O DOENTE COM DIARREIA

Diogo MarquesJoana Carvalho

Turma 3 – Outubro de 2009

Universidade Nova de LisboaUniversidade Nova de LisboaFaculdade de Ciências MédicasFaculdade de Ciências Médicas

Medicina 1Medicina 1

Tutora: Dra. Paula Peixe

DIARREIAEliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, com maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia). Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia.

In Harrison

D. Diferencial

Pseudodiarreia

Incontinência Fecal

Sintomas associados

Febre

Dor abdominal

Urgência

Tenesmo

Vómitos

Distensão abdominal

Flatulência

Falsas Vontades

Classificação

Etiologia

Duração

Aguda < 2 semanas

Persistente 2 - 4 semanas

Crónica > 4 semanas

Fisiopatologia

Secretória

Osmótica

Má Absorção

Inflamatória

Alterações da Motilidade

Factícia

Quero lá saber da

classificação!!!

DIARREIA AGUDA

• Etiologia

Patogénios mais frequentes

Bactérias Salmonella, Campylobacter jejuni

Vírus Rotavírus

Parasitas Giardia, Cryptosporidium

Agentes InfecciososTransmissão

Fecal-oral

Ingestão de alimentos ou água contaminados

Mecanismos Patogénicos

Defesas do Hospedeiro

Tamanho do inóculo Flora indígena

Aderência Acidez gástrica

Produção de toxinas Motilidade intestinal

Invasão Imunidade

Determinantes genéticosInfecção aguda quando o agente

ingerido supera as defesas do hospedeiro

Associações clínicas com patogénios específicos podem orientar o diagnóstico

Agentes Infecciosos

• 5 grupos de risco

5 Grupos de Risco

Viajantes A. Latina, África, Ásia ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovírus; Coronavírus; Salmonella

Rússia (S. Petersburgo) Giardia

Nepal Cyclospora

Áreas selvagens Giardia

Cruzeiros Vírus Norwalk

Consumo de certos alimentos

Frango Salmonella, Campylobacter, Shigella

Hamburguers mal cozinhados EHEC

Arroz frito B. cereus

Maionese / patês S. aureus; Salmonella

Ovos Salmonella

Frutos do mar crus Vibrio, Salmonella, HAV

Imunocomprometidos

ID Primárias; ID Secundárias Enteropatogénios comuns - quadro mais grave

HIV Infecções oportunistas

Mycobacterium

CMV, Adenovírus, HSV

Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis

VR Proctocolite – N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia

Hemocromatose Vibrio, Yersinia (peixe cru)

Creches Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavírus

Instituições de longa permanência

Hospitais; Lares; Clínicas C. difficile

Agentes Infecciosos• Manifestações Clínicas

Agentes InfecciososManifestações Sistémicas

Síndrome de Reiter Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia

Tiroidite auto-imune, pericardite, GN Yersinia

Síndrome Hemolítico-Urémico Shigella, EHEC (O157:H7)

SCI – Complicação da diarreia infecciosa

DIARREIA AGUDA - sintoma importante em várias infecções sistémicas (hepatite viral, listeriose, infecção por Legionella , Síndrome do Choque Tóxico)

Outras CausasOutras Causas

Fármacos AB, AINES, antiarrítmicos, anti-HTA, anti-depressivos, quimioterapia, broncodilatadores, antiácidos e laxantes

Colite isquémica

Diverticulite

GVHD

Ingestão de toxinas Insecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar

Distúrbios que causam diarreia crónica podem ser confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução

DII

Abordagem ao PacienteAnamnese

Duração Tenesmo

Febre Vómitos

Aspecto das fezes Fonte comum

Frequencia de evacuação Antibioterapia

Dor abdominal Viagens

Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO

Desidratação leve Sede, boca seca, ↓ sudorese axilar, ↓ débito urinário, perda ponderal ligeira

Desidratação moderada

Hipotensão ortostática, sinal de prega cutânea, olhos encovados (lactentes - depressão das fontanelas)

Desidratação grave Hipotensão, taquicárdia, confusão mental, choque

Paciente insere-se nos 5 grupos de risco?

Factores que permitam ponderar causa não inflamatória?

Abordagem ao PacienteMaioria leve e auto-limitada

Sem necessidade intervenção diagnóstica nem farmacológica

Indicações para avaliação

Diarreia profusa com desidratação

Fezes sanguinolentas

Febre ≥ 38,5 ºC

Duração > 48 h sem melhoria

Antibioterapia recente

Novos surtos na comunidade

Dor abdominal em indivíduos > 50 anos

Idosos ( > 70 anos) e IC

Colheita de fezes para análise

DiagnósticoEXAME MICROBIOLÓGICO DAS FEZES

Culturas para bactérias e vírus

Exame parasitológico

Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ag’s virais (rotavírus) e de protozoários (Giardia e E. histolytica)

Identificação de sequências de DNA

… quando os exames são inconclusivos…

Outros Exames

Sigmoidoscopia com biópsia

EDA com aspirado e biópsia duodenal

TratamentoReposição Hidroelectrolítica Todas as formas diarreia aguda

Reposição hídrica isolada Casos mais leves

Soluções orais glicose e electrólitos Casos desidratação grave

Hidratação EV Pacientes profundamente desidratados (lactentes e idosos)

Agentes anti-secretórios e anti-motilidade

Diarreia moderadamente grave, afebril, não sanguinolenta

Antibioterapia

Terapêutica empírica (sem avaliação diagnóstica)

Casos de disenteria febril moderada a grave

Cobertura independente identificação agente

Pacientes IC; com válvulas cardíacas mecânicas; enxertos de vasos recentes; idosos

Profilaxia Viagens para países de risco (indivíduos IC, hemocromatose, DII, acloridria)

DIARREIA CRÓNICADuração > 4 semanas

• Maioria não tem causa infecciosa

• Identificação mecanismo fisiopatológico

Avaliação cuidadosa para excluir patologia subjacente

Classificação Fisiopatológica Diarreias

Secretória Inflamatória

Osmótica Alterações motilidade

Má Absorção Fictícia

Diarreia Secretória

• Desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da mucosa intestinal

Clinicamente

Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL)

Geralmente indolores

Persistem com o jejum (*)

Isotónicas com o plasma

↑ Na+ e K+ fezes

Diarreia SecretóriaCausas Exemplos

Xenobióticos Medicamentos (laxantes), Álcool, Toxinas ambientais, Infecções bacterianas

Superfície de reabsorção inadequada

Ressecção intestinal, doenças da mucosa (D. Crohn), fístula enterocólica

Hormonas e Neurotransmissores (secretagogos intestinais)(*)

Tumores carcinóides gastrointestinais metastáticos, TC brônquicos primários, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular tiróide

Defeitos congénitos na absorção de iões

Cl-/HCO3-; Na+/H+

Diarreia Osmótica

• Devido à ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos

Causas Exemplos

Medicamentos Osmóticos

Antiácidos com Mg2+, suplementos vitamínicos, laxantes

Má absorção de HC

Deficiência de lactase, ingestão ↑ de HC pouco absorvíveis

Clinicamente

Perda de fezes >500 mL

Alivia com jejum / suspensão do agente causador

Débito hídrico fecal directamente proporcional à quantidade de soluto ingerida

Distensão abdominal, flatulência (*)

Diarreia por Má Absorção

• Deficiências na absorção de lípidos, aminoácidos e vitaminas• ↑ débito fecal devido ao efeito osmótico dos AG hidroxilados

pelas bactérias intestinais

Diarreia por Má AbsorçãoCausas Exemplos

Má digestão intraluminal Insuficiência pancreática exócrina, proliferação bacteriana ID, cirrose/obstrução biliar

Má absorção na mucosa D. Celíaca, Sprue Tropical, D. Whipple, Abetalipoproteinémia

Obstrução linfática Linfagiectasia intestinal congénita, obstrução linfática adquirida

Clinicamente

Esteatorreia – gordura fecal > 7 g/dia

Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso, flutuantes, cheiro fétido

Défices nutricionais (↓ absorção vitaminas e AA) – osteomalácia (↓ vit. D); défices de coagulação (↓ vit. K)

Perda ponderal

Aumento do débito fecal com alimentação

Diarreia Inflamatória

Clinicamente

Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras manifestações inflamatórias

Persiste no jejum

Volume das dejecções pode ou não estar aumentado

Fezes mucosas / mucopurulentas

Inflamação grave – anasarca

Análise fecal – presença de leucócitos ou produtos derivados

• Mecanismo pode não estar apenas associado a exsudação (↓ absorção lípidos, hidroelectrolítica, hipersecreção e hipermotilidade)

Indivíduos de meia idade ou idosos – AVALIAÇÃO CUIDADOSA (DD tumor colorrectal)

Causas Exemplos

Doença Inflamatória Intestinal Idiopática

Doença de Crohn, Colite Ulcerativa Crónica

Imunodeficiências Primárias ou Secundárias

Giardíase associada a Hipogamaglobulinémia

Outras Etiologias Gastroenterite eosinofílica, GVHD crónica, S. de Behçet

Diarreia Inflamatória

Diarreia por alterações da motilidade

Causas Exemplos

Aumento da motilidade intestinal Hipertiroidismo, S. Carcinóide, Fármacos

Diminuição da motilidade intestinal Diabetes, neuromiopatias viscerais primárias, pseudo-obstrução intestinal adquirida idiopática

Síndrome do Cólon Irritável

Episódios de aumento da frequência fecal

Cessam à noite e alternam com períodos de prisão de ventre

Acompanhados por dor abdominal que alivia com a defecação

Perda ponderal muito rara

Diarreia Fictícia• Até 15% dos casos de diarreias inexplicadas

Causas

Síndrome de Munchausen

Bulimia

Clinicamente

Hipotensão e hipocaliémia

Osmolaridade fecal ↑ ou ↓ - contaminação fezes com urina ou água

Abordagem ao PacienteAnamnese

Início Incontinência fecal

Duração Febre

Padrão Dor abdominal

Factores agravamento (dieta)

Perda ponderal

Factores alívio Exposições (viagens, medicamentos, contactos)

Características fezes Manifestações extra-intestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas orais)

Exame Objectivo

Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomegália, massas / sensibilidade abdominal, linfadenopatias, fístulas peri-anais, alterações mucosa rectal, flacidez esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca), eritema nodoso (RCU), úlceras orais

Abordagem ao Paciente

Abordagem ao Paciente

CASO CLÍNICOCaso Clínico

CV, 18 anos, sexo feminino

Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde há 10 dias

Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum, frequência de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na região umbilical muito intensa, 41ºC de febre, agravava com ingestão de alimentos

Primeiro episódio de sangue nas fezes ocorreu há cerca de 10 anos; desde então, refere diarreia contínua, não sanguinolenta; há 6 anos --> crise de diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue, associada a dor intestinal

Refere o aparecimento, desde há 3 anos, de pápulas nas ancas e região sagrada. Há 1 ano atrás, refere o aparecimento de pápulas nos MI, sendo que, desde há uma semana, notou aumento das dimensões das mesmas, purulação e sangramento abundantes, com dor muito intensa

Exame Objectivo: úlceras em toda a extensão dos MI, com cerca de 2 centímetros de diâmetro, bordo e centro necrótico, não purulentas, hemorrágicas, dolorosas ao toque

Doença de Crohn

Pioderma Gangrenoso

BIBLIOGRAFIA• BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed,

Guanabara Koogan, 2005

• BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007.

• KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Saunders, 2005;

• MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3rd edition, Mosby, 2004

• SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 2000