Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e

dopamina nos recém-nascidos a termo

Noradrelanine for management of septic shock refractory to fluid loading and dopamine in full-term newborn infants

Pierre Tourneux, et.al – Clinique de Médicine Néonatale, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, France

tourneux.pierre@chu-amiens.fr Acta Paediatrica 2008; 97:177-180

Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Coordenação: Paulo R. Margotto

19/8/2008

www.paulomargotto.com.br

Introdução• Choque representa uma importante causa de morbidade

e mortalidade em recém-nascidos (RN) críticos• Abordagem:

– Ressuscitação volêmica precoce– Se não responder a volume, inicio de drogas inotrópicas e

vasoativas visando manutenção da pressão arterial e adequada oferta de oxigênio aos tecidos

• Drogas:– Dopamina

• Amina simpaticomimetica mais usada em RN• Ação vasoativa comprovada em trabalhos• Se usada em altas doses e por tempo prolongado diminui-se o

efeito• Necessita comumente da associação de outras drogas em

pacientes muito graves– Noradrenalina:

• Tem sido sugerida como primeira escolha em RN assim como em adultos por mostrar-se mais efetiva que a dopamina ( fato já comprovado pela literatura)

• Falta de publicações avaliando os efeitos clinicos do uso de noradrenalina em RN

Material e Métodos• Estudo prospectivo observacional• Realizado na Unidade de Cuidados Intensivos

de Neonatologia do Hospital Universitário de Lille, França

• Critérios de inclusão:• RN > 35 semanas• < 1 mês de vida• Admitido na unidade no período de 1 de janeiro de 2002 a

31 de dezembro de 2004• Com critérios de choque ( síndrome clinica associada a

infecção, SIRS, Hipertermia, Leucocitose, PCR > 50mg/L, leucopenia, trombocitopenia)

• Choque persistente não responsivo a adequada terapia de ressuscitação volêmica e ao uso de altas doses de dopamina/dobutamina ou dose de substituição de hidrocortisona

• Sob ventilação mecânica e sedação

• O choque foi definido por hipotensão (pressão arterial média abaixo do percentil 10 dos valores normais para o peso ao nascer e idade pós-concepção), com três critérios dos seguintes:– Taquicardia > 160 bpm– Pulsos periféricos diminuídos– Modificação de coloração das extremidades– Perfusão > 3 seg– Debito urinário < 1ml/Kg/h

• Critérios ecocardiograficos para confirmação de adequada : diâmetro da veia cava inferior e dimensão diastólica ventricular

• Critérios de exclusão:– Malformação cardíaca exceto ducto arterial

patente– Parada Cardíaca ou doença terminal

(PSaO2-satutação de O2- < 60%, pH < 6,8, bradicardia, pressão arterial imensurável)

– Iniciou noradrenalina antes de ser incluído no estudo

Resultados

• Idade gestacional: 39,1 ± 1,7 semanas

• Peso ao nascer: 3110 ± 780g

• Tempo para início do choque: 15 ± 37 h

• Expansão vascular volumétrica com soro fisiológico ou albumina 10% (31 ± 15 ml/kg)

• Dopamina (8 de 22 RN) 14 ± 5 μg/kg/min

• Dobutamina (12 de 22 RN) 12 ± 6 μg/kg/min

Resultados

Antes Depois p

Débito urinário 1 ± 0,5 ml/kg/h 1,7 ± 0,4 ml/kg/h < 0.05

PASFC

36 ± 5 mmHg 143 ± 26 bpm

51 ± 7 mmHg154 ± 24 bpm

< 0.001< 0.05

ph arteria 7,25 ± 0,13 7,28 ± 0,09 = 0.90

PaCO2 47 ± 17 torr 43 ± 10 torr = 0.78

HCO3 19 ± 4 mmol/L 18 ± 6 mmol/L = 0.78

BE -6 ± 7 mmol/L -7 ± 5 mmol/L =0.48

[ ] plasmática de lactato

4,8 ± 2,3 mmol/L 3,3 ± 1,8 mmol/L < 0.05

Média e desvio padrão do aumento da PAM antes e 3 horas após a

noradrenalina

DISCUSSÃO

• A noradrenalina (NA) foi efetiva em aumentar a pressão sangüínea quando usada numa taxa média de infusão de 0,5 ± 0,4 μg/Kg/min.

• Não foi observado comprometimento da função do trato respiratório após a infusão da droga.

DISCUSSÃO

• Em contraste, houve um aumento do débito urinário e queda da necessidade de O2 e da concentração de lactato no sangue.

• Estes fatos sugerem que a NA pode melhorar a função cardíaca e a perfusão tecidual.

DISCUSSÃO

• Embora o mundo todo prefira a dopamina para o manejo inicial da hipotensão na sepse, vários relatórios revelaram um fracasso para sustentar a adequada pressão de perfusão tecidual com dopamina, mesmo em doses elevadas.

• Outros estudos puseram em evidência o potencial efeito colateral da dopamina para aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em recém-nascidos.

DISCUSSÃO

• Cada vez mais provas sugerem que a noradrenalina pode representar uma ótima droga vasopressora para o manejo do choque séptico.

• Estudos experimentais e clínicos mostraram que a noradrenalina causa aumento da pressão arterial sistêmica, do débito cardíaco, da oferta de O2 e do fluxo sanguíneo regional, incluindo os fluxos de sangue mesentérico e renal, e melhora da sobrevida.

DISCUSSÃO

• A NA poderia causar um efeito vasodilatador pulmonar, especialmente durante o tônus vascular pulmonar basal elevado.

• O estudo mostrou que tais efeitos da NA podem ser obtidos nos recém-nascidos a termo com risco de vida em choque séptico insensível à reanimação com fluidos e altas doses de dopamina ou dobutamina.

DISCUSSÃO• A NA não só aumenta a pressão de perfusão, mas pode

também ajudar a melhorar o fluxo sangüíneo e as funções de órgãos em recém-nascidos com choque séptico refratário.

• Apoiaram esta hipótese a diminuição da concentração de lactato sangüíneo e a elevação do débito urinário pouco tempo depois de iniciada a infusão de NA. Apesar de a concentração de lactato requer cuidadosa interpretação, um elevado nível de lactato é geralmente considerado como um marcador de hipóxia e um indicador confiável de baixo débito. Assim, uma queda da concentração do lactato sugere fortemente que a NA pode diminuir a hipóxia tecidual em neonatos sépticos.

DISCUSSÃOMecanismos que explicam o efeito benéfico da NA:

1. Na maior parte das crianças incluídas no presente estudo, a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) foi associada ao choque séptico. A HPPRN é usualmente associada com baixa pressão sistêmica e baixo débito cardíaco devido a um aumento da pós-carga do ventrículo direito e disfunção miocárdica. Outros dados sugerem que a NA que pode melhorar o desempenho cardíaco na hipertensão pulmonar. No atual estudo, a necessidade de O2 diminuiu durante a infusão de NA, sugerindo que o aumento da pressão aórtica NA-induzida pode ser associado à melhora da disfunção cardíaca induzida pela HPPRN.

DISCUSSÃOMecanismos que explicam o efeito benéfico da NA:

2. No choque, uma diminuição na pressão arterial pode resultar numa queda regional do fluxo sanguíneo, o que, por sua vez, pode contribuir para a hipóxia tecidual e falência orgânica . O efeito benéfico da NA nos estados de choque pode ser explicado, pelo menos, em parte, pela sua notável eficácia em aumentar a pressão arterial. No atual estudo, a NA aumentou a pressão sangüínea sistêmica em cada criança tratada.

DISCUSSÃOLimitações do estudo:

• População altamente selecionada.

• A despeito do choque, o volume de sangue circulante era normal.

• Antes do uso da NA, uma apropriada terapia com reposição de fluidos foi realizada.

• No atual estudo, a NA foi testada em situações de choque hiperdinâmico, ficando ainda desconhecido se a terapia com esta droga pode ser ou não benéfica em outras situações.

DISCUSSÃOConclusão:

• Choque séptico no recém-nascido pode não responder a fluidos de reanimação e à infusão de dopamina ou dobutamina.

• O estudo apurou que a NA pode ser benéfica para o aumento da pressão de perfusão.

• Em contrapartida, a NA pode ter melhorado a oxigenação tecidual, como indicado por um aumento do débito urinário e por uma diminuição da concentração de lactato sangüíneo.

• A NA pode ser utilizada em recém-nascidos a termo em choque séptico com risco de vida, após correção da hipovolemia.

Da E-D:Ddo Ricardo, Ddo Antônio, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo. Pedro e Dr. Bruno Vaz

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