neoplasicas,inumo e hematolÓgica 2.pdf

7/25/2019 NEOPLASICAS,INUMO E HEMATOLGICA 2.pdf

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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas II

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Apresentao 3

1. Sndrome da Fadiga Crnica 4

Caracterizao e Fisiopatologia 4

Sintomatologia 4

Denindo a Sndrome da Fadiga Crnica 4

Citocinas e Equilbrio Interno, Relevncia na Progresso do Treinamento 5

Tratamento Medicamentoso 6

2. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico 8

Prescrio do Exerccio Aerbio (Capacidade Aerbia) 9

Prescrio do Exerccio de Fora 9

3. Artrite Reumatide 11

Caracterizao e Fisiopatologia 11

Parmetros Laboratoriais e Fisiopatolgicos 11

Tratamento Cirrgico e Medicamentoso 13Clnica e Avaliao Fsica 13

Fatores de Mau Prognstico 14

Estado Funcional 14

Avaliao Fsica 14

4. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico 16

Prescrio do Exerccio 16

5. Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva) 18

Consideraes Finais 21

Referncias Bibliogrcas 22

Sumrio


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Apresentao

Ol aluno, eu (Professor Fabio Henrique Ornellas) tambm venho lhe trazer a aula de Fisiologia do Exerc-cio Clnico para Alteraes e Disfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgicas Parte 2. Nesse contedovamos nos aprofundar no estudo da Sndrome da Fadiga Crnica (SFC), da Artrite Reumatide (AR), bemcomo nos aspectos dos Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva), analisando as complicaes associa-das, a siopatologia, o tratamento e a prescrio do exerccio clnico, objeto de nossos estudos.

Assim como foi estudado anteriormente com outras doenas (CA e HIV), diversas particularidades seroobservadas na segunda parte dos estudos sobre as alteraes e disfunes neoplsicas, imunolgicas e he-

matolgicas. Essas doenas/acometimentos tambm so objetos cientco/prossionais de meu interesse,nesse sentido, vamos abordar as consideraes e direes dos estudos das pesquisas cientcas publicadasnos mais respeitados peridicos corroborando com as estratgias vlidas para melhor intervir com nossospacientes.

Lembre-se que algumas consideraes e estratgias pormenorizadas em outras aulas tambm podem servlidas para intervir no tratamento de pacientes acometidos por diferentes doenas e complicaes estu-dadas ao longo de nosso curso. Fica evidente que tais consideraes so pertinentes quando realizadas deforma segura, coerente e, realmente benca para seu paciente.

Aproveito para salientar a importncia da participao de nossos chats, pois nesses encontros poderemossanar possveis dvidas de nosso contedo, e ainda, discutir situaes cotidianas ocorridas com seus pacien-tes.

Boa jornada.


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1. Sndrome da Fadiga Crnica

Caracterizao e Fisiopatologia

A sndrome da fadiga crnica (SFC) um acome-timento que teve seus primeiros casos, factualmen-te identicados, na dcada de 80. Nesse perodo,prossionais de sade comearam a notar pacientesqueixando-se de fadiga intensa associada a sintomascomo febre, dor de garganta, dcit de memria,

confuso e depresso, estes, com aspectos redici-vantes. Contudo, o fato mais intrigante, deve-se aausncia de origem conhecida ou um histrico pre-gresso associado a algum acometimento, ou seja, caracterstica por um conjunto de sinais e sintomasadvindos da desordem homeosttica sem causa apa-rente.

Um indivduo pode persistir por anos sem saber

que est acometido pela SFC, quadro que ir interferirdiretamente na sua qualidade de vida, principalmen-te, quando ainda no tratado especicamente. Emgrande parte, se deve ao fato que no existem tes-tes para diagnstico (laboratoriais), e muitas doen-as podem apresentam sintomas semelhantes, comoexemplo a fadiga, tal que pode gerar diagnsticosimprecisos e divergentes. Nesse sentido, ao hipoteti-zar o quadro, o diagnstico principal deve considerara presena dos sintomas por pelo menos seis mesese, que no sejam causados por outras doenas e/oucomplicaes.

Os pacientes acometidos pela SFC costumam re-latar que os perodos de repouso (recuperao) noso sucientes para se sentirem restaurados da sen-sao de cansao (fadiga), e ainda, que situaesde estresse mental ou o menor esforo fsico podemacentuar o quadro.

Sintomatologia

Os indivduos com SFC apresentam fadiga (seve-ra), acentuada por situaes de estresse mental ouesforo fsico, com durao mnima de seis meses erepouso / descanso no reparador. Existe a possibili-dade de a fadiga ser to grave a ponto de no con-seguirem desempenhar tarefas cotidianas, contudo,

esseno o nico sintoma, pois diversas anormali-dades do sistema neurolgico, imunolgico e end-crino tambm podem ser manifestas, sendo, algunssintomas:

Mal-estar ps-esforo persistente por mais de24 horas; sono no reparador; dcit de memriade curto prazo; dcit na concentrao; mialgia (dormuscular); artralgia (dor articular); gnglios linfticos

(pescoo ou axilas) sensveis palpao; dor de gar-ganta (recorrente ou frequente); calafrios e suoresnoturnos; distrbios visuais; distrbios digestivos;diminuio da resposta imunolgica; complicaescardacas e respiratrias; insnia; confuso mental;problemas de equilbrio; desmaio; exausto mental;depresso ou problemas psicolgicos; diculdade emmanter a posio ereta (intolerncia ortosttica) e;alergia ou sensibilidade a alimentos, odores, produ-tos qumicos, medicamentos e rudos.

Definindo a Sndrome da Fadiga Crnica

Segundo o Center for Disease Control and Preven-tion (CDC), para o diagnstico da SFC, o indivduodeve apresentar fadiga crnica por no mnimo seismeses sem associao a esforos fsicos ou s condi-es clnicas (exemplo, doenas), o cansao interferede forma signicativa na realizao de atividades ro-

tineiras (tarefas), e ainda, o indivduo deve, simulta-neamente, apresentar quatro ou mais dos seguintessintomas:


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Mal estar ps-esforo fsico persistente pormais de 24 horas;

Sono no reparador ou suciente; Prejuzo signicativo na concentrao ou

memria de curto prazo; Dor muscular (mialgia); Dor articular (artralgia), sem presena de

edema ou rubor (sinais clssicos de inama-o);

Dor de cabea diferenciada em um novotipo, padro ou gravidade;

Gnglios linfticos sensveis no pescoo eaxilas;

Dor de garganta frequente ou recorrente.

Sintomas persistentes ou recorrentes duranteseis meses consecutivos ou mais, com surgimen-to aps a fadiga.

E a etiologia?

Atualmente no sabida, precisamente, a

origem da SFC. Contudo, entendida com

uma doena que pode ser advinda de ml-

tiplas causas, sendo algumas delas: infec-

es; disfunes imunolgicas; decin-

cia nutricional, hipotenso anormal (fator

neural) e; estmulo estressor relacionado

ao eixo hipotlamo-hipse-adrenal.

Citocinas e Equilbrio Interno, Relevncia

na Progresso do Treinamento

Atualmente as pesquisa sobre a SFC tem se di-recionado para a contribuio de infeces virais nainstalao da sndromas e dos sintomas associados,

isso, pelo fato que h uma hiptese de que os vrusso os causadores dessa doena. Nesse sentido, acompreenso das vias envolvidas na ao de deter-

minadas citocinas no organismo de um indivduo aco-metido pela SFC, pode contribuir diretamente paraesclarecer denitivamente a etiologia, e tambm,para propor tratamentos mais ecazes.

Esses estudos incluem a compreenso de meca-nismos siopatolgicos de grande relevncia ao tra-tamento, como o envolvimento do IFN-(Interferon),citocina que estimula a liberao de outras citocinase, dentre essas, a interleucina (IL)-6. A IL-6 est re-lacionada diminuio da liberao de serotonina oque, consequentemente, pode conduzir o paciente depresso.

A fadiga, dentre outros fatores, pode ser explicadapela concentrao de IFN- que tambm se relacionacom problemas no sono, ou seja, muitos pacientesdesenvolvem insnia, e ainda podem afetar reas ce-rebrais (os gnglios da base e crtex cingulado ante-rior dorsal) envolvidas com a regulao de atividadesmotoras e motivacionais.

Para Esclarecer!

As citocinas so os principais mediadoresda resposta imunolgica e controlam diferentesfunes celulares que incluem a, proliferao,diferenciao e morte celular (apoptose ounecrose).

Contudo, um aspecto importante para

manuteno do estado de sade de um in-

divduo, o equilbrio na concentrao dasdiversas citocinas que, no caso de indivdu-

os acometidos pela SFC, parece haver um

desequilbrio na relao dessas substn-

cias.

A IL-6 uma citocina que desempenha tanto umaresposta pr-inamatria quanto anti-inamatria, operl pr mais caracterstico em resposta aguda,

enquanto o perl anti e respostas crnicas. Contu-do o aspecto mais relevante para considerarmos, que o exerccio fsico guarda relao com a variao


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na concentrao de algumas citocinas. A IL-1, IL-6 e o TNF- (Fator de Necrose Tumoral Alfa) so citocinasque tendem a apresentar aumento na concentrao aps sesses agudas (uma sesso de treino) de exer-ccios fsicos em resposta ao processo inamatrio desencadeado pelo dano tecidual durante o treinamento(microleses). Tal resposta importante para mediar os processos de reparao celular, contudo, essas ci-

tocinas (IL-1, IL-6 e TNF- ) esto relacionadas s leses de tecidos moles e articulaes, alm da formaode placas aterosclerticas.

Com base em tais informaes seria coerente pensar que a prtica de exerccios fsicos malca, entre-tanto, o exerccio fsico proporciona um estado antiinamatrio que oferta proteo contra diversas doenascrnicas, mais especicamente, o exerccio crnico tende a diminuir a concentrao de citocinas pr-ina-matrias como a IL-1, IL-6 e o TNF-a, e paralelamente, aumentar citocinas anti-inamatrias como a IL-4 eIL-10, que dentre outros benefcios, aumenta a proteo contra formao de placas aterosclerticas.

O potencial efeito anti-inamatrio do exerccio fsico converge com os objetivos do paciente com SFC,tendo em vista que esses indivduos podem apresentam um desequilbrio na concentrao de diversas citoci-nas. Nesse sentido, a prescrio do exerccio fsico, dentre outros aspectos, deve propor uma lenta progres-so de cargas e complexidade do treinamento, a m de gerar um meio interno mais adequado no balanodas citocinas pr e anti-inamatrias.

Aps o paciente comear a se beneciar de tais adaptaes (exemplo, relatar menos dor muscular, ar-ticular e fadiga), que um treinamento com mais volume, intensidade e durao poder, lentamente, serofertado.

Esclarecendo!

As citocinas esto diretamente envolvidas na comunicao do eixo neuroimunoendcrino, agem embaixas concentraes e podem ser reguladas em resposta a um estmulo inamatrio. Estas protenassolveis ou glicoprotenas so produzidas por diversas clulas e no somente por quelas do sistemaimune.

Tratamento Medicamentoso

No existe um esquema medicamentoso padro para pacientes acometidos por SFC, isso, em funo dadiversidade de sintomas apresentados pelos pacientes. Contudo, antidepressivos so comumente utilizadoscomo parte do tratamento, tendo em vista o impacto psicolgico e os distrbios do sono que tal quadro di -reciona o paciente.

Em funo dos relatos de dor, anti-inamatrios tambm so prescritos pacientes com uma frequncia

considervel. Nesse sentido, importante se ater aos possveis relatos de dor do seu paciente ao longo dodesenvolvimento do programa de treinamento. Para direcionar a prescrio do exerccio fsico de forma queno acentue tais sintomas, uma mini anamnese contendo questes sobre dor, como exemplo, dor articular,


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dor muscular e outros relatos de dor, auxiliam na prescrio segura do treinamento. Todavia, uma importantevarivel do treinamento a se considerar a frequncia de treino (vezes por semana), bem como a sua dis -tribuio (os dias escolhidos para o treinamento na semana [exemplo: segunda, quarta e sexta-feira]), a mgarantir tempo de recuperao suciente.

Lembre-se que a prtica de exerccios fsicos podem causar microleses, esse, um processo siolgiconormal em diversos programas de treinamento. Contudo, em indivduos acometidos pela SFC, tal dano pode(no regra) gerar um estado inamatrio mais complexo e rduo na recuperao do paciente sob sua pr-pria interpretao, e partindo desse princpio, entende-se a necessidade de, em alguns momentos, diminuira frequncia de treinos na semana para garantir maior tempo de recuperao.

A estratgia descrita j fora pormenorizada no contedo de cncer, contudo, serve para voc notar que uma estratgia bastante aplicvel na organizao da prescrio do exerccio fsico de diversas doenas e/

ou acometimentos, isso, pois so vrios os acometimentos que implicam na capacidade de recuperao deum indivduo, seja pelo tratamento associado ou, pelo dcit no estado siolgico que a doena pode causar.

Antihistamnicos, para sintomas alrgicos, ansiolticos para distrbios do pnico e ansiedade, e antiviraistambm podem ser utilizados, contudo, em alguns casos, a utilizao de alguns antidepressores pode causarhipotenso, e ainda, a introduo de um agente antiarrtmico pode gerar aumento da frequncia cardaca.Tais consideraes denotam a importncia de controle dessas variveis (presso arterial e frequncia card-aca), para tal, vale investir na instrumentao especca (materiais) para registro e controle. Destaco quediversas dessas variveis de aplicao (cardiovascular) sero pormenorizadas nas aulas da disciplina de Fi-siopatologia e Prescrio do Exerccio Clnico nas Afeces Cardiovasculares e Respiratrias.

Tendo em vista a diversidade na proposta do tratamento medicamentoso, lembre-se de registrar o es -quema inserido no tratamento de cada paciente!


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2. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Diversos aspectos devem ser considerados na a prescrio do exerccio fsico para pacientes com SFC e,inicialmente, algumas consideraes devem ser relatadas.

Conforme voc observou, a SFC se trata de uma doena complexa com um perl sintomtico bastantedistinto e mutvel, fatores esses que dicultam a interveno de qualquer prossional de sade envolvido,bem como o sucesso no tratamento do paciente. Portanto, importante levar em conta o carter exvelda prescrio do exerccio, ou seja, o planejamento deve ser organizado de forma passvel de modicaes,pois o paciente pode apresentar poucos sintomas em um determinado perodo, assim como pode apresentar

completa modicao na gravidade e nos sintomas relatados.

Essa estratgia de planejamento permite que o prossional adeque a proposta de acordo com os objeti-vos do paciente, ademais, ao atual estado clnico.

Nesse momento voc pode ser perguntar:

Mas isso no deve ser realizado com qualquer paciente?

E a resposta SIM!

Se voc considerou essa estratgia vlida para todos pacientes, excelente, seu raciocnio est correto,continue trabalhando dessa maneira. Contudo, vale ressaltar que, diferente de muitas doenas, a SFC apre-senta sintomas que podem divergir bastante em um curto espao de tempo, o que por sua vez, acentua anecessidade de adequar as variveis do treinamento mais vezes em um determinado perodo.

Para tornar mais ecaz as investidas na modicao da organizao do treinamento, importante manteruma relao prxima com o paciente, a m de que quaisquer variaes sintomatolgicas sejam precoce-mente relatadas (pelo paciente) ou identicadas (pelo prossional).


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Prescrio do Exerccio Aerbio

(Capacidade Aerbia)

Indivduos acometidos pela SFC tendem a apre-sentam menor valor no VO

2pico (> 30ml/kg/min),

fato que pode levar, por muitas vezes, a interrupoprecoce em testes ergomtricos, bem como, no de-senvolvimento das sesses de treino. Contudo, umaspecto relevante d-se pelo fato que, por muitasvezes a interrupo gerada por falta de resistnciados membros inferiores, o que caracteriza fadiga pe-rifrica e, no necessariamente, fadiga central (car-diopulmonar).

Com o intuito de minimizar tais complicaes eotimizar o sesso de exerccios fsicos, vale utilizar aestratgia de fracionar o estmulo aerbio, ou seja,ofertar sries de menor durao (j descrito na aulade Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes eDisfunes Neoplsicas, Imunolgicas e Hematolgi-cas Parte 1).

importante ressaltar que o VO2refere-se ca-pacidade de um indivduo em captar, transportar eutilizar oxignio, assim, de acordo com o dcit noVO2 de indivduos com SFC, bastante vlido, inicial-mente, ofertar sesses de treinamento direcionadaspara estmulos que possam gerar adaptaes siol-gicas biopositivas que resultem em maior efetividadeneuromuscular (como o treinamento de fora) parapoupar o trabalho cardaco e aperfeioar o desempe-nho nos estmulos aerbios.

Exerccios aerbios podem ter a durao de 5 a 30minutos, contudo, em determinadas situaes, est-mulos de 1 ou 2 minutos de durao podem ser ofer-tados. Uma forma vlida para determinar o tempo deestmulo considerar o nvel de atividade fsica, porexemplo, pelo IPAQ (Questionrio Internacional deAtividade Fsica). Entretanto, conforme fora descri-to, o controle da frequncia cardaca imprescindvel

para acompanhar a execuo da sesso de exerc-cios.

Iniciar o programa com intensidade de 50% (FC-

max) tende a ser o suciente para propor um interven-o segura e benca, contudo, para indivduos queapresente um nvel de atividade fsica muito baixa e

relatos frequentes de agravo nos sintomas (quanti-dade e severidade), um trabalho de menor intensida-de deve ser proposto.

Prescrio do Exerccio de Fora

O maior desao na prescrio do exerccio fsico

(em especial, o exerccio de fora) para pacientescom SFC, o fato de relatarem uma fadiga exacerba-da, que pode perduram por dias aps a realizao deesforos fsicos (mesmo de baixa intensidade). Nessesentido, importante considerar que no se trata deum indivduo que tem baixo nvel de condicionamen-to fsico, mas sim, de um indivduo que, em funode um complexo quadro siopatolgico, apresentauma fadiga acentuada.

De acordo com as colocaes, coerente pro-por um programa de lenta progresso de cargas,e ainda, mesmo com o desenvolvimento adequadoda progresso do treinamento, esse indivduo aindair manifestar fadiga e complicaes. Nesse sentido,o maior objetivo ofertar um programa que tenhacomo desfecho a diminuio de sintomas, melhorada qualidade de vida e logicamente que, se possvel,um ganho minimamente signicativo das capacida-

des fsicas.

bastante cabvel propor exerccios posturaissem a utilizao de pesos com o intuito de colabo-rar no fortalecimento da musculatura envolvida namanuteno correta da postura. Essas considera-es podem parecer muito irrelevantes ao se obje-tivar ganhos signicativos, entretanto, dado a fadigaacentuada e a intolerncia ortosttica, essa estrat-

gia j pode colaborar na diminuio de sintomas e namelhora da fora muscular. Posteriormente, quando


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o paciente comear a apresentar melhora considervel, possvel introduzir exerccios executados em apa -relhos e com halteres/pesos.

importante destacar que as informaes apresentadas so NORTEADORES, e NO so REGRASRGIDAS, pois cada um desses aspectos dever ser alterado em funo das caractersticas do paciente.


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3. Artrite Reumatide

Caracterizao e Fisiopatologia

A Artrite Reumatide (AR), uma doena autoimune, caracterstica por poliartrite perifrica, simtricacom presena de processo inamatrio sistmico que pode gerar danos s articulaes (sinvia) com tpicasinovite crnica e presena de ndulos reumatoides. A AR uma doena de etiologia desconhecida, com pre-valncia em aproximadamente 1 a 2% da populao, afeta todos os grupos tnicos de maneira semelhante,

contudo, tem maior incidncia entre as mulheres, sendo de 2 a 2,5 vezes maior que em homens.

A AR uma doena que tem seu surgimento, principalmente, entre os 30 e 60 anos, contudo, quantomais rpida a doena for diagnostica, melhor ser o tratamento, ademais, o surgimento precoce da doena(prximo do 30 anos) um fator de mau prognstico. Ademais, caracterstica por alguns sintomas bastantecomuns, como a rigidez e a dor articular, esses que levam a limitao do movimento.

Parmetros Laboratoriais e Fisiopatolgicos

No soro e no udo sinovial da maioria dos pacientes so encontrados auto anticorpos que reagem com a

Imunoglubulina G (IgG), esses, denominados Fator Reumatide, aspecto que caracteriza maiores complica-es nos pacientes que possuem sorologia positiva.


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Para esclarecer!

Algumas substncias presentes no meio revestem antgenos, tornando-os inativos e facilitando a fago-

citose. Imunoglobulinas (Ig) como a IgG e a protenas C3 (protena C3 do sistema complemento) soimportantes nesta funo. Uma clula fagocitria realiza a fagocitose de um antgeno opsonizado (reco-berto por opsoninas) com muito mais facilidade e velocidade, pois facilita a adeso das clulas do sistemaimunolgico com a bactria ou qualquer outro agente invasor.

Antgeno uma molcula que se liga a um anticorpo (Ac) ou um receptor de clula T (TCR).

Anticorpos so protenas do soro que reagem especicamente a uma substncia estranha (antgenoestranho). Estas protenas tambm so chamadas de imunoglobulinas. Isso, anticorpos so imunoglobu-linas! Denominamos imunoglobulinas quando essa protena est livre no meio e, anticorpo quando ligada

(exemplo, a uma molcula ou agente).

O sistema complemento constitui-se de uma srie de protenas que atuam na defesa do organismo, es-tas agem de diversas formas contra agentes invasores, podendo se organizar na membrana da bactriaformando poros que iro destru-la; realizar opsonizao que ir inativar o micrbio invasor e tambm fa-cilitar a fagocitose; se ligar e favorecer a interao com as clulas do SI e; atuam como quimioatraentes.Esse ltimo, se trata do processo de organizao sobre a superfcie das bactrias, por exemplo, liberammolculas a cada clivagem, assim, estas molculas atraem clulas fagocitrias para o local, favorecendoa eliminao do agente invasor.

A interao entre estas protenas (sistema complemento e imunoglobulinas) perfazem um mecanismode resposta mais ecaz na eliminao de agentes invasores. As protenas do sistema complementopossuem propriedades especcas imutveis e caractersticas moleculares inalterveis por toda vida. Talcaracterstica bastante importante dado o fato de que o SI passa por diversos processos ao longo doenvelhecimento que diminuem sua capacidade de resposta.

Conforme fora esclarecido, as Imunoglobulinas ou Anticorpos se ligam em agentes invasores (antgenosestranhos) em reposta a uma possvel infeco (mecanismo de defesa), contudo, nos indivduos acome-

tidos pela Artrite Reumatide h uma resposta do sistema imunolgico contra clulas prprias (respostaautoimune), isso, pelo fato que reconhecem antgenos prprios (molculas presentes nas clulas) como sefossem antgenos estranhos (molculas presentes em, por exemplo, bactrias).

Outro aspecto importante so os nveis de Velocidade de Hemossedimentao (VHS) e Protena C Reativa(PCR), esses, marcadores inamatrios. O primeiro (VHS) mensura a velocidade de sedimentao das hem-cias basais que facilitada pelas protenas de fase aguda, e ainda, tendem a aumentar com a gravidade dadoena e com o decorrer da idade. A PCR uma protena que auxilia na aderncia do complexo antgeno --anticorpo atravs dos sistemas complemento. O VHS e a PCR so as principais referncias de inamao,ou seja, quando se obtm resultados elevados so indicativos de doena ativa/mal prognstico, ou seja, o

aumento tende a se relacionar com maior concentrao de imunoglobulinas circulantes.


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Tratamento Cirrgico e

Medicamentoso

Em alguns casos a interveno cirrgica se tornanecessria devido o grau de acometimento do pa-ciente. Situaes: a sinovectomia para casos de sino-vite por mais de seis meses, resistente ao tratamentoconservador na ausncia de instabilidades grosseiras;correes de tendes (pela instabilidade causada) esinovectomia; debridamento articular e resseco ar-troplstica; artrodese e; artroplastias totais.

Observao:

Sinovectomia a retirada da sinvia ina-

mada.

Debridamento articular a retirada do te-

cido necrtico, no caso, articular.

Os principais objetivos dos tratamentos versamem aliviar sintomas, manter ou melhorar a capacida-

de funcional e aptido fsica, limitar a incapacidadefsica e evitar a toxicidade medicamentosa.

A toxicidade medicamentosa principalmenterelacionada toxicidade heptica, renal e gastroin-testinal. Ademais o uso de corticosteroides (uso oral[exemplo, a prednisona] ou por injees [quando eminamao local grave]) bastante comum visto oestado inamatrio presente nesses pacientes. Nes-

se sentido, vale a diminuio de alguns estmulos (in-tensidade) para minimizar o risco de acentuar o esta-do inamatrio, e ainda, conforme j mencionado, oexerccio fsico apresenta um possvel efeito imunos-supressor ps-treino, o que pode se acentuar com ouso de corticoides. Algumas complicaes associadasao uso de corticosteroides tambm so a osteoporo-se, hipertenso e o diabetes melito. Alm do uso decorticoides, analgsicos e antirreumticos tambmpode ser vinculados ao tratamento medicamentoso,contudo, cada frmaco apresenta uma determinadatoxicidade, assim, o prossional deve registrar o tra-

tamento do paciente e considerar os efeitos colate-rais associados cada medicamento.

Clnica e Avaliao Fsica

A artrite reumatide uma doena que atingeas articulaes das mos, ps, cotovelos, punhos,quadril, joelhos, tornozelos e coluna cervical, sendo,os principais sintomas, a dor articular; a fadiga porinatividade fsica; perda de peso pelo catabolismomuscular; a rigidez articular matinal; e a presena

de edema, calor e rubor, sintomas caractersticos dainamao local.

A rigidez matinal e a inamao sinovial, so sin-tomas reversveis, logicamente, quando o paciente tratado de maneira adequada. Todavia, o dano arti-cular e estrutural no so reversveis. Esses ltimosdenotam a importncia do controle na prescrio doexerccio fsico, pois vale lembrar que da mesma ma-neira que o envolvimento do paciente em um progra-

ma de exerccios pode ser benco, tambm podeapresentar malefcio ao acentuar o estado inamat-rio crnico, as dores e o dano articular quando no devidamente supervisionado ou prescrito de formaindevida.

Algumas medidas subjetivas devem ser conside-radas para nortear a prescrio do exerccio fsico,essas: a durao da rigidez matinal; a intensidade da

dor articular e; a limitao da funo.

Conforme observamos, existe um grande nme-ro de articulaes que podem ser acometidas, nessesentido, importante realizar o registro dessas arti-culaes na planilha de treino, a m de que seja fa-cilmente visualizado, e ainda, registrar a intensidadee o ngulo articular que o paciente relata dor. Nessesentido, coerente que a execuo do movimentose limite ao ngulo de conforto (ponto entre o inciodo movimento e prvio ao relato de dor). Para tanto,


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tambm preciso descrever se h presena de crepi-tao e instabilidade articular.

Os pacientes com AR tambm podem apresentar

manifestaes extra-articulares que podem compro-meter rgos internos.

Fatores de Mau Prognstico

Alguns fatores so considerados com um mauprognstico para indivduos acometidos pela AR. Nes-se sentido, coerente rever a interveno proposta,ou seja, reajustar a estrutura geral do treinamento

quanto s cargas, frequncia, intensidade, durao,tempo de recuperao e demais variveis que julgaradequado, isso, para minimizar possveis erros asso-ciados ao sobretreinamento. So eles:

Altos ttulos de fato reumatide; Incio precoce da doena; VHS e PCR elevados persistentemente; Comprometimentos extra-articulares; Eroses detectveis no exame radiogrco

durante os dois primeiros anos de doena; Comprometimento de mais de 20 articula-

es.

Estado Funcional

Os pacientes com AR podem apresentar uma con-sidervel variao quanto a seu estado funcional,e ainda, no curso do programa de exerccios fsico

podem migrar tanto para uma classe que represen-te melhora quanto piora do estado funcional. Logi-camente que indivduos da classe funcional 1 soaqueles que a proposta de exerccios fsicos podeser mais complexa (quanto a durao, intensidadee frequncia) em relao queles classicados emclasse funcional 4. Vide:

Classe Funcional 1: Realiza todas as ativida-des rotineira.

Classe Funcional 2: Realiza todas as ativida-des rotineiras, porm com alguma limitao.

Classe Funcional 3 Realiza atividades comdiculdades relevantes.

Classe Funcional 4 Realiza atividades comgrande limitao.

A avaliao fsica deve iniciar com um questionrioespecco para a doena, assim, a aplicao de umaANAMNESE mais um Questionrio para Avaliao daDor alm da Escala de Mensurao do Impacto daArtrite. Essa ltima, possivelmente, pode ser solicita-da, pois muitos pacientes j realizaram ao incio dotratamento, assim como continuam sendo avaliadospara determinar as direes do tratamento.

Avaliao Fsica

A AVALIAO CARDIOPULMONAR pode ser deter-minada pelo eletrocardiograma de esforo realizadoem ambiente clnico, contudo, os resultados sero osindicativos para determinar a zona de treinamento.Alm disso, o teste de caminhada de 6 minutos tam-bm bastante considervel.

Para anlise da COMPOSIO CORPORAL, osprotocolos compostos por determinao a partir damensurao de dobras cutneas so bastante vlidose, alm disso, a determinao da perimetria, incluin-do cintura e quadril so importantes devido possi-bilidade de acmulo de gordura na regio central emdetrimento do uso de corticosteroides so bastantevlidos para considerar os riscos de doenas corona-rianas.

A avaliao da FORA MUSCULAR pode ser reali-zada com a utilizao da estratgia de repeties, ouseja, aproximao sucessiva da carga, alm da im-plantao de escalas de percepo do esforo corre-lacionadas com a intensidade do estmulo. Os testesde fora isomtrica so os ideais para avaliar foranesse pblico, contudo, so mtodos caros (custodos aparelhos) e de difcil acesso.

A avaliao da FLEXIBILIDADE ou AMPLITUDEARTICULAR, podem ser determinadas pelos testes


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de - sentar e alcanar -, alm da utilizao do e-xmetro ou gonimetro. Lembre-se que o gonime-tro em particular tem grande aplicao prtica paradeterminar a amplitude articular durante a execuo

dos movimentos.


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4. Aspectos Relevantes da Prescrio do Exerccio Fsico Clnico

Conforme fora observado, a AR um condio quepode o levar o indivduo acometido a perda conside-rvel na qualidade de vida devido a grande limitaoem desenvolver suas atividades rotineiras, alm daconstante sensao de dor incapacitante (uma dasprincipais queixas dos pacientes). Contudo,a prticade exerccios fsicos ao proporcionar melhora dacondio fsica e funcional umas das intervenesque mais colaboram para o sucesso do tratamento.

Dentre os principais benefcios se destacam: au-mento da fora muscular, capacidade cardiovasculare respiratria, resistncia muscular, exibilidade, ca-pacidade articular e mobilidade articular; ademais amelhora da dor e da depresso tambm so algunsdos possveis benefcios, esses, determinantes para osucesso no tratamento.

A prescrio deve considerar o estado inamat-rio a partir dos exames de rotina (Fator Reumatide,VHS e PCR), as articulaes acometidas, bem comoa gravidade desse acometimento. Vale destacar, quepacientes em diversos graus de comprometimentopodem se beneciar de tal interveno, contudo, importante salientar que esses pacientes devem es-tar em tratamento, ou seja, sendo acompanhadospelos demais prossionais de sade, at mesmo pelo

fato da necessidade de exames peridicos (pertinen-tes ao tratamento) para determinar as variveis doprograma de exerccios fsicos.

Prescrio do Exerccio

De maneira objetiva, a prescrio deve considerar:

O tempo de doena do paciente (data dodiagnstico);

A classe funcional (1,2,3 ou 4);

O aspecto fsico atual (desempenho nasavaliaes [fora, exibilidade e capacidadeaerbia]);

As articulaes acometidas (quantidade eseveridade);

Se a doena acometeu rgos (entende-sepor um quadro mais complexo);

O esquema medicamentoso (possveis efei-tos [bencos e malcos]).

preciso se ater a alguns cuidados na prescri-o e no desenvolvimento do programa exerccios,como: exerccios intensos; fadiga; amplitude articu-lar limitada; exerccios complexos; dor e; tempo derecuperao insuciente. E ainda, quando o pacien-te apresentar impossibilidade clnica, dor intensa oumesmo algum acometimento siolgico como febre,o paciente no deve realizar a sesso de exerccios

fsicos, pois preciso considerar risco e benefcios dainterveno.

Tratando-se objetivamente da prescrio, as se-guintes variveis so apresentadas:

A frequncia semanal pode variar, em suamaioria, de 2 a 3 sesses para fora, 3 a 4para o aerbio e de 2 a 7 vezes para a e-xibilidade.

A intensidade tem sido proposta em 10 a80% para o treino de fora, e em 60-80%para o trabalho aerbio, contudo, por vezesao considerar o estado do paciente, por se-gurana, preciso que estmulos de menorintensidade sejam propostos. Conforme ob-servado bastante larga a faixa de treina-mento para o estmulo de fora, isso se deve variao no estado funcional, inamat-

rio e o nmero de articulaes acometidas.Essas variveis tendem a ser inversamenteproporcional a intensidade.


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Quando o paciente vem de um perodo de melho-ra, pode ser interessante estimular que a execuodo movimento seja realizada mais rapidamente, isso,com intuito de aperfeioar atividades dirias relacio-

nadas segurana, como atravessar uma rua ou di-minuir o risco de quedas.

A durao da sesso (fora e aerbio) temem mdia 30 minutos, contudo, possvelpropor um estmulo de durao maior oumenor de acordo com o estado inamatrioe sintomatologia presente.

O tempo de recuperao entre as sesses

(fora e aerbio) pode variar de 24 a 72horas. Visto que os estmulos de fora cos-tumam necessitar de pelo menos 48 horasentre as sesses, com objetivo de garantirrecuperao tecidual e no acentuar a so-brecarga articular (inamao e dano local).Por outro lado, visto a frequncia dos est-mulos de exibilidade, pode haver perodosonde a exibilidade seja estimulada todos osdias, evidentemente, de maneira segura eprogressiva.

A quantidade de exerccios de fora, 2 ou3, j podem gerar benefcios ao estado desade do paciente, contudo, de acordo coma progresso do treinamento, mais exerc-cios podero ser ofertados. Os estmulos ae-rbios tambm podero ser fracionados e,composto por mais sries de menor durao(exemplo, 5 sries de 2 minutos).

A quantidade de repeties poder ser de 5a 10 ou mais (at 12) no trabalho de fora.A menor quantidade de repeties devi-do s limitaes articulares desse paciente.No pense que esse indivduo ser estimu-lado com uma carga alta em detrimento dobaixo nmero de repeties, mas sim, queessa quantidade para poupar o trabalhoarticular.

O aquecimento dever ser maior que 5 mi-nutos, tanto para o estmulo de fora quantoo aerbio, isso, para proporcionar as altera-

es siolgicas, como aumento da produ-o de lquido sinovial (resposta diminudaem pacientes com AR em funo do dano acapsula articular) e diminuio de sua visco-

sidade. Nesse sentido, se denota a impor-tncia do aquecimento composto por movi-mentao articular (isolamento articular) e,possivelmente, efeito ensaio.

O retorno (parte nal) tambm dever sercomposto por estmulos (por exemplo, iso-lamento articular) com durao de, no mni-mo, 5 minutos.

importante destacar que as informaes apre-sentadas so NORTEADORES, e NO so RE-GRAS RGIDAS, pois cada um desses aspectosdever ser alterado em funo das caractersti-cas do paciente.


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5. Distrbios Hematolgicos (Anemia Ferropriva)

Diversas doenas hematolgicas como as anemias, hemoglobinopatias, doenas hematolgicas clonais ecoagulopatiasso bastante conhecidas, contudo, vamos nos ater anemia ferropriva, ou seja, por decinciade ferro (ferropenia), isso, por ser um acometimento bastante comum (anemia mais comum), e ainda, porser relacionado com diversas doenas.

Para esclarecer!

O ferro faz parte da hemoglobina, essa ltima responsvel pelo transporte de oxignio aos tecidos.

Inicialmente, o ferro absorvido no jejuno e no duodeno, se liga transferrina e ser levado para medulassea para formar a hemoglobina.

No organismo existem trs principais locais de armazenamento do ferro, sendo: o fgado, a medula sseae o bao. Nesses rgos o ferro armazenado como ferritina e hemossiderina, contudo, a maior partedo ferro (prximo de 65-70%) ainda reaproveitada.

Por m, algumas funes:

Transporte de oxignio: Sanguneo hemoglobina; Muscular mioglobina.

Catalisador de espcies reativas de oxignio (EROS) Componente dos sistemas enzimticos.

De um modo geral, o estado de anemia por qualquer indivduo incide em uma diminuio considervel noestado siolgico ideal (saudvel) e, consequentemente, na capacidade em se exercitar. Tal observao sedeve ao fato que indivduos com anemia podem apresentam diminuio na resposta ao estmulo aerbio emdetrimento da menor capacidade de transporte de oxignio

A falta de ferro associada a sintomas de fraqueza e fadiga com, normalmente, palidez aparente. Nessesentido, o desempenho nos estmulos de fora tambm estar comprometido. Para tanto, ajustes no tempode intervalo entre as sries so vlidos e considerveis para otimizar a sesso de exerccios fsicos. Todavia, importante salientar que esses ajustes (considerando a anemia) devem ser especulados quando, de fato,a anemia for diagnosticada.

Entretanto, so diversos os casos de anemia que tiveram seus primeiros indcios observados durante assesses de exerccios fsicos, pois isso se deve ao fato que o estmulo fsico tende a acentuar os sintomas porcolocar o indivduo em uma situao onde a necessidade de oxignio maior.

Outro aspecto de grande relevncia que as necessidades de ferro podem ser alteradas de acordo como perl de um indivduo (exemplo, indivduos com alto nvel de atividade fsica). Conforme visto parte do


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ferro estocada e reaproveitada, contudo, a outra parte provm da alimentao que, por vezes, no supreas necessidades do indivduo, ademais, quando esse indivduo est envolvido em um programa de exercciosfsicos, ou quando acometido por alguma doena, essas situaes podero levar o indivduo anemia, ouainda, acentuar o quadro quando j instalado.

Em nosso caso, ns lidamos com os dois aspectos, indivduos que praticam exerccios fsicos, sendo eles,acometidos por alguma doena.

Caso nesse momento voc esteja se questionando:

Mas os meus pacientes podero em algum momento ter um nvel de atividade fsica a ponto de co-laborar para tal quadro?

A resposta SIM, pois diversas doenas permitem que, mesmo com o indivduo em tratamento, sejamrealizadas sesses de exerccios fsicos em alta intensidade, ou mesmo, longa durao, conforme voctem notado em muitas doenas exploradas ao longo de nosso curso.

Lembre-se que a prescrio do exerccio fsico dever ser ajustada de acordo com as possibilidades cl-nicas. Nesse sentido, esperamos que nossos pacientes apresentem melhora signicativa no seu estado

de sade, bem como das capacidades fsicas. Ademais, existem pacientes que ainda no manifestama doena em estgios mais complexos, ou mesmo aqueles que de fato so competidores, digo, muitospodem ser prossionais.

De maneira absoluta, no pense no atleta como um indivduo com ausncia de doena, assim como no correto conceber que um indivduo portador de alguma doena e/ou complicao no possa ser umatleta.

Ao considerar o estado de anemia na prescrio do exerccio fsico preciso analisar o estado de deci-

ncia e a possibilidade da prtica do exerccio fsico estar acentuando esse estado. Dentre alguns sintomas,a fadiga j ser um limitante para a continuidade do programa de exerccios, tanto para o desenvolvimentode uma sesso quanto para o microciclo/semana de treinamento.

Nesses perodos, no prudente pensar em ajustes na prescrio que possam implicar em um treino demaior complexidade, como exemplo, aumento de intensidade ou volume, mas sim, em uma possvel reduoda oferta de estmulos uma vez que esse indivduo vem diminuindo seu desempenho. Contudo, interessan-te que tais ajustes sejam ofertados at que haja reestabelecimento da condio desse indivduo, ou seja, quetenha uma interveno nutricional a ponto de suprir o dcit de ferro.

Diversas consideraes nutricionais relevantes para a prescrio do exerccio clnico sero pormenorizadasna aula de Nutrio Clnica para Fisiologia do Exerccio Clnico nas Afeces Imunoendcrinas, Hematolgi-


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cas e Neoplsicas. Essas consideraes so a base para compreender o perl nutricional de seu paciente,bem como se cabvel em determinadas situaes voc ofertar sesses de exerccios fsicos de maior oumenor complexidade.


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Consideraes Finais

Caro Aluno, nessa aula ns nos concentramos em algumas doenas e complicaes pouco exploradas edebatidas em relao prtica de exerccio fsico. Nesse sentido a falta de informaes por muitos prossio-nais pode gerar estranhamento ao armar que determinado indivduo poder ser inserido em um programade exerccios fsicos, e ainda, que poder ser relevante para o sucesso no tratamento.

Por vezes, sua interveno poder ser questionada, mas para tanto, basta atuar de forma tica e pros-sional e considerar os aspectos siopatolgicos e clnicos envolvidos no tratamento, bem como as estrat-gias na prescrio do exerccio clnico ao considerar sua organizao. No entanto, lembre-se de se ater as

particularidades apresentadas em cada paciente, e ainda, quelas situaes que podem se somar a outrosacometimentos, como o caso da anemia ferropriva, estado que pode ser associado a diversas doenas. Nessesentido, no limite suas consideraes somente doena diagnosticada, mas sim, tambm s complicaesque podem estar associadas.

Bons estudos e sucesso prossional.

Professor Fabio H. Ornellas.


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