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  • http://www.medscape.org/viewarticle/774379 http://www.theheart.org/article/1477705.do

    O Diabetes Tipo 2 em Pacientes com Doena Renal Crnica: Estratgias e Opes de Tratamento

    Apoiado por um subsdio educacional independente de Boehringer Ingelheim e Lilly

    Caso 1

    Uma mulher de 55 anos de idade recentemente foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Seu

    clnico geral a encaminhou para voc para uma avaliao e tratamento. Ela tem hipertenso h 8 anos, e seu pai

    tinha DMT2 com vrias complicaes (infarto do miocrdio e doena renal em estgio terminal [DRET]). Ela tem

    sobrepeso, com um ndice de massa corprea de 29,1 kg/m2. Sua presso arterial 144/90 mmHg e ela est

    recebendo um comprimido com uma combinao de angiotensina II e antagonista/diurtico (losartana 100

    mg/hidroclorotiazida 12,5 mg). A paciente foi incentivada a fazer exerccios fsicos e uma dieta e comeou a ser

    tratada com metformina (500 mg duas vezes ao dia). Sua hemoglobina glicada (HbA1c) 7,4% (57 mmol/mol).

    Pergunta 1:

    Qual o risco de desenvolver doena renal crnica (DRC) em um paciente com DMT2?

    Opes de Resposta:

    20%

    40%

    60%

    80%

    Explicao da Resposta:

    A incidncia de desenvolver DRC em pacientes com DMT2 aproximadamente 40%. No caso dessa paciente,

    que tem DMT2, hipertenso, obesidade e um histrico familiar de DCR, que so todos fatores de risco para

    desenvolver DCR, o risco seria ainda mais alto.

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    O Diabetes Tipo 2 em Pacientes com Doena Renal Crnica: Estratgias e Opes de Tratamento

    Incidncia de DCR em Pacientes com DMT2

    A combinao de hiperglicemia e hipertenso, frequente em pacientes com DMT2, reflete-se em

    aproximadamente 40% tendo DCR.[1] Essa condio passa, muitas vezes, despercebida porque pacientes com

    DCR em estgio inicial no apresentam sintomas. Com base em dados dos EUA de 1.462 pacientes com DMT2,

    com idade de 20 anos ou mais, que participaram da Quarta Pesquisa Nacional para Anlise da Sade e da

    Nutrio, de 1999 a 2004, aproximadamente 40% tinham algum grau de DCR (Figura 1).[2]

    Figura 1. Prevalncia da doena renal crnica (DRC) em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).

    Adaptado de Koro CE et al.[2]

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    De forma semelhante, dados australianos coletados em 2005 de 3.893 pacientes com DMT2 que participaram

    de um estudo para Avaliao Nacional da Frequncia de Disfuno Renal Coexistente com Diabetes Mellitus

    No-Insulino-Dependente (DMNID) reportou que aproximadamente 23% tinham uma taxa de filtrao

    glomerular estimada (TFGe) 60 mL/min/1,73 m2, 35% tinham uma elevada relao albumina:creatinina

    urinria (RAC), e aproximadamente 10% dos pacientes tinham ambas condies, resultando em 47% sendo

    classificados como tendo DRC.[3] O estudo DMNID mostrou que mais mulheres do que homens com DMT2

    tinham DRC e que pacientes com idade superior a 65 anos tinham mais probabilidade de ter DRC.[3] Outros

    fatores de risco para DRC em pacientes com DMT2 so obesidade, albuminria, doena cardiovascular, alto

    colesterol lipoprotena de baixa densidade e um parente de primeiro grau com DRC.[1,3]

    Um exame para deteco de DRC em pacientes com DMT2 crucial para prevenir a cascata de eventos que

    levam degenerao progressiva dos rins, insuficincia renal e DRET. Enfatizar para o paciente a importncia do

    controle da presso arterial e da glicemia, a fim de retardar a progresso da DRC, principalmente em estgios

    iniciais, quando existem mais opes de medicao que podem ser usadas, proporcionar benefcios a longo

    prazo. [2,4,5]

    Pergunta 2:

    Qual das seguintes afirmaes verdadeira para pacientes com DMT2 e DRC?

    Opes de Resposta:

    Pacientes com DMT2 e DRC tm mais probabilidade de morrer de insuficincia renal do que de um evento

    cardiovascular

    Pacientes com DMT2 e DRC tm mais probabilidade de necessitar de dilise do que de morrer de um evento

    cardiovascular

    Pacientes com DMT2 e DRC tm mais probabilidade de morrer de um evento cardiovascular do que de DRET

    Pacientes com DMT2 e DRC no tm mais probabilidade de morrer de um evento cardiovascular do que

    pacientes apenas com DMT2

    Explicao da Resposta:

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    O Diabetes Tipo 2 em Pacientes com Doena Renal Crnica: Estratgias e Opes de Tratamento

    DRC um fator de risco significativo para eventos cardiovasculares importantes e morte prematura. Pacientes

    com DMT2 e DRC tm uma probabilidade 16-60 vezes maior de morrer prematuramente do que chegar a ter

    DRET.

    Morbidade e Mortalidade em Pacientes com DMT2 com DRC

    Pacientes com DMT2 tm um risco aumentado de desenvolvimento ou progresso de DRC, o que, por sua vez,

    aumenta o risco de eventos cardiovasculares adversos importantes e morte.[6-9] Pacientes com DMT2 e DRC tm

    uma probabilidade 16-60 vezes maior de morrer prematuramente do que de chegar a desenvolver DRET.[1] A

    diminuio da TFGe e da albuminria um fator de risco para resultados cardiovasculares adversos.[10]

    Ao diminuir a TFGe para menos de 60 mL/min/1,73 m2, aumenta o risco de morte, eventos cardiovasculares

    importantes e hospitalizao. Em um estudo com mais de 1 milho de pacientes adultos de ambulatrio nos

    Estados Unidos, o risco ajustado de morte por qualquer causa aumentou em 20% com uma TFGe de 45-59

    mL/min/1,73 m2 e em quase 600% com uma TFGe de menos de 15 mL/min/1,73 m2. De forma semelhante, o

    risco ajustado de evento cardiovascular aumentou em 40% com uma TFGe de 45-59 mL/min/1,73 m2 e em 340%

    com uma TFGe de menos de 15 mL/min/1,73 m2 (Figura 2).[7] Observou-se tambm um risco aumentado de

    eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas com uma TFGe em declnio em um estudo de 4.421

    pacientes chineses com DMT2.[9]

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    O Diabetes Tipo 2 em Pacientes com Doena Renal Crnica: Estratgias e Opes de Tratamento

    Figura 2. Risco de morte por todas as causas e eventos cardiovasculares entre 1.120.295 adultos, de acordo com

    a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGe). As anlises foram ajustadas para idade, sexo, renda, educao,

    uso ou no uso de dilise e presena ou ausncia de doena cardaca coronria anterior, insuficincia cardaca

    crnica anterior, AVC isqumico ou ataque isqumico transitrio anteriores, doena arterial perifrica anterior,

    diabetes mellitus, hipertenso, dislipidemia, cncer, um nvel de albumina srica 3,5 g/dL, demncia, cirrose

    ou doena crnica do fgado, doena crnica do pulmo, proteinria documentada e hospitalizaes anteriores.

    O grupo com TFGe 60 mL/min/1,73 m2 foi usado como referncia para comparaes. IC = intervalo de

    confiana. Adaptado de Go AS et al.[7]

    A albuminria um marcador de dano renal no DMT2. Uma elevao nesse marcador est associada com um

    risco aumentado de mortalidade, independente de outros marcadores de dano renal. Por exemplo, em uma

    meta-anlise de 266.975 pacientes, com risco aumentado de DRC, o risco ajustado de morte por qualquer causa

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    O Diabetes Tipo 2 em Pacientes com Doena Renal Crnica: Estratgias e Opes de Tratamento

    aumentou em 8%, 38% e 116% para valores de RAC de 10 mg/g, 30 mg/g e 300 mg/g, respectivamente, em

    comparao com uma RAC de 5 mg/g, e associaes similares foram observadas para mortalidade

    cardiovascular.[11]

    Pergunta 3:

    Alm de um risco aumentado de doena cardiovascular, qual outra complicao importante em pacientes

    diabticos com DRC?

    Opes de Resposta:

    Consentimento do paciente em relao a regimes de tratamento difceis

    Aumento da incidncia de episdios hipoglicmicos

    Aumento de infeces do trato urinrio

    Eventos hipotensos devido meia-vida estendida de medicamentos anti-hiperglicmicos

    Explicao da Resposta:

    Pacientes com DRC e DMT2 so altamente suscetveis a ter hipoglicemia por diversas razes. Os rins excretam

    menos insulina, o metabolismo da insulina diminudo nos tecidos, e vrias drogas anti-diabticas so

    excretadas pelo rim. Assim, necessrio ter cautela, em pacientes com DRC e DMT2, ao baixar qualquer dose de

    insulina e ajustar a dose de qualquer medicao excretada pelo rim para justificar a meia-vida estendida. Alm

    disso, a gluconeognese ocorre no rim, e uma funo em declnio significa que menos glicose ser liberada pelos

    rins, novamente aumentando a probabilidade de eventos hipoglicmicos.

    Risco Hipoglicmico em Pacientes Diabticos com DRC

    Pacientes com DMT2 e disfuno renal tm um risco aumentado de ter um evento hipoglicmico, em

    comparao com pacientes com DMT2 sem disfuno renal.[12] Pacientes com DMT2 e DRC (TFGe < 60

    mL/min/1,73 m2), frequentemente, tm necessidades insulnicas mais baixas, porque h menos excreo e

    metabolismo de insulina.[12] A diminuio da funo renal tambm resulta na diminuio da gluconeognese, e

    as meias-vidas para medicaes excretadas pelos rins so estendidas, o que requer ajuste na dose para evitar

    eventos hipoglicmicos prolongados.[12] Eventos hipoglicmicos afetam profundamente as vidas dos pacientes,

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