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Endodontia mecanizada com lima única – Revisão Bibliográfica

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− Introdução −

A endodontia foi definida por José António Capelas (2001) como uma terapêutica

dentária conservadora, cuja finalidade é a extirpação da polpa dentária e a obturação do

espaço por ela antes ocupado. Este tratamento é constituído por um conjunto de

procedimentos clínicos minuciosos e interligados, o que o torna, também, bastante

moroso.

Herbert Schilder é considerado o fundador da Endodontia moderna, uma vez que este ao

longo da sua brilhante carreira definiu conceitos que ainda hoje são enfatizados na

Endodontia moderna. Em 1967, Herbert Schilder publicou um artigo na revista Dental

Clinics of North America no qual é definido pela primeira vez o conceito de obturação,

isto é, o preenchimento tridimensional do interior do canal, alterando o conceito vigente

na época, que valorizava o alcance do material obturador ao ápice. (Schilder, H. 1967).

Herbert Schilder (1974) definiu também os actuais padrões na instrumentação dos

sistemas de canais radiculares. Conceitos, como a conicidade que deve apresentar um

canal principal, o respeito pela anatomia original do canal, a conservação do foramen

apical, entre outros foram também desenvolvidos por Herbert Schilder.

Ainda que os objectivos da preparação ideal do sistema de canais radiculares tenham

sido há muito definidos, hoje estes ainda não são alcançados na sua plenitude. Daí que o

desenvolvimento de novos materiais e métodos, que permitam dar resposta às

expectativas do clínico seja constante.

Assim sendo parece-nos pertinente a realização de um estudo e o aprofundamento de

um tema que poderá representar um contributo importante para a resolução do problema

da limitação das técnicas e materiais dos dias de hoje.

Tendo em consideração os pressupostos acima mencionados, este trabalho visa o estudo

teórico de uma técnica de instrumentação mecanizada, que foi introduzida por Ghassan

Yared, em 2007. Esta técnica utiliza uma lima ProTaper® (Dentsply Maillefer, Suiça)e

o motor ATR Tecnika® (Pistoya, Italia), programado com movimento recíproco, isto é, a

alternância no movimento da lima no interior do canal, no sentido dos ponteiros do

relógio (144º), e no sentido contrário aos ponteiros do relógio (90º).


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O objectivo deste trabalho assenta no estudo conceptual desta técnica que ainda que

promissora, não se encontra apoiada por suficientes estudos quantitativos in vivo e in

vitro.

A revisão bibliográfica foi efectuada, através da biblioteca on-line da Faculdade de

Medicina Dentária da Universidade do Porto e da Universidade Fernando Pessoa, com

os motores de busca: Pubmed, Google Scholar, Medline, Best Evidence e Science

Direct, referentes aos artigos publicados entre 1997-2010. Foram utilizadas as seguintes

palavras-chave e foram efectuadas combinações entre elas: Ni-Ti, preparation,

ProTaper, reciprocation, rotary, single use. Alternating rotation, continuous rotation,

fracture, nickel-titanium, ATR TECNIKA, cyclic fatigue, torsional fracture.

Foi realizada uma pesquisa de artigos e livros de endodontia, nas bibliotecas da

Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa e Faculdade de

Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Da pesquisa bibliográfica resultou um conjunto de artigos, que foram analisados

cuidadosamente à luz dos critérios de inclusão definidos e dos quais foram utilizados

aproximadamente 50 referências bibliográficas.

Um dos pontos mais interessantes desta técnica é a substituição da utilização da

sequência de seis limas ProTaper (como recomendado pelo fabricante), por uma única

lima. Se assim se verificar este facto torna viável a utilização de uma lima por

tratamento endodôntico, reduzindo assim os riscos de fractura da lima. Por outro lado a

utilização única da lima, possibilita este instrumento ser considerado descartável,

impedindo a contaminação cruzada, nomeadamente por priões, uma vez que estes não

são completamente eliminados aquando da esterilização. (Ghassan, Y. 2007).


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− Desenvolvimento −

I - A Endodontia no contexto biológico do dente

A Endodontia foi definida em 1983 pela A.D.A (American Dental Association) como

sendo um ramo da Medicina Dentária vocacionado para o estudo da morfologia,

fisiologia, patologia da polpa dentária humana e os seus tecidos perirradiculares. O

estudo e a prática da Endodontia abarcam as ciências básicas e clínicas como a biologia

da polpa, etiologia, diagnóstico, prevenção, tratamento de doenças e danos na polpa

e/ou tecidos perirradiculares. (Adopted December 1983- ADA)

A prática clínica endodôntica apresenta uma miríade de tratamentos mas talvez o mais

importante e complexo seja conseguir eliminar a presença de bactérias no sistema de

canais radiculares (havendo ou não a presença de lesões perirradiculares de origem

pulpar), de modo a que os pacientes possam manter a estética e a função dos seus dentes

(Cohen et al., 2006).

Figura nº 1: Adesão de E.Faecalis na superfície dentinária, com invasão dos tubulos dentinários por parte

de outros espécimes. (Bergmans et al., 2005).

Os produtos provenientes do metabolismo bacteriano são libertados no sistema de

canais radiculares e difundidos para os tecidos periapicais aí presentes causando uma

resposta inflamatória por parte do sistema imunitário do hospedeiro, podendo dar

origem à reabsorção óssea (Sundqvist et al., 1992 e Dahlen, et al., 1980).

Assim para que o tratamento da patologia periapical resulte é necessária a completa

eliminação de bactérias, e das suas toxinas do sistema de canais radiculares.


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Essa eliminação é feita pelo correcto desbridamento e conformação mecânica do

sistema de canais radiculares, que contempla a instrumentação, por meio de limas, e a

desinfecção, recorrendo a agentes químicos, para posterior colocação de um material

obturador e selador de modo a prevenir a re-infecção (Siqueira et al., 1999 e Schilder et

al., 1974).

Na literatura são muitos os estudos que suportam a afirmação que a infecção no sistema

de canais radiculares é a principal causa para o aparecimento da patologia apical

(Moller et al., 1981 e Sundqvist et al., 1976).

Num dente com periodontite apical, as bactérias invadem e colonizam todo o sistema de

canais radiculares, daí que seja essencial que o tratamento se direccione para a

eliminação da causa, e a prevenção de re-infecção (Sundqvist, 1976).

A preparação químico-mecânica do sistema de canais radiculares é feita através de uma

combinação de instrumentação mecânica com irrigação de agentes químicos anti-

microbianos, sendo que esta última é a fase mais crítica da desinfecção do sistema de

canais radiculares.

A preparação químico-mecânica é seguida da colocação de um material obturador, e de

um material restaurador a nível coronal, para assim, através do selamento, impedir a

entrada de microrganismos no sistema de canais radiculares, e evitar a proliferação de

eventuais microrganismos remanescentes (Young, et al., 2007).

II - Fases do tratamento endodôntico

II.1 - Instrumentação na Endodontia – Contexto histórico

Em 1838, há mais de 160 anos Edward Maynard criou o primeiro instrumento

endodôntico idealizado a partir de uma parte de um relógio, e desenvolveu outros

instrumentos para poderem ser utilizados na limpeza e na conformação de canais

radiculares.

Os princípios clássicos da instrumentação mantiveram-se até aos dias de hoje já que

para conformar convenientemente um canal radicular até uma lima K25, e

permeabilizando com uma lima K10 necessitavam-se, aproximadamente, 1200


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movimentos de introdução destas limas (pressão) em direcção ao ápice, e de tracção

lateral em direcção às paredes (Grossman, 1982).

Segundo Ingle et al., (2002) a preparação químico-mecânica do sistema de canais

radiculares tem dois objectivos: desbridamento /desinfecção do sistema de canais

radiculares, e uma adequada conformação de maneira a potenciar a obturação

tridimensional.

A preparação ideal do sistema de canais radiculares foi definida por Schilder (1974)

como sendo da forma de um funil, cujo diâmetro na região apical é menor, e o diâmetro

coronal é maior.

Nos últimos anos tem-se assistido a uma grande evolução no campo da Endodontia.

Segundo Clifford J. Ruddle (2001) os componentes básicos da “tríade endodôntica”

mantêm-se relativamente imutáveis com o tempo. Isto é, os princípios básicos de

assepsia, instrumentação biomecânica, e o selamento do sistema de canais radiculares

ainda hoje são adoptados. Apenas os métodos para conseguir estes objectivos se

alteraram.

O contínuo desenvolvimento tecnológico recente levou à criação de novos materiais e

métodos no campo da Endodontia (Ruddle et al., 2001).

Os materiais actualmente utilizados em Endodontia são fruto, por um lado, de uma vasta

investigação científica, utilização clínica, mas também dos avanços científicos

alcançados no campo das ciências dos materiais em Medicina Dentária. O domínio das

características específicas de cada material ajuda o profissional na sua escolha perante o

caso clínico em questão.

A correcta previsão dos resultados finais, baseada no conhecimento dos materiais,

converge para a melhoria e criação de instrumentos mais capazes em Endodontia.

A utilização, pesquisa, desenvolvimento e consequente previsibilidade dos materiais

conduz a um futuro prometedor no que diz respeito à aproximação da tecnologia às

expectativas do clínico (Gatewood, 2007).


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II.2 - Cavidade de Acesso

O primeiro passo para um eficaz tratamento endodôntico é a realização de uma correcta

cavidade de acesso. A qualidade de uma cavidade de acesso terá sempre consequências

ao longo do tratamento, daí que não deva ser menosprezada. (Castellucci, 2004).

A cavidade de acesso terá que respeitar os seguintes requisitos (Castellucci, 2004):

• Permitir a remoção do conteúdo da câmara pulpar;

• Permitir a visualização directa e completa do chão da câmara pulpar, e a entrada

dos canais radiculares;

• Facilitar a introdução de instrumentos na abertura dos canais radiculares;

• Facilitar o acesso directo, tanto quanto possível, do terço apical, a instrumentos

quer para a instrumentação, quer para a obturação;

• Proporcionar suporte para os materiais de restauração provisória;

• Possuir sempre quatro paredes.

Desta forma as limas que penetram no sistema de canais radiculares estão

salvaguardadas de contactos prematuros com esmalte e triângulos dentinários,

proporcionando uma utilização mais segura e adequada dos instrumentos. Os triângulos

dentinários actuam não só como fulcros, impedindo a lima de percorrer o caminho

desejado, mas também distorcem a sensibilidade e o controlo táctil do operador (West,

2006).

Segundo Shilder (1974), como referido anteriormente, o seu conceito original de

“limpeza e conformação” é a base do êxito do tratamento endodôntico.

Figura nº 2: Representação básica da estrutura pulpar, e cavidade de acesso recomendada nos dentes

superiores. (Carrotte, 2004).


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Figura nº 3: Representação básica da estrutura pulpar, e cavidade de acesso recomendada nos dentes

inferiores (Carrotte, 2004).

II.3 - Irrigação

A irrigação tem um papel fundamental na desinfecção do início ao fim da

instrumentação.

De todos os irrigantes utilizados na endodontia o hipoclorito de sódio é talvez o

irrigante com uma utilização mais generalizada.

O hipoclorito de sódio (NaOCl) é considerado o irrigante ideal durante a

instrumentação, uma vez que este possui uma forte capacidade antimicrobiana e

proteolítica. Ao contrário de outros irrigantes o NaOCl demonstrou a capacidade de

dissolver tecido necrótico, assim como componentes da smear layer (Baumgartner et

al., 1992).

Este irrigante dissolve e elimina tecido pulpar, possuindo também uma eficácia

antimicrobiana excelente (Estrela et al., 2002).

Baumgartner e Cuenin (1992), num estudo in vitro, de prémolares com um só canal,

descobriram que o hipoclorito de sódio remove completamente tecido pulpar

remanescente, mesmo em superfícies que os instrumentos não chegam a contactar.

Estudos demonstram que o NaOCl não remove a totalidade dos componentes

inorgânicos, constituídos por raspas de dentina que advêm da instrumentação (smear

layer) (Ballal, 2009).

A forma mais eficaz de remover a smear layer envolve a combinação de NaOCl e de


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EDTA, de forma a remover os componentes orgânicos e inorgânicos, sendo que o

último elemento a utilizar é o NaOCl, com o intuito de não só remover a componente

orgânica, presente na entrada dos tubulos dentinários (após a remoção de smear layer),

como também inactivar a acção descalcificante do EDTA (Baumgartner, 1987 e

O’Connell, 2000).

Ainda que o EDTA tenha uma fraca capacidade anti-séptica, contribui de forma

decisiva para a desinfecção do sistema de canais radiculares, na medida em que facilita

a remoção da smear layer (Petterson, 1963).

Existem evidências científicas que apontam para a capacidade de interacção em

simultâneo entre agentes quelantes como o EDTA e o NaOCl, reduzindo assim a

quantidade de cloro disponível. Este fenómeno poderá inibir o potencial antibacteriano

e a capacidade de dissolução de tecido por parte do NaOCl (Zehnder et al., 2005). Daí

que seja importante a utilização destes irrigantes em separado.

Figura nº4: Dispersão de NaOCl.

II.4 - Obturação

O factor mais importante associado ao fracasso endodôntico é a persistência de

microrganismos no sistema de canais radiculares (Siqueira, 1999).

O selamento tridimensional do sistema de canais radiculares obtido pela obturação

constitui um procedimento de importância fundamental. Ao ocupar o espaço criado

durante a conformação, a obturação torna inviável a sobrevivência dos microrganismos


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oferecendo assim condições para que se obtenha o êxito da terapêutica endodôntica

(Schilder, 1974).

Devido à impossibilidade de uma completa esterilização do sistema de canais

radiculares, é necessária a obturação para tentar eliminar ou diminuir ao mínimo o

aporte de nutrientes às bactérias, que possam sobreviver à limpeza e à conformação do

sistema de canais radiculares (Sratton, 2006).

II.4.1 - Guta-percha

O material mais utilizado na obturação do sistema de canais radiculares é a guta-percha.

A guta-percha é produzida através da seiva das árvores da família sapodillas, originárias

da Malásia, Indonésia, e Brasil (Goodman et al., 1974).

A borracha natural, e a guta-percha são polímeros do mesmo monómero, isopreno

(C5H8), sendo que a borracha natural é um cis-isómero e a guta-percha um trans-

isómero.

Em 1942, C. W. Bunn descreveu que a fase cristalina da guta-percha pode existir em

duas formas: fase alfa e fase beta (Goodman, et al., 1974).

A percentagem dos constituintes da guta-percha comercializada para fins endodônticos

é variável, e normalmente não é divulgada. Mas, de forma genérica, a guta-percha

comercializada é constituída por um quarto de matéria orgânica (guta-percha, resinas e

ceras) e três quartos de matéria inorgânica (óxido de zinco, metal e sulfatos)

(Gatewood, 2007).

A guta-percha, só por si, não tem a capacidade de selar hermeticamente o sistema de

canais radiculares, sendo por isso necessária a utilização de um cimento que actue como

interface entre a guta-percha e as paredes dos canais (Figura nº 5).


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Figura nº 5: O cimento obturador (SE) actua como interface entre a guta-percha (GP) e as paredes

dentinárias do canal (DE) (Orstavik, 2005).

A guta-percha é, na maioria das vezes, aplicada no sistema de canais radiculares

através de algum tipo de condensação, que pode ser a condensação lateral, com um

condensador, ou vertical, através de um compactador (Goodman, et al., 1974).

Herbert Schilder (1967), introduziu um novo conceito de obturação tridimensional,

recorrendo ao aquecimento de guta-percha. Esta técnica sofreu alterações que

aumentaram a sua eficácia e eficiência (Silver et al., 1999).

O System B® – unidade de aquecimento de guta-percha (EIE/Analytic, Redmond, WA,

USA) – foi desenhado com o objectivo de preencher o terço apical através de uma onda

termoplástica contínua (Buchanan, 1996).

Outro sistema de obturação, o Thermafil System® (Dentsply; Tulsa Dental, Tulsa, OK,

USA), actua através de um cone central flexível revestido por guta-percha na fase alpha.

Este dispositivo é aquecido, e introduzido no canal. Ao contrário da condensação

lateral, o sistema Thermafil®, é capaz de preencher o canal de forma homogénea

(Gençoglu et al., 1993). Ainda assim, segundo Fan et al. (2000), em canais curvos a

capacidade de selamento da condensação vertical de guta-percha quente, é superior ao

sistema Thermafil®.

A biocompatibilidade da guta-percha foi amplamente testada através de testes de

citotoxicidade, mutagenicidade, implantação e testes de utilização. Estes testes

demonstraram que a guta-percha é biocompatível como material obturador. Em

comparação com os cimentos endodônticos, a guta-percha revelou ser menos tóxica.

(Feldman, et al., 1962; Mitchell, 1959; Sjögren, et al., 1995; Ha, 1957; Spangberg,

1969).


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II.1.2 - Cimento Obturador

De forma a obter uma adaptação do material obturador às paredes do canal, por um lado

hermética, mas por outro fluida, é necessária a utilização de cimentos obturadores.

Uma vez que esta adaptação fluida ocorre graças ao cimento obturador, este torna-se

mais importante que o material de obturação nuclear (guta-percha), para a obtenção de

resultados clínicos bem sucedidos.

Os cimentos podem ser enquadrados em cinco grupos: Cimentos baseados em óxido de

zinco eugenol, polímeros, cimentos baseados em hidróxido de cálcio, ionómeros de

vidro, e cimentos baseados em resinas. Todos eles exibem toxicidade até ao

endurecimento (Gatewood, 2007).

Actualmente os cimentos mais utilizados são os cimentos à base de resinas, são uma

resina epóxida fácil de manipular. Têm como principais vantagens a alta fluidez, alta

penetração nos tubulos dentinários, bom tempo de trabalho, boas propriedades físicas,

baixa solubilidade, e não provoca reacções de hipersensibilidade tardia (Gatewood,

2007).

A resina epóxida e o componente polyketone são exemplos de polímeros utilizados

como cimentos endodônticos. Os cimentos baseados em resinas epoxy, revelam uma

excelente manipulação, e excelente adesão dentinária (Spangberg, 1969), ainda que

tenham uma toxicidade significativa na fase anterior à colocação. Curiosamente, após

24 horas, o cimento baseado em resinas epoxy apresenta uma das mais baixas

toxicidades dentro dos cimentos endodônticos (Wennberg, 1990).

O cimento polyketone é um quelante reforçado por resinas, formado a partir do óxido de

zinco, e o diketone (Higginbotham, 1967).

Este cimento tem uma consistência viscosa, e embora ofereça uma boa adesão

dentinária, contribui para a dificuldade de manipulação clínica. A sua solubilidade é

baixa, mas a sua toxicidade celular revela-se elevada (Spangberg, 1969).


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III - Instrumentação em Endodontia

Como foi referido anteriormente, a instrumentação mecânica do sistema de canais

radiculares tem um papel fundamental no tratamento endodôntico não cirúrgico.

É a instrumentação que cria o espaço para que as soluções irrigantes penetrem de forma

mais eficiente no sistema de canais radiculares, aumentando a eficiência antimicrobiana

e eliminando os subprodutos, ou seja, os produtos resultantes do metabolismo

microbiano.

Na literatura, são vários os termos adoptados para descrever esta fase do tratamento, que

vão desde instrumentação, preparação, alargamento a conformação.

Os principais objectivos da instrumentação do sistema de canais radiculares são, por um

lado a prevenção da ocorrência de infecção dos tecidos perirradiculares, e por outro a

promoção da cura em casos que a doença já exista. Estes objectivos são conseguidos à

através de (Dummer, 2005):

• Remoção dos tecidos pulpares vitais e necróticos dos canais principais;

• Criação de espaço suficiente para a irrigação e medicação intracanalar;

• Preservação da anatomia original do canal (progressivamente cónico em

direcção apical);

• Conservação da posição do foramen apical;

• Impedir lesões iatrogénicas que possam ocorrer no sistema de canais radiculares,

e na estrutura radicular;

• Facilitar a obturação do sistema de canais radiculares;

• Impedir posterior irritação e/ou infecção dos tecidos perirradiculares.

III.1 - Instrumentação manual

Limas tipo K

Tradicionalmente, as limas manuais são fabricadas por torsão sobre o seu eixo

longitudinal. As espiras da lima resultam da torsão sobre o eixo longitudinal do corpo

metálico, triangular ou quadrado, sendo que estas são parcialmente horizontais (Cohen

et al., 2002).


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A utilização de tornos assistidos por computador permitem modificar a geometria dos

instrumentos existentes. Estes novos instrumentos híbridos foram criados para melhorar

a segurança, predictibiidade e eficácia do seu uso clínico (Widley, et al., 1992).

As limas tipo K, são fabricadas com aço inoxidável, secção transversal quadrada ou

triangular. O aço sofre um processo de torsão para produzir os instrumentos

endodônticos, no qual vai endurecendo.

Figura nº 6: Lima K de calibre ISO30 (Maillfer®).

III.1.2 - Técnica das Forças Balanceadas

A técnica das forças balanceadas foi introduzida por Roane e Sabala em 1984.

Esta técnica originalmente foi concebida para ser utilizada juntamente com as limas

Flex-R-Files® (Miltex), que têm como característica a modificação da ponta da lima de

forma menos agressiva - stepdown - hoje mais conhecida como crown-down.

Esta técnica (crown-down), que visa a conformação do terço coronal e médio do canal

radicular, tem como principal objectivo criar um acesso mais directo e livre no terço

apical.

Os instrumentos são introduzidos no canal com um movimento no sentido dos ponteiros

do relógio, com um ângulo máximo de 180 º, seguido de um avanço no sentido apical

(fase de inserção da lima). De seguida é feito um movimento no sentido contrário ao

dos ponteiros do relógio, num máximo de 120º, com a pressão apical adequada (fase de

corte). A fase final é a de remoção do instrumento que é feita no sentido dos ponteiros

do relógio, em sentido coronal (desinserção).

As grandes vantagens da técnica das forças balanceadas residem no facto de haver um

maior controlo da instrumentação ao nível apical (a ponta da lima não remove dentina


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por todo) e de haver uma maior centralidade por parte do instrumento no canal, já que a

ponta da lima é não-cortante (inactiva) (Ruddle, 2002).

A instrumentação manual pode ser morosa, especialmente em canais estreitos e curvos,

que podem levar a iatrogenias, como degraus, falsos trajectos, transporte do canal e

transportes apicais. Estes podem ocorrer por causa da tendência das limas, com calibres

maiores, a conformarem o canal, não respeitando a curvatura original (Esposito, 1995 e

Glosson, 1995).

III.2 - Instrumentação Mecanizada

A instrumentação do sistema de canais radiculares pode ser conseguida quer por via da

instrumentação manual, quer por via da instrumentação mecanizada (Glosson, 1995)

As limas manuais de aço inoxidável oferecem uma excelente manipulação, com uma

durabilidade proporcionada pela resistência das superfícies de corte.

Ainda assim, devido à sua pouca flexibilidade, a instrumentação de canais curvos

geralmente constitui uma limitação para estas limas, uma vez que estas graças ao seu

desenho, e propriedades mecânicas, tendem a partir ou a culminar num transporte de

canal.

Uma lima rotatória constituída pela liga de níquel-titanio tem como principal

característica a possibilidade de negociação de curvaturas durante a rotação contínua,

sem correr o risco de deformação plástica permanente ou falha, como ocorreria numa

lima de aço inoxidável (McSpadden, 2006).

III.2.1 - Liga de níquel titânio

A liga de níquel titânio (Ni-Ti) foi desenvolvida há 40 anos por Buchler et al. no

Laboratório Naval de Ordnance (NOL) em Silver Springs, Maryland.

Os símbolos químicos dos metais foram combinados com as iniciais do local onde este

foi desenvolvido dando origem ao acrónimo NiTiNOL, utilizado universalmente para

este tipo de liga.


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Em termos de massa, esta liga, é constituída por 55% de Ni e 45% de Ti, com a

substituição de menos de 2% de Ni por Co (Cobalto), sendo que o número de átomos de

Ni e de Ti são os mesmos.

Esta liga é a mais utilizada no campo da Endodontia, e é vulgarmente apelidada de “55

NiTiNOL”. O outro tipo mais utilizado é denominado de “60 NiTiNOL”, e contém

cerca de mais 5% de Ni (Thompson, 2000).

Figura nº 7: Composição dos diferentes sistemas de instrumentação (manuais e mecanizados) baseada na

análise EDAX (Análise de Raio-X baseada na Energia Dispersiva) (Schafer, 1998).

A liga “60 NiTiNOL” é utilizada em algumas limas manuais, mas devido às suas

propriedades particulares – como por exemplo menos memória, necessidade de aumento

da temperatura para a sua confecção (tratamento térmico), e aumento da sua dureza – é

menos utilizada que a liga “55 NiTiNOL” (Thompson, 2000).

III.2.2 - Liga de NiTi aplicada à Endodontia

De uma forma geral as limas de NiTi apresentam uma dureza menor que as limas de aço

inoxidável, não são sujeitas a tratamento térmico, possuem um menor módulo de

elasticidade – cerca de um quarto a um quinto do aço inoxidável – mas possuem uma

maior resistência, maior resiliência, “memória” e super elasticidade (Thompson, 2000;

Civjan, 1975 e Schafer, 2002).

A memória e a super elasticidade das ligas de NiTi são as propriedades que as colocam

em vantagem relativamente ao aço inoxidável, prendendo-se com a alteração da

estrutura cristalina.


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A fase de baixa temperatura é chamada de martensítica (estrutura cúbica centrada no

corpo da lima) e na fase de alta temperatura é chamada de austenítica (estrutura

hexagonal densa).

Esta organização treliça pode ser conseguida quer por via da temperatura quer por via

do stress.

Ainda que haja uma alteração da temperatura durante o processo de manufactura da

lima, o tratamento endodôntico não-cirurgico causa stress nas limas de NiTi, levando a

uma transformação para a fase martensítica. A conversão da fase austenítica em

martensítica não é instantânea, existe uma fase intermédia na qual o instrumento se

comporta de modo super elástico sem apresentar uma ductilidade excessiva. Para o

clínico, a fase na qual existe menos perigo de fractura, é a fase mais importante. Assim

quanto maior for a fase intermédia das limas de NiTi, maior será a segurança na

instrumentação (Berutti, 2003).

A alteração na forma da lima ocorre em paralelo com uma mudança de volume e

densidade.

Esta capacidade de resistir ao stress causado pelo tratamento endodôntico não-cirurgico,

sem causar uma deformação permanente – muito devido à sua forma treliça – é

chamada super elasticidade. Esta característica não é exclusiva da liga de NiTi, outras

ligas também revelam esta característica, no entanto possuem menor biocompatibilidade

(Buehler, 1968 e Thompson, 2000).

A super elasticidade é mais pronunciada no início, na altura da primeira deformação,

8% de deformação que pode ser completamente reposta. No entanto, ao fim de 100

deformações a tolerância cifra-se nos 6% e depois das 100 000 deformações, a

tolerância é cerca de 4% (Schafer, 2002 e Matthey, 2004).

No intervalo acima mencionado o chamado “efeito memória” pode ser observado numa

lima de NiTi, que, após a deformação, volta à sua forma original sem serem visíveis

sinais de deformação permanente. Ainda assim, sem qualquer sinal aparente, a lima

pode fracturar inesperadamente (Baumann, 2004).


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III.2.3 - Limas de NiTi

Limas que são manufacturadas com os mesmos materiais, variam a sua performance, a

qual está ligada unicamente ao desenho da lima (secção transversal).

Nenhum aspecto que diga respeito ao desenho das limas é indicativo da sua eficácia, o

que faz com que a optimização do desenho das limas possa comprometer a lima noutro

parâmetro.

As variáveis que se prendem com o desenho da lima têm em conta alguns factores

como: capacidade de corte, fadiga operacional, concentração de stress em pontos

específicos, torque operacional, torque na fractura, flexibilidade, forças de

enroscamento, capacidade de manter a lima no centro do eixo do canal e características

da ponta da lima.

O sucesso do desenho de uma lima, e consequentemente o seu sucesso clínico, são

determinados pela eficácia com que a lima se adapta às variações anatómicas dos

sistemas de canais radiculares (McSpadden, 2006).

III.2.4 - Ponta da lima

A ponta da lima na maioria dos casos é arredondada de forma a servir de guia no

percurso do canal, sem que esta desgaste a dentina do canal (Figura nº 8).

Figura nº 8: Limas de NiTi com ponta arredondada. Em cima do lado esquerdo: LightSpeed®. Cima do

lado direito: GT®. Baixo do lado esquerdo: RaCe®. Baixo do lado direito: Hero®.


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Contudo existem sistemas que não partilham esta característica, como por exemplo os

primeiros desenhos do sistema Quantec® (Analytics Endodontics, EUA), e os primeiros

desenhos do sistema ProFile® (Maillefer, Suiça), que possuíam superfícies cortantes no

fim da lima, e o sistema FlexMaster® (Endodontic Synergy, VDW, Munique,

Alemanha) que tinha a particularidade das superfícies de corte se prolongarem até à

extremidade da lima.

Inicialmente as arestas cortantes eram mais achatadas e eram chamadas de apoios

radiais, como por exemplo, os sistemas LightSpeed® (LightSpeed Technology, Inc, St.

António, USA), ProFile® (Dentsply Maillefer, Suiça), Orifice Shapers® (Dentsply

Maillefer, Suiça), GT Rotary® (Dentsply Maillefer, Suiça), System GT® (Dentsply

Maillefer, Suiça). O enroscamento no canal levou a que os desenhos das limas tendesse

a achatar as superfícies de corte (Baumman, 2002).

Figura nº 9: Lima ProFile® (McSpadden, 2006).

III.3 - Sistema ProTaper®

As limas ProTaper® têm como característica principal a conicidade ser variável ao

longo do instrumento.

Figura nº 10: Lima ProTaper® (McSpadden, 2006).


20

O conjunto de limas original é constituído por seis instrumentos: três instrumentos de

conformação (shaping) – SX, S1, S2 – e três instrumentos de finalização (finishing) –

F1, F2, F3.

As limas S cortam essencialmente no terço médio do canal (crown-down), graças ao seu

desenho, que acompanha o “glyde path”, criando o espaço necessário para a utilização

das limas F que vão conformar o canal na sua porção apical.

O conjunto de limas ProTaper® usado sequencialmente corta uma pequena distância de

cada vez, sendo que a superfície na qual as limas tocam é reduzida. Este efeito diminui

o torque necessário, e aumenta a eficácia de corte de cada instrumento. As espiras

convexas dos instrumentos mais largos (F3) possuem uma forma mais convexa, a

redução da massa, leva a uma redução da dureza, aumentando a sua flexibilidade

(Walch, 2004).

A ponta da lima F3 corresponde a um calibre ISO 30, sendo que a conicidade até 3 mm

da ponta cifra-se nos 9%. A 2 mm da ponta, o diâmetro corresponde a um calibre

ISO 48, e a 3 mm um calibre ISO 57.

O sistema ProTaper® é considerado um sistema cujos valores de torque gerados são

baixos, durante o seu uso devido à secção transversal, sem apoios radiais.

Figura nº 11: Sistema ProTaper® (Baumann, 2004).

Por outro lado, a conicidade variável no instrumento reduz o efeito “Taper-Lock”

(travamento cónico), que está directamente ligado com o fenómeno de falha por torção,

relativamente a outros instrumentos (Peters, et al., 2003).


21

Ainda assim os instrumentos ProTaper® sofrem de fractura inesperadamente

(Ankrum et al., 2004), fenómeno que clinicamente dificulta, ou mesmo torna

impossível, a previsão clínica da fractura do instrumento (Spanaki-Voreadi et al., 2006).

Figura nº 12: Imagens de Microscópio da secção transversal das limas ProTaper® S2, F2, e F3

(Câmara et al., 2009).

IV - Fractura de instrumentos endodônticos

A fractura de instrumentos de níquel-titanium ocorre como resultado do efeito

“taper-lock” (fractura por torção), flexão excessiva (limite de memoria elástica), fadiga

flexural cíclica, ou uma combinação de várias (McSpadden, 2006).

A resistência de uma lima deve-se à coesão das forças entre os átomos. À medida que as

forças que tendem a deformar a lima aumentam, as forças que afastam os átomos

aumentam também, e a atracção entre os átomos diminui. A fractura ocorre quando as

forças que afastam os átomos superam as forças que os unem.

Numa escala maior, as moléculas de metal estão organizadas em padrões que denotam

uma estrutura cristalina, e a fractura das limas, geralmente, pode ser caracterizada em

duas formas (McSpadden, 2006):

1- A fractura é acompanhada por uma deformação aparente da lima, e ocorre como

consequência da alteração entre as superfícies cristalinas limite, causada por

forças excessivas de torção.


22

Figura nº 13: Concentração de stress na lima (McSpadden, 2006).

2- A fractura pode ocorrer através da superfície granulada do metal, sem aparente

deformação.

Figura nº 14: Deformações na superfície metálica de uma lima ProTaper® (McSpadden, 2006).

Este tipo de fractura pode ser considerada como um resultado de fadiga, que é causada

pelo stress excessivo da repetição da compressão e tensão, que surge durante a rotação

da lima na curvatura do canal.

A maioria das fracturas são combinações das diferentes forças de separação

(McSpadden 2006).

IV.1 - Fractura por torsão e fractura por flexão

A fadiga no metal causada pela fadiga cíclica, quando o instrumento roda livremente

nos canais curvos, é apontada como sendo um importante mecanismo de falha dos

instrumentos de Ni-Ti (Pruett et al., 1997). A fractura por fadiga surge da degradação

mecânica que leva à progressão da fissura e consequente propagação.


23

Figura nº15: Lima ProTaper® fracturada (3000x ampliação) (Spanaki-Voreadi et al., 2006).

A falha dos instrumentos endodônticos resulta também da fricção entre o instrumento e

as paredes do canal. O corte de dentina no canal é feito à custa da fricção que pode

requerer um maior torque, aumentando o stress a que a liga de Ni-Ti está sujeita

(Blum et al., 2003).

Estes factores acima mencionados são também preponderantes nos casos em que a

ponta do instrumento está bloqueada no canal, enquanto a porção mais coronal da lima

continua o movimento de rotação (Sattapan et al., 2000).

Sattapan et al. (2000), identificaram duas formas de fractura de instrumentos rotatórios

de Ni-Ti; fractura por torção, e fractura por flexão.

Como mencionado anteriormente a fractura por torção ocorre quando uma parte do

instrumento fica bloqueada, enquanto o movimento de rotação continua. Assim sendo, o

limite elástico do metal é ultrapassado, sendo visível uma deformação plástica

(desenrolamento, ou enrolamento reverso) que precede o momento da fractura. A

fractura por torção acontece de forma mais frequente quando é aplicada uma força

apical excessiva no instrumento e, tende a ocorrer em instrumentos de menor calibre.

A fractura por flexão ocorre por endurecimento, por deformação (encruamento), e por

fadiga na liga metálica. A fadiga por flexão acontece quando é atingido o ponto máximo

de flexão, durante a rotação do instrumento no canal, e pode ser iniciada a partir de

defeitos na superfície do instrumento causados pela fadiga cíclica

(Sattapan et al., 2000).


24

A fractura por flexão consubstancia-se numa aresta bem definida, que não é

acompanhada por nenhum defeito visível, ocorrendo com maior frequência em

instrumentos de maior calibre, indicando que estes instrumentos possuem menos ciclos

de vida. (Sattapan, et al., 2000).

De forma a evitar a fractura do instrumento endodôntico no interior do canal Vander

Voort et al. (1987), sugerem que os instrumentos rotatórios sejam rejeitados após uso

substancial. Quanto maior for a severidade do ângulo, e menor o raio do canal na sua

curvatura, onde a lima actuar, menor será o seu tempo de uso clínico.

V - A influência do motor na fractura de instrumentos

V.1 - Influência da velocidade de rotação na fractura de instrumentos

A gama de velocidades recomendada pelos vários sistemas de instrumentação rotatória

é grande nos dias que correm. As rotações por minuto recomendadas variam entre

150 rpm e 2000 rpm. Segundo Gabel et al. (1999), a velocidade da rotação do

instrumento endodôntico está directamente ligada à fractura de instrumentos. No seu

estudo é demonstrado que as limas ProFile® têm quatro vezes maior probabilidade de

fractura com a velocidade de 333,33 rpm do que de 166,67 rpm.

Estas conclusões são partilhadas por Martin et al. (2003), uma vez que as limas sujeitas

a uma velocidade de rotação de 350 rpm fracturam com maior frequência do que as

limas sujeitas a uma velocidade de 250 rpm.

Segundo Yared et al. (2004), existe uma diferença significativa entre 150 rpm e

350 rpm no que diz respeito à fractura de instrumentos ProFile®. Já Karagoz-Kucukay

(cit. in Thompson, 2007), na sua avaliação de fractura das limas Hero 642® utilizadas a

velocidades de 300, 400 e 600 rpm, não encontrou diferenças significativas.

Pruett et al. (1997), demonstraram que o número de ciclos até à fractura de instrumentos

não é afectado pela velocidade do instrumento, dentro dos limites apresentados pelo

fabricante.


25

V.2 - Influência do controlo do torque no motor

O torque é uma força que produz, ou tende a produzir, rotação e torção. Isto é, aquando

da instrumentação do sistema de canais radiculares, com limas rotatórias cuja rotação

segue a direcção dos ponteiros do relógio, os instrumentos estão sujeitos a uma força

(ou torque).

Durante a instrumentação, a ponta do instrumento poderá fixar-se no canal, e a força

que é gerada no instrumento pode superar o limite de resistência à tracção, podendo

ocorrer a fractura do instrumento. Assim sendo, se o motor gerar um alto torque, pode

aumentar o risco de fractura, especialmente se o instrumento estiver preso no interior do

canal e o motor continuar o seu movimento de rotação.

Existem modelos de motores que, de forma a prevenir este problema, dispõem de um

controlo do torque. Em teoria este motores quando estão sujeitos a um determinado

nível de torque, executam um movimento contrário. Este nível de torque supostamente é

inferior ao limite de resistência à tracção do instrumento, evitando assim a fractura.

(Gambarini, 2000).

Segundo Yared et al. (2004), o valor de torque, ao qual o motor executa o movimento

contrário, é superior ao limite de resistência à tracção de vários modelos de limas de

NiTi, sendo questionável este método como prevenção da fractura de instrumentos

endodônticos.

VI - Movimento recíproco em endodontia

Quando um instrumento rotatório é utilizado de forma convencional (com rotação

permanentemente no sentido horário), existem numerosas forças de tensão e

compressão que aumentam à medida que o instrumento avança no canal, sendo que o

calibre diminui no sentido apical.

Estas forças de tensão e compressão resultam do contacto do instrumento, em rotação

contínua, com as paredes dentinárias do canal. Se as forças de resistência ao movimento

forem superiores ao limite de resistência à tracção, irá ocorrer a fractura do instrumento

por torção.


26

Consequentemente, o conceito que está ligado à utilização de um motor com

movimento recíproco pode em teoria eliminar a fractura por torção, uma vez que o

instrumento não estará sujeito aos altos níveis de stress, causados pelo movimento

continuo no sentido horário, de forma a que o limite de resistência à tracção não será

alcançado, graças à movimentação recíproca (Thompson, 2007).

Nos seus estudos Best et al. (2004), fixaram um instrumento a 3 mm da ponta, e

sujeitaram o instrumento a ciclos repetidos de movimentos recíprocos (no sentido

horário, e no sentido anti-horário), variando os ângulos de deflexão, podendo estudar o

número de ciclos realizados até à fractura.

À medida que foram aumentados os ângulos de deflexão, o número de ciclos até à

fractura foi diminuindo. Este estudo mostra que uma lima ProFile® 06 ISO 30 pode ser

sujeita a centenas de ciclos de torção até que ocorra a fractura. Se a rotação desses

instrumentos for unicamente no sentido horário, seguindo as recomendações do

fabricante, a fractura ocorrerá mais rapidamente, se houver travamento da lima no

interior do canal.

Sendo assim, o conceito da utilização de movimento recíproco poderá, teoricamente,

permitir o controlo tanto da fadiga cíclica, como da fractura por torção, aumentando o

tempo de vida clínico do instrumento, reduzindo assim o risco de fractura no interior do

canal.

Segundo Thompson et al. (2007), uma lima ProTaper® F2 que esteja fixa no interior do

canal a 3 mm da ponta, e se de seguida a lima executar um movimento recíproco, da

posição de descanso a um ângulo de deflexão de 162º, a lima poderá ser sujeita a este

movimento 302,5 ciclos até ocorrer fractura por torção, com um movimento recíproco

de 90º, esta poderá ser sujeita a 43 000 ciclos até sucumbir à fractura por torção.

Colocando a mesma lima no movimento convencional, nas mesmas condições, o

instrumento fractura quase de imediato.

Assim sendo, com o uso de movimento recíproco desta nova técnica, a fractura por

torção é mais controlada, reduzindo os incidentes pontuais ligados à fractura de

instrumentos por torção.

O estudo apresentado por Varela-Patino et al. (2010), sugere que o movimento

recíproco, ainda que com outros ângulos de deflexão, aumenta a durabilidade da lima.


27

Este estudo baseia-se numa amostra de 120 molares com curvaturas semelhantes, que

foram divididos em dois grupos, um com movimento no sentido dos ponteiros do

relógio e movimento contrário. Cada instrumento foi utilizado até ocorrer fractura ou

sinais de deformação, sendo substituído por outro com as mesmas características.

Este estudo concluiu que as limas com maior número de utilizações são as limas S1 e

S2, sendo que de forma global as limas com movimento recíproco são mais resistentes.

No seu estudo, Varela-Patino et al. (2008), a incidência de instrumentos fracturados em

cubos de resina acrílica foi inferior na movimentação recíproca em relação à

movimentação no sentido horário (27,1 % na rotação contínua contra 12,5 % na

movimentação recíproca, p < 0,001 ). A média de usos até à fractura cifrou-se entre os

9 e os 10 usos no movimento recíproco, ao passo que no movimento contínuo o número

de ciclos até à fractura situa-se entre os 4 e os 5 usos. Como tal, o tempo de vida de um

instrumento é directamente proporcional ao stress acumulado durante a instrumentação

do sistema de canais radiculares (Berutti, 2003).

VII - Instrumentação Mecanizada com Lima Única – Técnica de Ghassan Yared

Em 2007, Yared, et al., propuseram uma nova técnica de instrumentação mecanizada.

Esta técnica baseia-se na utilização de um motor com capacidade de executar

movimentação recíproca (ATR Teknica®, Pistoya, Italia), e no uso único de uma lima

ProTaper F2.

Segundo Thompson et al. (2007), baseando-se nos padrões de fadiga por torção, no seu

estudo piloto, com dois ângulos de deflexão, no sentido dos ponteiros do relógio, 144º e

162º, o número de ciclos, até que ocorra a fractura do instrumento, é superior a 250

ciclos, permitindo a instrumentação na totalidade do canal. Com um ângulo de deflexão

de 144º o número de ciclos até a fractura foi de 302,5, e com um ângulo de 162º foi de

397,5 ciclos.

Os ângulos de deflexão de 126º, 108º e 90º também correspondiam a mais de 250 ciclos

até à fractura, ainda assim, estes ângulos não permitiam que o instrumento cortasse e

avançasse no interior do cubo de resina acrílica, ficando bloqueado. Daí que só sejam

considerados os ângulos de 144º e de 162º.


28

O estudo piloto revelou que utilizando um ângulo contrário ao sentido dos ponteiros do

relógio, maior ou igual a 144º ou 162º, o instrumento progredia no interior do canal de

forma mais lenta, com tendência para o bloqueio no seu interior. Mas reduzindo o

ângulo de deflexão, a progressão do instrumento já é mais eficiente.

O ângulo contrário ao sentido horário utilizado foi de 90º, valor mínimo programável no

motor, que se revelou ser de grande eficiência.

Em termos conceptuais, um ângulo de rotação no sentido horário superior ao ângulo

anti-horário, permite um avanço e uma remoção de material maior, assim como um

ângulo anti-horário maior que o horário, leva ao recuo do instrumento no canal.

Figura nº 16: Resultados da fadiga por torção da lima ProTaper® F2 (Thompson, 2007).

VII.1 - A utilização da lima ProTaper® F2

A utilização da lima ProTaper® F2, nesta técnica, deve-se ao facto deste instrumento

ter um calibre ISO 25 (0,25 mm na sua ponta), uma conicidade de 8% da ponta do

instrumento até aos 3 mm, e uma conicidade menor até aos 14 mm do instrumento.

Angulo de

deflexão

(DA)

Média de

ciclos até

à fractura

Média

logaritmica

Desvio

Padrão

360° 3.5 0.54 0.3

270° 6.9 0.84 0.3

252° 9.7 0.99 0.4

216° 29.8 1.47 0.4

180° 66.6 1.82 0.2

162° 302.5 2.48 0.1

144° 397.5 2.60 0.2

126° 712.5 2.85 0.2

108° 4029.3 3.61 0.5

90° 42941.9 4.63 0.2


29

A lima F2 possui uma conicidade satisfatória para a instrumentação no terço apical do

canal, possui uma capacidade de corte equivalente nas duas direcções do sentido dos

ponteiros do relógio. Este instrumento pode ser utilizado em alguns casos até ao final do

canal, na movimentação convencional, com uma rotação de 500-600 rpm. O movimento

de pincel, no terço coronário, permite optimizar a conicidade do preparo.

A conicidade variável deste instrumento é importante, na medida em que aumenta a sua

flexibilidade, podendo servir para instrumentar canais curvos. Se o instrumento tivesse

8% de conicidade constante não seria flexível o suficiente para instrumentar o canal de

forma satisfatória (Yared, 2007).

VII.2 - Protocolo clínico utilizado

VII.2.1 - Negociação inicial do canal

O canal é explorado com uma lima manual, até ao comprimento de trabalho – que é

dado pela leitura do localizador electrónico do ápice –, de calibre 08. Em canais com

curvaturas severas é recomendada a utilização de limas de calibre 10 a 15. Este passo é

completado através da utilização contínua de um lubrificante, e de uma solução de

2,5 % de hipoclorito de sódio.

VII.2.2 - Instrumentação do canal

A lima F2 é utilizada num movimento recíproco, graças a um contra-ângulo com

redução 16:1, ligado a um motor ATR Vision® (Pistoia, Itália). Os valores de ângulos de

deflexão são expressos em segundos, a uma velocidade de 400 rpm, sendo que

correspondem aos valores acima mencionados (144º no sentido horário e 90º no sentido

anti-horário).

A lima F2 é introduzida de forma cuidadosa, com uma pressão apical reduzida, até ser

encontrada resistência. O instrumento é removido, a sua superfície é limpa, e re-inserido

no canal. Estes passos são repetidos até a lima atingir o comprimento de trabalho. Em

canais com calibres apicais superiores a ISO 25 (calibre da lima F2), poderão ser

utilizadas limas manuais de maior calibre no comprimento de trabalho. O canal é


30

finalizado com a irrigação de uma solução de 2,5% de hipoclorito de sódio, e uma

solução de 17% de EDTA, seguida por hipoclorito novamente.

VIII - Discussão da técnica

Esta técnica de instrumentação mecanizada, ainda que não esteja sustentada por estudos

in vivo, apresenta, segundo Ghassan Yared (2007), a vantagem de ser necessária apenas

uma lima, de utilização única por tratamento endodôntico.

Esta simplificação da técnica de instrumentação pode levar a um menor tempo de

trabalho, uma vez que é reduzido o tempo de substituição das limas no contra-ângulo,

um menor custo, já que são necessárias menos limas para a conformação do canal, e um

menor risco de infecção cruzada, uma vez que as limas são de utilização única.

A movimentação recíproca da lima reduz o encravamento do instrumento no interior do

canal, diminuindo assim as probabilidades de ocorrer travamento, que é o fenómeno

responsável pela fractura por torção.

A utilização de uma lima por tratamento endodôntico evita a fractura do instrumento

por fadiga cíclica, uma vez que esta resulta da utilização continuada do instrumento. A

utilização de uma lima por tratamento endodôntico também poderá levar a uma redução

de custos, podendo nisto resultar uma maior adesão a esta técnica de instrumentação.

A utilização única da lima também apresenta vantagens de ordem de saúde pública, uma

vez que subsistem dúvidas quanto à eficiência da esterilização dos instrumentos em

relação à variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (Spongiform Encephalopathy

Advisory Committee, 2006).

O protocolo proposto por Ghassan Yared (2007), sugere que a negociação do canal seja

feita com uma lima K08, ou no caso de canais com curvaturas severas, K10 ou K15.

Ainda assim tendo em conta que a lima ProTaper® F2 tem como calibre ISO 25, a

diferença entre a negociação com uma lima K08 (0,08 mm) e a utilização da lima F2

(0,25 mm) poderá ser significativa, ocorrendo o risco de sobrecarregar a lima F2 com

um stress que poderá ser evitado estendendo a negociação do canal até uma lima K 20.


31

Serão necessários mais estudos em que seja avaliada a diferença clínica da negociação

do canal com um calibre mais próximo do calibre da lima ProTaper® F2.

Varela-Patino et al. (2010), no seu estudo sobre o movimento recíproco das limas

ProTaper® utiliza como protocolo a negociação do canal com limas K08, K10, K15 e

K20, apontando como este sendo um factor decisivo que leva a uma maior conservação

da lima, uma vez que a ponta da lima (S1 e S2) possuem calibres menores que K20,

ficando a sua ponta protegida durante a instrumentação.


32

− Conclusão −

O movimento recíproco na instrumentação tem vindo a ser cada mais suportado por

estudos que demonstram que a alternância dos ângulos de deflexão contribui de forma

decisiva na conservação da lima, uma vez que a torção que resulta da instrumentação é

menor (Yared, 2007 e Varela-Patino et al., 2010).

A técnica de Ghassan Yared (2007) surge como a primeira técnica de movimentação

recíproca apoiada por estudos e publicada em revistas de referência.

As vantagens que advêm da utilização do movimento recíproco vão desde a diminuição

do risco de fractura, à viabilização da utilização de uma lima por tratamento

endodôntico, resolvendo a questão que se prende com o aspecto da eficácia da

esterilização da limas em relação aos priões.

Urge a necessidade de estudos mais aprofundados, que permitam conhecer de forma

mais precisa a qualidade da instrumentação. Serão necessários estudos in vitro onde seja

possível a quantificação da quantidade de dentina retirada, e sobretudo a quantificação

de variáveis, como o respeito do eixo do preparo em relação ao eixo do canal original e,

o desvio do preparo em zonas de perigo também é um factor que deverá ser observado.

Estudos in vivo com uma fundamentação estatística também serão necessários para

poder observar, compreender e melhorar esta técnica auspiciosa.

Ficam no entanto algumas dúvidas em relação à negociação do canal, e qual o calibre

que oferece mais garantias ao clínico no que diz respeito à conservação da anatomia

original do canal, mas também em relação ao factor de protecção das limas que estão

sujeitas a grandes valores de tensão, compressão, e stress.

Por um lado, segundo Yared (2007), a negociação pode ser realizada até à lima K08,

sendo que as limas de maior calibre só serão utilizadas em canais com curvaturas muito

acentuadas. Por outro lado, Berutti et al. (2003), afirmam que uma negociação do canal

com uma lima de calibre superior a K08 oferece mais garantias no que diz respeito à

conservação das limas.

Shen (2009), afirma que a falha das limas de NiTi é influenciada mais pela técnica do

operador do que propriamente pelo número de usos. Daí que seja importante não só


33

conhecer de forma sustentada os limites físicos dos instrumentos, como também

sistematizar os protocolos que são sugeridos por vários autores.

Tendo por base o conceito desenvolvido por Berutti et al. (2003), em que o tempo de

vida de um instrumento é directamente proporcional ao stress acumulado durante a

instrumentação, a movimentação recíproca na instrumentação é uma forma de diminuir

as cargas de stress a que está sujeita a lima, levando a um aumento do tempo de vida de

uma lima, aumentando a segurança do clínico aquando do tratamento.


34

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