mpa (definitivo).ppt [modo de compatibilidade]

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Medicação Pré-Anestésica

Introdução

“Medicação pré-anestésica é todo agente que é administrado antes da indução anestésica com a finalidade de facilitar o manuseio do animal, reduzir reações indesejáveis causadas pelos

anestésicos aumentando, assim, a segurança do

ato anestésico”

�Primeira etapa de uma anestesia

�Pode apresentar grande repercussão nas demais etapas

Objetivos

• Acalmar o paciente• Reduzir a ansiedade• Facilitar o manuseio e preparo do animal para cirurgia▫ Realização de tricotomia

▫ Acesso venoso

• Proporcionar analgesia pré, trans e pós-operatória• Permitir a realização de técnicas de anestesia local

Objetivos

• Prevenir o vômito durante a indução e manutenção da anestesia

• Induzir o vômito antes de submeter o animal à indução anestésica

• Reduzir salivação e secreções nas vias aéreas• Potencializar a ação e diminuir as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios

• Promover indução e recuperação suaves

Grupos Farmacológicos

• Fenotiazínicos• Agonistas alfa-2 adrenérgicos• Benzodiazepínicos• Opioides • Anticolinérgicos

�Nenhum grupo isoladamente proporciona todos os objetivos da MPA

�Utilização de associações

Fenotiazínicos

• Um dos grupos farmacológicos mais empregados como MPA em cães e gatos

• No passado, denominados “tranquilizantes maiores”

• Atualmente classificados como tranquilizantes ou sedativos

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Fenotiazínicos

Efeitos desejáveis

• Sedação leve à moderada▫ Mais evidente em cães do que em gatos

• Reduzem em aproximadamente 30-40% a dose dos anestésicos injetáveis e inalatórios

• Ação anti-emética• Efeito antiarritmogênico

Fenotiazínicos: sedação em cães x gatos

(Fonte: Monteiro et al., 2008)

Fenotiazínicos

Desvantagens / efeitos adversos

Cardiovasculares

• Vasodilatação e diminuição da pressão arterial (antagonismo α1)

• Geralmente hipotensão não acontece em animais hígidos conscientes

• Pode potencializar o efeito de outros anestésicos vasodilatadores

• Efeitos indiretos sobre a frequência cardíaca

Fenotiazínicos


Respiratórios

• Redução na frequência respiratória• Sem alteração nos gases sanguíneos

Outros

• Não são analgésicos• Efeito muito acentuado em raças braquicefálicas• Redução do limiar convulsivo (contestável)

Fenotiazínicos

Uso clínico

Isoladamente

• Tranquilização em animais hígidos sem dor▫ Transporte

▫ Exames semiológicos / diagnósticos

Associados a um opioide

• MPA em animais hígidos com dor ou que serão submetidos a cirurgias

Fenotiazínicos

Contra-indicaçõesAbsolutas• Situações associadas à redução na pressão arterial

▫ Desidratação ▫ Hemorragia moderada à intensa▫ Choque

Relativas• Braquicefálicos (dose reduzida)

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Fenotiazínicos

Fármacos

Acepromazina 0,2%

• Dose: 0,02-0,1 mg/kg IV, IM, SC • Duração : 4 a 8 horas

Menos usados:Clorpromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%)Levomepromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%)• Duração: até 4 horas

Agonistas Alfa-2 adrenérgicos

• Grupo farmacológico que causa sedação de grau mais acentuado em cães, gatos, equinos e ruminantes

• Historicamente denominados “sedativos”

• Muito utilizados na América do Norte e Europa

• Menos empregados no Brasil como MPA (em cães e gatos)


Efeitos desejáveis• Sedação muito pronunciada (dose-dependente)

▫ Evidente em cães, gatos, equinos e ruminantes

• Analgesia dose-dependente (modulação) • Miorrelaxamento• Diminuem acentuadamente as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios (até 90%)

• Possuem antagonista: ioimbina e atipamezole

Agonistas alfa-2 adrenérgicos : sedação em cães x gatos



Desvantagens / efeitos adversosCardiovasculares• Hipertensão transitória

▫ Primeiros 5-10 minutos▫ Mais comum após administração IV

• Normo ou hipotensão após fase inicial• Bradicardia sinusal▫ Redução acentuada do débito cardíaco

• Bloqueio atrioventricular de 1o e 2o graus

Efeito periférico

Efeito central


Desvantagens / efeitos adversosRespiratórios• Redução da frequência respiratória sem alteração nos gases sanguíneos

Outros• Vômito• Diurese (hiperglicemia e redução na vasopressina)

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Uso clínico

• Contenção química de animais agressivos• Como MPA em animais hígidos submetidos a procedimentos cirúrgicos▫ Isoladamente

▫ Associados a um opioide


Contra-indicações absolutas

• Desidratação • Hemorragia • Choque • Histórico ou sinais clínicos de cardiopatias• Pacientes de alto risco / debilitados• Situações em que o vômito é contra-indicado


Fármacos

Xilazina 2%• Seletividade α2/α1: 160/1• Dose em cães/gatos/equinos:

▫ Isoladamente: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM▫ Associada a opioide: 0,2 a 0,5 mg/kg IV, IM

• Duração: 30-60 minutos

�Efeito analgésico tem metade da duração do efeito sedativo


Fármacos

Medetomidina 1 mg/mL• Seletividade α2/α1: 1620/1• Dose isoladamente:

▫ Cães: 10-20 µg/kg IM▫ Gatos: 20-40 µg/kg IM

• Associada a opioide▫ Cães: 5-10 µg/kg IM▫ Gatos: 10-20 µg/kg IM

• Duração: 1 a 2 horas


Fármacos

Dexmedetomidina 0,1 ou 0,5 mg/mL• Características similares à medetomidina• Dose em cães e gatos: metade da medetomidina• Disponível no Brasil apenas para uso médico


Fármacos

Outros• Detomidina e romifidina

▫ Uso pouco frequente em cães e gatos▫ Dose de detomidina em equinos� 10 a 20 µg/kg IV

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Antagonistas Alfa-2 adrenérgicosFármacos

Atipamezole 5 mg/mL• Indicado como antagonista da medetomidina ou

dexmedetomidina• Dose (IM):

▫ Cães: 4 a 6 vezes a dose de medetomidina▫ Gatos: 2 a 4 vezes a dose de medetomidina

Ioimbina• Indicada como antagonista da xilazina• Dose (IV, IM):

▫ Cães: 1/10 da dose de xilazina▫ Gatos: ½ da dose de xilazina

Antagonismo após atipamezole

(Fonte: Arquivo pessoal)

Benzodiazepínicos

• Historicamente denominados “tranquilizantes menores”

• Efeito sedativo muito discreto em cães e gatos

• Utilizados quando os fenotiazínicos e agonistas alfa-2 adrenérgicos são contra-indicados

Benzodiazepínicos

Efeitos desejáveis• Tranquilizacão leve • Relaxamento muscular• Potencialização de agentes anestésicos injetáveis e inalatórios (similar a dos fenotiazínicos)

• Efeito anticonvulsivante• Possuem antagonista: flumazenil• Podem ser administrados em animais de alto risco

Benzodiazepínicos


• Em animais hígidos, podem causar agitação (isoladamente ou associados a um opioide)

• Não são analgésicos

Benzodiazepínicos

Uso clínico

• Tranquilização / MPA de animais debilitados ▫ Associados a um opioide

• Na indução anestésica, associados a anestésicos injetáveis (principalmente dissociativos)

• Como anticonvulsivantes

Contra-Indicações

• Não devem ser administrados isoladamente em animais hígidos

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Benzodiazepínicos

Fármacos

Diazepam 0,5%

• Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM • Por via IM: irritante e absorção variável• Duração: 1 a 2 horas

Midazolam 0,1% e 0,5%

• Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM• Duração: 1 a 2 horas

Agitação em cão após midazolam + morfina


Antagonista dos benzodiazepínicos

Flumazenil 0,1 mg/mL

• Intoxicação / sobredose de benzodiazepínicos• Recuperação prolongada após anestesia com benzodiazepínicos como parte da técnica anestésica

• Reversão de efeitos comportamentais indesejados (agitação)

• Dose:▫ 1/26 da dose de diazepam IV

▫ 1/13 da dose de midazolam IV

Analgésicos opioides

• Fármacos quimicamente relacionados aos alcaloides naturais do ópio (opiáceos: morfina e codeína)

• Efeito predominantemente analgésico• Fármacos mais eficientes no tratamentos da dor

▫ Trauma agudo

▫ Procedimentos cirúrgicos


Receptores opioides e mecanismo de ação

• Receptores específicos (opioides endógenos)▫ mu (µ): principal responsável pelo efeito analgésico e efeitos adversos

▫ Kappa (κ)

▫ Delta (δ)

• Causam analgesia espinhal e supraespinhal


Classificação quanto à ação

• Agonistas totais / puros: eficácia máxima• Agonistas parciais: eficácia máxima não atingida• Antagonistas: sem atividade intrínseca • Agonistas-antagonistas

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Analgésicos opioides: classificação quanto à ação

Dose

Resposta

Máxim

a%

0

100

Agonista total (morfina)

Agonista parcial (buprenorfina)

Efic

ácia

máxim

a

Efic

ácia

reduzid

a

Analgésicos opioides: classificação quanto à ação

Agonista total (morfina)

Agonista parcial (buprenorfina)

Dose

Resposta

Máxim

a%

0

100

Agonista total (morfina) + antagonista (naloxona)


Classificação quanto à duração do efeito

• Ultra-curta duração: até 20-30 minutos• Curta duração: 1-2 horas• Duração intermediária: 2-4 horas• Duração longa: > 4 horas


Classificação quanto à duração do efeito

Ultra-curta Curta Intermediária Longa

Fentanil Meperidina Morfina Tramadol

Remifentanil Metadona Buprenorfina

Alfentanil Butorfanol

Sufentanil


Efeitos desejáveis

• Analgesia • Sedação (cães) • Reduzem as doses de anestésicos injetáveis e inalatórios

• Podem ser administrados em pacientes de alto risco / debilitados



Sistema Nervoso Central• Excitação em gatos e equinos

▫ Mais frequente quando usados isoladamente▫ Menos provável� Associados a tranquilizantes / sedativos� Presença de dor� Animais debilitados

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Cardiovasculares• Diminuição na FC

▫ Intensidade depende da dose e fármacos associados

• Liberação de histamina▫ Diminuição da pressão arterial▫ Morfina e meperidina IV



Respiratórios

• Depressão respiratória dose-dependente▫ Mais comum quando associados a anestésicos gerais

▫ Improvável na presença de dor

• Cães podem apresentar taquipneia▫ Mais frequente quando administrados isoladamente



Trato digestório

• Vômito▫ Mais frequente com a morfina em cães

▫ Menos provável na presença de dor

• Defecação seguida de constipação



Outros

• Miose em cães• Midríase em gatos• Oligúria (metadona, remifentanil)


Uso clínico

Isoladamente

• MPA de animais debilitados / risco aumentadoAssociados a um tranquilizante / sedativo

• MPA em animais hígidos que necessitam sedação e analgesia

�Como regra geral, as doses de opioides em gatos e equinossão menores do que em cães


Uso clínico

Escolha do fármaco deve ser baseada em:

• Severidade da dor▫ Dor intensa: agonistas totais µ

▫ Dor leve / moderada: agonistas totais ou parcias µ, agonistas κ

• Duração do efeito analgésico• Intensidade do efeito sedativo

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Contra-indicações relativas

• Situações em que o vômito é contra-indicado (morfina)

• Procedimentos oftálmicos que requerem midríase

Opioides agonistas totais µ

Morfina 1%

• Duração intermediária• Analgesia pré, trans e pós-operatória• Vômito em aproximadamente 75% dos cães• Liberação de histamina (IV)• Dose

▫ Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IV); 0,3-1,0 mg/kg (IM, SC)

▫ Gato: 0,05-0,2 mg/kg (IM, SC)


Metadona 1%

• Duração intermediária• Analgesia pré, trans e pós-operatória• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Efeito sedativo acentuado quando associada a um tranquilizante / sedativo

• Antagonista de receptores NMDA• Dose

▫ Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IM, SC)

▫ Gato: 0,1-0,3 mg/kg (IM, SC)


Meperidina 5% (petidina)

• Duração curta• Analgesia pré-operatória• Baixo potencial para vômito• Alto potencial para liberação de histamina• Ação anti-muscarínica discreta• Dose

▫ Cão/gato: 3-5 mg/kg (IM, SC)


Fentanil 0,05 mg/mL

• Duração ultra-curta• Único entre os opioides de ultra-curta duração com alguma aplicabilidade na MPA

• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Duração: 15-30 minutos• Dose:

▫ Cão: 2-10 µg/kg (IV)

▫ Gato: 1-5 µg/kg (IV)

Opioides agonistas totais κ

Butorfanol 1%

• Duração intermediária• Agonista κ / antagonista µ• Menor intensidade de efeitos cardiovasculares e respiratórios

• Analgesia pré, trans e pós-operatória (inferior aos agonistas totais µ)

• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Efeito sedativo semelhante à morfina e meperidina• Dose

▫ Cão/gato: 0,1-0,4 mg/kg (IV, IM, SC)

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Opioides de ação mista

Tramadol 50 mg/mL

• Agonista com fraca afinidade µ• Inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina• Analgesia inferior aos agonistas totais µ• Fraca sedação• Baixa incidência de efeitos adversos• Longa duração: 6-8 horas (usado com maior frequência para analgesia pós-operatória)

• Dose (cão/gato): ▫ 2-5 mg/kg IV, IM, SC, Oral

Neuroleptoanalgesia

• Associação de um tranquilizante / sedativo a um analgésico opioide▫ Fenotiazínico + opioide

▫ Agonista alfa-2 + opioide

▫ Benzodiazepínico + opioide

• Vantagens▫ Efeitos sedativo e analgésico intensificados

▫ Utilização de doses menores

▫ Efeitos adversos são similares aos de cada classe isoladamente

Fenotiazínicos + opioides em cães

Basal 5 15 30 45 60 75 900

1

2

3Acepromazina 0,1 mg/kgAcepromazina 0,05 mg/kg + Metadona 0,5 mg/kg

Tempo (min)

Se

da

çã

o

Sedação Moderada

Sedação Leve








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Agonistas alfa-2 + opioides em gato


Anticolinérgicos

• Não apresentam efeito sedativo nem analgésico• São antagonistas de receptores muscarínicos (parassimpatolíticos)

• Empregados no tratamento ou prevenção da bradicardia em cães e gatos

• Historicamente administrados em associação aos agonistas alfa-2 na MPA

• Atualmente pouco utilizados na MPA

Anticolinérgicos

Uso clínico

Pacientes com bradiarritmias pré-existentes

• Bloqueio atrioventricular• Bloqueio sinoatrial

Anticolinérgicos

Uso clínico

Para prevenir a bradicardia associada a procedimentos cirúrgicos específicos

• Cirurgias intraoculares• Cirurgias torácicas• Cirurgias em região cervical• Cirurgias abdominais com tração visceral acentuada

Anticolinérgicos

Uso clínico

Para prevenir a bradicardia associada aos agonistas alfa-2

• Atenuam a redução no débito cardíaco• Fase hipertensiva é intensificada e prolongada• Aumentam o trabalho cardíaco • Não mais recomendados com essa finalidade• Bradicardia por agonistas alfa-2 com risco de morte devem ser tratadas com o antagonista

Anticolinérgicos

Uso clínico

Para prevenir a bradicardia associada aos opioides

• Atenuam a redução no débito cardíaco• Não associados à hipertensão• Recomendados em caso de bradicardia grave, especialmente associada à hipotensão arterial

• Podem ser administrados antes ou após o opioide

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Anticolinérgicos

Contra-indicações relativas

• Animais portadores de cardiopatias

Outros efeitos• Reduzem salivação• Midríase

Anticolinérgicos

Fármacos

Atropina

• Dose (cão/gato): 0,02-0,04 mg/kg IV, IM, SC• Duração: 30-60 minutos

Outros

• Escopolamina: pouco usada em cães e gatos. Mais empregada em equinos

• Glicopirrolato: não disponível no Brasil

Considerações finais

• Nenhuma classe apresenta todas as característicasde um fármaco ideal para MPA

• A associação de fármacos pode ser indicada paraproporcionar resultados mais satisfatórios

• Não existe técnica anestésica de eficácia universal.A MPA deve ser escolhida baseado na condiçãofísica do paciente e no procedimento a serrealizado.

Bibliografia ComplementarLivros• CORTOPASSI, S. R. G.; FANTONI, D. T. Medicação Pré-anestésica. In:

FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães e Gatos.2a ed. São Paulo: Editora Roca, 2009. p. 151-158.

• FANTONI, D. T.; MASTROCINQUE, S. Fisiopatologia e Controle da Dor.In: FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães eGatos. 2a ed. São Paulo: Editora Roca, 2009. p. 323-336.

• LEMKE, K. A. Anticholinergics and Sedatives. In: TRANQUILLI, W. J.;THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone’ VeterinaryAnesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing,2007. p. 203–239.

• LAMONT, L. A.; MATHEWS, K. A. Opioids, Nonsteroidal Anti-inflamatories, and Analgesic Adjuvants. In: TRANQUILLI, W. J.;THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone’ VeterinaryAnesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing,2007. p. 241–272.

Bibliografia Complementar

Artigos• MONTEIRO, E. R. et al. Effects of methadone, alone or in combination

with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic values indogs. Veterinary anaesthesia and analgesia, v. 35, n. 6, p. 519–27,nov. 2008.

• MONTEIRO, E. et al. Efeitos sedativo e cardiorrespiratório daadministração da metadona, isoladamente ou em associação àacepromazina ou xilazina, em gatos. Brazilian journal of veterinaryresearch and animal science, v. 45, n. 4, p. 289–297, 2008.

mpa (definitivo).ppt [modo de compatibilidade]

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