monografia - cisto

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SANDRA CRISTINA MACHADO ABORDAGENS ATUAIS NO TRATAMENTO DO CISTO VOCAL Monografia apresentada ao CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para a obtenção do Certificado de Conclusão do Curso de Especialização em Voz. CURITIBA PR 1999

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Page 1: Monografia - Cisto

SANDRA CRISTINA MACHADO

ABORDAGENS ATUAIS NO TRATAMENTO DO CISTO VOCAL

Monografia apresentada aoCEFAC – Centro de Especialização emFonoaudiologia Clínica para a obtenção doCertificado de Conclusão do Curso deEspecialização em Voz.

CURITIBA PR1999

Page 2: Monografia - Cisto

FICHA CATALOGRÁFICA

MACHADO, SANDRA CRISTINA. Abordagens Atuais no Tratamento do Cisto Vocal. Curitiba, Pr. 1999. 25 p. Monografia (especialização). CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica.

Descritores: DISTÚRBIOS DA VOZ / CISTO VOCAL / VOZ

NLMC – WV500

Page 3: Monografia - Cisto

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ

COORDENADOR: Profª. Dra. Silvia Maria Rebelo Pinho

Mestre e Doutora pela UNIFESP – Escola Paulista

de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora

dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC.

ORIENTADOR DE CONTEÚDO: Profª. Elisabete Carrara de Angelis

Mestre pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina,

Especialista em Voz e Doutoranda em Neurociências

pela UNIFESP – E.P.M.. Docente das Faculdades

Integradas São Camilo. Fonoaudióloga Clínica do

Hospital do Câncer A.C. Camargo.

ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profª. Maria Helena U. Caetano

Mestre pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina,

Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências

na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade

de Medicina na USP.

Page 4: Monografia - Cisto

Dedico esta monografia, a meus pacientescom diagnóstico de cisto vocal, através dos quaismeu interesse sobre o tema nasceu e gerou dúvidassobre a prática clínica e a vontade de encontrarrespostas as minhas questões.

Page 5: Monografia - Cisto

De tudo ficaram três coisas:

A certeza de que se está começando, A certeza de que é preciso continuar

E a certeza de que será interrompido antes de terminar.

Fazer da interrupção um caminho novo, Fazer da queda um passo de dança,

Do sonho uma ponte Da procura um encontro.

Fernando Sabino

Page 6: Monografia - Cisto

AGRADECIMENTOS

A meus pais, pelo carinho e apoio a minha escolha profissional.

Ao Fgo. Francisco Pletsch e Dra. Irma Drehmer, pelo apoio e poracreditarem em mim como profissional.

A Fga. Dra. Silvia Pinho por suas excelentes aulas.

A Fga. Elisabete Carrara de Angelis, pela atenção na organização doconteúdo e pelo incentivo a novos projetos,

Aos colegas do curso de Especialização, em especial as Fgas. AndréiaCechin, Simone Santos e Simone Zitta, pela amizade, companheirismo e pelas horasque dedicamos ao estudo em grupo. A colega Fga. Maria Helena Prado pela troca deartigos científicos.

Aos colegas de clínica pelo interesse e incentivo, pelo meu curso de pós-graduação.

Aos amigos e familiares que também estiveram presentes nesta etapa.

Page 7: Monografia - Cisto

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .....................................................................................................01

LITERATURA .......................................................................................................02

DISCUSSÃO...........................................................................................................14

CONCLUSÃO.........................................................................................................19

RESUMO.................................................................................................................20

SUMMARY.............................................................................................................21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................22

FONTES CONSULTADAS....................................................................................25

Page 8: Monografia - Cisto

INTRODUÇÃO

Cistos vocais são considerados ALTERAÇÕES CONGÊNITAS DAS

PREGAS VOCAIS, para a maioria dos pesquisadores, uma patologia de difícil

diagnóstico. Os cistos vocais podem ser subdivididos em: cistos epidermóides, cistos de

retenção ou mucoso. Os cistos epidermóides são formados por uma cavidade cística

com revestimento estratificado escamoso e queratinizado, podendo apresentar uma

pequena abertura para o lúmen laríngeo. Estão geralmente localizados no terço-médio

da prega vocal, na camada superficial da lâmina própria e também no ligamento vocal.

Os cistos de retenção são um revestimento cúbico, cilíndrico com substância de origem

mucosa.

Com os estudos sobre a estrutura de camadas das pregas vocais, surgiu

uma grande preocupação em preservar esta estrutura, já que incisões em camadas mais

profundas podem causar rigidez da estrutura, alterando a qualidade vocal.

Assim, a fonocirurgia começou a visar não somente a retirada de lesões

benignas como também a conservação e a melhoria da qualidade vocal.

Cistos vocais, começaram a ter diagnóstico mais preciso, com o uso da

estroboscopia na rotina clínica. As alterações vocais variam muito, estando relacionados

ao tamanho, localização e ao uso vocal.

O tratamento do cisto vocal, é controvertido, não existindo um consenso

quanto ao melhor procedimento a ser adotado, já que a cirurgia não garante uma

melhora efetiva da voz e a fonoterapia por si só não garante a estabilidade vocal.

O objetivo deste trabalho, é realizar um levantamento bibliográfico,

discutindo e levantando dados sobre as melhores opções atuais de tratamento para o

cisto de pregas vocais.

Page 9: Monografia - Cisto

LITERATURA

MONDAY, BOUCHAYER, CORNUT, ROCH (1983) estudaram 53

pacientes com cistos epidermóides. Os autores apontaram a dificuldade na visualização

de cisto no exame, sendo importante a estroboscopia e a observação dos sinais

associados: monocordite, leve edema, nódulos unilaterais e diminuição ou ausência de

vibração de uma das pregas vocais. Relataram que os sintomas vocais são os principais

motivos para a consulta médica. Com processos traumáticos, tencionais e inflamatórios

o cisto pode tornar-se inflamado e aumentar os sintomas vocais e também aumentar a

produção de queratina. O tratamento indicado: cirurgia e posterior fonoterapia. Na

recusa da cirurgia, somente fonoterapia com o objetivo de diminuir o esforço vocal, mas

a disfonia pode persistir e a tensão retorna.

BOUCHAYER, CORNUT, LOIRE, BASTIAM, WITZIG, ROCH

(1985) realizaram estudo em 157 pacientes, com diagnóstico de cistos, sulcos e ponte

mucosa. Os autores descreveram a dificuldade da identificação do cisto em primeiro

exame laringológico, sendo somente 10% diagnosticados em exame inicial, 60% dos

casos apresentavam processos inflamatórios. A localização mais comum do cisto

encontra-se na face superior da superfície no terço médio da prega vocal, com dilatação

de vasos capilares convergendo no ponto do edema. A patologia apresentando cor

branca ou amarelada. Acreditam na teoria congênita para origem do cisto, acometendo

o quarto e sexto arco braquial, sendo o cisto, sulco e ponte mucosa três estágios

diferentes de desenvolvimento da mesma entidade congênita. Os pacientes estudados

apresentavam como sintomas disfonia e hipertensão vocal, esforço, cansaço, voz

desagradável, sensação de aflição, dores na região do pescoço, escapular e torácica.

Page 10: Monografia - Cisto

O tratamento proposto pelos autores: foi a fonoterapia pré-cirúrgica, cirurgia e

fonoterapia pós-cirurgica. A incisão cirúrgica é feita paralelamente a borda livre na

camada superficial, o cisto é aproximado e retirado. Geralmente a mucosa não é

retirada. Recomendam 08 a 10 dias de repouso vocal absoluto. Nos exames pós-

operatórios observaram que em todos os casos não havia sinais de incisão na camada

superior da prega vocal, a prega vocal estava levemente vermelha, ás vezes apresentava

fina mucosa na cobertura da borda livre ou fraca depressão na camada superficial.

Observaram diminuição ou ausência de onda mucosa, reaparecendo o movimento

ondulatório gradualmente, em 10% dos casos apresentavam fenda fusiforme, não

ficando com uma anatomia perfeita. Em relação a voz pós-fonoterapia, em 90% dos

casos houve diminuição dos sintomas vocais e melhora da qualidade vocal. Os

resultados com melhora expressiva, ocorreram em somente em 10% dos casos e

resultados com melhora discreta em 06% dos casos. Os autores concluíram que como a

estrutura é complexa, a voz não retorna completamente a normalidade. Nos 157

pacientes deste estudo,15 tiveram resultados muito bons, 63 bons, 61 médios, 8

discretos e em um caso ruim.

SHAPSHAY, REBETZ, BOHIGIAN (1990), o estudo relatou a

experiência dos autores com o uso do laser CO2 em lesões benignas de laringe em 68

pacientes, entre eles, 08 pacientes apresentavam cistos vocais. Relataram que o uso do

laser em cirurgias de laringe sempre foi limitado, pelo receio de causar conseqüências

adversas nos arredores do tecido da lesão. Em 1987 ocorreu mudança da técnica, onde

começou a utilização de um pequeno ponto (0,3 mm), micromanipulador de laser CO2 e

melhora dos instrumentos de microcirurgia de laringe, ocorrendo uma redefinição do

uso do laser em lesões benignas da prega vocal. Com o uso do laser CO2, nos casos de

cistos obtiveram os seguintes resultados: excelente em 03 casos, bom em 03 casos e

limitado em nenhum caso. Usaram instrumentos frios em 02 casos, tendo 01 resultado

bom e 01 com resultado limitado.Com mudança de técnica e melhor instrumentação do

laser CO2, observaram resultados mais satisfatórios.

Page 11: Monografia - Cisto

Em relação ao fumo, não observaram mudanças nos resultados, quando os pacientes

eram fumantes. Recomendam repouso vocal durante 01 semana e uso gradual de voz,

nas próximas 02 semanas, evitando o consumo de cigarro. Comentam que o laser é

particularmente indicado para o tratamento de pacientes com pólipos vascularizados e

lesões como granulomas. Em adição, o laser é extremamente útil para incisões,

evacuações e técnicas para a retirada de mucosa como no caso de pólipos sésseis com

estroma.

Já MILUTINOVIC & VASILJEVIC (1992) fizeram um estudo com o

objetivo central de estudar a possibilidade da etiologia adquirida para a formação do

cisto vocal, pelo aumento da função vocal. Estudaram 37 pacientes ( 65% com cistos

epidermóides e 35% de retenção), todos foram tratados com micro-cirurgia, utilizando a

técnica de Bouchayer e terapia vocal. Através da eletroglotografia, constataram uso

abusivo do segmento muscular regular nos pacientes em região de pescoço, tórax e

abdômen. Concluíram que os cistos de retenção são adquiridos pelo trauma funcional e

que o trauma vocal em alguns casos poderia formar o cisto epidermóide, admitem que

não podem explicar a origem adquirida e que alguns casos podem ter origem congênita.

BOUCHAYER & CORNUT (1992) descreveram a experiência de trabalho

conjunto entre cirurgião e foniatra em um período de 20 anos, totalizando 2552

microcirurgias em 2334 pacientes com lesões benignas adquiridas e congênitas de

pregas vocais, sendo maior a experiência em lesões congênitas. Novamente, abordaram

a importância do trabalho conjunto entre cirurgião e foniatra. Os princípios básicos da

fonocirurgia para os autores, baseiam-se nos seguintes aspectos: conservação da

mucosa, limitação da intervenção ao longo da borda livre e cuidado para não causar

danos ao ligamento vocal. Colocaram a importância do repouso vocal de 06 a 08 dias.

No caso de professores, retorno das atividades em 04 a 06 semanas.

Page 12: Monografia - Cisto

Neste período uso de tratamento medicamentoso e fonoterapia por 01 mês. Em relação

aos cistos, segundo os autores estão localizados entre o espaço da submucosa e as vezes

invaginando-se nas fibras elásticas do ligamento vocal. Histologicamente o cisto é

formado por epitélio estratificado queratinizado para a mesma superfície e de espessuras

variadas. Ao redor do cisto pode haver reações inflamatórias. A lesão não é óbvia,

geralmente localizada no terço-médio, existe redução da onda mucosa, dilatação de

capilares convergendo para o ponto de alteração. Em crianças apresentam-se como um

ponto fusiforme. As características acústicas da voz de pacientes com cistos apresentam

baixa intensidade, quebras de sonoridade e histórico de disfonia desde a infância. A

intervenção cirúrgica é através de uma incisão na mucosa na superfície superior da

prega vocal. A remoção da bolsa intacta do cisto garante contra recidivas. É importante

explorar cuidadosamente a cavidade. No controle pós operatório, logo após a

intervenção, encontraram no exame laringológico sinais de inflamação moderada com

pequeno edema. Leve depressão no local da retirada da lesão. O uso de cola biológica

auxilia para não deixar marcas no local da incisão. Na segunda avaliação constataram

resultados satisfatórios dependendo da qualidade da fonoterapia, que variou de 03 a 06

meses de terapia vocal. A vibração da mucosa retornou gradualmente ao normal. No

caso de crianças, relataram que a escolha pela indicação cirúrgica deve ser estudada

com muito cuidado, estudando-se o nível de cooperação dos pais e da criança,

principalmente para a realização do repouso vocal após a cirurgia. Observaram que o

diagnóstico de lesões congênitas são mais difícil que em adultos. Nos casos de cistos

epidermóides abertos, apresentam-se como um pequeno ponto de espessamento na

prega vocal, facilmente confundido com lesão nodular. Na cirurgia, a melhor idade para

a intervenção é entre 09 a 12 anos, quando existe uma maior amplitude da laringe e

maior maturidade para a realização do repouso vocal. Os resultados são francos e

altamente dependentes da família e da fonoterapia. Os resultados da qualidade vocal,

dependem da lesão. Bouchayer e col. relataram que são excelentes para nódulo e

reduzidos para cistos. A terapia vocal visa estabilizar os resultado.

Page 13: Monografia - Cisto

Em cantores a cirurgia de laringe para os autores foi considerada, o último recurso de

tratamento. No caso de cantores a responsabilidade da equipe envolvida é muito maior.

A indicação cirúrgica é avaliada com extremo cuidado. A cirurgia é justificada em

lesões (independente do tamanho) que estejam trazendo implicações para o canto.

Cistos são raros em cantores (30%). Relataram que com boa técnica vocal, os cantores

podem compensar a alteração congênita por um certo número de anos, sem precisar de

intervenção cirúrgica. Sempre que necessário a intervenção cirúrgica, esta deve ser

cuidadosa, evitando cicatrizes que podem ser desastrosas para a voz cantada.

Aconselham o afastamento do uso profissional da voz por um período de 03 meses após

a cirurgia. Relataram que a longo prazo os resultados são bons e que em 03 casos

tiveram reincidência, 02 casos de nódulos vocais e 01 caso de cisto epidermóide.

SATALOFF, SPIEGEL, HAWSTAW (1993) apresentaram um caso de

cantor rock, com diagnóstico de massa cística multilobulada com disfonia persistente.

O tratamento eleito foi a microcirurgia mais fonoterapia e aulas de canto. Na cirurgia

observou-se que a massa estava localizada na camada intermediária da lâmina própria.

Pós cirurgia constatou-se melhora da função vibratória, voz normal (com falsete

preservado no canto).

PONTES, BELHAU E GONÇALVES (1994) classificaram o cisto

como uma alteração estrutural mínima de pregas vocais, de origem congênita, sendo um

desvio da configuração da arquitetura histológica da mucosa de diferentes penetrâncias.

Cita também a associação de mais de uma lesão de cobertura. Para os autores o

tratamento combinado é o melhor, utilizando recursos de orientação, reabilitação vocal,

tratamento medicamentoso e procedimentos cirúrgicos. Em relação a cirurgia deve-se

evitar a intervenção cirúrgica quando o impacto vocal é discreto, na indicação cirúrgica

é necessário considerar o maior número de dados das funções fonatórias e laríngea

como também o desejo e expectativa do paciente em relação a sua voz.

Page 14: Monografia - Cisto

No caso de cirurgia de cisto fechado, os autores colocam a necessidade de ressecção e

remoção cuidadosa do cisto e, se possível, a sua retirada por inteiro. Quando há

interferência acentuada do ciclo vibratório cuidar com a possibilidade de produzir lesões

secundárias e cuidar também quando a voz é muito alterada. Em meninos é

indispensável a retirada do cisto antes da muda vocal; para evitar que o cisto se rompa e

forme um sulco vocal. O cisto aberto para o autor deve ser operado na pré-muda vocal,

quando interfere no ciclo vibratório e ao gerar lesões secundárias e monocordites

resistentes. Em estudo com 239 casos de 1989 até 1993, concluíram que o tratamento

combinado, possibilita melhor equilíbrio fonatório. A fonoterapia foi o tratamento

inicial privilegiado. A cirurgia apresentou melhores resultados em cistos fechados,

depois cistos abertos e por último sulco vocal. Obtiveram voz normal em 30% dos casos

com tratamento fono-cirúrgico e piora vocal ou resultado inalterado em 10% dos casos.

O autor conclui que até o presente momento não foi desenvolvido uma opção cirúrgica

ideal, que ofereça uma solução anátomo-funcional satisfatória.

WOO, CASPER, COLTON E BREWER (1994) fizeram estudo em

pacientes com disfonia persistente após cirurgia laríngea em lesões benignas (pólipos,

nódulos ou cistos), os autores concluíram que a disfonia persistente estava diretamente

relacionada a extensão e tipo da lesão, porção da dissecção e extensão da cicatrização

secundária. Afirmaram também a necessidade do trabalho conjunto,

otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e cientista da voz e da preservação da estrutura de

camadas das pregas vocais. No caso de cistos, enfatizaram que a retirada de epitélio

deve se restringir ao mínimo possível limitando-se a camada superficial e o ligamento

vocal deve ser poupado.

Page 15: Monografia - Cisto

STEFFEN, MOSCHETTI, ZAFFARI (1995) realizaram um estudo

com 96 casos de cistos vocais, com o objetivo de realizar nova nomenclatura. Em seu

artigo, autores relataram a dificuldade para o diagnóstico correto da patologia, sendo

necessário recurso óptico. Comentaram a importância do estudo da estrutura das

camadas proposto por HIRANO & BLESS (1997) já que alterações na cobertura

alteram a qualidade vocal. O tratamento eleito pelos autores: foi a fonoterapia pré-

cirúrgica, cirurgia e fonoterapia pós-cirurgica. Dos 96 casos, 40% submeteram-se a

micro-cirurgia. Não foi utilizado anti-inflamatórios no pré-cirúrgico, o uso foi

indicado somente na presença de trauma cirúrgico. Após a cirurgia 58% dos casos

foram para fonoterapia com duração de tratamento médio de 1 a 8 semanas.

Apontaram que as recidivas são comuns, em torno de 20% dos casos por ruptura do

cisto no intra operatório. Relataram também que a voz nem sempre volta

perfeitamente ao normal, mas existe uma melhora considerável em relação a fadiga

vocal.

Para COLTON & CASPER (1996) os cistos são uma patologia de

difícil diagnóstico. Estão localizados na camada superficial da lâmina própria e

inseridos no ligamento vocal, apresentando uma pequena abertura para o lúmem

laríngeo. Relataram que existe alteração da vibração da mucosa, fechamento glótico

alterado, massa e rigidez aumentada. Não existindo geralmente alterações na transição e

corpo. A qualidade vocal é rouca e com freqüência fundamental reduzida. O tratamento

para os autores visa a retirada do cisto em todos os casos. A incisão da mucosa é feita ao

longo da margem lateral ou acima das estruturas vizinhas sendo removido.

Page 16: Monografia - Cisto

PONTES (1997) segue os princípios da fonocirurgia que tem como

objetivo central a recuperação ou melhoria da voz, ás vezes com a necessidade de

retirada de tecidos doentes. Para o autor, o fonocirurgião deve ter consciência dos riscos

da retirada de tecidos doentes ou alterados, já que corre-se o risco de seqüelas de

cicatrização que poderão alterar muito a voz mais do que a produzida pela própria lesão.

Conceituou o cisto de inclusão como uma formação nodular branco-amarelada no

interior da prega vocal. Podendo ser assintomático ou causar disfonia intensa com voz

rouca, áspera e bitonal dependendo do volume e relação com cobertura. No caso

específico de cistos o autor é favorável a retirada do cisto somente quando trouxer

benefícios a qualidade vocal. Inicialmente sugere fonoterapia

HIRANO & BLESS (1997) abordaram a localização e a configuração

das pregas vocais no exame estroboscópico. Afirmaram que a diferenciação entre

nódulos, pólipos e cistos é realizada na estroboscopia, pela limitação acentuada da

vibração das pregas vocais nos casos de cistos. Estes estão localizados na camada

superficial da lâmina própria, com propriedades mecânicas das pregas vocais

assimétricas e borda livre não linear pelo inchaço e protuberância do cisto.

COREY, GARRET, OSSOF (1997) descreveram sua experiência com

técnica cirúrgica medial micro-flap em lesões benignas (nódulos, pólipos e cistos)

localizadas na camada superficial da lâmina própria. Enfatizam o cuidado com a

estrutura de camadas. A incisão cirúrgica é realizada acima da patologia na camada

intermediária da prega vocal. A técnica segundo os autores auxilia na conservação do

mecanismo vibratório da prega vocal, conservando ou melhorando a voz. Em sua

casuística dos 17 pacientes, 15 apresentaram presença de onda mucosa, melhor

fechamento glótico e melhora vocal em 99% dos casos pós-cirúrgicos. A conduta

terapêutica optada pelos autores é a realização de microcirurgia e tratamento

fonoterápico após cirurgia.

Page 17: Monografia - Cisto

PAULUS, BRACK, MACEDO (1998) descreveram um caso de cantora

lírica com diagnóstico de cisto vocal em prega vocal esquerda. Apontaram a dificuldade

do diagnóstico no caso estudado e observaram que o cisto não trazia impacto vocal. Em

alguns momentos da carreira apresentou alterações vocais em mudanças de técnica de

canto e ao ter infecções de vias aéreas superior. A conduta de tratamento foi

fonoterapia, higiene vocal, aulas de canto e exames laringológicos periódicos, já que

não havia grande impacto vocal

PRISTON (1998) descreveu um caso de pré adolescente com

diagnóstico de cisto epidérmico em prega vocal esquerda, com disfonia desde a

infância. Após muda vocal observou-se piora vocal, crescimento laríngeo e mudança

vocal. No exame laringológico observou-se evolução do cisto para sulco vocal. A

conduta utilizada foi 04 meses de fonoterapia, com pouca melhora vocal, microcirurgia

posterior utilizando técnica de frangeamento e posterior fonoterapia

KOTIZIAS (1998) abordou a necessidade da retirada do cisto vocal

antes da muda vocal para evitar a evolução da patologia em sulco vocal. Em relato de

caso de criança de 10 anos, com cisto volumoso em prega vocal esquerda e disfonia, foi

realizado micro cirurgia com incisão na porção lateral da prega vocal, a mucosa é

elevada medialmente sobre o cisto sendo removido por dissecção. Posteriormente a

mucosa é recolocada na posição original. Em seguida fonoterapia. Após 03 anos o

paciente apresentava muda vocal completa, sem queixas e laringe normal.

Page 18: Monografia - Cisto

GIELOW & MANGEON (1998 ) consideraram a teoria de origem

adquirida na maioria dos cistos, decorrentes de processos irritativos e de infecções

crônicas da laringe. Os autores postularam que no caso de cistos, cada caso deve ser

avaliado individualmente sendo que o tratamento conjunto entre fonoaudiólogo e

otorrinolaringologista é fundamental para o sucesso da reabilitação. Relataram um caso

de cantora profissional com cisto em prega vocal esquerda. A conduta proposta indicava

repouso vocal, corticoterapia, cirurgia e posterior fonoterapia. Após 07 sessões de

fonoterapia (12 semanas) observou-se pequena fenda triangular posterior, cantava

profissionalmente, sem queixas quanto a resistência vocal.

REMACLE, LAWSON, WATELET (1998) realizaram estudo com

251 casos de microcirurgia, utilizando o laser CO2 para a retirada das lesões. A técnica

utilizada, foi derivada de procedimentos de microcirurgia utilizando instrumentos frios.

Colocaram que a técnica é eficiente, desde que seja respeitado os parâmetros indicados

para seu uso. O uso do laser foi um pouco limitado, pelo receio de causar lesões no

espaço de Reinke e ligamento vocal. Afirmaram que o trabalho conjunto entre cirurgião

e fonoterapeuta é indispensável, sendo que a duração da fonoterapia dependerá da

extensão da lesão. A avaliação clínica do cirurgião e fonoaudiólogo é realizada em uma

mesma consulta. A conduta dos autores para lesões pequenas é fonoterapia. Em lesões

maiores, inicia-se por fonoterapia, segue-se com cirurgia e prossegue com terapia,

incluindo aqui os casos de cistos de pregas vocais. Após os procedimentos cirúrgicos,

relataram que o repouso vocal é indispensável, associados ao uso de medicamentos,

exame laringológico de controle e fonoterapia. Acreditam que os cistos vocais são

diagnosticados com absoluta certeza, na exploração pré-operatória da prega vocal. No

procedimento cirúrgico, é indispensável o cuidado para não danificar o ligamento vocal.

No estudo observaram que em lesões pequenas houve melhora satisfatória da amplitude

vibratória do movimento da onda mucosa. Nos casos de cistos (lesões maiores) a

vibração mostrou-se usualmente assimétrica, sem afecção da voz e com certa

diplofonia. Acreditam que nos casos de cisto é impossível retirar delicadamente a lesão,

sendo mais difícil a retirada de lesões intracordais.

Page 19: Monografia - Cisto

Em resultados finais, afirmaram que o uso do laser mostra-se superior nas lesões

como: pólipos angiectásicos, edema de Reinke, sulcus, granulomas e cicatrizes. Em

nódulos, pólipos edematosos, cistos epidermóides e mucosos os resultados são

equivalentes quando usados somente instrumentos frios.

MURRY (1998) que o tratamento inicial para alterações de pregas

vocais deve ser o conservativo, incluindo descanso vocal, terapia vocal e higiene vocal.

Caso esta alternativa não seja satisfatória, a cirurgia é o próximo tratamento de escolha,

onde o cirurgião, o fonoaudiólogo especialista em voz e o paciente assumem um

compromisso para o tratamento que é formulado em conjunto. Sendo que cada um tem

sua parcela de responsabilidade para o sucesso do programa proposto. Para o autor,

existem três fases importantes num programa completo de cuidado vocal:

• Tratamento pré-operatório e preparação para a cirurgia;

• Período pós-operatório agudo;

• Período de reabilitação pós-operatória.

Relatou ser importante a diminuição do uso vocal pré-cirúrgico e

orientações sobre higiene vocal. O repouso vocal para pacientes com cistos vocais deve

ser completo por 05 a 06 dias. Após controle pós-cirúrgico será determinado ou não a

necessidade do prolongamento do repouso vocal ou início do programa de reabilitação

vocal. O tratamento para o autor continua até o paciente retornar a função vocal normal

e a recuperação da mucosa deve ser monitorada pelo otorrinolaringologista e o loudness

e hábitos vocais pelo fonoaudiólogo.

Page 20: Monografia - Cisto

DISCUSSÃO

O estudo deste tema partiu do interesse sobre as chamadas Alterações

Estruturais Mínimas, que segundo PONTES e col. (1994) são pequenas alterações de

cobertura que podem trazer ou não impacto na qualidade vocal.

Na prática clínica observamos que em pacientes com cistos vocais,

existia grande impacto na qualidade vocal, caracterizando a voz como rouca, bitonal e

com grande esforço fonatório.

Alguns pacientes após terapia vocal, apresentavam grande melhora dos

sintomas vocais e diminuição da rouquidão e da bitonalidade. Outros após realização de

fonocirurgia não apresentavam mudanças na qualidade vocal, em alguns casos

observava-se bons resultados e ás vezes piora da qualidade vocal. Já em crianças, o

grande dilema operar ou não, já que existe a hipótese do cisto romper-se e tornar-se um

sulco, mas por outro lado o conhecimento de que a estrutura de camadas não estar

completamente formada, podendo trazer grande prejuízo a qualidade vocal.

Estas questões nos levaram a procurar caminhos para o entendimento da

patologia e a busca da melhor forma de reabilitação.

BOUCHAYER & CORNUT (1992), COLTON & CASPER (1996),

STEFFEN e col. (1995), REMACLE e col. (1998) e HIRANO & BLESS (1997),

abordam a dificuldade do diagnóstico correto do cisto em exame inicial, já que é

facilmente confundido por nódulos vocais. A estroboscopia é uma boa opção na

identificação da alteração, já que denota uma diminuição da vibração da mucosa da

prega vocal; a presença de vasculodisgenesia é outro sinal que auxilia o diagnóstico

correto, também nódulos assimétricos podem ser indicativos de cistos intra-cordais.

Page 21: Monografia - Cisto

Em prática clínica, é comum observarmos o “erro” diagnóstico em

primeiro exame. Em muitos casos inicialmente a avaliação laringológica apresenta

como diagnóstico espessamentos nodulares ao redor do cisto, dificultando o diagnóstico

preciso. Após dois meses de fonoterapia observamos diminuição do espessamento

nodular e maior evidência do cisto intra-cordal. Outro dado que nos leva a hipótese de

cisto vocal é a qualidade vocal, uma diplofonia é presente e nas sessões terapêuticas a

melhora da voz não é tão evidente (rápida) quanto nos casos de nódulos após exercícios

vocais.

Em relação a origem da patologia, existem duas teorias: congênita

(PONTES e col. 1994 e BOUCHAYER & CORNUT, 1992 ) e adquirida

(MILUTINOVIC & VASILJEVIC, 1992 e GIELOW & MANGEON, 1998) para a

formação do cisto. Consideramos que a teoria congênita, é a que melhor explica a

origem já que em muitos casos a rouquidão é presente desde a infância ou somente se

manifesta quando existe uma maior demanda vocal ou em processos inflamatórios.

Em relação ao tratamento utilizado percebe-se duas correntes principais:

A primeira: cirúrgico e posterior fonoterapia ou como Segunda corrente: fonoterapia

pré-cirúrgica, cirúrgico e fonoterapia posterior. Interessante apontar que a maioria dos

autores colocam a importância do trabalho fonoaudiológico no tratamento pós-cirúrgico

para auxiliar a melhoria da qualidade vocal, promovendo melhor movimento vibratório

da mucosa da prega vocal. São poucos os autores que descrevem a importância da

fonoterapia pré-cirurgica (PONTES e col. 1994, BOUCHAYER e col. 1985, PAULUS

e col. 1998, MURRY, 1998) como um meio de preparar a mucosa para a incisão

cirúrgica, para MURRY (1998) além da orientação sobre higiene vocal e relaxamento

vocal, neste período pode ser avaliado o nível de colaboração do paciente para a

realização do pós-cirúrgico e no caso de PONTES (1997) e PAULUS e col. (1998) o

afastamento da opção cirúrgica, caso exista uma melhora efetiva da qualidade vocal

com o trabalho fonoaudiológico.

Em nossa experiência, observamos que o tratamento fonoaudiológico vem

apresentando bons resultados, na melhoria da qualidade vocal e diminuição dos

sintomas vocais, principalmente onde o cisto vocal somente é diagnosticado em exame

de controle. Ficando para o paciente a escolha por optar pela intervenção cirúrgica ou

não, na tentativa de melhorar ainda mais a qualidade vocal. Em nossa experiência os

pacientes sentiram-se satisfeitos com a qualidade vocal alcançada com a fonoterapia

isolada.

Page 22: Monografia - Cisto

MONDAY e col. (1983) só sugere fonoterapia isolada quando o paciente

recusa-se a cirurgia, referindo que o cansaço vocal pode diminuir, mas a qualidade

vocal permanecerá ruim. No caso de crianças, a cirurgia só será indicada quando existir

a colaboração dos pais e maturidade suficiente da criança, para a realização do pós-

cirúrgico.

MURRY (1998) sugere que todos os meios conservativos devem ser

utilizados inicialmente, e a escolha cirúrgica só será posta em prática quando não forem

alcançado melhor qualidade vocal com os tratamentos conservativos

O resultado cirúrgico é bastante controvertido, COREY e col. (1997)

afirma a conservação da mucosa e melhora vocal em 90% dos caso. SATALOFF e

col. (1993) também relata resultados satisfatórios na qualidade vocal e laríngeo.

BOUCHAYER e col. (1985) relata melhora de 90% na qualidade vocal, mas afirma,

que a voz nunca ficará perfeita já que a intervenção cirúrgica nos casos de cistos são

bastantes evasivos e resultados são dependentes da qualidade da fonoterapia realizada.

Em crianças afirma que os resultados são reduzidos e altamente dependentes da

família; WOO e col. (1994) afirma que o resultado vocal dependerá da lesão e

extensão. PONTES e col. (1994) afirma que existe uma melhora expressiva em 30%

dos caso, não existindo uma opção cirúrgica ideal atualmente, Em lesões que não

alteram muito a qualidade vocal, prefere não realizar intervenções cirúrgicas.

Nossa posição segue os princípios de PONTES e col. (1994) , já que não

existe uma opção cirúrgica ideal, esta deve ser realizada somente quando a fonoterapia

não traz benefícios ao paciente.

Em técnicas que utilizam o laser CO2, REMACLE e col. (1998) afirma

que para os cistos vocais os resultados são os mesmos quando utilizando instrumentos

frios. Já SHAPSHAY e col. (1990), relata melhores resultados ao usar o laser CO2, do

que ao usar instrumentos frios.

No caso de meninos com muda vocal, PONTES e col. (1994),

PRISTON (1998) e KOTZIAS (1998) sugerem que o cisto seja retirado antes da muda

vocal, pois com o crescimento laríngeo este cisto pode romper e transformar-se em

sulco vocal, alterando muito a qualidade da voz.

Page 23: Monografia - Cisto

Constata-se que a partir dos estudos de HIRANO & BLESS (1997)

sobre estruturas de camadas, começou a existir uma grande preocupação em preservar

esta estrutura e tentar diminuir o máximo incisões profundas, que podem levar a

formação de tecidos cicatriciais e em conseqüência, diminuir a vibração da onda

mucosa, alterando a qualidade vocal.

No caso de cistos vocais, sua localização está entre a camada superficial

e camada intermediária da lâmina própria e incisões na camada intermediária podem

produzir tecidos cicatricias, já que é uma camada rica em fibroblastos. Mais uma

justificativa para utilizar esta intervenção quando não há mais recursos, principalmente

em pacientes que utilizam a voz profissionalmente. A grande maioria dos autores insiste

no cuidado com a estrutura de camadas, com a conservação do ligamento vocal,

restringindo a incisão a mucosa da prega vocal. Na técnica utilizando o laser CO2, este

cuidado também deve ser realizado para não causar danos as estruturas ao redor da

lesão. Como o cisto pode estar firmemente inserido nesta camada, a incisão deve ser a

mais cuidadosa possível para que não modifique a mecânica da estrutura de camadas.

A maioria dos autores (BOUCHAYER e col 1985, MURRY 1998,

COUREY e col. 1997, REMACLE e col. 1998, SHAPSHAY e col. 1990), abordam a

importância da realização de repouso vocal numa média de uma semana e uso gradual

da voz. MURRY (1998) coloca a importância de abordar hábitos de higiene vocal no

pré-cirúrgico para melhor adaptação do paciente. No pós-cirúrgico a manutenção destes

cuidados para melhores resultados vocais.

PONTES (1997), BOUCHAYER & CORNUT (1992), REMACLE e

col. (1998), MURRY (1998) e STEFEN e col. (1995), como a maioria dos autores,

relatam que a qualidade do resultado cirúrgico, dependerá em grande parte dos cuidados

utilizados para a retirada do cisto vocal, sendo que a experiência do cirurgião é essencial

para que não ocorram danos na estrutura de camadas das pregas vocais.

PONTES e col. (1994) afirma que não existe atualmente uma proposta

cirúrgica ideal para a retirada da lesão que ofereça uma solução anátomo-funcional

satisfatória para a retirada de cistos. Em nosso estudo observou-se que a técnica mais

utilizada foi a descrita por BOUCHAYER e col. (1985). Nos últimos anos, as cirurgias

a laser CO2, vem sendo mais disseminadas, aprimorada e estudada, talvez o laser seja

uma solução mais satisfatória daqui a alguns anos com seu aprimoramento do que os

resultados com instrumentos a frio.

Page 24: Monografia - Cisto

Observou-se que somente BOUCHAYER & CORNUT (1992) e

MURRY (1998) descreveram que a qualidade da fonoterapia aplicada também influem

nos resultados em relação a qualidade vocal e MURRY (1998) vai mais além colocando

a participação do paciente no processo o qual sua colaboração é essencial para a

qualidade final do tratamento proposto.

Page 25: Monografia - Cisto

CONCLUSÃO

Ao terminar este estudo observou-se que atualmente não existe umconsenso sobre o tratamento ideal para o cisto vocal.

Como consenso observa-se:

• O difícil diagnóstico do cisto vocal;

• O cuidado com as estruturas de camadas na incisão cirúrgica;

• A importância da realização de repouso vocal;

• A importância da fonoterapia pós-cirúrgica.

Como questões a serem mais discutidas:

• A fonoterapia como primeira opção de tratamento;

• Técnica cirúrgica mais apropriada para a lesão em questão;

• A responsabilidade do fonocirurgião, fonoterapeuta especialista em voz e do

paciente no resultado do tratamento empregado.

Page 26: Monografia - Cisto

RESUMO

Este estudo refere-se a uma revisão da literatura sobre as abordagensatuais no tratamento do cisto vocal. O tratamento do cisto vocal ( principalmente oepidermóide) é controvertido, não existindo um consenso ou melhor um tratamentoideal para a patologia.

Constatou-se que os melhores resultados expostos pelos artigos referem-

se ao trabalho conjunto entre fonoterapeuta e fonocirurgião.

A maioria dos autores relatam a importância da conservação da estrutura

das camadas das pregas vocais, repouso vocal e fonoterapia pós-cirúrgica.

Alguns autores relatam que a técnica cirúrgica desenvolvida atualmente

não é a ideal não promovendo uma grande melhora da qualidade vocal.

Para alguns autores a fonoterapia inicial é o tratamento inicial por

excelência, definindo nesta fase inicial a necessidade ou não da intervenção cirúrgica.

Page 27: Monografia - Cisto

SUMMARY

This study is a literature review about approaches of treatment of vocal

cyst. The treatment of the vocal cyst ( specially the epidermoid cyst is controversy ,

does not existing a consigns or better, an ideal treatment for the pathology.

To be evident that the best results exposits by the articles refers to the

work conjoint between speech therapist and phonosurgeon.

The most of authors refers to the importance of the conservation of the

structure of the layer of the vocal folds, vocal rest and voice therapy after the operation.

Some authors refers that the technique surgery developed at this

moment is not ideal does not promoting better vocal quality improvent.

For some authors a voice therapy is the initial treatment for excellency,

defining in this initial phase the necessity or not of the microphonosurgery.

Page 28: Monografia - Cisto

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