norma nº 026/2011 de 29/09/2011

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  • DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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    NMERO: 026/2011

    DATA: 29/09/2011

    ATUALIZAO 19/03/2013

    ASSUNTO: Abordagem Teraputica da Hipertenso Arterial

    PALAVRAS-CHAVE: Hipertenso Arterial

    PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade

    CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

    Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte

    I NORMA

    1. O objetivo da teraputica anti-hipertensora em sentido estrito , a curto prazo, a reduo e controlo da presso arterial (PA) para valores inferiores a 140/90 mmHg, desde que sejam tolerados e no estejam contraindicados.

    2. As intervenes sobre o estilo de vida do doente devem ser sistematicamente integradas no tratamento da hipertenso arterial (HTA). As principais intervenes no estilo de vida so (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I):

    a) adoo de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas);

    b) prtica regular e continuada de exerccio fsico, 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por semana;

    c) controlo e manuteno de peso normal, isto , ndice massa corporal igual ou superior a 18,5 mas inferior a 25, e permetro da cintura inferior a 94 cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher;

    d) restrio do consumo excessivo de lcool (mximo 2 bebidas/dia);

    e) diminuio do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia);

    f) cessao do consumo de tabaco.

    3. Na avaliao da doena hipertensiva tem que ser estabelecido e estratificado o risco absoluto associado, tendo em conta a coexistncia de fatores de risco, leses nos rgos-alvo, sndrome metablica, diabetes mellitus, doena cardiovascular (DCV) ou renal estabelecida, conforme Figura n. 1 do Quadro I em Anexo II da presente Norma.

    4. A escolha inicial da teraputica farmacolgica anti-hipertensora deve ter em conta (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I):

    a) a recomendao, implementao e vigilncia correta das medidas no farmacolgicas;

    b) a idade;

    c) leses coexistentes nos rgos-alvo;

    mailto:dqs@dgs.pt

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    d) fatores de risco cardiovascular (CV) concomitantes;

    e) doenas e condies clnicas associadas, conforme exemplos no Quadro II em Anexo II;

    f) indicaes, contraindicaes relativas e absolutas, conforme exemplos no Quadro III em Anexo II e os efeitos adversos dos frmacos;

    g) condicionalismos da adeso teraputica;

    h) fatores econmicos associados.

    5. Constituem princpios gerais na prescrio farmacolgica:

    a) a utilizao de medicamentos genricos, sempre que apropriados e de baixo custo;

    b) a utilizao, sempre que possvel, de medicamentos de toma nica diria;

    c) o tratamento de doentes com hipertenso sistlica isolada da mesma forma dos doentes com hipertenso sisto-diastlica, tendo em conta as comorbilidades presentes;

    d) caso o doente esteja devidamente controlado com diferente opo teraputica, esta dever ser mantida e justificada no processo clnico.

    6. No tratamento da hipertenso arterial de risco acrescido baixo ou moderado, nos termos do da Figura n. 1 do Quadro I em Anexo II, pode ser utilizado qualquer frmaco considerado de primeira linha:

    a) diurtico dito tiazdico ou anlogo, como a clorotalidona (12,5 25,0 mg uma vez dia) ou indapamida (1,5 mg de libertao modificada uma vez ao dia, ou 2,5 mg uma vez dia);

    b) modificador do eixo renina-angiotensina-aldosterona, preferencialmente inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou, em alternativa, antagonista do recetor da angiotensina (ARA) de baixo custo;

    c) bloqueador da entrada de clcio (BCC), com durao de ao adequada (longa);

    d) a associao, preferencialmente, de um diurtico com um inibidor da enzima de converso da angiotensina, ou um antagonista do recetor da angiotensina, se em baixa dose e de baixo custo.

    7. No tratamento da hipertenso arterial de risco acrescido, alto ou muito alto, nos termos do da Figura n. 1 do Quadro I em Anexo II, dever ser utilizada uma associao de frmacos com mecanismo de ao complementar, e sempre que seja previsvel uma menor adeso teraputica:

    a) de diurtico tiazdico ou anlogo com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo);

    b) de bloqueador da entrada de clcio com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo).

    8. No caso de existir doena coronria associada ou insuficincia cardaca ou certos tipos de arritmia cardaca, e nos jovens com presumvel grande atividade simptica, poder-se- justificar a utilizao de bloqueadores adrenrgicos beta (BB) com efeitos vasodilatadores, como o carvedilol ou o nebivolol, que apresentam menos ou nenhuma ao dismetablica.

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    9. Perante a ausncia de controlo da presso arterial com a associao de dois frmacos dever-se- adicionar um terceiro, de classe diferente, isto :

    a) bloqueador da entrada de clcio de ao prolongada, no caso da teraputica inicial constar de uma associao do diurtico com modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona;

    b) diurtico, quando a teraputica foi iniciada com a associao do bloqueador da entrada de clcio com modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

    10. Se o doente no apresenta valores tensionais controlados, apesar de teraputica instituda e otimizada com associao de trs frmacos de classes farmacolgicas diferentes, incluindo j um diurtico, no prazo mximo de 12 meses dever ser referenciado a servio hospitalar especializado.

    11. Nas urgncias hipertensivas, definidas por hipertenso arterial grave (PAS 180 mmHg / PAD 120 mmHg) sem sinais e sintomas de leso aguda do rgo alvo, no existe evidncia de que a rpida reduo da presso arterial seja benfica. Nesta situao de grave hipertenso arterial assintomtica, a reduo rpida da presso arterial pode mesmo precipitar isquemia do miocrdio ou cerebral. Assim, preconiza-se que:

    a) o objetivo teraputico deve ser o de reduzir a presso arterial para valores iguais ou inferiores a 160/100 mmHg, progressivamente, durante vrias horas a dias;

    b) no doente idoso, o objetivo descrito em a) dever ocorrer de modo mais lento devido ao maior risco de isquemia cerebral e/ou do miocrdio;

    c) os doentes que suspenderam a teraputica anti-hipertensora devem retomar a medicao anteriormente prescrita;

    d) os doentes submetidos a teraputica anti-hipertensora devem, dependendo das circunstncias caso a caso, aumentar a dose dos anti-hipertensores ou adicionar um novo frmaco, ou nos doentes que ingerem elevadas quantidades de sdio, acrescentar um diurtico e/ou intensificar a restrio de sdio na dieta;

    e) a administrao de nifedipina de ao rpida ou captopril por via oral ou sublingual no seja utilizada devido ao risco de isquemia ou enfarte do miocrdio ou cerebral que pode ocorrer em consequncia da reduo rpida da presso arterial para valores em que a perfuso tecidual no pode ser mantida pela autorregulao.

    12. Nas situaes de emergncia hipertensiva, definida por hipertenso arterial grave (PAS 180 mmHg / PAD 120 mmHg) com sinais e sintomas de leso aguda do rgo alvo, o tratamento dever ser preferencialmente administrado a nvel hospitalar.

    13. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo I.

    14. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo

    clnico.

    15. A presente Norma revoga a Norma n. 3/2010, de 31/10/2010 e a Circular Normativa n.

    2/DGCG da Direo-Geral da Sade, de 31/03/2004.

    16. A presente Norma, atualizada com os contributos recebidos durante a discusso pblica,

    revoga a verso de 29/09/2011.

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    II CRITRIOS

    A. A presente Norma no visa o tratamento da HTA da grvida, o tratamento da HTA do jovem e adolescente e o tratamento da HTA secundria.

    B. O objetivo da teraputica anti-hipertensora, no farmacolgica e farmacolgica, a diminuio da morbilidade e mortalidade CV devido HTA.

    C. fundamental que doentes com fatores de risco sejam avaliados e monitorizados, sendo o valor da PA um dos principais fatores de desenvolvimento de DCV.

    D. A HTA fator de risco significativo para:

    i. doena vascular cerebral;

    ii. doena coronria;

    iii. insuficincia cardaca;

    iv. insuficincia renal;

    v. doena vascular perifrica;

    vi. alteraes cognitivas;

    vii. fibrilao auricular;

    viii. disfuno erctil.

    E. A classificao da PA dever sempre ser efetuada de acordo com a Norma n. 020/2011, de 28/9/2011, da Direo-Geral da Sade e utilizando-se, na sua avaliao, aparelho certificado e calibrado, registando-se no processo clnico.

    F. Os benefcios no tratamento e controlo da PA so:

    i. para pessoas com menos de 60 anos de idade (reduo da PAS em 10 mmHg e PAD em 6 mmHg):

    (i) reduo de acidentes vasculares cerebrais (AVC) em 42%;

    (ii) reduo de eventos coronrios em 14%.

    ii. para pessoas com mais de 60 anos de idade (reduo da PAS em 15 mmHg e PAD em 6 mmHg):

    (i) reduo da mortalidade total em 15%;

    (ii) reduo da mortalidade CV em 36%;

    (iii) reduo da incidncia de AVC em 35%;

    (iv) reduo de doena coronria em 18%.

    G. A pessoa com doena hipertensiva deve ter oportunidade de tomar decises informadas sobre o seu tratamento, sendo imperativo uma boa comunicao entre