência cardíaca

30% tem disfunção sistólica VE

Mortalidade anual 20-40% <10%

Esperança média de vida 3,5 anos (VALHeFT) >8 anos (CARE-HF)

EuroHeart Survey 36% dos doentes com IC e FEVE avaliada têm FEVE < 35%

Doentes com FEVE <35%

Registo IN-CHF 5.517 doentes com IC

Cardiopatia isquémica: 46%

MC Dilatada: 36%

Cardiopatia hipertensiva: 13%

Bloqueio ramo esquerdo 25% QRS ≥120 ms sem BRE 12% QRS <120 ms 63%

Mortalidade global

Morte súbita

16.1%

7.3%

10.5%

4.9%

Hazard Ratio

1.70

1.58 Baldasseroni et al., AHJ 2002

12

13

14

~5-10% dos doentes com IC terão indicação para CRT-P/CRT-D

15

400 doentes potenciais/milhão habitantes/ano

Terapêutica de ressincronização cardíaca Rationale

Atraso de condução intraventricular (BRE)

dessincronia de padrão de contração VE

Deterioração da função ventricular VE

Pacing biventricular (TRC) Ativação elétrica prematura do ventrículo

“atrasado”

Restabelecimento da sincronia mecânica inter e intraventricular

Otimização do intervalo AV (sincronização auriculoventricular)

Terapêutica de ressincronização cardíaca Implantação

Ensaios Clínicos em Ressincronização Cardíaca

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2008

2009

2010

Ensaios Clínicos em Ressincronização Cardíaca

Ensaios Clínicos na Terapêutica de Ressincronização Cardíaca

Hospitalizações ⬇ 31% [18-42%]

Classe III e IVa: ⬇ 35% [14-50%]

Hospitalization for HF

Ensaios Clínicos na Terapêutica de Ressincronização Cardíaca

All-cause mortality

Mortalidade Global ⬇ 19% [10-28%] Classe III e IVa: ⬇ 22% [9-33%]

All-cause mortality

MADIT-CRT

Não-respondedores à TRC

±30% são não-respondedores

Não-respondedores à TRC

1.Selecção criteriosa dos doentes com maior potencial de benefício

Não-respondedores à TRC

2.Otimização da TRC

• Aspectos técnicos da implantação

• Aspectos técnicos de follow-up - Garantir a captura biventricular idealmente em 100% do

tempo - Otimizar o intervalo AV (sincronia AV) - Otimizar a ressincronização intraventricular através de pacing

sequencial VE-VD, pacing univentricular esquerdo, pacing VE multifocal,…

Conclusões ★ A IC é uma doença muito prevalente e com história natural desfavorável.

★ O prognóstico dos doentes com IC disfunção sistólica VE grave pode ser

significativamente melhorado não só pela terapêutica farmacológica mas

também, nalguns casos, pela utilização de devices como os CRT’s.

★ Apesar do benefício e até da custo-efetividade da TRC, o número de

doentes tratados continua muito inferior ao que se seria expectável.

★Todo o doente com IC por disfunção sistólica grave, sintomático mesmo após

terapêutica médica otimizada, que apresente QRS alargado deve ser

equacionado para eventual TRC.

★ Apesar do benefício demonstrado em EC, 30% dos doentes não respondem

à TRC. A presença de BRE, QRS>150 ms, o sexo feminino e a etiologia não

isquémica são variáveis que predizem resposta efetiva.

Conclusões

★ Nos doentes com FA permanente, a TRC, muitas das vezes associada a

ablação do NAV, está indicada na IC com disfunção VE grave, em doentes

muito sintomáticos ou naqueles em que não é possível o controlo

farmacológico da resposta ventricular.

★Os doentes com indicação para pacing convencional que tenham

disfunção ventricular esquerda e alta % de pacing VD expectável devem

ser considerados para TRC.

★ Os doentes tratados com pacing convencional que apresentem IC muito

sintomática e disfunção VE grave devem fazer upgrade para TRC.

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Bloqueio de Ramo Esquerdo

Adaptado de Brignole et al, Europace 2010

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