Norovirus in the hospital setting: virus introduction

and spread within the hospital environmental

Universidade Federal de GoiásInstituto de Patologia Tropical e Saúde Pública

Virologia Humana

Discente: Tayse Silva dos SantosGoiânia, 13 de dezembro de 2012

• Familia Caliciviridae• Encontrado em humanos, coelhos, porcos, gatos,

galinhas, répteis, golfinhos, leões marinhos, raposas etc

• Ss-RNA (simples senso), vírus não envelopado.• Não é muito estudado devido não crescerem em

cultura e não existir um modelo animal apropriado.

• Transmissão é geralmente pela rota fecal-oral, mas pode também ser transmitido pela rota respiratória.

Caracterização do vírus - Norovírus

# Os NoV são a maior causa de gastroenterite humana aguda não bacteriana acometendo adultos e crianças em todo o mundo.

# Os surtos ocorrem com mais frequência onde há concentração de pessoas em áreas de tamanho reduzido, como, por exemplo, em casas para idosos, restaurantes, eventos servidos por bufês , navios de cruzeiro e ambientes hospitalares.

# Os NoV são altamente infecciosos, devido a combinação de baixa dose infectante (DI 50 < 20 partículas virais), alto nível de excreção viral (cópias de RNA por grama de fezes) e excreção prolongada após recuperação clínica.

• Altamente infeccioso• Alto grau de plasticidade genômica• Pobre habilidade de revisão/correção

da RNA polimerase resultando em mutações• Vírus responde rapidamente a pressões selecionadas no

ambiente, fazendo-o um vírus muito adaptável• Replica nos tecidos oral e respiratório

A partícula viral dos norovírus (família Caliciviridae)

#Os vírions são constituídos de um capsídeo e um ácido nucleico,

medindo cerca de 27 a 30 nm de diâmetro.

#Não possuem envoltório.

#O nucleocapsídeo é arredondado e exibe simetria icosaédrica.

#Estrutura de superfície: modelo regular com características distintas.

# O arranjo do capsômero é claramente visível.

#O genoma viral consiste em uma molécula linear de RNA fita simples de

polaridade positiva.

#Os NoV podem ser subdivididos em cinco genogrupos (GI, GII, GIII, GIV

e GV), compostos por pelo menos 31 clusters genéticos ou genótipos.

#Comer alimentos ou beber líquidos contaminados com norovírus;

#Tocar superfícies ou objetos contaminados com norovírus e, em

seguida, colocar os dedos na boca;

#Ter contato com alguém que está infectado com o norovírus (por

exemplo, cuidar ou compartilhar alimentos ou utensílios com alguém

com a doença).

Transmissão alimentar, ou transmissão pessoa a pessoa, via fecal-oral.

• Comumente causa gastroenterite, náusea, vômitos e diarreia. • Vírus se multiplica no intestino delgado.• Tempo de incubação de 2 dias• Os sintomas geralmente só duram 3 dias• A maioria das infecções por calicivírus não chamam a atenção médica • Após a infecção, a imunidade é geralmente incompleta e temporária. • Afeta pessoas de todas as idades. • Causa aproximadamente 90% das epidemias e surtos de gastroenterite não bacterianas ao redor do mundo, comumente chamada de “stomach flu”.• Pode ser responsável por 50 % de todos os surtos de gastroenterite nos EUA. • Lavar as mãos é um efetivo método para reduzir a disseminação de patógenos, mas usar álcool não é muito efetivo.

• Como não há cura conhecida para calicivírus, o controle é essencial. As carcaças devem ser enterrados Enquanto que os animais expostos ao vírus devem ser colocados em quarentena ou sacrificados.

• A desinfecção de objetos que entraram em contato com animais doentes pode ser feito mais eficazmente usando lixívia (água sanitária).

• Hábitos adequados de higiene; • Lavar bem frutas e vegetais; • Quando estiver doente não preparar comida; • Limpar e desinfetar superfícies contaminadas.

Obs.: O norovírus pode ser encontrado no vômito e nas fezes antes dos sintomas e pode permanecer nas fezes por mais 2 semanas após da pessoa se

sentir melhor.

# Surtos: associados geralmente com instituições fechadas (hospitais e

casas para idosos). Estabelecimentos de comida, navios de cruzeiro,

salas de concerto e escolas.

# Transmissão: geralmente pessoa-pessoa (ambiente e contaminação

pelo ar tem sido reportado).

# O genoma do norovírus e a diversidade antigênica resultam do

aparecimento de mutações durante a replicação do RNA viral.

# A baixa dose infecciosa, a estabilidade do norovírus no ambiente e

imunidade a curto prazo após a infecção contribuem para a facilidade

de dispersão do norovírus em pacientes e funcionários no ambiente

hospitalar.

Introdução

# Surtos prolongados de gastroenterites não são incomuns e

frequentemente reporta-se a propagação de ala para ala.

# Os sintomas podem durar mais que sete dias e em pacientes

enfermos ou idosos e existe substancial mortalidade.

# O norovírus é endêmico em indivíduos com infecção recorrente,

resultando em muitas oportunidades para introdução nos hospital.

# Fatores de risco: maior número de camas na unidade e mais

unidades de cuidado. Ala geriátrica e de clínica geral estão associadas

com aumento do risco.

Introdução

Medidas de controle de infecção são usadas frequentemente para

reduzir surtos e prevenir sua propagação:

#Enfatizar a necessidade de lavar as mãos antes e depois do contato

com paciente doentes;

#Pessoal afetado permanecer no trabalho, pelo menos, 48h após os

sintomas terem desaparecido;

#Diminuir a movimentação de pessoal entre áreas afetadas e não

afetadas;

#Restrição de visitas.

Introdução

Objetivo:

Este estudo detalhou a caracterização de cepas do vírus

(norovírus). Foi realizado a fim de monitorar sua introdução no

hospital e sua propagação dentro e entre as alas. O

monitoramento “ambiental” das áreas dentro de alas, banheiros e

equipamentos foi realizado depois a fim de verificar a eficácia e

identificar potencias “hot spots” de contaminação do norovírus.

Introdução

1° - Fechamento do compartimento logo que um caso de vômito

com ou sem diarreia com uma apresentação clínica compatível

com infecção gastrointestinal é reportada.

2° - Quando o grupo de enfermagem para este compartimento é

instituído, é atribuído um banheiro específico.

3° - Pacientes e pessoal não são transferidos.

4° - Visitas se tornam restritas.

Quando duas ou mais alas são afetadas instiga-se o fechamento

da ala.

Práticas de controle de infecção hospital Introdução

Surtos

Definiu-se como surto: dois ou mais casos de gastroenterite

ligados por tempo e espaço.

Um novo surto foi arbitrariamente definido como ocorrendo,

pelo menos, sete dias depois do último caso em um surto prévio

ou como ocorrendo em um diferente paciente tanto na unidade

de saúde como na ala.

Métodos

Pacientes e amostras

#Surtos: ausentes no hospital durante setembro e novembro de 2009,

com um pequeno número detectado em novembro e significante

atividade no final de dezembro para janeiro de 2010, anunciando uma

nova temporada do vírus.

#Aumento: 24 de dezembro de 2009 e 11 de maio de 2010, 326

pacientes em 22 alas ou unidades foram identificados como tendo

sintomas consistentes de gastroenterites por norovírus.

#128 casos suspeitos, 56 confirmados, alojados em 14 enfermarias (ala

do hospital).

Métodos

Detecção do norovírus

Espécies fecais foram preparadas com suspensão 10% de

tampão Star e ácido nucléico foi extraído. Os norovírus foram

detectados usando RT-PCR.

Caracterização do norovírus

Os norovírus foram genotipados. Análise da sequência de

ácidos nucléicos do domínio S do capsídeo.

Análises mais detalhadas: região P2.

Métodos

Limpeza clínica

#Paredes, teto, chão, bordas, armários dos pacientes, mesas, cadeiras,

escaninhos, estrutura das camas, capa de colchão e instalações

sanitárias, onde presentes, foram lavados com solução Actichlor.

#Todos os equipamentos clínicos foram limpos antes de serem

removidos do cômodo.

#Se sujos com sangue ou fluidos corporais, os equipamentos foram

primeiro limpos com água e detergente, seguido de Acticholor plus.

#As cortinas foram removidas antes da limpeza e um jogo limpo foi

pendurado depois da limpeza ter sido completada.

#Sacos de resíduos hospitalares e domésticos foram substituídos.

Métodos

Amostragem

#Portas, armários, alças de descarga foram analisadas.

#Duas enfermarias nas quais o norovírus foi detectado na

superfície após a limpeza foram sujeitas a uma segunda limpeza

clínica e as superfícies fora novamente analisadas para a presença

do norovírus.

#Extração do ácido nucléico e RT-PCR.

Monitoramento ambiental Métodos

Genótipo viral e grupos genéticos

#Todos foram identificados como da cepa GII 4. A caracterização da codificação

do gene domínio P2 revelou oito grupos genéticos distintos do GII 4.

Resultados

O grupo genético I foi identificado primeiro em um paciente na

enfermaria K1 em 2 de janeiro de 2010 e até 10 de fevereiro de

2010, foi encontrado associado com casos de gastroenterites em

mais 4 alas. Similarmente, grupos 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 nos períodos de

15, 74, 20, 49, 29, 4 e 11 dias e foram associados com casos nas

alas 4, 4, 2, 2, 3, 1 e 4, respectivamente.

Resultados

Monitoramento ambiental

#O vírus foi encontrado em 75 (31,4%) dos 239 swabs coletados de

locais em 5 alas (H3, K2, K1, G4 e B1) e em uma “sala de estar” (E1).

#45% dos swabs, 45,9% de equipamentos, 29,4% dentro do posto

de enfermagem, 42,9% das cabeceiras, 23,6% dos móveis e

acessórios foram positivos para norovírus.

#Dentro de 2 alas, re-limpadas e re-testadas, a contaminação foi

reduzida das superfícies de 42,1% para 13,2% e de 48,7% para

19,4% em K2 e H3, respectivamente.

Resultados

# Os surtos sazonais de norovírus tem se tornado um intratável

problema nos nossos hospitais e casas de cuidado.

# Cepas GII-4 predominaram em populações nos hospital e casas de

cuidado, embora muitos genótipos re-circulem na comunidade.

# As rotas de transmissão do norovírus, sazonalidade de infecção, falta

de imunidade protetora de longo prazo, baixa dose de infecção, alta

taxa de ataque, o papel desempenhado por infecções sintomáticas e

assintomáticas, a mutabilidade do genoma e estabilidade viral no

ambiente podem contribuir para “aumentar” estes vírus nos hospitais.

Discussão

# O monitoramento de áreas afetadas pós limpeza revelou um alto nível de

contaminação ambiental.

# Locais contaminados sugeriu transmissão via contato de mão, e hot spots

foram identificados em equipamentos de monitorização de pacientes,

computadores e carrinhos de notas nos postos de enfermagem,

dispensadores de sabão e álcool, corrimão dentro de banheiros e cabeceiras.

# Mais de 40% dos locais foram contaminados durantes os testes no início de

março, mas esta proporção foi reduzida para <15% no final de março, abril e

maio;

# A falta de um sistema de cultura de células ou animais de laboratório para o

norovírus faz a determinação do vírus problemática. Destruição do capsídeo

desinfetantes de cloro, expõe o RNA viral a destruição por RNases no

ambiente, rendendo um vírus não-viável.

Discussão

# Com exceção da lavagem das mãos, as quais mostraram diminuição

dos episódios de diarreia, muitos dos procedimentos de controle de

infecção em uso corrente não tem base de evidência concreta.

# A presença de população complexa de vírus infectando pacientes por

toda parte e consequente espalhamento faz o rastreamento do surto

ser difícil.

# A combinação da caracterização pormenorizada do vírus e da limpeza

podem ser uma poderosa ferramenta nas auditorias de controle de

infecção para determinar o tamanho e a extensão de um surto e

monitorar a eficiência da limpeza clínica.

Discussão

Bergin, I.L., A.G. Wise, S.R. Bolin, T.P. Mullaney, M. Kiupel, and R.K. Maes. 2009. Novel calicivirusidentified in rabbits, michigan, usa. Emerging Infectious Diseases, 15.12:1955-1962.

Jahnke, M., E.C. Holmes, P.J. Kerr, J.D. Wright, and T. Strive. 2010. Evolution and phylogeography of

the nonpathogenic calicivirus rcv-a1 in wild rabbits in Australia. Journal of Virology, 84.23:12397-12404.

Jas, D., C. Aeberle, V. Lacombe, A.L. Guiot, and H. Poulet. 2009. Onset of immunity in kittens after

vaccination with a non-adjuvanted vaccine against feline panleucopenia, feline calicivirus and feline herpesvirus. Veterinary Journal, 182.1:86-93.

Mencke, N., M. Vobis, H. Mehlhorn, J. D'Haese, M. Rehagen, S. Mangold-Gehring, & U. Truyen.

2009. Transmission of feline calicivirus via the cat flea (Ctenocephalides felis). Parasitology Research, 105.1:185-189.

Prato, C.M., T.G. Akers, and A.W. Smith. 1977. Calicivirus antibodies in wild fox populations. Journal ofwildlife disease. 13.448-450.

Skilling, D.E., J.E. Barlough, E.S. Berry, R.F. Brown, and A.W. Smith. 1987. First isolation of a calicivirusfrom the stellar sea lion (Eumetopias jubatus). Journal of Wildlife Diseases, 23.4:534-538.

Williams, E.S., T. Yuill, M. Artois, J. Fischer, and S.A. Haigh. 2002. Emerging infectious diseases in wildlife. Revue Scientifique et Technique Office International des Epizooties, 21.1:139-157.