CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR

EXERCCIOS E MANOBRAS FACILITADORAS NO TRATAMENTO DE DISFAGIAS

JULIANE BALIEIRO ESCOURA

SO PAULO 1998

CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR

EXERCCIOS E MANOBRAS FACILITADORAS NO TRATAMENTO DE DISFAGIAS

Monografia de concluso do curso de especializao em motricidade oral fonoaudiologia hospitalar. Orientadora: Mirian Goldenberg

JULIANE BALIEIRO ESCOURA

SO PAULO 1998

RESUMO

Sendo a fonoaudiologia a cincia habilitada no estudo funcional da deglutio, e sendo o fonoaudilogo o responsvel pela teraputica da reabilitao dos pacientes disfgicos, desenvolvi este trabalho com o objetivo principal de expor uma dinmica de atendimento na rea dos distrbios da deglutio. Reuni a idia das terapias indicadas por diferentes autores, visando facilitar o planejamento das sesses especializadas desenvolvidas pelo

fonoaudilogo. Foram descritos exerccios e manobras facilitadoras no tratamento das disfagias com o intuito de reduzir o tempo de reabilitao do paciente; reabilitao esta que possibilitar a este conquistar independncia funcional motora ou comunicativa, ou seja, desenvolver a capacidade de usar mecanismos adaptativos ou compensatrios que, embora no alcancem a funo normal, no impedem a realizao da atividade. O processo teraputico nico para cada paciente e deve apoiar-se na sua avaliao individual, porm o propiciar novamente o prazer da alimentao a todos os pacientes depende do desempenho e principalmente da conduta correta no procedimento e na escolha das terapias. Este trabalho pode ajudar profissionais e estudantes interessados no tratamento das disfagias, como fonte de pesquisa, alm de estimular a descoberta de novas tcnicas teraputicas.

RSUM

Being speech-therapy the science which functionally studies swallowing, being the speech-therapist responsible for the recovery of dysphagia patients, I have elaborated this essay aiming principally to present dynamics to be followed in helping patients in the area of swallowing disorders. I collected the concept of the the therapies indicated by different authors in order to plan the specialized sessions conducted by the authors in order to plan the specialized sessions conducted by the speech-therapist. Exercises and tactics were described in order to facilitate treating dysphagias aiming to reduce the time spent for the recovery of the patient. This recovery will enable the patient to acquire functional independence in movement and communication in other terms, to develop the capacity of using mechanisms of adaptation and communication, so that the patient becomes able to practise his activity, although without reaching the normal function. The therapeutical process is specifical for each individual and must be based on his evaluation. The recovery of the pleasure in eating by each single individual depends on the performance and particularly on the accurate conduct in proceeding and in choosing the therapies. May my essay become a reserch source and help professionals and students interested in handling with dysphagias. May it also stimulate others to discover new therapeutical proceedings.

Dedico este trabalho aos meus

pais

Joana e Wilson e a minha av Malvina.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela vida, aos meus pais por acreditarem em meu trabalho, a prima Adriana pelas oportunidades cedidas, as colegas do CEFAC principalmente a Fernanda, Letcia e Leda pelo carinho e companheirismo, em especial a amiga Luciane, por fim agradeo ao Walner, Luis, Paula, Juliano e Lemmer que me ajudaram na finalizao do meu trabalho. A todos o meu carinho.

Voc no entende absolutamente os pensamentos ou as palavras de outrem, voc os degusta como a um vinho, ou vinagre, ou um prato qualquer. O que importa que transformemos o paladar em foras de sentimento. Rudolf Steiner

SUMRIO

I - Introduo .......................................................................................................... 02 II - Disfagia ............................................................................................................... 04 1 Fisiologia da deglutio ................................................................................. 06 2 Alteraes nas fases da deglutio .............................................................. 09 3 avaliao ....................................................................................................... 11 4 Observaes importantes durante a avaliao ............................................. 12 III - Terapia fonoaudiolgica ...................................................................................... 14 IV - Consideraes finais .......................................................................................... 28 Bibliografia ......................................................................................................... 30

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I Introduo

Um bom sabor e odor so, naturalmente, importantes para motivar as pessoas a comer. As refeies humanas so habitualmente organizadas para induzir a ingesto, seguindo uma ordem onde aparecem sabores, consistncia e aparncias diferentes. FURKIM (1997), coloca que a alimentao para o ser humano no contem apenas o aspecto de manuteno do aporte calrico necessrio para a sobrevivncia, mas tambm uma fonte de prazer. Diante destes aspectos, indivduos que apresentam dificuldades para se alimentar devido a alteraes no ato da deglutio, so prejudicados tanto fisicamente, como emocionalmente. Deglutir parece simples, mas de fato um processo complexo. Muitos msculos faciais e nervos enceflicos esto envolvidos numa deglutio normal. (MARCHESAN, 1995) A dificuldade em passar alimento da boca para o estmago, ou em outras palavras, a alterao em qualquer fase do ato da deglutio denominada DISFAGIA. Uma pessoa apresenta-se disfgica quando sua deglutio est desordenada (FURKIM, 1997). Atualmente, o tratamento das alteraes da deglutio, pertence a uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudilogo faz parte do ncleo fundamental. As outras reas envolvidas na equipe so: a otorrinolaringologia, a gastroenterologia, a nutrio, a fisioterapia respiratria, a psicologia, a neurologia e a pneumologia. O fonoaudilogo, alm de ser o profissional habilitado e responsvel por avaliar, definir e /ou alterar as condutas teraputicas na disfagia, ampliando ao mximo as possibilidades do paciente controlar funcionalmente a fase oral e farngea

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da deglutio; tambm responsvel por devolver ao paciente o prazer de se alimentar junto a famlia conforme suas condies. As disfagias tratadas terapeuticamente pelo fonoaudilogo, so as alteraes encontradas na fase oral e, ou farngea chamadas de Disfagias Orofarngeas. Alteraes encontradas na fase esofgica so denominadas Disfagias Esofgicas e so tratadas pelo mdico gastroenterologista. A orofaringe envolve no s a deglutio, mas tambm a fala e a respirao. A maioria dos pacientes com disfagia orofarngea tem afeces neurolgicas ou musculares, sendo a disfagia uma das manifestaes da doena. A histria clinica fundamental para o diagnstico. DANTAS (1998), relata que seu maior objetivo diferenciar a disfagia orofarngea da disfagia esofgica, do globus e da xerostomia. Globus a sensao de haver um corpo estranho na faringe, e mais freqente entre as degluties, ao contrrio da disfagia que ocorre com as degluties. Em 30% das disfagias esofagianas o paciente refere o pescoo como o local de parada do alimento. O verdadeiro local onde ocorre a parada do alimento aonde o paciente refere ou abaixo. Na disfagia orofarngea o paciente mostra com preciso o local onde h dificuldade para a passagem do alimento. Geralmente descreve com detalhes se h dificuldade de iniciar a deglutio, e se ocorre aspirao antes, durante ou depois. No caso de xerostomia os sintomas associados boca seca, olhos secos, artrite reumatide ou histria de ingesto de anticolinrgico, facilitam o diagnstico. A disfagia orofarngea pode resultar de um defeito estrutural ou propulsivo da orofaringe ou do esfago proximal. As alteraes estruturais podem resultar de trauma, cirurgia, tumores, leso castica ou doenas congnitas. Alteraes na propulso podem resultar de doenas na musculatura, nos nervos perifricos ou no mecanismo central da mobilidade. Em outras palavras, as causas mais freqentes de disfagia orofarngea so: 1) anatmicas: membrana esofgica, osteofito vertebral, divertculo de hipofaringe, barra cricofaringeana, tumor, operaes e radioterapia; 2) Neurolgicas:

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Acidente Vascular Cerebral (AVC), poliomelite bulbar, Esclerose lateral Amiotrfica (ELA), Parkinson, Paralisia Cerebral (PC) e tumor; 3) Musculares: Distrofia Muscular oculofarngea, Distrofia Miotnica e Miastenia Grave; 4) Discinesia e distonia tardias e 5) Xerostomia. A deglutio envolve duas fases distintas: uma voluntria, envolvendo a regio cortical e outra reflexa, envolvendo tronco cerebral e pares cranianos - (V) trigmio, (VII) facial, (IX) glossofarngeo, (X) vago, (XI) acessrio e (XII) hipoglosso. A fase voluntria est relacionada com a fase oral e/ou preparatria da deglutio e a fase reflexa est relacionada com a fase farngea. O trabalho do fonoaudilogo inclui as duas fases distintas, voluntria e reflexa, alm da interao seqencial entre ambas. A terapia fonoaudiolgica no caso da disfagia fundamental porque visa realizar uma srie de exerccios que objetivam a melhora do tnus muscular, a preciso e a funcionalidade das partes moles envolvidas no processo da deglutio e a estimulao das vias aferentes para eliciao de um reflexo eficaz da deglutio. importante lembrarmos que o processo teraputico nico para cada paciente, apoiado em sua avaliao individual e na evoluo que este paciente vai apresentando (MARTINEZ e FURKIM, 1998).

II Disfagia

Disfagia ou dificuldade para deglutir a sensao de reteno dos alimentos em seu trajeto da boca at o estmago. A disfagia s aparece durante ou poucos segundos depois de iniciada a deglutio (DANTAS, 1990). DONNER, (1986) (apud Tuchman, 1994), relata que a disfagia um sintoma de uma doena que pode afetar qualquer parte do trato da deglutio desde a boca at o estmago.

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CAMPBELL - TAYLOR (1996), refere-se a disfagia como todos os danos de qualquer parte da unidade de deglutio. Deve-se considerar todo o mecanismo da deglutio dos lbios ao duodeno, como uma nica unidade funcional durante a avaliao da disfagia. Segundo DOUGLAS (1994), a dificuldade est interposta passagem do bolo alimentar ou saliva e diretamente relacionada ao peristaltismo. As causas mais comuns da disfagia so os problemas neurolgicos como AVC, TCE, Parkinson, mal de Alzheimer, miastenia grave, distrofia muscular, ELA, PC, entre outros. Encontramos tambm a disfagia associada ao processo de envelhecimento, ao cncer de cabea e pescoo, tumores cerebrais e distrbios gastroenterolgicos. SILVA & VIEIRA, 1998, Classificam as desordens presentes na disfagia orofarngea neurognica em adultos, em: Disfagia leve: Quando o controle e transporte do bolo alimentar est atrasado e lento, sem sinais de penetrao laringeal na ausculta cervical. Achados: alterao de esfncter labial, incoordenao de lngua, atraso para desencadear o reflexo de deglutio, ausncia de tosse, sem reduo acentuada da elevao da laringe, sem alterao do comportamento vocal aps a deglutio e ausculta cervical normal. Disfagia moderada: Quando o controle e transporte do bolo alimentar est atrasado e lento, com sinais de penetrao laringeal e risco de aspirao. Achados: alterao de esfncter labial, incoordenao de lngua, atraso ou ausncia do reflexo de deglutio, ausncia de tosse, presena de tosse antes, durante ou aps a deglutio, reduo na elevao da laringe, alterao do comportamento vocal aps a deglutio e ausculta cervical alterada. Disfagia severa: Quando h presena de aspirao substancial e ausncia ou falha na deglutio completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausncia do reflexo de deglutio, reduo na elevao da laringe, ausncia de tosse,

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presena de tosse durante ou aps a deglutio, alterao do comportamento vocal aps a deglutio, alterao respiratria evidente, ausculta cervical alterada e deglutio incompleta.

1 Fisiologia da Deglutio

O ato da deglutio resultante de um complexo mecanismo neuromotor, cuja absoluta coordenao em cada e entre suas fases resultar no efetivo transporte do alimento at o estmago. LOGEMANN (1983), aborda que o ato da deglutio pode ser dividido em quatro fases: 1) A fase oral preparatria, quando o alimento manipulado na boca e mastigado se necessrio; 2) A fase oral ou voluntria da deglutio, quando a lngua impulsiona o alimento para trs at que o reflexo da deglutio seja disparado; 3) A fase farngea quando a deglutio reflexa carrega o bolo atravs da faringe; e 4) fase esofgica, quando a peristalse esofgica carrega o bolo atravs do esfago cervical e torcico at o estmago. O complexo estrutural para a deglutio inclui estruturas sseas como o maxilar, a mandbula, a coluna cervical e o osso hiide; estruturas cartilaginosas como as cartilagens da laringe, notadamente a epiglote, tireide, cricide, aritenides corniculadas e cuneiformes; estruturas musculares como a lngua e mais 31 pares de msculos associados s fases oral e farngea, lembrando principalmente os msculos supra-hiides, como o digstrico e o estilo-hiideo e os msculos infrahiides incluindo a membrana tireo-hiidea e finalmente estruturas neurais como os pares cranianos e os nervos cervicais. Nas funes motoras o ramo mandibular do V par e o VII par tem importncia na mastigao. O XII par tem participao em toda a movimentao lingual. O IX par participa principalmente nas estruturas velofarngeas

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e o X par tem importncia na inervao motora de toda a laringe. Na funo sensitiva o V e VII par tem participao nas funes gustatrias e sensitivas da cavidade oral, enquanto ao IX par corresponde a inervao sensitiva de orofaringe e estruturas velofarngeas e ao X par toda a inervao sensitiva de hipofaringe laringe atravs de seu ramo superior. Como j vimos anteriormente, so quatro as fases da deglutio: 1) fase preparatria oral; 2) fase oral propriamente dita; 3) fase farngea e 4) fase esofgica. Os comprometimentos funcionais causados por diferentes doenas ou por modificaes anatmicas podem ocorrer em uma ou mais fases.

EVALDO FILHO, 1998, descreve as quatro fases de uma deglutio normal, observadas atravs do exame de vdeofluoroscopia.

FASE ORAL PREPARATRIA: Esta fase inicia-se com a aquisio do bolo alimentar, nota-se dois tipos de posicionamento do bolo em relao a lngua. O padro tipper, que ocorre quando a lngua mantm o bolo em sua superfcie dorsal, em uma depresso com uma forma em colher. Neste padro, a ponta da lngua faz contato com os alvolos dos dentes incisivos maxilares. O padro dipper que ocorre com a posio do bolo embaixo da lngua, no sulco sublingual anterior, o que leva posteriormente a ponta da lngua a mergulhar neste bolo e faz-lo assumir a posio tipper. Os movimentos mastigatrios associados a rotao lingual com os movimentos laterais da mesma facilitam a mistura do bolo com a saliva. Todos os fragmentos alimentares so aglutinados em um nico bolo, que ser transportado na fase oral propriamente dita para a fase farngea.

FASE ORAL PROPRIAMENTE DITA: A lngua contendo o bolo em sua poro dorsal, inicia movimentos ascendentes e para trs, contra o palato e a regio glosso-palatal, como um mecanismo propulsivo, o qual segue com o contactar com

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as estruturas do istmo das fauces, cujo estmulo neurosensorial, iniciar a deglutio farngea. Os movimentos linguais tornam-se ento descendentes e anteriores para ampliar as cavidades de orofaringe e hipofaringe e ao mesmo tempo atuar como um verdadeiro pisto empurrando o bolo ao orofaringe. Simultaneamente o vu palatino eleva-se , cerrando a comunicao com o rinofaringe e ampliando a zona do esfincter glosso-farngeo.

FASE FARNGEA: As funes primrias desta fase so o transporte eficiente do bolo alimentar atravs da faringe e proteo da via area contra a aspirao. O transporte efetivo do bolo ao esfago determinado principalmente pelos seguintes eventos: 1) O fechamento velo-farngeo, prevenindo a regurgitao de alimentos para a rinofaringe; 2) Contraes dos msculos constritores de faringe (superior, mdio e inferior), iniciando-se a movimentao peristltica e transporte propriamente dito do bolo atravs da faringe; 3) Anteriorizao e elevao do osso hiide e estruturas conectadas laringe, determinantes para ampliar o espao de hipofaringe e ao mesmo tempo importante para a horizontalizao da epiglote; 4) Fechamento gltico causado pela aduo das pregas vocais, bandas ventriculares e mesmo ligamentos ari-epiglticos somado pelo abaixamento da epiglote, protegem completamente a glote; 5) Abertura do esfncter superior do esfago (ESE), constituindo principalmente por fibras do msculo cricofarngeo. Esta abertura possvel devido a anteriorizao e elevao do hiide que traciona a laringe, reduzindo a presso de repouso do esfncter superior pelos movimentos peristlticos descendentes pela faringe e pelas presses radiais do bolo, que determinam distenso e modulao espacial da rea esfinctrica.

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O tamanho do bolo e sua maior viscosidade produzem tempos de relaxamento do ESE mais prolongados (KAHRILAS, 1996). Uma complexa relao da respirao com a deglutio tambm ocorre. O ato da deglutio acontece sempre numa fase expiratria, segue-se durante um perodo de pausa apneica e a respirao reiniciada, ainda numa fase expiratria, cuja funo fazer o clearance de eventuais partculas alimentares, que possam estar depositadas em regio supra-gltica ou no plano gltico.

FASE ESOFGICA: Esta fase ocorre com ondas peristlticas primrias e secundrias, determinadas por contraes seqenciais, as quais so iniciadas pelos constritores da faringe. No tero superior do esfago a musculatura estriada e gradualmente vai se transformando em lisa at a sua extremidade distal, quando forma o esfncter inferior do esfago (EIE). Mesmo a musculatura da poro inicial do esfago, sendo estriada, esta fase completamente involuntria.

O EIE circular e assimtrico, somente identificvel como uma rea de alta presso de repouso, com aproximadamente 5 cm de comprimento, atravs de estudo manomtrico. O EIE estrutural e fisiologicamente diferente do ESE, tendo importante participao na barreira anti-refluxo. Quando a onda peristltica primria alcana o EIE, este relaxa permitindo a passagem do bolo ao estmago, encerrandose assim o processo da deglutio.

2 Alteraes nas fases da deglutio

As quatro fases da deglutio ocorrem em segundos num indivduo normal. Quando a disfagia ocorre na fase oral, o paciente engasga, tosse e pode broncoaspirar, antes da deglutio. Isto ocorre devido a alteraes na motricidade

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oral e ou atraso ou ausncia do reflexo da deglutio. As alteraes mais encontradas na fase oral segundo Martinez e Furkim (1998), so: falta de vedamento labial; mobilidade de lngua no funcional; incompetncia velo-farngea; interferncia dos reflexos orais exacerbados; alterao da sensibilidade oral.

Quando a dificuldade est na fase farngea ou tambm chamada de fase faringolarngea, o paciente engasga, tosse e tambm pode broncoaspirar, s que durante a deglutio pois o fechamento larngeo est reduzido e a coordenao da respirao com a deglutio est prejudicada, encontrando dificuldades no ato da apnia, que necessria a cada deglutio. Neste momento a fisioterapia respiratria pode atuar, aspirando o paciente se necessrio. encontradas na fase farngea: atraso ou ausncia do reflexo da deglutio; mobilidade ineficiente na elevao da laringe; assimetria na subida da laringe; m coaptao das cordas vocais; paralisia/paresia bilateral ou unilateral das cordas vocais; descoordenao da abertura do esfncter esofgico superior; alterao da sensibilidade da cmera farngea; fendas glticas. Alteraes mais

Nos pacientes neurolgicos comum a exacerbao dos reflexos orais como: mordida, mastigao e vmito (GAG). Se a disfagia ocorrer na fase esofgica, o paciente apresentar as mesmas reaes dos pacientes disfgicos orofarngeos, porem aps a deglutio. H uma disfuno cricofarngea, ou seja, um retardo na abertura do esfncter esofgico superior, abertura incompleta ou fechamento prematuro.

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de extrema importncia averiguar a data e o modo de incio, o tipo de alimento que a determina, o seu carter intermitente ou progressivo e sua associao com outros sintomas. Esta averiguao feita atravs da avaliao.

3 Avaliao

A avaliao tem como objetivo obter o mximo de informaes possveis, para poder determinar as condutas a serem seguidas.

realizada uma avaliao clnica: anamnese; avaliao das condies anatmicas da cavidade oral; avaliao dos reflexos orais; avaliao vocal; ausculta cervical da deglutio de saliva.

Aps a avaliao clnica realizada a Avaliao Funcional. O paciente observado durante uma refeio, desde a obteno do alimento at aps a deglutio completa do bolo. So testadas trs consistncias de alimento: lquido, pastoso (fino e grosso) e slido. Durante esta avaliao observamos a presena ou no de sinais clnicos de aspirao, controle do bolo na cavidade oral, mobilidade da laringe e qualidade vocal aps a deglutio. A avaliao funcional referida por GROHER (1992) deve ter o acompanhamento das refeies por no mnimo 15 minutos.

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importante ressaltar, que a fadiga durante a alimentao, acontece normalmente aps os 10 ml consumidos, e na fadiga que pode ocorrer a aspirao. Alguns exames como radiografias ou procedimentos instrumentais, como a nasofibroscopia, videodeglutofluoroscopia, cintilografia, eletromiografia de superfcie; tambm podem ser realizados, servindo como biofeedback teraputico.

4 Observaes importantes durante a avaliao

Observao do funcionamento oral, farngeo e larngeo: - observar postura de repouso, tnus, simetria e presena ou ausncia de movimentos involuntrios; - observar dentio e mucosas; observar possibilidade e qualidade de fonao: uma voz molhada pode indicar presena de saliva ou secrees em nvel larngeo, uma voz hiper ou hiponasal pode indicar problemas velofarngeos, a voz rouca pode ser sinal de reduzido fechamento larngeo. Tosse - presena e fora de tosse voluntria - se houver tosse involuntria, documentar - a presena de tosse, fornece informaes sobre o fechamento larngeo e proteo da via area. Reflexo de GAG - comparar fora de reflexo dos dois lados A ausncia ou diminuio do reflexo pode indicar disfuno do nervo craniano e de proteo de via area.

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Deglutio voluntria - observar possibilidade de deglutio de saliva sob comando verbal - verificar tempo de trnsito orofarngeo. Resposta estimulao - observar resposta a toque em lbios e lngua, retrao, protruso, reflexo de mordida e deglutio. Posicionamento - observar posio habitual de alimentao - posicionar o paciente da melhor forma possvel durante a avaliao. Mtodos de alimentao - verificar quantidade de ingesto por via oral _ documentar presena ou ausncia de SNG (sonda nasogstrica), gastrostomia e anotar quantidade de ingesto e outras informaes relevantes. Estado nutricional - doenas pulmonares crnico-obstrutivas - cirurgias envolvendo a rea de cabea e pescoo ou trato gastrointestinal - medicaes que afetam a deglutio (CAMPBELL- TAYLOR, 1996) - observar ocorrncias de perda de peso, mudanas de apetite, boca seca, dor de garganta ou na cavidade oral, regurgitao, entre outros, podem ser indicativos de disfagia. Estado respiratrio - existem sintomas respiratrios que podem estar diretamente relacionados disfagia, como: tosse crnica, respirao encurtada, e episdios asmticos. Traqueostomia pesquisar tipo, tamanho e uso ou no de cuff, insuflado ou desinsuflado, cor e consistncia da secreo.

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Indicadores de possvel presena de aspirao - ateno reduzida - resposta estimulao reduzida - ausncia de deglutio - ausncia de tosse - excesso de secreo - diminuio de fora e alcance dos movimentos orais, farngeos e larngeos - pneumonias aspirativas em geral so indicadoras de disfagia. Aspectos cognitivos - nvel de conscincia e capacidade de responder a comandas verbais - alteraes de comportamento que possam afetar o nvel de ateno. De acordo com os resultados da avaliao, a terapia fonoaudiolgica preparada, individualmente para cada paciente disfgico. Se preciso, encaminhamentos a outros profissionais sero realizados.

III Terapia Fonoaudiolgica

A terapia inclui um trabalho direto ou indireto da deglutio. A terapia direta significa introduo do alimento por via oral e reforo dos comportamentos apropriados durante a deglutio, atravs de tcnicas ativas. As tcnicas ativas so aquelas para o treino da deglutio com saliva e alimentos em diferentes consistncias, volumes, temperaturas e sabores. Trabalhamos ainda com posturas compensatrias importantes. naqueles pacientes com perdas estruturais ou funcionais

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A terapia indireta significa utilizar exerccios para melhorar os controles motores que so pr-requisitos para uma deglutio normal, atravs de tcnicas passivas. As tcnicas passivas so usadas em pacientes com rebaixamento cognitivo ou no colaborativos; evitando o desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reaes patolgicas (reflexos patolgicos), e ainda estimulando os reflexos de proteo (tosse e vmito) e deglutio, evitando a aspirao de saliva e preparando para o retorno da alimentao por via oral (ROCHA, 1998). indispensvel observar o estado nutricional do paciente e conduta imediata para garantir o estado clnico do paciente. LOGEMANN (1983), coloca que o tempo utilizado pelo paciente para deglutir uma determinada consistncia de alimento parece ser um parmetro importante. Se o estudo demonstra que ele demora mais de 10 segundos para todas as consistncias testadas, o paciente poder receber via oral, porm ir necessitar uma sonda nasogstrica para complementar a alimentao. Se a terapia indica que o processo do paciente demorado, e parecendo que ir levar mais de 3 meses para a melhora da deglutio no necessitando alimentaes suplementares, o clnico pode preferir a indicao de uma gastrostomia, ao invs de deixar a sonda nasogstrica. Alguns clnicos no gostam de deixar a sonda por mais de 3 a 4 semanas ou o paciente pode ser ensinado a colocar a sua sonda a cada refeio e retir-la aps a alimentao; fato no muito agradvel. Para Furkim (1997), a terapia fonoaudilolgica envolve exerccios para: resistncia muscular; melhorar o contrloe do bolo alimentar dentro da cavidade oral (mobilidade e motricidade de orgos faciais); aumentar a aduo dos tecidos no topo da via area principalmente pregas vocais verdadeiras (PPVV) ; mobilidade larngea; manobras posturais; estimulao do reflexo de deglutio.

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O tratamento da disfagia deve ser baseado numa completa avaliao: sensrio-motora oral, postura, tnus muscular, respiratria, nvel cognitivo e de linguagem. Resultados de estudos radiolgicos como o da videofluoroscopia, podem ajudar muito, alm de indicar em que fase da deglutio ocorre a dificuldade. fundamental que se considere se o problema congnito ou adquirido. Alm da videofluoroscopia, os outros exames complementares so: ultrassonografia; nasolaringofibroscopia funcional da deglutio; cintilografia; ausculta cervical; Blue dye.

Exerccios para resistncia muscular

So indicados quando ocorrem alguns dos achados clnicos como: vedamento labial incompleto, sialorria, assimetria facial, dificuldades na mastigao, pocketing de alimento (o alimento fica nvel de sulco); resduo alimentar; altrao de sensibilidade intra oral e/ou achados radiolgicos como: escape de lquido e semislidos, pocketing de alimento em sulco anterior, pocketing unilateral de alimento, preparao do bolo alimentar lentificada e/ou mastigao ineficiente. Posicionar o paciente em 90 (cabea mantm eixo corporal); se houver paralisia da musculatura facial e da musculatura envolvida na mastigao, posicionar a cabea voltada para o lado bom.

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Exerccios:

1) Exerccios para aumentar fora de lbios: - estalar lbios; - protruir; - retrair; - lateralizar; - haltres labial; - segurar esptula entre lbios protruidos; - segurar esptula entre lbios em repouso.

2) Exerccios para aumentar resistncia de lngua: - lateralizao de lngua; - elevao de lngua em direo ao palato duro (estalar lngua); - protruir lngua; - retrair lngua; - elevar e abaixar ponta de lngua; - varrer palato ntero-posteriormente; - vibrar lngua; - fora antagnica lngua X esptula (empurrar esptula com ponta de lngua); - empurrar bochechas com ponta de lngua; - canolar lngua; - chupar picol, pirulito ou dedo da terapeuta para aumentar a fora de extenso do movimento.

3) Exerccios para resistncia de bochechas: - inflar unilateral e bilateral; - estourar;

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- sugar (para aumentar a fora e a extenso do movimento); - soprar; - fora antagnica bochecha X esptula;.

4) Exerccios para palato mole: - soprar; - sugar; - emitir /a/, //.

6) Manobras: - Posturais de cabea, se preciso; - Lip Pursing manter os lbios fechados com a mo, se preciso (VIDIGAL, s/ data).

Exerccios de controle do bolo alimentar

Indicados quando os achados clnicos apresentarem: impreciso articulatria; demora no transporte do bolo; Pocketing de alimento em cavidade oral (dorso de lngua, palato duro, palato mole, assoalho da cavidade oral e sulcos laterais); restrio na elevao, na lateralizao e na coordenao dos movimentos da lngua. Adequar a consistncia do alimento de acordo com a dificuldade do paciente.

Exerccios 1) Exerccios para controle do bolo alimentar: - lateralizar a lngua durante a mastigao;

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- elevar a lngua em direo ao palato duro; - modelar a lngua em volta do bolo (cupping), para segurar de uma forma coesa; - movimentar ntero-posteriormente a lngua no incio da fase oral; - movimentar ntero-posteriormente a lngua organizada; Deve ser dada algo bem grande para o paciente controlar dentro da boca, mas com o auxlio do terapeuta. Chiclete, garrote de 2 cm, boto de roupa amarrado com fio dental para dar o controle e o paciente no engolir. usar gaze embebida em suco, posicionar na boca do paciente e segurar a ponta. O paciente deve empurrar a gaze para cima e para trs ao mesmo tempo. 2) Manobras: Posturais; Double Swallow deglutir 2 vezer seguidas.

Exerccios para aumentar a aduo dos tecidos no topo da via area (principalmente pregas vocais verdadeiras) Proteo de vias areas.

Os achados clnicos que indicam a necessidade destes exerccios so: hipernasalidade, regurgitao nasal, tosse ou pigarro imediatos deglutio, voz molhada (parece ter algum resduo a nvel farngeo), muitas degluties por bolo, esforo para limpar a laringe, elevao e vedamente larngeo incompletos, atraso no disparo da fase farngea, vadamento glossopalatal incompleto, paralisia ou paresia de vu palatino e outros. Achados radiolgicos: regurgitao nasal; resduo de alimentos em dorso de lngua e palato mole; resduo valecular; penetrao de alimento em vestbulo larngeo; aspirao antes da deglutio; aspirao durante a deglutio; acmulo de alimentos em seios piriformes; aspirao/penetrao aps a deglutio.

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Os sinais clnicos da aspirao durante ou aps a deglutio so: sonolncia; taquipnia, apnia, dispnia; cianose de lbios ou extremidades; tosses, engasgos, pigarro; voz molhada; queda saturao O2.

Adequar o volume do bolo alimentar. Os semi slidos e lquidos devem ser engrossados. Fazer estimulao trmica.

Exerccios

1) Exerccios de proteo de via area (aumentar a aduo de pregas vocais) 1.1) Tcnicas de empuxo (Behlau e Pontes, 1995) Consiste em movimentos de braos: prender o ar enquanto faz fora; socos no ar + plosivas sonoras punhos cerrados + vogais com ataque brusco; levantar e empurrar uma cadeira + vocalizao.

1.2) Deglutio incompleta sonorizada: Solicita-se ao paciente que ao iniciar a deglutio emita uma sequncia de sons sonoros (bam bem bim...). Pede-se ao

paciente associar palavras a pequenas frases e manter a qualidade vocal conseguida. Esta tcnica atua no fechamento da laringe, aproveitando-se da constrio que ocorre na passagem da fase farngea para a esofgica da deglutio.

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Em alguns casos, pode se associar empuxo com mudanas de postura de cabea ou manipulao digital da laringe (aproximando as PPVV).

1.3) Tcnicas de coaptao por tarefas fonotrias especficas: fonao inspiratria; fonao sussurrada; ataques vocais aspirados; ataques vocais bruscos; execuo de escalas musicais; trabalho em som hiperagudo.

Quando houver acmulo de alimentos em seios piriformes, solicita-se: assoprar mantendo presso; rotao de cabea; presso intra oral.

Para limpeza de valcula, solicita-se: beijos fortes; protruso de lngua; emitir Ri, Ri, Ri e engolir.

Manobras:

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Manobra de Mendelsohn eleva a laringe no momento da deglutio, aumentando a abertura do esfncter esofgico superior, prolongando a elevao laringea. (LOGEMANN, 1991).

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Deglutio supragltica objetiva o fechamento gltico antes e durante a deglutio, reduzindo chances de aspirao antes, durante e depois da deglutio. (LOGEMANN, 1986)

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Execuo: Expira fundo prende a respirao segura introduz o alimento engole com a respirao ainda presa tosse respira.

-

Manobra super-supragltica fecha a entrada da via area acima das PPVV; - supragltica atravs da inclinao anterior das aritenides contra base da epiglote. (LOGEMANN, 1991)

Execuo: Expira fundo prende a respirao segura introduz o alimento engole com fora tosse respira.

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Manobra double swallow deglutir 2 vezes seguidas. Manobra hard swallow deglutir forte.

Exerccios de mobilidade larngea

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Execuo de escalas musicais: induz o alongamento e o encurtamento das pregas vocais;

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Emitir sons graves e agudos intercalados. (/a//u) (/a/grave; /u/agudo);

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Emitir curvas meldicas; Estabilizar a laringe.

Para abaixar a laringe: sugar canudo com ponta dobrada (contrai laringe); puxar a base da lngua para trs; bocejar; emitir /u/ com lngua retrada.

Para elevar a laringe: emitir /i/ com a lngua exageradamente;

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-

emitir sons agudos; protruir a lngua exageradamente; manter presso intra-oral (inflar bochecha e segurar); colocar ponta de lngua nos dentes incisivos inferiores e elevar dorso de lngua anteriormente.

Estimulao do reflexo de deglutio

O reflexo de deglutio deve ser estimulado nos pacientes que apresentam reduo na freqncia de deglutio de saliva, sialorria, acmulo de secreo em cavidade oral e resduos alimentares. O atraso ou a ausncia do reflexo de deglutio pode estar relacionado com a hiposensibilidade intra-oral, com isso o controle do bolo alimentar em cavidade oral tambm pode estar alterado. Estimular o reflexo, trabalhar formao e coeso do bolo alimentar e resistncia labial, para que os lbios se mantenham fechados e no resseque a cavidade oral.

Exerccios

1) Exerccios para estimular o reflexo de deglutio 1.1) Um espelho larngeo #0 ou #00 de aproximadamente meia polegada de dimetro e cabo longo utilizado, porque permite ao terapeuta manipular a cabea do espelho facilmente na boca do paciente e posicion-lo com segurana na base dos pilares. Para estimular o reflexo, o espelho deixado em gua gelada por dez segundos e depois tocado na base do pilar anterior. Um contato leve repetido de cinco a dez vezes. Durante esses contatos

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repetidos pouco provvel que uma deglutio verdadeira seja disparada. A proposta do exerccio aumentar a sensibilidade do reflexo e ento o alimento ou lquido apresentado e o paciente tenta voluntariamente deglutir, s assim o reflexo ser disparado. Observa-se a elevao da tireide, dos pilares ou a contrao do vu palatino.

O paciente ou a famlia podem ser orientados a fazer esta estimulao 4 a 5 vezes por dia, com durao de 5 a 10 minutos. Em pacientes mais graves pode no ser observado o disparo do reflexo nas primeiras sesses, persistir. 1.2) Fazer vibrao vertical de laringe; 1.3) Vibrao em regio submentalis e tapping; 1.4) Vibrao no n do esterno; 1.5) Estimulao trmica. (figura 1)

(figura 1)

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Pipetar lquido com o canudo aps 5 a 10 toques com o espelho larngeo (0,5 cc de gua gelada + anilina culinria azul). A resposta estimulao pode no ser imediata. Pode demorar de semanas a 1 ms, para comear a dar resultado. Uma vez que o reflexo comea a ser disparado, a terapia pode ser expandida para: (A) Aumentar vagarosamente a quantidade do material apresentado (na pipeta); (B) Mudar a consistncia do alimento apresentado (engrossando). Geralmente, o retorno via oral vagaroso, sendo que o progresso na terapia pode durar meses. 1.6) Tcnica dos quatro dedos Posiciona-se o indicador na mandibula, o dedo mdio no osso hiide, o anular e o mnimo nas cartilagens tireide e cricide. O primeiro movimento lingual sentido pelos dois primeiros dedos no incio da propulso posterior do bolo (definindo o comeo do trnsito oral). Quando o reflexo comea, a laringe eleva e o osso hiide sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1 segundo, no normal. (figura 2)

(figura 2)

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Manobras: Manobra de Mendelsohn; Posteriorizao e abaixamento de lngua; Retrao de lngua e elevao de dorso.

Aumentar em pequenas quantidades o volume por deglutio. Mudar a consistncia do bolo. O acompanhamento nutricional deve ser constante.

Manobras facilitadoras

1) Manobras Posturais

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Posicionar cabea inclinada para frente (queixo para baixo): esta posio prejudica a elevao da laringe e aumenta o espao da valcula (abre a valcula), favorecendo pacientes que aspiram antes da deglutio.

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Posicionar cabea inclinada para trs: Esta posio ajuda na elevao da laringe e fecha o espao da valcula, aumentando a propulso do alimento, favorecendo pacientes que aspiram aps a deglutio;

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Posicionar cabea virada para o lado ruim (nos casos de paralisia ou paresia unilateral): esta posio ajuda a liberar a passagem do alimento pelo lado no alterado (lado bom)

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2) Manobras Compensatrias de via area Estas manobras alteram o timing (momento) dos componentes neuromusculares da fase farngea da deglutio.

- Manobra supragltica Objetiva o fechamento gltico antes e durante a deglutio, reduzindo chances de aspirao antes, durante e aps a deglutio. Execuo: Expira fundo prende respirao introduz alimento deglute com respirao ainda presa tosse para expulsar resduo alimentar, se houver respire.

- Manobra super-supragtica Fecha a entrada da via area acima das pregas vocais; fecha o vestbulo e protege vias areas . Execuo: Expira fundo prende introduz alimento deglute com fora e respirao ainda presa tosse respira.

- Manobra de Mendelsonh Aumenta a abertura do Esfncter esofgico superior (EES), prolongando a elevao larngea. Execuo: Com os dedos polegar e indicador, eleva a laringe e segura no momento da deglutio.

3) Lip Pursing: indicada nos casos de hipotonia labial e/ou alterao no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral. Execuo: manter os lbios fechados com a ajuda da mo.

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4) Double swallow: esta manobra utilizada pelos pacientes que apresentam alterao no controle do bolo alimentar dentro da cavidade oral, ajudando na organizao dos movimentos para a deglutio e na limpeza oral. Execuo: Deglutir duas vezes seguidas.

5) Hard swallow: indicada para pacientes com alteraes na proteo de vias areas. Execuo: Deglutir com fora.

6) Manobra de Masuko: ajuda a aumentar a constrio das paredes laterais e posteriores da faringe, favorecendo a propulso do bolo alimentar. Execuo: Deglutir com a lngua entre os dentes.

O objetivo das manobras, primeiramente facilitar ao paciente a deglutio correta atravs de movimentos compensatrios. Gradativamente , pedese ao paciente que v retirando os recursos compensatrios, eliminando passo a passo as etapas das manobras e tentando produzir uma deglutio normal.

IV - Consideraes finais

O diagnstico precoce das disfagias fundamental para a reabilitao dos pacientes, evitando complicaes. E para isso necessrio tornar os distrbios da deglutio mais conhecidos entre os profissionais da sade, para que os pacientes sejam encaminhados a um servio especializado o mais brevemente possvel.

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Hoje, o tema Disfagia est sendo mais desenvolvido pelos profissionais da sade no Brasil; mas ainda nos Estados Unidos principalmente que se concentra os maiores estudos sobre o assunto. Reuni a idia de tratamento de alguns autores com o objetivo de facilitar o planejamento das terapias. O tratamento da disfagia visa a melhora da deglutio do paciente. Devido a isto, os exerccios de motricidade oral utilizados nas terapias so conhecidos pelos fonoaudilogos, bastando ento apenas concili-los as manobras e as possibilidades do paciente. O fonoaudilogo deve usar de bom senso ao comandar as terapias e no criar uma expectativa no paciente alm ou aqum do que efetivamente pode ser alcanado.

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