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Livia Costa de Oliveira Mestre em Nutrição Humana (UFRJ) Doutora em Ciências dos Alimentos (UFRJ) Nutricionista–Hospital Municipal Moacyr Rodrigues Carmo (HMMRC–SMS-DC) Nutricionista – Unidade de Cuidados Paliativos (INCA- HCIV) Coordenadora do Grupo de Pesquisa de Nutrição em Cuidados Paliativos (NutriPali) (INCA - HCIV) Membro do Núcleo de Estudos Integrados em Cuidados Paliativos (INCA - HCIV)

Nutrição em cuidados paliativos

•Doenças e agravos não transmissíveis

•Cuidados Paliativos

•O papel do nutricionista na equipe

•Avaliação clínica e prognóstica

•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas

•Caquexia

•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida

Divulgação de fotografias autorizada


Doenças e agravos não transmissíveis

Nutrição em Cuidados Paliativos

As doenças e agravos não transmissíveis são as principais responsáveis pelo adoecimento e óbito no mundo.

As transições demográficas e epidemiológicas sinalizam um impacto na incidência de câncer nas próximas décadas. FERLAY et al., 2013

Distribuição de pessoas que necessitam de cuidados paliativos segundo a OMS, 2014 (n=19.228.760).

Países em desenvolvimento, cuja maioria dos indivíduos apresenta câncer avançado no diagnóstico, possuem uma pior pontuação em ambientes para esses cuidados.

Dados do INCA mostram que mais de 50% dos pacientes na matrícula já possuem como proposta inicial algum tratamento sem intenção curativa, e 10 a 20% desses são encaminhados diretamente para o HCIV.

Câncer avançado: - Estagio III e IV; - Metastático; -Sem proposta curativa.



“O paciente não é só o paciente. Ele é o amor de alguém.” Independente da

unidade de saúde lidaremos, necessariamente, com pacientes com doença avançada.

A concepção atual do tratamento abrangente do câncer contempla os Cuidados Paliativos. Paliar = humanização e técnica









•Caquexia




Cuidados Paliativos


Segundo a OMS, em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,

"cuidados paliativos consistem na assistência por equipe multidisciplinar, para melhoria da qualidade de vida (QV) do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".

Não cuidamos da doença; Cuidamos das pessoas.


Princípios:

· Aliviar os sintomas.

· Reafirmar a vida e a morte como processos naturais.

· Integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado.

· Não apressar ou adiar a morte.

· Apoiar a família para lidar com a doença em domicílio.

· Oferecer suporte para pacientes viverem mais ativamente.

· Abordagem interdisciplinar para necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e familiares.

Cuidados Paliativos


Pontos fundamentais:

· Unidade de tratamento - paciente e família.

· Avaliação e gerenciamento de sintomas.

· Decisões terapêuticas – elemento ético sempre presente.

· Interdisciplinaridade.

· Comunicação.

Cuidados Paliativos


Cuidados Paliativos

HC IV


Cuidados Paliativos


Cuidados Paliativos

HC III

HC II

HC I

Deve ocorrer em qualquer

Unidade de Saúde

HC IV

Anualmente, 100 milhões de pessoas, necessitarão de cuidados paliativos.

Menos de 8% terão acesso. The 2015 Quality of Deat index


Cuidados Paliativos

Brasil 42º







•Caquexia




O papel do nutricionista na equipe

Auxiliar na evolução favorável em todos os estágios do câncer.

NUTRIÇÃO

Qualidade de Vida

Sobrevida digna


“A alimentação é ainda um dos poucos meios de expressão do paciente.”

•Abordagem diferencial, individualizada, humanizada.

•Predizer como fatores nutricionais afetam o estado geral.

•Atuar preventivamente;

•Identificar estado nutricional e as necessidades nutricionais;

•Avaliar e auxiliar o controle de sintomas;

•Participar, com equipe interdisciplinar, no plano de cuidados;

•Reflexões relativas aos aspectos éticos;

•Garantir a autonomia do paciente quanto à sua alimentação;

•Minimizar ansiedades;

•Habilidade de comunicação (verbal e não-verbal), disponibilidade para

escutar;

•Ressignificar a alimentação.

CARO et al., 2007; BENARROZ et al., 2009; MOYNIHAN et al., 2005.



“Fome física vs fome emocional.”


“Comemos alimentos ou emoções?”


A alimentação possui diferentes significados, pois está atrelada a aspectos dos indivíduos. FERNÁNDEZ-ROLDÁN, 2005

O alimento pode estar relacionado às recordações agradáveis.

Numa condição de impossibilidades, o alimento pode ser mais notado pela sua ausência ou dificuldades na sua ingestão do que

pela sua presença e o prazer proporcionados. SILVA et al., 2009



Se não comer, não pode viver, (100% pacientes e 78% cuidadores).

Os discursos dos brasileiros e portugueses se complementam, existindo mais semelhanças do que diferenças.

O sentido da alimentação está na sua relação condicional para a vida, demonstrando ser fundamental o seu valor cultural e social, cheio de significado simbólico e carga emocional.








•Caquexia




Avaliação clínica e prognóstica

•Avaliação clínica:

-Diagnóstico;

-Progressão de doença;

-Comorbidades;

-Tratamento prévio;

-Medicações utilizadas;

-Etc.


•Avaliação prognóstica:

Auxilia profissionais, pacientes e familiares a tomarem decisões esclarecidas a respeito de cuidados de saúde.

(Patino & Ferreira, 2017)

Papel norteador do tratamento.

Informações do presente

Prever desfechos futuros

PROGNÓSTICO

Paciente certo Hora certa



•Processo dinâmico. Eventos sentinelas (como PD e IHs) devem desencadear novas discussões prognósticas. (Hui, 2015)

•Fatores prognósticos na doença avançada:

Subjetivos

Previsão clínica de sobrevida: conveniente e fácil. Estimativas heterogêneas e otimistas.

Objetivos Funcionalidade, sintomas, estado nutricional, medidas fisiológicas objetivas (ângulo de fase e força de pressão manual), bioquímicas/inflamatórias.

Modelos prognósticos: PaPScore, Escore Prognóstico de Glasgow.




•Expectativa de vida

> 90 dias;

<= 90 dias;

Cuidados ao fim da vida (CFV - óbito é iminente e geralmente ocorre em até 72 horas).


“Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos”.

Estudo de coorte desenvolvido desde julho de 2016. Hospital do Câncer IV - INCA.

Em recente análise vimos que há diferentes grupos de pacientes em cuidados paliativos.



Pacientes com ASG-PPP ≥19, EPGm ≥1, albumina <3,5 g/dl e PCR ≥10 mg/L tiveram sobrevida menor.







•Caquexia




Avaliação nutricional

Os objetivos do suporte variam à medida que a doença evolui. •Avaliação nutricional diária; •Aparecimento ou agravamento dos sintomas.

Sem obrigatoriedade de mensurações. HUHMANN; CURNNINGHAM, 2005

1º Triar no início dos cuidados,

independente

2º Ampliar a avaliação, incluindo medidas de anorexia, composição corporal, inflamação,

gasto energético e função física

3º Intervenções multimodais com foco

no aumento da ingestão, redução da

inflamação e aumento da atividade física.

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015







Um indicador único não caracteriza a condição nutricional do indivíduo

O melhor ponto de corte da ASG-PPP para o óbito em 90 dias foi ≥19 pontos (área a curva, 0,69; P = 0, 041).

A intervenção nutricional deveria estar focada nos pacientes com melhor prognóstico (ASG-PPP <19).







•Caquexia




•Condutas baseadas em:

-Preferências/expectativas;

-Avaliação clínica, nutricional e prognóstica;

-Cuidados gerados pelo suporte oferecido;

-Estado psicológico;

-Bioética.


Conduta nutricional

Paciente certo Hora certa

Bioética Principialista

Autonomia: O paciente deve ter a palavra final nos tratamentos. Caso incapaz de decidir, deve-se considerar ordens escritas previamente ou a decisão dos responsáveis.

Beneficência: Os tratamentos devem ter por objetivo o bem do paciente.

Não maleficência: Não promover o sofrimento.

Justiça: Recursos limitados devem privilegiar os potencialmente mais beneficiados.

Conduta nutricional


Prescrição dietética: fornecer necessidades nutricionais, prazer e conforto. ANCP, 2012

Nutrientes e líquidos: conforme a sintomatologia. SHIBUYA, 2005


Conduta nutricional

• A eficácia da conduta dependerá:

-Habilidade de comunicação e escuta;

-Expectativas do paciente;

-Interdisciplinaridade;

-Conhecimento técnico.


Conduta nutricional






•Caquexia




Controle de sintomas

Reduzir o impacto causado pelos sintomas.

•Prejudicam a QV; •Alteram as atividades cotidianas, a ingestão alimentar e o estado nutricional; •Lesam relações psicossociais e familiares. LIS et al., 2012


0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7






•Caquexia




Caquexia

Desnutrição Sarcopenia Caquexia

Perda de massa muscular;

Perda de massa muscular e força;

Perda de massa muscular e força, associadas a inflamação.


Caquexia - prevalência varia (6 a 82%) dependendo do critério de definição. Wallengren et al. 2013

Multifatorial com perda de MM, inflamação e alterações

metabólicas. Causada por balanço energético e proteico negativo

(ingestão alimentar e metabolismo alterados).


Caquexia


Vias biológicas envolvidas:

1. Resposta imune – hipermetabolismo, aumento da captação de

aminoácidos hepáticos para síntese de proteínas de fase aguda,

degradação de tecido muscular e adiposo.

2. Hormônios neuroendódrinos (leptina, grelina e serotonina) –

desequilíbrio dos sinais orexígenos e anorexígenos, levando a baixa

ingestão alimentar.

3. Fatores tumorais (fator indutor de proteólise) - degradação muscular.

Caquexia

Tratar caquexia com nutrientes de mecanismo único não é bom.

A evolução depende da inflamação sistêmica e contínua ingestão reduzida.

Dependendo do estágio, é possível reduzir a intensidade ou recuperar estado nutricional (EN). -Pré-caquexia: intervenção precoce. -Caquexia: tratamento multimodal. -Caquexia refratária: não ha resposta.


0

10

020

030

040

0

Fre

qu

en

cy

0 1 2 3Caquexia definida por Douglas e McMillan (2014)

77 dias

36 dias

32 dias

17 dias

Caquexia definida segundo Douglas e McMillan (2014):

PCR

(mg/L)

Albumina

(g/dL)

Sem caquexia <10 >3,5

Desnutrido <10 <3,5

Pré caquexia >10 >3,5

Caquexia refratária >10 <3,5


Caquexia


Devemos oferecer uma Terapia Nutricional especializada no paciente com câncer avançado em cuidados paliativos??

Caquexia


Tratamento Multimodal TN (assegurar a ingestão dos nutrientes), Farmacológica (agentes que afetam o metabolismo) Exercício físico (neutralizar a atrofia da inatividade e catabolismo)

Oferta calórica, proteica e/ou nutrientes específicos [como ômega 3 (w-3), leucina, isoleucina, micronutrientes e o β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB)] atuação sinérgica.

Além de fornecer as necessidades nutricionais, oferecer prazer e conforto. (ANCP, 2012)

Caquexia

O paciente precisa não estar em caquexia refratária e precisa ter um bom prognóstico para que haja tempo de se beneficiar da TN.

Nem todo paciente em CP está no leito de morte. Muitos ainda tem uma vida ativa e isso precisa ser preservado ao máximo.






•Caquexia




Terapia Nutricional

A tomada de decisão deve ser precoce e considerar:

•Condição clínica, •Estado nutricional, •Funcionalidade, •Sintomas, •Prognóstico, •Ingestão alimentar, •Estado psicológico, •Funcionalidade do TGI, •Necessidade de cuidados especiais baseados no tipo de suporte e

•Bioética. BOZZETTI et al., 1996; MORSS, 2006


Terapia Nutricional

•Dilema: terapia nutricional oral (TNO), terapia nutricional enteral (TNE) e/ou nutrição parenteral (NP).

•Embora grande parte dos pacientes apresente comprometimento do estado nutricional, nem sempre a sua recuperação é possível. FUHRMAN; HERRMANN, 2006; CÔRREA; SHIBUYA, 2007


Terapia Nutricional

•A TNO será sempre preferencial e pode se dar em conjunto com a

TNE e NP. CORRÊA & SHIBUYA, 2007

•A TNE é preferencial em relação à NP - funcionalidade do TGI. EBERHARDIE, 2012

•A NP possui poucas aplicações na doença avançada. HUHMANN &

CUNNINGHAM, 2005

•As complicações da NP, o elevado custo e a necessidade de cuidados especiais - precisam ser ponderados.


Terapia Nutricional



•O uso de NP no câncer avançado é controverso devido a sobrevida reduzida e a escassez de dados na literatura sobre o impacto na QV e relação risco/benefício;

Prevalência do uso de parenteral domiciliar:

•60% Espanha •39% França

•27% Bélgica

•23% Dinamarca

•8% Reino Unido

BOZZETTI et al., 2002

Terapia Nutricional


Terapia Nutricional


PARENTERAL FOI ASSOCIADA A UM MELHOR ESTADO NUTRICIONAL, FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA, INDEPENDENTEMENTE DO TIPO DE TUMOR. O MAIOR BENEFÍCIO FOI OBSERVADO EM PACIENTES COM 3 MESES DE NP, EMBORA PACIENTES QUE RECEBERAM NP DE 1 OU 2 MESES TAMBÉM DEMONSTRARAM MELHORIAS SIGNIFICATIVAS.

Terapia Nutricional



Terapia Nutricional

França. 2010 a 2014. 14454

pacientes com câncer avançado de esôfago e estômago.

Avaliar a frequência e os fatores associados ao uso de QT e TN com a proximidade do final da vida.

O cuidado agressivo no câncer avançado pode prejudicar a qualidade de vida, aumentar os custos e ter impacto limitado na sobrevida.

Avaliar a relação risco benefício do cuidado do câncer, no contexto da expectativa de vida limitada, é um desafio.


Terapia Nutricional Proporção de pacientes que receberam QT diminuiu de 35,9% no 3°mês antes da morte para 7,9% na última semana de vida.

O uso de TN aumentou de 9,6% para 16,0%.

Isso levanta questões importantes, uma vez que as diretrizes clínicas recomendam limitar o uso da TN em expectativa de vida limitada.







•Caquexia




Nutrição nos cuidados de fim de vida

Quando o final da vida se aproxima, é normal a recusa da

alimentação - angústia dos familiares. BENARROZ et al., 2009

Avaliação nutricional-baseada nos sinais e sintomas, nível de

consciência e estado de hidratação. ANCP, 2012

Por não haver evidências científicas para a decisão de alimentar e por existir influência cultural sobre a alimentação, a decisão de nutrir até a morte deve ser multiprofissional e ter o consentimento do paciente e da família.

Caso o paciente opte por não receber nutrição, sua decisão deve ser

respeitada – autonomia. REIRIZ et al., 2008


No fim da vida os pacientes não se beneficiam de indicação de terapia nutricional.

Nos que já estavam em uso, a descontinuidade depende do desejo do paciente e dos familiares e deve considerar os aspectos bioéticos e o controle de sintomas.

Viabilizar o respeito aos desejos, às crenças e aos valores do paciente e seus familiares - proporcionar conforto e QV, ou mesmo qualidade de morte . MORSS, 2006

Diante de um paciente no final de sua vida, devemos priorizar seu conforto e garantir a troca de afeto, que pode se dar através de pequenas porções de alimento.



Uma vez que o alimento é vida, é cada vez menos necessário nessa fase. E a desidratação não causa sofrimento.

A maioria dos pacientes terminais recebendo o mínimo de nutrição não apresentam fome ou sede. Se ocorrerem, essas sensações podem ser aliviadas com pequenas quantias de sucos, alimentos ou até mesmo higiene oral.

O desconforto pode ocorrer quando comem para agradar seus familiares. O paciente não deve ser forçado a receber alimentação e hidratação. REIRIZ et al., 2008



Objetivo Nutricional é a promoção de conforto

Não há necessidade de avaliar medidas objetivas do estado nutricional e ingestão alimentar

As refeições institucionais não são apropriadas e desejos alimentares devem ser atendidos



Restrições alimentares não são importantes

A modificação da consistência dos alimentos pode facilitar a mastigação e a deglutição

Sintomas gastrintestinais devem ser identificados e tratados

Oferecer talheres e dispositivos para facilitar a alimentação, bem como posição confortável

Suspender o suporte nutricional uma vez que os riscos podem superar benefícios potenciais

Reduzir o volume e a taxa de infusão de dieta enteral e utilizar menor densidade

Se o suporte nutricional é solicitado pelo paciente e/ou familiares, é importante investigar os motivos do pedido e as expectativas

A ingestão reduzida de alimentos e a perda de peso involuntária: -Fonte de angústia para os paciente e seus familiares; -Desafio para os profissionais . van der Riet et al., 2008

A comunicação da equipe com os pacientes e familiares é importante para: -Aliviar essas possíveis angústias; -Eliminar falsas expectativas dos benefícios da ingestão de nutrientes. Hopkinson, 2010



Estudo transversal com pacientes com câncer avançado e seus familiares.

Avaliou o os fatores associados à tomada de decisão sobre o TN e a hidratação. O avançar da idade correlacionou-se a decisão do paciente e dos familiares em renunciarem a TN e a hidratação (p <0,01). Os pacientes sentiram-se mais confiantes sobre as decisões a respeito do TN do que os cuidadores (teste T, p <0,05) e menos preocupados com os efeitos adversos do TN e hidratação na dor, agitação e sensação de fome e sede (teste χ (2), p < 0,05).



Obrigada!

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(21) 98644-8650

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