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MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO DE MEDICINA DENTÁRIA

FRACTURAS VERTICAIS DA RAÍZ – DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM

TERAPÊUTICA

Ana Rita de Freitas Ribeiro Baptista Pacheco

PORTO, 2012

Fracturas verticais da raíz – diagnóstico e abordagem terapêutica

2


3

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

FRACTURAS VERTICAIS – MEIOS DE DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM

TERAPÊUTICA

Ana Rita de Freitas Ribeiro Baptista Pacheco

Número de aluna: 081301123

[email protected]

Orientador

Manuel José Fontes de Carvalho

Co-Orientador

Irene Graça Azevedo Pina Vaz

PORTO, 2012

mailto:[email protected]


4

Aos meus pais,

Maria Odete Freitas Ribeiro e Manuel Alberto Baptista Pacheco

À minha irmã,

Joana Pacheco

Aos meus colegas e amigos

Ao Miguel


5

AGRADECIMENTOS

Durante a realização da monografia, contei com a colaboração, dedicação e incentivo de várias

pessoas a quem não posso deixar de agradecer.

Ao Prof. Fontes de Carvalho e à Prof.ª Irene Graça, meus orientadores científicos e docentes de

Endodontia, que me guiaram na realização desta monografia, partilhando comigo o seu trabalho,

experiência e sabedoria.

Aos meus pais, que sempre me valorizaram, acreditaram no meu trabalho e dedicação, e nunca

pararam de me incentivar a dar o melhor, sempre com todo o apoio, toda a ajuda, disponibilidade

incondicional e ainda com a maior compreensão pelo tempo que não lhes dediquei.

Aos meus colegas e amigos, pela entre-ajuda, companheirismo, partilha de conhecimentos e

discussão de ideias, que enriqueceram este projecto.

Ao Miguel, pela ajuda, pelo apoio nos dias menos bons, pelo entusiasmo nos dias bons, e pela

companhia, que tornou este percurso menos exaustivo.


6

ÍNDICE

Resumo…………………………………………………….…………………..……………….8

Abstract………………………………………………………………………..………………..9

Introdução……………………………………………………………………………….……10

- Incidência/Prevalência………………………………………………………….…....11

- Etiologia…………………………………………………………………………..….11

- Sinais e sintomas……………………………………………………………….….....13

Materias e Métodos…………………………………………………………….……………...14

Resultados………………………………………………………………………………….….15

Discussão………………………………………………………………………………………19

- Meios de diagnóstico………………………………………………………………....19

- Opções terapêuticas……………………………………………………………….…..22

Conclusão………………………………………………………………………………………28

Referências Bibliográficas………………………………………………………………….….29

Anexos…………………………………………………………………………………………34

- Imagens……………………………………………………………………………….34

- Tabelas………………………………………………………………………………...36


7

PREÂMBULO

FVR – Fracturas Verticais da Raíz

TAC – Tomografia Computorizada

T.E.R. – Tratamento Endodôntico Radical


8

RESUMO

As fracturas verticais da raíz (FVR) são fracturas longitudinais do dente que se estendem

do canal radicular ao periodonto. Foi referida uma prevalência compreendida entre 11 e 20% de

dentes extraídos com tratamento endodôntico que apresentavam FVR. Estas apresentam um

desafio ao clínico na medida em que o diagnóstico é frequentemente difícil e é baseado em

parâmetros subjectivos. Assim, procurou conhecer-se a atitude dos médicos dentistas perante

estes casos clínicos e avaliar se a sua abordagem está de acordo com a literatura.

Foi realizado um inquérito a 50 médicos dentistas colaboradores na Faculdade de

Medicina Dentária da Universidade do Porto, constando de 12 perguntas. Foi efectuada uma

análise descritiva dos dados estatísticos em SPSS, obtendo-se as frequências pretendidas.

Relativamente aos meios de diagnóstico, 50% dos inquiridos seleccionou “Outros”,

referindo múltiplas opções. Das chaves escolhidas, a opção B – “Exame radiográfico” esteve

presente em 100% dos casos, a opção A – “Visão directa” em 67% dos casos, a opção D -

“Testes de percussão” em 60%, a opção C - “Testes de vitalidade” em 30% e a opção E -

“Métodos de coloração” em 6% das respostas. 52% dos inquiridos consideram que a extracção

só deve ser realizada quando o prognóstico destes dentes é mau e 48% considera que esta é a

melhor opção terapêutica.

Estas fracturas são frequentemente mal diagnosticadas com consequente perda óssea e

aparecimento de fístulas, muitas vezes conduzindo à sua extracção. Assim, parece importante

investigar um meio de diagnóstico eficaz e, relativamente às abordagens terapêuticas, a

realização de estudos com amostras maiores e que apresentem “follow ups” mais alargados para

que possam ser utilizadas com maior segurança e previsibilidade de resultados.

Palavras-chave: fracturas verticais da raíz, fracturas longitudinais da raíz, tratamento, diagnóstico


9

ABSTRACT

Vertical root fractures (VRF) are longitudinally oriented fractures of the root extending from

the root canal to the periodontium. A prevalence of extracted teeth with root canal treatment

presenting VRF has been described to be between 11 and 20%. Diagnosis is sometimes difficult

as there is often no single clinical feature which indicates that root fracture is present. Therefore,

the aim of this study was to assess the dentists´ approach to VRF and to determine whether it´s

consistent with the literature.

A survey with 12 questions was performed to 50 dentists who were members of “Faculdade

de Medicina Dentária da Universidade do Porto”. A descriptive analysis of the statistical data

was performed with SPSS, obtaining the aimed frequencies.

As far as diagnosis is concerned, 50% of the respondents selected “Others” referring multiple

options. Among the chosen options, option B – “X-ray” was present in 100% of cases, option A

– “Direct visualization” in 67% of cases, option D “Percussion test” in 60%, option C “Vitality

tests” in 30% and option E “Coloration methods” in 6% of the answers. 52% of the respondents

consider that extraction should only be performed when there is a bad prognosis while 48%

considers this to be the best treatment option.

These fractures are often misdiagnosed with consequent bone loss and presence of sinus

tracts, frequently leading to extraction. Therefore, it seems important to investigate an accurate

tool for diagnosis and treatment wise, the conception of studies with larger samples and longer

follow ups, so that dentists can use them with greater safety and predictability.

Key-words: vertical root fractures, longitudinal root fractures, diagnosis, treatment


10

INTRODUÇÃO

As fracturas longitudinais da raíz foram classificadas em 5 tipos para permitir definições

globais desde a menos à mais severa, cada uma requerendo diferentes modalidades de

tratamento: fissuras, “craze lines”, fracturas de cúspide, “cracked teeth”, “split teeth” e fracturas

verticais da raíz. As fissuras, que são assintomáticas, têm origem na superfície oclusal, afectam

apenas o esmalte e geralmente não precisam de ser restauradas. As fracturas da cúspide podem

provocar dor à mastigação com sensibilidade ao frio, ocorrendo nas cúspides e nas margens

cervicais da raíz e neste dentes geralmente é colocada uma restauração (uma coroa ou um onlay)

para unir os segmentos e impedir contaminação bacteriana. Um “cracked tooth”, definido como

uma fractura incompleta, ocorre na coroa e pode estender-se até à raíz com sintomas variáveis.

Geralmente uma restauração coronária representa um tratamento adequado. Nos casos em que a

fractura continua a crescer, forma-se um “split tooth” e pode verificar-se a separação dos

fragmentos visível a olho nu, havendo dor à mastigação.

A fractura vertical da raíz é o tipo mais grave de afecção longitudinal da raíz. Geralmente

origina-se na região apical do dente e estende-se coronalmente. Estas fracturas atingem o

ligamento periodontal e os tecidos moles migram para o interior dos fragmentos fracturados.

Estas fracturas podem ser completas ou incompletas, sendo a maioria completas.

Geralmente ocorrem em dentes com tratamento endodôntico radical (T.E.R). mas também

podem ocorrer em dentes sem restaurações.(1)


11

- Incidência/ Prevalência

A incidência de dentes com fracturas verticais não está descrita na literatura. Contudo, foi

referida uma prevalência compreendida entre 11 e 20% de dentes extraídos com tratamento

endodôntico que apresentavam fracturas verticais.(2)

As observações de vários autores indicam que o segundo pré-molar superior e o primeiro

molar inferior são estatisticamente os dentes mais afectados.(3) (4) (5)

Estudos indicam ainda que as

fracturas verticais tendem a ocorrer numa direcção vestibulo-lingual, zona onde a dentina é mais

espessa.(4)

A direcção mesio-distal é menos comum.(6)

- Etiologia

As causas descritas por alguns autores para o aparecimento de fracturas verticais têm sido

trauma, prematuridades oclusais, movimentos mastigatórios intensos, dentes enfraquecidos e

com reabsorções e tratamentos dentários iatrogénicos(3)

, enquanto que para a grande parte dos

autores as fracturas verticais da raíz são atribuídas ao stress gerado dentro do canal durante a

obturação (especialmente a condensação lateral) ou à colocação de um espigão no canal.(4)

Segundo Hagay Shemesh et. al(7),

há dois factores que podem contribuir para o

desenvolvimento de fracturas verticais da raíz (FVR) durante o tratamento endodôntico: em

primeiro lugar, demasiada preparação do canal especialmente em dentes com raízes curvas, ou

canais ovais, e remoção excessiva de estrutura dentária contribuindo para um enfraquecimento

geral do dente; em segundo lugar, exercer pressão excessiva durante a condensação lateral e

vertical sobre o material obturador.

Tal como os autores anteriores, Malhotra et al(8)

consideram como factores etiológicos o

tratamento restaurador e o T.E.R. Adicionalmente, estes autores incluem os hábitos

parafuncionais. A seu ver, dentes sem cáries e sem T.E.R. e dentes posteriores sem restaurações

podem fracturar ocasionalmente devido a forças oclusais excessivas, levando a fracturas da raíz

por fadiga. Na perspectiva destes autores, tal facto pode ser observado em indivíduos com

músculos da mastigação muito desenvolvidos, com hábitos de mascar gelo ou consumir

alimentos abrasivos e com hábitos parafuncionais. Estes factores, quando presentes em

simultâneo, aumentam a possibilidade e o risco de aparecimento de uma FVR.


12

Madarit et al(9)

estudaram a resistência às FVR de dentes de onde se fez a remoção de

instrumentos fracturados de diferentes locais do canal radicular com pontas ultrassónicas. Estes

concluíram que, enquanto a remoção de instrumentos fracturados do 1/3 coronal pode ser

considerado um procedimento seguro, a remoção de instrumentos em locais mais profundos do

canal diminui a resistência para FVR.

Em dentes sem tratamento endodôntico, as fracturas longitudinais da raíz são geralmente

associadas com “cracked teeth” ou “split teeth” e resultam geralmente de hábitos nocivos, de

forças em cunha sobre restaurações coronárias ou da colocação de espigões. Há poucas

referências a verdadeiras FVR em dentes sem tratamento endodôntico. Os relatos de dentes sem

T.E.R. com FVR são maioritariamente de populações chinesas e de indivíduos mais velhos. Não

se sabe qual a razão para esta frequência ser mais elevada neste grupo do que em outros grupos

étnicos. Vários factores foram sugeridos, tais como a dieta, que é diferente da dieta europeia, e

os hábitos parafuncionais. Os autores consideram ainda outros factores de risco para o

desenvolvimento de FVR em dentes sem T.E.R. tais como uma superfície oclusal desgastada,

alguns tipos de morfologia radicular (raízes finas, por exemplo) ou um aumento da densidade

óssea.


13

- Sinais e Sintomas

As FVR apresentam um desafio ao clínico na medida em que o diagnóstico é

frequentemente difícil e é baseado em parâmetros subjectivos.(6)

De facto, este pode ser

problemático e usualmente é uma previsão em lugar de uma identificação definitiva.(10)

A sua

apresentação clínica é muito variável. Não se conhece nenhum sinal ou sintoma patognomónico

ou característica radiográfica que torne o diagnóstico simples e definitivo.(2)

Os sinais e sintomas variam de acordo com a posição da fractura, tipo de dente, tempo

decorrido após a fractura, estado periodontal do dente e arquitectura do osso adjacente. Estes

dentes apresentam frequentemente uma longa história de desconforto ou dor, geralmente

associada a infecção crónica. A severidade da dor é habitualmente entre leve a moderada.

Raramente se verifica dor aguda. Estes dentes podem também apresentar história de dor à

mastigação.(6)

Em dentes sem T.E.R., na fase inicial os sintomas são mínimos ou estão

ausentes.(11)

Os sinais e sintomas mais comuns descritos na literatura são defeitos ósseos profundos e

fístulas. Os defeitos ósseos profundos (valores elevados de profundidade de sondagem),

especialmente na face vestibular dos dentes e raízes mais susceptíveis (pré-molares maxilares e

mandibulares e raízes mesiais dos molares mandibulares), foram encontrados em elevada

percentagem e com relevância estatística em vários estudos retrospectivos. Os autores

consideram que uma fístula na gengiva, especialmente se localizada coronalmente junto à

margem gengival (ao contrário das fístulas em casos de insucesso do T.E.R.) é também um sinal

típico para o diagnóstico das FVR.(2)


14

MATERIAIS E MÉTODOS

A revisão bibliográfica foi realizada na Pubmed para publicações dos últimos 10 anos,

utilizando as palavras-chave “Vertical root fractures”. Esta busca resultou em 144 artigos, dos

quais 93 foram seleccionados pelo título e idioma. Destes, 6 foram excluídos pelo índice de

relevância das revistas e 46 foram excluídos após leitura do resumo/abstract. Foram incluídos

artigos de revisão e séries de casos. Paralelamente, foi realizado um inquérito a médicos

dentistas e/ou estomatologistas colaboradores na Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade do Porto, constando de 12 perguntas. Foi efectuada uma análise descritiva dos

dados estatísticos em SPSS, obtendo-se as frequências pretendidas.


15

RESULTADOS

Foi obtido um total de 50 inquéritos realizado a médicos dentistas e/ou estomatologistas.

Segundo o inquérito realizado a médicos dentistas e estomatologistas, 52% destes tem

contacto com FVR entre 0 a 1 vez por mês.

Dos 50 médicos dentistas e estomatologistas que responderam ao inquérito, 28 considera

que as FVR são as mais comuns.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fracturas verticais

0-1/Mês

1-3/Mês

3-6/Mês

Mais de 6/Mês

Outro

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5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Considera mais frequente?

Fractura completa

Fractura incompleta

Outro


16

25% dos médicos dentistas e estomatologistas inquiridos sobre a frequência das FVR,

consideram que estas são mais frequentes em dentes com T.E.R. e 24% dos mesmos consideram

que estas são mais frequentes em dentes com T.E.R. e em dentes com T.E.R. de indivíduos

bruxómanos.

Relativamente aos meios de diagnóstico utilizados para detectar uma FVR, 50% dos

inquiridos seleccionou “Outros” onde indicou as opções que considera úteis na resolução destes

casos. Das chaves escolhidas, a opção B – “Exame radiográfico” esteve presente em 100% dos

casos, a opção A – “Visão directa” em 67% dos casos, a opção D - “Testes de percussão” em

60%, a opção C - “Testes de vitalidade” em 30% e a opção E - “Métodos de coloração” foi

apenas utilizada em 6% das respostas.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Considera mais frequente:

Mais frequente em dentescom TER

Sempre em dentes comTER

Mais frequente em dentesíntegros de pacientesbruxómanosMais frequente em dentescom TER de pacientesbruxómanosMais frequente em dentesreconstruídos com espigão

A+D

0

5

10

15

20

25

30

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45

50

Quais os meios de diagnóstico que utiliza?

Visão directa

Exame radiográfico

Testes de vitalidade

Teste de percussão

Métodos de coloração

Todos os anteriores

Outros


17

Relativamente à abordagem terapêutica em FVR incompletas, 52% dos inquiridos realiza

a extracção do fragmento fracturado,14% acompanha o dente sem efectuar qualquer intervenção,

12% faz a adesão dos fragmentos, 12% escolhe a opção “Outros” e 10% faz a extracção do

dente.

No caso das FVR completas, a grande maioria dos inquiridos, 88%, realiza a extracção do

dente, enquanto 6% faz a adesão dos fragmentos e outros 6% opta pela opção “Outros”.

0

5

10

15

20

25

30

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40

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50

Qual o tratamento que utiliza no caso defracturas incompletas?

Acompanhamento semintervenção

Adesão dos fragmentos

Extracção do fragmentofracturado

Extracção do dente

Outros

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Qual o tratamento que utiliza em caso defracturas completas?

Acompanhamento semintervenção

Adesão dos fragmentos

Extracção do dente

Outros


18

Relativamente ao material de escolha para restaurar um dente com uma FVR incompleta

em caso de extracção de um fragmento, as respostas dos médicos dentistas foram muito díspares,

22% selecciona a opção “Outros”, 18% optava por compósito, 18% indica outro material, 18%

realizaria prótese fixa, 18% restaurava apenas após um período de observação e nenhum dos

inquiridos usaria amálgama.

No que toca à abordagem terapêutica, 52% dos inquiridos consideram que a extracção só

deve ser realizada quando o prognóstico destes dentes é mau, enquanto 48% considera que esta é

a melhor opção terapêutica.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

No caso de extracção do fragmento, restaura odente:

Imediatamente comcompósito

Imediatamente comamálgama

Imediatamente com outromaterial

Prótese fixa

Após período deobservação

Outros

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Considera a opção cirúrgica

A melhor opçãoterapêutica

Apenas utilizada quando oprognóstico destes dentesé mau

Outro


19

DISCUSSÃO

Dos profissionais inquiridos, 52% tem contacto com FVR 0 a 1 vez por mês, contudo,

parecem conhecer os factores etiológicos que estão na sua origem, já que 30% refere que estas

fracturas são mais comuns em dentes com T.E.R. e outros 28% que as FVR são mais comuns em

dentes com T.E.R. e em dentes com T.E.R. de indivíduos bruxómanos, estando de acordo com a

literatura. Por outro lado, existe a concepção errada de que as FVR incompletas são mais comuns

com 48% dos inquiridos a seleccionar esta opção, quando na verdade todos os estudos de

incidência/prevalência realizados nesta área indicam o contrário.

- Meios de diagnóstico

O diagnóstico destas fracturas geralmente não é feito durante o tratamento endodôntico e

é obtido apenas anos mais tarde, levando a perda óssea, mau funcionamento do dente ou área

envolvente e dor.(7)

De facto, estima-se que o tempo médio entre a realização do T.E.R. e o

aparecimento de uma fractura vertical se situe entre os 39 e os 52 meses, com um intervalo de

entre 3 a 14 dias.(6)

Os meios de diagnóstico actualmente disponíveis para detectar a presença de uma FVR

incluem: transiluminação, radiografia, sondagem periodontal, aplicação de corantes, exploração

cirúrgica, teste de percussão, visualização directa e exame microscópico. Todos estes apresentam

sucesso limitado.(7)

As imagens radiográficos apenas podem revelar uma fractura se o cone de raio-x estiver

paralelo à linha da fractura, pelo que geralmente o diagnóstico radiográfico baseia-se noutros

achados como o tamanho, localização e forma de uma lesão perirradicular.(7)

Como a fractura

pode passar despercebida se o cone de raio-x não estiver paralelo à sua linha, recomenda-se que

sejam efectuadas 2 ou mais radiografias num ângulo de 4º para cada lado. Contudo, a

interpretação é difícil especialmente se a separação dos fragmentos ainda não tiver ocorrido

devido à presença de edema e tecido de granulação.(12)

Recentemente, a radiografia digital directa tem vindo a tornar-se um substituto da

radiografia em películas. A análise estatística mostrou que não existe diferença entre os dois

métodos.(13), (14)

A tecnologia digital oferece várias opções para melhorar a qualidade visual das

imagens de diagnóstico. Kamburoglu et al(15)

procuraram determinar os efeitos de melhoramento


20

da imagem digital na capacidade de detectar experimentalmente FVR induzidas, não tendo

encontrado diferenças na obtenção do diagnóstico utilizando diferentes técnicas. Tofangchiha et

al.(14)

realizaram um estudo semelhante onde comparavam a eficácia de diagnóstico de dois tipos

de efeitos de imagem: contraste de imagem e coloração – com radiografias digitais originais na

detecção de FVR. Os seus resultados indicaram que a exactidão da imagem original é maior que

a das imagens editadas. Na perspectiva dos autores, estas ferramentas devem ser encaradas como

um complemento para outros métodos de diagnóstico e não como um auxiliar altamente útil.

Os sinais radiográficos mais comuns são a aparência em “halo”, que é uma radiolucência

periapical e perilateral combinada num ou nos dois lados da raíz, radiolucência periodontal

lateral ao longo da raíz ou uma radiolucência angular desde a crista óssea até à raíz. Nos molares

mandibulares, pode observar-se com frequência uma radiolucência na área da furca, associado

aos outros tipos de radiolucência descritos em cima.(2), (16)

Os sistemas intraorais de radiografias 2D não permitem obter informação em 3D

relativamente aos dentes e estruturas adjacentes e a sobreposição de outras estruturas limita mais

ainda a sua sensibilidade. Assim, vários autores consideram que é necessário um sistema que

obtenha informação a três dimensões para avaliar o tratamento para os sistemas de raízes.(17)

A

incapacidade das técnicas de imagem convencionais para visualizar correctamente FVR cria a

necessidade do desenvolvimento de sistemas de imagem alternativos como a tomografia

computorizada (TC) por cone beam ou tomografia de volume digital.(12)

A revisão da literatura

demonstra que a TC é eficaz no diagnóstico de FVR.(18-25)..

Os casos clínicos documentados

relatam uma superioridade da TC na detecção de FVR relativamente às radiografias

convencionais, sendo que nestes artigos a TC revela FVR em dentes sem achados radiológicos

e/ou clínicos.(18, 20)

Da mesma forma, FVR recriadas em dentes extraídos(18, 20)

foram

identificadas por TC com sucesso. Os resultados de Khedmat et al(23)

indicaram que a presença

de guta-percha no canal reduz a eficácia, sensibilidade e especificidade da TC por cone beam.

Por outro lado, Zou et al(18)

relataram 3 casos de molares com FVR onde a TC contribuiu com

dados úteis para o diagnóstico tanto nos dentes com T.E.R. como nos dentes sem T.E.R., com

especial utilidade nos casos que não reuniam dados clínicos ou radiográficos para efectuar o

diagnóstico.

Têm também sido testados aparelhos de detecção de ápices para detectar fracturas

radiculares em alguns estudos devido aos princípios físicos em que se baseiam. Eles devem

detectar uma fractura radicular que atinja a câmara pulpar e devem detectá-la como um “ápice”,


21

desde o início da conexão periodontal até ao local da fractura.(26)

Os resultados destes estudos

são contraditórios. Topuz et al(26)

compararam a eficácia de dois aparelhos diferentes – TCM

Endo V e Tru Auto ZX e concluíram que ambos detectam fracturas radiculares com uma

quantificação razoável. Por sua vez, Kadi et al(27)

estudaram in vitro a eficácia de dois detectores

de ápices – Raypex-4 e Propex no diagnóstico de FVR, verificando que ambos produziam

resultados semelhantes e eram muito eficazes. Estes autores consideraram assim que estes

detectores podem ser um auxiliar útil, não apenas a determinar a existência de uma fractura, mas

também a sua localização exacta, que a seu ver irá ajudar o clínico a tomar a melhor opção

terapêutica. Pelo contrário, Aqeel K. Ebrahim et al(28)

compararam três aparelhos diferentes –

Root ZX, Foramatron D10 e Apex NRG e concluíram que nenhum dos três era fiável a detectar a

presença de fracturas verticais da raíz, ainda que fossem úteis no diagnóstico de fracturas

horizontais. Azabal et al(29)

avaliaram a eficácia do localizador de ápices Justy II concluindo que

este aparelho não era fidedigno para medir FVR.

Outro artigo relata o estudo do efeito de três detergentes na detecção de FVR pelo

DIAGNOdent com uma solução de azul de metileno. Os resultados indicam que 0.1 – 1% de éter

de octilfenil polioxietileno pode evidenciar a presença de uma FVR usando o DIAGNOdent com

uma solução de azul de metileno.(30)

Enquanto os sinais clínicos e radiográficos dão uma indicação razoavelmente certa de que

uma FVR está presente, a visualização directa é a única forma definitiva de confirmar a sua

presença em muitos casos.(6)

Os resultados do inquérito indicam que os médicos dentistas utilizam em grande parte o

exame radiográfico para diagnosticar FVR, ainda que a literatura indique que este método

apresenta muitas limitações na detecção destes casos. Apenas um inquirido referiu que utilizaria

a TAC, sendo que este é um dos meios que demonstra maior evidência científica no diagnóstico

eficaz das FVR. Nenhum dos inquiridos referiu a sondagem periodontal, método que é referido

por vários autores como sendo útil no diagnóstico das FVR uma vez que valores de sondagem

elevados associados a defeitos ósseos localizados são uma característica comum nestes dentes.


22

- Opções terapêuticas

Os dentes com fracturas da raíz geralmente têm um mau prognóstico levando à extracção.

Várias abordagens têm sido testadas, contudo os resultados têm sido pouco conclusivos.(31)

Em 1984, Luebek et al cit in Malhotra et al(8)

propuseram 4 categorias básicas de

tratamento:

- Plano de Tratamento 1A - para FVR incompletas e supra-ósseas com polpa vital e sem

alterações radiográficas ou defeitos periodontais. Neste caso, Restauravam o dente com uma

coroa provisória e avaliaram após 3 meses. Se o paciente permanecesse assintomático,

cimentavam a coroa definitiva com ionómero de vidro. Se a polpa necrosasse, prosseguiriam

para o Plano de Tratamento 1B ou 2;

- Plano de Tratamento 1B - para FVR incompletas supra-ósseas com polpa não vital mas sem

alterações radiográficas ou defeitos periodontais. Restauravam com uma coroa metálica e

iniciavam terapia canalar com hidróxido de cálcio. Avaliavam o paciente de 3 em 3 meses. Após

9 a 12 meses de terapia com hidróxido de cálcio, se o nível ósseo permanecesse inalterado,

concluíam o T.E.R. e colocavam uma coroa permanente. Se uma bolsa periodontal se

desenvolvesse ao longo da linha de fractura, passavam para o Plano de Tratamento 2;

- Plano de Tratamento 2 - para FVR incompletas supra-ósseas com polpa necrosada e uma bolsa

periodontal ao longo da linha de fractura. A exploração cirúrgica estava indicada para visualizar

o defeito ósseo e a linha de fractura. Se a linha terminasse antes do defeito ósseo, o procedimento

de cirurgia periodontal poderia ser levado a cabo para restaurar o defeito. Dependendo do estado

pulpar, poderia ser iniciado o Plano de Tratamento 1A ou 1B. Nos casos em que a linha se

estendesse para além do defeito ósseo, poderia ser iniciado o Plano de Tratamento 3.

- Plano de Tratamento 3 - para FVR completas intra-ósseas com polpa necrosada, perda óssea e

bolsa periodontal. Para dentes mono-radiculares, a extracção estaria indicada. Para multi-

radiculares onde a fractura estivesse confinada a uma das raízes ou se evidenciasse na zona da

furca, estaria indicada amputação radicular, hemissecção ou extracção.

Sugaya, T. et al(32)

avaliaram clinicamente a cicatrização periodontal de uma fractura

vertical após fazer a adesão dos fragmentos da raíz com um cimento de resina adesiva 4-

META/MMMA-TBB. Fizeram dois grupos – no grupo A, composto por 11 raízes fracturadas,

fez-se a adesão intra oral das mesmas; no grupo B 12 raízes fracturadas foram aderidas extra


23

oralmente e reimplantadas. Os dentes de ambos os grupos foram depois restaurados com coroas.

A hemorragia após sondagem, nos dois grupos, melhorou bastante 6 meses após o tratamento.

No grupo B, os locais de sangramento quase desapareceram. A profundidade de sondagem

também diminuiu bastante após 6 meses nos dois grupos. No grupo B, não foi detectada

anquilose após um período de 22 meses. Contudo, a anquilose pode ser diagnosticada após 5 a

10 anos em casos raros, pelo que os dentes neste grupo têm que continuar a ser acompanhados

mais prolongadamente. Estes autores concluíram que são necessários mais estudos para

estabelecer um método de tratamento para FVR com destruição periodontal avançada, já que a

regeneração óssea e a frequência de bolsas periodontais profundas permaneceram elevadas nos

dois grupos. Contudo, os resultados sugeriram que o tratamento de dentes com FVR usando esta

resina apresentava a possibilidade de um bom prognóstico.

S. Unver et al(33)

, Kawai K et al(34)

e Mine Ozturk et al(35)

relatam casos de dentes com

FVR onde se fez a adesão extra oral dos fragmentos destes dentes seguida de reimplantação com

sucesso, apresentando follow ups de 36meses, 3 anos e 4 anos, respectivamente.

Também Hayashi et al(36)

avaliaram o prognóstico a longo prazo da reimplantação de 26

dentes com FVR após adesão dos fragmentos com a resina 4-META/MMA-TBB. Destes 26

dentes, 18 permaneceram em boca, sendo que 6 tiveram sucesso, enquanto os restantes

necessitam de uma observação mais prolongada. 8 casos falharam a resposta ao tratamento

devido ao aparecimento de uma nova fractura e/ou devido a inflamação gengival recorrente. A

longevidade foi calculada por estes autores como sendo de 88.5% após 12 meses da

reimplantação, 69.2% após 36 meses e 59.3% após 60 meses. Todos os fracassos ocorreram em

pré-molares e molares. Os autores atribuíram este resultado às forças oclusais a que os dentes

posteriores são sujeitos e ainda ao facto de os incisivos, devido à sua localização e morfologia,

apresentarem maior facilidade de higienização do sulco gengival do que os molares. Neste

estudo, as fracturas longitudinais que se estendiam mais do que 2/3 desde a porção cervical até

ao ápice apresentaram uma longevidade muito mais reduzida quando comparadas com as

fracturas dentro da área dos 2/3. Estes autores concluíram que a reimplantação dos dentes com

FVR reconstruídas com resina adesiva pode ser considerada para os incisivos como uma

alternativa à extracção, ainda que o sucesso a longo prazo não seja o ideal, nem previsível com

exactidão.

Para garantir o sucesso do tratamento, S. Unver et al. e Mine Ozturket et al. relatam que

envolveram o dente fracturado numa solução de soro fisiológico após a extracção e durante a


24

reimplantação mantiveram os seus fragmentos do dente húmidos. Para ambos, o tempo em que

permaneceu fora do alvéolo foi inferior a 30min. Após a reimplantação as peças fracturadas

foram ferulizadas temporariamente aos dentes adjacentes com uma banda ortodôntica e/ou uma

resina adesiva. O contacto oclusal foi suprimido. Três semanas depois. S.Unver et al. removeram

a férula temporária e 3 meses após efectuaram a restauração com uma coroa. Mine Ozturk et al.

removeram a férula um mês depois para avaliar a mobilidade. Como esta se mantinha,

mantiveram a férula por mais um mês. Após este período, a mobilidade diminui pelo que a

retiraram de forma definitiva.

Kawai K. et al consideram que a selecção dos casos é o aspecto crucial desta técnica e

que as suas indicações são praticamente as mesmas que as da reimplantação. Para estes autores,

as chaves para o sucesso deste tratamento são as seguintes: os fragmentos separados devem ser

extraídos de forma atraumática e firmemente aderidos com uma resina adesiva; os tecidos

aderidos à superfície radicular tais como tecidos de granulação devem ser removidos, o mais

completamente possível e, por fim, quando os fragmentos do dente são aderidos com a resina

adesiva, deve-se fazer pressão entre si para que esta camada de cimento seja o mais fina possível.

Estes autores procederam à reimplantação com uma rotação de 180º por esta permitir que a linha

de fractura do dente fique em contacto com uma superfície óssea e um ligamento periodontal

saudável. Da mesma forma, Hayashi et al24

consideram que a reimplantação com rotação pode

ser uma opção para promover a formação de tecido periodontal à volta da fractura. Contudo, para

estes autores, a técnica apresenta limitações tais como curvaturas da raíz e a existência de

estruturas anatómicas tais como o seio maxilar ou o canal mandibular.

Spyros G. Floratos et al(37)

apresentaram 4 casos clínicos nos quais um molar maxilar, ou

mandibular, com T.E.R. apresentava um FVR incompleta com envolvimento de uma das raízes.

Sobre cada dente fez-se um retalho para visualizar o padrão de perda óssea e determinar a

extensão da fractura radicular. As superfícies radiculares foram coradas com azul de metileno e

inspeccionadas com uma ampliação de 12x através de um microscópio. Nos casos em que não

foi identificada nenhuma fractura na superfície radicular exposta, foi realizada uma apicectomia

de 3mm com o auxílio do microscópio. A porção de raíz extraída foi novamente corada com azul

de metileno e examinada com uma ampliação de 16x. Sempre que uma linha de fractura foi

identificada, a porção foi removida com uma broca de Lindermann, mantendo a superfície do

dente o mais lisa possível (o corte foi feito com um bisel de 0 a 10º). Num dos casos, a área

fracturada não foi completamente eliminada porque foi necessário preservar uma espessura


25

mínima de osso marginal - “ponte óssea” para se dar a união do periósseo e dos tecidos moles ao

dente e ao osso. De seguida, em todos os casos menos num, foi levada a cabo a obturação

retrógrada com MTA. A área sujeita a osteotomia foi coberta por uma membrana de colagénio

reabsorvível, que se estendia pelo menos 2mm em direcção a osso intacto para além das suas

margens. Posicionou-se a membrana cuidadosamente por baixo do periósseo e do retalho,

reposicionando este. Suturou-se o retalho na posição mais coronal. Estes autores consideraram

que a implementação de técnicas microcirúrgicas e de procedimentos, assistidos por

microscópio, podem ser o tratamento de eleição para FVR em dentes multirradiculares. A seu

ver, a elevada ampliação do microscópio permite aos clínicos examinar minuciosamente a linha

de fractura e preservar a parte intacta da raíz, permitindo assim a regeneração óssea completa à

volta da superfície radicular remanescente, e ainda a união dos tecidos moles da região. Assim

sendo, parece-lhes que a modalidade de tratamento que descreveram pode permitir a sobrevida e

função prolongada dos dentes com FVR.

Taschieri et al(36)

propuseram uma abordagem cirúrgica ligeiramente diferente. Estes

autores realizaram retalhos em 17 pacientes que apresentavam 1 dente maxilar anterior com uma

FVR incompleta, na face vestibular, para visualizar o padrão de perda óssea e determinar o tipo

de fractura.

Naqueles em que houve confirmação do diagnóstico, realizaram um sulco no seguimento

da linha de fractura com uma ponta de ultrassons e selaram com MTA, após preencher o defeito

ósseo com sulfato de cálcio. Repararam um total de 10 FVR. Após 12 meses, todos os casos

apresentavam sucesso clínico e radiográfico. Depois de 33 meses, 7 pacientes foram avaliados: 5

casos permaneceram com sucesso e 2 (incisivos laterais) falharam.

Selden et al(38)

relatou um tratamento conservador de 6 dentes com FVR incompletas

através do uso de um cimento de ionómero de vidro com um enxerto de osso, mas todos os casos

apresentados falharam a longo prazo.

Yin-Lin Wang et al(39)

testaram o efeito de um laser de CO2 de densidade, com energia

média, para aderir uma pasta de ionómero de vidro DP-bioactivo (DPGP) a uma FVR. A linha de

fractura radicular foi preenchida com DPGP seguida de irradiação com laser de CO2 e o

resultado foi analisado com o auxílio de um microscópio electrónico de varrimento (SEM). Os

resultados do SEM indicam que a fractura foi selada pelo DPGP com eficácia. Estudos anteriores

que utilizavam apenas o laser de CO2 para tratar FVR não tiveram sucesso porque era necessário


26

aquecer a dentina saudável na proximidade da fractura até ao seu ponto de fusão. Contudo, a

aplicação de um ponto de fusão mais baixo do DPGP em combinação com a irradiação do laser

de CO2 pode selar, com eficácia, a linha de fractura sem danificar a região não afectada que

envolve a mesma. A elevada temperatura induzida pela irradiação a laser não é uma preocupação

porque os dentes com FVR normalmente não são vitais. Consequentemente, os resultados deste

estudo sugerem que o DPGP em conjunto com o laser de CO2 pode ser uma alternativa para

tratar casos com FVR. Os autores indicam, contudo, que devem ser realizados estudos in vivo

para confirmar estes resultados.

Kurtzman et al(40)

apresentaram um caso clínico de um indivíduo do sexo masculino, com

40 anos, a quem diagnosticaram uma FVR na raíz distal do dente 47. Neste caso consideraram

que a hemissecção era a melhor abordagem terapêutica. Para os autores, a hemissecção é um

tratamento previsível com uma elevada taxa de sucesso se forem levadas a cabo as necessárias

considerações – formato da raíz, morfologia e comprimento clínico, referindo ainda a

divergência das raízes, uma indicação importante. A seu ver, quando uma das raízes está

saudável, a hemisecção pode ser usada para promover uma reanatomização para pré-molar. Por

outro lado, referem as conra-indicações, deste procedimento, como sendo uma arquitectura que

não permite um pós-cirúrgico fisiológico (levando a elevada necessidade de higenização em

casa) e um nível de osso alveolar insuficiente para sustentar a raíz remanescente. Da mesma

forma, se não for possível tratar a polpa da(s) raíz(es) remanescente(s) adequadamente ou se não

for possível restaurar o dente após o procedimento, consideram que a hemissecção não deve ser

realizada.

Tamse et al(16)

relataram dois casos onde consideraram a extracção de dentes com FVR

como inevitável. Apresentaram dois casos de dentes maxilares adjacentes com FVR. Tal como

em muitos destes casos, o primeiro diagnóstico foi de insucesso do T.E.R. O diagnóstico final

das fracturas foi feito radiograficamente no primeiro caso e por exploração cirúrgica no segundo.

Toure et al(41)

realizaram um estudo onde analisaram as razões para extrair dentes com

T.E.R., no qual concluíram que as fracturas verticais constituem 13.4% dos casos. Estes autores

citam ainda outros artigos que obtiveram percentagens semelhantes, como Fuss et al (10.9%) e

Zadik et al (8.8%).

De acordo com os inquéritos realizados, em caso de uma FVR incompleta, 52% dos

inquiridos levaria a cabo a extracção do fragmento fracturado, 14% realizaria acompanhamento


27

sem intervenção, 12% faria a adesão dos fragmentos e 10% faria a extracção do dente. Ainda que

52% dos inquiridos refira que considera que a extracção do dente só deve ser realizada quando o

prognóstico é mau, no caso de uma FVR completa, 88% dos inquiridos realizaria a extracção do

dente. Atendendo à revisão bibliográfica realizada, várias abordagens terapêuticas têm sido

testadas de forma a manter os dentes com FVR, tais como a adesão dos fragmentos intra ou

extra-oral, com ou sem reimplantação, ou a abordagem cirúrgica para visualização directa da

linha de fractura. Estes estudos carecem de follow ups longos para que se possa avaliar com mais

clareza o seu sucesso a longo prazo mas indicam que podem constituir uma alternativa à

extracção e podem ser eficazes se for realizada uma correcta selecção dos casos.


28

CONCLUSÃO

As FVR constituem um desafio ao médico dentista, na medida em que são difíceis de

diagnosticar, já que não existe um método totalmente capaz de as identificar e não há qualquer

sinal patognomónico que permita confirmar a sua presença. Estas fracturas são frequentemente

mal diagnosticadas como insucesso de T.E.R. levando a abordagens terapêuticas erradas com

consequente perda óssea e aparecimento de fístulas associadas a estes dentes, muitas vezes

conduzindo à sua extracção.

Assim, parece importante investigar um meio de diagnóstico eficaz e relativamente às

abordagens terapêuticas experimentais, a realização de estudos com amostras maiores e que

apresentem “follow ups” mais alargados de forma a que os médicos dentistas as possam utilizar

com maior segurança e previsibilidade de resultados.


29

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5.


34

ANEXOS

- IMAGENS

Fig. 1 - Radiografia de dente com uma

FVR, onde não é possível visualizar a

linha de fractura mas se detecta uma

lesão perirradicular.

Fig. 2 – Fotografia de dente com FVR

incompleta

Fig. 2.1 – Fotografia de dente com

FVR incompleta depois da extracção

do fragmento fracturado

Fig. 2.2 – Fragmento do dente extraído


35

Fig. 3 – Fotografia de dente com FVR

incompleta, com cunha de madeira na

linha de fractura

Fig. 3.1 – Radiografia de dente

com FVR evidenciada pela

descontinuidade do T.E.R.


36

- TABELAS DE FREQUÊNCIA OBTIDAS NO SPSS

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

1 26 52,0 52,0 52,0

2 9 18,0 18,0 70,0

3 4 8,0 8,0 78,0

4 6 12,0 12,0 90,0

5 5 10,0 10,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 1 – Com que frequência tem contacto com FVR?

1 – 0-1 vez/mês; 2 – 1-3vezes/mês; 3 – 3-6/mês; 4 – 4/mês; 5 – Outro


Percent

Valid

1 15 30,0 30,0 30,0

2 29 58,0 58,0 88,0

3 6 12,0 12,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 2 – Qual o tipo de FVR que considera mais comum?

1 – Completa; 2 – Incompleta; 3 - Outro


Percent

Valid

1,00 15 30,0 30,0 30,0

4,00 6 12,0 12,0 42,0

5,00 10 20,0 20,0 62,0

6,00 14 28,0 28,0 90,0

7,00 5 10,0 10,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 3 – Qual considera como factor etiológico para surgimento de FVR?

1 – Mais frequente em dentes com T.E.R.; 2 – Sempre em dentes com T.E.R.; 3 – Mais frequente em dentes

íntegros de pacientes bruxómanos: 4 – Mais frequente em pacientes com T.E.R. de pacientes bruxómanos; 5 – Mais

frequente em dentes reconstruídos com espigões; 6 – (1+4); 7 – Outros


37


Percent

Valid

1 6 12,0 12,0 12,0

2 5 10,0 10,0 22,0

5 3 6,0 6,0 28,0

6 11 22,0 22,0 50,0

7 25 50,0 50,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 4 – Quais os meios de diagnóstico que habitualmente utiliza?

1 – Visão directa; 2 – Exame radiográfico; 3 – Testes de vitalidade; 4 – Testes de percussão; 5 – Métodos de

coloração; 6 – Todos os anteriores; 7 - Outros


Percent

Valid

1 7 14,0 14,0 14,0

2 6 12,0 12,0 26,0

3 26 52,0 52,0 78,0

4 5 10,0 10,0 88,0

5 6 12,0 12,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 5 – No caso de uma FVR incompleta, qual a sua abordagem terapêutica?

1 – Acompanhamento sem intervenção; 2 – Adesão dos fragmentos; 3 – Extracção do fragmento fracturado; 4 –

Extracção do dente; 5 - Outros


Percent

Valid

2 3 6,0 6,0 6,0

3 47 94,0 94,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 6 – No caso de uma FVR completa, qual a sua abordagem terapêutica?

1 – Acompanhamento sem intervenção; 2 – Adesão dos fragmentos; 3 – Extracção do dente; 4 - Outros


38


Percent

Valid

1 9 18,0 18,0 18,0

3 9 18,0 18,0 36,0

4 9 18,0 18,0 54,0

5 9 18,0 18,0 72,0

6 14 28,0 28,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 7 – No caso de extracção de fragmento, com que material restaura?

1 – Imediatamente com compósito; 2 – Imediatamente com amálgama; 3 – Imediatamente com outro material; 4 –

Prótese fixa; 5- Após período de observação: 6 - Outros


Percent

Valid

1 24 48,0 48,0 48,0

2 26 52,0 52,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Tabela 8 – Considera a extracção a melhor opção cirúrgica ou realiza só em casos de

mau prognóstico?

1 – A melhor opção terapêutica; 2 – Apenas utilizada com o prognóstico dos dentes é mau; 3 - Outros


39

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