monografia - correta
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UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - CCBS
CAMPUS AVANÇADA DE IGUATU – CAI CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
A PERCEPÇÃO DO CUIDADOR ACERCA DO TRANSTRONO AFETIVO BIPOLAR
MEIRILÂNDIA DA SILVA DOMINGOS
IGUATU-CE
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2010
MEIRILÂNDIA DA SILVA DOMINGOS
A PERCEPÇÃO DO CUIDADOR ACERCA DO TRANSTRONO AFETIVO BIPOLAR
Projeto de pesquisa apresentado ao curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri – URCA, Campus Avançado de Iguatu como requisito parcial para a disciplina Monografia I.
Orientadora: Profª Especialista Milena Silva Costa.
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IGUATU – CE
2010
MEIRILÂNDIA DA SILVA DOMINGOS
A PERCEPÇÃO DO CUIDADOR ACERCA DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade Regional do Cariri – URCA do Campus Avançado de Iguatu como
requisito para aprovação na disciplina monografia I.
Data da aprovação: 24/11/2010
Banca Examinadora:
_____________________________________
Profª. Esp. Milena Silva Costa
Orientador
_____________________________________
Profª. Ms. Adriana Alves da Silva
Examinador I
________________________________________
Profª. Esp. Ylânia de Moura Souza
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Examinador II
DEDICATÓRIA
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Aos meus pais, Jose Jucinval Domingos e Maira de Lourdes da Silva Domingos que além de me incentivarem, nunca mediram esforços para me ajudar na vida acadêmica, ao meu namorado, Luis do Ó de Lima, um ser iluminado que sempre esteve ao meu lado nos momentos mais importante da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, por sempre está presente em minha vida,
e por ter me concedido a graça do dom da vida e me amparar em todos os
momentos.
Aos meus pais, seres iluminados a quem devo tudo, os quais me educaram
com toda dignidade apesar das dificuldades, me fizeram vencer todos os obstáculos e
alcançar sempre os meus objetivos, pessoas impares que têm amor incondicional, e
não medem esforços para ajudar-me a ser uma vitoriosa, bem como a minha irmã,
Meiriane da Silva Domingos por me auxiliar nessa jornada.
A Maria Aparecida Pereira de Albuquerque, pessoa a qual esteve presente
nas principais fases da minha vida, que contribuiu de forma decisiva para minha
formação e torceu sempre por meu crescimento pessoal.
Ao meu namorado Luis o qual tenho imenso amor e gratidão por está ao
meu lado nas horas mais difíceis e me apoiar em todas as decisões.
Aos meus grandes amigos que me acompanharam de perto ao longo da
trajetória acadêmica, compartilhando alegrias, tristezas, algumas brigas, mas
principalmente boas risadas, Dominique Araújo de Freitas, Aline Sampaio de Sousa, e
em especial Hogna Dayany de Carvalho Monte e Irenylle Alves Patrício por me
ajudarem na realização dos trabalhos científicos ao longo da vida acadêmica.
Agradeço a cada um de vocês pela amizade e pelo ombro amigo nos momentos
difíceis, pessoas estas que estarão para sempre em minha vida.
A minha orientadora, a Professora Especialista Milena Silva Costa, por ter
contribuído para a construção e desenvolvimento desse projeto, com toda sua
experiência, competência, sabedoria, paciência e por todo apoio e dedicação.
Aos professores e colegas da Graduação que contribuíram com toda sua
experiência, repassando seu conhecimento.
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6
Não há ensino sem pesquisae pesquisa sem ensino.
Paulo FreireLISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
AFDM: Associação de Familiares de Doentes Mentais.
am: Americana.
Bras: Brasileira.
CAPS: Centro de Atenção Psicossocial.
CAPS ad: Centro de Assistência Psicossocial Álcool e Drogas.
CAPSi: Centro de Assistência Psicossocial Infantil.
CE: Ceará.
CCBS: Centro de Ciências Biológicas e da Saúde.
CID: Classificação Internacional de Doenças.
Cuid: Cuidado.
Clin: Clínica.
DSM: Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
ed: Edição.
Enf: Enfermagem.
ENSP: Escola Nacional de Saúde Pública.
Esc Escola.
ESF: Estratégia Saúde da Família.
Fls: Folhas.
gov: Governo.
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
MS: Ministério da Saúde.
NAPS: Núcleos de Atenção Psicossocial.
n: Número.
OMS: Organização Mundial da Saúde.
Org: Organização.
Paul: Paulista.
p: Página.
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Profª: Professora.
PSF: Programa Saúde da Família.
PMD: Psicose Maníaco-Depressiva.
Rev: Revista.
SC: Santa Catarina.
SDE: Secretaria de Desenvolvimento Econômico.
SP: São Paulo.
Sr: Senhor.
Sr (a): Senhor ou Senhora.
Suppl: Suplemento.
TAB: Transtorno Afetivo Bipolar.
UBASF: Unidade Básica de Saúde da Família.
URCA : Universidade Regional do Cariri.
USP: Universidade de São Paulo.
v: Volume.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................09
2 OBJETIVOS.......................................................................................................13
2.1 Objetivo Geral.................................................................................................13
2.2 Objetivos Específicos......................................................................................13
3 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................14
3.1 História do Transtorno Afetivo Bipolar.............................................................15
3.2 Contextualizando o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB).....................................17
3.3 Aspectos Clínicos do TAB...............................................................................20
3.4 Diagnóstico do TAB.........................................................................................21
3.5 Tratamento do TAB.........................................................................................22
3.6 Medicamentos Utilizados no Tratamento do TAB...........................................24
3.7 Reforma Psiquiátrica e o TAB.........................................................................26
3.8 Estratégia Saúde da Família (ESF) e Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) na Atenção ao TAB..................................................................................30
3.9 O Papel da Família na Atenção ao paciente com TAB...................................34
3.10 Assistência Prestada ao Cuidador do Paciente com TAB.............................38
4 METODOLOGIA................................................................................................41
4.1 Tipo de Estudo................................................................................................41
4.2 Cenário da Pesquisa.......................................................................................41
4.3 Sujeito do Estudo............................................................................................42
4.4 Instrumento de Coleta de Dados.....................................................................43
4.5 Análise de Dados............................................................................................43
4.6 Aspectos Éticos e Legais da Pesquisa............................................................44
CRONOGRAMA...................................................................................................45
REFERÊNCIAS.....................................................................................................46
APÊNDICES........................................................................................................ 51
ANEXOS.................................................................................................................58
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1 INTRODUÇÃO
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é um transtorno do humor de longa
duração, que pode vir acompanhado com sintomas psicóticos potencialmente graves
e episódicos. É uma condição médica contínua, ou seja, para toda a vida, com
episódios recorrentes que trazem grande impacto na vida do paciente reduzindo seu
funcionamento e sua qualidade de vida (MORENO; MORENO; LAFER, 1999).
Aproximadamente 450 milhões de pessoas sofrem de transtornos mentais
propiciados por uma complexa relação entre os fatores genéticos e ambientais. Os
transtornos mentais e comportamentais estão entre os cincos na lista de causas de
morbidade em todo o mundo e é responsável por cerca de 5 a 15% das admissões
em hospitais (MIASSO, 2006).
Os transtornos de humor são os mais prevalentes, sendo o TAB, uma
doença crônica e grave que afeta cerca de 1,3% da população e apresenta grandes
taxas de morbidade. O curso dos transtornos de humor é considerado flutuante,
possuindo, uma característica de intervalos mais longos entre os episódios iniciais,
com intervalos menores posteriores, à medida que a doença progride. Os fatores de
risco para o desenvolvimento de transtornos de humor incluem a vulnerabilidade
genética e os estressores psicossociais globais, que podem deflagrar conjuntamente
a ocorrência de episódios completos (VIEIRA E SOARES, 2007).
É considerável que os transtornos mentais já sofreram e sofrem até hoje
preconceitos da sociedade, que estabelece um conceito de normalidade e acaba com
isso, excluído do convívio social toda e qualquer pessoa que não se enquadram
nesses termos.
O TAB está associado a elevadas taxas de morbidade, em relação ao seu
curso, prejuízo funcional e custo. Estima-se que o tratamento inadequado seja o
responsável pelos índices nos custos do transtorno. Contudo, as taxas de mortalidade
do TAB são de duas a três vezes maiores que o da população que não apresentam a
doença. (MORENO; MORENO; LAFER, 1999).
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A maioria dos transtornos tende a ser recorrentes e o início dos episódios
individuais é frequentemente relacionado com eventos ou situações estressantes,
essa recorrência é considerada a forma mais grave do transtorno do humor. Estima-
se que o número de episódios ao longo da vida é de aproximadamente nove, sendo
que 84% dos pacientes apresentam mais de cinco episódios, 69% mais de sete e
42%, mais de 11 episódios. Portanto, o paciente com TAB perde mais tempo doente e
com menos períodos de remissão relativa que em outras formas de transtorno do
humor por conta da alta taxa de recorrência de episódios na doença bipolar, podendo
permanecer doente por períodos consideráveis durante a vida (SOARES, 1999).
As limitações que o TAB impõe aos seus pacientes acabam restringindo os
mesmos ao tentar realizar algumas atividades, fazendo com que os pacientes se
sintam excluídos.
Moreno, Moreno e Lafer (1999), falam ainda que há uma classificação para
o TAB em I e II, sendo que o TAB I geralmente acomete homens e mulheres na
mesma proporção, contudo no TAB II a prevalência seja maior em mulheres. Já
existem diferenças entre os sexos na apresentação do primeiro episódio, em que os
sintomas maníacos são mais freqüentes em homens e os depressivos, em mulheres.
Porém não há diferença, na prevalência entre grupos raciais. O TAB tem início
precoce, com aparecimento dos sintomas entre os 15 e 19 anos e entre 20 e 24 anos.
Ressaltam ainda os autores que o primeiro episódio acontece na maioria
dos casos (provavelmente em 90%) antes dos 30 anos de idade. Mas os primeiros
sinais podem ser detectados por volta dos 16 anos e evidências da síndrome
completa aparecem por volta dos 19 anos. O primeiro tratamento não acontece antes
dos 22 anos, e a primeira internação se dá em média aos 26 anos. Vários episódios
depressivos tendem a ocorrer antes do aparecimento do primeiro episódio de mania.
Se diagnosticado de início tardio por volta dos 60 anos, o transtorno tende a seguir
com características menos típicas.
O TAB está categorizado nas duas principais classificações das doenças
mentais disponíveis no Manual de Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais
(DSM IV) e no CID-10 onde o mesmo refere o TAB como F31 (FARIAS; BUCHALLA,
2005).
Segundo Portela (2001), a família é constituída por um sistema
interpessoal composta por pessoas que interagem por diversos motivos, como, uniões
de afeto e amizade. É compreendida como uma relação social ativa que durante o
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seu processo de crescimento, assume distintas posições em função de crenças,
valores e normas. Contudo, a família é o primeiro e principal ambiente de crescimento
e desenvolvimento, no qual o ser humano tem o alicerce para a formação de sua
personalidade assim como de seus modelos de relacionamentos.
Portanto a relação entre a família e o portador de transtorno mental é um
processo de extrema importância nas relações de convívio familiar, bem como com
diferentes pessoas, sendo assim a família ocupa papel principal para que aconteça
esse processo.
Distúrbios no convívio podem atuar como fator desencadeante da doença
mental e ao mesmo tempo a presença do doente no seio familiar pode induzir um
comportamento patológico. Frequentemente, as dificuldades encontradas pelas
famílias são conseqüências da vivência de situações estressoras para ambos, ou
seja, tanto para o familiar/cuidador que atua diretamente no seu cuidado como para o
doente mental. O cuidador é aquele que defende a função principal e quem sabe até
singular da família na decisão do aparecimento da doença mental em um dos seus
familiares (SOUZA et al, 2001).
Os autores supracitados falam ainda que, quando há uma pessoa
portadora de transtorno mental na família, certamente ocorrem alterações, tanto na
sua rotina como nos planos de vida, o dia a dia com o doente mental é uma tarefa
árdua, onde seus familiares apresentam algum tipo de sobrecarga, quer seja ela
financeira, na rotina, emocional e na doença física.
A partir da problemática encontrada surgiram os seguintes
questionamentos: Quais os significados da doença mental para a família? Quais as
vivências do cuidador frente aos cuidados dispensados ao adulto com TAB? Como
acontece a assistência ofertada na atenção à saúde desses cuidadores?.
O presente estudo tem como justificativa, trabalhar o tema família e doença
mental decorrente do interesse de compreender como se dá a vida cotidiana do
familiar de portadores de transtorno mental, sua convivência com a doença e/ou
doente mental e identificar as representações por eles construídas a respeito do
fenômeno saúde doença mental, face às transformações paradigmáticas que estão a
orientar este campo da saúde mental.
A motivação de realizar um trabalho acadêmico com esse tema foi o fato de
conviver diretamente com uma pessoa portadora de TAB, e também por ser um tema
interessante e ao mesmo tempo com poucos estudos realizados. Pretende-se
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investigar e socializar o conhecimento de como esses familiares se sentem no papel
de cuidador de uma pessoa portadora desse transtorno.
O estudo torna-se relevante por se propor apresentar a importância da
participação da família no processo de reabilitação do portador de TAB, e facilitar a
compreensão do cuidador na realização de suas atividades frente a essa clientela. O
mesmo tem como finalidade mostrar a atuação do profissional da saúde no
acompanhamento do paciente/família na visão do cuidador.
Espera-se com os resultados desse estudo facilitar a procura de novas
alternativas que propiciem um melhor cuidado para esses familiares que atuam
diretamente no cuidado dos pacientes com transtornos mentais, e também
proporcionar uma assistência humanizada no campo da saúde mental que seja
voltada para os mesmos, além de disseminar novos conhecimentos sobre a temática
e estimular a continuidade de estudos sobre o TAB.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Conhecer os significados de ser cuidador do adulto com Transtorno Afetivo
Bipolar
2.2 Objetivos Específicos:
Descrever o perfil social e econômico do cuidador
Investigar as vivências do cuidador frente aos cuidados dispensados ao
adulto com Transtorno Afetivo Bipolar
Averiguar a assistência ofertada na atenção à saúde do cuidador
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3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 História do Transtorno Afetivo Bipolar
Para podermos iniciar uma reflexão sobre o transtorno afetivo bipolar (TAB)
é preciso voltar até a antiguidade através das literaturas, onde inicialmente
desenharei um panorama histórico sobre esse transtorno.
A cerca de dois mil anos já se tinha descrições sobre transtorno mental,
durante o século IV a. C., Hipocrates acreditava que as doenças mentais eram
derivadas de um distúrbio no humor e foi ele quem classificou mania e depressão
como duas das seis possíveis formas de loucura. Ele relatava melancolia como um
estado de tristeza associada a vários sentimentos contraditórios, como irritabilidade,
inquietude, medo, entre outros. (ALCÂNTARA et al ,2003).
A história da loucura ou doença mental é referida desde a origem da
civilização, onde o individuo que fosse considerado anormal era abandonado para
acabar morrendo de fome ou até ser atacado por animais (SPADINI; SOUZA, 2006).
Com relação à literatura de Souza et al (2001), durante o passar dos
tempos, a loucura foi compreendida sob diferentes pontos de vista e tratada de
diversas formas, considerando-se o acordo de mundo pelo homem, o entendimento
pela sociedade e as relações de negócio que marcam cada época. O primeiro
exemplo de loucura foi mitológico, onde as alterações de conduta e de consciência
eram delimitadas por deuses da antiguidade. Contudo por volta dos séculos XVI e
XVII, a loucura passou a ser considerada um problema social e era justificada pela
culpa e pecado do homem.
A psiquiatria brasileira vivenciou quatro momentos distintos no decorrer da
sua história. O primeiro está compreendido entre os anos de 1500 a 1817, e é
caracterizado pela descoberta do Brasil, onde a loucura não era vista como uma
enfermidade. O segundo vivenciado entre 1817 e 1852, marcado pela vinda da família
real ao Brasil, contudo é durante esse período que a loucura começou a ser notada e
passou a receber tratamento. O terceiro período é apontado pela significativa
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transformação no tratamento aos portadores de transtorno mental, onde os mesmos
eram recolhidos de locais públicos e encaminhados para hospícios. Em 1890 da inicio
ao quarto período que se estende até 1941, é caracterizado pela criação de asilos e
da assistência médica legal aos alienados (TAYLOR, 1992).
Os indivíduos desocupados que vagavam pelas ruas, passaram a
representar um problema para a sociedade em relação ao seu desenvolvimento.
Esses sujeitos eram considerados improdutivos, incapazes e periculosos, portanto
eles deviam ser extraídos do convívio social fornecendo-lhes um tratamento moral.
Diante dessa situação passaram a existir as casas de correção, ou seja, locais onde
os indivíduos que apresentassem algum tipo de transtorno mental, eram isolados do
convívio social (SOUZA, 2001).
As santas casas passaram a abrigar em seus porões, as pessoas
consideradas “anormais” sob condições muitos precárias de sobrevivência. Contudo
foi no final do século XVIII e início do século XIX, que a loucura passou a ser
designada como doença mental e, portanto passível de intervenções médicas. Diante
desse contexto, nasce a psiquiatria enquanto especialidade médica, a qual é baseada
no positivismo como as demais ciências, onde o doente mental não era visto como
ser biopsicossocial acreditava-se que a origem dos transtornos psiquiátricos estava
no corpo dos pacientes, no qual o mesmo era submetido a qualquer tipo de
tratamento. (SPADINI; SOUZA, 2006).
Ressalta ainda os autores que foi a partir dessa situação, que a assistência
ao paciente com transtorno mental nos hospitais gerais passou a ser vista como
insuficiente e imprópria. Conseqüentemente deu início o debate para a criação de um
local exclusivo para o tratamento do doente mental. Nesse contexto foi criado o
primeiro hospício em 1852, como conseqüência de várias acusações de
precariedade.
No inicio do século XIX surge na França Philipe Pinel, médico psiquiatra
que mudou totalmente a história da assistência prestada aos doentes mentais dando
inicio a humanização da assistência. Toda via essa mudança na assistência
permanece no modelo custodial, ou seja, conduzida com precaução, restrição e
contenção (TEIXEIRA, 2001).
Segundo Miasso (2006), durante a metade do século XIX surgiram os
primeiros conceitos sobre transtorno de humor referido pelos franceses Jules Falret e
J. F. Baillarger cujos mesmos descreveram formas alternantes de mania e depressão
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que representariam diferentes manifestações de uma única doença. Essa
corresponderia às primeiras concepções explícitas da doença maníaca- depressiva
como uma entidade nosológica.
Foi no mesmo século que Emil Kraeplin apresentou o seu conceito sobre
as depressões, tal qual a forma como elas são explicadas nos tempos atuais, ele
introduziu o termo Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), atualmente denominada de
Transtorno Afetivo Bipolar (TAB). As idéias de Kraepelin trouxeram para a psiquiatria
um modelo médico firmemente enraizado em observações clínicas, quanto à
sintomatologia e evolução ao longo do tempo, foram de extremo valor e continuam
férteis até hoje (ALMEIDA; DRATCU; LARANJEIRA, 1996).
Com relação à literatura de Alcântara et al (2003), Kraepelin colocou
especial ênfase nas características da doença que claramente a diferenciava da
demência precoce, o curso periódico ou episódico, o prognóstico benigno e a história
familiar de quadros homólogos (maníaco-depressivos). Seu trabalho nosológico foi
decisivo para sintetizar os pensamentos de sua época.
O autor supracitado ressalta ainda que foi no final do século XIX, que se
fortaleceu a idéia de que os estados depressivos não tinham apenas causas
endógenas, surgindo assim diferentes classificações, como por exemplo, depressão
reativa, depressão neurótica, depressão de esgotamento, entre outras. E foi com este
panorama que se concretizou a hipótese de que a depressão tem causa multifatorial.
No inicio do século XX Sigmund Freud, médico neuropsiquiatra trouxe
significativas mudanças na assistência psiquiátrica com a introdução da psicanálise,
surgindo então uma nova visão do ser humano como um todo quer dizer um ser
biopsicossocial, considerando ainda sua história de vida como um fator dominante
para os transtornos mentais (TEIXEIRA, 2001).
Os episódios maníacos têm inicio repentino e sua duração pode ser de
duas semanas, podendo durar de quatro a cinco meses. A depressão geralmente dura
mais tempo por volta de seis meses e raramente por mais de um ano com exceção os
idosos. Os dois tipos de episódios podem ser resultado de eventos de vidas
estressantes ou traumas mentais, porém a presença desses estresses não é
suficiente para o diagnostico. O autor fala ainda que o termo psicose maníaco-
depressiva inclua o pacientes que sofrem apenas de depressão, já o termo transtorno
ou psicose maníaco-depressiva é usado como um sinônimo para o TAB (PORTO,
1999).
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O autor fala ainda que o CID-10 representa um instrumento útil para os
dados de saúde, fazendo com que haja uma monitoração das diferentes causa de
morbidade e mortalidade havendo a necessidade de conhecer o que acontece com os
pacientes após o seu diagnóstico, e com o passar do tempo principalmente em
relação às doenças crônicas e aos acidentes tornando-se essencial para a área de
saúde.
De acordo com Brasil (2006), foi durante a III Conferência Nacional de
Saúde Mental, realizada no ano final do ano de 2001, que foi reafirmada a saúde
como um direito de todo cidadão e dever do estado e, além disso, a obrigação de
garantir que as políticas de saúde mental sejam dirigidas pelos princípios de
integralidade, universalidade, equidade, conhecimento e controle social de todas as
esferas de governo com base nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O
autor diz que esse redirecionamento do modelo assistencial é fundamentado numa
concepção de saúde como um método na perspectiva de aumento na qualidade de
vida, focalizando ações integrais e promocionais de saúde.
3.2 Contextualizando o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
O TAB é caracterizado por alterações no humor, com recorrência de
episódios depressivos e maníacos e também episódios mistos de mania e de
depressão, podendo assim ser denominado de transtorno maníaco-depressivo
(MIASSO; CASSIANI; PEDRÃO, 2008).
De acordo com Braga, Kunzler, Hua (2008) o TAB é descrito há muitos
anos, mas só agora recebeu um enfoque especial. O transtorno pode surgir por volta
dos 20 anos, embora alguns casos se iniciem durante a adolescência e outros
possam aparecer mais tarde após os 50 anos.
Os autores relatam que a forma clínica do transtorno durante a infância e a
adolescência se apresenta de maneiras diferentes na vida adulta. A criança pode se
apresentar de maneira hiperativa, com insônia, distratibilidade, delírios de grandeza,
promiscuidade sexual, uso de substâncias ilícitas e comportamentos de risco. Durante
a fase da adolescência, os sintomas mais freqüentes são uma alternância entre o
estado depressivo e maníaco, seguido de irritabilidade, ansiedade, instabilidade
afetiva, entre outros. Os autores acreditam que comportamentos atribuídos
inicialmente as alterações de personalidade podem dever-se a uma grave
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desregulação do afeto, em que a labilidade do humor e sensibilidade interpessoal
ocupa posição central.
Os transtornos mentais são consequências de fenômenos de natureza
biopsicossocial, ou seja, há sempre uma necessidade de entender as diversas
dimensões da vida ainda que seja só no desejo de se construir modelos temporários.
Para o autor os avanços relacionados à área de saúde mental fizeram com que se
tornasse imprescindível uma atitude de esperança, visando possibilitar novos
benefícios na terapêutica, e também de cautela, com o intuito de analisar de forma
crítica as mudanças empíricas e conceituais iniciadas por eles, e o transtorno bipolar
é um exemplo disso (BERNARDI, 2007).
O TAB é uma doença crônica e grave caracterizada pelas recorrentes
alterações patológicas de humor, chegando a afetar em média 1,3% da população,
seu trajeto é considerado flutuante, possuindo uma característica de intervalos
menores de acordo com a progressão da doença. Considerando o comprometimento
medido por meio de vários parâmetros, incluindo funcionamento físico e dias de
cama, o TAB é responsável por cerca de 15% das novas admissões psiquiátricas
hospitalares mais prolongadas, consumindo recursos consideráveis dos sistemas de
saúde (VIEIRA; SOARES, 2007).
De acordo com os autores Kapczinski, Freyi, Zannatto (2004), nos últimos
30 anos, a neuroquímica é a área que vem recebendo maior destaque nas pesquisas
sobre a fisiopatologia da depressão. Esse acontecimento teve início a partir do
descobrimento do mecanismo de ação dos antidepressivos. Além disso, estudos
farmacológicos evidenciaram atividade neuroprotetora dos estabilizadores de humor
frente a uma série de modelos de neurotoxicidade e pesquisas recentes identificaram
que a ação terapêutica destes fármacos envolve a regulação de inúmeros sistemas
de sinalização intracelulares, segundos mensageiros e regulação da expressão
gênica.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno incluem a
vulnerabilidade genética associada a influências psicossociais, que em conjunto
podem aumentar a frequência de episódios completos. Frequentemente os primeiros
episódios ocorrem associados a estressores psicossociais, mas não exerce influência
significativa nos episódios subseqüentes (VIEIRA; SOARES, 2007).
Com relação à literatura de Keila (1999), quando o paciente com TAB é
submetido a estressores psicológicos, social ou físico, pode vir a desenvolver um
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problema no funcionamento de seus neurotransmissores decorrentes a distúrbios
bioquímicos, instabilidade na transmissão dos impulsos nervosos no cérebro. É
sabido, que alterações no ciclo circadiano (sono-vigília) podem interferir no adoecer,
produzindo manifestações comportamentais ou sintomas.
O TAB é caracterizado por dois ou mais episódios onde o humor e os
níveis de atividade do sujeito estão notoriamente perturbados, visto que este distúrbio
está relacionado a alterações de humor, aumento da energia e da atividade
(hipomania e mania), também pode ser observado uma diminuição do humor, redução
da energia e consequentemente da atividade (depressão). A recuperação entre os
episódios é frequentemente completa e a prevalência em ambos os sexos tem a
mesma proporção. Pacientes que apresentam apenas episódios repetidos de mania
ou hipomania são classificados como bipolares. (OMS/CID-10, 1993).
De acordo com Sanches e Jorge (2004) a partir de 1993, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), através da Classificação Internacional de Doenças (CID-
10), começou a adotar critérios para classificar os transtornos mentais são eles:
F31 - Transtorno afetivo bipolar (TAB): pode ser classificado, de acordo
com o tipo do episódio atual, em hipomaníaco, maníaco ou depressivo. Portanto os
episódios maníacos são subdivididos conforme a presença ou ausência de sintomas
psicóticos.
F31. 0 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco:
correspondente à ocorrência de um episódio hipomaníaco tendo ocorrido, no
passado, pelo menos outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou
misto).
F31. 1- Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco sem sintomas
psicóticos: correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas
psicóticos, tendo ocorrido, no passado, ao menos outro episódio afetivo
(hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
F31. 2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos: é a ocorrência de um episódio maníaco com sintomas psicóticos ocorrendo
pelo menos um episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
F31. 3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou
moderado: é a ocorrência de um episódio depressivo de intensidade leve ou
moderado, havendo a ocorrência de pelo menos um episódio afetivo hipomaníaco,
maníaco ou misto bem comprovado no passado.
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F31. 4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem
sintomas psicóticos: é caracterizado pela ocorrência de um episódio depressivo grave
sem sintomas psicóticos, tendo ocorrido, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco,
maníaco ou misto bem documentado no passado.
F31. 5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com
sintomas psicóticos: é caracterizado pela ocorrência de um episódio depressivo grave
com sintomas psicóticos, devendo haver ocorrido, no passado, ao menos um episódio
afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.
F31. 6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto: corresponde a pelo
menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem documentado, e
episódio atual caracterizado pela presença conjunta de sintomas maníacos e
depressivos ou por uma alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos.
F31. 7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão: corresponde a
pelo menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto comprovados, e de
ao menos outro episódio afetivo hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto, porém
sem nenhuma perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos
últimos meses.
F31. 8 - Outros transtornos afetivos bipolares: são observados a presença
de transtorno bipolar II, e episódios maníacos recorrentes.
F31. 9 - Transtorno afetivo bipolar não especificado.
3.3 Aspectos Clínicos do TAB
Existem dois tipos de TAB classificados de acordo com critérios
diagnósticos. O transtorno afetivo bipolar tipo I (TAB I) é caracterizado pelos episódios
maníacos recém-descritos, com ou sem crises de depressão. O transtorno afetivo
bipolar tipo II (TAB II) é caracterizado por hipomania, uma forma mais leve de mania
que não está associada com a ocorrência de julgamentos inadequados, visto que em
alguns casos como aumento na eficiência, na criatividade e nas realizações
(MIASSO, 2006).
Ressaltam Alcântara et al (2003), que o TAB I inclui a ocorrência de
episódio maníaco único, mais especificamente, episódios hipomaníaco, maníaco,
depressivo, misto ou inespecífico. O TAB II, hipomania associada à pelo menos um
episódio depressivo com duração de mais ou menos quatro dias. Especifica o
21
episódio atual como hipomaníaco ou depressivo. Estudos sobre as diferentes formas
do transtorno bipolar incluem as formas típicas da doença bipolar (bipolar I, com pelo
menos uma fase maníaca), passando pelas depressões associadas à hipomania
(bipolar II) até as depressões recorrentes, sem hipomania espontânea, mas
freqüentemente associadas ao temperamento hipertímico e/ou à história de transtorno
bipolar na família. Estes últimos casos são chamados de "bipolar III" ou de "pseudo
unipolares”.
As modificações no humor dos pacientes bipolares II e III, avaliados fora
das crises, são frequentemente ciclotímico, ou seja, uma alternância entre leves
depressões e hipomania. Nos pacientes bipolares III, não é observada uma mudança
para a hipomania espontaneamente. Contudo frequentemente ocorre fases de
hipomania, ou maníacas associadas ao uso de medicações antidepressivas ou
eletroconvulsoterapia. É necessário atentar-se que vários pacientes têm história
familiar de transtorno afetivo bipolar levando em conta que é muito difícil estabelecer
história fidedigna com relação a antecedentes familiares de bipolaridade (PORTO,
1999).
O autor fala ainda que a origem das crises, com relação à vida profissional,
familiar e no relacionamento social, está frequentemente associada às flutuações do
humor apresentadas nos pacientes bipolares II e III. Esses pacientes quando
expostos a períodos de alteração no humor e liberação de impulsos tanto sexuais,
quanto agressivos, são classificados de maneira incorreta como tendo um transtorno
de personalidade. Geralmente o excesso e a dependência da adição de álcool e
drogas ocorrem como complicações das doenças do espectro bipolar, devido à
freqüência com que essas substâncias são usadas.
3.4 Diagnóstico do TAB
Segundo Keila (1999), é importante ressaltar que quando se faz o
diagnóstico de TAB, além dos sintomas, do curso e da história da doença, devem ser
levados em conta o mundo interno, o grau de sofrimento do paciente e a interpretação
subjetiva que ele dá ao seu problema. Nesse sentido, é que durante o atendimento ao
paciente temos que valorizar a escuta e a compreensão do sentido que ele atribui ao
seu sofrimento e à sua doença, dando ênfase à sua experiência subjetiva.
22
De acordo com Braga, Kunzler, Hua (2008), se o TAB for diagnosticado
precocemente permite realizar intervenções terapêuticas, com o propósito de diminuir
os sintomas e proporcionar uma melhora na vida dos pacientes com esse transtorno.
Os autores ainda falam que se diagnosticado incorretamente, o paciente é exposto à
utilização desnecessária de psicoestimulantes e/ou antidepressivos. E se
diagnosticado tardiamente pode tornar o paciente resistente a medicação.
O diagnóstico dos estados depressivos deve levar em conta, antes de
qualquer coisa, se os sintomas depressivos são primários ou secundários a doenças
físicas e/ou ao uso de drogas e medicamentos. Para eles o abuso de substâncias
ilícitas impacta de maneira negativa no desfecho a curto e longo prazo, através
modificação tanto da aderência como da resposta ao tratamento. Destacam também a
importância de um diagnostico precoce e correto para se prevenir os efeitos deletérios
em longo prazo. Eles falam que a demora no começo do tratamento, assim como um
tratamento incorreto contribui para um desfecho ruim do transtorno (VIEIRA;
SOARES, 2007).
3.5 Tratamento do TAB
Nos últimos anos houve aumento significativo em relação ao número de
estudos publicados sobre o tratamento do TAB. A maior parte destes descreve a
respeito das fases de mania e da profilaxia, sendo que, o tratamento dos episódios
depressivos tem recebido menor atenção. O TAB é considerado uma condição
complexa e não existe um tratamento único comprovadamente eficaz no controle de
todos os seus aspectos (TAMADA; LAFER, 2003).
O tratamento dos transtornos mentais tem por objetivo controlar de forma
eficaz a sintomatologia do paciente e é constituído por duas modalidades, a
farmacológica e a não farmacológica. A partir da década de 50, iniciou-se o
desenvolvimento da psicofarmacologia inclusive o uso generalizado de medicamentos
antipsicóticos, antidepressivos e ansiolíticos. A psicofarmacoterapia consiste no
tratamento do TAB com psicofármacos que são denominados de medicamentos
psicotrópicos, psicoativos ou ainda de psicoterapêutico. A escolha da abordagem para
o paciente com TAB, não depende exclusivamente do conhecimento sobre a eficácia
dos tratamentos já existentes, mas também em relação aos riscos associados. Como
o TAB é crônico, a adesão ao tratamento é fundamental importância para aumentar a
23
chance de melhorar o prognóstico, e sua eficácia está diretamente relacionada à
adesão (STAHL, 2002).
O tratamento do TAB é dividido em três fases: aguda, continuação e
manutenção. A fase aguda tem como finalidade, tratar a fase maníaca sem causar
depressão e/ou aperfeiçoar a depressão sem ocasionar mania. A fase de continuação
tem como objetivo estabilizar os benefícios, diminuir os efeitos colaterais, tratar,
reduzir probabilidade de recaídas e ampliar o funcionamento global. Já a fase de
manutenção tem como meta a prevenção da fase maníaca e/ou depressiva e
aumentar a recuperação funcional (SOUZA, 2005a).
O autor ressalta ainda que o aparecimento de sintomas durante a fase de
continuação consiste em uma recaída enquanto que, se esses mesmos sintomas
ocorressem na fase de manutenção, seria uma recorrência. Ainda que o tratamento
clínico do TAB aconteça durante a fase de manutenção, há poucas evidências de
caráter científico para orientar que drogas deveriam ser utilizadas para manter a
eutimia, ou seja, período em que o paciente esta assintomático.
O TAB apresenta altos índices de comorbidade psiquiátrica, chegando a
duas ou mais condições associadas. Dentre elas, a dependência química é a mais
freqüente, sendo três vezes mais elevada que na depressão unipolar, podendo vir a
confundir o diagnóstico e dificultar sua aderência ao tratamento em longo prazo; há
também diferentes transtornos de ansiedade, transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade são entidades clínicas frequentes do TAB. Podemos concluir que o TAB
é uma doença médica crônica que ameaça a vida, é potencialmente progressiva e
deteriorante. O tratamento precoce pode alterar seu curso, e deve ser mantida a vida
toda (MORENO; MORENO; LAFER, 1999).
De acordo com Keila (1999), faz-se necessária a utilização de uma
aproximação psicossocial e psicológica diante do tratamento do TAB, para aceitação
de que o distúrbio tem uma determinação neurobiológica e genética, mas também
que é fortemente lesada pelo contexto ambiental e psicológico. Há muitas evidências
que mostram os eventos estressantes da vida e os relacionamentos familiares afetam
diretamente o funcionamento dos pacientes. Contudo a introdução do lítio, que teve
início durante os anos 70, trouxe esperança a pacientes e familiares, pois o mesmo
tornou os pacientes com transtornos capazes de trabalhar, socializar-se e estabelecer
um convívio familiar adequado.
24
Os resultados obtidos com o tratamento medicamentoso acarretaram uma
implicação importante, de que devemos fornecer aos pacientes com transtornos, mais
do que só medicação, podem ajudar a minimizar o intervalo entre as crises, reduzir a
severidade dos episódios, melhorando assim o funcionamento social entre uma crise
e outra, e ajudar o paciente na aderência ao tratamento, enfatizando a importância do
uso da medicação (MIKLOWITZ; GOLDSTEIN, 1997).
Portanto o tratamento medicamentoso, apesar de proporcionar uma grande
melhora na vida dos pacientes e de seus familiares, sozinho ele não é suficiente para
acabar com os efeitos desastrosos dessa doença. O trabalho de orientação e de
psicoterapia com a família pode contribuir no tratamento, pois a família ajuda o
paciente a aceitar a realidade da doença e a necessidade de tomar medicação por
longo tempo, garantindo de forma eficaz a adesão ao tratamento.
Há relatos evidenciados em estudos que os medicamentos antidepressivos
podem causar mania nos pacientes com TAB baseando-se na porcentagem de 0 a
94,5% dos casos, dependendo de alguns critérios como a história prévia do paciente,
do uso concomitante de estabilizadores do humor e do antidepressivo em utilização.
Contudo o uso de antidepressivo pode alterar a freqüência dos episódios, levando a
ciclagem rápida. Sendo assim a escolha de terapêutica adequada ao paciente com
TAB, não depende exclusivamente do conhecimento sobre a eficácia dos tratamentos
em uso, mas também dos riscos associados (TAMADA; LAFER, 2003).
Com relação à literatura de Miasso (2006), durante o tratamento do TAB é
necessário o envolvimento do manejo durante as fases agudas e de manutenção. Na
fase aguda procura-se conter de maneira imediata os sintomas através da
farmacologia ou por meio de internação para proteção do paciente. Esses episódios
são tratados com antidepressivos inibidores da serotonina por apresentar menor
indução dos episódios maníacos (euforia) ou hipomaníaco.
A autora fala ainda que as fases maníacas possam ser controladas por
antidepressivos tricíclicos como, carbonato de lítio, ácido valpróico, carbamazepina,
lamotrigina, gabapentina e topiramato. Contudo pode haver a necessidade de
combinar alguns medicamentos como estabilizadores de humor e antidepressivos,
durante a fase de manutenção, e antipsicóticos e/ou benzodiazepínicos caso tenha
presença de sintomas psicóticos.
25
3.6 Medicamentos Utilizados no Tratamento do TAB
De acordo com Kaplan, Sadock e Grebb (2003), os grupos de
medicamentos utilizados na existência do TAB são os estabilizadores de humor,
antidepressivos, ansiolíticos, sedativos-hipinóticos e antipsicóticos. O lítio e os
anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato de sódio), são frequentemente efetivos
na prevenção da recorrência do TAB. Contudo o lítio é um agente que possui maior
evidencia como tratamento de manutenção do TAB, prevenindo recaídas, contudo o
lítio é também um antidepressivo, reduzindo assim as chances do paciente cometer
suicídio. A introdução de lítio no arsenal terapêutico para a contenção do TAB
significou um alívio para os pacientes, porém se usado isoladamente não apresenta
uma solução eficaz para aproximadamente 50% dos pacientes, mesmo assim é o
estabilizador de humor que garante a profilaxia durante cinco anos ou mais.
A carbamazepina é eficiente no tratamento de mania aguda e na prevenção
de episódios maníacos de longa duração. A eficácia da mesma é apresentada cerca
de 50 a 70% nas duas a três semanas após o seu inicio. Carbamazepina é indicada
como tratamento no início da doença e com um padrão alternativo do humor. Quando
comparados a carbamazepina e o lítio ambos mostrarão uma eficácia semelhante. A
carbamazepina tem potencial de interação importante com outras drogas, por isso ela
vem sendo substituída pela oxcarbamazepina. Esta última apresenta uma série de
vantagens sobre a carbamazepina: não há necessidade de monitorar os níveis
plasmáticos, bem como realizar testes de funções hepáticas nem testes sanguíneos,
e causa menos indução do citocromo P450 (SOUZA, 2005).
O ácido valproato é eficiente no controle dos sintomas maníacos em torno
de dois terços de pacientes que apresentam mania aguda. No TAB I esse
medicamento torna os episódios maníacos mais raros, menos rigorosos e mais
rápidos. Os anticonvulsivantes lamotrigina, gabapentina e topiramato vêm sendo
utilizados como medicações coadjuvantes, geralmente são adicionados quando não
há resposta satisfatória aos medicamentos de primeira linha (lítio, carbamazepina e
ácido valpróico) Os ansiolíticos e sedativos-hipinóticos se dividem em duas classes os
benzodiazepínicos e os não-benzodiazepínicos e ambos são calmantes e sedativos.
Contudo os benzodiazepínicos são eficientes no tratamento imediato de transtorno do
pânico, TAB e fobias. O uso prolongado pode ocasionar dependência psicológica, seu
26
uso nessa forma deve ser exclusivo para pacientes que não se adéquam as outras
classes (STUART; LARAIA, 2001).
Os autores falam ainda que os não-benzodiazepínicos apresentam várias
desvantagens como desenvolvimento de resistência para os efeitos de antiansiedade,
reações adversa e até mesmos letais de abstinência ao paciente. A sua
superdosagem pode levar há uma depressão no sistema nervoso central e inúmeras
interações farmacológicas nocivas.
Os antipsicóticos estão divididos em dois grupos os típicos e os atípicos e
são indicados na fase maníaca do TAB, na esquizofrenia, e na síndrome cerebral
orgânica com psicose. Os antipsicóticos atípicos são utilizados como estabilizadores
de humor em casos resistentes (STAHL, 2002).
3.7 Reforma Psiquiátrica e o TAB
Ressalto a necessidade de compreendermos o processo histórico de
organização da assistência psiquiátrica a partir de suas determinações gerais e
específicas no cenário nacional.
Com relação à literatura de Angelini (2007), de acordo com a história que
abrange as décadas de 1930 a 1970 as táticas de saúde no Brasil não envolviam o
atendimento médico individual, a sua finalidade era a manutenção de projeto
econômico vigorante na perspectiva dos interesses das classes influentes. Dessa
forma a saúde era subdividida, onde um lado trata da saúde publica atuando no
controle de doenças e no cuidado sanitário, havendo um interesse político e
econômico, e o outro aborda a medicina curativa e previdenciária que visa apenas à
cura e não a prevenção das enfermidades sem falar que a mesma era referida como
uma forma de desigualdade social, sendo assim esse período nos leva a crê que a
saúde era tratada com descaso.
Ao longo de duas décadas a saúde mental foi bastante evidenciada em
muitos países. No Brasil, teve grande ênfase o movimento da Reforma Psiquiátrica,
onde o mesmo teve início na década de 1980, com a publicação do trabalho de
Franco Basaglia e do êxito de sua experiência na Itália, com sua censura aos efeitos
do tratamento asilar do paciente portador de transtornos mentais. A critica de Franco
era direcionada para a humanização bem como para a suposta neutralização da
ciência, que por vezes legalizava o domínio do estado na organização da sociedade e
27
utilizava o manicômio como local de exclusão e asilamento (VECCHIA ; MARTINS,
2009).
Os autores falam ainda que a experiência da reforma italiana serviu como
modelo de inspiração para o Brasil, que usou a mesma durante muitos anos como
dispositivo de exclusão social. A década de 1960 foi marcada como a indústria da
loucura, onde se obtinha lucro através dos longos períodos de hospitalização e
consequentemente da cronificação da doença.
A reforma psiquiátrica pode ser classificada como um processo histórico de
preparação critica e prática que apresenta como finalidade e estratégia o
questionamento e a elaboração de novas propostas de modificação do modelo antigo
e do padrão da psiquiatria. Foi então que em meados dos anos 70, que surgiu uma
repressão ao modelo de saúde em atividade, com oscilação de oposição e combate
ao autoritarismo, fazendo com que surgissem fortes críticas a ineficiência do serviço
público de saúde. Contudo foi nesse panorama de crise e indigência que surgiram os
primeiros embriões da reforma sanitária brasileira (AMARANTE, 1995).
As políticas de assistência psiquiátrica brasileira foram empregadas em
resposta a fatores econômicos, políticos e ideológicos e apresentavam como linha de
referência as necessidades de criação e representação da vida social. Contudo a
Reforma Psiquiátrica no Brasil teve inicio na década de 70 com acusações de maus
tratos e constrangimento físico e moral aos pacientes. Esse movimento é considerado
histórico, de caráter, econômico, social e político influenciado por um conjunto de
ideais de grupos influentes. A assistência psiquiátrica no Brasil sugere a
hospitalização e o asilamento do paciente com transtorno mental, objetivando atender,
principalmente a segurança da ordem e da moral publica. Esse movimento aponta as
desvantagens do modelo que firmou os modelos da psiquiatria clássica e transformou
o hospital psiquiátrico na única alternativa de tratamento, facilitando a cronicidade e a
exclusão dos doentes mentais em todo o país (GONÇALVES; SENA, 2001).
Os gastos com as hospitalizações eram considerados absurdos, porém não
havia nenhum investimento na promoção e prevenção de saúde dessas pessoas e os
resultados desse descaso foram condições de saúde precárias. Então foram
colocados em questão a eficiência do sistema, a precariedade da assistência
terapêutica e os seus altos custos (ANGELINI, 2007).
O que se espera da reforma psiquiátrica não é simplesmente a
transferência do doente mental para fora dos muros do hospital, “confinando-o” à vida
28
dos mesmos em casa, aos cuidados de quem puder assisti-lo ou entregue à própria
sorte. Espera-se, muito mais, o resgate ou o estabelecimento da cidadania do doente
mental, o respeito a sua singularidade e subjetividade, tornando-o sujeito de seu
próprio tratamento sem a idéia de cura como o único horizonte. Acreditando que
possa haver, assim, a autonomia e a reintegração do sujeito à família e à sociedade.
O processo de reforma psiquiátrica no Brasil obteve a aprovação de leis
juntamente com as portarias onde é estabelecido o fechamento dos hospitais
psiquiátricos e asilos e também feita o acordo de criar redes de atendimentos
psiquiátricos inovadores. Contudo a reforma psiquiátrica tomou como desafio a
desinstitucionalização, onde a mesma não se restringe apenas à substituição do
hospital por um aparato de cuidados externos, de caráter técnico, administrativo e
assistencial abrange questões do campo jurídico, político e sociocultural, resultando
num deslocamento das práticas psiquiátricas para os exercícios de cuidados
realizados na comunidade (SANT’ANA, 2007).
A autora fala ainda que a reforma psiquiátrica é considerada falida e sua
ideologia desmentificada. A reforma vem sofrendo modificações há varias décadas,
hoje protegida, é fruto de maior maturidade teórica e política, alcançada ao longo das
últimas décadas, com maior conscientização da sociedade civil organizada. A versão
atual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
psíquicos e redireciona o modelo assistencial de saúde mental.
Gonçalves e Sena (2001), falam ainda que os vários trajetos da reforma
psiquiátrica brasileira têm demonstrado a fragilidade do sistema de saúde brasileiro
para a oferta de outro modo de atendimento que não seja aquele voltado para leitos
hospitalares. Contudo a reforma psiquiátrica não pode ser restringida a restituição dos
pacientes aos seus familiares como se eles fossem capazes de resolver os problemas
da vida diária em meio às dificuldades causadas pelo convívio, custeamento e
também pelo cuidado com o paciente com transtorno mental.
Ressaltam os autores que tudo isso sugere uma progressiva transformação
na mentalidade e comportamento da sociedade para com o paciente com transtorno
mental, pois não é mais admissível a estigmatização, exclusão e reclusão desses
pacientes.
Durante muito tempo o atendimento a pessoas com transtorno mental
estava ligado a grandes hospitais psiquiátricos, locais da prática e do saber médico,
cujo modelo de atenção restringia-se às internações prolongadas e o afastamento do
29
ambiente familiar. Era alegado que a família por não ter conhecimento médico e
cientifico, acabaria piorando o quadro do paciente. Portanto, a família foi
primeiramente afastada do cuidado de seu familiar, depois foi excluída por ser
considerada agravante ao tratamento, ou seja, causadora da doença, pois a mesma
atrapalhava o percurso do tratamento proposto. Outras vezes ela abria mão do
cuidado por não suportar a sobrecarga física e emocional que o portador de
transtorno mental acarreta aos familiares, ou então por não saber agir frente às
manifestações da doença mental (COLVERO; IDE; ROLIM, 2004).
Os hospitais psiquiátricos eram vistos como ambientes de incurabilidade,
locais de isolamento, privação de direitos humanos, violência e morte. Ambiente onde
era para haver a promoção e recuperação dos pacientes com transtornos mentais
servia apenas de prisão. Esse isolamento era justificado pelo fato que os pacientes
tinham um alto grau de periculosidade, sendo assim incapaz de convívio social, esse
conceito fez surgir à revolta tanto do doente quanto de sua família, a ultima por ser
responsável pelo doente mental (SOUZA et al, 2001).
Os autores falam ainda que, os séculos, XIX e XX, foram marcados por
movimentos totalmente opostos. O primeiro foi marcado pelo movimento
institucionalização das praticas terapêuticas e pela medicalização, ou seja, o portador
de transtorno mental deixava seu ambiente familiar para ser internado em grandes
hospitais psiquiátricos ou asilos. Já o segundo movimento foi marcado pela queda da
desinstitucionalização, isto é o portador de transtorno mental deixa os hospitais e
retorna ao ambiente familiar.
A partir dos anos 80 no Brasil, esse modelo recebeu fortes criticas no ponto
de visto político, técnico e ético, entre os profissionais da área de saúde mental.
Contudo os médicos foram afastados dos planos terapêuticos assistências para o
cuidado da doença mental. Todavia os profissionais se esforçavam para que a doença
mental ficasse sob o cuidado da medicina, para que tal coisa acontecesse os médicos
faziam fortes críticas e acusações de maus tratos, superlotação, desqualificação da
assistência e abuso. Todo esse movimento tinha o objetivo de assumir a direção do
hospício para torná-lo ambiente de produção e conhecimento, oferecendo de tal modo
cientificidade as instituições especializadas e afirmação do poder sobre os assuntos
de saúde mental (MIASSO, 2006).
Segundo Colvero, Ide e Rolim (2004), durante a década de 1990 a
assistência psiquiátrica brasileira descobriu espaço privilegiado nas modificações no
30
modo de organização a partir dos desenvolvimentos do Sistema Único de Saúde
(SUS) e seu aparato legislativo. Contudo os princípios de universalidade,
integralidade e participação social, eram coerentes com a definição de cidadania
desejados pela reforma psiquiátrica.
O modelo de atenção atual, a política assistencial vigente preconiza a
diminuição da oferta de leitos hospitalares e a criação de serviços substitutivos de
atenção à saúde mental deslocando, assim, o seguimento e evolução dos tratamentos
para o interstício das dinâmicas familiares mobilizadas pela inclusão dos portadores
de transtorno mental. Esse processo de transformação teve uma significativa
mudança na perspectiva de ver o indivíduo com doença mental, como um ser que tem
aptidão e potencial de convívio com a diversidade (MIASSO, 2006).
3.8 Estratégia Saúde da Família (ESF) e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
na Atenção ao TAB
Quando mencionamos a concepção de novos modelos de assistência
prestada aos pacientes com transtornos mentais, lembramos do primeiro Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS), qual foi construído em 1987 na cidade de São Paulo.
Mesmo longe de ser considerado um modelo de tratamento ideal, a criação do CAPS
como eixo na rede de atenção a saúde mental tem ganhado amplos elogios por sua
ação junto ao doente mental (ANGELINI, 2007).
A reforma psiquiátrica apóia o processo de desinstitucionalização com
procedente transferência dos manicômios por novos dispositivos de acolhimento e
tratamento, passando a existir assim: os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), os
CAPS, o Hospital Dia, o Programa de Residência Terapêutica, e os leitos psiquiátricos
em Hospital Geral (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
Com relação a Brasil (2002), assim como em outras áreas do SUS, a
administração da política de saúde mental é uma tarefa complicada, descentralizada
que requer vários níveis de decisão e domínio social. Fala ainda que foi durante a III
Conferência Nacional de Saúde Mental que proporcionaram melhores fundamentos
políticos e teóricos para a política de saúde mental no país.
A articulação de uma rede de atenção a saúde mental de base comunitária foi um dos principais desafios dessa gestão. Somente uma rede, com seu potencial de construção coletiva de soluções, é capaz de fazer face à
31
complexidade das demandas e de garantir a resolutividade e a promoção de autonomia e cidadania às pessoas com transtornos mentais. A rede de saúde mental é complexa, diversificada, de base territorial, e deve constituir-se como um conjunto vivo e concreto de referências para o usuário dos serviços. (BRASIL, 2002, p. 13).
A rede de serviços públicos de saúde mental no Brasil é abrangida por três
áreas de atendimento: atenção básica, onde atuam as equipes do Programa Saúde
da Família (PSF), os serviços de saúde mental municipal a rede ambulatorial
especializada em saúde mental compostas pelos CAPS e residências terapêuticas,
voltadas para a reabilitação e inserção do paciente crônico na sociedade, o
atendimento hospitalar, desempenhado tanto em hospitais gerais como em hospitais
especializados em psiquiatria (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
Os autores falam ainda que o CAPS configura-se como serviços
comunitários ambulatoriais e regionalizados em que os pacientes deverão dispor de
consultas médicas, atendimentos terapêuticos individuais e/ou grupais, podendo
compartilhar de ateliês abertos, de atividades relativas e recreativas organizadas por
profissionais do serviço, de modo mais ou menos, ativo e articulado em volta de um
projeto terapêutico particularizado voltado para o tratamento e reabilitação
psicossocial, podendo também existir iniciativas extensivas aos familiares e aos
assuntos de ordem social inseridos no cotidiano dos usuários.
Os CAPS adotam especiais importâncias no panorama das novas práticas
em saúde mental no país, representando como dispositivo tornado-se estratégico
para a reversão do modelo hospitalar. É indicado pelo Ministério da Saúde (MS), a
função de conexão com as unidades de cuidados básicos como o PSF, os
ambulatórios, leitos hospitalares e ações de apoio e reabilitação psicossocial, serviços
residenciais, terapêuticos e de trabalho protegido (CAMPOS; FURTADO, 2006).
De acordo com Mielke et al (2009), os CAPS são serviços de atenção
diária em saúde mental, substitutivos ao modelo hospitalocêntrico, tendo como
responsabilidade atender pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, o
mesmo trabalha com uma equipe multiprofissional, neste ambiente as atividades
desenvolvidas são diversificadas, proporcionar atendimentos em grupos e individuais,
oficinas terapêuticas e de criação, atividades físicas, além da medicação. Neste
serviço, a família é considerada como parte fundamental do tratamento, tendo
atendimento específico (grupal ou individual) e livre acesso ao serviço, sempre que se
fizer necessário.
32
Há muito tempo, vem sendo atribuída importante atenção, no setor das
políticas públicas de saúde no Brasil, dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), para
a junção de serviços que dispensem cuidados com as pessoas portadoras de
transtornos mentais, substituindo de tal modo os hospitais psiquiátricos, onde é
intensificada constantemente a busca de espaço para dar cumprimento aos
processos de mudanças no sentido de vencer a lógica manicomial, são eles os
centros de atenção integral à saúde, centros regionais de saúde mental, centros de
atenção psicossocial, centros de convivência, serviços residenciais terapêuticos e etc
(VECCHIA; MARTINS, 2009).
Ressalta Angelini (2007), que somente a criação do CAPS e de outros
recursos que beneficiem a descentralização do cuidado no hospital psiquiátrico não
corresponde a idéia de construção de uma organização na aplicação em saúde
mental, no entanto responde somente a necessidade de um padrão alternativo de
assistência ao portador de transtorno mental. Nesse formato existem riscos de que as
transformações almejadas possa não acontecer, pois qualquer padrão de atenção
centralizado quer seja o hospital ou o CAPS diminui a probabilidade de cuidados em
saúde mental. A mudança do aspecto doença mental, para saúde mental requer a
construção de unidades globais que olhem a promoção da doença mental a
prevenção de agravos e a assistência da mesma, se não existir a construção dessas
unidades não haverá novas restrições de cuidados e o processo de descentralização
não se concretizará.
O CAPS constitui-se em modalidades de serviços diferentes que os
qualifica de acordo com seu porte, abrangência e complexidade, de um lado
assistência voltada para a grande maioria, os adultos e do outro voltado para a
população infanto-juvenil. Os CAPS I, II e III e também o CAPS ad, no qual presta
atendimento a pacientes adultos usuários de substâncias psicoativas (álcool e drogas)
que desenvolverão algum tipo de transtorno mental em decorrência desses vicio. Há
também o CAPSi, o qual atende crianças e adolescentes com transtorno mental
(NAGAOKA, 2009).
De acordo com Campos e Furtado (2006), conforme as Reformas
Psiquiátricas e Sanitárias, avançam, nascem novos serviços assistências a saúde
mental como é o caso do PSF que recentemente passou a ser chamado de Estratégia
Saúde da Família (ESF) que surge como uma estratégia e também como uma
novidade na reorganização da assistência a saúde mental. Contudo não se trata
33
apenas de um redirecionamento da assistência, mas sim de uma revolução na
atenção básica, cuja mesma não teve êxito anteriormente.
A ESF é referenciada por ser um ambiente de produção de sentimento em
relação à família, e também por ter como finalidade a tentativa uma nova prática
sanitária e promoção a saúde das famílias. Existe também uma vasta rede
assistencial de atenção básica, cujas atuações estruturam-se em unidades básicas de
saúde (UBASF), que disponham ou não de equipes de saúde da família, e que
igualmente vêm encararando um processo de reorganização na direção da ESF. É
sabido que há uma extensão produtiva, na mencionada junção dos serviços, sendo
delimitados, por um lado, os princípios da reforma psiquiátrica brasileira e, por outro,
os princípios do movimento da reforma sanitária (SOUZA; SCATENA, 2005).
Os autores falam que as ações de saúde mental desenvolvidas nas UBASF
são caracterizadas por prevenção e promoção dentro dos limites de atuação e
complexidade de cada unidade de saúde. As equipes de saúde mental devem buscar
continuamente a melhora da assistência prestada a população, desenvolvendo ações
de recuperação no tratamento dos pacientes. É identificado como princípios de
orientação para a saúde mental dentro da atenção básica o diagnostico e intervenção
precoce, a participação de seus usuários, parceria com a família bem como a inclusão
da comunidade.
Durante o último século o padrão de atenção em saúde mental
transformou-se de institucionalização de indivíduos portadores de transtornos
mentais, para um enfoque baseado na atenção comunitárias amparada na
disponibilidade de leitos em hospitais para pacientes que apresentem casos agudos.
Essas transformações são fundamentadas tanto em respeito aos direitos humanos
das pessoas com transtorno mental como no emprego de intervenções e técnicas
atualizadas (RIBAS, 2004).
A organização de atenção integral ao paciente com transtorno mental deve
compreender um conjunto de princípios sanitários e sócio-culturais que partam de
uma visão das diferentes dimensões da vida do indivíduo em distintos e múltiplos
campos de intervenção tais como: assistencial, social, educativo e de reabilitação.
Contudo solicita a concepção de um conhecimento e de cuidados em saúde mental
que ultrapassem os reducionismos estritamente médicos e psicológicos na direção de
uma atenção psicossocial interdisciplinar vasta que aborde todos os campos da
vivência humana (SANT’ANA, 2007).
34
A autora ressalta ainda que na sequência, repercutem os princípios nas
propostas de desinstitucionalização dos cuidados a pessoas com transtornos mentais
são eles: atenção à saúde em equipe multiprofissional; integralidade dos profissionais,
das disciplinaridades e do cuidado; responsabilidade da equipe conectada a um
território de base comunitária; intersetorialidade e integração em um sistema que vai
do nível primário ao especializado com enfoque interinstitucional. No entanto, a
função de unir e de organizar a rede local de saúde mental solicitada pelos CAPS é
ainda um horizonte a ser alcançado.
Borba, Schwartz e Kantorski (2008), formas estas de tratamento que
desfazem com os padrões do modelo asilar. Os serviços de atenção comunitária em
saúde mental devem incluir ações dirigidas aos familiares e comprometerem-se com a
construção de projetos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e
os princípios de cidadania que minimizem o estigma e promova a qualidade de vida
dos portadores de sofrimento psíquico, tendo em vista a reformulação da assistência
psiquiátrica, a unidade familiar adota um importante papel no cuidado e reintrodução
na sociedade os sujeitos que sofrem de doença mental. Portanto, é imprescindível
conhecer o universo familiar e como seus integrantes reagem e convivem com a
aflição psíquica vivenciada diariamente.
Do ponto de vista conceitual, a ESF é seguida como uma tática privilegiada
para a reorganização da atenção básica em saúde que leve em conta a necessidade
de adequação as ações e serviços, à realidade da população em cada unidade
territorial, definida em função das características sociais, epidemiológicas e sanitárias
reafirmando os princípios do SUS. Busca constantemente um exercício de saúde que
proporcione promoção à saúde; prosseguimento do cuidado; integralidade da
atenção; prevenção e especialmente a responsabilização pela saúde da população,
com ações constantes de vigilância em saúde (BRASIL, 2006).
3.9 O Papel da Família na Atenção do Paciente com TAB
A família é um sistema interpessoal constituído por pessoas que interagem
por diversos motivos tais como: ligações de afeto e amizade, no interior de cada
história de vida, ainda sem habitar o mesmo espaço físico. É entendida como uma
relação social dinâmica que ao longo do seu processo de desenvolvimento, adota
diferentes estados em função de crenças, valores e normas (PORTELA, 2006).
35
Contudo foi inserido nesse processo um novo olhar sobre a família dos
pacientes com transtornos mentais, onde é reconhecido o seu valor no cuidado
proporcionado a eles, visando inseri-la no projeto terapêutico, com a finalidade de
melhorar a qualidade de vida tanto de quem é cuidado quanto de quem cuida
(TAYLOR, 1992).
De acordo com Koga e Furegato (2002), a família do paciente com
transtorno mental enfrenta grandes dificuldades na convivência com os mesmos onde
se enfatizam as sobrecargas financeiras e emocionais. Contudo as autoras
classificam essa sobrecarga em quatro tipos: a sobrecarga financeira é expressa pela
dificuldade do paciente em manter-se empregado ou até em entrar no mercado de
trabalho após a descoberta do transtorno mental. Alterações de saúde em forma de
doença física ou emocional são evidenciadas pela mudança na dinâmica familiar,
consequentemente a família passa a viver em situações desgastantes que gera a
manifestações de doenças de um ou mais integrante da família. Alterações nas
rotinas são expressas nas ações cotidianas como ir e vir do trabalho e cuidados
pessoais. E por fim as atividades de lazer e relações familiares.
O apoio da família é a base fundamental para a vida de qualquer pessoa,
no entanto para os pacientes que apresentam algum tipo de transtorno mental ela
possui especial importância, pelo fato desses sujeitos, na maioria das vezes,
necessitarem de cuidados e acompanhamento dos membros do grupo familiar.
Segundo Wernet (2001, p.14) “família é uma entidade presente na vida humana, seja
ela representada pelos clássicos membros progenitores e toda a linhagem genética
ou por pessoas acolhidas como família para outras pessoas”.
A família que possui em seu seio um sujeito acometido por uma doença
mental frequentemente tende a se adaptar com a presença da patologia, até mesmo,
em alguns casos, chegando a se restringir da participação em determinados eventos
sociais pelo preconceito existente na sociedade. Todavia, podem mudar determinados
hábitos acerca do relacionamento familiar, intensificando a atenção ao paciente com
transtorno mental (NASI; STUMM; HILDEBRANDT, 2004).
Durante muitos anos o modelo de assistência psiquiátrica no Brasil estava
associado a hospitais psiquiátricos, onde os mesmos tinham como finalidades
internações por longos períodos de tempo e, sobretudo o afastamento da família. A
exclusão da família era justificada pelo fato da mesma não compreender como se
dava o tratamento poderia agravar o estado do paciente (SOARES; MUNARI, 2007).
36
Ressaltam ainda, Colvero, Ide e Rolim (2004), que antigamente pertencia
ao hospício legalizar suas atuações sobre a loucura, afastando o portador de
transtorno mental da família na confiança de que este tipo de tratamento melhoraria o
contato entre o doente, a família e a sociedade. A doença mental deve ser entendida
como um fato complexo e histórico, atravessado pelas dimensões psicossociais que
determinam o processo saúde-doença mental. Diante disso a família desempenha
papel fundamental o sucesso do tratamento, pois ela auxílio o paciente na aceitação
do mesmo e posteriormente a enfrentar o uso da medicação por longos períodos de
tempo, garantindo assim a sua adesão.
Os autores falam ainda que como existia a promessa de curabilidade do
transtorno mental, a família era então colocada em segundo plano, ou seja, em
situação de espera passiva dos efeitos das internações dirigidas pelos profissionais
possuidores do saber. Dentro dos hospitais psiquiátricos, a família, apresenta-se aos
serviços simplesmente como “informantes” das alterações apresentadas pelo doente
mental, e deve, por conseguinte, seguir passivamente as prescrições dadas pelo
tratamento oferecido e principalmente como visitas. O que os cuidadores
subentendiam e que o cuidado do seu familiar era atribuído exclusivamente aos
profissionais da saúde mental e aos serviços de assistência.
A inclusão da família como protagonista no processo da reforma
psiquiátrica tem sido um grande desafio. Primeiramente alguns grupos de familiares,
por meio de associações, inseriram-se na luta pela cidadania do portador de
transtorno mental e sua reinserção na sociedade. Porém outros grupos, sobretudo
através da Associação de Familiares de Doentes Mentais (AFDM), têm lutado contra
esse processo, por temer a desassistência, pelo fato de compreender a reforma
psiquiátrica como abandono de seus familiares. Em resumo, a família ganhou
visibilidade teórica quer seja como vilã ou vítima de transtorno mental; assistencial
(como recurso, visita ou agente assistida) e, de modo recente, como ser político que
se prepara e luta por seus direitos; causa ações no campo público, ou como
fornecedora de cuidados, necessitando ser incluída nos projetos terapêuticos dos
serviços de saúde (ROSA, 2005).
A autora ressalta que notoriamente, a respeito do familiar/cuidador podem-
se estabelecer opiniões variadas, como no panorama de sua atuação
multidimensional e de sua analogia plural; demonstrada através de sua condição de
37
classe; do seu contexto assistencial; de suas maneiras; de seu preparo político e
instrumental como cuidador; e ainda da posição de quem avalia o seu lugar.
A família desempenha um papel fundamental, especialmente na fase inicial
do transtorno mental, na construção de um novo curso para seu ente doente, porém
seus recursos emocionais, temporais e econômicos assim como o seu conhecimento
devem ser bem direcionados, competindo aí um subsídio importante dos profissionais
e dos serviços psiquiátricos. Contudo, no surgimento das primeiras crises
psiquiátricas, a família seja mais compreensiva nas orientações dos profissionais da
saúde mental e aceite o tratamento com facilidade embora não tenha conhecimento, e
apresente receio em relação aos psicofármacos, pelo fato de causarem dependência
é importante ressaltar que, em geral a família só procura o serviço de saúde porque
seu familiar se encontra em crise (MIASSO, 2006).
A autora diz ainda que o familiar/cuidador desenvolve táticas e tem uma
maneira característica de prestar cuidado ao seu familiar que, nem sempre, é
estabelecido da melhor maneira, no entanto é o modo como ela consegui viver, uma
vez que cuidar de um portador de transtorno mental não é tarefa fácil, especialmente
quando ele se encontra no quadro avançado de cronificação. No estágio agudo da
sintomatologia clínica, a família vive diariamente um processo de intenso sofrimento
e, por vezes, de desesperança, tornando-se pior com o aparecimento de problemas
no decorrer do seu curso, em conseqüência da doença, tais como: o sentimento de
impotência e a prorrogação de planos e perspectivas indicativa à vida particular o que
abala e afeta, fortemente, a vida familiar. Desse modo, o familiar/cuidador é o
responsável pelo cuidado direto, com o portador de transtorno mental passando a
administrar sua vida em volta da patologia, deixando suas necessidades pessoais em
segundo plano.
Com relação à literatura de Borba, Schwartz e Kantorski (2008), o
familiar/cuidador é responsável pelo cuidado do doente mental evidenciando
preocupação e cuidado em relação à administração certa dos psicofármacos, sendo
responsável pelos os horários e a dosagem dos mesmos, pois tem receio do uso
indevido, podendo assim colocar sua vida em risco. O cuidado prestado pela família
objetiva resguardar a vida de seus familiares, permitindo que os mesmos consigam
viver normalmente na sociedade. A família é o núcleo onde se irradia o cuidado, lugar
onde o cuidar é aprendido diariamente.
38
A família do portador de transtorno mental tem função principal de
cuidadora, mas com apoio e parceria para a reinstituição do seu familiar na
sociedade, e não ser responsabilizada pelo processo de sofrimento psíquico. Apesar
de sua importância no acompanhamento, tratamento e reabilitação, a família, não tem
recebido a devida atenção pelas políticas públicas de saúde mental, em conseqüência
disso, a família acaba sobrecarregado- se com inúmeras tarefas para as quais não se
encontra preparada, em meio a elas, está o cuidado do portador de transtorno mental
e também a econômica (VECCHIA; MARTINS 2009).
3.10 Assistência Prestada ao Cuidador do Paciente com TAB
O sentimento de culpa é destacado como uma das dificuldades mais
nítidas encontrada na família do paciente com transtorno mental, o mesmo provoca
uma procura contínua de explicações que a auxiliem no entendimento da patologia.
Diante dessa complexidade, é imprescindível auxiliar a família a ter um entendimento
da doença, o curso do seu tratamento, as dificuldades e potencialidades do membro
da família que se encontra doente. Contudo há ainda outra situação encarada pela
família, que é o estigma por conter em seu seio familiar um paciente com transtorno
mental, tal estigma, diversas vezes, diminui as oportunidades dos familiares de
conquistarem espaço na sociedade, um exemplo dessa situação é a dificuldade de
ingressar no mercado de trabalho (ROSA, 2005).
Ressalta a autora que o aparecimento de um portador de transtorno mental
no seio de uma família acontece um período de crise, uma ruptura de rotinas, uma
confusão de papéis, pois cuidar de uma pessoa adulta com transtorno mental,
dependente, em geral está fora do previsto na história do grupo e de seu repertório de
respostas. A família tem que renovar sua integração, aprender a se relacionar com o
paciente mental, com os serviços de saúde mental e com a linguagem dos
profissionais, que nem sempre estão preparados para conversar com a população
que não tem conhecimento cientifico.
Os programas de apoio ao familiar de um doente mental no pais são
insuficientes, cujo os mesmo tem como finalidade ajudar o familiar/cuidador no
enfrentamento da sobrecarga originários da convivência. Contudo tal fato pode estar
relacionado à displicência dos profissionais da saúde em não identificar a família
como um aliado disposto a encarar todas as barreiras para manter o seu familiar
39
desinstitucionalizado. Diante de tal situação podemos concluir que se não há
assistência familiar adequada, não pode haver reinserção, a aproximação da família é
uma responsabilidade de toda a equipe dos serviços de assistência psiquiátrica.
Nenhum profissional pode deter privilégio ou exclusividade. Tem-se observado que
cada serviço ou equipe se organiza de maneira própria para abordar a família
(SOUZA et al, 2001).
Os autores supracitados falam ainda que já existem programas de
acompanhamento aos familiares de pacientes com transtorno mental são eles:
desenvolvimento de grupos de auto-ajuda, criação de associações de familiares e
também programas psico-educativos. Há ainda o desenvolvimento de relacionamento
terapêutico que se dá através de visitas domiciliares, cuja mesma abrangem os
Programas de Saúde da Família (PSF) na procura de uma aproximação e
atendimento as suas reais necessidades e por fim a terapia familiar.
A finalidade desses programas é estabelecer relações, que envolvam
projetos de ressocialização; proporcionar apoio emocional; falar a respeito do
distúrbio mental e sua terapêutica; debater probabilidades do tratamento para prevenir
decepções; ajudar a encarar os problemas; minimizar a ansiedade e o sentimento de
culpa; estabelecer vínculos afetivos; incentivar a luta pelos direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais; orientar e ajudar na promoção da independência
do paciente. Para que tais objetivos sejam alcançados é necessária a atenção dos
profissionais da saúde envolvidos para a percepção de que cada família é única, e
possui características próprias e complicadas, que passa por conflitos devido à
modificação no ambiente familiar. Os profissionais devem atentar também para o
conjunto sócio-cultural onde a família deve ser inserida a fim de evitar confusão com
relação a instruções e descrições culturais da doença (SANT’ ANA, 2007).
A assistência votada para a família de pessoas portadoras de transtorno
mental deve ser sistematizada de modo a favorecer e aumentar a relação
família/profissional/serviço de saúde, sempre abrangendo o familiar como um
companheiro único e fundamental para o desenvolvimento do cuidado para com o
doente mental. O objetivo dessa parceria está apontado para ações de cuidado com
este familiar/cuidador. Toda via que se adiciona o cuidador como uma pessoa que tem
muito a oferecer, principalmente em relação ao seu sofrimento psíquico diário e
também o quanto este mexe com sua vida. Por isso, é necessário, considerar sua
ação, para além da objetividade demonstrada em suas queixas, comumente
40
centralizada nos sintomas, do seu familiar portador de transtorno mental (COLVERO;
IDE; ROLIM, 2004).
As propostas sucedidas da reforma psiquiátrica têm causado falta de
assistência, ou seja, reintroduz o portador de transtorno mental no seio família sem
que haja nenhum tipo de assistência e informação sobre a situação e condições da
mesma. A família e a assistência precisam ser refletidas em suas múltiplas
dimensões, a fim de encontrar possibilidades de intervenção e de ajuda. Portanto faz-
se necessário rever os cuidados prestados a essas famílias, não em relação a si
mesmo, mas sim dentro de um modelo que beneficie a diferença de diálogos, deste
modo, estabelecendo conhecimentos e ações dentre os profissionais e também entre
eles e as famílias (SOUZA; SCATENA, 2005).
Os autores falam que é fundamentam o preparo dos profissionais e a ação
conjunta dos mesmos que irão dar suporte tanto ao familiar quanto ao paciente, todos
devem apresentar conhecimento e maturidade para saber discernir conflitos do
convívio familiar. Contudo é comum no serviço de saúde a família sentir-se mal
atendida, só pelo fato de não passar pelo psiquiatra, mesmo sendo assistidas por
outros profissionais da equipe. Há ocasiões em que, o desempenho desses
profissionais é mais intenso com os cuidadores domésticos, entretanto é comum, em
reuniões ou assembléias, estes elogiarem e/ou reconhecerem publicamente apenas a
ação médica. Portanto na urgência de mudanças e de um novo modelo de
assistência, nasce o ponto de vista construcionista social, ou seja, a construção e
reconstrução dos acontecimentos e das pessoas, a partir da trocar entre elas.
O familiar/cuidador, em geral, apresenta para os profissionais e serviços de
saúde, além da crise psiquiátrica, todas as suas dificuldades existenciais. Neste
aspecto, é sabido que estes familiares têm um grande conhecimento, no qual este é
estabelecido através da relação com o doente mental e com os profissionais, que
suporta todas as suas queixas e pedidos de ajuda. Este conhecimento é construído
na sabedoria banal, que incide em uma intervenção que dá algum sentido às
translações e imagens que lhes são proporcionadas pela história social de seu tempo
sobre o processo saúde doença mental e convívio familiar, e, por conseguinte, precisa
ser identificado (COLVERO; IDE; ROLIM, 2004).
41
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
O presente trabalho trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa do
tipo exploratória-decritiva, pois objetiva gerar conhecimentos novos, úteis para o
avanço da ciência sem aplicação prática prevista, envolvendo verdade e interesses
universais.
O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2010, p. 57).
O autor fala ainda que a pesquisa exploratória é realizada a respeito de um
problema ou questão de pesquisa que na maioria das vezes são assuntos com pouco
ou nenhum estudo anterior a seu respeito. Esse método destina-se, assim a explorar
os processos sociais tais como os padrões, idéias ou hipóteses presentes nas
interações humanas.
Com base nas palavras de Rudio (2001), descrever é narrar
acontecimentos, desta forma, a pesquisa descritiva está interessada em descobrir e
observar fenômenos, procurando interpretá-lo, e descrevê-lo. Todavia a junção
dessas pesquisas tem como finalidade a descrição das peculiaridades de uma
determinada população ou então o estabelecimento de relações entre variáveis
alcançadas através de coletas, como questionários e a observação sistemática.
4.2 Cenário da Pesquisa
O estudo será realizado no CAPS III, localizado na Rua 27 de novembro, nº
26/03, bairro Prado, no município de Iguatu – CE. A escolha do lócus do estudo deve-
se por ser o espaço onde os clientes com TAB recebem assistência no município,
bem como seus cuidadores. Dessa forma, viabilizando o contato entre pesquisador e
participantes.
42
Ao todo, a unidade possui mais de 10.000 prontuários e diariamente atende
cerca de 50 pessoas de acordo com cada especialidade. O CAPS III é uma unidade
multiprofissional composta por um enfermeiro, um médico, três psicólogos, dois
psiquiatras, um terapeuta ocupacional, um pedagogo, e uma assistente social. Os
pacientes são encaminhados pelo PSF, onde a atendente realiza o agendamento para
a triagem com a enfermeira que irá avaliar o paciente e encaminhá-lo para a
avaliação com o psicólogo e psiquiatra. O paciente com TAB percorre esse mesmo
trajeto com seu cuidador. Dessa forma, justificando a escolha do local para o referido
estudo.
O município de Iguatu localiza-se no Centro-Sul do Ceará, que fica distante
385 km² de Fortaleza, tem uma população de 97.203 habitantes, numa área quadrada
de 1.029,00Km². Sua economia é baseada na agricultura (plantio de arroz e algodão),
na pecuária e no comércio. A rede municipal de serviços de saúde é constituída pelas
esferas municipal, estadual e privadas. Para a presente pesquisa, é relevante
destacar o campo municipal que dispõe em sua rede, três tipos de CAPS, sendo o
CAPSi (Casa Azul) instituição destinada para o tratamento de crianças e
adolescentes, CAPS ad, para o tratamento de alcoólicos e drogados e por fim o CAPS
III destinado para o tratamento de pacientes adultos que apresentem qualquer
transtorno mental independente do tipos e intensidade.
4.3 Sujeitos do Estudo
Participarão desse estudo os cuidadores de pacientes com TAB que
realizam acompanhamento no CAPS III do município de Iguatu, e que seja um familiar
que convive diretamente com a pessoa com TAB, residindo em qualquer um dos
municípios da 18º Microrregional de Saúde e que no momento da coleta de dados
compareça ao serviço acompanhando o paciente, durante a consulta médica e/ou
para realização de atividades em grupos e que aceite participar da pesquisa
voluntariamente.
Como critério de exclusão será estabelecido para aqueles cuidadores que
estiverem impossibilitados de responder ao roteiro de entrevista no momento em que
o paciente estiver em crise.
43
4.4 Instrumento de coleta de dados
Para a coleta de dados será utilizado uma roteiro de entrevista (Apêndice
D), que contemplará perguntas sobre o perfil social e econômico do cuidador, os
significados da doença mental para a família, as vivências do cuidador frente aos
cuidados dispensados ao adulto com TAB e a assistência ofertada na atenção à
saúde do cuidador. Na entrevista semi-estruturada, o investigador tem uma lista de
questões ou tópicos para serem preenchidos ou respondidos, como se fosse um guia.
A entrevista tem relativa flexibilidade.
As falas serão gravadas para melhor fidedignidade dos relatos e após
serem transcritas, serão deletadas, pois não terá outra finalidade. Na entrevista semi-
estruturada, o investigador apresentará um questionário para ser preenchidos e/ou
respondidos. As questões não precisam seguir a ordem prevista no guia e poderão
ser formuladas novas questões no decorrer da entrevista (MATTOS; LINCOLN, 2005).
Os dados serão coletados nos mês de abril e maio de 2011.
4.5 Análise dos Dados
A organização dos dados acontecerá através da técnica de análise de
conteúdo segundo recomendações de Laurence Bardin.
A análise de conteúdo pode ser definida como um conjunto de técnicas de análise da comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (qualitativos ou não) que permitem a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (BARDIN, 1994, p.42).
Os dados serão tratados a partir de uma análise temática, através da qual
os elementos do texto permanecerão classificados num sistema de categorias
definidas, após leitura e releitura dos dados contidos nas respostas dos informantes.
Há também, análise categorial temática, que consiste em uma divisão do texto em
unidades, classes a partir da investigação dos temas. “Entre as diferentes
possibilidades de categorização, a investigação dos temas, ou análise temática, é
rápida e eficaz, à condição de se aplicar a discursos diretos, significações manifestas
e simples” (BARDIN, 1994, p. 153).
44
Os dados após serem organizados, serão interpretados e analisados
conforme a literatura pertinente.
4.6 Aspectos Éticos e Legais da Pesquisa
Para devido fins, está pesquisa atenderá ao disposto na Resolução 196/96,
do Conselho Nacional de Saúde, onde a mesma resguarda os sujeitos do estudo
quanto à possibilidade de poderem ficar isentos da pesquisa a qualquer momento
sem que isso lhes traga prejuízos.
Ressalta-se que haverá a solicitação formal para a entrada em campo
(Apêndice B); o projeto será encaminhado para o Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade Católica Rainha do Sertão e posteriormente aprovado; os participantes
serão convidados a participar da pesquisa e assinarão o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice A).
45
CRONOGRAMA
Meses
Atividades
2010.2 2011.1
AG
O
SE
T
O
UT
NO
V
DE
Z
JAN
FE
V
MA
R
AB
R
MA
I
JUN
JUL
Escolha do Tema
Levantamento
Bibliográfico
Elaboração do Projeto
Habilitação do Projeto
Envio do Projeto para o
Comitê de Ética e
Pesquisa
Coleta de Dados
Análise e Interpretação
dos Dados
Redação Final da
Monografia
Correção Ortográfica
Defesa da Monografia
46
REFERÊNCIAS
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51
APÊNDICES
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
52
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CAMPUS AVANÇADO DE IGUATU- CAI
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Prezado (a) Sr (a):
Meu nome é Milena Silva Costa sou enfermeira e professora do Curso de
Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri – URCA e estou
realizando, neste momento, uma pesquisa A Percepção do Cuidador Acerca do
Transtorno Afetivo Bipolar no município de Iguatu cujos dados serão coletados pela
acadêmica de enfermagem Meirilândia da Silva Domingos.
O TAB caracteriza-se pela ocorrência de episódios de “mania” comumente
alternados com períodos de depressão e de normalidade. Neste estudo, pretendo
conhecer os significados de ser cuidador do adulto com Transtorno Afetivo Bipolar
acompanhado no município de Iguatu, caso aceite a acadêmica Meirilândia da Silva
Domingos, irá fazer uma série de perguntas e realizará a gravação das mesmas para
melhor fidedignidade dos relatos e após a transcrição das falas serão deletados.
Sua autorização será muito importante para contribuição desse estudo,
pois se espera com ele, originar benefícios para o cuidador de paciente com TAB,
contribuir para a disseminação de conhecimentos de toda comunidade acadêmica,
aos profissionais de saúde, bem como gestores que atuam diretamente na saúde
pública por ser uma temática atual e de grande relevância a toda a sociedade.
O Sr (a) terá garantido o sigilo de todas as informações coletadas, bem
como o direito de se desligar da pesquisa a qualquer momento, sem que isso lhe
traga qualquer prejuízo e/ou despesa.
Os dados serão apresentados na disciplina Monografia II do Curso de
Graduação em Enfermagem pela Universidade Regional do Cariri- URCA, Campos
Avançado do Iguatu, respeitando o caráter confidencial das identidades.
Caso precise entrar em contato comigo, informo-lhe meu nome e endereço:
Nome: Meirilândia da Silva Domingos.
Endereço: Rua 12 de outubro, nº 192, Bairro Flores, Iguatu - CE
Fone: (88) 3582- 0604 ou 9916 – 4908.
53
E-mail: [email protected].
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIMENTO
Declaro que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, concordo em participar da pesquisa.
Iguatu, _______ de ______________de _______.
______________________________________
Assinatura do responsável pela pesquisa
______________________________________
Assinatura do pesquisador
______________________________________ digital
Assinatura do participante
______________________________________
Assinatura da Testemunha
APÊNDICE B- PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
54
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCACENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CAMPUS AVANÇADO DE IGUATU CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
À: ILMO (a) Sra. Maria Marlene Sena Custodio da Costa
ASSUNTO: Pedido de autorização para realização de pesquisa
Iguatu, ___ de __________ de 2010.
Prezado Secretário de Saúde do Município
Solicito de Vossa Senhoria permissão para que Meirilândia da Silva
Domingos, aluna do VIII período do Curso de Graduação em Enfermagem da URCA,
Campus Avançado de Iguatu, possa realizar estudo de campo com familiares de
pacientes portadores de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) atendidos no Centro de
Atenção Psicossocial do Bairro Prado do Município de Iguatu-CE, a fim de coletar
dados para subsidiar seu projeto de pesquisa intitulada A percepção do cuidador
acerca do Transtorno Afetivo Bipolar, tendo como objetivo geral: Conhecer os
significados de ser cuidador do adulto com Transtorno Afetivo Bipolar, sendo orientada
pela Profa. Especialista Milena Silva Costa.
É necessário salientar que a aluna solicitará o consentimento dos
entrevistados, deixando claros os princípios éticos, obedecendo a resolução n° 196/96
que trata de pesquisa envolvendo seres humanos.
Saudações,
__________________________________
Prfa. Eduarda Maria Duarte Rodrigues
Coord. do Curso de Enfermagem
___________________________________
Sra. Maria Marlene Sena Custodio da Costa
APÊNDICE C- PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
55
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCACENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CAMPUS AVANÇADO DE IGUATU CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
À: Coordenadora do CAPS III
ASSUNTO: Pedido de autorização para realização de pesquisa
Iguatu, ___ de __________ de 2010.
Solicito de Vossa Senhoria permissão para que Meirilândia da Silva
Domingos, aluna do VIII período do Curso de Graduação em Enfermagem da URCA,
Campus Avançado de Iguatu, possa realizar estudo de campo com familiares de
pacientes portadores de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) atendidos no Centro de
Atenção Psicossocial do Bairro Prado do Município de Iguatu-CE, a fim de coletar
dados para subsidiar seu projeto de pesquisa intitulada A percepção do cuidador
acerca do Transtorno Afetivo Bipolar, tendo como objetivo geral: Conhecer os
significados de ser cuidador do adulto com Transtorno Afetivo Bipolar, sendo orientada
pela Profa. Especialista Milena Silva Costa.
É necessário salientar que a aluna solicitará o consentimento dos
entrevistados, deixando claros os princípios éticos, obedecendo a resolução n° 196/96
que trata de pesquisa envolvendo seres humanos.
Saudações,
__________________________________
Prfa. Milena Silva Costa
Orientadora
___________________________________
Dra. Maria Marlene Sena Custodio da Costa
APÊNDICE D - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
56
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCACENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CAMPUS AVANÇADO DE IGUATU CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Iniciais: _________________________
Sexo: ___________________________
Idade: ___________________________
Grau de parentesco: _______________
Cidade que Reside: ________________
Estado Civil: ______________________
Escolaridade: _____________________
Profissão: ________________________
Renda Familiar: ___________________
1. O que você conhece sobre a doença do seu familiar?
2. Qual momento mais difícil em relação ao transtorno?
3. Do seu ponto de vista a doença modificou a vida do seu familiar?
4. Quais as dificuldades encontradas em relação ao cuidado com uma pessoa
portadora de transtorno mental?
5. Como é seu cotidiano com uma pessoa portadora de transtorno mental?
6. Você (cuidador) sofre ou sofreu algum tipo de preconceito em relação ao seu
familiar portador de transtorno mental?
7. Você está satisfeito (a) com a atenção ofertada pelos profissionais da saúde
mental? Por quê?
57
8. Como o CAPS oferta assistência voltada para você cuidador (a)?
9. Quais as sugestões que você daria para os profissionais do CAPS para ajudar
no seu cuidado?
58
ANEXOS
DECLARAÇÃO DE CONCORDÂNCIA
59
Declaramos para os devidos fins que, Milena Silva Costa e Meirilândia da Silva
Domingos concordam em participar da realização do estudo intitula ”A percepção
do Cuidador Acerca do Transtorno Afetivo Bipolar”.
___________________________________
Milena Silva CostaAssinatura do Orientador (a).
_____________________________________
Meirilândia da Silva DomingosAssinatura do Orientando (a).
DECLARAÇÃO DE ORÇAMENTO
60
Declaramos para os devidos fins que, devido ausência de patrocinadores as
despesas do projeto de pesquisa intitulado ”A percepção do Cuidador Acerca do
Transtorno Afetivo Bipolar” serão arcadas pela pesquisadora.
Iguatu, ___ de_________2010.
____________________________________________
Milena Silva CostaAssinatura do Orientador (a).
TERMO DE COMPROMISSO
61
Milena Silva Costa, Rua Antonio Alves de Morais Junior, 10, Bairro Sossego – Crato-
Ceará, RG: 96029241779, SSP-CE e CPF: 859694943-72, Docente do curso de
graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri responsável pelo
Projeto de Pesquisa Intitulado: “A percepção do Cuidador Acerca do Transtorno
Afetivo Bipolar”, comprometendo-se a desenvolver a pesquisa supracitada de
acordo com a Resolução nº 196 de 10/10/ 1996, do Conselho de Nacional de Saúde.
Iguatu, ____ de __________ 2010.
___________________________________
Milena Silva Costa
Pesquisadora
CARTA DE ENCAMINHAMENTO
62
Eu, Milena Silva Costa, portador do RG:96029241779, SSP-CE e CPF: 859694943-
72, docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional
do Cariri, responsável pelo Projeto de Pesquisa: “A Percepção do Cuidador Acerca
do Transtorno Afetivo Bipolar” encaminho o projeto da pesquisa supracitada para
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Em caso de qualquer dúvida
poderá entrar em contato com a pesquisadora na sala dos professores da referida
instituição de ensino superior acima citada, pelo fone: (88) 35813552 ou no Comitê de
Ética em Pesquisa –CEP/ FCRS –Quixadá-CE, (88)3412-6700 e o ramal 6904.
Iguatu, ___ de ______ de 2010.
_____________________________________
Milena Silva Costa
Assinatura do pesquisador (a).
63