Novas Tecnologias para Ablação de Fibrilação Atrial:

São elas quentes ou frias?

Nilson Araujo

Pontos Chave• Conceitos fisiopatológicos relevantes para

entender o papel da ablação da FA

• Ablação por RF hoje

• Crioablação

• Novas fronteiras

Por que nós precisamos da Ablação no tratamento de nosso paciente com FA?

•Genética•Mod. Neuro-humoral•outros

Extra-sístoles

RemodelamentoElétrico

Sistema neuro-humoral

InflamaçãoPCR

DrogaAnti-

arrítmica

FApermanente

EmboliasTaquicardiomiopatia

DemenciaDiminuição QV

Morte

A FA é uma doença:

• Multifatorial

• Evolutiva

• Sintomática

• Causadora de lesões em órgãos alvo

• Impacta na sobrevida

• O modelo de doença da FA é desfavorável para a existência de um tratamento CURATIVO.

• No entanto, há espaço para tratamentos que visem o CONTROLE DE SINTOMAS e de COMPLICAÇÕES. Podendo haver impacto em aumento de QUANTIDADE E QUALIDADE de Vida

Sucesso de Ablação por RF da FA

Um caso de insucesso:

• Feminina, 55 anos com história de surtos paroxísticos de palpitação com sensação de escurecimento visual frequentes. Em abril de 2009 foi submetida a ablação com radiofrequência apresentando recorrência no terceiro mês pós-procedimento, segundo registrado no monitor de eventos.

• Foi inicialmente controlada com drogas mas os sintomas foram se intensificando, sendo submetida a nova ARF em 08/15

•Genética•Mod. Neuro-humoral•outros

Extra-sístoles Droga

Anti-arrítmica

Ablação por RF da FA

Haïssaguerre, M. et al. N Engl J Med 1998;339:659-666

Tehran Arrhythmia Clinic

Resultados: 60-65% sucesso40% re-intervenção

Arch Mal Coeur Vaiss. 2001 Oct;94(10):1087-92.

What you see in a 2D projection...May not be true in a 3D view

EAM mappingsystem ON but

blind to theoperator

This guy havedone

more than 300 AF ablations

Contact force

Marcação automatizada de lesões

We moved towards EAM as default

0

20

40

60

80

100

120

2010 2013

ICE guided

EAM guided

Fluoro Guided

Sucesso X Complicações de Ablação de FA Rede D´Or 2012 (123 pt)

Sem complicações 109AVC 0Fistula AE 0Estenose VVPP 0Tamponamento 0TA por Abl 7Choque cardiogênico 1Edema pulmonar 0Bradiarritmia 1vasculares 2Miscelanea 3

70% paroxísticos sem droga90% com droga AA55% persistentes com droga AA

Hoje nós temos um procedimento padronizado:

• Exequível em 2 h totais

• Uso aceitável de RX (10-15 min)

• Dentro dos melhores padrões de qualidade internacionais

• Seguro

• Eficaz

Novas tendências em Ablação de FA

https://www.google.com.br/trends/

crioablação

4. O Console de Crioentrega N2O aocateter e retorna o vapor de maneirasegura. Váriossistemas de segurançamitigam perigospotenciais.

2. Dentro do balão, o N2O líquidovaporiza e absorve o calor do tecido vizinho. 3. O vapor retorna ao console através do

lúmen mantido sob vácuo.

Teoria da Operação:Como o Balão de Crio Ablaciona?

1. N2O líquido é entregue a partir do Console de Crio através de um tubode injeção no interior do balão.

35

Defined as:

• Acute Procedural Success

• Freedom from chronic

treatment failure

• No detectable AF post-

blanking

• No use of non-study AF

drug

• No AF intervention

And

STOP AF Primary EffectivenessArctic Front® Cryoballoon

Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon Ablation of Pulmonary Veins for Paroxysmal Atrial Fibrillation: First Results of the North American

Arctic Front (STOP AF) Pivotal Trial. J Am Coll Cardiol. April 23, 2013;61(16):1713-1723. 38

Cryo vs. RF Trial HRS 2014 Late Breaking Trial 5/9/14 - St. Bartholomew Hospital (London

UK)

• 237 patients with paroxysmal AF were randomized 1:1:1 to RF WACA ablation1, Cryo2 or a combined approach3

• Procedure time was 211 (IQR 174-256) mins for RF compared to 167 (136 - 202) mins for Cryo (p<0.001)

1. RF WACA: Wide encirclement of the PVs using an irrigated radiofrequency ablation catheter guided by a 3D mapping system.

2. Cryo: Pulmonary vein isolation using the Arctic Front Cryoballoon. 3. Combined: RF WACA wide encirclement of the PVs to achieve PV isolation, followed by 2 empirical

applications of the cryoballoon to each PV ostia.

Hunter, et al. HRS 2014, San Francisco. Lecture ID 9526.

Cryo vs. RF P<0.015

RF vs. Combined p<0.001

Cryo vs. Combined P=0.166

47%

67%76%

0%

20%

40%

60%

80%

RF (n=77) Cryo (n=78) Combined (n=79)

1-Year Single Procedure Freedom From AF, off AADs

39

Pulmonary Vein Isolation with Arctic Front and Arctic Front Advance – 28 mm

Pre and Post Procedure Voltage Maps

Chierchia, et al. Kenigsberg, et al.

Patients 4 43

Balloon and Application Time CB1 28 mm, 5 min CB2 28 mm, 3 min

Extent of posterior wall ablation 40% 73%

6 month Freedom from AF 75% 95%

Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011; 12(3): 162-166. Kenigsberg, et al. Heart Rhythm 2014; In press 40

Durability of Pulmonary Vein Isolation with Cryoballoon Ablation: Results from the SUstained PV Isolation with ARctic Front Advance (SUPIR) Study

41

• 3 months after the Arctic Front Advance index procedure, a second PV remapping procedure was performed to assess PVI durability in 21 patient

• 91% of veins remained electrically isolated

• All PVs remained durably isolated in 78% of patients

• Clinical AF recurrence was detected in 2 patients (11%) at follow up

Analysis of Gaps in Patients with PV Reconduction

Subject ID# of PVs with

GapsLocation of Gap(s)

Clinical AF Recurrence

7 3LSPV Ridge area, LIPV anterior LAA area, RSPV posterior-superior area

yes

13 1 RIPV inferior aspect no

14 2RSPV anterio-middle aspect, RIPV inferior aspect

yes

22 1 RIPV inferior aspect no

Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014

PV Lesion Durability with RF and CryoStudies evaluating PV re-conduction using repeat electrophysiology and

mapping after the index procedure

30%

23%

8%

35%

67%

78%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

GAP-AF Willems Jiang EFFICAS I Ahmed SUPIR

% of Patients with PVI* During Remapping Procedure

Follow-up** 3 Months 3 Months 12 months 3 months 3 months 3 months

(n=117) (n=40) (n=75)(n=75) (n=21)

1Late Breaking Clinical Trials session I at the EHRA EUROPACE 2013 meeting in Athens, Greece 2 Williems, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21(10):1079-84. 3 Jiang, et al. Heart Rhythm. 2014;11(6):969-76 4 Neuzil et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.(2):327-33 5 Ahmed, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010;21(7):731-7, 6 Petru, et al. International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2014

RF: Contact SensingRF Arctic Front

1 2 3 4

(n=12)

Arctic Front Advance

5 6

**All 4 veins were isolated in invasive remapping procedure *Time between index procedure and re-mapping procedure. All patients were evaluated regardless of clinical symptoms

Phased array ablation

Ablação de rotores

Frigidarium, Pedro Weingartner1897.

Caldarium, Pedro Weingartner

1900.