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Monografia
Contagem de Hidratos de Carbono
Carbohydrate Counting
Eliana Isabel Matos Cunha
Orientado por: Dr.ª Fátima Fonseca
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,
2008
Agradecimentos
Quero agradecer aos meus pais, aos meus irmãos e restante família porque sem
eles, nada disto seria possível, e por me terem dado sempre todo o apoio.
Aos amigos de sempre, que me acompanharam ao longo do meu percurso, com
um sorriso aberto e apoio constante.
À minha co-orientadora, colega de estágio, e restantes membros do serviço de
nutrição do Centro Hospitalar, que me proporcionaram um estágio, onde pude
aprender a trabalhar em equipa e a ser nutricionista.
À minha orientadora, Dr.ª Fátima Fonseca, pelo tema que me levou a descobrir,
um mundo novo de oportunidades, um mundo que acredita que a Diabetes, e
qualquer limitação, é ultrapassável, se tivermos coragem para lutar e vontade de
melhorar cada vez mais.
Obrigado a todos!
“ Por que são as pessoas que nos rodeiam, que fazem o nosso sucesso”
Para que qualquer diabético consiga subir todos os montes da sua vida!
“ Pico da liberdade”
i
Índice
∗ Índice …………………………………………………………………………………...i
∗ Lista de Abreviaturas …………………………………………………………...........1
∗ Resumo e Palavras-Chave…………………………………………………………..2
∗ Abstract e Keywords ……………………………………………………..…………...3
∗ A Diabetes Mellitus ………………………………………………………..…............4
∗ Terapêutica Nutricional ………………………………………………...…..............15
∗ A evolução da Terapêutica Nutricional ……………………………………...........16
∗ O método de Contagem de Hidratos de Carbono …………………….…………20
∗ As vantagens e as limitações da utilização e aplicação do Método de Contagem
de HC………………………………………………………………………………….29
∗ Análise Crítica e Conclusões ………………………………………………………32
∗ Referências Bibliográficas ……………………………………………………….…37
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Lista de Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologists
AADE : American Association of Diabetes Educators
ADA: American Diabetes Association
CCD: Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes
CG: Carga Glicémica
DAFNE: Dose Adjustement For Normal Eating
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial
DG: Diabetes Gestacional
DM: Diabetes Mellitus
DSME: Diabetes Self Management Education
EUA: Estados Unidos da América
HC: Hidratos de Carbono
IDF: International Diabetes Federation
IG: Índice Glicémico
I-HC: Insulina – Hidratos de Carbono
MODY: Maturity – Onset Diabetes in the Young
OMS: Organização Mundial de Saúde
TDG: Tolerância diminuída à glicose
SBD: Sociedade Brasileira da Diabetes
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Resumo
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica em que se verifica
cronicamente uma elevação da concentração da glicose sanguínea (1). A Terapia
Nutricional é essencial para o auto-controlo e a gestão da doença.
A contagem de hidratos de carbono (HC) é uma das ferramentas de planeamento
alimentar usada em pacientes com DM que foca este nutriente como o que mais
influencia a resposta glicémica pós-prandial. Neste método, o paciente com DM é
treinado a fazer uma estimativa do teor de HC da refeição. O método pode ser
utilizado em DM tipo 1 ou tipo 2 com o objectivo de manter uma ingestão
consistente de HC ou, conjugado com tratamento de intensivo de insulina, para
flexibilizar a ingestão mantendo o controlo glicémico.
Em Portugal, são utilizadas diferentes metodologias de contagem, conforme os
centros de diabetologia. As associações de diabéticos e sociedades científicas e
académicas devem criar metodologias com critérios uniformes, que facilitem a
aplicação do método, a homogeneização de métodos de trabalho, no sentido de
um maior rigor e aperfeiçoamento.
O Nutricionista desempenha um papel fundamental, como parte integrante de
uma equipa multidisciplinar, no ensino terapêutico do indivíduo com DM. Educar,
é mais do que transmitir conceitos e técnicas, requer tempo, disponibilidade, uma
intervenção individualizada, que aumenta a responsabilidade do diabético e a sua
liberdade de escolha.
Palavras-Chave: Diabetes Mellitus; Terapia Nutricional; Contagem de Hidratos de
Carbono; Terapia Intensiva de Insulina; Educação Terapêutica.
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Abstract
Diabetes is a metabolic disease in which a chronic elevation of the blood glucose
concentration is verified (1). Nutritional Therapy is essential for the self-control and
management of the disease.
The carbohydrate counting is one of the meal-planning tools used in patients with
Diabetes that focuses the carbohydrate as the most important in the postprandial
glycemic response. Trough this method, patients with Diabetes are taught to do an
estimation of the content of carbohydrate in their meal. This method can be used
both in patients with diabetes type 1 or type 2 to maintain a consistent ingestion of
carbohydrate, or to, combined with intensive insulin treatment, increase the
ingestion flexibility, maintaining the glycemic control.
In Portugal, there are different counting methodologies in use, according with the
different diabetes centers. The diabetic associations and the scientific and
academicals associations should suggest uniform methodologies that will smooth
the progress of the method implementation, and the work methods
homogenization, in order to accomplish a bigger accuracy and improvement.
The nutritionist is essential, as part of a multidisciplinary team, in the diabetic
therapeutic education. To educate is more than to give concepts and techniques; it
demands time, availability, an individualized intervention, that helps increasing the
patient’s responsibility and more liberty of choice.
Keywords: Diabetes Mellitus; Nutritional Therapy; Carbohydrate Counting;
Intensive Insulin Therapy; Education Management.
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A Diabetes Mellitus
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica em que se verifica
cronicamente uma elevação da concentração da glicose sanguínea (1). Esta é
causada por uma ausência absoluta ou relativa de insulina, ou seja, a insulina não
é produzida pelo pâncreas, é insuficiente ou a sua acção não é adequada para as
necessidades do organismo (2).
Existem várias categorias de diabetes identificadas, DM tipo 1, DM tipo 2,
Diabetes Gestacional (DG) e outros tipos específicos, tais como, diabetes tipo
MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) ou secundária a outras condições
ou patologias, como por exemplo após cirurgia, pancreatites e desnutrição (3).
Os dois tipos de DM mais prevalentes são a DM tipo 1 (anteriormente
denominada insulino-dependente) e a DM tipo 2 (anteriormente denominada não
insulino-dependente).
A DM tipo 1 apresenta-se principalmente durante a infância e início da idade
adulta e é responsável por cerca de 15% dos casos de DM na Europa e América
do Norte. Esse tipo é causado por uma destruição auto-imune das células �
produtoras de insulina dos ilhéus de Langerhans pancreáticos, o que resulta
numa deficiência absoluta de insulina.
A DM tipo 2 é, habitualmente, uma doença de adultos ou idosos, representando
cerca de 85% dos casos de DM na maioria das populações caucasianas e dos
países ocidentais, mas mais de 95% dos casos de diabetes nos países em vias
de desenvolvimento. Este tipo de DM é causado por uma alteração da secreção
5
de insulina bem com por uma “resistência” à acção da insulina nas suas células
alvo (2).
A DM apresenta variações de incidência e prevalência nas várias regiões do
mundo, com um crescimento progressivo em todas elas, sendo que a sua maior
prevalência se situará no grupo etário dos 45 anos (4). A incidência da DM tem
vindo a aumentar nos seus principais subtipos 1 e 2, para os quais os factores
genéticos e ambientais, têm concorrido nestas últimas décadas, apesar da maior
atenção no diagnóstico precoce e dos avanços terapêuticos farmacológicos
entretanto alcançados (5). A DM tipo 2 está a tornar-se um problema nas crianças,
com um aumento da frequência em muitos países paralelo ao aumento da
obesidade infantil (2).
Em Portugal, uma vez que os estudos de prevalência dos diferentes tipos de DM
não foram efectuados em amostras representativas consideram-se os dados do
Inquérito Nacional de Saúde (INS), relativamente à prevalência da referida nas
amostras de 1999 (4,7%) e 2006 (6,7%). Reforça-se, assim, a convicção de
prevalência da DM em Portugal, estimada pela IDF, para 2007, em 8,2% e para
2025 em cerca de 9,8% (6). A IDF estima, ainda para Portugal e em 2007, uma
percentagem de tolerância diminuída à glicose (TDG) de 10,1% e se nada for feito
no sentido de parar a progressão da doença, um aumento desta prevalência para
10,8% (7). De acordo com os dados dos estudos DIAMOND da OMS e
EURODIAB, na década de 90 a incidência da DM tipo1 situar-se-ia, em Portugal,
entre os 5 e 9,9 casos por 100.000 habitantes/ano (8, 9).
6
Estes factos, colocam a DM como um dos problemas de Saúde Pública de
elevada magnitude, sendo previsível que constitua uma das principais causas de
morbilidade e incapacidade total ou parcial durante o século XXI (10-12).
A DM está associada com complicações agudas, como cetoacidose, coma
hiperosmolar, hipoglicemia, bem como, com o desenvolvimento de lesões a longo
prazo de órgãos, nomeadamente retinopatia, nefropatia, neuropatia e disfunção
autónoma. Pacientes com DM têm um risco acrescido de desenvolver doenças
cardiovasculares, cerebrovasculares e das artérias periféricas (3, 13).
Cerca de 80% dos diabéticos tipo 2 são obesos – a obesidade e o sedentarismo
são os factores de risco que mais contribuem para o desenvolvimento deste tipo
de diabetes. Na DM, é crucial a correcção dos factores de risco associados, como
a Dislipidemia, a Hipertensão Arterial, a Obesidade, e a Resistência à Insulina,
aspecto que tem constituído um importante foco de investigação e intervenção (3,
14).
O reconhecimento de que um bom controlo glicémico permite reduzir de forma
significativa as complicações específicas da DM estabeleceu como prioridade
nestes doentes o tratamento eficaz da hiperglicemia (15-18).
Além da dieta e do exercício físico, muitas vezes é necessário recorrer à
intervenção farmacológica. Os fármacos permitem melhorar o controlo glicémico,
reduzir o risco de complicações, diminuir a resistência à insulina e limitar a
degradação da função pancreática endócrina (19, 20).
7
A maior parte dos diabéticos tipo 2 não precisa de insulina. Frequentemente são
obesos e a perda de peso consegue, por si só, restaurar a normoglicemia,
sobretudo nas fases iniciais da doença. Um programa de dieta e exercício físico
são a primeira linha de tratamento da DM. Quando estes não são suficientes,
torna-se necessário administrar um antidiabético oral. Os antidiabéticos existentes
são as biguanidas, sulfonilureias, inibidores das alfa-glicosidades, e mais
recentemente os derivados das tiazolodinedionas ou glitazonas, que surgem com
diferentes acções. As biguanidas, não actuam no pâncreas, mas sim em outros
órgãos, facilitando a acção da insulina que se encontra em circulação; as
sulfonilureias, são secretagogos, que actuam directamente no pâncreas,
estimulando a produção de insulina; os inibidores das alfa-glucosidades atrasam a
absorção dos açúcares no intestino, o que permite atenuar a resposta glicémica
pós-prandial; as glitazonas actuam diminuindo a insulinoresistência, facilitando a
acção da insulina a nível do fígado, músculos e tecido adiposo.
Em diabéticos tipo 2, cujo controlo glicémico não é alcançado com antidiabéticos
orais, e em diabéticos tipo 1, é necessária a administração de insulina.
A insulina que foi descoberta em 1921, e durante muitos anos foi obtida, por
extracção, do pâncreas de animais. Mais recentemente, passou a ser produzida
por técnicas de engenharia genética (21,22).
Existem insulinas com diferentes características, de acordo com a sua
farmacocinética, variando o seu início de acção, pico máximo e duração de acção.
Classificam-se, em insulinas de acção rápida, ultra-rápida, intermédia, ultralenta,
análogos lentos de insulina, análogos de acção rápida, bem como misturas de
insulinas.
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Na secreção endógena do indivíduo normal temos uma secreção basal de
insulina e uma secreção de insulina desencadeada pelas refeições. Na terapia
com insulina é necessário recorrer às várias insulinas existentes e conjugar as
suas administrações para reproduzir artificialmente a secreção endógena e
alcançar um bom controlo.
Geralmente a insulina é administrada por seringa, ou caneta de auto-injecção,
mas também pode ser administrada de forma contínua através de bombas
infusoras. Estes são pequenos aparelhos que permitem a introdução da insulina
no nosso organismo de uma forma que tende a imitar o funcionamento de um
pâncreas normal (23). O sistema de infusão contínua de insulina evita o
inconveniente de múltiplas injecções diárias, produz um perfil mais consistente de
insulina, evitando flutuações de glicemia, permite flexibilidade nos horários das
refeições, na sua composição e volume, diminuindo a frequência e gravidade dos
episódios de hipoglicemia (24). Algumas inovações têm vindo a surgir nesta área,
nomeadamente a colocação de um sensor de glicemia no sistema das bombas,
que de futuro espera-se que passe a funcionar de forma automática, e em circuito
fechado (Pâncreas artificial) (22).
A terapia farmacológica, por si só, não é eficaz no controlo da doença. É
necessário, ser conjugada com a terapêutica alimentar e com a actividade física.
A actividade física desempenha um papel importante na manutenção e
regularização do peso corporal, no aumento da sensibilidade periférica à insulina
e da tolerância à glicose traduzidas na obtenção de um controlo metabólico mais
adequado, no melhor funcionamento do sistema cardiovascular, e na auto-estima
e bem-estar físico e mental. O doente diabético deve ter cuidados especiais na
9
prática do exercício físico. A suplementação alimentar, quando necessária, deve
ser adaptada ao tipo e duração do mesmo, bem como à glicemia capilar e à
terapêutica (25).
As diferentes vertentes da DM, terapia farmacológica, alimentação e exercício
físico deverão ser devidamente articuladas.
A declaração de St.Vincent dá-nos os objectivos gerais para a população
(crianças e adultos) com DM: Aperfeiçoamento constante dos conhecimentos no
domínio da saúde e esperança de vida normal em qualidade e quantidade;
Prevenção e tratamento da DM e suas complicações, intensificando os esforços
de investigação; Assegurar que os cuidados sejam prestados por indivíduos e
equipas especializadas; Promover independência, a equidade e a auto-suficiência
de todos os indivíduos com DM – crianças, adolescentes, adultos, idosos;
Implantar medidas concretas que previnam complicações. Estes objectivos só
poderão ser alcançados, se forem desenvolvidos programas de educação para a
saúde efectivos a vários níveis de cuidados (20,26).
A experiência mundial dos centros de tratamento em DM tem mostrado que os
cuidados ao indivíduo diabético são de facto melhorados quando a equipa
multiprofissional e o paciente se consciencializam da importância dos diversos
aspectos envolvidos no controlo da doença. A actuação de múltiplos profissionais
não é suficiente para se obterem bons resultados em termos educacionais. A real
educação em DM envolve mais do que a multiprofissionalidade, sendo
fundamental a interdisciplinaridade, definida como o trabalho integrado da equipa
de saúde (20,27).
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O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmou o potencial da
educação juntamente com o controle intensivo em prevenir complicações neuro e
microangiopáticas (28) e menor incidência de retinopatia e proteinúria foi
observada por Laron et al. (29) utilizando um programa educativo em ambulatório.
A educação dirige-se a uma doença crónica para a qual a aprendizagem de
competências e de comportamentos de saúde é necessária para viver, para
retardar as complicações e aumentar a independência, permitindo integrar a
diabetes na vida quotidiana. O contexto de vida da pessoa, o seu grau de
aceitação da doença e as suas capacidades influenciam a sua motivação para a
aprendizagem.
A Educação Terapêutica na diabetes é um processo por etapas, que compreende
um conjunto de actividades organizadas de Sensibilização, Informação,
Formação, Apoio Psicológico e Social, e que se destina a ajudar a pessoa com
diabetes e seus familiares, a compreender a doença e os tratamentos, a colaborar
nos cuidados, a responsabilizar-se pelo seu estado de saúde, favorecendo a sua
autonomia.
A educação individual deve ser completada com a educação em grupo e vice-
versa. A educação em grupo permite a estimulação e a construção de pontos de
vista (30).
O principal objectivo da educação do diabético é fornecer conhecimentos, bem
como ajudar a identificar obstáculos, facilitar a resolução de problemas, e
desenvolver capacidades eficientes e eficazes de gestão de auto-cuidados e de
mudanças comportamentais. A American Diabetes Association (ADA) e a
American Association of Diabetes Educators (AADE) têm incluído as mudanças
11
comportamentais como o principal foco da DSME (Diabetes Self-Management
Education) (31,32).
Mas a educação não basta, é necessário provocar mudanças de atitudes, motivar
os diabéticos para a aprendizagem levando-os a aplicarem aquilo que
aprenderam.
Assim, o plano de tratamento da DM deverá incluir: 1) Educação do diabético; 2)
Um plano alimentar de acordo com as recomendações nutricionais; 3) Exercício
físico; 4) Anti-diabéticos orais; 5) Insulina; 6) Controlo das complicações
adjacentes à DM (35).
A Terapêutica Nutricional na Diabetes
A terapêutica nutricional é imprescindível no tratamento da DM e é essencial para
se obter e manter um estado metabólico adequado, em todas as fases da doença.
Os objectivos da terapêutica nutricional deverão ser: atingir e manter um bom
controlo glicémico; corrigir ou manter um peso adequado para a estatura e idade;
atingir um bom perfil lipídico e tensões arteriais controladas; prevenir e/ou retardar
as complicações crónicas da diabetes, através de mudanças de hábitos
alimentares e de estilo de vida; melhorar o estado geral de saúde baseado em
hábitos alimentares saudáveis e na prática regular de actividade física; suprir as
necessidades nutricionais dos indivíduos, tendo em conta as suas preferências,
hábitos sócio-culturais, e vontade de mudança; manter o prazer da alimentação,
limitando apenas as alimentos quando existir evidência que o justifique; suprir as
necessidades nutricionais específicas para crianças, adolescentes, mulheres
grávidas ou a amamentar, e idosos; para indivíduos tratados com insulina ou com
12
secretagogos, deve ser assegurado o ensino do tratamento e prevenção de
hipoglicemias (37).
A evolução da Terapêutica Nutricional
A alimentação é dos aspectos mais desafiantes, controversos e que mais dúvidas
levanta para os diabéticos e respectivas famílias, que muitas vezes, tem ideias
desajustadas e mitos em relação à alimentação.
Durante anos, a palavra dieta foi usada com significado distorcido e aplicada aos
pacientes com DM associada a um sentido negativo (36, 37).
A dieta recomendada para o indivíduo com DM sofreu várias alterações, durante o
século 20, principalmente em relação ao uso de HC. As primeiras recomendações
dietéticas preconizavam um consumo elevado de HC, a fim de repor a perda de
açúcar pela urina. Mais tarde, esse pensamento mudou e os HC passaram a ser
evitados. Em 1912, Frederick M. Allen, desenvolveu a “Terapêutica da fome de
Allen”, onde oferecia 1000Kcal/dia e 10g de HC/ dia, com o objectivo de manter
os indivíduos vivos até que, supostamente, a insulina voltasse a ser produzida.
Deste modo, até 1921, antes da descoberta da insulina, os pacientes com DM
eram tratados com “dietas de fome”, chegando a falecer por inanição (38, 40).
A partir de 1921, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao
surgimento da insulina exógena e da disseminação que se seguiu das
informações sobre a doença, a ADA, estabeleceu as recomendações para os
macronutrientes de 20% de HC, 10% de proteínas e 70% de gorduras para
compor o total energético da dieta (41). A DM representava uma doença
relacionada com a incapacidade de o organismo utilizar os hidratos de carbono
13
como fonte de energia. Assim, o tratamento lógico seria reduzir os HC da dieta
(37).
Esta conduta favorecia o desenvolvimento de dislipidemias, levando rapidamente
a complicações vasculares. Mediante esta constatação recomendou-se a redução
da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os HC para
40%. Por duas décadas era essa a conduta nutricional adoptada pela maioria das
instituições de diversos países. Em 1971 a ADA preconizou 45% de HC e 35% de
gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível (40).
Actualmente, a ADA recomenda a ingestão de cerca de 55 % de HC, cerca de
15% a 20% de proteínas, e o resto de gordura (33). É hoje reconhecido, que dietas
ricas em gordura contribuem para aumento de peso, dislipidemias e resistência à
insulina (41).
Relativamente à restrição do consumo de sacarose, este decorre da tradicional
restrição de HC da dieta e foi-se mantendo ao longo do tempo. A ideia de que
diabéticos não podem ingerir açúcar é antiga, mas ainda muito utilizada e
divulgada. Até há bem pouco tempo atrás, recomendava-se que os diabéticos não
usassem açúcar porque são HC simples e de absorção rápida, o que provoca,
consequentemente, uma elevação do nível de glicemia (42). Por outro lado, a maior
parte dos diabéticos tipo 2 têm obesidade, necessitando para a sua correcção de
peso, de uma dieta hipocalórica, sendo recomendável retirar os alimentos ricos
em sacarose que frequentemente têm também uma densidade calórica elevada e
um baixo valor nutricional.
Hoje sabe-se que a sacarose, desde que integrada num plano alimentar
estruturado, pode fazer parte da alimentação de um indivíduo diabético e que não
14
impede o controlo glicémico (43). Desta forma, a restrição de sacarose deverá ser
feita caso a caso, e não de uma forma generalizada.
Alguns autores defendem que a glicemia pós-prandial pode ser influenciada não
somente pela quantidade, mas também pela natureza dos HC da dieta. O tipo de
HC pode ser avaliado de acordo com o seu Índice Glicémico (IG) (43).
Este índice indica a elevação da glicose provocada por determinados tipos de HC
com a ingestão de uma quantidade padrão de glicose (usualmente 50 g). É
calculado a partir da elevação da glicose, após duas horas de ingestão de
quantidade constante de alimentos, dividido pela resposta de um alimento-padrão
(usualmente glicose ou pão branco) (44). Representa a qualidade mas não a
quantidade de HC.
Foi introduzido então, em 1997, o conceito de Carga Glicémica (CG), que
determina o efeito glicémico total da dieta. Resulta da qualidade e quantidade de
HC consumidos, e é obtido multiplicando-se o IG pela quantidade de HC dos
alimentos. Quanto maior a CG, maior a elevação esperada da glicemia e no efeito
insulínico do momento (45).
Alguns estudos demonstraram que alimentos com baixo IG melhoram o controlo
glicémico e o perfil em diabéticos tipo 1 e tipo 2. Um estudo realizado com
crianças diabéticas tipo 1 mostrou uma melhoria significativa na hemoglobina
glicada ao final de 12 meses de seguimento de uso de uma dieta com baixo IG
(46). Um estudo com diabéticos tipo 2, que aumentaram a ingestão de fibra e que
incluíram na sua dieta alimentos com um baixo IG mostrou efeitos benéficos na
regulação dos níveis de glicose no sangue e do metabolismo lipídico. A ingestão
de alimentos de baixo índice glicémico e adição de fibras, como pectinas e
15
gomas, nas refeições reduziram os níveis glicémicos pós-prandiais em alguns
estudos (47).
No entanto, foram publicados os resultados do Canadian Trial of Carbohydrates in
Diabetes (CCD), estudo controlado, realizado durante um ano, que contradiz os
dados anteriores, pois os autores concluíram que a utilização de dieta com baixo
IG não alterou a hemoglobina glicada em diabéticos tipo 2 bem controlados (48).
Apesar de evidências científicas e experiências clínicas que suportam o uso de
dietas com baixo IG, muitas discussões ainda permanecem sobre a sua
aplicabilidade clínica. Diversas variáveis podem influenciar a resposta glicémica,
nomeadamente o conteúdo de fibra, o teor de gordura, o próprio processo de
digestão, esvaziamento gástrico e absorção. Inúmeros investigadores concluíram
que o IG e a CG de alimentos individuais não prevêem as respostas glicémicas
desencadeadas por refeições compostas (37, 42).
Por este motivo, as respostas intra-individuais e inter-individuais são muito
variadas, e os resultados obtidos da elevação glicémica com este método podem
apresentar baixa reprodutibilidade (48). A conclusão da ADA é a de que os usos de
índice e carga glicémica fornecem benefício adicional modesto ao tratamento da
diabetes (nível B de evidência) (52).
Alguns autores fazem comentários em relação ao uso do IG. Mayer-Davis afirma
que “o índice glicémico torna a vida mais complicada para aqueles que tentam
adoptar um estilo de vida mais saudável”. Pi-Sunyer escreve que, “olhando para
estes estudos e outros publicados, devemos nos concentrar na educação
alimentar, optando por alimentos ricos em fibras, dispensando o uso do conceito
da carga ou do índice glicémico.
16
Através da monitorização e registo dos níveis de glicemia em relação a diferentes
alimentos com HC, os pacientes têm a noção da sua própria variabilidade da
resposta glicémica relativamente a determinados alimentos que contêm HC, e
assim aprendem o seu próprio IG (45).
Por outro lado, em 1994, um comité da ADA observou que 10g de HC,
independente do tipo e da fonte, teria o mesmo efeito na glicemia do indivíduo.
Valorizava não a fonte, porém a quantidade de HC ingerida, já que, quase a
totalidade deste se transformaria em glicose. A ênfase na quantidade de HC
deveu-se ao facto de esse ser o principal nutriente que afecta a resposta
glicémica pós-prandial. Independente se proveniente de frutas, pães, doces ou
leite, 90% a 100% dos HC são convertido em glicose nas primeiras 2 horas após
seu consumo, aparecendo na corrente sanguínea em 15 minutos, dependendo de
outros factores como a digestão, a absorção, e a interacção com outros nutrientes
que compõem a refeição.
Todas as abordagens nutricionais têm as suas limitações, até porque as questões
alimentares são as mais complexas que os pacientes enfrentam.
O Método de Contagem de Hidratos de Carbono
O conceito de que o efeito glicémico das refeições depende da quantidade total
de HC mais do que a fonte ou tipo, levou à implementação do método de
contagem de HC em que os alimentos são colocados em listas de equivalentes,
com base na quantidade e não na fonte dos HC (52).
17
Em 1950, a American Dietetic Association, a American Diabetes Association e o
U.S. Public Health, criaram as primeiras listas de alimentos equivalentes que
foram publicadas para cálculo de dietas, criando um sistema estruturado baseado
nos grupos de alimentos com semelhante distribuição de macronutrientes e assim
alimentos dentro de um mesmo grupo poderiam ser trocados. As revisões das
listas de equivalentes em 1976, 1986, 1995, mostraram um aumento da ênfase
nos HC e são elaboradas tendo em conta os hábitos de consumo dos países
onde foram publicados. Durante muitos anos, a consistência dos HC foi um
conceito central no planeamento alimentar das pessoas com diabetes, incluindo a
lista de equivalentes como ferramenta de planeamento alimentar (53).
O conceito da contagem dos HC surgiu em 1920, é utilizado desde 1935 na
Europa, e foi uma das 4 ferramentas de planeamento alimentar utilizadas no
DCCT (54). Este método ganhou popularidade recentemente ao ser aplicado
conjuntamente com a terapia intensiva de insulina, sendo utilizado de forma mais
sistemática nos Estados Unidos da América (EUA) desde 1994 e, no Brasil, desde
1997.
Trata-se de uma ferramenta de planeamento alimentar usada em pacientes com
diabetes que foca os hidratos de carbono como o principal nutriente que afecta a
resposta glicémica pós-prandial. É um método menos restritivo, mas não menos
rígido. Tem por objectivo optimizar o controlo glicémico em função das menores
variações das glicemias (37).
Neste método os profissionais devidamente treinados na área da Nutrição
ensinam o paciente com Diabetes a fazer uma estimativa do teor de HC da
refeição com recurso a uma lista de alimentos com teor de HC conhecido.
18
O método apresenta três níveis de complexidade. O nível 1, ou básico, introduz o
conceito de contagem de HC e foca a consistência em HC da alimentação.
Consiste na identificação dos alimentos que contêm HC e no ensino da ingestão
de quantidades consistentes em HC ao longo do dia. É adequado para quem não
faz insulinoterapia (diabetes tipo 2), e para quem faz esquema convencional de
insulinoterapia ou como preparação para a insulinoterapia intensiva. O nível 2, ou
intermédio, foca as relações entre os alimentos, a terapêutica medicamentosa da
DM, a actividade física, e os níveis de glicose no sangue e introduz os passos
necessários para controlar essas variáveis, baseado nos padrões de glicemia. O
nível 3, ou avançado, incide no ajuste entre a insulina de acção rápida e a
quantidade de HC consumida a cada refeição. É apropriado a quem faz múltiplas
injecções diárias de insulina (insulinoterapia intensiva), ou com bomba infusora de
insulina, permitindo maior flexibilidade nas refeições e nos horários (37).
O método de contagem de HC pode ser usado por todos os diabéticos, como uma
opção de planeamento de refeições, inclusive em crianças, atletas, e grávidas
com diabetes prévia ou com DG (55), devendo ser individualizado e adaptado a
cada situação específica (56). É necessário balancear a ingestão alimentar com os
níveis de insulina endógenos e/ou exógenos.
Em indivíduos com DM tipo 2, com tolerância diminuída à glicose ou níveis
elevados de glicose em jejum, o controlo do peso combinado com o controlo das
porções de HC e actividade física, pode ajudar a melhorar o controlo glicémico. É
uma opção terapêutica nutricional eficaz para adultos com DM tipo 2, em uso de
antidiabéticos orais ou apenas com tratamento dietético.
19
Esta ferramenta de planeamento das refeições tem aumentado de popularidade,
como resultado de investigações que demonstram os benefícios da terapia
intensiva em indivíduos com tipo 1 diabetes. A contagem de HC pode ser utilizada
por diabéticos tipo 1 em terapia insulínica convencional, e particularmente pelos
que fazem terapia intensiva, utilizando doses variadas de insulina de acção rápida
/ ultra-rápida, e por aqueles que usam a bomba de infusão subcutânea contínua
de insulina. Para indivíduos com DM tipo 1, as doses de insulina devem ser
ajustadas de acordo com a ingestão alimentar e a actividade física (37).
A terapia intensiva de insulina é considerada actualmente, o tratamento ideal para
a maioria dos diabéticos tipo 1, permitindo um melhor controlo metabólico (57,58).
Em 1990, o DCCT provou que a terapia intensiva utilizando múltiplas injecções
diárias era eficaz na melhoria do controlo glicémico e na redução de complicações
da DM (26).
Na terapia intensiva de insulina é utilizado um esquema basal-bolus. Uma insulina
lenta ou ultra lenta é utilizada para atingir níveis de insulina basal estáveis
independentemente das refeições. Geralmente são utilizados análogos de insulina
lenta. Por outro lado é também administrada uma insulina de acção rápida pré
prandial, tendo por base a ingestão de HC (contagem de HC) e a necessidade de
corrigir a glicemia para o valor alvo. Os análogos de insulina de acção rápida tem
uma rápida mas curta acção, que se aproxima da resposta glicémica natural
produzida pelo organismo em relação a diferentes alimentos com HC, do que as
outras insulinas mais antigas, garantindo um maior controlo das glicemias pós-
prandiais (59,60).
20
O conceito de que o total de HC da refeição é determinante na dose de insulina
administrada às refeições, é suportado pelo DCCT, que mostrou que indivíduos
que ajustaram a dose de insulina às refeições baseados no conteúdo de HC
dessas refeições, apresentavam um decréscimo nos valores de HBA1c de 0.5%
(26). No Reino Unido, o estudo DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating)
demonstraram melhorias significativas no controlo glicémico, nas capacidades de
auto-gestão, qualidade de vida e liberdade alimentar para pessoas com DM tipo1
com educação intensiva em contagem de HC e ajuste na dose de insulina (61,62).
A contagem de HC oferece um resultado bastante objectivo e facilita o cálculo da
dose de insulina a ser administrada antecedendo cada refeição. Se utilizarmos as
insulinas ultra-rápidas, a dose total pode ser administrada imediatamente antes da
refeição, em alguns casos podemos administrá-la durante ou após a refeição.
Além disso, a dose de insulina pode ser atrasada ou dividida por vários motivos,
nomeadamente porque, alimentos com baixo IG ou refeições com elevado teor de
amido, fibra ou gordura são digeridas e absorvidos mais lentamente. Nas
refeições longas ou com vários pratos, ou em casos de hipoglicemia, a insulina só
deve ser administrada no final da refeição. Isto é particularmente vantajoso nas
crianças, em que o apetite é muito variável e que a previsão da ingestão muitas
vezes não corresponde ao que efectivamente acabam por ingerir nas refeições
(63).
Os 5 parâmetros recomendados para determinar os bólus de insulina, são a
glicemia actual, a glicemia alvo, o rácio I-HC, o total de HC da refeição, o factor
sensibilidade à insulina. Através da diferença entre a glicemia determinada no
momento e a glicemia alvo, e utilizando o factor sensibilidade à insulina, é
21
calculada a quantidade de insulina para corrigir a glicemia. Ao calcular a
quantidade de HC de uma refeição e utilizando o rácio I-HC obtêm-se a insulina
necessária para metabolizar os HC da refeição. O bólus de insulina a cada
refeição é dado pelo somatório dos dois cálculos.
O ajuste do rácio I-HC correcto para cada paciente, geralmente envolve
tentativas-erro, sendo necessário manter registos exactos dos alimentos e
quantidades ingeridas, a hora do dia, as glicemias pré e pós-prandiais, bem como
as doses de insulinas administradas (64).
A ADA, sugere que o rácio I-HC pode ser encontrado multiplicando o peso
corporal (kg) por 2,8 e dividindo pelas doses totais de insulina (65). A American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomenda que, os bólus de
insulina baseados no conteúdo de HC das refeições, podem ser calculados pela
fórmula: a quantidade de HC por uma unidade de insulina é obtida pela divisão do
valor 500 pela dose total diária de insulina (64).
Algumas pessoas usam um rácio diferente para diferentes refeições de acordo
com as variações da sensibilidade à insulina e da actividade física diária.
Esta metodologia é igualmente utilizada em conjunto com as bombas infusoras de
insulina. As bombas de infusão subcutânea de insulina permitem uma
administração lenta e contínua de insulina durante 24h (secreção basal) e uma
infusão em forma de bolús antes das refeições (bolús pré-prandiais) (21).
Atingir um bom controlo glicémico para um indivíduo com um estilo de vida
variado pode ser conseguido através do esquema intensivo de insulina. O
componente chave para um controlo com sucesso é a gestão das glicemias pós-
prandiais, largamente determinadas pela quantidade de HC. Combinar a insulina
22
com os HC permite ao diabético fazer escolhas alimentares que se adaptem no
seu horário e actividades, mantendo as glicemias nos valores desejáveis.
É importante que a equipa multidisciplinar identifique que uma única solução não
se adapta a todos. É necessário um plano alimentar adequado a cada paciente,
levando em consideração o seu estilo de vida, os seus hábitos alimentares e
sócio-culturais, bem como a sua actividade física e terapias medicamentosas (66).
As refeições fora de casa são geralmente as mais difíceis de avaliar, sendo
necessário nesses casos fazer uma estimativa. Alguns erros são aceitáveis,
porém os pacientes devem ser ensinados a fazer os cálculos com o maior rigor
possível.
Os resultados da glicemia são uma importante medida do sucesso de todos os
níveis da contagem de HC. O paciente necessita de monitorizar e registar a sua
glicemia. Valores de glicemia desejáveis devem ser estabelecidos pelos
profissionais de saúde e podem incluir metas de glicemia pré e pós-prandiais (71).
Os diabéticos deverão ter noções básicas sobre os alimentos e a sua relação com
os níveis de glicemia no sangue.
Para pessoas que dominam a contagem básica de HC e pretendam avançar para
um nível de contagem mais avançado (e.g., se eles estão a planear
utilizar uma bomba de insulina ou regime intensivo de insulina), é recomendável
que tenham competências ao nível da compreensão dos valores desejáveis de
glicemia, da capacidade para aplicar todos os aspectos da contagem básica de
HC, da compreensão da acção da insulina e do conceito da terapia insulínica
23
basal-bólus, da capacidade de gestão e de levar os objectivos até ao fim, vontade
e capacidade para ter e manter registos adequados.
Competências complementares úteis incluem, o conhecimento da forma de
calcular a dose de um bólus de insulina utilizando o rácio I-HC, bem como calcular
o factor sensibilidade de insulina para a correcção ou na adequação de doses de
insulina quando os níveis de glicemia forem demasiado elevados ou demasiado
baixos antes das refeições, a forma de fazer ajustes para situações especiais,
bem como a noção da influência da fibra e da gordura na digestão e absorção dos
HC (66,73).
Para a quantificação dos HC das refeições existem dois métodos que são mais
utilizados (19): 1) método de gramas de HC e 2) substituições ou equivalentes de
HC. No primeiro método, os HC de cada refeição são contabilizados em função
da quantidade total de alimentos consumidos e, de acordo com a quantidade
predefinida individualmente, o paciente pode, com a orientação de um
nutricionista, utilizar qualquer alimento de acordo com sua preferência.
No método de substituição ou equivalentes, os alimentos são divididos em grupos
e, em cada grupo são definidas porções equivalentes com uma quantidade média
de HC conhecida e semelhante, geralmente com 10-15g de HC por cada porção,
o que possibilita a troca entre os mesmos. Os HC são medidos em gramas e pode
ser referido em gramas ou porções, e geralmente são agrupados em tabelas de
equivalentes, que correspondem a tabelas de alimentos com teores/porções de
HC conhecidos.
A quantificação do alimento, e indirectamente da quantidade de HC, poderá ser
obtida a partir de uma variedade de fontes de informação: tabelas de referência,
24
tabelas de alimentos, rótulos alimentares, pesagem de alimentos, medidas
caseiras (chávenas, colheres, etc.), e a partir da comparação de manuais de
quantificação de alimentos. As medidas caseiras devem ser usadas em casa,
para desenvolver a experiência prática.
O método de contar HC por gramas oferece informações mais precisas, porém
mais trabalhosas, pois para o bom ajuste é importante que se quantifiquem os
alimentos pelo seu peso e se utilizem as informações de rótulos e de tabelas de
referência. Estimar HC por substituições ou equivalentes é um método mais
simples, mas não tão preciso. A escolha do método deve ir ao encontro da
necessidade do paciente e à do profissional responsável pela orientação, sendo
que muitas vezes estes métodos podem ser utilizados ao mesmo tempo. A sua
aprendizagem exige tempo e esforço, mas com a prática a maioria das pessoas
torna-se familiar com as suas próprias porções (66).
Em vários países, incluindo em Portugal, o teor de HC dos equivalentes glicídicos
não está estabelecido de forma consensual.
Nos EUA, Austrália e na literatura das bombas de insulina, as porções de
equivalentes de HC, são descritas como porções de 15g de HC (67,68).
Um consenso em 2003 no Reino Unido, dos centros envolvidos na terapia
intensiva de insulina, preconiza a continuação com porções de 10g, em
conformidade com descrições no passado (como o sistema de trocas em 1980),
que utilizaram equivalentes de 10g, e no intuito de manter a simplicidade de
cálculo. Contudo, o tamanho das porções dos alimentos tem vindo a aumentar,
por isso, é de esperar que o teor das porções também varie (69).
25
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), preconiza que um
equivalente, troca, substituto ou escolha de HC, corresponde a 15g de HC
contidos em alimentos à base de amidos e para as frutas, e de 12g para
lacticínios (66,70).
Em Espanha, o teor dos equivalentes utilizado é de 10g, sendo que foi uma
grande influência para muitos centros de tratamento em Portugal, que adoptaram
a metodologia já implementada em Espanha (71).
Em Portugal o método é utilizado por diversos centros de tratamento da DM, e
num inquérito feito a nível nacional, verificou-se que o teor de HC das tabelas de
equivalentes não está estabelecido de forma consensual. Alguns centros utilizam
tabelas de equivalentes de 15g, de 12g, de 10g, ou teores diferentes conforme os
alimentos sejam à base de amidos, lacticínios, ou frutas (72). Teores de alimentos
equivalentes de 10g podem simplificar o cálculo e vem em conformidade com
listas de trocas descritas no passado; teores de 12g têm a vantagem por se
aproximar dos consumos de lacticínios observados na população; teores de 15g
aproximam-se das quantidades de alimentos ingeridos, particularmente de
alimentos à base de amidos e frutos, e facilitam o cálculo, relativamente às 12g
(72).
As vantagens e inconvenientes da utilização e aplicação do Método de
Contagem de HC
O método de contagem de HC é uma ferramenta de planeamento de refeições
que confere ao indivíduo com DM uma maior variabilidade de escolhas
alimentares (37).
26
A contagem de HC é também um excelente veículo para demonstrar aos
pacientes a relação entre os alimentos, medicação, actividade física, e glicemia,
dando-lhes maior autonomia e confiança no controlo da sua doença. Este método
de ensino de avaliação quantitativa da ingestão alimentar revela-se eficaz para
atingir os objectivos terapêuticos. Os HC são os macronutrientes maioritários na
nossa alimentação e são o principal factor a intervir nas variações glicémicas pós-
prandiais e nas necessidades de insulina. A contagem de HC, apesar de se
fundamentar num macronutriente, permite estabelecer um equilíbrio relativamente
às proteínas e aos lípidos (67).
A contagem de HC pode ser usada como parte da intensificação do tratamento da
DM tipo1 e pode potencialmente melhorar o controlo glicémico e qualidade de
vida (24). Para diabéticos tipo 1 tratados com múltiplas injecções de insulina, o uso
da contagem de HC e o ajuste da insulina administrada às refeições por gramas
de HC oferece inúmeras vantagens, incluindo maior flexibilidade na escolha
alimentar, no tamanho das porções, no horário das refeições, bem como de
padrão de actividade física (74). O principal objectivo do método é proporcionar ao
diabético flexibilidade na ingestão alimentar e ajustar as necessidades de insulina
de acção rápida a cada refeição
Comparado com o plano alimentar tradicional baseado na troca alimentar, a
contagem de HC é mais precisa, fácil de ensinar, e muito mais flexível e
teoricamente deve facilitar melhor controlo glicémico (54). Além disso, este método
pode ser mais fácil de usar do que outros métodos de planeamento da refeição e
proporciona maior grau de precisão para fazer os ajustes das doses de insulina
(56).
27
O método de contagem de HC deve ser alternativa para uma má adesão a um
plano alimentar estruturado. É um método adequado para diabéticos que não
fazem refeições equilibradas, que variam muito o conteúdo nutricional das suas
refeições ou que tenham consumos abundantes de HC (75).
O método é muito vantajoso, para desportistas e atletas com DM, pela
flexibilidade que proporciona. É necessário ter uma abordagem nutricional que
ajude os atletas diabéticos a cumprir os objectivos do tratamento e que lhes
permita maior flexibilidade devido à variedade de circunstâncias que podem surgir
durante o exercício físico. Ao utilizar uma técnica que pode ser ajustada em
diferentes contextos, os desportistas e atletas aprendem as competências
necessárias para a terapia intensiva de insulina, e em seguida, modificar e aplicar
os conhecimentos às suas condições de exercício físico (76).
O método é também usado com sucesso em crianças e adolescentes pela
possibilidade de adequar o apetite à ingestão de HC e à dose de insulina,
flexibilizando o tratamento, diminuindo os problemas habituais da irregularidade
alimentar e no exercício físico frequentemente observados nesta faixa etária (74).
Em grávidas com DM gestacional, o método é bem aceite, pela liberdade,
responsabilidade e autonomia que concede (36).
O uso do método de contagem de HC permite aumentar a qualidade de vida
simplificando o planeamento de refeições, focando o nutriente com maior impacto
nos níveis de glicose sanguínea (75).
A contagem de HC, ao permitir poucas restrições alimentares e, aliada ao facto de
se poder decidir o número de refeições, não existindo a obrigatoriedade de
realizar as seis refeições diárias usualmente recomendadas nos esquemas
28
tradicionais, poderá melhorar a aceitação da doença pelo paciente com DM e,
consequentemente, a sua qualidade de vida (36).
A contagem de HC é uma metodologia de fácil apreensão e que não exige
cuidados exaustivos sobre alimentação e nutrição (37). O nutricionista deve
proporcionar a aquisição e integração dos conhecimentos de maneira
progressiva, o que requer contacto assíduo e o envolvimento do diabético e dos
seus familiares.
Por outro lado, o método da contagem de HC é considerado por muitos, exigente
e que requer prática, pois deve ser realizado com a maior precisão possível (56), e
quando conjugada com o esquema intensivo de insulina implica um número
elevado de injecções, nem sempre com boa aderência por parte do paciente.
Outros autores, consideram a contagem de HC um método simples e pouco
estruturado porque apenas foca um nutriente e que não tem em conta a variação
do efeito glicémico das diversas fontes de HC.
Alguns estudos sugerem que estimar o conteúdo de HC das refeições é difícil e
por vezes pouco preciso, mesmo para quem usa regularmente a contagem de
HC. Além disso, o cálculo impreciso da quantidade de HC da uma refeição pode
levar a estimativas perigosas das necessidades de insulina.
O aumento da flexibilidade, que a contagem de HC oferece em termos de tipo e
horário das refeições, também pode fazer com que os pacientes adoptem hábitos
alimentares menos saudáveis. Alguns estudos, com pacientes que usam a
contagem de HC, mostraram que eles têm uma maior contribuição de energia das
gorduras (51%) e uma percentagem menor de energia dos HC (34%) (77). Esta é
29
uma questão que deve ser levantada com os pacientes antes que eles iniciem a
contagem de HC e durante o seu acompanhamento.
Para ultrapassar as desvantagens, o ensino terapêutico é o método de eleição e
deve incluir reavaliações periódicas da exactidão das estimativas e da adequação
da insulina para essas refeições, por parte dos doentes.
Análise Crítica e Conclusões
Como já foi referido, a alimentação é dos aspectos mais desafiantes e complexos
que o individuo com DM e a sua família enfrentam. Mitos e contra-informação
continuam a ser divulgados e disseminados pela população.
Enquanto que a terapêutica medicamentosa implica algum conhecimento, mas é
facilmente mecanizável e os procedimentos reproduzidos de forma semelhante, a
alimentação é uma questão mais complexa e vasta. O diabético lida diariamente
com o conflito de quais os alimentos a consumir nas cinco ou seis refeições
diárias. A cada refeição, o indivíduo tem que fazer escolhas de entre um conjunto
vasto de alimentos disponíveis, tendo em conta a influência dos hábitos culturais
e sociais, as pressões para o consumo da publicidade e dos pares, as crenças e
valores, integrando questões como o local, o apetite, a glicemia, o exercício, e a
terapêutica medicamentosa.
Todos estes factores, tornam a DM numa doença que obriga os pacientes e seus
familiares a suportar uma pesada carga psicológica, e que poderá tornar-se difícil
de gerir ao longo das várias etapas da vida. Desta forma, tratar um indivíduo com
DM, não pode cingir-se só a transmitir conceitos e ensinar técnicas, é necessário
30
ensinar conhecimentos e atitudes que se possam reflectir na melhoria da
qualidade de vida e controlo da doença.
Há consenso geral, que o tratamento da DM deva incluir uma “boa educação do
diabético”. A capacidade que o diabético tem de gerir a sua doença, permite-lhe
uma plena integração familiar, social e profissional, dá-lhe maior responsabilidade
e autonomia, torna-o parte da equipa de saúde (79).
São necessários programas de ensino que contribuam para a melhoria da
qualidade de vida dos pacientes, bem como para a formação de profissionais na
área da DM (70), que devem actuar em equipas multidisciplinares. O fundador do
conceito de multidisciplinar para o tratamento dos indivíduos com DM, Elliot Joslin
dizia que “A educação em diabetes não é somente parte do tratamento da
diabetes, é o próprio tratamento”.
O Nutricionista desempenha aí um papel fundamental como parte integrante de
uma equipa multidisciplinar na transferência de competências ao doente, que lhe
permitam lidar e gerir a terapêutica alimentar integrando-a na sua vida quotidiana.
A alimentação equilibrada deve ser encorajada para todos os indivíduos com DM,
e a ingestão de HC deve ser combinada com a restante terapêutica, sendo este
um dos fundamentos do método de contagem de HC.
O método está implementado a nível mundial, embora com diferentes
metodologias de contagem conforme os países. Em Portugal o método é
conhecido e já utilizado em diferentes centros, porém de forma não uniforme.
A criação de um manual de equivalentes glicídicos a nível nacional, com critérios
uniformizados em todos os centros de diabetologia, seria útil. A utilização de um
método uniforme no nosso país, bem como a criação de manuais e materiais de
31
ensino que facilitem a sua aplicação teria como vantagens a homogeneização de
critérios e métodos de trabalho, permitindo maior troca de experiências e
comparação de resultados, no sentido de um maior rigor e aperfeiçoamento. A
criação de materiais a nível nacional facilitaria o trabalho individual de cada um
dos centros, com materiais validados cientificamente e optimizados do ponto de
vista didáctico.
Para os pacientes, seria vantajosa a coerência dos diferentes profissionais de
saúde e dos diferentes centros de atendimento no tratamento desta doença, bem
como poderiam usufruir de materiais de ensino optimizados que facilitariam a sua
aprendizagem.
Com estas medidas, o método poderia ser adoptado mais facilmente por outros
centros de tratamento com consequente melhoria do tratamento da doença e da
qualidade de vida da pessoa com DM.
O teor de HC a incluir nas tabelas de alimentos equivalentes deveria ser alvo de
estudos mais aprofundados no sentido da criação de um consenso nacional, que
deverá ter em conta os hábitos alimentares mas também questões práticas, como
a facilidade de cálculo e de aplicação.
Todas as pessoas com DM podem usar contagem de HC como um plano de
refeição. Ao avaliar uma pessoa que está interessada em aprender sobre a
contagem de HC, é útil discutir os objectivos e metas do tratamento da pessoa
com DM, a disponibilidade e motivação para aprender o método, o nível de
escolaridade, a capacidade de raciocínio matemático, conceito de controlo das
porções e vontade de fazer controlo da glicemia antes e após as refeições (66).
32
Para levar a cabo o ensino da contagem de HC deverá ser planeado qual a
metodologia de abordagem dos conteúdos a transmitir. É necessário definir
objectivos globais a alcançar pela educação do paciente, e objectivos específicos
para cada situação específica, bem como, materiais de educação, métodos e
avaliação do ensino.
Não são conhecidas directrizes, quanto a estas abordagens pelo que cada centro
de tratamento da DM tem vindo a criar os seus próprios planos de ensino.
Para o ensino Terapêutico Nutricional, não deverão ser esquecidos conteúdos
específicos acerca do papel dos nutrientes, quais os alimentos que contêm HC,
as porções de alimentos equivalentes, e a relação entre glicemia, actividade física
e HC das refeições. Na terapia intensiva é ainda importante focar a relação
insulina, glicemia e HC, a interpretação da informação nutricional nos rótulos, e
num nível mais avançado, o papel da fibra e do poliálcoois na contagem de HC,
procedimentos de actuação em dias especiais e a influência do álcool na glicemia.
Quanto aos materiais, é importante a criação de manuais e outros materiais de
apoio criativos e interessantes, dirigidos para diferentes faixas etárias e de acordo
com o nível do método aplicado. As novas tecnologias não devem ser postas de
lado. É importante modernizar os métodos de ensino e materiais de apoio, indo ao
encontro do interesse dos diabéticos, envolvendo-os activamente no processo
educacional, individual ou em grupo.
Nesse sentido, “blog´s”, programas informáticos, criação de associações para
diabéticos, campos de férias com vertente educacional, entre outros, podem ser
estratégias válidas para divulgar os conhecimentos necessários para a
implementação deste método.
33
Existe, assim, a necessidade de se desenvolver programas educacionais
estruturados, que cubram o território nacional, com o envolvimento de
associações de diabéticos e das sociedades científicas e académicas, fazendo
recurso a formadores com experiência em educação terapêutica nutricional da
DM.
À medida que novos conhecimentos têm vindo a ser adquiridos, novas
terapêuticas medicamentosas têm aparecido e, no futuro, outros estarão
disponíveis com a finalidade de proporcionar uma boa qualidade e esperança
média de vida igual à dos não diabéticos, nunca esquecendo que a atitude
terapêutica mais eficaz continua a ser o regresso à adopção de hábitos de vida
saudáveis. O desafio está em integrar os conhecimentos actualizados na vida
quotidiana dos diabéticos.
O papel do Nutricionista, no desenvolvimento do ensino terapêutico e na
implementação de programas educacionais, é preponderante. O profissional de
saúde não deve apenas tratar, mas também educar. Ser educador da diabetes
requer disponibilidade de tempo, um conhecimento vasto da doença e uma
intervenção individualizada.
A alimentação está entre os valores mais reconhecidos e entre as áreas mais
importantes da vida e da qualidade de vida!
34
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