PARTE I – NECROPSIA EM ADULTOS

INTRODUÇÃO

O número de autópsias vem sofrendo um declínio acentuado nos últimos anos. Vários fatores tem contribuído para esta situação entre os quais seu alto custo não reembolsado pelas empresas de Medicina de grupo, a grande acurácia diagnóstica obtida através de sofisticadas técnicas laboratoriais e de imagem, e o receio de processo legal por descoberta de desordens não detectadas pelo médico assistente.

Inúmeros avanços na área da Medicina ocorreram através de estudos de autópsia incluindo descrição de diversas doenças, classificação de lesões, e a associação entre estados patológicos e anormalidades anatômicas. Além disto, a autópsia serve de substrato para desenvolvimento de novas idéias para tratamentos clínicos e cirúrgicos.

A autópsia é importante instrumento para o ensino e promoção da justiça. A sua contribuição mais importante, entretanto, não foi a descrição de algumas doenças, mas o fato que estudos baseados em autópsia, com a aplicação de profundo rigor científico, influenciaram diretamente o desenvolvimento da Medicina científica atual.

A validade em realizar-se estudos de autópsia está na pesquisa da causa de óbito,compreensão do mecanismo fisiopatológico que culminou no óbito do paciente, comparação de achados pré e pós-morte, produção de dados estatísticos vitais a nível de saúde pública, e servir como controle de qualidade na prática médica .

OBJETIVOS DA AUTÓPSIA

Os objetivos da autópsia incluem determinar a causa de morte e processo de doença primária, identificar processos patológicos que possam confundir o diagnóstico clínico ou complicar a terapia, determinar os benefícios e efeitos adversos da terapia, revelar doenças não diagnosticadas e confirmar e correlacionar a interpretação de procedimentos diagnósticos pre-mortem.

BENEFÍCIOS DA AUTÓPSIA

A autópsia tem os seguintes benefícios: (a) estabelecer verdade, (b) descobrir alterações, (c) prover dados, (d) instruir estudantes, e (e) promover justiça (5). Todavia a contribuição mais importante, não é uma doença específica ou aquela entidade nosológica, mas o fato que os estudos de autópsias e a aplicação do rigor científico para o seu estudo, constituiu-se na principal atividade que conduziu a medicina ocidental para fora do seu estado animista e dividiu o passado do presente científico.

Através do estudo baseado na autópsia a causalidade era estabelecida: mudanças anatômicas específicas eram relacionadas a perturbações fisiológicas que, quando correlacionadas, constituíam-se nas síndromes clínicas reconhecíveis. Uma autópsia conduz a uma hipótese; o estudo de outras autópsias parece substanciar as hipóteses; estudos epidemiológicos confirmam e ampliam a idéia e introduz novas complexidades e a pesquisa clínica e experimental conduz a níveis novos de compreensão.

A CORRELAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E CLÍNICA DAS AUTÓPSIAS

Os dados provenientes das autópsias permitem a elaboração de estatísticas de mortalidade, controle de infecção, segurança e outras atividades de controle de qualidade, bem como monitoração ambiental e identificação de doenças ocupacionais. As autópsias

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fornecem tecidos e órgãos para transplantes e servem como fonte de material à fresco para aulas de anatomia e patologia. As autópsias também identificam doenças hereditárias, sugerindo tratamentos ou aconselhamento genético dos familiares. O procedimento também ajuda a desmistificar o falecimento do paciente frente aos familiares, assegurando ao médico e equipe hospitalar de que a morte não foi resultado de erro diagnóstico ou falha no tratamento. A autópsia é um dos métodos mais meticulosos para identificação e caracterização de diversas doenças, entretanto os resultados de estudos em autópsia podem apresentar desvantagens epidemiológicas. Outras limitações incluem a pouca contribuição da autópsia em doenças metabólicas ou enzimáticas e a possibilidade de estudos por autópsia serem considerados amostra viciada das doenças mais prevalentes numa comunidade. Entretanto, McFarlane (1987) sugere que os estudos científicos embasados em autópsias demonstram menor vício demográfico do que suposto e geralmente não distorcem os resultados da população autopsiada se comparada com a população de óbitos de um centro hospitalar.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Evidências históricas demonstram que inúmeras civilizações antigas utilizavam princípios de autópsia para compreensão das doenças consideradas, naquele período, como punição divina por eventuais infrações ao código moral. Os egípcios antigos (ao redor de 3000-1380 AC) acreditavam que as vísceras retiradas durante o processo de embalsamamento estavam associadas às divindades. Na Mesopotâmia , aproximadamente 1700 anos AC, o Código de Hamurabi estabeleceu os primórdios da prática médica, até então confundida com o papel do sacerdote ou exorcista, além de estabelecer que as observações das vísceras dos animais sacrificados representavam importante fonte para a compreensão das doenças. Esta projeção do corpo humano e suas vísceras à um esquema cósmico, divino e místico continuou a ser um conceito médico e filosófico até o início da era cristã.

Os primórdios da patologia, como ciência indispensável para a compreensão e estudo das doenças, data dos inúmeros livros e tratados elaborados na Grécia Antiga por Hipócrates (460-370 AC) conhecidos como Corpus Hippocraticum. Nesta coletânea de trabalhos as causas das doenças eram consideradas imediatas ou devido às dificuldades internas, e remotas devido às influências externas incluindo clima, dieta e meio ambiente. Iniciava-se, assim, o período conhecido como pré anatômico ou humoral, com a concepção de que a moléstia humana estaria relacionada aos humores fundamentais: sangue, bile e fleugma.

Em continuidade ao período hipocrático ocorreu o desenvolvimento da escola de Alexandria (ao redor de 350 AC), a qual passou a praticar a dissecção cadavérica, influenciando com intensidade as observações anatômicas da época. Aurelius Celsus (30 A.C – 38), apesar de não ser médico, deixou profunda influência na observação das moléstias; entretanto com o surgimento da era cristã houve grande declínio na Medicina, as dissecações anatômicas deixaram de ser realizadas e a anatomia patológica, esboçada na escola de Alexandria, permaneceu estacionada.

Galeno (129-201) valorizou a dissecação anatômica no estudo da Medicina e Avicena (900-1037), proveniente da escola árabe, compilou suas observações junto com as de Hipócrates e Galeno, criando um célebre tratado médico que manteve-se como referência por vários séculos. Com o advento das cruzadas, no século XI, os monges tornaram-se médicos e contribuíram com descrições complementares nos manuscritos antigos. Começava, neste período, a constituir-se o espírito científico com a fundação de várias universidades na Europa. Assim, na Universidade de Bolonha em 1260, autópsias eram realizadas para verificar a causa de morte.

Na idade média o estudo cadavérico representou importante contribuição para o progresso da Medicina, particularmente ao norte da Itália durante o período da Renascença, através de vários trabalhos de Leonardo da Vinci (1452-1519) e Vesalius (1514-1564). A autópsia era, neste período, utilizada como procedimento para a determinação da causa de óbito

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e para estudos anatômicos. Coube a Jean Fernel (1497-1588), através do trabalho A Universal Medicine, estabelecer, pela primeira vez no estudo da Medicina, as disciplinas formais denominadas fisiologia (o funcionamento normal do corpo), patologia (o funcionamento anormal do corpo) e terapêutica (as coisas que podem resolver as anormalidades).

No séculos XVII e XVIII o estudo da autópsia e da patologia continuou a florescer. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), professor de Medicina na Universidade de Pádua, publicou inúmeros trabalhos fundamentais destacando-se De Sedibus et Causis Morborum (Locais e Causas das Doenças) onde descreve os achados de mais de quinhentas autópsias. O trabalho de Morgagni contribuiu para o descrédito da antiga teoria humoral de causa única para a morte, e estabeleceu as bases da investigação médica e ensino. Morgagni começou a estabelecer as associações entre lesões anatômicas e as doenças, contribuindo para a emergência da disciplina de anatomia patológica onde as autópsias passaram a possuir o novo propósito de descobrir entidades nosológicas, coletar dados, estabelecer classificações e disseminar pela comunidade médica os avanços científicos. Neste período (1640) ocorreram as primeiras autópsias no Brasil realizadas, em Recife, pelo médico Piso, radicado em nosso país durante o período da invasão holandesa do nordeste brasileiro.

Xavier Bichat (1771-1802), discípulo de Morgagni, realizou mais de seiscentas autópsias e veio a falecer, aos 31 anos de idade de tuberculose, provavelmente contraída na sala de dissecção. Através de seu estudo meticuloso, Bichat propôs que os tecidos seriam a origem das doenças contribuindo para a aceitação posterior da teoria celular de Mathias Schleiden (1804-1881) e Theodor Schwann (1810-1882), postulada na Alemanha entre 1838 e 1839, na qual preconizavam que a célula era a unidade funcional de todos os órgãos e tecidos.

A partir do século XIX a necessidade de correlacionar manifestações clínicas com os achados patológicos nos diversos órgãos contribuiu para um intenso incremento na prática da autópsia. Este procedimento médico veio a ocupar lugar de destaque nas escolas alemã e austríaca onde eram executados em importantes instituições médicas, por profissionais de renome e seus inúmeros discípulos. Carl Rokitansky (1804-78), oriundo da Tchecoslováquia, trabalhou no Instituto de Patologia de Viena onde foi considerado um dos patologistas mais famosos do mundo realizando ao redor de trinta mil autópsias nos quase cinqüenta anos de dedicação àquela instituição. Rokitansky, em sua época, promulgou a independência dos estudos de autópsia da Medicina clínica convencional, estabelecendo a patologia de autópsia como disciplina independente com objetivo de observar, classificar e estabelecer enciclopédias das doenças, ficando as implicações clínicas relegadas a segundo plano.

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) estabeleceu as bases da patologia celular, em 1858, em busca da gênese, progressão e regressão das doenças. Como conseqüência de suas importantes observações, Virchow exerceu a liderança científica na Europa neste período por lutar ativamente pela integração das disciplinas de clínica, anatomia patológica e fisiologia. Descreveu inúmeras doenças, incluindo leucemia, porém foi o conceito básico de que a doença seria originada de distúrbios da estrutura e função celulares que revolucionou o exercício da Medicina sendo, até hoje, um dos pilares para o desenvolvimento e pesquisa médicas.

Os estudos de autópsia realizados por Virchow contribuíram para o desenvolvimento e reconhecimento da disciplina de patologia, a ciência das doenças, estabelecendo o arcabouço dos conceitos básicos que iria permitir o controle da maioria da doenças infecciosas letais no início do século XX com aumento da expectativa de vida da humanidade. Suas observações solidificaram-se, ainda mais, com o desenvolvimento da microscopia óptica e descrição das alterações histológicas em inúmeras doenças. A partir desta época o estudo das moléstias do sistema nervoso central (SNC) passou a ocupar lugar de destaque nas escolas médicas da parte central da Europa (Alemanha, Suíça e Áustria), França e Inglaterra. Diversos profissionais, incluindo patologistas, neurologistas, neurocirurgiões, neuroanatomistas, psiquiatras e bioquímicos, passaram a contribuir com inúmeros estudos no campo das neurociências. Entretanto coube a Camillo Golgi (1843-1926) e Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), ambos anatomistas atuantes fora dos grandes centros científicos da época, estabelecerem os

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fundamentos da neuropatologia através da invenção e refinamento das técnicas de coloração histológica a base de sais de prata. Com o reconhecimento da célula nervosa, Golgi e Cajal contribuíram para o estabelecimento da doutrina neuronal que representa importante passo para a compreensão do sistema nervoso. Esta teoria demonstrou a complexidade das ramificações neuronais e seu envolvimento direto em coordenar atividades inibitórias e excitatórias como parte do comportamento e mente humanas. Os inúmeros trabalhos destes pesquisadores no campo da doutrina neuronal culminaram com a indicação, de ambos, para o Prêmio Nobel de Medicina em 1906. Nesta época Golgi defendia que as células nervosas estavam interligadas diretamente através de uma fina trama de processos compondo uma estrutura contínua, anastomótica ou sincicial, enquanto as observações de Cajal, posteriormente endossadas por estudos eletrofisiológicos de Sir Charles Sherrington (Prêmio Nobel em 1932), sugeriam que os processos neuronais não sofriam anastomose, porém contactavam neurônios adjacentes (através das sinapses) mantendo sua identidade terminal criando, desta forma, uma estrutura de contiguidade para o tecido nervoso.

A partir da segunda guerra mundial o desenvolvimento tecnológico veio complementar, ainda mais, a patologia e a neuropatologia destacando-se o advento da microscopia eletrônica e métodos histoquímicos. Nos últimos 20 anos, a utilização da imunohistoquímica e métodos de biologia molecular acrescentaram novas fronteiras no estudo de diversas doenças. Entretanto, estes métodos diagnósticos e de pesquisa de alta tecnologia devem ser utilizados por pesquisadores somente após o conhecimento profundo do mecanismo fisiopatológico básico das doenças primárias e iatrogênicas, observação diretamente dependente de estudos por autópsia.

A MEDICINA E AUTÓPSIA

Doenças

A lista de doenças descobertas ou elucidadas no curso de estudos de autópsia é infinito: o organismo que causa a desordem agora conhecida como doença de Whipple, descoberta em autópsia por George Whipple; o conceito novo de " doença do colágeno" desenvolvido por Paul Klemperer cujos estudos de autópsia o ajudaram a perceber as relações entre lupus sistêmico eritematoso, esclerodermia, dermatomiosite e poliarterite; classes novas de doença pulmonares descobretas por Averill Liebow; uma forma comum de demência descrita por Alzheimer; as formas e comportamentos de tipos de cânceres identificados por Rupert Willis; uma nova compreensão de doença hepática por Hans Popper; a patologia da miocardite reumático cristalizada por Ludwig Aschoff; doença fibrocística do pâncreas distinguida de outras doenças pancreática por Dorothy Russell; os efeitos tardios da irradiação definidas por times de patologistas à Comissão de Vítimas da Bomba Atômica em Hiroshima e Nagasaki; as malformações congênitas descobertas por Edith Potter, nos seus exaustivos estudos natimortos e crianças malformadas (tabela 01).

Tabela 01 – Lista parcial de Doenças Descobertas ou Criticamente Clarificadas Através da Autópsia desde 1950*

Lesões Cardiovasculares: Entendimento das cardiopatias congênitas conduzindo ao tratamento cirúrgico atual, cardiomiopatias primárias; Doença reumática da aorta e valva aórtica complicações da cirurgia cardíaca; Dioenças do sistema de condução; Prolapso mitralLesões Broncopulmonares: Alveolites (dano alveolar difuso, pulmão de shock, síndrome do distress respiratório); toxicidade oxigenioterapiay; Pneumonia por Pneumocystis; Doneça dos Legionarios;s; doenças devido a inalantes industiriais; fibrose intersticial difusaLesões Hepatobiliares:hepatite viral; doença hepática veno-oclusiva; hepatite de células gigantes neonatal e atresia biliar; tumroes e hiperplasias

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Doenças renais: Efeitos renais da deficiência de potássio; elucidação de váriso tipos de glomerulonefrites; síndrome da trombose da veia renal; necrose tubular agudaAlterações sangüíneas, da medula óssea e esplênicas: Papel do baço na purpura trombocitopênica; valor da esplencectomia; hemocromatose secudárias; Síndrome da metaplasia mielóide; efeitos da incompatibilidade; anemia aplásticaLesões gastrointestinais: Doença de Whipple; Enteropatia perdedora de proteínas; atresia congênita intestinal; fibrose cística pancreática; perda de proteínas e potássio através do adenoma vilosoLesões endócrinas: Complicações da diabetes mellitus nos vasols, olhos, nervos, rins; síndromes hiperssecretantes adrenais; síndromes endócrinas multiglandulares, síndrome de Zollinger-Ellison.Lesões do SNC: Encefalopatia espongiforme; leucoencefalopatia multifocal progressiva; panencefalite subaguda esclerosante, doença de Werdning-Hoffman; doença de Shy-DragerMiscelânia: Hipervitaminoses; síndrome do choque tóxico; causas de morte perinatal, doenças do armazenamento; doneças do colágeno ou doneças reumáticas; Doenças fúngicas disseminadas; prognóstico e disseminação de vários câncer; complicações de terapia medicamentosa; infecções hospitalares; Síndrome da imunodeficiência adquirida* Retirado de Hill & Anderson 1996.

Momento atual

Autópsia é valiosa devido aos novos diagnósticos e avanços terapêuticos. Particularmente com referência às tecnologias novas, além de monitorar precisão diagnóstico, a importância da autópsia é crescentemente na investigação da eficácia e dos efeitos tóxicos dos muitos regimes terapêuticos atuais. A autópsia também é importante na descoberta de novos (ou pelo menos recentemente caracterizados) tipos de cânceres, padrões novos de incidência, agentes causativos novos e padrões novos de comportamento em neoplasias antigas.

Como os resultados de autópsias freqüentemente guiam a melhoria na conduta clínica e as prioridades da pesquisa médica, não é surpreendente que muitos dos diagnósticos comumente perdidos nas eras anteriores desapareceram virtualmente dos relatórios recentes. Porém, uma variedade larga de infecções novas e incomuns desenvolvem-se nos pacientes imunocomprometidos e eles representam um grande desafio clínico. Baseado nas lições da história, podemos esperar que a melhora no diagnóstico destas novas infecções, alterações correlacionadas com o estado de imunossupressão e compreensão dos regimes terapêuticos novos serão guiados através do estudo de autópsia; e os avanços terapêuticos podem nos trazer outra era de causas até mais novas e mais incomuns de morte. Assim, é provável que a autópsia continue sendo a perpétua base da qualidade do cuidado médico.

O VALOR DA AUTÓPSIA EM ESTUDOS CIENTÍFICOS E O SEU DECLÍNIO EM HOSPITAIS GERAIS

A autópsia é um dos métodos mais meticulosos para identificação e caracterização de diversas doenças, mas os resultados de estudos baseados neste procedimento apresentam desvantagens epidemiológicas. Um problema imediato é sua limitação, visto que a autópsia fornece poucos resultados morfológicos, em diversas situações clínicas de distúrbios metabólicos ou enzimáticos. Outro ponto importante é que a população de indivíduos submetidos a autópsia pode ser considerada como amostra viciada das doenças mais prevalentes em uma comunidade. Os vícios de amostragem podem originar-se devido a idade e sexo dos pacientes autopsiados, ou do tipo de instituição onde a autópsia é realizada. Outro

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tipo de vício de amostragem pode ser gerado devido a seleção dos pacientes influenciada pelo diagnóstico ou evolução clínica.

Os resultados do trabalho de McFARLANE (1987) e McFARLANE ET AL. (1987) sugerem, entretanto, que estudos de autópsia mostram menor vício demográfico que inicialmente suposto e geralmente não distorcem os resultados da população autopsiada se comparada com a população de óbitos de um centro hospitalar. A ausência de vício de amostragem demográfica torna uma população de pacientes estudados por autópsia valiosa fonte de pesquisa para responder à diversas questões médicas, além de contribuir para aumento da qualidade do atendimento médico hospitalar.

Como observado no gráfico 1 e 2 houve um importante declínio no número geral de autópsias realizadas no Serviço de Anatomia Patológica do HC–UFPR desde julho de 1987. Este processo de declínio geral do número de autópsias tem sido interpretado como resultado de inadequação das instalações físicas da Seção de Necropsia deste serviço devido ao desgaste e falta de manutenção nos últimos anos, bem como a uma diminuição nos exercícios clínicos de mortalidade entre o Serviço de Anatomia Patológica e os Departamentos de Pediatria e Clínica Médica. Desta forma, a difusão do conceito da autópsia como fonte de estudo e pesquisa diminuiu em nosso meio justificando esta redução (SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA, 1998).

Os efeitos de declínio geral de autópsias num hospital são devastadores pois há perda de estatísticas vitais relacionadas a prevalência das principais doenças na comunidade. Além disto, há a possibilidade que processos patológicos, por vezes infecciosos ou ambientais, não estejam sendo detectados por clínicos passando, desta forma, desapercebidos da comunidade médica. Estudantes de Medicina perdem a oportunidade de, através da autópsia e seus desdobramentos científicos, complementar sua formação em patologia e clínica. A diminuição no número de autópsias provoca a perda do controle de qualidade do atendimento médico hospitalar, critério indispensável para todos os programas de implementação da qualidade .

Dentre as razões citadas para o declínio de autópsias está a alegação que as empresas de saúde e Medicina de grupo não pagam este procedimento de forma que não há um incentivo monetário para os médicos patologistas e administradores hospitalares. Os patologistas vêem a autópsia como um procedimento desagradável e laborioso, aliado ao fato de não serem especialmente remunerados para este procedimento. Sendo assim, há nítida preferência para a realização de outras atividades em Anatomia Patológica, interpretadas como mais importantes, mais lucrativas, de menor consumo de tempo e certamente menos desagradáveis que as autópsias. Os clínicos não gostam de solicitar autópsias porque há necessidade da obtenção da autorização familiar para sua realização contribuindo para aumentar o desconforto familiar neste difícil momento do óbito. Além disto, devem admitir um certo grau de insucesso frente ao óbito do paciente sendo que em algumas situações, a autópsia pode demonstrar processos mórbidos não diagnosticados durante o internamento hospitalar.

Os administradores hospitalares não estimulam autópsias para não exporem os resultados insatisfatórios do processo de hospitalização, devido a ausência de lucro neste procedimento, e para evitar que diagnósticos anátomo-patológicos não detectados durante a avaliação clínica possam servir de substrato para processos judiciais de má prática profissional. As instituições governamentais não apoiam a realização de autópsias por preferir expandir a utilização dos recursos da saúde no tratamento de pessoas vivas. Finalmente, os familiares do paciente falecido não gostam da autópsia por estarem mal informados a respeito do valor deste procedimento médico, sua importância na determinação da causa do óbito e controle de qualidade do atendimento médico; tornam-se, também, receosos dos custos e acreditam que o paciente, bem como seus familiares, já sofreram o suficiente durante o internamento hospitalar para não necessitarem de, ainda mais, sofrimento após seu óbito.

A autópsia representa um dos pilares da ciência médica, desvendando a verdade sem conflito de interesses e auxiliando, ainda, na compreensão do mecanismo fisiopatológico de

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diversas condições mórbidas, primárias ou iatrogênicas, que focalizam o sistema nervoso central com alvo preferencial. Desta forma as principais observações clínicas em neurociências tem seu substrato em estudos de autópsia, onde a análise meticulosa e sistemática do encéfalo propicia a coleta de grande número de informações.

GRÁFICO 1 – DISTRIBUIÇÃO DAS AUTÓPSIAS REALIZADAS NO SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS, UFPR. PERÍODO DE JULHO DE 1989 A JUNHO DE 1998. VALORES EM PORCENTAGEM EM RELAÇÃO AO ANO E AO TOTAL DE AUTÓPSIAS (n=2632).

Fonte: Tabela 3/ ASSINF-HC/ SAP-HC-UFPR

GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO DAS AUTÓPSIAS POR UNIDADE MÉDICA DE INTERNAMENTO. SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS, UFPR. PERÍODO DE JULHO DE 1989 A JUNHO DE 1998. VALORES EM NÚMERO ABSOLUTO E PORCENTAGEM EM RELAÇÃO AO TOTAL (n = 2632). FONTE: SAP-HC-UFPR.

Legenda: PED= clínica pediátrica; CM= clínica médica (n=127), hematologia (n=35), neurologia (n=27), pneumologia (n=4); CIR= cirurgia geral (n=83), cirurgia cardíaca (n=83), cirurgia do aparelho digestivo (n=28), urologia (n=9), ortopedia (n=7), oftalmologia (n=2), otorrinolaringologia (n=2); CO= clínica obstétrica; TMO= transplante de medula óssea; SEC= serviço de emergência clínica – adultos.

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A TÉCNICA DE NECROPSIA EM ADULTOS

O EXAME EXTERNO

Relatar as alterações encontradas ao exame macroscópico dos cadáveres tais como

estão sumarizadas no protocolo do anexo 01 deste estudo.

O exame externo obedece uma sistemática passando por um exame geral de todo o

tegumento, estados de trofismo e medidas antropométricas e depois um exame setorizado por

segmentos do corpo humano (cabeça / pescoço / tórax / abdome / genitália / região perianal /

membros superiores e inferior / dorso) conforme especificado no protocolo do anexo 01 deste

trabalho.

A TÉCNICA DE ABERTURA DO CADÁVER

As incisões utilizadas para a abertura do cadáver podem sem:

Mento-púbica

Mento-púbica com prolongamento inguino-femoral bilateral

Xifo-púbica

Biacrômio-esterno-púbica

A incisão mais utilizada na prática diária é a biacrômio-esterno-púbica por facilitar

amplo acesso as cavidades internas e produzir menos dano ao cadáver possibilitando a

reconstrução cadavérica adequada (vide esquemas 1 e 2 do anexo 03).

Após a incisão os planos cutâneos e musculares são separados dos osso da caixa

torácica com faca ou bisturi fixo, o peritôneo é aberto com tesoura curva, certificando-se

primeiro de que não há qualquer aderência visceral a fim de evitar o rompimento da bexiga e

alças intestinais durante este procedimento (vide esquemas 3 e 4 do anexo 03).

Prolonga-se a incisão biacromial até a mandíbula através da dissecção entre os planos

cutâneos e os planos musculares, com bisturi (vide esquemas 11 e 12 do anexo 03).

Após a abertura do peritôneo mede-se a distância do fígado e do baço em relação ao

gradil costal e a altura das cúpulas diafragmáticas em relação aos arcos costais (vide protocolo

do anexo 01). Procede-se ao teste para pneumotórax onde coloca-se pequena quantidade de

água entre os planos dos tecidos moles e o gradil costal, produzindo-se um selo d’água e com

um bisturi, perfura-se a cavidade pleural entre dois arcos costais, sob a água (a prova é

positiva quando houver formação de bolhas de ar). Após estes passo os osso da caixa torácica

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são retirados com costótomo e a clavícula é desinserida com bisturi fixo do manúbrio do

esterno (vide esquemas 5 e 6 do anexo 03).

A abertura da caixa craniana é feita com uma incisão retro-auricular de um lado ao

outro do crânio passando pelo ápice do mesmo. Os tecidos moles são separados do periósteo

de crânio por meio de dissecção romba e os osso do crânio são serrados (serra manual ou

elétrica) e separados por meio de uma incisão circular que passa pela protuberância do osso

occipital, região temporal, dois dedos acima da inserção do pavilhão auricular e região frontal,

dois dedos acima da sobrancelha. Isto expõe a dura-máter e o encéfalo (vide esquemas 01 e 02

do anexo 04).

O EXAME INTERNO

O exame interno obedece uma sistemática muito semelhante ao exame externo.

Examina-se a caixa craniana, o pescoço, a cavidade torácica e a cavidade abdominal como

explicado no protocolo do anexo 01 deste estudo.

A TÉCNICA DE EVISCERAÇÃO

Após o exame interno das cavidades procede-se a evisceração do cadáver. Primeiro

retira-se o intestino delgado e grosso a partir da identificação e secção da primeira alça

intestinal na raiz do mesentério conforme esquema 07 do anexo 03. Após a identificação da

primeira alça esta é laqueada com fios de algodão a fim de evitar a saída de fezes e

seccionada. A retirada do intestino delgado obedece a anatomia do mesentério até a valva

íleo-cecal. Após esta fase as goteiras parieto-cólicas direitas e esquerda são seccionadas por

meio de dissecção romba e o intestino grosso é retirado junto com o delgado, separando-o das

goteiras e dos ângulos hepático e esplênico além do mesogástrio, por meio de dissecção

romba ou com tesoura curva (vide esquemas 8 e 9 do anexo 03). O intestino grosso é separado

do resto do bloco visceral ao nível da porção inferior do sigmóide.

Depois da retirada do intestino o bloco visceral deve ser seccional do corpo do cadáver

na região inferior, próximo ao períneo, separando-se a uretra, vagina (na mulher) e reto da

pele perianal ao nível da sínfise púbica. A dissecção desta região é feita utilizando-se apenas

as mãos, posicionando-as entre o reto e o cóccix e a bexiga e a sínfise púbica e dissecando-se

delicadamente as aderências naturais desta região. Depois, por meio de uma faca ou tesoura

longa e curva secciona-se a uretra, vagina a reto o mais próximo possível dos tecidos moles da

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região perianal. Deve-se seccionar também o ligamento inguinal e os vasos femorais (vide

esquema 10 do anexo 03) .

Na região do assoalho da boca executa-se uma incisão com bisturi fixo em forma de

arco acompanhando a porcão inferior da mandíbula e passando pela úvula e pelos pilares

amigdalianos posteriores, tracionando-se a língua. Após a dissecção dos vasos do pescoço

(jugulares e carótidas),prolonga-se esta incisão até os vasos braquiais, seccionando-os (vide

esquemas 11 e 12 do anexo 03).

Nesta fase o bloco visceral está quase pronto para ser retirado do corpo do cadáver.

Deve-se então mover todas as vísceras para a esquerda (e depois para a direita) a fim de

seccionar (protegendo as vísceras com panos) os músculos para-vertebrais bilaterais até o

íleo-psoas além do pilar posterior do diafragma bilateralmente. Após este procedimento o

auxiliar segura o bloco visceral a partir da língua, protegendo as vísceras com a mão a

tracionando-o em direção ao períneo e o patologista secciona com faca ou bisturi a insercão

do bloco na coluna. Com este procedimento o bloco é totalmente separado do cadáver (Vide

esquemas 13 e 14 do anexo 03).

A retirada dos testículos é feita tracionando-se o ligamento inguinal junto com o

mesmo para fora da bolsa escrotal e seccionando-se ao nível da túnica vaginal (vide esquema

15 do anexo 03).

O EXAME DOS SISTEMAS

Para esta fase o bloco visceral é separado em três pequenos conjuntos de vísceras

anatomicamente afins. O bloco visceral é então posicionado em visão posterior (vide esquema

14 do anexo 03). A aorta é seccionada ao nível do diafragma e rebatida para cima em direção

ao que passaremos a chamar de bloco torácico. O esôfago é seccionado ao nível da

hipofaringe e rebatido para baixo em direção ao futuro bloco abdominal. O diafragma é

separado do rim, supra-renais e face superior do fígado e baço e depois seccionado junto as

veias supra-hepáticas e veia cava inferior, passando agora a fazer parte do bloco torácico. O

bloco torácico já está então separado nesta fase e é composto pelo saco pericárdico, coração,

língua, faringe, laringe, traquéia, bronquios, pulmão e diafragma.

Após a separação do bloco torácico traciona-se a aorta abdominal ao nível da secção

feita anteriormente e corta-se os ramos da mesentérica superior e inferior, dissecando-se até o

nível das renais, retira-se as supra-renais das suas lojas e separa-se os rins do fígado e

duodeno. Secciona-se a veia cava ao nível do bordo inferior do fígado e traciona-se o bloco

retroperitoneal (rins, ureteres, cava e veias ilíacas, aorta e artérias ilíacas, bexiga, utero,

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anexos e reto) separando-o do bloco abdominal (fígado, vesícula biliar e vias biliares, baço,

pâncreas, esôfago, estômago e duodeno).

A partir desta fase passa-se a proceder a dissecção de cada víscera com análise

macroscópica e amostragem orientada.

O coração é separado do bloco torácico após a abertura do pericárdio ao nível dos

grandes vasos da base e das veias pulmonares (vide esquema 17 do anexo 03). Depois de

retirado o coração é examinado externamente e internamente a partir da abertura das suas

cavidades e exame do septo interventricular, obedecendo as vias do fluxo sanguíneo normal

(vide esquema 18 a 22 do anexo 03 e protocolo do anexo 01).

A faringe, laringe e traquéia são examinadas a partir da sua abertura ao nível da linha

média das mesma pela sua face posterior (vide esquema 23 do anexo 03 e protocolo do anexo

01). A tireóide e dissecada e retirada do seu sítio e examinada.

O pulmão é examinado procedendo-se a abertura das vias vasculares pela porção

anterior e das vias aéreas pela porção posterior, além da realização de cortes no parênquima

pulmonar (vide esquema 24 do anexo 03 e protocolo do anexo 01).

No bloco abdominal o estômago e esôfago são separados do resto das vísceras e

abertos longitudinalmente a partir da grande curvatura gástrica. O fígado e o baço são

examinados abrindo-se as vias vasculares e biliares, após o que são seccionados para

avaliação do parênquima. O pâncreas é seccionado em cortes transversais. A vesícula biliar a

aberta a as vias biliares extra-hepáticas são examinadas (vide esquemas 25 a 28 do anexo 03 e

protocolo do anexo 01).

O bloco retroperitoneal é dissecado abrindo-se ureteres bilateralmente, aorta e artérias

renais bilateralmente pela face anterior e veia cava inferior pela face posterior. A bexiga é

aberta pela face anterior longitudinalmente. Os rins são seccionados ao meio em sentido

coronal (vide esquemas 29 e 30 do anexo 03 e protocolo do anexo 01).

A próstata é seccionada em cortes no sentido coronal e o útero e vagina são abertos no

sentido longitudinal pela sua face posterior. As trompas uterinas são examinadas e os ovários

seccionados em cortes coronais (vide esquemas 31 e 32 do anexo 03 e protocolo do anexo

01).

O reto e o resto do intestino são abertos no sentido longitudinal ao nível da borda anti-

mesentérica.

O testículo é examinado com um corte coronal em sua porção média.

As panturrilhas são retiradas com uma incisão na porção posterior da perna e os vasos

são examinados.

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PARTE II – NECROPSIA PEDIÁTRICA

INTRODUÇÃO

A patologia do período perinatal inclui uma mistura complexa de alterações relacionadas com a organogênese, crescimento fetal, defeitos metabólicos e genéticos, problemas ligados a doenças maternas e manuseio obstétrico, problemas relacionados com a imaturidade e cuidados dispensados ao recém-nascido, e uma grande gama de doenças infecciosas que produzem efeitos específicos no feto e no recém-nascido . Sobre esta complexidade básica contamos hoje em dia com uma grande massa de informações em áreas como a citogenética e bioquímica dos erros inatos do metabolismo, ao lado de possibilidades crescentes no diagnostico e terapêutica de crianças malformadas e imaturas.

O patologista e solicitado a fornecer informações imprescindíveis para o aconselhamento genético e planejamento do manuseio clinico do recém-nascido. A necropsia do período perinatal é, de uma certa forma, mais importante do que aquela do adulto.

Em primeiro lugar para a família como uma ajuda no aconselhamento genético planejando gestações futuras, e até mesmo para restaurar a confiança dos pais lhes tirando sensação de culpa. A Segunda razão é no sentido de prover um controle de qualidade sobre as ações médicas principalmente nas unidades de terapia intensiva neonatal.

Finalmente a NECROPSIA perinatal fornece elementos para pesquisa epidemiológica, por exemplo, já que sabemos que a mortalidade perinatal reflete fatores socio-econômicos e qualidade de serviços prestados. Conhecendo-se o perfil das causas de mortalidade perinatal de uma determinada comunidade, os recursos públicos poderão ser alocados em determinados setores mais críticos.

1. DEFINIÇÃO DOS TERMOS

Viabilidade – é a época na gestação quando o feto tem alguma chance de sobrevivência fora do útero (500g de peso – 20 semanas de concepção – 22 semanas de idade menstrual – 25 cm de comprimento total). Critério recomendado pela Organização Mundial de Saúde.

Aborto – Produto de concepção expulso do útero antes da viabilidade, ao qual faltam quaisquer evidências (batimentos cardíacos, respiração ou movimentos). Precoce até a oitava semana da concepção e tardio da 9ª até da 20ª semana da concepção.

Natimorto – Feto expulso do útero além do estágio de viabilidade, ao qual faltam quaisquer evidências de vida (batimentos cardíacos, respiração ou movimentos).

Nascido Vivo – Feto vivo expulso do útero independente da idade gestacional.

Morte Fetal Precoce – Morte fetal antes de 20 semanas de concepção ou 22 semanas de idade menstrual. (Substituiria o termo Aborto).

Morte Fetal Intermediária – Morte Fetal que ocorre no período compreendido entre – após 20 semanas de concepção ou 22 semanas de idade menstrual, até antes de iniciar a 28ª semana. (Substituiria o termo Natimorto).

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Morte Fetal Tardia – Morte fetal durante ou após 28 semanas. (Substituiria o termo Natimorto).

Período Neonatal – Estende-se do nascimento até 28 dias de vida.

Período Neonatal Precoce – Compreende os primeiros sete dias de vida.

Período Peri-natal -- Abrange da 28ª semana de vida intrauterina até 28 dias após o nascimento.

Idade Gestacional – Pode ser medida em dias, semanas, meses lunares, meses do calendários ou trimestres, e calculada desde o dia estimado da concepção, ou desde o primeiro dia do último período menstrual.

Idade de Concepção, Idade de Fertilização ou Idade do Desenvolvimento – É medido a partir do dia da concepção, isto é, após 14 dias do primeiro dia do último período menstrual. É o método preferível de se calcular a idade gestacional. No período embrionário praticamente só se usa a idade de fertilização. Dia(s), é a unidade de medida usada durante o período embrionário (concepção até o final da 8ª semana). Semana(s) ou mês(es) usada durante o período fetal (início da 9ª semana até o nascimento).

Idade Menstrual – É a idade medida a partir do primeiro dia do último período menstrual. Este parâmetro não é utilizado no período embrionário. Quando se indica a idade gestacional, é importante referir se é idade de fertilização ou menstrual.

Recém-nascido Prematuro – Um feto nascido desde a viabilidade (veja definição acima) até antes de completar 37 semanas de idade menstrual. (Antes de completar 35 semanas de idade de fertilização). Ou pesando ao nascimento menos de 2.500 g.

Recém-nascido de Termo – Um feto nascido entre 37 e 42 semanas completas de idade menstrual (35 a 40 semanas completas de idade de fertilização).

Recém-nascido Pós-Termo – Um feto nascido após 42 semanas completas de idade menstrual (após 40 semanas completas de idade de fertilização).

2. EQUIPAMENTO NECESSÁRIO PARA A NECROPSIA PERINATAL

Balança pesa corpo (até 5000 g com sensibilidade de grama).Balança digital para pesar órgãos (até 500g com sensibilidade de decigrama).Dois bisturis - nº 22 e nº 11.Faca de Durham.Faca de cortar cérebro.Quatro pinças hemostáticas.Uma pinça média com dente.Uma pinça média sem dente.Uma pinça pequena com dente.Régua de metal com 50 cm.Régua plástica de 10 cm.Duas tesouras para cortar osso.Duas tesouras de Metzenbaum.Duas tesouras pequenas, uma delas com ponta fina.Estilete de extremidade arredondada.

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Esponjas.Gaze.Fios de sutura.Fita Métrica.Base de dissecação que poderá ser de cortiça, madeira, plástico, ou compressas.Seringas e agulhas estéreis e não estéreis.Banco de altura regulável.Tabelas de pesos e medidas de órgãos e conceptos nas várias idades gestacionais.Lupa para auxiliar na dissecação.Sacos plásticos.

3. A NECROPSIA

A – Informação Clínica

O Patologista antes de iniciar a NECROPSIA deverá Ter acesso ao prontuário afim de se informar de todos os dados clínicos, incluindo aqueles relativos ao pré-natal, trabalho de parto e condições do nascimento. No caso dos neomortos, saber se foi admitido em U.T.I. neonatal, quanto tempo alí permaneceu, que medicações lhe foram instituídas, se esteve em ventilação assistida, acessos vasculares e dados gerais da evolução.

Estabelecer como rotina que todos os catéteres vasculares, sondas nasogástricas e tubos oro-traqueais permanecem em seus respectivos sítios para que se possa avaliar com precosão as alterações que porventura existam. Seria desejável em todas as mortes neonatais complicadas, discutir o caso com o obstetra, neonatologista ou o cirurgião antes de iniciar a NECROPSIA. Esta troca de informações ajudaria ao patologista a definir as áreas mais importantes de estudo e antecipar a possibilidade de um achado incomum ou não esperado.

B – Medidas de Rotina

Comprimento vértice calcanhar.Comprimento vértice coccix.Perímetro cefálico (occipto frontal).Perímetro torácico.Perímetro abdominal.Comprimento do pé.Fendas palpebrais.Distância interpupilar.Distância entre os cantos internos dos olhos.Distância entre os cantos externos dos olhos.Distância naso labial.Papila mamária e distância entre elas.

(vide esquema 2 do anexo 05)

C – Exame externo

Proceder a um rigoroso exame externo do cadáver no sentido de se identificar qualquer alteração. Em seguida fotografar de rotina o corpo como um todo para avaliação posterior.

Inspecionar a pele: impregnação meconial, icterícia, descamação, cianose (lábios e leitos ungueais), maceração, petéquias, feridas de venopunção, etc..

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Pesar o cadáver. Medir o comprimento vértice calcanhar e vértice coccix. Em seguida medir com a ajuda de uma fita métrica o perímetro cefálico tomando como referência a proeminência frontal e occiptal, perímetro torácico na altura dos mamilos e o perímetro abdominal a nível do umbigo (vide esquemas 1 e 2 do anexo 05).

Estes três perímetros são decrescentes entre si. O perímetro cefálico acompanha o comprimento vértice coccix. Palpar a região occipto frontal e sentir os ossos da calota craniana, fontanelas, possíveis bossas, hematomas e mobilidades anormais. Mensurar as fendas palpebrais, distância inter pupilar, distâncias entre os cantos externos e internos dos olhos, avaliar com precisão a íris (colobomas, aniridía), pupilas e conjuntivas. Medir a distância naso labial (filtrum).

Verificar com a ajuda de um estilite a patência das coanas e dos condutos auditivos externos. Atentar para a implantação dos pavilhões auriculares.

Examinar a cavidade bucal inspecionando o palato duro, palato mole, úvula, rebordos gengivais e língua.

Simetria e tumefações do pescoço. No tórax medir a papila mamária e a distância entre elas. No abdome verificar se há distensão, descoloração, tumefações, soluções de

continuidade e a localização e aspecto do coto ou cicatriz umbilical.Na região dorso lombar deslizar os dedos nas apófises espinhosas das vértebras com o

cadáver em decúbito ventral levemente encurvado.Examinar a genitália externa com detalhe observando-se a patência do hímen no sexo

feminino e a posição dos testículos (tópicos, crípticos ou ectópicos) no sexo masculino. Analisar o orifício anal: imperfurado ou pérvio; no último caso relaxado ou não, com ou sem mecônio.

Os membros superiores e inferiores devem ser testados para avaliar a mobilidade e amplitude dos movimentos articulares. Qualquer distorção dos membros ou posições viciosas podem indicar anormalidades neuromusculares, ou oligodramnia prolongada.

Importante medir o comprimento do pé, já que é um parâmetro a mais para se determinar a idade gestacional. Avaliar as proporções das diferentes partes. O aspecto dos quirodáctilos, pododáctilos e unhas deve ser anotado (braquidactilia, sindactilia, camptodactilia, hectrodactilia, aracnodactilia, unhas longas ou hipoplásicas). Importante também são as pregas de flexão palmares e plantares, já que sabemos que existe relação direta deste pregueamento com a movimentação fetal. As pregas são ausentes ou reduzidas na seqüências de hipocinesia fetal.

Nas crianças que apresentarem alterações esqueléticas, é imprescindível o exame radiológico. As contradisplasias letais, por exemplo, são classificadas de acordo com o aspecto radiológico.

D – Exame Interno

Incisões na pele

Existem pelo menos três possibilidades. Incisões mento pubiana que facilita a dissecção da língua, laringe, traquéia em continuidade com o coração e pulmões. Incisão biacrômio fúrculo pubiana quando se deseja evitar a exposição do corte, principalmente em crianças maiores e naquelas que serão vistas após a NECROPSIA (vide esquemas 1 e 2 do anexo 03). Incisão e “V” invertido quando se prolonga a incisão para se melhor examinar as artérias umbilicais.

Rebatemos a pele junto com o tecido celular subcutâneo e o plano muscular, expondo a caixa torácica (vide esquemas 2 a 4 do anexo 03).

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No abdome contornamos o umbigo e, neste momento, se existir algum cateter nos vasos umbilicais, deverá ser clampeado para não se deslocar de sua posição real. Isolamos a veia umbilical, e mantemos as duas artérias umbilicais relacionadas com a pele e o umbigo sobre a bexiga e a sínfise pubiana.

Cavidade peritoneal

Após examinar a cavidade peritonial e excluir condições óbvias tais como ascite, hemorragia, peritonite e pneumoperitoneo, verificar a rotação e fixação mesentérica. Localizar o ceco e apêndice e acompanhar o intestino grosso em seu trajeto até o reto, bem como identificar o ângulo de Treitz (vide esquema 7 do anexo 03).

Se houver evidências de infarto ou enterocolite necrotizante, os órgãos abdominais serão examinados em bloco para que se possa estudar os vasos mesentéricos. A altura do diafragma será medida de cada lado inserindo-se o dedo indicador direito até o ponto máximo de sua concavidade. O indicador esquerdo contará as costelas.

Anotar de quanto o fígado ultrapassa o rebordo costal na linha axilar anterior, na linha média clavicular, no apêndice xifóide e no rebordo costal esquerdo.

Cavidade torácica

A forma da caixa torácica poderá fornecer informações úteis da patologia intratorácica. Um tórax estreito sugere a possibilidade de hipoplasia pulmonar; distendido pode indicar pneumotórax. Durante a fase de dissecção da pele e do plano muscular do tórax antes da abertura teremos dados do desenvolvimento do tecido celular subcutâneo e dos músculos esqueléticos.

A existência de pneumotórax poderá ser pesquisado abrindo-se o tórax imerso em água, ou com auxílio de agulha e seringa contendo solução salina. Inserimos a agulha entre duas costelas anterolateralmente, na solução salina.

Abrimos a cavidade torácica com um bisturi tendo o cuidado de não lesar os órgãos. Primeiro separamos a junção externoclavicular de cada lado. Prosseguimos cortando as costelas a cerca de quatro milímetros medial da junção condrocostal.

Com a ajuda de uma pinça levantamos o plastrão, e com uma tesoura ou bisturi liberamos todas as fixações com o mediastino. Após a retirada do plastrão devemos examinar o manúbrio e o externo contra a luz e contar o número dos centros de ossificação (nº 1 e 4 respectivamente ao termo) (vide esquemas 5 e 6 do anexo 03).

O conteúdo da caixa torácica será examinado “in-situ”. Neste momento é aconselhável fazer uma fotografia da cavidade tóraco-abdominal.

A extremidade dos drenos torácicos identificada e se promoveu ou não lesão no pulmão. Utilizando uma tesoura divulsionar os tecidos frouxos em relação com o timo tomando cuidado para não lesar os vasos da base do coração, principalmente a veia inominada. O tamanho do timo nos dá informações sobre o tempo de doença. Um timo muito pequeno é indicador de “stress” prolongado. Outras lesões poderão ser apreciadas como hemorragia petequial nas serosas e enfisema intersticial no mediastino.

Abrir o saco pericárdico e removê-lo o máximo possível. Analisar o tamanho do coração. Se houver necessidade de amostra de sangue para hemocultura retirar neste momento do átrio direito, da mesma forma material do pulmão.

Ligar a veia inominada em dois pontos, seccioná-la e expor as grandes artérias, veia cava superior e inferior, ázigos, croça da aorta, tronco braquiocefálico, carótida esquerda, artéria subclávia esquerda, tronco da pulmonar e ducto arterial.

As cardiopatias congênitas já poderão ser suspeitadas neste ponto, por exemplo: coarctação da aorta poderá ser claramente observada como uma depressão na parede lateral da aorta diretamente oposta à entrada do ducto arterial.

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Se o coração tiver que ser perfundido, ligamos os vasos que se originam na croça da aorta e ligamos a aorta descendente na altura do diafragma.

É vantajoso na rotina de NECROPSIA perinatal abrir o coração “in-situ” . É um procedimento simples e utilizamos apenas seis cortes: 3 no lado direito e 3 no lado esquerdo.

Abrimos o átrio direito entre as entradas das duas veias cavas (1º corte) ao longo do bordo anterior direito desta câmara. Devemos sempre antes de fazer o corte total testar o caminho a ser percorrido com a tesoura com o lado rombo da mesma, ou com um estilete para que o corte seja o mais contínuo possível.

Extendemos a incisão do meio do 1º corte através da válvula tricúspide (2º corte) em direção à ponta da câmara ao longo da parede posterior do ventrículo direito imediatamente adjacente ao septo interventricular, expondo a câmara de entrada do ventrículo direito. Examinar “foramen ovale” e sua valva, e testar se é competente. Identificar o orifício do seio coronário (vide esquema 19 do anexo 03).

O 3º corte é realizado na parede anterior do ventrículo direito, do apex até a válvula pulmonar, adjacente também ao septo interventricular, expondo a câmara de saída do ventrículo direito, completando o exame do lado direito do coração. A válvula pulmonar, o tronco da pulmonar, as artérias pulmonares, e o ducto arterial serão examinados. O ducto arterial que foi funcionalmente fechado em vida, poderá aparecer patente à NECROPSIA.

O 4º corte é feito entre as veias pulmonares no átrio esquerdo. As veias pulmonares esquerdas são examinadas diretamente no átrio esquerdo; as veias pulmonares direitas poderão ser testadas com auxílio de um estilete. Para abrí-las em continuidade será necessário seccionar a veia cava inferior do coração.

O 5º corte se extende no meio do 4º corte, através da válvula mitral, na parede posterior do ventrículo esquerdo, adjacente e paralelo ao septo, na direção da ponta, expondo a câmara de entrada do ventrículo esquerdo (vide esquema 20 do anexo 03).

O 6º corte se extende da ponta do coração, na parede anterior do ventrículo esquerdo, adjacente e paralelo ao septo, até o nível da válvula pulmonar, quando tem direção horizontal cruzando a artéria pulmonar acima da válvula, abrindo a válvula aórtica e a aorta, expondo a câmara do ventrículo esquerdo. Este último requer mais cuidado do que os outros, porém deverá também ser o mais contínuo possível (vide esquema 21 do anexo 03).

Mediremos os perímetros valvulares, a espessura dos ventrículos e identificaremos o óstio das artérias coronárias (vide esquema 3 do anexo 05 e esquemas 18 a 21 do anexo 03).

Remoção dos órgãos em bloco pela técnica de Rokitansky

Após a ligadura e corte das três maiores artérias, que se originam na croça da aorta, e das duas artérias ilíacas primitivas, podemos remover todos os órgãos do pescoço, tórax e abdome em um só bloco. Usando o dedo indicador e bisturi, separar a base da língua do rebordo maxilar. Neste ato sentimos a glândula salivar sub-maxilar, que será amostrada para estudo histológico.

Retiramos a língua junto com as amígdalas platinas e úvula, faringe e laringe. Em seguida tracionamos para baixo e para frente com o auxílio da mão, sem instrumento cortante, e o bloco se desprenderá até o coração.

Continuamos puxando caudalmente os órgãos do bloco do pescoço, e com auxílio de um bisturi ou tesoura vamos desfazendo as inserções que permanecem, enquanto os órgãos do tórax são destacados. Na altura do diafragma o cortamos de sua inserção na parede do corpo em todo o seu perímetro, com uma tesoura. Cuidado para não lesar as adrenais.

Liberamos em seguida os órgãos posteriores da cavidade abdominal, e passamos aos órgãos pélvicos. Divulsionamos os tecidos frouxos em torno dos órgão na pelve, restando apenas cortar o reto e a uretra inferiormente. A bexiga será separada de suas aderências com a sínfise pubiana.

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No sexo masculino devemos seccionar a uretra distal à próstata; e no sexo feminino seccionar a vagina profundamente na pelve. O reto será seccionado profundamente na pelve.

O bloco inteiro estará assim, livre, e poderá ser retirado da cavidade corporal (vide esquemas 10 a 14 do anexo 03.

Neste momento contamos o número de costelas de cada lado e tomamos amostra da junção condro-costal para estudo histológico. Amostramos também o músculo psoas-ilíaco e a pele da parede abdominal.

Podemos também retirar os órgãos em vários blocos: a) bloco dos órgãos do pescoço e tórax; b) bloco do estômago, duodeno, pâncreas, fígado, vesícula biliar e baço; c) bloco das supra-renais, rins, ureteres, bexiga, órgãos genitais internos, reto, aorta abdominal e ramos; d) bloco do intestino delgado e grosso.

Medula Espinhal

Com mais facilidade podemos removê-la por via anterior. Com auxílio de um bisturi cortamos o disco intervertebral mais inferior. Em seguida introduzimos uma tesoura de extremidade arredondada no espaço epidural e cortamos os pedículos das vértebras no sentido lombar-cervical. Podemos cortar todos os pedículos de um lado e em seguida os pedículos do outro lado; ou entâo iremos cortando simultaneamente ambos os pedículos . Com uma pinça levantamos os corpos vertebrais que vâo sendo liberados , desfazendo-se as tênues fixações, tomando bastante cuidado para não lacerar a dura mater.

O conjunto dos corpos vertebrais é removido, inferiormente através do disco inter-vertebral seccionado no início, e superiormente quando alcançamos o limite aproximado da 3a vértebra cervical. Amostramos dois corpos vertebrais para exame histológico.

Os gânglios espinhais posteriores poderão ser dissecados em continuidade com a medula em qualquer nível desejado.

A medula espinhal encontra-se agora totalmente exposta. Seccionamos a dura mater anteriormente em toda sua extensão, liberamos a medula e a dura no final lombar, e a retiramos mantendo as aderências da medula com a dura posteriormente.

A medula espinhal poderá também ser removida posteriormente em continuidade com o encéfalo em casos selecionados, por exemplo, nos disrafismos medulares, na malformação de Arnold-Chiari e em casos de suspeita de traumatismo de medula cervical alta (vide esquemas 8 a 10 do anexo 04).

Remoção Do Conteúdo Craniano

Fazemos uma incisão coronal no couro cabeludo de um lado ao outro começando posteriormente ao pavilhão auricular. Rebatemos o couro cabeludo do crânio, anteriormente até o nível dos supercílios, e posteriormente até a região suboccipital. Examinamos a existência de bossa sero-sanguinolenta definindo sua precisa localização, ou hematomas sub-aponeuróticos.

Medimos as dimensões da fontanela anterior e sentimos a sua tensão, examinamos a fontanela posterior , mobilidade das suturas cranianas e eventual cavalgamento dos ossos, e existência de hemorragia em músculos temporais e suboccipitais.

A dissecção da região suboccipital é obrigatória em todos os casos de morte fetal intraparto, e morte neonatal, principalmente naqueles recém nascidos que morreram após parto vaginal com apresentação pélvica, occipito-posterior, ou nos quais se utilizou forceps.

Devemos examinar as junções cartilaginosas entre as partes laterais e escamosa do osso occipital no sentido de encontrar osteodiastase occipital.

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Uma incisão na membrana atlanto-occipital pode revelar herniação das amigdalas cerebelares em alguns casos de asfixia severa com edema cerebral, bem como hemorragia na fossa posterior. Conforme o caso, uma amostra de líquor poderá ser obtida da cisterna magna com agulha e seringa estéreis, para cultura bacteriológica, para constituintes químicos em erros inatos do metabolismo ou mesmo para detectar hemorragia.

Em seguida, com um bisturi, fazemos dois pequenos cortes nas margens laterais da fontanela anterior, introduzindo em um destes cortes uma tesoura de extremidade redonda cortando o osso, paralelo à sutura sagital (+ - 8mm), encurvando lateralmente em torno da extensão anterior acima do supercílio, e terminando justo acima do trago daquele lado. Reinserimos a tesoura na fontanela do mesmo lado e, mais uma vez, continuamos a incisão paralela à sutura sagital, encurvando lateralmente na região occipital, dirigindo o corte a cerca de 2cm da extremidade do anterior .

Produz-se assim, uma ampla janela recoberta pela aleta óssea rebatida sobre o pavilhão auricular, deixando exposto todo um hemisfério cerebral. Envolvemos a aleta óssea com uma compressa úmida, recolocamos na posição original e então procedemos a abertura do outro lado da mesma forma. Assim a sutura sagital e o seio sagital ficam intactos. Em seguida cortamos os dois extremos do segmento ósseo contendo a sutura e o seio sagital, removemos e abrimos o seio sagital.

Sustentando a cabeça com a mão esquerda, deslocamos o cérebro para a frente , e usando o cabo de um bisturi levantamos os lobos occipitais com cuidado para examinar a tenda do cerebelo e verificar sua integridade , bem como a foice do cérebro. Deve-se pesquisar se há acúmulo de sangue embaixo do tentório.

Com uma pequena tesoura corta-se as inserções do tentório na margem periférica, e a foice do cérebro.

Inclinamos, então, a cabeça para trás, e começamos a retirada do encéfalo seccionando o 1° par craniano, removemos os hemisférios cerebrais e as aderências dos demais pares cranianos, sempre no sentido ântero-posterior.

Quando o cérebro está quase todo fora da caixa craniana, identificamos o tronco encefálico e a medula. Cortamos a medula cervical tão baixa quanto possível, liberando inteiramente o encéfalo. Examinamos sua superfície externa, pesamos e colocamos em uma cuba com formol para fixação. Voltamos à caixa craniana e abrimos os demais seios durais (vide esquema 03 do anexo 04).

A PITUITARIA é removida seccionando-se as aderências de seu tentório com as paredes laterais e anterior da sela túrcica , deixando-se sua aderência posterior. O processo clinóide posterior é separado do remanescente da sela túrcica usando-se um bisturi. Finalmente ela é pinçada pelo tentório junto com o processo clinóide, delicadamente liberada de seu nicho ósseo e colocada no formol (vide esquema 04 do anexo 04).

Em todos os passos da retirada do cérebro, devemos ter cuidado para que as nossas luvas estejam sempre úmidas no sentido de não lesar as delicadas leptomeninges.

O exame do OUVIDO MÉDIO é um pouco negligenciado nesta faixa etária. Contudo a infecção do ouvido médio pode ser relativamente comum em recém nascidos tratados em unidade de terapia intensiva neonatal.

Para examiná-lo removemos a porção petrosa do osso temporal fazendo dois cortes usando uma tesoura. O primeiro corte é feito ao longo da junção lateral com o resto do osso temporal extendendo-se antero-medialmente. O segundo corte é feito ao longo do seu bordo medial iniciando-se próximo à sela túrcica e extendendo-se anterolateralmente até encontrar o primeiro corte.

Desta forma o osso petroso pode agora ser levantado, expondo a cavidade do ouvido médio, a caixa do tímpano e os ossículos. Quando encontramos material espesso ou purulento podemos, neste momento, colher material para cultura. O osso removido em bloco será fixado, descalcificado, e então seccionado.

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Os OLHOS não são removidos rotineiramente. Para tanto, devemos ter uma autorização própria, sendo indicada sua retirada, por exemplo, em casos de infecção congênita e fibroplasia retrolental .

Podemos executá-la por via posterior, cortando e removendo com uma tesoura o teto da órbita. Em seguida, com as pálpebras fechadas, pressionamos o globo ocular para cima e para trás, enquanto cuidadosamente são liberadas as inserções da musculatura voluntária extra-ocular, e os coxins de gordura. Após a sua retirada, o globo ocular é fixado inteiro (vide esquema 07 do anexo 04)..

Os olhos podem também ser facilmente removidos por via anterior utilizando-se uma tesoura oftalmológica própria para enucleação. É uma tesoura de curva acentuada que se introduz através da esclera cortando-a circunferencialmente. Secciona-se em seguida a musculatura extrocular, e por último o nervo óptico liberando inteiramente o globo ocular. Ainda por via anterior podemos usar retratores palpebrais que expõem de modo amplo o globo ocular e com auxílio de tesoura secciona-se a esclera, musculatura extrocular e o nervo óptico.

Dissecção do bloco das vísceras

O bloco das vísceras deverá ser colocado para exame em cima de uma esponja ou compressa úmida. Desta maneira os órgãos não deslizam e poderemos movimentar a esponja ou a compressa para facilitar a dissecção mantendo a posição original e as relações anatômicas .

O bloco deverá ser orientado com a face anterior sobre a esponja, com a língua em uma extremidade e a bexiga e o cordão umbilical na outra.

Abrimos a aorta em toda sua extensão, as artérias ilíacas primitivas e as duas artérias umbilicais. Identificamos os orifícios de origem do tronco celíaco e das artérias mesentéricas superior e inferior. Abrimos a veia cava inferior e as duas veias renais.Segurando a língua com a mão esquerda, abrimos o esôfago e verificamos se há algum defeito do desenvolvimento. Em seguida separamos o esôfago da traquéia caudalmente, e procedemos a abertura e exame do laringe, traquéia e brônquios fontes por via posterior. Anotamos o tipo do conteúdo, e aspecto da superfície mucosa. Seccionamos a traquéia logo abaixo da tireóide e fixamos todas as estruturas juntas em um bloco inclusive a língua.

Cortes transversais neste bloco após a fixação incluirão a epiglote e o laringe junto com a tireóide e paratireoide (vide esquema 23 do anexo 03).

Como o coração já foi examinado “in-situ”, poderemos separar os dois pulmões do coração e dos brônquios. Fazemos múltiplos cortes em cada lobo de cada pulmão e amostramos pelo menos um fragmento de cada lobo. Removemos o coração e o fixamos por completo.

Em casos de cardiopatia congênita, principalmente do tipo retorno venoso pulmonar anômalo, ou malformações da artéria pulmonar, melhor será preservar o bloco cardio-pulmonar.

Reposicionamos o remanescente do bloco na esponja e dirigimos a extemidade caudal para nós.

Dissecamos o diafragma, levantando da face posterior das adrenais, rins e fígado. Cortamos o diafragma das outras fixações e amostramos para exame, histológico.

Retiramos as adrenais e pesamos em conjunto, salvo se houver discrepância nos tamanhos. Cortamos pela metade, examinamos e fixamos para posterior cortes seriados.

Removemos o baço cortando a artéria e veia esplênica no hilo, e separando da cauda do pâncreas. Pesar, cortar e amostrar o baço.

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Cada rim é hemisseccionado no plano frontal e liberado de sua cápsula. Examinamos as duas metades da pelve, a extremidade das pirâmides e contamos o seu número (seis ou sete) e os cálices (vide esquema 30 do anexo 03).

Abrimos os ureteres desde a pelve até a parede da bexiga . Em seguida destacar os rins e pesar em conjunto, cortar de modo seriado e amostrar ambos.

Abrimos a bexiga, examinamos o trígono e cada óstio ureteral. A bexiga e a próstata podem ser fixadas em conjunto em continuidade com o umbigo. Localizamos os testículos examinamos e os colocamos em fixador.

No sexo feminino a bexiga é aberta de modo similar, e separada da genitália interna posterior a ela. Depois que a bexiga é removida, a vagina, cervix e o corpo do útero poderão ser abertos. A genitália interna é fixada em conjunto após o exame das trompas e ovários (vide esquemas 31 e 32 do anexo 03).

Neste ponto invertemos a posição do bloco na esponja, de modo que a face anterior fique para cima.

Procedemos a retirada do intestino iniciando a nível do ligamento de Treitz removendo todo o intestino delgado e grosso. A inserção do mesentério com o intestino deverá ser cortada com tesoura bem rente ao bordo mesentérico intestinal, para facilitar a sua abertura e mensuração (vide esquemas 07 a 10 do anexo 03).. Examinamos o aspecto da mucosa e o conteúdo intestinal no que se refere a cor, volume e consistência . Medimos o comprimento do delgado e do grosso.

Reorientamos o bloco para visualizar a mucosa duodenal, principalmente a ampola de Vater. Pressionamos a vesícula biliar pelo fundo para determinar a patência das vias biliares. Removemos e fixamos a vesícula biliar.

Separamos o fígado das outras estruturas, para visualizar a sua face inferior. Abrimos a veia umbilical ,o seio intermedius (veia porta esquerda) e o ducto venoso (o orifício do ducto venoso se oblitera nos primeiros dias após o nascimento). Pesamos, examinamos o restante do fígado, cortamos em série e amostramos ambos lobos (vide esquemas 27 e 28 do anexo 03).

O estômago, duodeno, pâncreas e mesentério poderão ser fixados em bloco ou como unidades separadas. O estômago será aberto ao longo da grande curvatura e sua mucosa minuciosamente examinada.

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AMOSTRAGEM PARA EXAME MICROSCÓPICO

Pulmões 1 fragmento de cada loboCoração 1 fragmento de ventrículo direito, 1 de esquerdo e 1 do septoFígado 1 fragmento de cada loboRins 1 fragmento de cada ladoBaço 1 fragmentoTimo 1 fragmentoPâncreas 1 fragmento da cabeça e outro da caudaSuprarrenais 1 fragmento de cada ladoTireóide, laringe e traquéia

1 fragmento

Hipófise 1 fragmentoTestículos 1 fragmento de cada ladoOvários 1 fragmento de cada ladoÚtero e trompas 1 fragmentoMama 1 fragmentoLíngua 1 fragmentoGlândula submaxilar 1 fragmentoEsôfago 1 fragmento Estômago 1 fragmento da junção com o esôfago e outro do piloroDelgado 1 fragmentoGrosso 1 fragmentoBexiga 1 fragmento incluindo prostátaUmbigo 1 fragmentoLinfonodos mesentéricos

1 fragmento

Diafragma 1 fragmentoPsoas ilíaco 1 fragmentoGrande peitoral 1 fragmentoPele 1 fragmentoVértebra 1 fragmentoJunção condrocostal 1 fragmentoFêmur (terço inferior) 1 fragmento se necessário

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PARTE III – ESTUDO DO ENCÉFALO

AVALIAÇÃO DO ENCÉFALO

A avaliação macroscópica do encéfalo, realizada de maneira contínua, sistemática e protocolada ao longo dos onze anos deste projeto, aliada às informações clínicas e por métodos de imagem de eventual envolvimento neurológico, permitiram uma seleção adequada das áreas a serem estudadas por métodos histológicos. No mínimo, doze áreas distintas do cérebro, cerebelo e tronco cerebral são estudadas por preparações histológicas com diversas técnicas histológicas propiciando a caracterização de diversas entidades que acometem de maneira diversa o encéfalo.

A imunohistoquímica e a microscopia eletrônica foram, também, utilizadas em casos selecionados, devido aos seus altos custos, para aprofundamento da pesquisa em algumas condições detectadas neste estudo observacional. Dentre as principais aplicações destes métodos complementares, no presente estudo, está a tentativa de elucidar o processo da encefalite nodular, e a pesquisa de partículas virais no tecido cerebral de alguns pacientes portadores de processos infecciosos atípicos.

A RETIRADA DO ENCÉFALO

O encéfalo foi retirado através de incisão cutânea bitemporal seguida de abertura da caixa craniana com serra manual ou elétrica. Após a retirada da calota óssea procedeu-se a abertura e exploração do seio sagital superior seguindo-se a secção da dura-máter no plano axial circular no mesmo nível de corte da calota craniana. Através de manobra manual afastou-se delicadamente os pólos frontais para trás expondo-se os nervos olfatórios que foram liberados da placa crivosa, seccionando-se a seguir a inserção anterior da foice. Com o cérebro apoiado em uma das mãos, para evitar-se extensão e dano ao tronco cerebral, foram isolados e seccionados os demais nervos cranianos, artérias carótidas internas e vertebrais, seguido da abertura da tenda do cerebelo com exposição da fossa posterior, secção da medula espinhal cervical alta e retirada do encéfalo. Após a retirada do encéfalo procedeu-se pesagem a fresco e fixação em formol9 30% por, no mínimo, três semanas (vide esquemas 01 a 04 do anexo 04).

ESTUDO DO ENCÉFALO NO SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

Para este fim segue-se protocolo baseado na metodologia utilizada no Departamento de Neuropatologia do Instituto de Neurologia da Universidade de Londres. Após fixação adequada a dura-máter era separada do encéfalo, procedendo-se o exame externo da convexidade, porção interhemisférica e base encefálicas. Após isto o encéfalo é pesado e seccionado, com faca de lâmina longa e fina, em plano coronal a nível do corpos mamilares seguindo-se da separação do tronco cerebral do cérebro através da secção do mesencéfalo com lâmina de bisturi. As duas metades (anterior e posterior) do cérebro são, então, colocadas sobre plataforma de madeira e, através de guias metálicas com 1 cm de espessura, inúmeros cortes em plano coronal são realizados de todo o cérebro. O tronco cerebral é separado do cerebelo por secção dos pedúnculos cerebelares superior, médio e inferior seguindo-se de exame através de cortes axiais de 0.5 cm de espessura por toda extensão do espécime. O cerebelo é seccionado na porção média, plano sagital, interessando o verme e novamente a nível de núcleo denteado bilateral. Todos as fatias obtidas dispostas de maneira protocolar em

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bandeja metálica para exame detalhado de cada nível de corte anotando-se todas as alterações macroscópicas observadas, as quais são fotografadas.

Após o estudo macroscópico detalhado procede-se a coleta de amostras para estudo histológico retirando-se fragmentos das áreas macroscopicamente alteradas bem como amostras de 12 áreas específicas: lobos frontal, parietal, temporal, occipital e ínsula com núcleos de base; tálamo, hipotálamo com corpos mamilares; mesencéfalo, tronco cerebral, medula oblonga, verme e hemisfério cerebelar com núcleo denteado.

O material escolhido para estudo histológico é submetido a processamento rotineiro sendo as lâminas coradas por hematoxilina-eosina e luxol-fast-blue para mielina combinado com cresil violeta para neurônios; casos selecionados são corados com impregnação argêntica para axônios, ácido periódico de Schiff para pesquisa de microorganismos, impregnação argêntica de Grocott para fungos, coloração de Gram para bactérias. Outras técnicas histoquímicas, quando necessárias, também podem ser utilizadas.

Os casos submetidos a estudo imunohistoquímico são avaliados pela técnica do complexo avidina biotina peroxidase com recuperação antigênica utilizando-se os seguintes anticorpos: anticorpo monoclonal anti-antígeno leucocitário comum (diluição: 1/400), anticorpo monoclonal anti-HLA-DR, CR3/43 humano (diluição: 1/400), anticorpo monoclonal pré-diluído anti-proteína ácida fibrilar glial, anticorpo monoclonal pré-diluído anti-citomegalovírus, anticorpo policlonal anti-toxoplasma gondii (diluição: 1/25).Nos casos submetidos a microscopia eletrônica, fragmentos de cerca de um milímetro cúbico são escolhidos das áreas alteradas detectadas durante a avaliação macroscópica do encéfalo; estes fragmentos são pós-fixados em glutaraldeído 3%, impregnados com tetróxido de ósmio 1%, desidratados em etanol PA, tratados com óxido de propileno e incluídos em resina araldite. Cortes na interface ouro/prata foram corados com acetato de uranila e citrato de chumbo e observados em microscópio eletrônico JEOL JEM-1200 EXII.

(vide esquemas 05 e 06 do anexo 04)

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ANEXOS

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01 - PROTOCOLO DE NECROPSIA DE ADULTO DO SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

RELATÓRIO DE NECROPSIA NÚMERO:

1 - IDENTIFICAÇÃO

NOME: REGISTRO:

SEXO: IDADE:

DATA DA ADMISSÃO: CLÍNICA:

ÓBITO: NECROPSIA:

MÉDICO REQUISITANTE:

PATOLOGISTA RESPONSÁVEL:

RESIDENTE:

2 - DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS MACROSCÓPICOS

PROVISÓRIOS:

A - PRIMÁRIOS

LISTAR OS DIAGNÓSTICOS PRIMARIAMENTE RELACIONADOS COM O

PROCESSO DE MORTE, POR ORDEM CRONOLÓGICA DE ACONTECIMENTOS NO

PACIENTE AUTOPSIADO

B - SECUNDÁRIOS

DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS NÃO RELACIONADOS COM O PROCESSO

DE MORTE

Curitiba, de de 1999.

Residente Patologista

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INFORMAÇÕES SOBRE O ATESTADO DE ÓBITO

Causa imediata da morte Duração

Devido a Duração

Devido a Duração

Outras condições:

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RELATÓRIO DE NECROPSIA

1 - HISTÓRIA CLÍNICA

RELATAR A HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE AUTOPSIADO DE FORMA

SUMÁRIA, RESSALTANDO OS PONTOS MAIS IMPORTANTES PARA O

RACIOCÍNIO CLÍNICO-PATOLÓGICO DO PROCESSO DE DOENÇA E MORTE

2 - EXAME EXTERNO

A - GERAL

O corpo corresponde a adulto do sexo masculino/feminino, branco /pardo/ negro com

a idade aparente compatível com/maior que/menor que a idade cronológica.

Livor e rigor mortis: rigidez cadavérica discreta /moderada/acentuada e hipóstases em

região de decúbito dorsal presentes/ausentes.

Talhe:

Estado nutricional: emagrecido/normal/obeso

Turgor: normal/aumentado/diminuído

Tegumento: corado/hipocorado, ictérico/ anictérico, petéquias/ equimoses, outras

lesões encontradas.

B - SEGMENTAR

1 - Cabeça: formato habitual/não habitual, pálpebras com/sem lesões, pupilas

midriáticas. Cavidade nasal e oral íntegras/com lesões, lábios e língua sem alterações/com

lesões. Orelhas e condutos auditivos com/sem lesões.

2 - Pescoço: simétrico/assimétrico, linfonodomegalia cervical presente/ausente,

com/sem fraturas, tireóide tópica com/sem lesões.

3 - Tórax: formato habitual/não habitual , simétrico/assimétrico, mamilos com/sem

lesões, mamas planas/volumosas/sem alterações.

4 - Abdome: plano/escavado/distendido, com /sem visceromegalias, cicatriz umbilical

sem alterações/com lesões.

5 - Genitália externa: compatível com sexo e idade/com lesões.

6 - Região perianal: com/sem lesões.

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7 - Membros superiores: assimétricos/simétricos, linfonodomegalia axilar

presente/ausente, com/sem lesões.

8 - Membros inferiores: assimétricos/simétricos, linfonodomegalia inguinal

presente/ausente, com/sem lesões.

9 - Dorso: com/lesões/sem alterações.

3 - EXAME INTERNO

Caixa Craniana: ossos do crânio íntegro/com fraturas, dura-máter lisa e

brilhante/fosca, com aderências, com lesões, seios durais pérvios/com trombos, base de crânio

com vasos e nervos de aspecto habitual/com lesões.

Pescoço: jugulares e carótidas pérvias/com trombos, linfonodomegalia cervical e supra

clavicular presente/ausente. Tireóide tópica/com lesões/de tamanho e aspecto habitual.

Cavidade torácica: Musculatura torácica trófica/com lesões, área cardíaca

com ....x....cm, mediastino com/sem lesões. Derrame pleural bilateral/a direita/ a esquerda,

presente/ausente, .........ml a direita, .........ml a esquerda. Cúpulas diafragmáticas a nível

do ...........espaço intercostal a direita/, ............ a esquerda. Prova de pneumotórax

positiva/negativa

Cavidade Abdominal: musculatura e peritôneo de conformação habitual/com lesões,

órgãos tópicos/alterações anatômicas, ascite ausente/presente de ..........ml, bordo hepático

a .........cm do rebordo costal direito e a ..........cm do apêndice xifóide e borda esplênica

a ........cm do rebordo costal esquerdo.

4 - EXAME DOS SISTEMAS

Sistema Nervoso Central:

Encéfalo: ........g, leptomeninges lisa e brilhantes/foscas/espessadas/com lesões/aspecto

purulento. Vasos e nervos da base sem alterações/outras lesões.

Para maiores detalhes no exame do sistema nervo central vide protocolo

complementar de exame do encéfalo (anexo 02).

31

Sistema Respiratório:

Laringe: mucosa rósea e brilhante/com lesões/sem lesões. Pregas vocais

tópicas/com/sem lesões.

Traquéia e brônquios: mucosa rósea e brilhante/com/sem lesões. Conteúdo

mucóide/hemorrágico/purulento.

Pulmões: PD=......g, PE=.....g. Pleura lisa e brilhante/fosca/com aderências/com lesões.

Tecido pulmonar vinhoso e esponjoso/aerado/hipoaerado/enfisematoso/atelectásico/presença

de lesões......... ,antracose presente/ausente..

Sistema Cardio-Vascular:

Coração: .............g, ápice formado pelo ventrículo esquerdo/direito. Pericárdio liso e

brilhante/fosco/com aderências. Miocárdio fasciculado e elástico/com/sem lesões. Endocárdio

liso e brilhante/fosco/com espessamentos/com/sem lesões. Coronárias tópicas, pérvias,

com/sem placas ateromatosas. Aparelhos valvares de conformação e aspecto habitual/não

habitual, tópicos/não tópicos, com/sem lesões.

Dimensões:

espessura da via de entrada do VE:

espessura da via de saída do VE:

espessura da via de entrada do VD:

espessura da via de saída do VD:

Espessura do septo interventricular:

comprimento da via de entrada do VE:

comprimento da via de saída do VE:

comprimento da via de entrada do VD:

comprimento da via de saída do VD:

perímetro da valva Mi:

perímetro da valva Ao:

perímetro da valva Tri:

perímetro da valva Pulm:

Aorta e seus ramos: pérvios, com/sem trombos, sem/com estrias/placas/ extensas

placas calcificadas e ulceradas/ ateroscleróticas.

Artérias Pulmonares: pérvias/com/sem trombos ou placas ateroscleróticas.

Veias cavas e tributárias: sem alterações/com lesões/com/sem trombos.

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Veias da Panturrilha: com/sem trombos.

Sistema Digestivo

Língua: papilada/despapilada, com/sem lesões.

Faringe: mucosa rósea, com/sem lesões. Amígadalas

tópicas/ausentes/presentes/com/sem lesões, de tamanho habitual/aumentadas.

Esôfago: mucosa pregueada, acinzentada, com/sem lesões.

Estômago: mucosa pregueada, acastanhada, com/sem lesões. Parede de espessura

habitual/espessada/com/sem lesões, serosa lisa e brilhante/fosca/com/sem lesòes.

Duodeno: mucosa pregueada, acastanhada/com/sem lesões, papila de Vater na 2a

porção com/sem lesões, pérvia/não pérvia.

Jejuno e íleo: mucosa acastanhada, pregueada/com/sem lesões. Paredes de espessura

habitual/espessada/com/sem lesões, serosa lisa e brilhante/fosca/com/sem lesões.

Intestino Grosso: mucosa pregueada, acastanhada e brilhante com/sem lesões, paredes

de espessura habitual/espessada/com/sem lesões. Serosa lisa e brilhante com/sem lesões,

apêndices epiplóicos com/sem alterações.

Reto: com/sem alterações.

Apêndice vermiforme: presente/ausente, com/sem alterações.

Fígado: .........g. Cápsula lisa e brilhante/fosca/com/sem lesões. Parênquima

avermelhado, firme/amarelado/borrachoso/aspecto em nóz moscada/com/sem nódulos/aspecto

macro/micronodular. Vasos e ductos intra-hepáticos pérvio/não pérvio/com/sem alterações.

Vesícula biliar e vias biliares: mucosa aveludada, verde com/sem lesões, bile

espessa/fina, presença/ausência de cálculos. Vias biliares pérvias/não pérvias/com/sem lesões.

Pâncreas: amarelado, lobulado, elástico/aspecto

hemorrágico/necrótico/presença/ausência de focos de necrose gordurosa (aspecto em pingos

de vela)/ com/sem nódulos ou outras lesões.

Glândulas sub-mandibulares: sem/com lesões.

Sistema Endócrino:

Hipófise: sem/com lesões.

Paratireóides: tópicas, com/sem lesões.

Tireóide: parda, macia e brilhante/com/sem nódulos/bócio/alargamento difuso/aspecto

lenhoso/outras lesões.

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Supra-Renais: sem/com lesões.

Sistema Urinário

Rins: RD=........g, RE=.......g. Cápsula lisa e brilhante/fosca/com cicatrizes/com/sem

outras lesões. Córtex castanha com ...........cm em espessura máxima/espessada/fina/com/sem

outras lesões. Medular avermelhada com/sem lesões. Sistema pielocalicial de conformação

habitual /com hidronefrose/ com conteúdo purulento/com mucosa esbranquiçada e granular/

com/sem outras lesões.

Bexiga: mucosa rósea e brilhante com/sem lesões, paredes de espessura

habitual/espessada com/sem outras lesões.

Sistema Genital Masculino:

Testículos: sem/com lesões.

Vias espermáticas: sem/com lesões.

Vesículas seminais: sem/com lesões.

Próstata: tamanho habitual/aumentada de tamanho, brancacenta, macia e

elástica/multinodular, firme e elástica /com pequenos cistos.

Sistema Genital Feminino:

Vagina: mucosa rósea e pregueada/com/sem lesões.

Útero: ectocérvix acinzentada e brilhante/com /sem lesões, endocérvix amarelada e

estriada/com/sem cistos/com/sem outras lesões, cavidade uterina triangular/regular/irregular,

revestida por endométrio róseo e brilhante/com/sem lesões e miométrio fasciculado e

elástico/espessado/com/sem outras lesões.

Tubas uterinas: sem/com lesões.

Ovários: sem/com lesões/císticos.

Sistema Hemolinfopoiético:

Baço: .........g. Cápsula lisa e brilhante/fosca/com/sem outras lesões. Parênquima

vinhoso e macio/firme/difluente/com/sem outras lesões/ com polpa branca

inaparente/hiperplásica.

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Linfonodos: sem/com lesões/aumentados.

Medula óssea: trabeculada e acastanhada/com / sem lesões.

Sistema Osteomuscular:

Trofismo muscular mantido/hipotrofia/com/sem lesões. Articulações não

examinadas/examinadas/quais?/especificar. Ossos não examinados / examinados / quais? /

especificar

5 - EXAME MICROSCÓPICO

Relatar a microscopia

6 - INFORMAÇÕES ADICIONAIS

============================================================

Exames anatomopatológicos anteriores:

Estudos bioquímicos e microbiológicos:

Estudos especiais: (perfusão pulmonar, hepática, cardíaca etc..):

Caso para reunião:

============================================================

Órgãos Fotos Macro Slides Macro Fotos Micro Slides Micro

============================================================

Preencher a tabela acima com informações adicionais

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02 - PROTOCOLO DE ESTUDO DO ENCÉFALO NO SERVIÇO DE ANATOMIA

PATOLÓGICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICOS MACROSCÓPICOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

RESUMO CLÍNICO:

PESO: Exame externo: leptomeninges:______________________________________________________________Sulcos e giros:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Base: leptomeninges:______________________________________________________________vasos: _____________________________________________________________________nervos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mesencéfalo: substância negra:________________________________________________________________________________________________________________________________________aqueduto:______________________________________________________________________________________________________________________________________________Cortes coronais:córtex:________________________________________________________________________________________________________________________________________________substância branca:_______________________________________________________________________________________________________________________________________núcleos da base: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ventrículos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Tronco cerebral: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Cerebelo:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS:____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

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