FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃONO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA

Data

____/____/____

Assinalar para qual tipo de Assistência se dará a movimentaçãoMédica

Dental

Código Empresa na Assist. Médica

Assinalar o tipo de movimentação que será realizadaINCLUSÃO DEEXCLUSÃO DETRANSFERÊNCIA ENTREALTERAÇÃO DE

TitularTitularFiliaisPlano

DependentesDependentesEmpresas ColigadasDados Cadastrais

Dados da EmpresaNome da Empresa

Filial

Sim** Não

Filial

Obs.: No caso da movimentação na Assistência médica e Dental Dix, favor preencher as duas opções acima.

Código Empresa na Assist. Dental

Esta movimentação pode ser processada fora do período de movimentação da empresa?**OBS.: Os casos de inclusões processadas fora do período de movimentação, serãocobradas em duplicidade na próxima fatura, pois trata-se de prepagamento.

Dados do beneficiário titular (campo obrigatório para qualquer tipo de movimentação)

Data de nascimento* Data de Admissão Matrícula Funcional Cargo ou Função na Empresa

CPF do Titular* Nome completo e sem abreviações*

Continuação (Nome completo e sem abreviações)

Número do Contrato Médico do Titular Número do Contrato Dental do Titular

Nome completo da mãe, sem abreviaturas*

Rua, Av., Travessa. etc

Número/Lote Complemento (Apto, Bloco, Quadra) Bairro

Telefone para contato 1 Telefone para contato 2- -

Endereço para correspondência do beneficiário titular

Cep UF-

Municipio

Tipo de PlanoMédico Escolhido*

PRCMédico JR

Tipo de PlanoDental Escolhido*

PRCDental D

sexo M F Estado civil solteiro casado separado viúvo divorciado outros

Local e Data

___________________________________________

*Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Assinatura do responsável

___________________________________________

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo demovimentação: Inclusão de beneficiário titular.Neste tipo de movimentação, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde.

Mov Cadas PJ Dix com Dental 6/1/10 8:49 AM Page 1

Dados do dependente que será excluído do contrato

Nome completo e sem abreviações da mãe do Dependente/Beneficiário*

1 cônjuge outros *Para grau de parentesco OUTROS, serãoconsideradas somente as inclusões no plano Dentalfilho/filha

Nome completo*

1 Data de nascimento*

Nome completo*

2 Data de nascimento*

Nome completo*

3 Data de nascimento*

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Inclusão de Dependente.Neste tipo de movimentação, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde.CPF* Nome completo e sem abreviações*

Continuação (Nome completo e sem abreviações)

Data de nascimento*

sexo* M F Estado civil* solteiro casado separado viúvo divorciado outros

Grau deParentesco:

Nome completo e sem abreviações da mãe do Dependente/Beneficiário*

2 cônjuge outros *Para grau de parentesco OUTROS, serãoconsideradas somente as inclusões no plano Dentalfilho/filha

CPF* Nome completo e sem abreviações*

Continuação (Nome completo e sem abreviações)

Data de nascimento

sexo* M F Estado civil* solteiro casado separado viúvo divorciado outros

Grau deParentesco:

Nome completo e sem abreviações da mãe do Dependente/Beneficiário*

3 cônjuge outros *Para grau de parentesco OUTROS, serãoconsideradas somente as inclusões no plano Dentalfilho/filha

CPF* Nome completo e sem abreviações*

Continuação (Nome completo e sem abreviações)

Data de nascimento*

sexo* M F Estado civil* solteiro casado separado viúvo divorciado outros

Grau deParentesco:

Tipo de PlanoMédico Escolhido*

PRCMédico JR

Tipo de PlanoDental Escolhido*

PRCDental D

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Exclusão de Dependentes

Local e Data

___________________________________________

Assinatura do responsável

___________________________________________

*Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Data

____/____/____FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO

NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA

Tipo de PlanoMédico Escolhido*

PRCMédico JR

Tipo de PlanoDental Escolhido*

PRCDental D

Tipo de PlanoMédico Escolhido*

PRCMédico JR

Tipo de PlanoDental Escolhido*

PRCDental D

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Dados atuais

Os códigos atuais da empresadevem estar preenchidos noinício da folha 1 deste formulário.

Código Empresa naAssist. Médica

Matrícula Atual

Dados para onde deverá ocorrer a transferência

FilialNova

Matrícula Nova

Matrícula Nova

Plano Atual

Tipo de plano Médico Atual AcomodaçãoColetivo

Plano para o qual deseja migrar

Tipo de plano Dental Atual

Tipo de plano Médico desejadoTipo de plano Médico Atual

Tipo de plano Dental desejado

Código Empresa naAssist. Dental

FilialNova

Local e Data

___________________________________________

Assinatura do responsável

___________________________________________

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Transferência

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Alteração de plano

Privativo

Matrícula Funcional Cargo ou Função na Empresa

Nos campos abaixo, preencher somente os dados que deverão ser alterados, os demais devempermanecer em branco.

Nome completo do beneficiário sem abreviaturas*

Data de nascimento Grau de Parentescocônjuge outrosfilho/filha

Nome completo e sem abreviações da mãe do Dependente/Beneficiário*

Rua, Av., Travessa. etc*

Número/Lote* Complemento (Apto, Bloco, Quadra)* Bairro*

Endereço para correspondência

Cep* UF* Municipio*

sexo* M FEstado civil* solteiro casado separado viúvo divorciado outros

Telefone para contato 1 Telefone para contato 2

- -

Data

____/____/____FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO

NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Alteração de Dados Cadastrais

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