o efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da...

13
1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da tendinite do músculo supra-espinhoso Harrison Silvano Melo de Magalhães 1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais Faculdade Ávila Resumo Dentre as alterações músculos esqueléticas decorrentes das atividades diárias e da prática esportiva observou-se uma grande incidência inflamatória do músculo supra-espinhoso, decorrente de traumas direto ou indiretos. A lesão muscular envolve uma série de processo no tecido, por sua vez o processo cicatricial é subdividido em três fases; fase de inflamação, proliferação e maturação ou remodelação. O ultrassom terapêutico é uma modalidades da fisioterapia destinada a auxiliar na aceleração do processo cicatricial empregado no tratamento e reparo de tecidos lesionados. Vários estudos sugerem que o uso do ultrassom reduz a inflamação e aumenta a cicatrização tecidual. Objetivo: Analisar o efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da tendinite no músculo supra-espinhoso na aceleração do processo de cicatrização. Por meio de estudos bibliográficos. Metodologia: foram utilizados à revisões de literaturas que abordassem o tema proposto retiradas de livros, periódicos, artigos científicos indexados nas seguintes bases de dados: lilac’s, Scielo, Medline, Pubme dentre outro. Resultado: foram analisados 67 artigos dos quais foram aproveitados apenas 48. Conclusão: após a realização deste artigo verificou-se os benefícios da aplicação do ultrassom no processo de reabilitação da inflamação do tendão do supra- espinhoso. Palavras-chave: Ultrassom terapêutico; Tendinite; Supra-espinhoso. 1. Introdução A articulação glenoumeral é constituída pela cabeça do úmero com a cavidade glenóide, sendo considerada a articulação mais móvel do corpo, conseguindo realizar os movimentos mais amplos e com maior grau de liberdade. O complexo articular do ombro é composto de 20 músculos, 4 articulações ósseas glenoumeral, esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica e também a coracoclavicular (STEFANELLO, SPINELLI e REZENDE, 2008). Segundo Couto (2007), o ombro é uma das articulações mais complexas do organismo, se não a mais complexa delas, uma vez que seus movimentos permitam ao indivíduo mudanças posturais e de ações técnicas. Porém, caso estes movimentos sejam feitos repetidas vezes ou contra grande resistência, eles serão sobrecarregados, podendo causar assim disfunções por pequenos traumas. A estrutura que sofre mais sobrecarga é o músculo supra-espinhoso. Pelo fato de estar situada entre duas estruturas ósseas, a borda anterior do acrômio e a cabeça do úmero, pode sofrer compressões durante os movimentos de abdução ou flexão dos braços, sendo aliviada pela presença de uma estrutura a bolsa subacromial e pela pouca duração dos movimentos. Porém, 1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais 2 Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde, na Universidade do Museu Social Argentino, Buenos Aires. Especialista em Metodologia do Ensino Superior, pela Universidade Federal do Amazonas

Upload: lamtuong

Post on 18-Oct-2018

225 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

1

O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da tendinite do

músculo supra-espinhoso

Harrison Silvano Melo de Magalhães1

[email protected]

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais – Faculdade Ávila

Resumo

Dentre as alterações músculos esqueléticas decorrentes das atividades diárias e da prática

esportiva observou-se uma grande incidência inflamatória do músculo supra-espinhoso,

decorrente de traumas direto ou indiretos. A lesão muscular envolve uma série de processo

no tecido, por sua vez o processo cicatricial é subdividido em três fases; fase de inflamação,

proliferação e maturação ou remodelação. O ultrassom terapêutico é uma modalidades da

fisioterapia destinada a auxiliar na aceleração do processo cicatricial empregado no

tratamento e reparo de tecidos lesionados. Vários estudos sugerem que o uso do ultrassom

reduz a inflamação e aumenta a cicatrização tecidual. Objetivo: Analisar o efeito do

ultrassom terapêutico no tratamento da tendinite no músculo supra-espinhoso na aceleração

do processo de cicatrização. Por meio de estudos bibliográficos. Metodologia: foram

utilizados à revisões de literaturas que abordassem o tema proposto retiradas de livros,

periódicos, artigos científicos indexados nas seguintes bases de dados: lilac’s, Scielo,

Medline, Pubme dentre outro. Resultado: foram analisados 67 artigos dos quais foram

aproveitados apenas 48. Conclusão: após a realização deste artigo verificou-se os benefícios

da aplicação do ultrassom no processo de reabilitação da inflamação do tendão do supra-

espinhoso.

Palavras-chave: Ultrassom terapêutico; Tendinite; Supra-espinhoso.

1. Introdução

A articulação glenoumeral é constituída pela cabeça do úmero com a cavidade glenóide,

sendo considerada a articulação mais móvel do corpo, conseguindo realizar os movimentos

mais amplos e com maior grau de liberdade. O complexo articular do ombro é composto de

20 músculos, 4 articulações ósseas glenoumeral, esternoclavicular, acromioclavicular,

escapulotorácica e também a coracoclavicular (STEFANELLO, SPINELLI e REZENDE,

2008).

Segundo Couto (2007), o ombro é uma das articulações mais complexas do organismo, se não

a mais complexa delas, uma vez que seus movimentos permitam ao indivíduo mudanças

posturais e de ações técnicas. Porém, caso estes movimentos sejam feitos repetidas vezes ou

contra grande resistência, eles serão sobrecarregados, podendo causar assim disfunções por

pequenos traumas.

A estrutura que sofre mais sobrecarga é o músculo supra-espinhoso. Pelo fato de estar situada

entre duas estruturas ósseas, a borda anterior do acrômio e a cabeça do úmero, pode sofrer

compressões durante os movimentos de abdução ou flexão dos braços, sendo aliviada pela

presença de uma estrutura a bolsa subacromial e pela pouca duração dos movimentos. Porém,

1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais

2 Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde, na Universidade do Museu Social Argentino, Buenos

Aires. Especialista em Metodologia do Ensino Superior, pela Universidade Federal do Amazonas

Page 2: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

2

dependendo da duração e frequência desses movimentos, poderão ocorrer compressões

indevidas, provocando distúrbios biomecânicos significativos (OLIVEIRA, 2010).

Esse importante grupo articular devido sua alta mobilidade pode causar lesões em suas

estruturas, o processo de inflamação do tendão supra-espinhal causado muitas vezes pela

própria compressão. Pode ocorrer pelo uso prolongado e repetitivo dos músculos do ombro

com o braço no nível do ombro ou acima, rotação externa repetitiva da parte superior do braço

e recuperação incompleta após ruptura do tendão supra-espinhal, porém suas causas não são

bem esclarecidas.

Skare (1999), afirma que a tendinite do músculo supra-espinhoso afeta geralmente pessoas

com idade superior a 45 anos, e tipicamente aparece ou piora com a realização de tarefas

repetitivas, ou com suporte de peso e se realizadas acima do nível do ombro.

A tendinite do músculo supra-espinhoso é uma das mais comuns disfunções do complexo do

ombro, justificando a necessidade de um estudo acerca do tema.

Este estudo tem como objetivo principal, apresentar os efeitos benéficos do ultrassom

terapêutico no tratamento da tendinite do musculo supra-espinhoso, através de um revisão de

literatura.

2. Fundamentação teórica

2.1 Cinesiologia e biomecânica do ombro

O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos em mais de 180 graus em alguns

planos, graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o compõem, e possui

a maior liberdade de movimento do corpo humano (BROWN & NEWMANN, 2001).

O ombro é uma articulação tipo esferóide, possuindo movimentos nos três planos: sagital,

frontal e transverso. Fazem parte dessa articulação os ossos: úmero, escápula e clavícula,

quatro articulações a esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e a escapulotorácica,

os ligamentos que dão estabilidade e os dezesseis músculos envolvidos com o complexo do

ombro. O complexo do ombro possui quatro grupos de movimento, no plano sagital: flexão,

extensão e hiperextensão; no plano frontal: abdução e adução; e no plano transverso: rotação

medial e rotação lateral; abdução horizontal e adução horizontal e circundação (LIPPERT,

2003; HAMILL & KNETZEN, 2008).

Fonte: http://www.vidaeaprendizado.com.br/img/image/ombro.jpg

Figura 1 – estruturas anatômicas do ombro

Page 3: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

3

Quando observamos o movimento da articulação glenoumeral temos que levar em conta a

diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade glenóide, outro ponto a ser

observado é a ação do músculo deltóide que ao início da elevação do braço possui uma tração

vertical puxando a cabeça do úmero para cima colidindo com o arco coracoacromial e

entrando em contato com o acrômio. Com tudo isso grandes amplitudes de movimento seriam

impossíveis, o que torna possível alcançar as grandes amplitudes de movimento é a ação do

manguito rotador e os movimentos da artrocinemática (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991;

HALL, 2000).

Conforme Maxey & Magnusson (2002), qualquer distúrbio em uma dessas articulações, ou

nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos

a toda a cintura escapular.

Fonte: http://www.auladeanatomia.com/artrologia/ombro3.jpg

Figura 2 - Tendão do supra-espinhoso

2.2 Manguito rotador É um grupo muscular formado por quatro músculos, o M. Supra-espinhoso, o M. Infra-

espinhoso, M. Redondo menor e M. Subescapular, tem como função principal manter a

cabeça do úmero na cavidade glenóide quando o úmero se movimenta garantindo a

estabilização da articulação do ombro (TORTORA & GRABOWSKI, 2002; HALL, 2000).

Todos eles se originam na escápula e se inserem nas tuberosidades da cabeça do úmero

(SIZÍNIO, 2008). As patologias associadas ao manguito rotador são cerca de 50 a 70% causas

de problema no ombro (DUTTON, 2010).

As funções do manguito rotador são: estabilização articular glenoumeral, alinhando a cabeça

do úmero na cavidade glenoidal, nutrição articular e sustentação da cápsula. Ainda que não

participe do manguito rotador, a cabeça longa do bíceps se localiza entre o músculo

subescapular e supra-espinhal (THOMPSON, 2001).

A sua função é a estabilização anterior da cabeça do úmero e depressão da cabeça do úmero

quando o membro está em rotação externa, ocorrendo o alívio da compressão entre o

tubérculo maior e a porção inferior do acrômio (SIZÍNIO, 2008).

Page 4: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

4

Segundo Hall (2000), a compressão do manguito rotador pode ocorrer em atividades que

envolvem o uso repetitivo do mesmo e acima de 90º de abdução do ombro, o que confirma o

diagnóstico do paciente, devido as sua função e atividades durante o trabalho a qual ele

realizava.

2.3 Estrutura e anatomia do músculo supra-espinhoso

Segundo Thompson (2001), os músculos que se originam na escápula e clavícula podem ser

pensados como músculos glenoumerais intrínsecos, como deltóide, Coracobraquial, redondo

maior, o grupo do manguito rotador, constituído pelo subescapular, supra-espinhoso, infra-

espinhoso e redondo menor. Os músculos glenoumerais extrínsecos são os músculos: grande

dorsal, o peitoral maior.

2.4 Tendão Um tendão é uma fita ou cordão fibroso, formado por tecido conjuntivo, graças ao qual os

músculos se inserem nos ossos ou nos outros órgãos. Os tendões são estruturas fibrosas, com

a função de manter o equilíbrio estático e dinâmico do corpo, através da transmissão do

exercício muscular aos ossos e articulações. Ele transmite a energia e força gerada no músculo

até o osso. O conjunto músculo-tendão-osso mais a energia gerada no músculo é que nos faz

movimentar as articulações e, portanto nos locomovermos (ANDRADE, 2012).

Para Ramalho (2009), os tendões dos músculos podem ser longos, quer a origem dos mesmos,

assim como a inserção podem estar separadas/passar por muitas articulações. O conjunto do

esforço de diversos grupos de músculos produz movimentos de flexão, extensão, rotação,

abdução, adução e circundação.

O tecido conectivo é constituído por três componentes: fibras, proteoglicanos e

glicoproteínas. Por sua vez, as fibras são constituídas por colágeno e elastina. A característica

mais importante do colágeno é a sua habilidade em resistir à tensão mecânica. Os

proteoglicanos se caracterizam ao resistir à forças compressivas e as glicoproteínas unem a

matriz intracelular à matriz extracelular (HALL, 2000).

Os tendões são um tecido conjuntivo, com fibras colágeneas que se entrelaçam, permitindo a

distribuição das forças de todas as partes do músculo. Os tendões estão unidos aos ossos por

ligamentos anulares (retináculos) (ANDRADE, 2012).

Determinados tendões ainda possuem alguns pequenos ossos associados, como por exemplo,

os ossos sesamóides, que servem como uma espécie de "roldana" para que o tendão deslize.

Estas estruturas possuem capacidade de regeneração, o que nos auxilia muito no tratamento

das afecções do mesmo. Esta regeneração se dá pela proliferação de células do tecido

conjuntivo que os envolve (SKARE, 1999).

3. Tendinite

A tendinite tem sido alvo de preocupação tanto da medicina do esporte quanto da medicina do

trabalho. Há uma variedade de tipos de atletismo e de ocupações que podem estar sujeitas ao

problema, todas sempre relacionadas com esforços demasiados ou repetitivos (LER: Lesões

por Esforço Repetitivo). Jogadores de futebol, handebol, vôlei, feirantes que carregam

pesadas caixas, estivadores e até mesmo dançarinos (ANDRADE, 2012).

De acordo com Godinho (2007), as palavras terminadas com o sufixo ‘ite’ indicam um

processo inflamatório. Tendinite, pois, é a inflamação que acontece nos tendões. Essa

inflamação pode ter duas causas, que são: Mecânica – esforços prolongados e repetitivos,

além de sobrecarga. Química – A desidratação, quando os músculos e tendões não estão

suficientemente drenados, a alimentação incorreta e toxinas no organismo podem conduzir a

uma tendinite.

Page 5: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

5

A tendinite se manifesta inicialmente com dores e muitas vezes com a incapacidade da pessoa

em realizar certos movimentos. O paciente pode sentir dores ao subir ou descer escadas,

caminhar, dobrar os joelhos, entre outras posturas ou movimentos. Inicialmente, a tendinite

pode ser confundida com artrite reumatóide. Existe a necessidade de um bom médico para

diagnosticar corretamente o problema (ANDRADE, 2012).

Os sinais e sintomas são os mesmos vistos nos processos inflamatórios (dor, calor,

vermelhidão e inchaço), podendo evoluir para microlesões, macrolesões e ruptura completa

do tendão.

Conforme Sizínio (2008), a solicitação exagerada do tendão pode ocorrer em diversas

modalidades esportivas provocando uma reação inflamatória e relatam que a tendinite pode

aparecer também após a quarta e quinta década devido a biomecânica do ombro sofrer

alterações após essa idade devido ao envelhecimento biológico do tendão.

3.1 Fase Inflamatória

As forças geradas pelas correntes acústicas alteram a permeabilidade da membrana da

plaqueta, levando à liberação de serotonina. Isso inclui a liberação de histamina dos

mastócitos e, muito importante, fatores liberados dos macrófagos. O ultrassom tem o

potencial de acelerar a resolução normal da inflamação desde que o estímulo inflamatório seja

removido. Essa aceleração pode também dever-se à suave agitação do líquido dos tecidos que

pode aumentar a taxa de fagocitose e o movimento das partículas e células. A terapia por

Ultrassom causa aumento do cálcio iônico que funcionam como um sinal intracelular para

resposta metabólica apropriada (FREITAS et al., 2011).

3.2 Fase Proliferativa

Inicia três dias após a lesão. Ocorre melhora da motilidade dos fibroblastos, onde são

estimulados a produzir mais colágeno; tem-se mostrado que o ultrassom pode promover a

síntese de colágeno. Isso parece ocorrer devido ao aumento na permeabilidade da membrana

celular, causado pelo ultrassom, permitindo entrada de íons de cálcio que controlam a

atividade celular. Não só é formado mais colágeno, mas também estes apresentam maior força

tênsil após o tratamento com ultrassom (DYSON, 1986).

3.3. Fases de cicatrização

A terceira e última fase é a da maturação ou remodelagem, também chamada de fase da

fibrose, na qual o tecido de granulação é substituído pelo fibroso, quando o colágeno e os

fibroblastos se realinham, tentando adaptar-se à orientação e função do tecido original. Ela

inicia duas semanas após a lesão, aproximadamente, e pode continuar por meses ou até anos

após a ocorrência da fase proliferativa do reparo (FREITAS et al., 2011).

4. Fisiopatologia da tendinite

Historicamente, há duas grandes teorias na etiologia das tendinopatias e, conseqüente, na

ruptura dos tendões: uma é mecânica e a outra vascular. Na teoria mecânica, é discutido que a

carga repetitiva, mesmo dentro da faixa de oscilação de tensão normal-fisiológica de um

tendão, causa fadiga e eventualmente leva a falência tendínea, pois há acúmulo de danos no

colágeno ou em outros componentes da matriz colágena, com tensionamentos repetitivos, até

mesmo dentro dos limites fisiológicos de estresse (REES, WILSON, WOLMAN, 2006).

Tendões são tecidos metabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular. Assim, na teoria

vascular, é discutido que certos tendões (incluindo o do m. supra-espinal), ou pelo menos

alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue deficiente, deixado-os mais

suscetíveis a degenerações (REES, WILSON, WOLMAN, 2006)

Page 6: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

6

Na análise histológica do tecido acometido pela tendinite encontra-se a presença de áreas de

alteração nas fibras de colágeno e elastina, degeneração mucóide, inflamação e necrose

fibróide, em um processo progressivo que pode ocasionar à ruptura de ligamentos. O

tratamento inicial preconizado é sempre o conservador, sendo a conduta cirúrgica reservada

aos casos refratários, mais frequentes nos estágios mais avançados de tendinite (AMATUZZI,

DELGADO e ALBUQUERQUE, 2005).

No tecido tendíneo ocorre constantemente um processo balanceado de formação e degradação

das células e da matriz tecidual. Quando existe uma sobrecarga excessiva, esse sistema entra

em desequilíbrio, levando a uma maior taxa de degradação em relação à regeneração,

causando lesão do tecido. Esse déficit na relação degradação/regeneração leva a um processo

de degeneração tecidual. (PEERS, LYSENS, BRYS, 2003. COHEN, FERRETI,

MARCONDES, 2008).

A tendinite do Manguito Rotador é a causa mais comum de dor crônica no ombro em adultos

(CASSIO, 2007).

A amplitude de um movimento depende da integridade das articulações envolvidas e estas são

sustentadas internamente por ligamentos, sinóvias e cápsula articular e externamente por

tendões, músculos, fáscias e nervos. Essas estruturas são responsáveis por grande parte das

cargas oriundas da movimentação e atividade física diária (SANTOS, 2006).

Pode afetar somente uma porção do manguito, ou todo o tendão. Existem tipos de localização

da síndrome, no primeiro caso, fala-se de tendinite do supra-espinhoso ou redondo menor,

evolui bem com o tratamento conservador o segundo é anterior também é benigno é do tendo

do subescapular, a síndrome superior é mais resistente ao tratamento conservador é o tendão

do supra-espinhoso. É denominada tendinite do manguito rotador por não ser possível a

identificação da porção afetada e por haver um comprometimento difuso de todo o tendão

(SERRA et al., 2001).

5. Definição do ultrassom Em Fisioterapia, os tratamentos termoterápicos costumam ser classificada em calor superficial

e profundo e, em ambos, a transmissão do calor aos tecidos pode ocorrer por três diferentes

formas: condução, convecção e radiação (PRENTICE, 2002).

No caso dos tratamentos por calor profundo, cujas ferramentas terapêuticas (ultrassom,

microondas e ondas curtas) são capazes de aquecer os tecidos mais internos com pouca

influência sobre os mais superficiais, a principal forma de transmissão de calor é a radiação

diatermia (LOW e REED, 2001).

As alterações fisiológicas da aplicação do ultrassom terapêutico (UST) em tecidos biológicos

são tradicionalmente agrupadas em duas classes: efeitos térmicos e efeitos mecânicos (não-

térmicos). Ambos ocorrem no organismo, mas a proporção e a magnitude de cada um deles

dependem do ciclo de fornecimento e da intensidade de saída (STARKEY, 2001).

O ultrassom é produzido por uma corrente alternada que se propaga através de um cristal

piezoelétrico (quartzo) alojado em um transdutor. A vibração desses cristais provoca a

produção mecânica das ondas sonoras de alta frequência acima de 20.000 Hz produzindo

cargas elétricas positivas e negativas. Na fisioterapia, o ultrassom é definido pelas oscilações,

ondas cinéticas ou mecânicas produzidas pelo transdutor vibratório que, aplicado sobre a pele,

atravessa e penetra no organismo em diferentes profundidades, dependendo da frequência

(FREITAS et al., 2011).

Quando se refere de ultrassom terapêutico existem valores de freqüências que se situam entre

0,5 a 5 MHz, sendo que as mais utilizadas são as de 1 e 3 MHz .

As alterações fisiológicas da aplicação do ultrassom terapêutico (UST) em tecidos biológicos

são tradicionalmente agrupadas em duas classes: efeitos térmicos e efeitos mecânicos (não-

Page 7: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

7

térmicos). Ambos ocorrem no organismo, mas a proporção e a magnitude de cada um deles

dependem do ciclo de fornecimento e da intensidade de saída (STARKEY, 2001). Com os

não-térmicos podendo acontecer acompanhados ou não dos térmicos (SPEED, 2001,

KLAIMAN, SHRADER, DANOFF, HICKS, PESCE, FERLAND, 1998).

O ultrassom (US) é uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos

tecidos, por mecanismos térmicos e não-térmicos. Dependendo da frequência das ondas, o

ultrassom é utilizado para o diagnóstico por imagem, cura terapêutica de tecidos ou até

mesmo destruição de tecidos (STARKEY, 2001). O U.S. terapêutico vem sendo empregado

há mais de 40 anos no tratamento de diversas patologias (KOEKE, 2003).

O ultrassom pode ser produzido na forma de ondas contínuas ou pulsadas. No modo contínuo,

não ocorre interrupção na propagação da energia, ocorrendo transferência contínua dessa

energia para o tecido irradiado. Já o modo pulsado apresenta breves interrupções na

propagação de energia (KREMKAU, 1985) e resulta em uma redução do aquecimento

tecidual, embora com o mesmo nível de estímulo mecânico, o que permite potencializar os

efeitos não térmicos do ultrassom sobre os tecidos (DOCKER, 1987).

A escolha entre o modo contínuo ou pulsado depende dos efeitos biofísicos que se busca e da

interação do ultrassom com o tecido em questão (McDIARMID e BURNS, 1987).

Utiliza-se na fisioterapia a frequência de 1MHz para tecidos mais profundos e 3MHz para

tecidos superficiais. Essas ondas sonoras podem ser produzidas como contínuas ou pulsadas.

A porcentagem de energia no modo pulsátil pode variar de 5% a 50%, porém a utilização

mais comum é de 20%. Uma de suas vantagens é suprimir os efeitos térmicos, ou seja, não

deixar que ocorra acúmulo de calor (SANTOS et al., 2005).

Assim, como a perda de energia aumenta com a elevação das frequências do ultrassom, as

frequências mais baixas penetram mais nos tecidos (LOW & REED, 2001).

As vibrações acústicas produzidas pelo UST induzem mudanças celulares alterando o

gradiente de concentração das moléculas e íons cálcio e potássio, o que estimula a atividade

celular. Esse fenômeno pode resultar em diversas alterações, como aumento da síntese

protéica e secreção de mastócitos, modificações na mobilidade dos fibroblastos, dentre outras

(MATHEUS et al., 2008).

5.1 Efeitos biológicos do ultrassom

O ultrassom é um recurso amplamente empregado nas afecções do sistema

musculoesquelético, visando principalmente ao controle dos sinais e dos sintomas

inflamatórios, ao estímulo à fibroplasia e à osteogênese e à modulação da dor. A frequência

(MHz) do ultrassom é responsável por determinar a profundidade de penetração da onda

mecânica no tecido-alvo. A literatura afirma que quanto maior a frequência da onda

ultrassônica, menor será sua penetração nos tecidos e maior será a absorção (SANTOS et al.

2012).

Assim como a frequência, a intensidade (W/cm2), que influência nos mecanismos térmicos e

atérmicos promovidos pelo ultrassom, também foi variável, a energia sonora é convertida em

energia térmica, sendo esta proporcional à intensidade do ultrassom (SANTOS et al. 2012).

Os benefícios do ultrassom são dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do

aparelho, principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada

diferenças teciduais, duração da aplicação e o objetivo da conduta terapêutica também devem

ser considerados (PRENTICE, 2002)

5.1.1 Efeito Térmico

Os efeitos térmicos dentro dos tecidos são resultantes diretos da elevação da temperatura do

tecido, provocada pelo ultrassom, variando de acordo com o coeficiente de absorção e a

Page 8: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

8

espessura do meio absorvedor (ERVALHO, 2005). A quantidade de absorção depende da

natureza do tecido, seu grau de vascularização e da frequência do ultrassom. Tecidos com

elevado conteúdo proteico absorvem mais rapidamente que os com maior conteúdo de

gordura, e quanto maior a frequência, maior a absorção (BORGES, 2006).

Os efeitos térmicos do ultrassom, incluindo aceleração do metabolismo, alteração da

velocidade de condução nervosa, aumento do fluxo sanguíneo e da extensibilidade de tecidos

moles, redução ou controle da dor e do espasmo muscular, são os mesmos obtidos com outras

modalidades de aquecimento; porém as estruturas-alvo do aquecimento tecidos ricos em

proteínas, principalmente colágenos são diferentes (LOW, REED, 2001).

5.1.2 Efeito Atérmico

Os efeitos atérmicos resultam de eventos mecânicos (cavitação, correntes acústicas e

microfluxo produzidos pela passagem da onda sonora nos tecidos e estão relacionados: ao

aumento da permeabilidade da pele e da membrana celular, ao aumento dos níveis de cálcio

intracelular, ao aumento da síntese proteica e da atividade de fibroblastos e condrócitos, ao

aumento da degranulação de mastócitos e da atividade dos macrófagos (STARKEY, 2001).

Garcia (2000), destaca que entre os efeitos não-térmicos do ultrassom, a micro-massagem, o

aumento da permeabilidade celular, variação do diâmetro arteriolar e cavitação. A micro-

massagem atribuem-se as oscilações provocadas pelo feixe ultrassônico que atravessa os

tecidos. A movimentação desses provoca um aumento na circulação dos fluidos intra e

extracelulares, facilitando a retirada de catabolitos e a oferta de nutrientes. A micro-

massagem, devido ao efeito mecânico, vibrações sônicas que o US provoca, acaba gerando

calor por fricção.

US promove efeito sobre diversos tecidos, destacando-se dentre outros o aumento da

angiogênese, do tecido de granulação, do número de fibroblastos e da síntese de colágeno, e a

diminuição de leucócitos e macrófagos, nos quais já foi demonstrado o aumento da

velocidade de cicatrização, a diminuição do número de células inflamatórias e a melhora da

qualidade do tecido neoformado (ARTILHEIRO et al., 2010).

5.2 Técnicas de aplicação

Dois são o modo de aplicação o continuo e o pulsado, estudos mostram que a aplicação do

ultrassom no modo pulsado estimula mais precocemente a quimiotaxia para células

polimorfonucleares PMN e consequentemente diminui o tempo do processo inflamatório A

rápida capacidade cicatricial foi verificada pela expressiva ativação da fibroplasia, que está

presente na fase de proliferação celular, e que é extremamente importante na formação do

tecido de granulação, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes

neovasculares. Estas características foram verificadas de forma precoce quando da aplicação

de ultrassom pulsado (OLSSON, et al. 2006)

A técnica de aplicação do ultrassom terapêutico é outro fator de fundamental importância para

garantir que o resultado seja satisfatório. Tradicionalmente existem três formas de aplicação

do ultrassom: Com gel; Sub-aquático e Com bolsa de água (SANTOS et al., 2005).

Aplicação com Gel é a mais usada das três, não só por apresentar maior facilidade de

aplicação, como por ter uma indicação em um maior número de áreas do que as outras

técnicas. Esta técnica utiliza-se apenas do cabeçote e de gel, como substância acopladora

(SANTOS et al., 2005).

5.3 Aplicações do ultrassom na tendinite

A cicatrização de feridas é um evento complexo, que envolve a interação de diversos

componentes celulares e bioquímicos e ocorre espontaneamente, sem intervenções externas,

Page 9: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

9

mas que, quando tratada através de artifícios, tende a ocorrer de forma mais rápida e com

melhores resultados funcionais e estéticos. A possibilidade de acelerar a cicatrização e o

fechamento de lesões cutâneas, através de recursos químico-medicamentosos ou físicos, tem

sido objeto de investigação de inúmeros pesquisadores. Vários estudos demonstram os efeitos

benéficos do ultrassom terapêutico sobre este processo, indicada no tratamento tanto de

condições agudas, como crônicas (KITCHEN e PARTRIGDE, 1990).

A utilização em processos inflamatórios não depende de ser pulsado ou contínuo, mas do

momento do processo em que é aplicado. O uso analgésico do ultrassom pode ser considerado

efetivo na sintomatologia das dores álgicas. Esse efeito pode ser elucidado, segundo pela

estimulação da síntese protéica, regeneração tecidual e diminuição do limiar da dor com

alteração na concentração de Na2+; ainda, segundo a teoria das comportas da dor, a ação

térmica teria possível influência benéfica (CIENA, ET AL. 2009).

Têm-se atribuído ao ultrassom, na cicatrização de tecidos, um aumento na síntese de

colágeno, na velocidade de cicatrização, uma maior resistência, maior capacidade de absorver

energia, aumento do fluxo sanguíneo e a facilitação na proliferação de fibroblastos e a síntese

de proteínas (ENWEMEKA, 1989 a e JACKSON et al. 1991).

O ultrassom pode estimular a síntese protéica nos fibroblasto e também a divisão celular

durante o período de proliferação. Isto significa uma menor resposta inflamatória,

demostrando que o ultrassom modula a inflamação, proporcionado uma maturação mais

precoce das fibras de colágeno levando a um alinhamento longitudinal mais notório das fibras

dos tendões tratados. Tendões são tecidos metabolicamente ativos e necessitam de aporte

vascular, assim, na teoria vascular, é discutido que certos tendões incluindo o do supra-

espinhoso, ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue

deficiente, deixado-os mais suscetíveis a degenerações.

Estudos comparativos entre tendões humanos normais e degenerados têm mostrado notável

diferença na composição da matriz colágena, alterações na distribuição do tipo de fibra de

colágeno, com um aumento relativo do colágeno tipo III sobre o colágeno tipo I, e, em

algumas lesões, proliferação fibrovascular e a expressão focal de colágeno tipo II,

representante de substituições fibrocartilaginosas (BARBOSA, GOES e FONSECA, 2008).

Fonte: http://www.institutocohen.com.br/userfiles/tendinites20100206b(1).jpg

Figura 3 - Aplicação do ultrassom terapêutico na tendinite patelar

6. Metodologia

O presente trabalho foi realizado por meio de uma investigação de cunho bibliográfico, onde

periódicos científicos e livros relacionados ao ultrassom na tendinite do supra-espinhoso,

Page 10: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

10

foram reunidos, revisados e selecionados para serem usados como as fontes de pesquisa deste

estudo.

Sites especializados da Internet, em especial, a base eletrônica de dados Scielo, foram os

meios utilizados para a localização das fontes de pesquisas empregados na construção deste

trabalho.

Os critérios adotados para a escolha dos livros e artigos foram: temática da área de saúde,

direcionadas à fisioterapia, títulos relacionados à ortopedia e termoterapia, tendinopatia do

ombro, anatomia e biomecânica do supra-espinhoso. Após o processo da seleção das fontes de

pesquisa, estas foram revisadas novamente, porém destacando-se as partes a serem utilizadas

na composição do contexto desse trabalho. Em seguida as partes destacadas foram colocadas

em uma ordem de coerência textual para uma compreensão clara dos leitores.

7. Resultados e Discussão

A tendinite do músculo supra-espinhoso consiste em um processo inflamatório do tendão do

supra-espinhoso, que compõe a estrutura do chamado manguito rotador. Este músculo por sua

vez tem como principal função a realização da elevação e abdução do braço, que em palavras

mais simples seria afastar o braço do corpo como fosse ser colocado em uma cruz. Devido a

sua alta prevalência na população, a tendinite do supra-espinhoso é uma das principais

patologias relacionadas a LER/DORT.

Esta lesão de característica inflamatória é muito comum em nossa população, principalmente

na que precisa dos braços para trabalhar. Ela pode ser resultante de inúmeros fatores: uso

excessivo e por longo tempo; pegar peso demais; pancadas na região; posições mantidas por

muito tempo; entre outros.

A maior parte das tendinites surge em pessoas de meia-idade ou idade avançada, dado que

com a idade os tendões são mais propensos às lesões. Contudo, também aparecem em jovens

que praticam exercícios intensos e em pessoas que realizam tarefas repetitivas.

Com o intuito de tornar tênues as lesões do ombro, o fisioterapeuta precisa compreender a

patogenia e complexidade dessa articulação, a fim de atentar-se para a necessidade do

tratamento mais adequado para uma melhor recuperação do paciente.

O melhor tratamento para lesões tendineas ainda não está claramente descrito. Enquanto se

continua a investigar a questão, continua-se utilizando um dos tratamentos atualmente

realizado, ultrassom, com o objetivo de diminuir a reação inflamatória e promover a

cicatrização tecidual.

O ultrassom é uma forma não invasiva de tratamento na reparação de lesões teciduais, sendo o

método pulsátil e a baixa intensidade as modalidades mais escolhidas, o que minimiza o risco

de lesões teciduais e a formação de cavitações, as quais podem ocorrer com intensidades

elevadas associadas ao uso da terapia contínua (STARKEY, 2001). O modo de aplicação de

ondas pulsadas é um meio apropriado de tratamento ultrassônico auxiliar no pós-operatório,

com a finalidade de diminuir o tempo de recuperação. A terapia com emprego do ultrassom

podem estimular a síntese protéica nos fibroblasto e também a divisão celular durante o

período de proliferação. Isto significa uma menor resposta inflamatória, demostrando que o

ultrassom modula a inflamação, proporcionado uma maturação mais precoce das fibras de

colágeno levando a um alinhamento longitudinal mais notório das fibras dos tendões tratados

(KITCHEN e PARTRIGDE, 1990. BARBOSA, GOES e FONSECA, 2008).

Nesse contexto, a utilização do ultrassom terapêutico se apresenta como uma resposta eficaz

na cicatrização e aceleração da regeneração do tecido outrora lesado, salientando se, porém,

que o fisioterapeuta deve estar atento a cada etapa da cicatrização. Para que se obtenha uma

melhor utilização dessa técnica fisioterapêutica, baseada no uso adequado, pulsado ou

Page 11: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

11

contínuo do ultrassom terapêutico, é importante conhecer em profundidade todas as fases do

processo cicatricial pelas quais a lesão passa.

8. Conclusão

Vários autores de artigos e pesquisadores científicos vêm demostrando que à utilização

terapêutica de ultrassom e benéfica na prática da reabilitação das tendinites. Por isso há

necessidade do conhecimento das fases do processo de inflamação bem como os tratamentos

e recursos disponíveis para a melhor clínica do paciente. Os resultados obtidos na analise das

literaturas nos permite concluir que a terapia ultrassônica estimula as cicatrizações, podendo

acelerar a reparação tecidual nas suas diferentes fases, sendo possível aumentar a velocidade

do processo de cicatrização.

A compreensão dos seus efeitos biológicos, mecanismos de ação e as características do tecido

envolvido são importantes na eficácia do tratamento.

Assim fisioterapia tem um papel importantíssimo no tratamento das tendinites, pois a terapia

ultrassônica produz bio-efeitos a curto e em longo prazo desde que os tempos de cicatrização

tanto muscular como epitelial possam ser respeitados e o ultrassom seja aplicado de maneira

apropriada.

Referências AMATUZZI, M.M. DELGADO L.A.P. ALBUQUERQUE, R.F.M. et al. Tratamento cirúrgico da tendinite

distal da patela. Acta Ortop Bras. v.13 n.3. p.147-148. 2005.

ANDRADE, Ronaldo P; FILHO, Mário R.C.C; QUEIROZ, Bruno C. Lesões do Manguito Rotador. Disponível

em: http://www.rbo.org.br/materia.asp?mt=989&idIdioma=1. Acesso em 20 de agosto de 2012.

ARTILHEIRO, Paola Pelegrineli, et al. Efeitos do ultra-som terapêutico contínuo sobre a proliferação e

viabilidade de células musculares C2C12. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.2, p.167-72, abr/jun.

2010.

BARBOSA, R.I. GOES, R. MAZZER, N. FONSECA, M.C.R. A influencia da mobilização articular nas

tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinal. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v.

12, n. 4, p. 298-303, jul./ago. 2008.

BORGES, F. S. Dermatofuncional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte,

2006.

BROWN, D. E.; NEWMANN, R. D. Segredos em Ortopedia. Porto Alegre: Artmed, 2001.

CASSIO, Engel. Medcurso Ortopedia. Rio de Janeiro: Riters, 2007.

CIENA, Adriano Polican. et al., Ultra-som terapêutico contínuo térmico em modelo experimental de ciatalgia.

Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.16, n.2, p.173-7, abr./jun. 2009.

COHEN, M. FERRETI, M. MARCONDES, F.B. et al. Tendinopatia Patelar. Revista Brasileira de Ortopedia.

v.43, n. 8, p. 309-18, 2008.

COUTO, Hudson de Araújo. Ergonomia Aplicada ao Trabalho – Conteúdo Básico Guia Prático. Belo

Horizonte: Ergo, 2007.

DOCKER, M.F. A review of instrumentation available for therapeutic ultrasound. Physiotherapy, London, v.73,

n.4, p. 154-155, Apr., 1987.

DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2º edição - p. 576-578. Porto Alegre,

2010.

Page 12: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

12

DYSON M. Mecanisms Involved in therapeutic ultra sound. Physioterapy. v.3, n.3, p.116-130. 1986.

ENWEMEKA, C.S. The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing. A biomechanical study. American

Journal Physical Rehabilitation; v.68, n.6, p. 283-287,1989.

ERVALHO, L. A. Os efeitos do ultra-som 3 MHZ em mulheres com fibroedema geloide grau II na região

glutea trocanterica: Relato de caso. Centro Brasileiro de Estudos Sistemicos. Porto Alegre-RS. 2005,

Monografia.

FREITAS Luciana S. de. Freitas, Tiago P. de. Silveira, Paulo C. L. Pinho ,Ricardo A. de. STRECK, Emilio L. O

ultra-som no tratamento de lesão muscular. in: FREITAS Luciana S. de. Freitas, Tiago P. de. Silveira, Paulo

C. L. Pinho ,Ricardo A. de. STRECK, Emilio L. Ultra-som terapêutico no mecanismo de cicatrização: uma

revisão. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 40, no. 1, de 2011.

GARCIA, E. A. C. Biofisica. Sao Paulo: Savier, 2000.

GODINHO, Glaydson Gomes.Lesões do Manguito Rotador. Tratado de Ortopedia Sociedade Brasileira de

ortopedia e Traumatologia comissão de Educação Continuada/ coordenador Moisés Cohen- São Paulo, SP:

Editora Roca .2007.

HALL, S.J. Biomecânica Básica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

HAMILL, J. KNUTZEN, K. M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. 2ª ed, São Paulo: Manole,2008.

JACKSON, B.A., SCHWANE, J.A., STARCHER, B.C. Effect of ultrasound therapy on repair of Achilles’

tendon injuries in rats. Medicine and Science Sports Exercise. v. 23, n.2, p. 171-176, 1991.

KITCHEN, S. S., PARTRIDGE, C. J. A review of therapeutic ultrasound. Physiotherapy, London, v. 76, n. 10,

p. 593-600, 1990.

KLAIMAN MD, SHRADER JA, DANOFF JV, HICKS JE, PESCE WJ, FERLAND J. Phonophoresis versus

ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exercise. v.30, n.9, p.1349-

55. 1998.

KOEKE, P. U. Estudo comparativo da eficácia da fonoforese, do ultrassom terapêutico e da aplicação

tópica de hidrocortisona no tratamento do tendão de ratos em processo de reparo tecidual. Dissertação

(Mestrado). Instituto de Bioengenharia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.

KREMKAU, F.W. Phisycal considerations. In: NYBORG, L. N.; ZISKIN, M.C. Biological effects of

ultrasound. New York: Churchill Levingstone, 1985, Cap. 2, p. 9-21.

LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

LOW J, REED A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Manole; 2001.

MATHEUS, J.P.C. OLIVEIRA, F.B. GOMIDE, L.B. MILANI, J.G.P.O. VOLPON, J.B. SHIMANO A.C.

Efeitos do ultra-som terapêutico nas propriedades mecânicas do músculo esquelético após contusão. Revista

Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 3, p. 241-7, mai./jun. 2008.

MCDIARMID, T., BURNS, P. N. Clinical aplications of therapeutic ultrasound. Physiotherapy, London, v. 73,

n. 4, p. 155-162, 1987.

MAXEY, L.; MAGNUSSON, J. Reabilitação Pós Cirúrgica para Pacientes Ortopédicos. SãoPaulo: Manole,

2002.

OLIVEIRA, Leandro Augusto Granja de. DORT’s – Aspectos Clínicos na Tendinite de Ombro. Especialise

revista on line. 2010. Disponivel em: < www.ipog.edu.br/nao-aluno/revista-ipog/download/dort-s > Acesso em:

15 ago. 2012.

Page 13: O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da ...portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180...no...supra-espinhoso.pdf · 1 O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento

13

OLSSON, Débora Cristina. MARTINS, Vera Maria Villamil. MARTINS, Edison. MAZZANTI, Alexandre.

Ciência Rural, Santa Maria, v.36, n.3, p.865-872, mai-jun, 2006.

PEERS, K.H.E. LYSENS, R,J,J. BRYS, P. et al. Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic

patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clinical Journal of Sport

Medicine.v.13, p.79-83. 2003.

PRENTICE WE. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2002.

RAMALHO, Gualtter Lisboa/ Furtado Esdras Fernandes. “Dor no membro superior de etiologia

musculoesquelética” – Dor , Princípios e Prática. Neto, Onofre Alves/ Costa, carlos Maurício de Castro/

Siqueira, José Tadeu T./ Teixeira, Manoel Jacobse/ Colaboradores – Porto Alegre,RS;Artmed, 2009.

RASCH, P. J. Cinesiologia e Anatomia Aplicada. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

REES JD, WILSON AM, WOLMAN RL. Current concepts in the management of tendon disorders.

Rheumatology. v.45, n.56, p.508-21. 2006.

SANTOS, Cristina A. Complexo do Ombro Tendinites. 2006. Disponível em:

<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/ombro_cristina/ombro_cristina.htm>.

Acesso em 14 de março de 2010.

SANTOS, Carlos Alberto dos. et al., Influência do ultra-som terapêutico na epífise de crescimento ósseo de

coelhos. Fisioterapia e Pesquisa. v.12, n.2, p. 13-2., 2005.

SANTOS, Josiane Sena dos. et al., O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do ombro? .

Fisioterapia e Movimento, Curitiba, v. 25, n. 1, p. 207-217, jan./mar., 2012.

SERRA, Maria; DIAS, José; CARRIL, Maria. Fisioterapia em traumatologia ortopedia e reumatologia. Rio

de Janeiro: REVINTER, 2001.

SIZÍNIO, H. Ortopedia e Traumatologia: princípios e práticas. 4º edição – p. 178-186. Porto Alegre, 2008.

SKARE, Larocca Thelma. Reumatologia, princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan,1999.

STARKEY, C. Recursos Terapeuticos em Fisioterapia. 2 ed. Sao Paulo: Manole, 2001.

STEFANELLO, Thiago Daross. SPINELLI, Marcelo Trigo. REZENDE, Mário José. Estudo da eficácia da

terapia manual no tratamento da tendinite calcária do músculo supra-espinhoso. Pleiade, Foz do Iguaçu, v.

2, n. 1, p. 49-63, jan./jun. 2008.

SPEED, CA. Therapeutic ultrasound in the soft tissue lesions. Rheumatology. v.40, n.12, p1331-6, 2001.

THOMPSON, Clem; FLOYD,Ed. Manual de Cinesiologia Estrutural. São Paulo. Barueri, 2001.

TORTORA, G. J., GRABOWSKI, Sandra R. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2002.