murillo de oliveira antunes · a minha esposa waleska e nosso amado filho murillo, pela...

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Murillo de Oliveira Antunes Caracterização do perfil da micro-alternância da onda T na cardiomiopatia hipertrófica Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Cardiologia Orientador: Prof. Dr. Edmundo Arteaga-Fernández São Paulo 2013

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Murillo de Oliveira Antunes

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T

na cardiomiopatia hipertroacutefica

Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da

Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de

Doutor em Ciecircncias

Programa de Cardiologia

Orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez

Satildeo Paulo

2013

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Antunes Murillo de Oliveira

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia

hipertroacutefica Murillo de Oliveira Antunes -- Satildeo Paulo 2013

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

Programa de Cardiologia

Orientador Edmundo Arteaga-Fernaacutendez

Descritores 1Cardiomiopatia hipertroacutefica 2Morte suacutebita cardiacuteaca 3Fatores

de risco 4Eletrocardiografiameacutetodos 5Teste de esforccedilo 6Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico 7Diagnoacutestico por computadormeacutetodos 8Sensibilidade e

especificidade 9Reprodutibilidade dos testes

USPFMDBD-42413

A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo

pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as

ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo

A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral

voltada aos estudos e bem do proacuteximo

A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas

Laurinha e Helena pelo amor incondicional

E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos

AGRADECIMENTOS

Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso

fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e

orientando em todos os momentos

Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do

estudo

Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda

dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria

suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o

senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e

morais nestes anos de conviacutevio

Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e

residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o

amor e interesse pela Cardiologia

Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo

aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de

Miocardiopatiasrdquo

Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste

estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel

Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo

enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese

Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na

realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia

A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as

orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese

Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho

Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez

Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo

Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Antunes Murillo de Oliveira

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia

hipertroacutefica Murillo de Oliveira Antunes -- Satildeo Paulo 2013

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

Programa de Cardiologia

Orientador Edmundo Arteaga-Fernaacutendez

Descritores 1Cardiomiopatia hipertroacutefica 2Morte suacutebita cardiacuteaca 3Fatores

de risco 4Eletrocardiografiameacutetodos 5Teste de esforccedilo 6Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico 7Diagnoacutestico por computadormeacutetodos 8Sensibilidade e

especificidade 9Reprodutibilidade dos testes

USPFMDBD-42413

A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo

pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as

ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo

A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral

voltada aos estudos e bem do proacuteximo

A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas

Laurinha e Helena pelo amor incondicional

E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos

AGRADECIMENTOS

Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso

fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e

orientando em todos os momentos

Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do

estudo

Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda

dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria

suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o

senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e

morais nestes anos de conviacutevio

Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e

residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o

amor e interesse pela Cardiologia

Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo

aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de

Miocardiopatiasrdquo

Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste

estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel

Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo

enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese

Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na

realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia

A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as

orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese

Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho

Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez

Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo

Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

A minha esposa Waleska e nosso amado filho Murillo

pela compreensatildeo e cumplicidade por todas as

ausecircncias Amo vocecircs acima de tudo

A meus pais Celso e Niura pela minha formaccedilatildeo moral

voltada aos estudos e bem do proacuteximo

A meus irmatildeos Pablo e Livia cunhada Vivi e sobrinhas

Laurinha e Helena pelo amor incondicional

E a minha amada Voacute Mama por todas as becircnccedilatildeos

AGRADECIMENTOS

Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso

fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e

orientando em todos os momentos

Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do

estudo

Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda

dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria

suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o

senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e

morais nestes anos de conviacutevio

Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e

residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o

amor e interesse pela Cardiologia

Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo

aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de

Miocardiopatiasrdquo

Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste

estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel

Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo

enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese

Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na

realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia

A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as

orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese

Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho

Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez

Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo

Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

AGRADECIMENTOS

Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso

fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e

orientando em todos os momentos

Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do

estudo

Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda

dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria

suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o

senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e

morais nestes anos de conviacutevio

Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e

residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o

amor e interesse pela Cardiologia

Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo

aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de

Miocardiopatiasrdquo

Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste

estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel

Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo

enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese

Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na

realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia

A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as

orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese

Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho

Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez

Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo

Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

Ao Grande Arquiteto do Universo Deus por permitir que tudo isso

fosse realizado e por estar presente em minha vida iluminando-me e

orientando em todos os momentos

Aos pacientes que gentilmente concordaram em participar do

estudo

Ao meu orientador Prof Dr Edmundo Arteaga-Fernaacutendez por toda

dedicaccedilatildeo e carinho Somente um agradecimento nesta tese natildeo seria

suficiente para representar todo meu respeito e admiraccedilatildeo para com o

senhor Muito obrigado pelos conselhos e ensinamentos cientiacuteficos e

morais nestes anos de conviacutevio

Ao Prof Dr Edson Bonini meu grande mestre na graduaccedilatildeo e

residecircncia de Cliacutenica Meacutedica a quem sou grato por despertar em mim o

amor e interesse pela Cardiologia

Ao Prof Dr Charles Mady exemplo de vida digna e honesta por todo

aprendizado Obrigado por me receber de braccedilos abertos no ldquoGrupo de

Miocardiopatiasrdquo

Ao grande amigo Horaacutecio Gomes Pereira Filho por todo apoio neste

estudo Sem vocecirc a conclusatildeo desta tese natildeo seria possiacutevel

Ao Prof Dr Carlos Alberto Pastore e Dr Nelson Samesima pelo

enriquecimento cientiacutefico propiciado agrave tese

Ao colega Dr Afonso Yoshikiro Matsumoto pelo apoio e empenho na

realizaccedilatildeo dos exames de ecocardiografia

A Lucia Maria de Oliveira presente desde o iniacutecio por todas as

orientaccedilotildees nas correccedilotildees e formataccedilatildeo da tese

Agrave Dra Maria Cristina Ceacutesar pela ajuda e empenho

Aos grandes amigos Barbara Maria Ianni Feacutelix Joseacute Alvarez

Ramires Faacutebio Fernandes Luciano Nastari Vera Maria Cury Salemi Joatildeo

Marcos Bemfica Barbosa Ferreira Dirceu Thiago Pessoa de Melo Andreacute

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

Luiz Dabarian Fabriacutecio Sanchez Bergamin Rodrigo Pedrosa Milena Frota

Macatratildeo Costa Paula de Caacutessia Buck Roseli Chaves Julia Daher Carneiro

Marsiglia Ligia M Antunes Correcirca por todo apoio e carinho

Agrave equipe da Poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Juliana e Tatiane pela ajuda

A todos funcionaacuterios e colegas do Hospital Universitaacuterio Satildeo

Francisco de Assis e meacutedicos residentes da Cliacutenica Meacutedica que me

acompanharam nesta jornada o meu muito obrigado

Agrave Universidade Satildeo Francisco de Assis instituiccedilatildeo onde sou

professor meu reconhecimento pelo apoio

Agrave FAPESP pelo suporte financeiro e por ter acreditado neste projeto

Ao InCor-HC-FMUSP por todo suporte e pela disponibilidade de

infraestrutura necessaacuteria para realizaccedilatildeo deste projeto

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

ldquoA recompensa do investigador natildeo eacute a obtenccedilatildeo de precircmios mas o

privileacutegio de ter trazido seu gratildeo de areia ou seu tijolo ao sempre

renovado edifiacutecio da verdade cientiacuteficardquo

Luiz Veacutenere Deacutecourt

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado

por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana

Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo

Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

SUMAacuteRIO

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 8

3 MEacuteTODOS 10

31 Casuiacutestica 11

32 Criteacuterios de inclusatildeo 13

33 Criteacuterios de exclusatildeo 13

34 Exames realizados 14

341 Anamnese 14

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico 14

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter 15

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T 16

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT ndash Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada 18

346 Anaacutelise estatiacutestica 21

4 RESULTADOS 23

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica 24

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T 28

5 DISCUSSAtildeO 38

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica 39

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca 41

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI 43

54 Efeitos das medicaccedilotildees 44

55 Limitaccedilotildees do estudo 45

6 CONCLUSOtildeES 46

7 ANEXO 48

8 REFEREcircNCIAS 52

APEcircNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

LISTA DE ABREVIATURAS

AE aacutetrio esquerdo

AUC aacuterea sob a curva

bpm batimento por minuto

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa

CDI cardiodesfibrilador implantaacutevel

CF classe funcional

CMH cardiomiopatia hipertroacutefica

DP desvio padratildeo

ECG eletrocardiograma

FaT fator de atualizaccedilatildeo

FAPESP Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

FDA Food and Drug Administration

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ventricular esquerda

FR fator de risco

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica

IAM infarto agudo do miocaacuterdio

IC intervalo de confianccedila

MAOT micro-alternacircncia da onda T

MAE metodologia anaacutelise espectral

mm miliacutemetros

MMM meacutedia moacutevel modificada

V microvolts

MSC morte suacutebita cardiacuteaca

NYHA New York Heart Association

PAC potencial de accedilatildeo celular

PAS pressatildeo arterial sistoacutelica

ROC Receiver Operating Characteristic

SIV septo interventricular

TPSV taquicardia paroxiacutestica supraventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

TVS taquicardia ventricular sustentada

VE ventriacuteculo esquerdo

VSVE via de saiacuteda do ventriacuteculo esquerdo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Organograma do protocolo do estudo

Figura 2 ndash Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco

Figura 7 - Resultados da MAOT entre os grupos de Alto Risco e de Baixo

Risco

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre os grupos de Alto e Baixo Risco

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme o fator de risco para

MSC

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

Tabela 11 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor

preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

RESUMO

Antunes MO Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduccedilatildeo A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute definida como a

hipertrofia miocaacuterdica ocorrida na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou

sistecircmica sendo a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo

geneacutetica e a principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas A uacutenica

opccedilatildeo de tratamento para prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do

cardiodesfibrilador implantaacutevel (CDI) Alguns marcadores de risco foram

identificados como pacientes que sobreviveram agrave parada cardiacuteaca por

fibrilaccedilatildeo ventricular episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria

familiar precoce de MSC siacutencope inexplicada espessura septal ge30 mm

taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) no Holter queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg no esforccedilo Entretanto a

sensibilidade e especificidade desses criteacuterios satildeo limitadas tornando

necessaacuterio o conhecimento de novos meacutetodos diagnoacutesticos com capacidade

de predizer MSC A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute utilizada como

ferramenta diagnoacutestica na estratificaccedilatildeo de pacientes com riscos de

desenvolver arritmias ventriculares malignas e MSC auxiliando na indicaccedilatildeo

do CDI Na CMH haacute poucos estudos realizados com objetivos e resultados

diferentes e atualmente uma nova metodologia na realizaccedilatildeo desses

exames foi desenvolvida natildeo sendo testada nesta populaccedilatildeo Os objetivos

do presente estudo foram caracterizar os valores da MAOT pela

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) e avaliar a associaccedilatildeo de seus

resultados com os fatores de risco cliacutenicos para MSC Metodologia Foram

selecionados 132 pacientes com CMH que foram divididos em dois grupos

1) Alto Risco 67 pacientes que apresentavam pelo menos um fator de

risco para morte suacutebita cardiacuteaca (histoacuteria familiar de morte suacutebita siacutencope

inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm taquicardia ventricular

natildeo sustentada queda da pressatildeo sistoacutelica no teste de esforccedilo) e 2) Baixo

Risco 65 pacientes sem fatores de risco A idade meacutedia foi de 37 plusmn 113

anos sendo 63 do sexo masculino A meacutedia da espessura de septo

interventricular foi 239 plusmn 62 mm da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo 72 plusmn 81 e 26

apresentavam forma obstrutiva da doenccedila A MAOT foi avaliada pelo teste

ergomeacutetrico com protocolo Naughton modificado com dois fatores de

atualizaccedilatildeo (FaT) 18 e 132 de forma quantitativa e qualitativa (positivo e

negativo) e com trecircs formas de anaacutelises considerando todas as derivaccedilotildees

do eletrocardiograma (plano perifeacuterico frontal e ortogonal) desconsiderando

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

os resultados do plano perifeacuterico e desconsiderando as derivaccedilotildees

ortogonais Resultados A afericcedilatildeo da MAOT com FaT 18 apresentou maior

sensibilidade em comparaccedilatildeo com FaT 132 (FaT 18 MAOTmeacuted = 692 V a

782 V vs FaT 132 MAOTmeacuted = 332 V a 387 V plt001) resultando nas

anaacutelises quantitativas de valores maiores da micro-alternacircncia (MAOTmaacutex -

FaT 18 = 528 V vs 124 V = FaT 132 plt001) e na anaacutelise qualitativa

maior nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva - FaT 18 = 575 vs

190 = FaT 132) Os pacientes do grupo Alto risco apresentavam maiores

valores de MAOT (Alto Risco MAOT meacutedia = 1014 V vs 543 V Baixo

Risco plt0001) e 84 apresentavam exame positivo (5667) A MAOT

mostrou associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco para MSC

espessura septal ge30 mm (plt0001) TVNS no Holter 24 h (p = 0001)

histoacuteria familiar de MSC (p = 0006) e queda da pressatildeo arterial no esforccedilo

(p = 002) No rastreamento de pacientes de Alto risco com ponto de corte

de 53 V o teste apresentou sensibilidade e especificidade de 84 e 71

com acuraacutecia de 077 (IC de 95 069 a 086) Conclusotildees Os melhores

resultados da MAOT pela metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada foram

encontrados analisando todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas (plano

perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees ortogonais) realizados de forma

quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo 18 e ponto de corte para positividade

53 V A MAOT demonstrou associaccedilatildeo significativa com a maioria dos

fatores de risco cliacutenicos apresentando boa acuraacutecia no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC

Descritores Cardiomiopatia hipertroacutefica Morte suacutebita cardiacuteaca Fatores de

risco Eletrocardiografiameacutetodos Teste de esforccedilo Arritmias

cardiacuteacasdiagnoacutestico Diagnoacutestico por computadormeacutetodos

Sensibilidade e especificidade Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

ABSTRACT

Antunes MO Characterization of the profile of microvolt T-wave alternans in

hypertrophic cardiomyopathy [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina

Universidade de Satildeo Paulo 2013

Introduction Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as the

myocardial hypertrophy in the absence of cardiac or systemic disease being

the most common genetic transmission cardiopathy and responsible for

sudden cardiac death (SCD) in young adults and athletes The first-line

treatment option for prevention of SCD is the implantable cardioverter-

defibrillator (ICD) Some clinical factors have been identified as high risk for

the occurrence of SCD history of cardiac resuscitation for ventricular

fibrillation episode of sustained ventricular tachycardia family history of

premature SCD unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm

nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) in Holter and inadequate

response of blood pressure to exercise decrease in systolic blood pressure

(SBP) gt20 mmHg or increase lt20 mmHg during effort These criteria

however are limited in sensitivity and specificity and new diagnostic methods

have been required The microvolt T-wave alternans (MTWA) is used as a

diagnostic tool to identify high-risk patients predisposed to malignant

ventricular arrhythmias and SCD Therefore MTWA may be helpful to

indicate ICD There are no reports in the literature concerning the use of

MTWA in HCM This research aims to evaluate the values of MTWA by

modified moving average (MMA) method and the association with clinical

factors for SCD Methods We enrolled 132 patients with HCM that were

divided into two groups 1) High Risk (HR) group 67 patients that had at

least one risk factor for sudden cardiac death (family history of SCD

unexplained syncope ventricular septal thickness ge30 mm nonsustained

ventricular tachycardia inadequate response of blood pressure to exercise)

and 2) Low Risk (LR) group 65 patients without risk factors The most

participants were male (63) and their mean age was 37 (plusmn 113) years All

individuals were evaluated by echocardiography 239 plusmn 62 mm

interventricular septal thickness 72 plusmn 81 ejection fraction and 26 left

ventricular outflow gradient of more than 30 mmHg Patients performed

exercise stress testing with modified Naughton Protocol In the present study

MTWA was assessed with the MMA method updating factor (UF) 18 and

132 quantitative and qualitative way (positive and negative) In addition the

values of the MTWA were evaluated in three ways all the leads of

electrocardiogram disregarding the leads of peripheral plane disregarding

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

the orthogonal leads Results The analysis of MTWA with UF 18 showed

greater sensitivity compared with UF 132 (Mean MTWA UF 18 = 692 V to

782 V vs UF 132 = 332 V to 387 V plt001) Like this in quantitative

and qualitative (positive and negative) analysis of MTWA the values were

larger in the group of UF 18 (UF18 = 528 V vs UF 132 = 124 V plt001

Positive MTWA UF 18 = 575 vs UF 132 = 190 plt001) The patients

of High Risk group presents higher values of MTWA (HR = 1014 V vs

LR = 543 V plt0001) and 84 had the positive test The MTWA was

significantly associated with risk factors for SCD ventricular septal thickness

ge30 mm (plt0001) NSVT (p = 0001) family history of SCD (p = 0006)

inadequate response of blood pressure to exercise (p = 002) In the analysis

of high risk group using a cutoff value of 53 V we observed a sensitivity of

84 specificity of 71 and accuracy of 077 (95 confidence interval 069

to 086) Conclusions The best results of MTWA by MMA method were

found by analyzing all lead ECG (frontal and peripheral plane and orthogonal

leads) using UF 18 quantitative analysis and cut-off value 53 V The

MTWA was significantly associated with clinical risk factors showing a good

accuracy and can be used to effectively select high-risk patients for SCD

Descriptors Hypertrophic cardiomyopathy Sudden cardiac death Risk

factors Electrocardiographymethods Exercise test

Arrhythmias cardiacdiagnosis Computer diagnosticmethods

Sensitivity and specificity Reproducibility of results

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

2

A cardiomiopatia hipertroacutefica (CMH) eacute uma doenccedila primaacuteria do

muacutesculo cardiacuteaco que apresenta como caracteriacutestica principal a ocorrecircncia

de hipertrofia miocaacuterdica na ausecircncia de doenccedila cardiacuteaca ou sistecircmica que

justifique o desenvolvimento dessa alteraccedilatildeo muscular12

Haacute relatos da doenccedila que datam do seacuteculo XIX poreacutem a descriccedilatildeo

patoloacutegica moderna foi feita por Donald Teare patologista forense de

Londres que em 1958 apresentou uma seacuterie de oito casos de adolescentes

e adultos jovens dos quais sete tiveram morte suacutebita diagnosticando

ldquohipertrofia assimeacutetrica ou tumor benignordquo do coraccedilatildeo como causa mortis3-5

A CMH possui prevalecircncia estimada em 02 na populaccedilatildeo geral6-8 eacute

a mais prevalente das cardiopatias de transmissatildeo geneacutetica e constitui a

principal causa de morte suacutebita em jovens e atletas691011

A transmissatildeo eacute autossocircmica dominante entre 60 e 82 dos casos

e encontram-se identificas mais de 1000 mutaccedilotildees em 20 genes diferentes

genes dos miofilamentos dos sarcocircmeros do disco Z e do transporte de

caacutelcio Entretanto os genes mais frequentemente relacionados agrave CMH satildeo

os da cadeia pesada β-miosina (MYH7) proteiacutena C cardiacuteaca ligada agrave

miosina (MYBPC3) e da troponina T cardiacuteaca (TNNT2)12-15

Histologicamente estatildeo presentes os achados de hipertrofia

desarranjo dos cardiomioacutecitos aumento dos componentes da matriz

extracelular formaccedilatildeo de colaacutegeno aparecimento de fibrose16-19 e reduccedilatildeo

do luacutemen das coronaacuterias intramurais decorrente da proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

musculares lisas e de colaacutegeno na camada meacutedia e iacutentima20 Nesses

achados identifica-se a gecircnese de um substrato anatocircmico arritmogecircnico

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

3

no qual o extenso desarranjo eou aacutereas de fibrose predispotildeem agraves arritmias

por reentrada19

A hipertrofia causaria dispersatildeo da repolarizaccedilatildeo e alteraccedilatildeo no

periacuteodo refrataacuterio18 e as anormalidades do fluxo do caacutelcio durante a

repolarizaccedilatildeo21 seriam responsaacuteveis por desencadear o aparecimento de

taquiarritmias ventriculares complexas responsaacuteveis pela morte suacutebita

cardiacuteaca (MSC)921-23

A MSC eacute a principal e mais temida complicaccedilatildeo da CMH pelo

potencial de ocorrecircncia inesperada e repentina sobretudo pela possibilidade

de se consolidar em primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila917 A fibrilaccedilatildeo

ventricular (FV) precedida ou natildeo por episoacutedio de taquicardia ventricular eacute o

principal fator responsaacutevel por esses eventos23-25

A caracteriacutestica marcante da doenccedila eacute a diversidade de apresentaccedilatildeo

fenotiacutepica Assim conforme a mutaccedilatildeo presente manifestam-se diferentes

expressotildees anatocircmicas cliacutenicas evolutivas e prognoacutesticas que

invariavelmente tornam a CMH de caraacuteter imprevisiacutevel o que constitui um

dilema na elaboraccedilatildeo de condutas terapecircuticas e preventivas uniformes1617

Algumas variaacuteveis cliacutenicas ou fatores de risco (FR) foram identificados

como marcadores de risco para MSC em portadores de CMH sobretudo em

pacientes com idade inferior a 50 anos Satildeo estes pacientes que

sobreviveram agrave parada cardiacuteaca com fibrilaccedilatildeo ventricular documentada ou

que tiveram episoacutedio de taquicardia ventricular sustentada histoacuteria familiar

de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com idade inferior a 50 anos

siacutencope recente inexplicada espessura septal do miocaacuterdio ge30 mm

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

4

episoacutedios de taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS) com frequecircncia

maior que 120 batimentos por minuto (bpm) no Holter e queda da pressatildeo

sistoacutelica (PAS) gt20 mmHg ou aumento lt20 mmHg ao esforccedilo924-31

Em pacientes que natildeo apresentam fator de risco a incidecircncia de MSC

eacute lt1 ao ano e pacientes com um ou mais fatores de risco a incidecircncia eacute

entre 14 e 50 ao ano92425

Atualmente a uacutenica opccedilatildeo de tratamento com evidecircncias para

prevenccedilatildeo dessa complicaccedilatildeo eacute a indicaccedilatildeo do cardiodesfibrilador

implantaacutevel (CDI)926283233

Nas diretrizes928 para os pacientes com TVSFV ou recuperados de

PCR (prevenccedilatildeo secundaacuteria) o implante desse dispositivo tem indicaccedilatildeo

formal Classe I niacutevel de evidecircncia B Jaacute na prevenccedilatildeo primaacuteria para

pacientes que apresentem algum dos fatores de riscos para MSC as

indicaccedilotildees satildeo divergentes e as evidecircncias menos robustas Classe IIa

niacutevel de evidecircncia C Entretanto satildeo consideradas desvantagens para esses

pacientes em razatildeo do alto custo duraccedilatildeo limitada da bateria choques

inapropriados em 27 dos pacientes falha anual de 3 complicaccedilotildees do

sistema de estimulaccedilatildeo de 125 infecccedilatildeo em 48 e do procedimento

ciruacutergico de implante em 68263435

Apesar das evidecircncias atuais sobre o conhecimento da doenccedila e os

avanccedilos dos meacutetodos diagnoacutesticos o caraacuteter imprevisiacutevel e heterogecircneo da

CMH torna a estratificaccedilatildeo de risco da MSC importante desafio cliacutenico1628-32

Portanto a pesquisa eacute fundamental para o desenvolvimento de novos e mais

acurados meacutetodos que permitam terapecircutica direcionada e efetiva

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

5

Micro-alternacircncia da onda T

A micro-alternacircncia da onda T (MAOT) eacute a variaccedilatildeo na amplitude ou

polaridade da onda T batimento a batimento (em microvolts) que natildeo pode

ser visualizada no eletrocardiograma convencional (ECG)36 O fenocircmeno

pode ser explicado pela presenccedila de regiotildees miocaacuterdicas com diferentes

potenciais de accedilatildeo celular (PAC) em morfologia e duraccedilatildeo resultando em

alternacircncia da repolarizaccedilatildeo ventricular O prolongamento heterogecircneo dos

PAC provoca a dispersatildeo do periacuteodo refrataacuterio celular favorecendo o

mecanismo de reentrada3637 Usualmente a MAOT eacute diferenciada da macro-

alternacircncia que eacute a alteraccedilatildeo dinacircmica do segmento ST e onda T que

ocorrem durante os episoacutedios de oclusatildeo coronariana e isquemia miocaacuterdica

observados no traccedilado de ECG convencional38

A MAOT emergiu como ferramenta diagnoacutestica importante na

estratificaccedilatildeo de pacientes com risco de desenvolver arritmias ventriculares

malignas em diversos cenaacuterios cliacutenicos44

Em 1994 Rosenbaum et al45 descreveram pela primeira vez a

associaccedilatildeo da alternacircncia da onda T e o risco para ocorrecircncia de eventos

arriacutetmicos graves

Diversos estudos cliacutenicos prospectivos avaliaram a MAOT na

estratificaccedilatildeo de indiviacuteduos com risco de MSC em vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas

especiacuteficas

O estudo prospectivo de Hohnloser et al46 composto de pacientes

poacutes-IAM e FEVE le30 durante seguimento meacutedio de 17 meses demonstrou

que natildeo ocorreu nenhum evento maior como parada cardiacuteaca ou MSC nos

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

6

indiviacuteduos com resultado negativo e naqueles nos quais a MAOT foi

positiva houve taxa de 156 destas complicaccedilotildees

No estudo de Bloomfield et al47 com pacientes com miocardiopatia

isquecircmica e FEVE le40 que se enquadram nos criteacuterios do estudo

MADIT II a MAOT anormal foi um forte preditor de MSC e ainda poderia

identificar um grupo de pacientes que natildeo se beneficiariam da terapia com

CDI

A diretriz da American Heart Association (2006) para manejo de

pacientes com arritmias ventriculares e prevenccedilatildeo de MSC recomenda a

avaliaccedilatildeo da MAOT para diagnoacutestico e estratificaccedilatildeo de arritmias

ventriculares fatais na doenccedila coronariana e cardiomiopatia dilatada classe

IIa e niacutevel de evidecircncia A29

Pela revisatildeo bibliograacutefica depara-se com apenas seis estudos de

pequena casuiacutestica que avaliaram a MAOT na CMH todos com objetivos e

resultados diferentes nos quais foi utilizada a Metodologia de Anaacutelise

Espectral (MAE) na realizaccedilatildeo dos exames

Momiyama et al48 foram os primeiros a demonstrarem que a MAOT

estaacute relacionada com fatores de risco para MSC como histoacuteria familiar de

morte suacutebita taquicardia ventricular ou extrassiacutestoles ventriculares no Holter

Kon-No et al49 e Kuroda et al50 demonstraram por meio da

realizaccedilatildeo de bioacutepsia endomiocaacuterdica que os valores da MAOT eram

significativamente maiores conforme a presenccedila e a gravidade do

desarranjo das fibras e da fibrose miocaacuterdica

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

7

Puntmann et al 51descreveram a associaccedilatildeo da MAOT com aumento

da massa ventricular esquerda

Funchs52 e Troz et al52 encontraram resultados discordantes dos

anteriores nos quais o exame da MAOT natildeo foi capaz de prever arritmias

ventriculares no Holter

A Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM) eacute uma nova metodologia na

avaliaccedilatildeo da MAOT que comparativamente reproduz os mesmos

resultados36-3853-55 Entretanto possui algumas vantagens como menor rigor

no controle da frequecircncia cardiacuteaca durante o exame menor custo pois

dispensa o uso de eletrodos especiacuteficos para a reduccedilatildeo de ruiacutedos ausecircncia

de resultados inconclusivos e a possibilidade da utilizaccedilatildeo de protocolos de

esforccedilo padronizados em esteira ergomeacutetrica (Naughton Ellestad Bruce e

Bruce modificado)37

Pelos dados observados na literatura as evidecircncias da MAOT na

CMH satildeo divergentes e escassas e natildeo existem estudos utilizando a

metodologia MMM nessa populaccedilatildeo Logo diante da possibilidade de

desenvolvimento de nova ferramenta diagnoacutestica natildeo invasiva e de baixo

custo que poderia ser utilizada na estratificaccedilatildeo de risco de MSC nesses

pacientes decidiu-se pela realizaccedilatildeo da presente pesquisa

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

8

2 OBJETIVOS

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

9

Caracterizar os valores da micro-alternacircncia da onda T pela

metodologia meacutedia moacutevel modificada em portadores de

cardiomiopatia hipertroacutefica

Avaliar a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com os

fatores de risco para MSC (espessura de septo ventricular

ge30 mm taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter 24 h

resposta anormal da pressatildeo no TE siacutencope e histoacuteria familiar

de MSC)

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

10

3 MEacuteTODOS

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

11

31 Casuiacutestica

Estudo realizado por amostra populacional composta pela seleccedilatildeo de

132 pacientes consecutivos com diagnoacutestico de CMH e idades

compreendidas entre 18 e 65 anos no periacuteodo entre abril de 2010 e junho

de 2013

O estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo sob nuacutemero 066509 e obteve

suporte financeiro da Fundaccedilatildeo de Amparo agrave Pesquisa do Estado de Satildeo

Paulo (FAPESP ndash Processo 200917811-6)

Os pacientes foram informados e esclarecidos sobre os

procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apecircndice A)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de CMH foi obtida pelo meacutetodo de

ecocardiograma bidimensional com a demonstraccedilatildeo de hipertrofia de parede

ventricular ge15 mm ou ge13 mm para os indiviacuteduos com parentes de primeiro

grau portadores de CMH9 na ausecircncia de doenccedilas cardiacuteacas ou sistecircmicas

com probabilidade de causar essa alteraccedilatildeo

Foram excluiacutedos da amostra pacientes que revelaram Diabetes

mellitus (n = 5) ritmo natildeo sinusal (n = 3) incapacidade motora em realizar o

teste ergomeacutetrico (n = 6) e por dados incompletos (n = 22)

Os pacientes da amostra foram divididos em dois grupos

1 Grupo de Alto Risco composto por 67 indiviacuteduos e formado pelos

que apresentavam pelo menos um fator de risco para MSC como

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

12

histoacuteria familiar de MSC espessura de septo ge30 mm TVNS no

Holter 24 h resposta anormal da PAS no TE eou siacutencope

2 Grupo de Baixo Risco composto por 65 indiviacuteduos e constituiacutedo de

pacientes que natildeo apresentavam nenhum desses fatores de risco

(figura 1)

Figura 1 - Organograma do protocolo do estudo

Os pacientes foram avaliados por consulta meacutedica realizada em

intervalos de 120 dias como instrumento de controle do estudo Aqueles

pertencentes ao grupo de Baixo Risco que manifestaram novo fator de risco

durante o acompanhamento como siacutencope ou TVNS no Holter 24 h foram

realocados para o grupo de Alto Risco

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

13

32 Criteacuterios de inclusatildeo

Ambos os sexos faixa etaacuteria entre 18 e 65 anos

Diagnoacutestico preacutevio de CMH estabelecido pelo Doppler-

ecocardiograma (espessura parietal gt15 mm em qualquer

segmento do VE ou ge13 mm em pacientes com parentes de

primeiro grau portadores da doenccedila)

33 Criteacuterios de exclusatildeo

Dilataccedilatildeo do VE (diacircmetro diastoacutelico gt60 mm) eou disfunccedilatildeo

sistoacutelica do VE (FEVE lt055)

Cirurgia cardiacuteaca preacutevia

Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

Doenccedila renal (creatinina seacuterica gt20 mgdl)

Valvopatias primaacuterias

Doenccedila arterial coronariana associada

Doenccedila osteomuscular que impossibilite a realizaccedilatildeo de teste

ergomeacutetrico

Diabetes mellitus

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

14

34 Exames realizados

341 Anamnese

A anamnese foi orientada para investigar a presenccedila de fatores de

risco para MSC e avaliar a intensidade da dispneia classificada pela escala

da New York Heart Association (NYHA)

Satildeo considerados fatores de risco para MSC928

histoacuteria familiar de morte suacutebita em parentes de primeiro grau com

idade abaixo dos 45 anos

siacutencope com frequecircncia de dois ou mais episoacutedios ocorridos no

uacuteltimo ano e considerada de causa inexplicada pela histoacuteria cliacutenica

espessura septal miocaacuterdica ge30 mm ao ecocardiograma

presenccedila de taquicardia ventricular natildeo sustentada com frequecircncia

cardiacuteaca maior que 120 batimentos por minuto no Holter 24 h

resposta anormal da PAS no TE queda ou aumento lt20 mmHg da

pressatildeo arterial sistoacutelica durante realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico

342 Estudo Doppler-ecocardiograacutefico

Foi realizado estudo ecocardiograacutefico bidimensional modo-M e

Doppler (pulsaacutetil contiacutenuo e mapeamento de fluxo em cores) com a

utilizaccedilatildeo de aparelho Acuson modelo Sequoia (Mountain View California)

obtendo-se os cortes paraesternais e apicais padratildeo

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

15

Os registros ecocardiograacuteficos do modo-M e do Doppler foram

orientados pelo exame bidimensional e seguiram as recomendaccedilotildees da

Sociedade Americana de Ecocardiografia56

Para o diagnoacutestico ecocardiograacutefico da CMH foram utilizados criteacuterios

jaacute bem definidos na literatura9 As medidas foram realizadas em trecircs ciclos

cardiacuteacos consecutivos sendo os valores calculados pela meacutedia simples

dessas medidas

medidas baacutesicas do ecocardiograma modo-M

diacircmetro atrial esquerdo (mm)

espessura diastoacutelica da parede posterior do VE (mm)

espessura diastoacutelica do septo interventricular (mm)

diacircmetros sistoacutelico e diastoacutelico final do VE (mm)

valores calculados a partir das medidas baacutesicas do modo-M

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pela foacutermula de Teicholz57

medida baacutesica ao bidimensional

espessura diastoacutelica da parede com maior espessura (mm)

343 Eletrocardiografia dinacircmica de 24 horas pelo sistema Holter

Todos os pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo

eletrocardiograacutefica ambulatorial de 24 h com uso de gravadores portaacuteteis

CardioLigth com calibraccedilatildeo fixada em 1 V10 mm registro de ondas com

amplitude modulada e gravaccedilatildeo contiacutenua para posterior anaacutelise em software

CardioNet Server

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

16

As variaacuteveis analisadas foram frequecircncia cardiacuteaca meacutedia nuacutemero de

extrassiacutestoles supraventriculares por hora presenccedila ou natildeo de taquicardia

paroxiacutestica supraventricular (TPSV) sustentada e natildeo sustentada ocorrecircncia

de fibrilaccedilatildeo atrial nuacutemero e tipo de extrassiacutestoles ventriculares e presenccedila

ou natildeo de TVNS (trecircs ou mais batimentos consecutivos com frequecircncia

cardiacuteaca gt120 bpm)

344 Teste ergomeacutetrico e avaliaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T

Os pacientes foram orientados previamente a comparecerem com

roupas leves para realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas e nenhuma medicaccedilatildeo foi

suspensa para este procedimento

O esfigmomanocircmetro aneroide foi posicionado no braccedilo direito ou

esquerdo para mediccedilotildees da pressatildeo arterial aferida no iniacutecio do exame com

paciente em repouso e sempre ao final de cada estaacutegio do protocolo de

esforccedilo

No preparo do paciente para aquisiccedilatildeo do traccedilado eletrocardiograacutefico

com o intuito de reduzir a impedacircncia do contato superfiacutecie corpoacuterea-

eletrodo as regiotildees do toacuterax onde os eletrodos eram acoplados foram

friccionadas vigorosamente com gaze embebida em aacutelcool ateacute a pele tornar-

se eritematosa Foram fixados 16 eletrodos na parede anterior do toacuterax e

dorso dos pacientes totalizando 15 derivaccedilotildees a serem avaliadas

12 derivaccedilotildees do plano perifeacuterico e horizontal (DI DII DIII AvR AvL AvF

V1 V2 V3 V4 V5 V6) e trecircs derivaccedilotildees denominadas ortogonais ou de

Frank X Y Z Estas derivaccedilotildees ortogonais analisam as forccedilas eletromotivas

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

17

em trecircs direccedilotildees distintas da esquerda para a direita com o polo positivo

situado ao niacutevel da 5ordf costela na linha axilar meacutedia esquerda e o negativo

na mesma posiccedilatildeo poreacutem agrave direita (derivaccedilatildeo X) no sentido caudocraneal

com o eletrodo positivo na regiatildeo paraesternal esquerda proacuteximo ao

apecircndice xifoide e o negativo no manuacutebrio esternal (derivaccedilatildeo Y) as

variaccedilotildees acircnteroposteriores foram delineadas por meio do polo positivo

posicionado sobre a extremidade do processo xifoide e do negativo no

dorso em sua linha meacutedia opondo-se perpendicularmente ao precedente

no mesmo niacutevel (derivaccedilatildeo Z) Um uacuteltimo eletrodo usado como aterramento

foi acoplado agrave regiatildeo infraclavicular direita

Para a realizaccedilatildeo do teste ergomeacutetrico utilizou-se esteira da marca

General Eletric (GE) modelo CASE 65 e o protocolo de esforccedilo

padronizado foi o de Naughton modificado (tabela 1) que pelas suas

caracteriacutesticas atenuadas reduz o aparecimento de ruiacutedos e artefatos que

podem interferir na anaacutelise da MAOT

Tabela 1 - Paracircmetros estabelecidos pelo Protocolo Naughton Modificado

Estaacutegio Duraccedilatildeo (min)

Velocidade Kmh

Inclinaccedilatildeo

Distacircncia (metros)

METS

1 3 32 0 160 2

2 3 32 4 320 3

3 3 32 7 480 4

4 3 32 11 640 5

5 3 32 14 800 6

6 3 32 18 960 7

7 3 32 21 1120 8

Natildeo consta o aquecimento inicial com a duraccedilatildeo de 2 minutos (velocidade de 16 Kmh e inclinaccedilatildeo 0)

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

18

345 Avaliaccedilatildeo da MAOT - Metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada

A metodologia MMM cria recursivamente dois modelos padrotildees de

segmento ST com base em uma sequecircncia de batimentos cardiacuteacos vaacutelidos

Apoacutes a remoccedilatildeo das flutuaccedilotildees da linha de base e reduccedilatildeo dos ruiacutedos no

traccedilado do ECG um modelo eacute formado associado aos batimentos pares e o

outro aos batimentos iacutempares Desta forma a diferenccedila das medidas de

amplitude entre os segmentos ST dos dois modelos padratildeo formados e

representativos dos batimentos pares e iacutempares eacute o resultado do valor da

alternacircncia da onda T

Os resultados satildeo disponibilizados em microvolts continuamente

atualizados a cada 15 segundos de monitorizaccedilatildeo do paciente (figura 2)3738

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

19

Figura 2 Etapas da metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada (MMM)

A criaccedilatildeo do modelo padratildeo eacute explicada da seguinte forma as

diferenccedilas de amplitude entre o modelo padratildeo atual em formaccedilatildeo (par ou

iacutempar) e o proacuteximo batimento vaacutelido (par ou iacutempar) satildeo medidas ao longo de

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

20

diversos locais do segmento ST-T Cada uma dessas diferenccedilas eacute dividida

em ldquoXrdquo partes iguais por meio do que denominamos Fator de Atualizaccedilatildeo

(FaT) Assim a contribuiccedilatildeo do batimento atual vaacutelido na formaccedilatildeo do

modelo padratildeo limita-se ao valor desta divisatildeo38

O FaT eacute determinado pelo investigador no iniacutecio do exame podendo

seu valor ser 8 16 32 ou 64 Quanto menor o valor do FaT maior seraacute a

sensibilidade para detecccedilatildeo da micro-alternacircncia entretanto aumenta a

susceptibilidade do exame agrave interferecircncia de ruiacutedos e artefatos diminuindo

sua especificidade38

Na presente pesquisa com a finalidade de conhecer melhor o meacutetodo

e sobretudo avaliar a interferecircncia de ruiacutedos e artefatos nos resultados os

testes foram realizados com FaT 8 e 32

Os resultados dos exames foram analisados de duas formas

quantitativa e qualitativa (positiva e negativa)

Para anaacutelise dos resultados quantitativos foram considerados os

valores maacuteximos encontrados da MAOT avaliados em trecircs situaccedilotildees

todas as derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas presentes na anaacutelise

desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais

desconsiderando as derivaccedilotildees do plano perifeacuterico

Na anaacutelise dos resultados qualitativos os criteacuterios de positividade

foram determinados pela maior medida da MAOT em uma derivaccedilatildeo

ortogonal ou duas horizontais contiacuteguas considerando-se quatro medidas de

amplitudes diferentes

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

21

medida maacutexima da MAOT gt47 V em qualquer derivaccedilatildeo do

ECG41

medida maacutexima da MAOT gt47 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico41

medida maacutexima da MAOT gt60 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico42

medida maacutexima da MAOT gt65 V excluindo as derivaccedilotildees do

plano perifeacuterico58

346 Anaacutelise estatiacutestica

As variaacuteveis categoacutericas foram expressas em frequecircncias absolutas

(n) e relativas () e as variaacuteveis contiacutenuas apresentadas em meacutedia e

desvio padratildeo miacutenimo e maacuteximo

Na avaliaccedilatildeo de possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos de Baixo e Alto

Risco foi aplicado o teste de Mann-Whitney para variaacuteveis quantitativas e

para a comparaccedilatildeo das meacutedias da MAOT utilizou-se o teste t de Student

pareado59

Para determinar a melhor metodologia e o valor de definiccedilatildeo para o

criteacuterio da positividade do exame foram calculadas a sensibilidade e a

especificidade na detecccedilatildeo do grupo de Alto Risco

Com a finalidade de descobrir o ponto de corte que minimize o erro da

sensibilidade e especificidade e qual dessas medidas (47 V 60 V e 65 V)

seria melhor para estimar o rastreamento de pacientes de Alto Risco

elaboraram-se curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)60

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

22

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a associaccedilatildeo dos

fatores de risco com a positividade da melhor metodologia da micro-

alternacircncia da onda T61

Os resultados com niacuteveis descritivos (valores de p) inferiores a 005

foram considerados estatisticamente significantes Para os caacutelculos

estatiacutesticos foi empregado o software SPSS (Statistical Package for the

Social Science) para Windows versatildeo 170

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

23

4 RESULTADOS

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

24

41 Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e ecocardiograacutefica

As caracteriacutesiticas dos 132 pacientes selecionados estatildeo

apresentadas na tabela 2

A idade variou entre 18 e 65 anos meacutedia = 37 plusmn 11 anos sexo

masculino 83 (63) Cerca de 66 (50) pacientes apresentavam histoacuterico

de parentes de primeiro grau (pai matildee ou irmatildeo) com CMH como forma

determinante familiar

Cento e trecircs pacientes (78) estavam em uso de algum tipo de

medicaccedilatildeo isolada ou associada como betabloqueador verapamil eou

amiodarona e desta forma apresentava-se pouco sintomaacutetica 127 (96)

em CF I e CF II da NYHA

Pela anaacutelise do doppler-ecocardiograma foram observados os

seguintes valores espessura de septo interventricular 245 plusmn 62 mm

(14-49) diacircmetro do aacutetrio esquerdo 426 plusmn 69 mm (30-66) diacircmetro do

ventriacuteculo esquerdo em diaacutestole 431 plusmn 52 mm (30-58) fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

72 plusmn 81 (50ndash90) e presenccedila de gradiente em via de saiacuteda do VE

gt30 mmHg em 35 pacientes (26)

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

25

Tabela 2 - Caracteriacutesticas dos pacientes (N = 132)

Idade em anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 11

Sexo n () Masculino Feminino

83 (63) 49 (37)

Forma familiar ndash n () 66 (50)

Classe funcional (NYHA) - n ()

CF I-II

CF III

127 (96)

5 (4)

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2450 plusmn 620

1250 plusmn 200

4260 plusmn 690

4310 plusmn 520

7200 plusmn 810

35 (26)

Terapia medicamentosa - n ()

Betabloqueador

Betabloqueador + amiodarona

Betabloqueador + verapamil

Verapamil

Verapamil + amiodarona

Amiodarona

Betabloqueador + amiodarona + verapamil

103 (78)

71

13

5

4

2

5

3

Os grupos de Baixo e Alto Risco (tabela 3) foram homogecircneos sob

vaacuterios aspectos incluindo idade sexo forma familiar classe funcional e uso

de medicaccedilotildees As medidas ecocardiograacuteficas foram semelhantes exceto

pela espessura septal (plt0001) poreacutem a medida de septo ge30 mm foi

utilizada como classificatoacuteria do grupo de Alto Risco

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

26

Tabela 3 - Comparaccedilatildeo entre o grupos de Alto e Baixo Risco

Alto Risco (n = 67)

Baixo Risco (n = 65)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 14 38 plusmn 11 082

Sexo masculino n () 45 (67) 38 (58) 037

Forma familiar n () 35 (52) 31 (47) 073

CF I-IICF III n () 634 641 100

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura de parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2649 plusmn 736

1225 plusmn 299

4364 plusmn 675

4294 plusmn 552

72 plusmn 8

15 (22)

2152 plusmn 327

1277 plusmn 283

4165 plusmn 709

4334 plusmn 518

73 plusmn 8

20 (30)

lt0001

031

010

067

049

033

Terapia medicamentosa - n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

47

6

14

45

8

9

100

077

036

CF ndash classe funcional M ndash masculino F- feminino

No grupo de Alto Risco foram encontrados os seguintes fatores de

riscos TVNS na gravaccedilatildeo do Holter 24 h em 29 (43) pacientes espessura

de septo ge30 mm em 25 (37) histoacuterico familiar de MSC em 23 (34)

queda da pressatildeo sistoacutelica no teste ergomeacutetrico em 18 (27) e siacutencope de

origem indeterminada em 11 (16) (figura 3) Foram observadas as

presenccedilas de um fator de risco em 39 pacientes (59) dois fatores de risco

em 20 (30) trecircs fatores de risco em seis (9) e quatro fatores de risco em

apenas dois (3) pacientes (figura 4)

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

27

Figura 3 ndash Fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

Figura 4 ndash Presenccedila de fatores de risco para MSC no grupo de Alto Risco

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

28

42 Resultados da micro-alternacircncia da onda T

A anaacutelise dos resultados da forma quantitativa estaacute expressa na

tabela 4 e todos os valores meacutedios dos exames apresentam diferenccedilas

estatisticamente significantes (p lt0001)

Tabela 4 - Estatiacutesticas descritivas dos valores medidos da MAOT

Variaacutevel Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Mediana 1ordm

quartil 3ordm

quartil

IC para meacutedia (95)

Inf Sup

FaT 18

Todas 6 528 7823 6696 6300 3575 10050 6671 8976

Sem ortogonais 6 528 7074 6583 5000 2900 8950 5941 8208

Sem perifeacutericas 6 528 6925 6828 5100 2600 8500 5749 8101

FaT 132

Todas 4 124 3896 2350 3300 2400 4600 3492 4301

Sem ortogonais 0 117 3514 2215 3050 2075 4525 3132 3895

Sem perifeacutericas 0 105 3320 2200 2850 1775 4325 2942 3699

Na comparaccedilatildeo dos grupos os pacientes de Alto Risco foram os que

apresentaram os maiores valores de MAOT em relaccedilatildeo ao grupo de Baixo

Risco em todas as formas de avaliaccedilotildees do teste (tabela 5)

Tabela 5 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 18

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 10140 plusmn 7560 5435 plusmn 4620 lt0001

Sem ortogonais 9020 plusmn 7690 5068 plusmn 4430 lt0001

Sem perifeacutericas 9000 plusmn 7930 4780 plusmn 4620 lt0001

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

29

Da mesma forma que na anaacutelise anterior utilizando-se FaT 132

encontramos valores maiores e estatisticamente significantes no grupo de

Alto Risco (tabela 6)

Tabela 6 - Valores da micro-alternacircncia da onda T com FaT 132

Meacutedia plusmn dp V Alto Risco Baixo Risco p

Todas derivaccedilotildees 4250 plusmn 2390 3470 plusmn 2300 0059

Sem ortogonais 4030 plusmn 2360 2930 plusmn 1880 0006

Sem perifeacutericas 3690 plusmn 2420 2930 plusmn 1880 0045

No rastreamento de pacientes de Alto Risco a acuraacutecia da MAOT foi

avaliada pela construccedilatildeo de curvas ROC (figuras 5 e 6)

Figura 5 ndash Curva ROC com FaT 18 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

30

Figura 6 ndash Curva ROC com FaT 132 para avaliccedilatildeo do risco (linha vermelha todas derivaccedilotildees linha azul sem derivaccedilotildees perifeacutericas e linha verde sem as ortogonais)

Na anaacutelise de todas as derivaccedilotildees o valor da aacuterea sob a curva com

Fat 18 foi de 078 (IC de 95 074 a 082) desconsiderando as derivaccedilotildees

perifeacutericas de 075 (IC de 95 070 a 079) e as ortogonais de 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 5)

As coordenadas da curva estatildeo mostradas no anexo 1 com seus

respectivos valores de sensibilidade e especificidade Os valores de ponto

de corte podem ser escolhidos conforme o cenaacuterio para aumentar a

sensibilidade ou especificidade

A aacuterea sob a curva com FaT 132 na anaacutelise de todas derivaccedilotildees foi

060 (IC de 95 055 a 065) desconsiderando as derivaccedilotildees ortogonais de

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

31

063 (IC de 95 059 a 068) e as perifeacutericas de 059 (IC de 95 054 a

063) (figura 6)

Ao utilizar FaT 18 e considerando todas as derivaccedilotildees do ECG para

anaacutelise da MAOT encontramos os melhores resultados do exame Assim

determinando-se o ponto de corte no valor 53 V teremos sensibilidade de

84 e especificidade de 71 do meacutetodo No grupo de Alto Risco 56 (84)

pacientes apresentaram exames positivos (MAOTmeacuted = 11458 plusmn 7587 V) e

11 (16) exames negativos (MAOTmeacuted = 3427 plusmn 1205 V) No grupo de

Baixo Risco 19 (30) pacientes apresentaram exames positivos

(MAOTmeacuted = 11200 plusmn 4809 V) e 46 (70) exames negativos

(MAOTmeacuted = 3054 plusmn 1165 V) (figura 7)

Figura 7 ndash Resultados da MAOT considerando o valor de 53 V para positividade e FaT 18

n = 56

n= 19

n = 11

n = 46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alto Risco Baixo Risco

d

e e

xam

es

MAOT + MAOT -

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

32

Analisamos os resultados quantitativos da MAOT com os fatores de

risco para MSC de forma isolada Pacientes com septo ge30 mm foram os

que apresentaramm os maiores valores de MAOT Apenas um indiviacuteduo

possuiacutea siacutencope (MAOTmaacutex 55 V) como fator de risco uacutenico e assim natildeo

foi possiacutevel realizar as anaacutelises da meacutedia e desvio padratildeo (tabela 7)

Tabela 7 - Resultado quantitativo da MAOT conforme fator de risco para MSC

Variaacutevel N Miacutenimo Maacuteximo Meacutedia Desvio padratildeo

Septo ge30 mm 11 42 325 13230 7600

Antecedente de MSC 11 22 135 8920 3240

TVNS 13 26 161 8160 3900

Queda da PAS 3 52 186 11800 6700

Sem fator de risco ndash Baixo Risco 65 6 185 5430 4620

Os resultados da anaacutelise qualitativa da MAOT com FaT 18 e

FaT 132 estatildeo descritos nas tabelas 8 e 9 respectivamente

Tabela 8 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 18

FaT 18 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 76 (575) 56 (425)

Valor 47 V 74 (560) 58 (440)

Valor 60 V 60 (455) 72 (545)

Valor 65 V 50 (378) 82 (622)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

33

Tabela 9 - Resultados da micro-alternacircncia da onda T FaT 132

FaT 132 n () MAOT + MAOT -

Valor 47 V 25 (190) 107 (810)

Valor 47 V 24 (180) 108 (820)

Valor 60 V 14 (106) 118 (894)

Valor 65 V 12 (90) 120 (910)

MAOT - micro-alternacircncia da onda T Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

Com FaT 18 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia do teste no

rastreamento de pacientes de Alto Risco respectivamente de 85 71

75 82 e 78 para a amplitude 47 V 84 72 76 85 e 78 para

47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 70 80 78 80 e

75 para 60 V e para amplitude de 65 V 66 80 72 80 e 72

(tabela 10)

Tabela 10 - Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 18

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 85 84 70 66

Especificidade 71 72 80 80

VPP 75 76 78 72

VPN 82 85 80 80

Acuraacutecia 78 78 75 72

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

34

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo dos resultados

Para anaacutelise qualitativa os valores de AUC foram para 47 V - 078 (IC de

95 075 a 082) sem as derivaccedilotildees perifeacutericas - 078 (IC de 95 074 a

082) para 60 V - 075 (IC de 95 071 a 080) e para 65 V - 073 (IC de

95 069 a 077) (figura 8)

Figura 8 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 18 (linha azul 47 V todas

as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Com FaT 132 encontramos sensibilidade especificidade valor

preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia repectivamente de

25 88 68 53 e 56 para a amplitude de 47 V 22 86 63

52 e 54 para 47 V (desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas) 22

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

35

94 71 52 e 58 para 60 V e para amplitude de 65 V 19 94

67 51 e 56 (tabela 11)

Tabela 11 ndash Sensibilidade especificidade valor preditivo positivo valor preditivo negativo e acuraacutecia FaT 132

47 V 47 V 60 V 65 V

Sensibilidade 25 22 22 19

Especificidade 88 86 95 95

VPP 68 63 71 67

VPN 53 52 52 51

Acuraacutecia 56 54 58 56

MAOT - micro-alternacircncia da onda T VPP ndash valor preditivo positivo VPN ndash valor preditivo negativo Desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas

As curvas ROC foram desenhadas para comparaccedilatildeo Os valores de

AUC foram para 47 V 056 (IC de 95 051 a 061) para 47 V

desconsiderando as derivaccedilotildees perifeacutericas de 054 (IC de 95 050 a 060)

para 60 V 059 (IC de 95 053 a 063) e para 65 V - 057 (IC de 95

052 a 061) (figura 9)

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

36

Figura 9 ndash Curva ROC comparando os resultados FaT 132 (linha azul 47 V

todas as derivaccedilotildees linha vermelha 47 V sem plano perifeacuterico linha

verde 60 V e linha laranja 65 V)

Analisamos a associaccedilatildeo da micro-alternacircncia da onda T com ponto

de corte de 53 V e FaT 18 com as variaacuteveis cliacutenicas e ecocardiograacuteficas

dos pacientes Siacutencope foi o uacutenico FR que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com a positividade da MAOT (p = 011) (tabela 12)

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

37

Tabela 12 - Associaccedilatildeo dos resultado da MAOT com diversas variaacuteveis

MAOT + (n = 75)

MAOT - (n = 57)

p

Idade anos meacutedia plusmn dp 37 plusmn 13 37 plusmn 11 074

Sexo [MF] 4530 3819 027

Forma familiar n 41 25 038

CF I-IICF III 723 552 10

Fatores de risco n

TVNS

Septo ge30 mm

Histoacuteria familiar de MSC

Queda da PAS

Siacutencope

24

23

19

15

9

5

2

4

3

2

0001

lt0001

0006

002

011

Ecocardiograma meacutedia plusmn dp

Espessura septal mm

Espessura da parede posterior mm

Diacircmetro do aacutetrio esquerdo mm

Diacircmetro diastoacutelico do VE mm

Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do VE

Gradiente VSVE gt30 mmHg

2556 plusmn 709

1225 plusmn 283

4323 plusmn 687

4324 plusmn 581

071 plusmn 082

20

2205 plusmn 413

1284 plusmn 301

4191 plusmn 709

4300 plusmn 469

073 plusmn 008

15

0001

025

028

079

046

100

Terapia Medicamentosa n

Betabloqueador

Verapamil

Amiodarona

54

9

15

38

5

8

056

077

048

CF ndash classe funcional TVNS ndash taquicardia ventricular natildeo sustentada MSC ndash morte suacutebita cardiacuteaca PAS ndash pressatildeo arterial sistoacutelica

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

38

5 DISCUSSAtildeO

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

39

A MAOT emergiu como um meacutetodo diagnoacutestico natildeo invasivo utilizado

na estratificaccedilatildeo de risco para MSC sobretudo em pacientes portadores de

doenccedila arterial coronariana e miocardiopatia dilatada com disfunccedilatildeo

ventricular esquerda39-44

Pela primeira vez testamos e usamos em pacientes com CMH uma

nova metodologia na realizaccedilatildeo desses exames a meacutedia moacutevel modificada

que possui a vantagem de disponibilizar valores da MAOT a cada

15 segundos da monitorizaccedilatildeo durante o esforccedilo natildeo gerando resultados

indeterminados aleacutem de apresentar menor custo pois natildeo necessita de

eletrodos especiais no preparo do paciente36-3853-55

Observamos que o exame de micro-alternacircncia da onda T avaliado de

modo quantitativo ou qualitativo com o protocolo de esforccedilo Naughton

modificado em esteira rolante com fator de atualizaccedilatildeo 18 e analisando-se

15 derivaccedilotildees eletrocardiograacuteficas possui boa acuraacutecia na identificaccedilatildeo dos

pacientes de Alto Risco para MSC Os valores de micro-alternacircncia eram

maiores nesse grupo de pacientes e os exames positivos apresentavam

associaccedilatildeo significativa com os fatores de risco cliacutenicos para ocorrecircncia do

evento

51 Micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacutefica

Em nossa casuiacutestica composta apenas de indiviacuteduos com CMH os

exames da MAOT com a metodologia MMM e utilizando-se o FaT 18 na

avaliaccedilatildeo apresentaram maior sensibilidade na detecccedilatildeo desse fenocircmeno

quando comparados com FaT 132 (MAOTmeacuted = 7823 V x 3896 V

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

40

plt001) resultando na anaacutelise quantitativa de valores maiores da micro-

alternacircncia (MAOTmaacutex = 528 V x 124 V) e na anaacutelise qualitativa maior

nuacutemero de exames positivos (MAOT positiva = 58 x 19)

Observamos diferenccedila com significacircncia estatiacutesitica entre estes dois

modelos de FaT e os valores meacutedios encontrados com FaT 18 variaram de

692 V a 782 V (plt001) enquanto com FaT 132 os resultados foram

muito menores 332 V a 387 V (plt001)

Na anaacutelise qualitativa os resultados foram semelhantes e

dependendo do ponto de corte determinado para positividade observamos

variaccedilatildeo de resultados positivos entre 57 e 38 com FaT 18 e de

apenas 19 a 9 de exames positivos com FaT 132

Desta forma como demonstrado por Nieminen et al62 em indiviacuteduos

com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada tambeacutem na CMH a utilizaccedilatildeo do FaT 18

proporciona maior capacidade para detectar a MAOT e deve ser preferido na

realizaccedilatildeo desses exames

Observamos ganho na acuraacutecia do teste quando incluiacutemos na anaacutelise

dos exames as derivaccedilotildees perifeacutericas (AUC = 078 vs 075 vs 073) Verrier

et al37 e Minkkinen et al58 sugerem cautela na anaacutelise deste plano e

normalmente descartam-se os resultados destas derivaccedilotildees pois satildeo mais

suscetiacuteveis ao aparecimento de artefatos relacionados sobretudo a

movimentaccedilatildeo do paciente durante o esforccedilo o que prejudicaria a anaacutelise

dos exames

Entretanto este eacute o primeiro estudo da literatura a utilizar Naughton

modificado como protocolo de esforccedilo que exige do paciente menor

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

41

movimentaccedilatildeo durante o teste reduzindo o aparecimento de interferecircncia

nos traccedilados do ECG inclusive nas derivaccedilotildees perifeacutericas Portanto eacute

provaacutevel que a escolha do protocolo tenha sido responsaacutevel por esses

resultados

Ainda ressaltamos a seguranccedila do protocolo de esforccedilo que se

confirmou pela natildeo observaccedilatildeo de qualquer complicaccedilatildeo durante a

realizaccedilatildeo dos exames Salientamos que as diretrizes atuais consideram o

teste ergomeacutetrico realizado em pacientes com CMH procedimento de alto

risco e contraindicado nas formas obstrutivas da doenccedila jaacute que o esforccedilo

fiacutesico poderia desencadear arritmias ventriculares complexas como TV e FV

e nas formas obstrutivas piorar o gradiente na VSVE diminuindo o deacutebito

cardiacuteaco e provocando a ocorrecircncia de siacutencope63

52 Micro-alternacircncia da onda T e fatores de risco para morte suacutebita

cardiacuteaca

Na CMH as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas encontradas no miocaacuterdio

geram um substrato anatocircmico arritmogecircnico com diversificaccedilatildeo e dispersatildeo

do potencial de accedilatildeo celular ocasionando instabilidade eleacutetrica tecidual e

consequentemente maiores alternacircncias do segmento ST e onda T1819

Kon-no et al48 e apoacutes Kuroda et al 50 demonstraram a associaccedilatildeo do

exame positivo de MAOT com a presenccedila de desordem da arquitetura dos

mioacutecitos e fibrose miocaacuterdica constatada pela realizaccedilatildeo de bioacutepsia

endomiocaacuterdica

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

42

Em nossos resultados encontramos associaccedilatildeo significante da MAOT

com a espessura septal ge30 mm (plt0001) destacando-se que os maiores

valores dos exames foram verificados nesses pacientes (42 ndash 325 V)

Na CMH a hipertrofia septal eacute marcador prognoacutestico e fator de risco

para MSC aleacutem de relacionar-se com a presenccedila de desarranjo celular e

fibrose miocaacuterdica Desta forma MAOT poderia refletir alteraccedilotildees

histopatoloacutegicas e fornecer informaccedilotildees uacuteteis sobre a gravidade da doenccedila

A MAOT tambeacutem apresentou associaccedilatildeo significativa com os

seguintes fatores de risco para MSC TVNS (p = 0001) histoacuteria familiar de

MSC (p = 0006) e queda da PAS no esforccedilo (p = 002)

Utilizando-se da metodologia espectral na afericcedilatildeo da MAOT

Momiyama et al48 foram os primeiros a evidenciar em 1997 a associaccedilatildeo

do exame com histoacuteria familiar para MSC e episoacutedios de TV sustentada ou

FV Outros estudos demonstraram associaccedilatildeo com os demais fatores de

risco TVNS siacutencope e aumento de massa ventricular total ou localizada

Siacutencope foi o uacutenico fator de risco que natildeo mostrou associaccedilatildeo

estatiacutestica com MAOT (p = 011) Entretanto para a ocorrecircncia desses

episoacutedios diversos mecanismos fisiopatoloacutegicos podem estar envolvidos

relacionados ou natildeo com arritmias e ainda a prevalecircncia desse fator de

risco na nossa coorte foi pequena (n = 11) o que pode ter limitado a anaacutelise

estatiacutestica

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

43

53 Micro-alternacircncia da onda T e CDI

Chow et al64 demonstraram em pacientes isquecircmicos com FEVE

le35 e sem TV sustentada anterior fortes evidecircncias de que os benefiacutecios

do CDI diferem de acordo com o niacutevel de MAOT O implante desse dipositivo

levou agrave diminuiccedilatildeo da mortalidade em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada (RR = 045 IC de 95 027 a 076 p = 0003) mas natildeo

reduziu a mortalidade no grupo com MAOT negativa (RR = 085 IC de 95

033 a 220 p = 073)

Com relaccedilatildeo agrave eficaacutecia da terapia por CDI foram necessaacuterios nove

CDIs para salvar uma vida em pacientes com MAOT positiva ou

indeterminada e 76 CDIs para salvar uma vida no grupo com MAOT

negativa em um periacuteodo de dois anos Em pacientes poacutes-infartados com

FEVE le30 grupo semelhante ao do estudo Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial (MADIT-2) foram necessaacuterios 18 CDIs

implantados para salvar uma vida Todavia ao basear o implante de CDI

conforme o resultado da MAOT foram necessaacuterios apenas sete CDIs para

salvar uma vida47

As duas metodologias de anaacutelises da MAOT quantitava ou

qualitativa apresentaram resultados semelhantes no rastreamento dos

pacientes de Alto Risco para MSC poreacutem na forma qualitativa para o

exame ser considerado positivo necessitava da presenccedila de MAOT em duas

derivaccedilotildees do ECG jaacute na forma quantitativa bastava alteraccedilatildeo apenas em

uma derivaccedilatildeo simplificando a leitura dos resultados

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

44

Os maiores valores de MAOT foram encontrados nos pacientes do

grupo Alto Risco (Alto Risco 1014 V vs 543 V Baixo Risco plt0001) e

considerando o valor 53 V para positividade do teste 84 (5667) dos

pacientes desse grupo apresentavam exame positivo e no rastreamento de

pacientes de Alto Risco o teste apresentou sensibilidade e especificidade de

84 e 71 respectivamente com AUC de 078 (IC de 95 074 a 082)

Contudo 16 (1167) dos pacientes do grupo de Alto Risco apresentaram

exame negativo o que poderia refletir menor desarranjo e instabilidade

eleacutetrica miocaacuterdica e deste modo menor risco para ocorrecircncia das arritmias

ventriculares fatais e MSC situaccedilatildeo na qual o implante do CDI natildeo traria

benefiacutecio

Considerando o caraacuteter poligecircnico da doenccedila e a expressatildeo

fenotiacutepica extremamente variaacutevel na qual a avaliaccedilatildeo exclusiva dos fatores

de risco aceitos para MSC possuem sensibilidade e especificidade limitada

a avaliaccedilatildeo da MAOT poderia permitir uma terapecircutica direcionada e custo-

efetividade nesses doentes

54 Efeitos das medicaccedilotildees

Eacute conhecido que as medicaccedilotildees antiarriacutetmicas e bloqueadores

adreneacutergicos reduzem a MAOT refletindo assim a eficaacutecia terapecircutica

destes faacutermacos3741

A grande maioria de nossos pacientes estava em uso de terapecircutica

para aliacutevio de sintomas com betabloqueadores eou bloqueadores de canal

de caacutelcio ou manutenccedilatildeo do ritmo sinusal com amiodarona A medicaccedilatildeo

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

45

natildeo foi suspensa para realizaccedilatildeo dos exames em nosso protocolo de estudo

e mesmo assim encontramos altos valores de MAOT Chegamos agrave

conclusatildeo que tais drogas natildeo reduzem a instabilidade e alternacircncia eleacutetrica

miocaacuterdica conforme demonstrado em estudos cliacutenicos preacutevios92328 em

populaccedilatildeo semelhante natildeo possuem benefiacutecios em prevenir a MSC

Na avaliaccedilatildeo dos pacientes com CMH eacute de fundamental importacircncia

identificar corretamente os indiviacuteduos que possuem risco de MSC e assim

indicar o implante do CDI Mas na praacutetica cliacutenica a grande variabilidade de

manifestaccedilotildees cliacutenicas e fenotiacutepicas dessa cardiopatia torna a tomada de

decisatildeo um grande desafio

A possibilidade de aplicaccedilatildeo da MAOT como uma nova ferrramenta

diagnoacutestica que auxiliaria na estratificaccedilatildeo desses pacientes deve ser

recebida com entusiasmo e novos estudos deveratildeo ser conduzidos para

confirmar esta hipoacutetese

55 Limitaccedilotildees do estudo

O curto tempo de seguimento dos pacientes impossibilitou a anaacutelise

de desfechos cliacutenicos

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

46

6 CONCLUSOtildeES

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

47

61 Os melhores resultados da micro-alteracircncia da onda T com a

metodologia Meacutedia Moacutevel Modificada na cardiomiopatia hipertroacutefica

foram encontrados analisando-se todas as derivaccedilotildees

eletrocardiograacuteficas (plano perifeacuterico horizontal e derivaccedilotildees

ortogonais) realizada de forma quantitativa com Fator de Atualizaccedilatildeo

18 e ponto de corte para positividade 53 V

62 A micro-alteracircncia da onda T apresenta boa acuraacutecia no rastreamento

dos pacientes de alto risco para morte suacutebita cardiacuteaca e demonstra

associaccedilatildeo estatiacutestica com a maioria dos fatores de risco cliacutenicos para

ocorrecircncia desse evento (antecedente familiar de morte suacutebita

cardiacuteaca taquicardia ventricular natildeo sustentada no Holter septo

ge30 mm e resposta anormal da pressatildeo arterial sistoacutelica)

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

48

7 ANEXO

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

49

Anexo 1

Coordenadas de probabilidade predita e com valores de cutoff e a sensibilidade e 1 ndash especificidade do modelo em cada ponto

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

500 1000 1000

800 1000 985

1100 1000 954

1250 1000 938

1350 1000 923

1500 985 923

1700 985 908

1850 985 892

1950 985 877

2100 970 846

2250 955 831

2350 955 800

2450 955 785

2550 955 754

2650 940 754

2750 940 723

2850 940 708

2950 940 662

3100 940 631

3250 940 600

3350 940 585

3450 940 569

3550 940 554

3650 925 523

3750 925 492

3850 910 477

3950 896 477

4050 896 446

4150 881 446

4250 866 400

4350 866 385

4450 866 369

4600 866 354

4800 851 354

5000 851 323

5150 851 308

5250 836 308

5300 836 292

5450 821 292

continua

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

50

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

5550 791 277

5800 776 277

6050 776 262

6200 761 262

6350 731 246

6450 731 231

6550 716 231

6650 687 231

6750 672 231

6950 657 231

7150 657 200

7250 627 200

7350 612 200

7450 612 185

7650 567 185

7900 552 185

8050 537 185

8150 537 169

8250 507 169

8350 493 169

8450 463 169

8650 448 169

9000 433 154

9300 418 154

9600 403 138

9850 388 138

9950 373 138

10100 358 138

10500 343 123

10900 328 123

11300 313 123

11700 299 123

11850 284 123

11950 269 123

12100 254 123

12250 224 123

12400 224 108

12600 209 108

12900 179 108

13300 164 108

13750 149 108

continua

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

51

continuaccedilatildeo

Probabilidade predita

Positivo se maior ou igual a Sensibilidade 1 - Especificidade

14350 149 092

15250 134 092

15950 119 092

16150 104 092

16250 104 077

16800 104 062

17400 104 046

17850 104 031

18300 090 031

18450 090 015

18550 090 000

19100 075 000

19700 060 000

22100 045 000

28450 030 000

42650 015 000

52900 000 000

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

52

8 REFEREcircNCIAS

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

53

1 Maron BJ Towbin JA Thiene G Antzelevitch C Corrado D Arnett D

Moss AJ Seidman CE Young JB Contemporary definitions and

classification of the cardiomyopathies an American Heart Association

Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology Heart

Failure and Transplantation Committee Quality of Care and

Outcomes Research and Functional Genomics and Translational

Biology Interdisciplinary Working Groups and Council on

Epidemiology and Prevention Circulation 2006113(14)1807-16

2 Braunwald E Lambrew CT Rockoff SD Ross J Jr Morrow AG

Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis I A description of the

disease based upon an analysis of 64 patients Circulation

196430(Suppl IV)3-119

3 Teare D Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults Br

Heart J 195820(1)1-8

4 Coats CJ Hollman A Hypertrophic cardiomyopathy lessons from

history Heart 200894(10)1258-63

5 Elliott P McKenna W Hypertrophic cardiomyopathy a 50th anniversary

Preface Heart 200894(10)1247-8

6 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy a systematic review JAMA

2002287(10)1308-20

7 Maron BJ Gardin JM Flack JM Gidding SS Kurosaki TT Bild DE

Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of

young adults Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the

CARDIA Study Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults

Circulation 199592(4)785-9

8 Arteaga E Ianni BM Fernandes F Mady C Benign outcome in a long-

term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil

Am Heart J 2005149(6)1099-105

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

54

9 Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS Naidu

SS Nishimura RA Ommen SR Rakowski H Seidman CE Towbin JA

Udelson JE Yancy CW 2011 ACCFAHA Guideline for the diagnosis

and treatment of hypertrophic cardiomyopathy a report of the American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task

Force on Practice Guidelines Circulation 2011124(24)2761-96

10 Maron BJ Shirani J Poliac LC MathengeR Roberts WC Mueller FO

Sudden death in young competitive athletes clinical demographic and

pathological profiles JAMA 1996276(3)199-204

11 McKenna WJ Firoozi S Sharma S Arrhytmias and sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy Card Eletrophysiol Rev 20026(1-2)26-

31

12 Konno T Chang S Seidman JG Seidman CE Genetics of hypertrophic

cardiomyopathy Curr Opin Cardiol 201025(3)205-9

13 Marsiglia JD Credidio FL de Oliveira TG Reis RF Antunes M de O de

Araujo AQ Pedrosa RP Barbosa-Ferreira JM Mady C Krieger JE

Arteaga-Fernandez E Pereira Ada C Screening of MYH7 MYBPC3

and TNNT2 genes in Brazilian patients with hypertrophic

cardiomyopathy Am Heart J 2013166(4)775-82

14 Frey N Luedde M Katus HA Mechanisms of disease hypertrophic

cardiomyopathy Nat Rev Cardiol 20119(2)91-100

15 Bos JM Towbin JA Ackerman MJ Diagnostic prognostic and

therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic

cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200954(3)201-211

16 Maron BJ Bonow RO Cannon RO 3rd Leon MB Epstein SE

Hypertrophic cardiomyopathy Interrelations of clinical manifestations

pathophysiology and therapy N Engl J Med 1987316(14)844-52

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

55

17 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997350(9071)127-

133

18 Hughes SE The pathology of hypertrophic cardiomyopathy

Histopathology 200444(5)412-27

19 Varnava A Elliott P Sharma S McKenna W Davies M Hypertrophic

cardiomyopathy the interrelation of disarray fibrosis and small vessel

disease Heart 200084(5)476-482

20 Maron BJ Wolfson JK Epstein SE Roberts WC Intramural (ldquosmall

vesselrdquo) coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy J Am

Coll Cardiol 19868(3)545-57

21 Tsoutsman T Lam L Semsarian C Genes calcium and modifying

factors in hypertrophic cardiomyopathy Clin Exp Pharmacol Physiol

200633(1-2)139-45

22 Medeiros PT Martinelli Filho M Arteaga E Costa R Siqueira S Mady

C Piegas LS Ramires JA Hypertrophic cardiomyopathy the

importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden death

Arq Bras Cardiol 200687(5)649-57

23 Elliott PM Sharma S Varnava A Poloniecki J Rowland E McKenna

WJ Survival after cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia in

patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol

199933(6)1596-601

24 Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A

Mahon NG McKenna WJ Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy identification of high risk patients J Am Coll Cardiol

200036(7)2212-8

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

56

25 Maron BJ Olivotto I Spirito P Casey SA Bellone P Gohman TE

Graham KJ Burton DA Cecchi F Epidemiology of hypertrophic

cardiomyopathy-related death revisited in a large non-referral-based

patient population Circulation 2000102(8)858-64

26 Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS

Epstein AE Almquist AK Daubert JP Lawrenz T Boriani G Estes NA

3rd Favale S Piccininno M Winters SL Santini M Betocchi S Arribas

F Sherrid MV Buja G Semsarian C Bruzzi P Implantable

cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in

hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007298(4)405-12

27 Brugada J Sudden death in hypertrophic myocardiopathy Rev Esp

Cardiol 199851(12)991-6

28 Martinelli Filho M Zimerman LI Lorga AM Vasconcelos JTM Rassi A

Jr Guidelines for implantable electronic cardiac devices of the Brazilian

Society of Cardiology Arq Bras Cardiol 200789(6)e210-e238

29 Zipes DP Camm AJ Borggrefe M Buxton AE Chaitman B Fromer M

Gregoratos G Klein G Moss AJ Myerburg RJ Priori SG Quinones

MA Roden DM Silka MJ Tracy C Blanc JJ Budaj A Dean V Deckers

JW Despres C Dickstein K Lekakis J McGregor K Metra M Morais J

Osterspey A Tamargo JL Zamorano JL Smith SC Jr Jacobs AK

Adams CD Antman EM Anderson JL Hunt SA Halperin JL Nishimura

R Ornato JP Page RL Riegel B ACCAHAESC 2006 guidelines for

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death-executive summary a report of the American

College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients

With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac

Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm

Association and the Heart Rhythm Society Circulation 20061141088-

132

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

57

30 Dimitrow PP Chojnowska L Rudzinski T Piotrowsky W Zioacutelkowska L

Wojtarowicz A Wycisk A Dabrowska-Kugacka A Nowalany-Kozielska

E Sobkowicz B Wroacutebel W Aleszewicz-Baranowska J Rynkiewicz A

Loboz-Grudzien K Marchel M Wysokinski A Sudden death in

hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re-assessed in a new

model of maximalized follow-up Eur Heart J 201031(24)3084-93

31 Miller MA Gomes JA Fuster V Risk stratification of sudden cardiac

death in hypertrophic cardiomyopathy Nat Clin Pract Cardiovasc Med

20074(12)667-76

32 Mirowski M Reid PR Mower MM Watkins L Gott VL Schauble JF

Langer A Heilman MS Kolenik SA Fischell RE Weisfeldt ML

Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted

automatic defibrillator in human beings N Engl J Med

1980303(6)322-4

33 Maron BJ Shen WK Link MS Epstein AE Almquist AK Daubert JP

Bardy GH Favale S Rea RF Boriani G Estes NA 3rd Spirito P

Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for the prevention of

sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy N Engl J

Med 2000342(6)365-73

34 Syska P Przybylski A Chojnowska L Lewandowski M Sterliński M

Maciag A Gepner K Pytkowski M Kowalik I Maczyńska-Mazuruk R

Ruzyłło W SzwedH Implantable cardioverter-defibrillator in patients

with hypertrophic cardiomyopathy efficacy and complications of the

therapy in long-term follow-up J Cardiovasc Electrophysiol

201021(8)883-9

35 Lin G Nishimura RA Gersh BJ Phil D Ommen SR Ackerman MJ

Brady PA Device complications and inappropriate implantable

cardioverter defibrillator shocks in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Heart 200995(9)709-14

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

58

36 Barbosa PRB Barbosa Filho J Bonfim AS Barbosa EC Boghossian

SHC Ribeiro RL Veloso HH Ginefra P Alternacircncia eleacutetrica da onda T

bases eletrofisioloacutegicas e aplicaccedilotildees cliacutenicas baseadas em evidecircncias

Rev SOCERJ 200417(4)227-242

37 Verrier RL Klingenheben T Malik M El-Sherif N Exner DV Hohnloser

SH Ikeda T Martiacutenez JP Narayan SM Nieminen T Rosenbaum DS

Microvolt T-wave alternans physiological basis methods of

measurement and clinical utility consensus guideline by International

Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology J Am Coll Cardiol

201158(13)1309-24

38 Verrier RL Nearing BDElectrophysiologic basis for T wave alternans

as an index of vulnerability to ventricular fibrillation J Cardiovasc

Electrophysiol 19945(5)445-61

39 Garcia EV Pastore CA Samesima N Pereira Filho HG T-wave

alternans clinical performance limitations and analysis methodologies

Arq Bras Cardiol 201196(3)e53-61

40 Nearing BD Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave

alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy J Appl

Physiol 200292(2)541-9

41 Verrier RL Nearing BD La Rovere MT Pinna GD Mittleman MA

Bigger JT Jr Schwartz PJ Ambulatory electrocardiogram based

tracking of T-wave alternans in postmyocardial infarction patients to

assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death J Cardiovasc

Electrophysiol 200314(7)705-11

42 Stein PK Sanghavi D Domitrovich PP Mackey RA Deedwania P

Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac

death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the

EPHESUS study J Cardiovasc Electrophysiol 200819(10)1037-42

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

59

43 Hohnloser SH Ikeda T Cohen RJ Evidence regarding clinical use of

microvolt T-wave alternans Heart Rhythm 20096(3 Suppl)S36-44

44 Rosenbaum DS Albrecht P Cohen RJ Predicting sudden cardiac

death from T wave alternans of the surface electrocardiogram promise

and pitfalls J Cardiovasc Electrophysiol 19967(11)1095-111

45 Rosenbaum DS Jackson LE Smith JM Garan H Ruskin JN Cohen

RJ Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias N

Engl J Med 1994 330(4)235-41

46 Hohnloser SH Ikeda T Bloomfield DM Dabbous OH Cohen RJ T-

wave alternans negative coronary patients with low ejection and benefit

from defibrillator implantation Lancet 2003362(9378)125-6

47 Bloomfield DM Steinman RC Namerow PB Parides M Davidenko J

Kaufman ES Shinn T Curtis A Fontaine J Holmes D Russo A Tang

C Bigger JT Jr Microvolt T-wave alternans distinguishes between

patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac

defibrillator therapy a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) II conundrum Circulation

2004110(14)1885-9

48 Momiyama Y Hartikainen J Nagayoshi H Albrecht P Kautzner J

Saumarez RC McKenna WJ Camm AJ Exercise-induced T-wave

alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic

cardiomyopathy Jpn Circ J 199761(8)650-6

49 Kon-No Y Watanabe J Koseki Y Koyama J Yamada A Toda S

Shinozaki T Fukuchi M Miura M Kagaya Y Shirato K Microvolt T

wave alternans in human cardiac hypertrophy electrical instability and

abnormal myocardial arrangement J Cardiovasc Electrophysiol

200112(7)759-63

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

60

50 Kuroda N Ohnishi Y Yoshida A Kimura A Yokoyama M Clinical

significance of T-wave alternans in hypertrophic cardiomyopathy Circ J

200266(5)457-62

51 Puntmann VO Yap YG McKenna W Camm J T-wave alternans and

left ventricular wall thickness in predicting arrhythmic risk in patients

with hypertrophic cardiomyopathy Circ J 201074(6)1197-204

52 Fuchs T Torjman A The usefulness of microvolt T-wave alternans in

the risk stratification of patients with hypertrophic cardiomyopathy Isr

Med Assoc J 200911(10)606-10

53 Trzos E Kasprzak JD Krzemińska-Pakuła M Rechciński T

Wierzbowska-Drabik K Uznańska B Śmiałowski A Rudziński T

Kurpesa M The prevalence and the prognostic value of microvolt T-

wave alternans in patients with hypertrophic cardiomyopathy Ann

Noninvasive Electrocardiol 201116(3)276-86

54 Haghjoo M Arya A Sadr-Ameli MA Microvolt T-wave alternans a

review of techniques interpretation utility clinical studies and future

perspectives Int J Cardiol 2006109(3)293-306

55 Garcia EV T-wave alternans reviewing the clinical performance

understanding limitations characterizing methodologies Ann

Noninvasive Electrocardiol 200813(4)401-20

56 Henry WL DeMaria A Gramiak R King DL Kisslo JA Popp RL Sahn

DJ Schiller NB Tajik A Teichholz LE Weyman AE Report of the

American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature

and Standards in Two-dimensional Echocardiography Circulation

198062(2)212-7

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

61

57 Teichholz LE Kreulen T Herman MV Gorlin R Problems in

echocardiographic volume determinations echocardiographic-

angiographic correlations in the presence of absence of asynergy Am J

Cardiol 197637(1)7-11

58 Minkkinen M Kaumlhoumlnen M Viik J Nikus K Lehtimaumlki T Lehtinen R

Koumloumlbi T Turjanmaa V Kaiser W Verrier RL Nieminen T Enhanced

predictive power of quantitative TWA during routine exercise testing in

the Finnish Cardiovascular Study J Cardiovasc Electrophysiol

200920(4)408-15

59 Neter J Kutner MH Nachtsheim CJ Wasserman W Applied Linear

Statistical Models 4ordf ed USA Times Mirror Higher Education Group

1996 1408 p

60 Zhou XH Obuchowski NA Mcclish DK Statistical Methods in

Diagnostic Medicine New York NY Wiley amp Sons 2002

61 Rosner B Fundamentals of Biostatistics 2nd ed Boston PWS

Publishers 1986 584p

62 Nieminen T Lehtimaumlki T Viik J Lehtinen R Nikus K Koumloumlbi T Niemelauml

K Turjanmaa V Kaiser W Huhtala H Verrier RL Huikuri H Kaumlhoumlnen

M T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a

clinically indicated exercise test Eur Heart J 200728(19)2332-7

63 Meneghelo RS Arauacutejo CGS Stein R Mastrocolla LE Albuquerque PF

Serra SM et alSociedade Brasileira de Cardiologia III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomeacutetrico Arq Bras

Cardiol 2010 95(5 supl 1)1-26

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

62

64 Chow T Kereiakes DJ Bartone C Booth T Schloss EJ Waller T

Chung E Menon S Nallamothu BK Chan PS Microvolt T-wave

alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit

from implantable cardioverter-defibrillator therapy J Am Coll Cardiol

2007 Jan 249(1)50-8

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

-------------------------------------------------

Assinatura do pacienterepresentante legal Data

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

APEcircNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSAacuteVEL LEGAL

1NOME

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRROCIDADE

CEPTELEFONEDDD()

2RESPONSAacuteVEL LEGAL

NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F

DATA NASCIMENTO

ENDERECcedilONordmAPTO

BAIRRO

CIDADE

CEPTELEFONEDDD()

_____________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

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Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

DADOS SOBRE A PESQUISA

1TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Caracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na

cardiomiopatia hipertroacutefica

PESQUISADOR Edmundo Arteaga-Fernandez

CARGOFUNCcedilAtildeO Meacutedico assistente

INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm 38184

UNIDADE DO HCFMUSPInstituto do Coraccedilatildeo

3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA

RISCO MIacuteNIMO x RISCO MEacuteDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4 DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 18 meses

_____________________________________________________________

O(A) senhor(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que busca compreender melhor as alteraccedilotildees do ritmo do coraccedilatildeo que podem ocorrer tanto no indiviacuteduo saudaacutevel quanto no portador de doenccedilas cardiacuteacas Jaacute se sabe que algumas alteraccedilotildees do ritmo cardiacuteaco ocorrem com maior frequumlecircncia em indiviacuteduos com doenccedilas cardiacuteacas do que em indiviacuteduos saudaacuteveis mas ainda natildeo se conhece um padratildeo determinado que possa assim ser utilizado corretamente em laudos e consultas cliacutenicas Para sua participaccedilatildeo seraacute necessaacuterio que vocecirc venha ao Instituto do Coraccedilatildeo em ocasiatildeo previamente agendada para a realizaccedilatildeo de 2 exames complementares Micro-alternacircncia da onda T no Teste Ergomeacutetrico esse eacute um teste realizado em esteira ergomeacutetrica onde o exerciacutecio aumenta progressivamente natildeo necessariamente ateacute o seu esforccedilo maacuteximo enquanto eacute medido automaticamente o grau de regularidade de seus batimentos e sua pressatildeo arterial Vocecirc poderaacute estar sujeito a algum grau de cansaccedilo e caso ocorra alguma alteraccedilatildeo cardiovascular como aumento exagerado da pressatildeo arterial ou vaacuterios batimentos irregulares seguidos o meacutedico que acompanharaacute o exame o interromperaacute imediatamente Para a realizaccedilatildeo do exame seraacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo de pequenas placas (eletrodos) colados no seu peito para registrar seus batimentos cardiacuteacos Em algumas pessoas com excesso de pelo seraacute necessaacuteria a raspagem do local com lacircmina descartaacutevel o que poderaacute ocasionar alguma irritaccedilatildeo O grande benefiacutecio a ser obtido com essa pesquisa eacute caracterizar o perfil da micro-alternacircncia da onda T nos portadores da cardiomiopatia hipertroacutefica

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

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Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

Este exame que jaacute eacute utilizado em outras doenccedilas como uma forma de avaliar o risco da ocorrecircncia de arritmias cardiacuteacas e que posteriormente dependendo dos resultados poderaacute ser muito uacutetil tambeacutem para sua doenccedila Natildeo haacute no Brasil procedimento alternativo para a mediccedilatildeo da micro-alternacircncia da ondaT

PARA SEU CONHECIMENTO

GARANTIA DE ACESSO em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute o Dr EDMUNDO ARTEAGA-FERNANDEZ que pode ser encontrado no endereccedilo AV DR ENEacuteAS DE CARVALHO AGUIAR 44 ndash PISO AB CERQUEIRA CEacuteSAR Telefone(s) 11-2661-5057 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm andar ndash tel 2661--6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 2661-6442 ramal 26 ndash E-mail cappesqhcnetuspbr

DIREITO DE ESCOLHA Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo

DIREITO DE CONFIDENCIALIDADE As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum paciente

DIREITO DE INFORMACcedilAtildeO Vocecirc tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

DESPESAS E COMPENSACcedilOtildeES Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo Se existir qualquer despesa adicional ela seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

DANOS PESSOAIS Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

UTILIZACcedilAtildeO DOS DADOS Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

DECLARACcedilAtildeO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo rdquoCaracterizaccedilatildeo do perfil da micro-alternacircncia da onda T na cardiomiopatia hipertroacuteficardquo Eu discuti com o Dr Edmundo Arteaga-Fernandez sobre a minha decisatildeo em participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

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Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data

desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo

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Assinatura do pacienterepresentante legal Data

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Assinatura da testemunha Data

para casos de pacientes menores de 18 anos analfabetos semi-analfabetos ou portadores de deficiecircncia auditiva ou visual

(Somente para o responsaacutevel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

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Assinatura do responsaacutevel pelo estudo Data