neuninoma del acústico1

Dra. Francia B. Hernández GodoyDra. Francia B. Hernández Godoy

““NEURINOMA DEL ACÚSTICO”NEURINOMA DEL ACÚSTICO”y vías de abordaje.y vías de abordaje.

NEURINOMA DEL ACÚSTICO (NA)NEURINOMA DEL ACÚSTICO (NA)

GENERALIDADESGENERALIDADES

Schwanoma VestibularSchwanoma Vestibular Neoplasia de células de SchwannNeoplasia de células de Schwann Encapsulados y circunscritosEncapsulados y circunscritos Benignos y crecimiento lentoBenignos y crecimiento lento Signos y síntomas son consecuencia de la presión Signos y síntomas son consecuencia de la presión

resultante del aumento del tamaño del tumor.resultante del aumento del tamaño del tumor.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOGeneralidades.Generalidades.

8-10% de los tumores intracraneales8-10% de los tumores intracraneales 90% del Angulo PontoCerebeloso (APC)90% del Angulo PontoCerebeloso (APC) De 2000 a 3000 pacientes son Dx. Anualmente en EUADe 2000 a 3000 pacientes son Dx. Anualmente en EUA El 95% es unilateralEl 95% es unilateral No es hereditarioNo es hereditario

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICO

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Tasa de crecimiento extremadamente variable (0.25 a Tasa de crecimiento extremadamente variable (0.25 a 0.4 cm por año)0.4 cm por año)

Sin Tx la muerte sobreviene al cabo de 5 a 15 años.Sin Tx la muerte sobreviene al cabo de 5 a 15 años. En su crecimiento se describen 3 fases:En su crecimiento se describen 3 fases:

CAICAI CisternalCisternal Compresión cerebralCompresión cerebral

NEUROFIBROMATOSIS NEUROFIBROMATOSIS

“Enf. Von Recklinghausen”“Enf. Von Recklinghausen”

NF-1 (def. genética cromosoma 17)NF-1 (def. genética cromosoma 17) Autosómica dominante, penetrancia incompletaAutosómica dominante, penetrancia incompleta Neuromas generalmente en el cuerpoNeuromas generalmente en el cuerpo <5% presentan NA<5% presentan NA

NF-2 (def. genética cromosoma 22)NF-2 (def. genética cromosoma 22) Generalmente SNCGeneralmente SNC 96% presentan NA bilateral96% presentan NA bilateral Presentación tempranaPresentación temprana

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOSignos y SíntomasSignos y Síntomas

Hipoacusia de altas frecuencias unilateral lentamente Hipoacusia de altas frecuencias unilateral lentamente progresiva. Solo el 5% de los pacientes tienes audición progresiva. Solo el 5% de los pacientes tienes audición normal.normal.

Tinnitus (10%) presión aural.Tinnitus (10%) presión aural. Desequilibrio (vértigo síntomas viscerales).Desequilibrio (vértigo síntomas viscerales). Cambios en la sensibilidad en la distribución del V nervio Cambios en la sensibilidad en la distribución del V nervio

craneal (signo de Hitzelberger, hiperestesia facial).craneal (signo de Hitzelberger, hiperestesia facial). Ataxia, S y S de HT intracraneanaAtaxia, S y S de HT intracraneana

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOEstudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

AudiometríaAudiometría Hipoacusia neurosensorial asimétricaHipoacusia neurosensorial asimétrica Discriminación del habla alteradaDiscriminación del habla alterada Reflejo estapedial ausente o disminuidoReflejo estapedial ausente o disminuido

RAT.- Ipsilaterales; prolongación de la onda V, RAT.- Ipsilaterales; prolongación de la onda V, latencia interpico I-V, I-III. Contralateral; prolongación latencia interpico I-V, I-III. Contralateral; prolongación de la latencia de la onda V.de la latencia de la onda V.


Examen VestibularExamen Vestibular Prueba calórica disminuida o ausente (signo Prueba calórica disminuida o ausente (signo

temprano)temprano) Electronistagmografía; hipofunción ipsilateral Electronistagmografía; hipofunción ipsilateral

marcada o ausencia de respuesta (ocasionalmente marcada o ausencia de respuesta (ocasionalmente nistagmo posicional).nistagmo posicional).

Examen NeurológicoExamen Neurológico Pares cranealesPares craneales S y S de HT intracraneanaS y S de HT intracraneana


Evaluación Radiológica; Stenvers o transorbital Evaluación Radiológica; Stenvers o transorbital (ensanche del CAI, altura (ensanche del CAI, altura >3 mm o acortamiento >2mm respecto >3 mm o acortamiento >2mm respecto al CAI contralateral).al CAI contralateral).

TAC TAC (contraste yodado , contraste oxigeno).(contraste yodado , contraste oxigeno). RM RM ( gadolinio).( gadolinio).

Lesiones ovoides, no homogéneas, isodensas o Lesiones ovoides, no homogéneas, isodensas o isointensas, a hipodensas o hipointensas, con ángulo isointensas, a hipodensas o hipointensas, con ángulo agudo hueso-tumor en 85% de los casos.agudo hueso-tumor en 85% de los casos.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICO Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

Compresión del tronco cerebral por neurinoma de 4 cm.Compresión del tronco cerebral por neurinoma de 4 cm.


Neurinoma intracanalicular de 2 mm.Neurinoma intracanalicular de 2 mm.


Neurinoma extracanalicular de 1.8 cm.Neurinoma extracanalicular de 1.8 cm.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICODiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Hydrops EndolinfáticoHydrops Endolinfático Aracnoiditis Quística del APCAracnoiditis Quística del APC Meningioma.Meningioma. Colesteatoma CongénitoColesteatoma Congénito Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOClasificación y Manejo QuirúrgicoClasificación y Manejo Quirúrgico

TumorTumor Condición AsociadaCondición Asociada ManejoManejo

Intracanalicular (Intracanalicular (>8mm)>8mm) hipoacusiahipoacusia Remover Remover vía fosa craneal mediavía fosa craneal media (se preserva (se preserva el Facial y la audición en un 60%)el Facial y la audición en un 60%)

Intracanalicular (2.5 cm)Intracanalicular (2.5 cm)

medianomediano

Pérdida auditiva, no Pérdida auditiva, no Hipertensión intracranealHipertensión intracraneal

Abordaje TranslaberínticoAbordaje Translaberíntico

Intracanalicular (Intracanalicular (>2.5 cm)>2.5 cm)

grandegrande

Hipertensión intracraneal, Hipertensión intracraneal, signos del V par, signos signos del V par, signos medulares y cerebelosos, medulares y cerebelosos, cefalea y depresión mentalcefalea y depresión mental

Descompresión suboccipital quitando hueso Descompresión suboccipital quitando hueso occipital de la linea media al seno sigmoides, occipital de la linea media al seno sigmoides, quitar el arco del atlas, incisión del ligamento quitar el arco del atlas, incisión del ligamento atlanto-occipital sin abrir dura, seguido de atlanto-occipital sin abrir dura, seguido de abordaje translaberínticoabordaje translaberíntico para rmober el tumor para rmober el tumor de 5 a 7 días despúésde 5 a 7 días despúés

Mediano ó grande bilateralMediano ó grande bilateral Audición útilAudición útil Abordaje retrolaberínticoAbordaje retrolaberíntico con preservación del con preservación del laberinto y el saco endolinfático, removiendo la laberinto y el saco endolinfático, removiendo la mayor parte del tumor. Procurando preservar la mayor parte del tumor. Procurando preservar la audición. Monitorizar pb recaída y repetir Qx audición. Monitorizar pb recaída y repetir Qx cuando esté indicadocuando esté indicado

Pequeño, mediano ó Pequeño, mediano ó grandegrande

Casos de alto riesgo con Casos de alto riesgo con síntomas importantes de síntomas importantes de vértigo, nausea y ataxiavértigo, nausea y ataxia

Abordaje translaberínticoAbordaje translaberíntico, llevando a cabo , llevando a cabo laberintectomía y remosión subtotal del tumorlaberintectomía y remosión subtotal del tumor


ABORDAJES QUIRÚRGICOSABORDAJES QUIRÚRGICOS

Abordaje a través de la fosa media.Abordaje a través de la fosa media. Abordaje Suboccipital.Abordaje Suboccipital. Abordaje translaberíntico.Abordaje translaberíntico. Abordaje translaberíntico y retrosigmoideo.Abordaje translaberíntico y retrosigmoideo.


Abordaje a través de la fosa mediaAbordaje a través de la fosa media

Indicado en pequeños tumores, cuando se intenta Indicado en pequeños tumores, cuando se intenta conservar la audición. Es útil cuando el tumor se conservar la audición. Es útil cuando el tumor se extiende 2.5 cm. o más por fuera del poro acústico.extiende 2.5 cm. o más por fuera del poro acústico.

Su desventaja es que tiene mayor riesgo de lesionar el Su desventaja es que tiene mayor riesgo de lesionar el VII par craneal, que puede estar ubicado sobre la masa VII par craneal, que puede estar ubicado sobre la masa tumoral o el nervio coclear.tumoral o el nervio coclear.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOABORDAJE A TRAVÉS DE LA FOSA MEDIAABORDAJE A TRAVÉS DE LA FOSA MEDIA

La incisión de piel y tejido La incisión de piel y tejido es en forma de signo de es en forma de signo de interrogación con inicio interrogación con inicio en la región preauricular en la región preauricular y prolongación hacia la y prolongación hacia la región parietal.región parietal.


Se eleva un colgajo Se eleva un colgajo musculoaponeurótico de musculoaponeurótico de pedículo inferior. Se pedículo inferior. Se realiza craneotomía de 5 realiza craneotomía de 5 x 5 cm. en la porción x 5 cm. en la porción escamosa del hueso escamosa del hueso temporal, centrada sobre temporal, centrada sobre el conducto auditivo el conducto auditivo externo.externo.


La cara posterosuperior La cara posterosuperior del peñasco (piso de la del peñasco (piso de la fosa media) se expone fosa media) se expone luego de elevar la luego de elevar la duramadre y el lóbulo duramadre y el lóbulo temporal temporal cuidadosamente. Se cuidadosamente. Se coloca entonces un coloca entonces un retractor de tipo House.retractor de tipo House.


Identificación de Identificación de estructuras anatómicas: estructuras anatómicas:

Nervio petroso superficial Nervio petroso superficial mayor ; Eminencia mayor ; Eminencia arcuata; Arteria meningea arcuata; Arteria meningea media.media.

Disección del CAI porción Disección del CAI porción medial.medial.


Disección ósea con fresa Disección ósea con fresa hasta identificación del hasta identificación del periostio del CAI.periostio del CAI.

Disección lateral al fondo Disección lateral al fondo del CAI.del CAI.

Identificación de cresta Identificación de cresta vertical o barra de Bill.vertical o barra de Bill.

Incisión longitudinal en la Incisión longitudinal en la dura madre y exposición dura madre y exposición de su contenido.de su contenido.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOABORDAJE SUBOCCIPITALABORDAJE SUBOCCIPITAL

Indicada en pacientes que son candidatos para la Indicada en pacientes que son candidatos para la conservación de la audición, cuando el tumor tiene 1.5 conservación de la audición, cuando el tumor tiene 1.5 cm. o más.cm. o más.

Pacientes cuyo promedio de tonos puros es mejor que Pacientes cuyo promedio de tonos puros es mejor que 50 dB, y la discriminación en el oído afectado es mayor 50 dB, y la discriminación en el oído afectado es mayor del 50%.del 50%.

Su contraindicación relativa es el acuñamiento del tumor Su contraindicación relativa es el acuñamiento del tumor en el extremo lateral del CAI y la marcada extensión del en el extremo lateral del CAI y la marcada extensión del CAI.CAI.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOABORDAJE SUBOCCIPITALABORDAJE SUBOCCIPITAL

1 Colgajo posauricular de 4 a 5 1 Colgajo posauricular de 4 a 5 cm.cm.

2.- Mastoidectomia simple.2.- Mastoidectomia simple.3.- Se identifica el seno 3.- Se identifica el seno

sigmoideo y se desprende.sigmoideo y se desprende.4.- Se remueven 3 a 5 cm. del 4.- Se remueven 3 a 5 cm. del

hueso occipital posterior al hueso occipital posterior al seno sigmoideo.seno sigmoideo.

5.-Área de dura madre de 4 x4 5.-Área de dura madre de 4 x4 cm. Incisión cruciforme.cm. Incisión cruciforme.

6.- Disección de la aracnoides del 6.- Disección de la aracnoides del hemisferio cerebeloso, hemisferio cerebeloso, entrando a la cisterna entrando a la cisterna cerebelosa lateral.cerebelosa lateral.

7.- Exposición del APC.7.- Exposición del APC.8.- Resección de la tumoración.8.- Resección de la tumoración.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOAbordaje translaberínticoAbordaje translaberíntico

Es el más utilizado.Es el más utilizado. Abordaje más directo al APC.Abordaje más directo al APC. Menos lesión del nervio facial.Menos lesión del nervio facial. Mejor exposición de la porción lateral del CAI.Mejor exposición de la porción lateral del CAI. Mortalidad inferior al 1 %.Mortalidad inferior al 1 %.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOAbordaje translaberínticoAbordaje translaberíntico

1.- Colgajo posauricular de 3 a 4 cm. 1.- Colgajo posauricular de 3 a 4 cm. Hasta el periostio.Hasta el periostio.

2.- Mastoidectomía simple.2.- Mastoidectomía simple.

3.- Identificación de la articulación 3.- Identificación de la articulación incudoestapedial y resección de incudoestapedial y resección de yunque.yunque.

4.- Oclusión del orificio de la trompa de 4.- Oclusión del orificio de la trompa de Eustaquio.Eustaquio.

5.- Definición de laberinto óseo.5.- Definición de laberinto óseo.

6.- Laberintectomía 6.- Laberintectomía

7.- Identificación y resección del tumor.7.- Identificación y resección del tumor.

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICOAbordaje retrosigmoideo-translaberinticoAbordaje retrosigmoideo-translaberintico

Útil en la escisión de tumores Útil en la escisión de tumores grandes mayores de 3.5 cm. grandes mayores de 3.5 cm. Con marcada extensión Con marcada extensión posterior.posterior.

Este abordaje aporta amplia Este abordaje aporta amplia exposición de la fosa posterior exposición de la fosa posterior y del conducto auditivo interno y del conducto auditivo interno lateral.lateral.

La remoción del tumor se La remoción del tumor se puede hacer en una sola puede hacer en una sola etapa.etapa.

Preservación del nervio facial.Preservación del nervio facial.

Gracias!!!Gracias!!!

neuninoma del acústico1

Documents