Mota

Nódulo pulmonar fúngico mimetizando metástase pulmonar

_______________________________________________________________________________________Relato de Caso

__________________________________ 1Hospital Geral de Palmas, Serviço de Cirurgia Geral, Palmas, TO, Brasil.

NÓDULO PULMONAR FÚNGICO MIMETIZANDO METÁSTASE PULMONAR

FUNGAL PULMONARY NODULE MIMICKING PULMONARY METASTASIS

Marta Romilda Spíndola Mota1; Antonio Rozeni Gomes Barbosa Júnior1; Ana Carolina Oliveira1; Dhyogo

Paulo Severo1; Danilo Félix Daud1, TCBC-TO.

INTRODUÇÃO

Nódulo pulmonar solitário (NPS) é, normalmente, um achado incidental de exames rotineiros, raramente sintomático e inclui lesões neoplásicas, infecciosas, traumáticas, inflamatórias e vasculares1-4.

A infecção por criptococose, geral-mente pulmonar primária e assintomática, pode evoluir com manifestações clínicas variadas, inclusive pneumonia grave e doença disseminada, meningite e menin-goencefalite5. Seus achados radiológicos são também diversos, sendo mais comuns os infiltrados pulmonares, com cavidades, os nódulos em pacientes imunocom-prometidos e os nódulos pulmonares sub-pleurais, em pacientes imunocompe-tentes2,3. Estes, muitas vezes mimetizam metástases pulmonares3 ou câncer pulmonar primário2. O presente relato de caso discorre sobre um paciente com história de tumor neuroendócrino de pâncreas operado quatro anos antes que, em exame de imagem de rotina, teve o diagnóstico de nódulo pulmonar sugestivo de metástase, cuja ressecção cirúrgica mostrou tratar-se de infecção fúngica.

RELATO DO CASO

Paciente com 30 anos de idade, apresentou dor abdominal em andar inferior há dois dias e que há 24 horas irradiou-se para fossa ilíaca direita (FID), acompanhada de anorexia e náusea. Relata ciclo menstrual regular e término da menstruação há três dias. Ao exame físico, apresenta abdome flácido, com dor e defesa em FID. Hemograma evidenciou leucocitose (13.490/mm³) com desvio à esquerda e o sumário de urina estava sem alterações. Radiografia de tórax e abdome dentro dos parâmetros normais. Sem a possibilidade de realização de outros exames de imagem e avaliada por dois cirurgiões, a paciente foi levada ao centro cirúrgico onde, sob efeito de raquianestesia, foi realizada incisão em FID devido à suspeita de apendicite aguda. Porém, durante o ato cirúrgico, o apêndice não apresentava sinais inflamatórios. Então, utilizando a mesma incisão, foi identificada massa anexial, com sofrimento vascular devido a pedículo torcido. Nesse caso, foi realizada salpingooferectomia direita, onde foi encontrado cisto dermoide (Figura 1). Também foi feita apendicectomia e as peças foram enviadas para estudo

RESUMO A criptococose pulmonar primária pode evoluir com manifestações clínicas variadas e com

achados radiológicos também diversos, como infiltrados pulmonares com cavidades e nódulos

sub-pleurais, mesmo em pacientes imuno-competentes. Estes, muitas vezes mimetizam

metástases ou câncer primário do pulmão. Neste relato apresentamos o caso de uma paciente

com história de tumor neuroendócrino de pâncreas operado quatro anos antes que, em exame de imagem de rotina, teve o diagnóstico de nódulo pulmonar sugestivo de metástase, cuja ressecção

cirúrgica mostrou tratar-se de infecção fúngica.

Descritores: Nódulo pulmonar solitário. Toracoscopia. Criptococose.

ABSTRACT

Primary pulmonary cryptococcosis can evolve with varied clinical manifestations and with diverse radiological findings, such as pulmonary infiltrates with cavities and sub-pleural nodules, even in

immunocompetent patients. These often mimic metastases or primary lung cancer. In this report

we present the case of a patient with a history of neuroendocrine pancreas tumor operated four

years before, who presented in routine imaging, the diagnosis of pulmonary nodule suggestive of

metastasis, whose surgical resection showed to be a fungal infection. Keywords: Solitary pulmonary nodule. Thoracoscopy. Cryptococcosis.

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anatomopatológico. Sem nenhuma inter- corrência no pós-operatório imediato, a paciente recebeu alta hospitalar após três dias. O laudo das peças confirmou o diagnóstico cirúrgico. Mulher de 51 anos de idade, em seguimento oncológico trimestral por tumor neuroendócrino (NET) grau I de cauda de pâncreas ressecado quatro anos antes, apresentou em tomografia de controle, nódulo pulmonar solitário no lobo inferior direito com densidade de partes moles, medindo 2,5cm x 1,9cm. Referia perda de peso de aproximadamente 9kg em seis meses. Hipertensa compensada e diabética insulino-dependente, negava afecções pul-

monares anteriores e tabagismo. Ao exame físico não apresentava alterações dignas de nota. Com a hipótese diagnóstica de metástase pulmonar foi submetida à toracoscopia com segmentectomia pul-monar. O laudo histopatológico da peça cirúrgica foi de criptococoma. A paciente apresentou boa evolução pós-operatória.

DISCUSSÃO Ao se deparar com um nódulo

pulmonar, deve-se ter em mente que esta é a manifestação radiológica de variadas enfermidades, desde condições benignas até carcinomas broncogênicos. A maioria dos nódulos é detectada casualmente em exames de imagem realizados por outro motivo. A avaliação destes pacientes consiste em história clínica minuciosa, exame físico, avaliação das características radiológicas da lesão e comparação com os exames radiológicos anteriores.

Na avaliação clínica, deve-se atentar para a idade e para fatores de risco para doença pulmonar como tabagismo, história familiar e pessoal neoplásica, doenças pul-monares prévias e histórico ocupacional4.

Nossa paciente apresentava histórico

prévio de tumor pancreático NET I, que costuma ter crescimento lento, incidência anual de 2 a 4 casos/1.000.000, e que representa cerca de 22 a 28% de todos os tumores neuroendócrinos. Sua clínica varia de acordo com a produção hormonal do tipo tumoral. Nesse caso, tratava-se de um vipoma ao exame anatomopatológico, tumor secretante de peptídeo intestinal vasoativo (VIP), que normalmente leva à diarreia intensa (>700ml/dia), hipocalemia e acloridria. São usualmente tumores únicos, intra-pancreáticos, e com metástases em 70

a 80% dos casos no momento do diagnóstico. Na presença de metástases, o prognostico é ruim, com sobrevida de apenas 1 a 3 anos, semelhante à metástase de câncer de colón ou mama. A única opção curativa é a ressecção cirúrgica.

A localização mais comum de metástases do NET pancreático é hepática, estando a metástase óssea em segundo lugar. O seguimento dos pacientes com tumores neuroendócrinos do pâncreas após completa ressecção do tumor deve incluir exames de imagem como radiografia de tórax e tomografia de pelve e abdome6. O achado de NPS requer tomografia compu-tadorizada de alta resolução (TCAR) de

tórax, que além de muito superior à radiografia simples é fundamental para o estudo destas lesões. Tamanho (>8mm), bordas irregulares e espiculadas, calci- ficações com assimetrias e excentricidade, presença de cavitações, localização em lobo superior e densidade sólida são sugestivos de malignidade. É importante avaliar também estudos radiográficos prévios para análise do crescimento. A TCAR de tórax da nossa paciente demonstrou opacidade nodular no segmento basal anterior do lobo inferior direito, com densidade de partes moles, medindo 2,5 x 1,9 cm e com amplo contato com a superfície pleural (Figura 1). Para comparação, a TCAR de tórax prévia, realizada cerca de um ano e três meses antes, não apresentava alterações.

Figura 1. TC com contraste, janela pulmonar,

NPS (seta).

Apesar da ausência de tabagismo, do nódulo apresentar densidade homogênea e bordas regulares, não se pôde excluir neoplasia, devido à perda ponderal, à idade, ao diâmetro maior que 8mm e, principal-

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mente, devido ao crescimento rápido, em menos de dois anos, em paciente com his-tória prévia de câncer em outro sítio. Faz-se necessário, nestes casos, investigação adi-cional, como a realização de biópsia. A ob-tenção de amostras histológicas pode ser realizada por procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos. Em lesões periféricas, está indicada a biópsia percutânea, e em nódu-los de localização central e acometimento brônquico, a biópsia por fibroscopia.

O padrão ouro para o diagnóstico e tratamento definitivos, para a maioria dos NPS, é a ressecção cirúrgica, indicada prin-cipalmente em pacientes com alta probabi-lidade de malignidade e com baixo risco

cirúrgico. As biópsias podem ser obtidas por biópsia pulmonar aberta (BPA) ou por toracoscopia vídeo-assistida (TVA).

A TVA é capaz de obter espécimes de biópsia de mesmo tamanho que a BPA, com acurácia diagnóstica comparável. Possui como vantagem a menor necessidade de analgesia, menor perda sanguínea, menor tempo cirúrgico e menor permanência hospitalar. A TVA não é recomendada em casos de aderência pleural, hipoxemia grave, insuficiência respiratória, hiper-tensão pulmonar ou quando espera-se sangramentos volumosos. Além disso, deve-se levar em conta a experiência do cirurgião na escolha do método7.

O resultado anatomopatológico mostrou tratar-se de criptococoma, uma infecção fúngica sistêmica causada por mi-cro-organismos do Gênero Cryptococcus, das espécies C. neoformans e C. Gattii. (Fi-guras 2 e 3). Estes fungos possuem distri-buição cosmopolita, com nicho ecológico pouco definido, associado à excreta de aves, especialmente pombos e material orgânico em decomposição, como restos vegetais2,5.

Figura 2. Criptococoma obtido por vídeocirurgia.

As manifestações clínicas são variáveis, podendo ser assintomáticas, cursando com achados incidentais em autópsias e exames de imagem ou até evoluir com pneumonia grave e doença disseminada, com sintomas de meningite e meningoencefalite8. Cerca de 90% dos casos estão associados a SIDA, sendo a doença mais grave2.

Figura 3. Criptococoma (peça cirúrgica aberta).

Em pacientes imunocompetentes os achados de imagem costumam ser de nó-dulos pulmonares sub-pleurais, únicos ou múltiplos, de limites bem definidos, vari-ando entre 0,5 a 3 cm de diâmetro9,3. Os achados radiológicos muitas vezes mimeti-zam metástases ou neoplasias pulmona-res9,3.

O tratamento da criptococose pul-monar isolada, consiste na utilização de antifúngico sistêmico, por seis a 12 meses, nas doses habituais dos medicamentos. No caso relatado, foi importante a abordagem cirúrgica rápida, tanto para diagnóstico

como para tratamento, com a paciente re-tornando precocemente às suas atividades habituais. REFERÊNCIAS 1. Mehta HJ, Ravenel JG, Shaftman SR,

Tanner NT, Paoletti L, Taylor KK, et al. The utility of nodule volume in the context of malignancy prediction for small pulmonary nodules. Chest. 2014;145(3):464-72.

2. Negroni R. Cryptococcosis. Clin Dermatol. 2012;30(6):599-609.

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3. Oliveira FM, Severo CB, Guazzelli LS,Severo LC. Cryptococcus gattifungemia: report of a case with lungand brain lesions mimickingradiological features of malignancy. RevInst Med Trop Sao Paulo.2007;49(4):263-5.

4. Peralta SM. Protocolo diagnostico delnodulo pulmonar solitario. Medicine.2014;67(11):4029-34.

5. Severo CB. Criptococose em pacientessubmetidos a transplante de órgãossólidos [Dissertação]. Porto Alegre (RS):Universidade Federal do Rio Grande doSul; 2010.

6. Kulkle MH, Anthony LB, Bushnell DL,

Helder WW, Goldsmith SJ, Klimstra DS, et al. NANETS Treatment Guidelines: well-diferentiated neuroendocrine tumor of sthomach and pancreas. Pancreas. 2010; 39(6):735-56.

7. Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia. Diretrizes de Doenças

Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(Supl 2):38-41.

8. Barbosa ATF, Colares FA, Gusmão ES,Barros AA, Cordeiro CG, Andrade MCT.Critococose pulmonar isolada empaciente imunocompetente. J BrasPneumol. 2006;32(5):476-80.

9. Silva ACG, Marchiori E, Sousa JúniorAS, Irion KL. Criptococose pulmonar:aspectos na tomografiacomputadorizada. Radiol Bras.2003;5(36):277-82.

Endereço para correspondência: Marta Romilda Spíndola Mota E-mail: martaromilda@hotmail.com martaromilda@gmail.com