modulo i introduçao a toxicologia

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Curso de Toxicologia ANVISA - RENACIAT - OPAS – NUTES/UFRJ - ABRACIT 1 MÓDULO I Introdução a Toxicologia Autores Rosany Bochner (SINITOX - FIOCRUZ) Roberto Henrique Belo Pereira (CIAT - Rio de Janeiro) Tutor Rosany Bochner (SINITOX - FIOCRUZ) História Definição A História da Toxicologia se confunde com a História da própria Humanidade. Desde a antiga história do Egito achamos alguns relatos interessantes e um deles se referia a Hórus.Hórus (ou Heru-sa-Aset ou Her'ur ou Hrw ou Hr ou Hor- Hekenu) era o deus egípcio do céu, filho de Osíris e Ísis. Tinha cabeça de falcão e seus olhos representavam o sol e a lua. Matou Set e tornou-se o rei dos vivos no Egito e perdeu um olho lutando com Seth. Ficou sendo o famoso olho de Hórus, ou o Olho de Rá, que serviu como um dos amuletos mais usados no Egito em todas as épocas, simbolizando o poder real. Os antigos acreditavam que este símbolo de indestrutibilidade poderia auxiliar no renascimento. Ele teria morrido por uma picada de escorpião. Outra referência é encontrada sobre o Deus Rá, o qual adotava várias formas durante o dia: era um deus vivo de dia e morto à noite. Nascia de manhã como uma pequena criança, se transformava em homem no meio do dia e era um velho ao pôr-do-sol – para renascer na manhã seguinte. Durante este tempo, navegava pelo paraíso em um barco chamado “Barca de Milhões de Anos” que os egípcios usavam na sua explicação do movimento do sol no céu. O culto de Rá ao sol era baseado em Heliópolis. Acredita-se que ele tenha sido o pai dos reis e de todos os deuses importantes. Rá, o Deus-Sol, teria quase morrido por uma picada de serpente venenosa. No entanto, é difícil acreditar que deuses poderiam ser vítimas de venenos. Os primeiros manuscritos encontrados relacionados com a Toxicologia são os papiros de Smith e de Ebers. Descoberto pelo egiptólogo e novelista alemão George Maurice Ebers, em 1873, o papiro de Ebers se encontra na Universitats Bibliothek de Leipzig, Alemanha.Ele é um pergaminho que compila os textos médicos mais antigos que se conhecem, datado de cerca de 1550 A.C. Foi descoberto próximo à câmara mortuária de Ramsés e contém 800 fórmulas mágicas, remédios feitos à base de plantas e algumas outras substâncias com propriedades de veneno. As propriedades medicinais da romã, por exemplo, conhecidas desde a Antiguidade, são descritas nesse documento, além do efeito de várias outras substâncias vegetais e minerais como a cicuta, ópio, chumbo, antimônio, etc.

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MÓDULO I Introdução a Toxicologia Autores Rosany Bochner (SINITOX - FIOCRUZ) Roberto Henrique Belo Pereira (CIAT - Rio de Janeiro) Tutor Rosany Bochner (SINITOX - FIOCRUZ) História Definição A História da Toxicologia se confunde com a História da própria Humanidade. Desde a antiga história do Egito achamos alguns relatos interessantes e um deles se referia a Hórus.Hórus (ou Heru-sa-Aset ou Her'ur ou Hrw ou Hr ou Hor-Hekenu) era o deus egípcio do céu, filho de Osíris e Ísis. Tinha cabeça de falcão e seus olhos representavam o sol e a lua. Matou Set e tornou-se o rei dos vivos no Egito e perdeu um olho lutando com Seth. Ficou sendo o famoso olho de Hórus, ou o Olho de Rá, que serviu como um dos amuletos mais usados no Egito em todas as épocas, simbolizando o poder real. Os antigos acreditavam que este símbolo de indestrutibilidade poderia auxiliar no renascimento. Ele teria morrido por uma picada de escorpião. Outra referência é encontrada sobre o Deus Rá, o qual adotava várias formas durante o dia: era um deus vivo de dia e morto à noite. Nascia de manhã como uma pequena criança, se transformava em homem no meio do dia e era um velho ao pôr-do-sol – para renascer na manhã seguinte. Durante este tempo, navegava pelo paraíso em um barco chamado “Barca de Milhões de Anos” que os egípcios usavam na sua explicação do movimento do sol no céu. O culto de Rá ao sol era baseado em Heliópolis. Acredita-se que ele tenha sido o pai dos reis e de todos os deuses importantes. Rá, o Deus-Sol, teria quase morrido por uma picada de serpente venenosa. No entanto, é difícil acreditar que deuses poderiam ser vítimas de venenos. Os primeiros manuscritos encontrados relacionados com a Toxicologia são os papiros de Smith e de Ebers. Descoberto pelo egiptólogo e novelista alemão George Maurice Ebers, em 1873, o papiro de Ebers se encontra na Universitats Bibliothek de Leipzig, Alemanha.Ele é um pergaminho que compila os textos médicos mais antigos que se conhecem, datado de cerca de 1550 A.C. Foi descoberto próximo à câmara mortuária de Ramsés e contém 800 fórmulas mágicas, remédios feitos à base de plantas e algumas outras substâncias com propriedades de veneno. As propriedades medicinais da romã, por exemplo, conhecidas desde a Antiguidade, são descritas nesse documento, além do efeito de várias outras substâncias vegetais e minerais como a cicuta, ópio, chumbo, antimônio, etc.

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Outros pensadores deixaram um importante legado para a Toxicologia. THEOPHRASTUS (370-286 A.C.) foi um dos mais importantes botânicos da Antiguidade. Depois de ter estudado com Platão, tornou-se o pupilo favorito de Aristóteles e teve a oportunidade de continuar o seu trabalho. O filósofo liderou a academia durante 35 anos, e foi responsável pelo primeiro Jardim Botânico que se conhece. Das 227 obras que chegaram aos nossos dias, duas delas são sobre Botânica: - A História Natural das Plantas (De historia plantarum), é composta por 9 livros - Sobre as Razões do Crescimento das Plantas (De causis plantarum) é composta por 6 livros. Estas obras foram trazidas à luz da cultura ocidental pelo Papa Nicolau V, que ordenou a sua tradução para o latim, tendo sido publicadas primeiro em 1483, com demasiados erros de tradução, e, depois em 1497, numa versão retificada. São livros que trazem conhecimentos gerais, porém, o primeiro se refere à ação venenosa de algumas plantas; suas informações foram adotadas por muitos séculos. Nicander de Colophon (204-138 A.C.) escreveu vários textos, muitos redigidos em forma de poemas. Dois deles se destacam em relação à toxicologia: - Theriaca (Theriac é o nome de um antídoto da antiguidade) refere-se às mordidas de serpentes, aranhas e escorpiões venenosos, e como proceder para o tratamento. Descreve mais de uma dezena de serpentes e os efeitos de suas picadas; - Alexipharmaca é outro tratado onde são enumerados outros envenenamentos animais, vegetais e minerais, incluindo cicuta, ópio e chumbo. Dá mais destaque às plantas tóxicas e refere os sintomas e remédios específicos para o tratamento, alguns dos quais válidos até hoje. Divide também os venenos de acordo com a velocidade em que causavam óbito. Mas foi Paracelsus quem representou um grande marco da Toxicologia, separando esta ciência em antiga e moderna. Philippus Aureolus Theophrastus Bombast von Hohenheim, o Paracelsus (1493 - 1541), foi médico, filósofo, alquimista iatroquímico, astrólogo e segundo alguns, charlatão, nascido em Eisnsiedeln, cantão suiço, que revolucionou a Medicina de seu tempo ao antecipar a homeopatia e o uso da química no tratamento médico. Formou-se em medicina em Viena, doutorou-se em Ferrara e adotou o nome de Paracelso, que significa “superior a Celso” (Aulo Cornélio Celso, famoso médico romano do século I). Viajou pela Europa personificando uma transição viva entre a antiga Arte, no sentido alquímico, astrológico e cabalístico obediente tão só aos princípios hipocráticos e galênicos, e a nova Medicina, que trazia novos

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métodos e novos ensinamentos decorrentes de notáveis descobertas que se processavam em todos os setores da patologia, da terapêutica, da cirurgia, da farmácia e das ciências físico-químicas. Entre outras realizações, introduziu do conceito de doença na Medicina, empregou o método experimental, introduziu o ópio, o mercúrio, o óxido de zinco e outros preparados químicos na terapêutica. Este suíço-alemão produziu o primeiro manual de cirurgia, Die kleine chirurgia (1528). Com a publicação do Die grosse Wundartzney (1536), ganhou fama e riqueza. Fez a melhor descrição até então registrada da sífilis e assegurou que a doença podia ser curada com doses de mercúrio (1530). Descobriu que a doença dos mineiros era a silicose e não um castigo divino, como se acreditava, e enunciou alguns dos princípios que seriam resgatados no século XIX por Hahnemann, fundador da homeopatia. Paracelsus é considerado o idealizador da Farmacologia moderna e também da Homeopatia. Em sua obra Paramirum, destacou a importância da observação clínica do paciente. Em experiências alquimistas, procurou o bálsamo que curaria todos os males e que chamava de múmia. Sua maior virtude foi utilizar seus conhecimentos de alquimia para criar medicamentos e não para a transformação de metais em ouro. Envaidecido pelo sucesso, afirmou estar de posse da panacéia universal e morreu demente, no hospital-convento de Saint-Etienne, Salzburgo, hoje cidade da Áustria. Deixou várias obras publicadas, tais como Opus Chirurgicum, Paragranum e De gradibus. A palavra paracelsismo corresponde ao sistema médico de Paracelso que verberou o galenismo e deu aos medicamentos minerais uma importância que dantes não tinham. É ainda dele a frase que personifica a Toxicologia moderna, onde diz que “Todas as substâncias são venenos; não existe nada que não seja veneno. Somente a dose correta diferencia o veneno do remédio.” Existem algumas variações da frase, porém o que importa nela é a idéia de que qualquer substância pode constituir um veneno para o corpo humano. A Toxicologia influenciou diretamente a vida das pessoas e a História da Humanidade. Alguns exemplos célebres são preciosos. Sócrates (não o jogador de futebol imortalizado pelas jogadas de calcanhar, mas o pensador grego) nasceu em Atenas, provavelmente no ano de 470 AC, e tornou-se um dos principais pensadores da Grécia Antiga. Podemos afirmar que fundou o que conhecemos hoje por Filosofia Ocidental. Seus primeiros estudos e pensamentos discorrem sobre a essência da natureza da alma humana. Era considerado por seus contemporâneos como um dos homens mais sábios e inteligentes da época. Em seus pensamentos, demonstrou grande necessidade de difundir sua sabedoria e, através da palavra, do discurso, buscou transmitir os conhecimentos sobre as coisas do mundo e do ser humano a todos os cidadãos gregos. Infelizmente, não deixou escritos e o seu pensamento nos foi

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legado através dos documentos de dois dos seus discípulos: Platão e Xenofontes. A pesar de tudo, Sócrates não foi muito bem aceito por parte da aristocracia grega, pois defendia algumas idéias contrárias ao funcionamento da sociedade grega, afirmando que muitas tradições, crenças religiosas e costumes não ajudavam no desenvolvimento intelectual dos cidadãos. Temendo algum tipo de mudança na sociedade, a elite mais conservadora de Atenas começou a vê-lo como um inimigo público e um agitador em potencial. Foi preso, acusado de pretender subverter a ordem social, corromper a juventude e provocar mudanças na religião grega. Em sua cela, foi condenado a suicidar-se tomando cicuta, em 399 AC. O crescente uso de venenos teve, como conseqüência a busca por antídotos, principalmente pelas pessoas que seriam alvos potenciais dessas intoxicações. O rei Mithridates VI (132–63 AC) teria experimentado vários venenos e antídotos em prisioneiros de guerra e, misturando diversos produtos, buscava um antídoto universal que neutralizaria qualquer veneno. Chamou de muthridattum e posteriormente de Theriac o que considerou como o antídoto para todos os venenos de répteis e outras substancias. Após perder uma das suas últimas batalhas e estar perto de ser capturado pelos romanos, matou sua mulher e filhas e tentou suicídio ingerindo um produto tóxico de seu conhecimento. Não se sabe se o veneno não funcionou ou se o rei estava sob efeito do Theriac, mas ele não morreu e pediu a um soldado que o esfaqueasse. A importância que teve a Toxicologia, na época da dinastia Julio-Claudiana, principal casa de imperadores romanos, ficou demonstrada nas circunstâncias da morte de quatro de seus membros: - Augustus (27 AC -14 DC) teria sido envenenado pela terceira esposa, Lívia Drusilla; - Tibérius (14 - 37) teria sido envenenado e sufocado por Calígula; - Claudius (41 - 54) foi, provavelmente, envenenado por sua terceira mulher, Messalina; - Nero (54 - 68) suicidou-se ingerindo alguma substância tóxica, possivelmente cicuta ou ópio. Nero Cláudio César Augusto Germânico (15 de Dezembro 37 - 9 de Junho 68), se interessou pela idéia do Theriac e, com a ajuda de seus médicos, adicionou-lhe carne de víbora, baseando-se na idéia das serpentes não morrerem pela ação de seu próprio veneno. Sua teoria não teve efeito. Também na literatura, a influência da Toxicologia esteve sempre presente. Na obra de William Shakespeare, grande escritor inglês – Romeu e Julieta – a trama se baseia em uma história situada na cidade de Verona, Itália, envolvendo dois jovens amantes que vivem um amor proibido. A rivalidade entre suas famílias conduz o romance a um desenlace trágico, envolvendo substâncias toxicologicamente ativas. Até mesmo na literatura infantil, pode-se ver a

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influência da toxicologia: no clássico “Branca de neve e os 7 anões”....que substância deveria conter a maçã da bruxa má??? Agatha Marie Clarissa Miller, conhecida como Agatha Christie, também explorou esta ciência. E não são os fãs que dizem isso: são as listas dos livros mais vendidos. Em todo o mundo, a autora de novelas policiais, a Rainha do Crime, ainda é lida, com voracidade, por pessoas que encontram em seus livros o melhor do mistério. Dos cerca de 75 romances policiais que escreveu, 50% envolvem envenenamentos, o que comprova a fascinação do tema no âmbito literário. Lewis Carroll, em Alice no País das maravilhas, um livro clássico transformado em um filme quase lisérgico, também envolve a Toxicologia, quando sua protagonista fica em dúvida sobre beber de um vidro cujo rótulo diz “beba-me”, e que teme ser veneno. No caso, não era, porém provoca todas as complicações descritas na literatura e cinema. Antes da divisão originada por Paracelsus em Toxicologia antiga e moderna, tem-se uma fase mais primitiva, em que o homem descobre os tóxicos existentes na natureza, aprende a evitá-los e passa a utilizá-los em sua defesa e nas atividades de caça. Na etapa seguinte, os venenos passam a ser empregados para fins punitivos e homicidas. Ela constitui uma das mais prolongadas e marcantes fases da história da Toxicologia, encontrando sua época áurea na Idade Média. São tão notáveis os vários aspectos do início dessa fase moderna, tão divulgados os venenos e as técnicas de envenenamento na literatura e na arte, que acabou criando, na sociedade, um conceito errôneo de que a ação tóxica estaria ligada tão somente a alguns produtos venenosos, como arsênico, cianeto, ácido sulfúrico etc. e sempre correlacionados ao crime ou às punições. Formou-se a idéia de que os venenos eram utilizados pelos assassinos para “atingir seus propósitos malignos” ou “para retirar seus adversários do caminho”. A ação do envenenamento era tida como premeditada e secreta, causando terror nas pessoas que sofriam da possibilidade de poder entrar em contato com os venenos, mas sem nunca saber qual deles o mataria. Assim, vemos que Toxicologia sempre foi uma ciência pluridisciplinar, envolvendo a Medicina, Farmácia, Química, Bioquímica, Biologia, Ecologia, Epidemiologia, Estatística, Psicologia, Enfermagem, Veterinária, entre outras especialidades. Ela estuda os tóxicos/venenos em todos seus aspectos e envolvimentos com essas especialidades. A palavra Toxikon tem origem grega e significa veneno das flechas. As pontas das setas eram preparadas com material biologicamente contaminado como, por exemplo, pedaços de cadáveres ou venenos vegetais, com o intuito de acelerar a morte dos animais durante a caça. Serviam para isso as plantas que provocavam inflamações, que levavam o coração à paralisia ou paralisavam os

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músculos ou a respiração. A Toxicologia é, pois, o estudo dos efeitos nocivos causados por matérias químicas sobre organismos vivos. Logos, em grego, significava inicialmente a palavra escrita ou falada — o Verbo. Mas, a partir das idéias de filósofos gregos como Heráclito, passou a ter um significado mais amplo. Passa, então, a ser um conceito filosófico traduzido como razão, tanto como a capacidade de racionalização individual ou como um princípio cósmico da Ordem e da Beleza. Logos era definida por Sócrates como palavra, conversa, e, no sentido filosófico, passa a significar a razão que se dá a algo, ou mais propriamente conceito. O que se diz para definir algo, é a logos do mesmo, a razão dada ao mesmo. Em conseqüência, definiu-se logos como o estudo de determinado assunto. A palavra inglesa poison vem do latim potionem, pelo francês poison, que significava bebida, poção. Com o tempo, la poison tornou-se, ainda na França, sinônimo de veneno e, mais tarde, os dois significados se separaram, dando le poison, o veneno, e la boisson, a bebida. Serviu ao sentido de veneno o fato de muitos tipos de tóxico serem administrados na forma de bebidas e, assim, serem mais fáceis de manipular e dar às vítimas. Os venenos sempre foram chamados de “arma covarde” por serem administrados, geralmente, de forma furtiva, aos poucos, e por um determinado período de tempo. Geralmente proporciona à vítima um sofrimento prolongado. Tem associado à ação do envenenamento um particular sentimento de ódio, o que torna o “envenenador” um indivíduo “sinistro”. O envenenador é, assim, caracterizado pela sua falta de compaixão, e mata suas vítimas sem o calor de um momento de stress – como numa discussão, ou numa briga. Um dado curioso em relação aos envenenamentos é que freqüentemente quem os praticava eram mulheres e os principais protagonistas da história também retratam isso, tornando algumas delas famosas. Em Nápoles, no século XVII, uma mulher chamada Giulia Toffana preparava cosméticos contaminados com arsênico e um poderoso veneno chamado Acqua Toffana ou água de Toffana. Esse produto era vendido para clientes mulheres que tinham dificuldades no casamento, acompanhado das instruções de uso. Os ingredientes da mistura eram pouco conhecidos, porém, sabe-se que continha arsênico e, possivelmente, chumbo e algum derivado da beladona. Era incolor e sem sabor, podendo ser facilmente misturada com água ou vinho para ser servida com refeições. Suas atividades foram revelados para a autoridade papal por uma cliente. Toffana foi presa e confessou sob tortura a morte de 600 pessoas. Foi executada em Roma, em 1659. Reis e Rainhas também usaram venenos. Catarina de Médici (1519-1589), famosa aristocrata francesa, nascida em Florença e mãe de três reis da França (Francisco II, Carlos IX e Henrique III), influenciou a vida política desse país durante mais de trinta anos. Aplicou e estudou o efeito de vários venenos produzidos por ela em pessoas pobres e doentes. Na verdade, esse período da

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Idade Média se caracterizou, do ponto de vista toxicológico por um grande número de pessoas que, na Europa e principalmente a França, se valiam desses produtos. Outra italiana chamada Hieronyma Spara (La Spara) (em torno de 1659) muitas vezes foi confundida com Toffana; exercia atividade similar e viveu durante o mesmo período de Toffana. Chegou, inclusive, a aperfeiçoar a arte de Toffana. Catherine Deshayes (~1640 – 22 de fevereiro de 1680), representou o auge do glorioso período de envenenadores. Também conhecida como Madame Voisin, vendia veneno para esposas que queriam desfazer-se de seus maridos. Ela foi responsabilizada pela morte de aproximadamente 1000 homens e, por também ser exercer atividades satânicas, foi queimada viva em 1680. César e Lucrécia Bórgia (setembro de 1475 – 12 de março de 1507 e 18 de abril de 1480 – 24 de junho de 1519, respectivamente), filhos ilegítimos do Papa Alexandre VI que morreu ao engolir, por engano, um veneno que ele e o filho César prepararam para outras pessoas, foram acusados de simonia (tráfico de coisas sagradas ou espirituais, tais como sacramentos, dignidades, benefícios eclesiásticos etc.), luxúria, incesto e outras perversões, além de envenenamentos, fratricídios e uma insaciável sede de poder. Os Bórgia alimentaram as piores histórias sobre o papado da Renascença. Seu veneno chamado “La Cantarella” tem sua composição desconhecida até hoje. Provavelmente continha cobre, arsênico e fósforo bruto. Lucrecia Bórgia teria sido envenenada por um de seus filhos. Leonardo di ser Piero da Vinci (15 de abril de 1452 – 2 de maio de 1519) não era um assassino. Foi grande pintor, arquiteto, engenheiro, cientista, músico e escultor do Renascimento italiano e é considerado um dos maiores gênios da história da Humanidade. Estudou venenos e criou uma teoria chamada de passagem, na qual o veneno extraído dos órgãos impregnados de um animal morto envenenado eram administrados a outros animais e, assim, sucessivamente. Com isso, esperava que a força do veneno aumentasse. Aparentemente isso não ocorria, porém ao testar o mesmo procedimento com plantas, teve mais sucesso. A casca de árvores frutíferas era injetada com cianeto de potássio com a suposição que o sistema vascular da planta levaria o produto até os frutos e os tornaria venenosos. No entanto, as concentrações do veneno eram muito baixas e eram necessários muitos frutos para causar intoxicações. Diz a história que Leonardo da Vinci enviou frutas tratadas a uma pessoa da família Sforza, bastante importante em Milão, para testar seu efeito tóxico e que esta acabou por falecer após ingestão de vários frutos. Finalmente, a Toxicologia moderna saiu das trevas e do mundo de fantásticos antídotos para um tempo de desenvolvimento científico baseado em evidências. Técnicas e instrumentos modernos permitem, atualmente, identificar venenos através de amostras de sangue e urina, por exemplo, para obtermos diagnósticos cada vez mais precisos. Passamos do tempo do Theriac, para o

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tempo de antídotos fisiológicos e dos quelantes, além do desenvolvimento de antídotos específicos. A Toxicologia é hoje uma ciência reconhecida, desenvolvida por investigadores brilhantes e com objetivos voltados para a promoção, proteção e recuperação da saúde das populações.

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Epidemiologia das intoxicações – generalidades Definições A epidemiologia é um conjunto de conceitos-métodos e formas de ação prática que se aplicam ao conhecimento e transformação do processo saúde-doença na dimensão coletiva. Segundo os diferentes autores, ela pode ser definida como: Disciplina de investigação interessada na distribuição das doenças e nos seus determinantes em populações. Os epidemiologistas diferem dos clínicos de diversas maneiras. Em contraste com os clínicos, eles se preocupam mais em que suas observações representem bem algum grupo definido de pessoas ou “população”. Querem registrar a experiência de todos os membros do grupo estejam eles doentes ou não, e tenham ou não recebido atendimento médico. Os epidemiologistas, geralmente, não coletam pessoalmente todos os seus dados e também não convivem com as pessoas que estão estudando. Por trabalharem com grupos de indivíduos, cada um dos quais manifestando características genéticas e ambientais próprias, sua destreza reside em saber lidar com variáveis que são externas à questão principal. Ao longo do caminho, eles trabalham muito com a bioestatística, que usa a estatística para sumarizar a experiência de grupos, ajustar as diferenças indesejáveis entre os grupos comparados e avaliar se o acaso não poderia ter determinado os achados (Fletcher et al., 1989) - Estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas. (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999). - Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999). O objetivo final da Epidemiologia é produzir conhecimento e tecnologia capazes de promover a saúde individual através de medidas de alcance coletivo. No entanto, apesar de ter saúde como sua preocupação fundamental, os dados com os quais lida referem-se a fenômenos de não saúde: morte ou doença no homem e fatores de degradação ou inadequação no ambiente. Em epidemiologia, mortalidade e morbidade são as principais medidas “primitivas” do estado de saúde das comunidades de seres vivos e se referem ao conjunto dos indivíduos que morreram ou que adquiriram doenças num dado intervalo de tempo (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992). A Epidemiologia estuda o processo saúde-doença em populações humanas, com o objetivo de prevenção e controle. Cabe a Epidemiologia encontrar respostas para as seguintes questões:

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- Como a doença se distribui segundo as características das pessoas, dos lugares que elas habitam e da época considerada? - Que fatores determinam a ocorrência da doença e sua distribuição na população? - Que medidas devem ser tomadas a fim de prevenir e controlar a doença? Como devem ser conduzidas? - Qual o impacto das ações de prevenção e controle sobre a distribuição da doença? A referência à população caracteriza a Epidemiologia, e a distingue da clínica (cujo interesse é a doença nos indivíduos). Essa característica aproxima a Epidemiologia de outras disciplinas cujo objeto também tem caráter coletivo (Palmeira, 2000). Informação Conjunto de dados que, se fornecido sob a forma e tempo adequados, melhora o conhecimento da pessoa que o recebe, e a habilita a desenvolver melhor determinada atividade ou a tomar decisões melhores. A utilidade e o valor da informação é determinado por quem a usa nas suas ações e decisões, não sendo, em si mesma, uma característica dos dados; assim, a utilidade e o valor da informação dependem do contexto (Carvalho, 2000). O conhecimento sobre a situação de saúde requer informações sobre o perfil de morbidade1 e mortalidade2, os principais fatores de risco e seus determinantes, características demográficas e informações sobre os serviços, como a disponibilidade de recursos humanos, de infra-estrutura e financeiros. A informação é essencial à tomada de decisões. Sistemas de informação Os Sistemas de Informação são sistemas que permitem a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação e a disseminação de informações. Hoje, quase sem exceção, os SI baseiam-se no computador, e apóiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão (Carvalho, 2000).

1 Variável característica das comunidades de seres vivos, refere-se ao conjunto de indivíduos que adquiriram doenças num intervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma população exposta. 2 Variável característica das comunidades de seres vivos, refere-se ao conjunto dos indivíduos que morreram num dado intervalo de tempo.

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Os Sistemas de Informação contribuem com os meios para a construção do conhecimento em saúde. Sistemas de informação em saúde Sistema de Informação em Saúde é todo e qualquer sistema que permita a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperação e a disseminação de informações, baseadas em computador, e que apóiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse em saúde. Definimos SIS como uma ferramenta para melhorar o desempenho das pessoas nas suas atividades no setor saúde. As principais qualidades de um SIS que ajudam a melhorar o desempenho das pessoas em suas atividades são: - Boa cobertura – Evitar perder informações é muito importante. A lista de farmácias deve ser o mais completa possível, o registro de óbitos deve incluir 100% das pessoas falecidas na localidade, permitindo uma visão completa do problema. Ou seja, o planejamento do processo de coleta da informação deve buscar ser abrangente. - Exatidão – A informação deve ser precisa, correta. O endereço registrado permite encontrar o estabelecimento; o registro do total de caixas de medicamentos adquiridas correspondem ao real. O tipo de ficha, a forma de coleta e a fonte da informação são importantes para a garantia da exatidão da informação. - Pontualidade – A informação deve estar disponível em tempo hábil, para permitir tomar-se a decisão acertada; de pouco adiantam saber de uma epidemia de sarampo depois que a epidemia já acabou. A pontualidade das informações é garantida pela adequada periodicidade da coleta ou da atualização dos dados. Diversos outros aspectos também devem ser considerados. Por exemplo, quanto tempo se pode dispender para conseguir boa informação? Qual o custo de manter os dados sempre atualizados? Será necessária a informação pedida nesta ficha? (Carvalho, 2000). Carvalho (2000) utiliza uma metáfora muito interessante para comparar equívocos na estruturação dos sistemas de informação com dois problemas de saúde bastante atuais: obesidade e sedentarismo, que iremos reproduzir abaixo. A obesidade do sistema de informação é causada pelo excesso de dados coletados, muito acima da capacidade real dos interessados em assimilá-los. Ou seja, coletar informações sobre a cor dos olhos da pessoa que apresentou intoxicação alimentar é, evidentemente, pouco importante. Eventualmente não é tão simples decidir sobre a importância da informação, sendo bastante comum a tendência a incluir mais e mais dados, simplesmente porque parece viável ou

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porque não irá aumentar tanto assim o questionário, ou porque poderá ser útil posteriormente. Entretanto, o custo da informação – coleta, digitação, armazenamento -, aliado à crescente dificuldade de se extrair o que é realmente importante da massa de dados, deve ser um freio. O sedentarismo é a falta de exercício do sistema, a não utilização da informação. Por vezes o dado não apresenta boa qualidade. Porém somente utilizando a informação produzida será possível melhorar a qualidade da mesma, apontar os erros e estimular quem produz o dado a aperfeiçoar seu trabalho.

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Vigilância Epidemiológica Um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Lei Orgânica da Saúde no 8.080 de 19/09/90). Conforme o Art. 2o da Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975:

“a ação de vigilância epidemiológica compreende as informações, investigações e levantamentos necessários à programação e a avaliação de medidas de controle de doenças e situações de agravos à saúde”.

As atividades de vigilância epidemiológica no monitoramento permanente da situação de saúde necessitam de informações que permitam surpreender o mais precocemente possível as mudanças nos padrões de morbidade e mortalidade e indicar as medidas de controle pertinentes. A permanente atualização das informações, a sua qualidade e a disponibilidade oportuna são fatores importantes para a decisão e a ação correspondente. Objetivos da Vigilância Epidemiológica das Intoxicações

• Prevenir casos • Diminuir a gravidade dos casos • Reduzir a mortalidade dos casos • Otimizar a distribuição e o estoque de antídotos • Treinar profissionais para o tratamento adequado • Avaliar métodos terapêuticos

Objetivos da Vigilância Epidemiológica dos Acidentes por Animais Peçonhentos

• Otimizar a produção e a distribuição de soro anti-peçonhento • Otimizar a localização dos pólos de aplicação de soro anti-peçonhento

• Prevenir casos • Reduzir a gravidade dos casos • Reduzir a mortalidade dos casos • Treinar profissionais para o tratamento adequado • Mapear animais • Avaliar as intervenções realizadas no ambiente

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Vigilância Sanitária Definição Conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicação e fiscalizar o cumprimento de normas e padrões de interesse sanitário relativos a portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosméticos, alimentos, saneamento e bens, respeitada a legislação pertinente, bem como o exercício profissional relacionado com a saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999). Conjunto de ações dirigidas à defesa e à proteção da saúde coletiva, cuja função é identificar e controlar permanentemente os fatores de risco à saúde individual e coletiva, através de ações desenvolvidas sobre condições, produtos, serviços, elementos, transportes, meios e origens que, direta ou indiretamente, possam produzir agravos à saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999). Objetivos da Vigilância Sanitária das Intoxicações

• Reavaliar produtos • Restringir o uso de produtos • Mudar as formulações dos produtos • Proibir a venda de produtos • Substituir produtos

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Toxicovigilância A toxicovigilância representa o conjunto de ações que buscam eliminar ou minimizar as situações capazes de afetar a integridade física, mental e social dos indivíduos pela exposição às substâncias químicas (Dias & Araújo, 1997). A toxicovigilância, é o reconhecimento de possíveis efeitos tóxicos que podem ocorrer durante as várias etapas da vida de um produto, desde sua manufatura, passando pela comercialização, transporte, armazenamento e utilização. Toda substancia química tem um potencial intrínseco de produzir intoxicações. O atendimento adequado permite identificar com rapidez eventuais problemas com a composição, com a embalagem, dificuldade de entendimento dos dizeres de rotulagem, utilização inadequada, etc. A coleta, análise e o gerenciamento adequado destas informações, permitem atuar em todas as áreas da prevenção e gerenciamento de crises. (http://www.toxiclin.com.br/toxicovig.htm)

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Farmacovigilância “Ocupa-se da identificação e da avaliação dos efeitos de uso, agudo e crônico, dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos específicos” (Laporte et al., 1989). “É a ciência relativa a detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos.” (WHO, 2002) A farmacovigilância se preocupa, principalmente, em estudar as reações adversas aos medicamentos (RAM) (Castro, 2000). Reação adversa à Medicamento (RAM) “Qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças, ou para a modificação de uma função fisiológica.” (WHO, 1972) Programa Nacional de Farmacovigilância Adota como método de trabalho a notificação voluntária de suspeitas de reações adversas, interações medicamentosas, queixas técnicas e falhas terapêuticas. Prevê o recebimento de notificações de médicos, odontólogos, farmacêuticos, enfermeiros e da indústria farmacêutica. O que deve ser notificado? • RAM – preferencialmente as reações adversas a medicamentos graves ou desconhecidas. • Queixas técnicas – alterações físico-químicas, adulterações, falsificações, problemas de rotulagem. • Falha terapêutica – redução ou falta de efeito esperado (especialmente para medicamentos referência e genéricos). • Interações medicamentosas – Efeitos de toxicidade ou falha terapêutica, principalmente as reações desconhecidas e/ou graves.

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Indicadores de Saúde A mensuração do estado de saúde de uma população se faz negativamente, através da freqüência de eventos que expressam a “não-saúde”: morte (mortalidade) e doença (morbidade). Assim, a quantidade de pessoas que morrem e a quantidade de pessoas que adoecem, em uma determinada população, durante um determinado período, são usadas como medida da saúde daquela população, naquele período (Palmeira, 2000). Freqüências absolutas - casos e óbitos Os números absolutos, também chamados valores ou números brutos ou freqüências absolutas, representam o que se obtém ao contar, diretamente, uma série de eventos da mesma natureza. Ainda que esses números absolutos sirvam para algum tipo de avaliação, não medem a força ou risco de ocorrência de determinado evento (Laurenti et al., 2005). O número absoluto de pessoas que morrem e adoecem são medidas cujo significado está limitado ao tempo e à população considerados. A comparação de medidas de mortalidade, ou de morbidade, de diferentes populações (ou da mesma população em diferentes momentos) requer a transformação da mesma em valores relativos, requer ponderação das medidas (Palmeira, 2000). Freqüências relativas - proporções ou percentuais Chama-se freqüência relativa de um determinado atributo a relação entre o número de indivíduos que apresentam esse atributo e o total de indivíduos considerados, lembrando que os elementos do numerador estão sempre incluídos no denominador. A apresentação de freqüência relativa mais usada é aquela dada em porcentagem (Laurenti et al., 2005). Quando se calcula a freqüência relativa, é preciso lembrar que, muitas vezes, na amostra ou na população, existem indivíduos, ou casos, para os quais a informação é desconhecida, isto é, ignora-se se eles apresentam determinada característica ou qual a sua especificação. É o que se chama de classe “ignorada” ou “desconhecida” (Laurenti et al., 2005). Ao ocorrer tal fato, a freqüência relativa deve ser calculada somente considerando os casos para os quais são conhecidas as características, isto é, desprezam-se os “ignorados”. Há um consenso de que a precisão do cálculo da freqüência relativa pode ficar prejudicada quando o grupo de “ignorados” alcança uma proporção superior a 10% do total. Para o caso de esse valor ser de até 10%, admite-se que os elementos pertencentes à classe dos “ignorados” apresentem distribuição dos atributos que se está medindo semelhante à da população com informação conhecida. Quando a porcentagem de “ignorados”

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for muito grande, não é recomendável calcular a freqüência relativa do restante da amostra ou da população cujo atributo é conhecido (Laurenti et al., 2005). Segundo Palmeira (2000), os indicadores de saúde são medidas relativas de mortalidade e de morbidade, estão sempre referidos a uma população específica e a um intervalo de tempo determinado; correspondem a quociente (frações), que assumem dois formatos genéricos:

• coeficientes são quocientes em que o número absoluto de eventos ocorridos em uma população específica, durante um período determinado – numerador – é ponderado pelo total de eventos da mesma espécie teoricamente possíveis, o denominador.3 • proporções são quocientes que expressam a parcela dos eventos que possui um certo atributo ou característica específica – o numerador – em relação ao total de eventos da mesma natureza ocorridos na população e no período considerados, o denominador.4

Os indicadores de saúde expressam numericamente o estado da saúde de uma população, em um determinado momento. A comparação de indicadores de saúde de diferentes populações permite distinguir diferenças nos padrões de morbidade e de mortalidade, que refletem diferenças econômicas e sociais (Palmeira, 2000). Quando construídos segundo critérios geográficos, ou geopolíticos, os indicadores de saúde tornam evidentes, de modo formal e claro, as desigualdades entre países, cidades ou regiões. Se as populações forem definidas em função do espaço social que os seus elementos ocupam, os indicadores permitirão evidenciar as desigualdades sociais entre grupos do mesmo espaço geográfico (Palmeira, 2000). Em Epidemiologia, mortalidade e morbidade são as principais medidas “primitivas” do estado de saúde das comunidades de seres vivos e se referem ao conjunto dos indivíduos que morreram ou que adquiriram doenças num dado intervalo de tempo. Considerando esta definição tal qual enunciada, o seu isso na pesquisa epidemiológica não é operativo para efeito de comparação das freqüências numéricas (neste caso, freqüências absolutas) associadas àquelas variáveis ocorridas em comunidades diversas em uma mesma época ou em épocas diferentes para a mesma comunidade. Para isso será necessário adjetivá-las, ou seja, referir tais medidas a grupos de doença e de população. Os termos mortalidade e morbidade encontram-se, portanto, freqüentemente adjetivados por especificação da causa da doença ou de morte, grupo etário, sexo, local e outras variáveis. Para comparar as freqüências de mortalidade e morbidade será necessário transformá-las em valores relativos, ou seja, em

3 Os coeficientes costumam ser números pequenos (o denominador costuma ser muito maior do que o numerador). É praxe multiplica-los por uma potência de 10 (10n), a fim de apresenta-los sob formato mais assimilável (em geral um número 1). 4 As proporções são usualmente apresentadas na forma de percentagens (x 100).

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numerador de frações com denominadores considerando os denominadores populacionais pertinentes. Daí, surgem os conceitos de mortalidade e morbidade relativas, de uso extensivo em Saúde Pública. As novas variáveis não são mais freqüências absolutas e passam a ser coeficientes, expressando a proporção de ocorrência de doença ou óbito na população (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992). Coeficientes de morbidade A morbidade está sempre referida a uma população e a um período de tempo determinado. Por outro lado, enquanto o óbito marca uma mudança radical e irreversível, o adoecimento é transitório, e admite uma gama de gradações (a doença leve, equivalente a uma perturbação pequena, tem um significado bastante distinto da doença grave, que pode levar à morte). Deste modo, embora seja possível construir indicadores genéricos de morbidade (traduzindo “doença” por internação, consulta médica, consumo de medicamentos, interrupção das atividades cotidianas por motivo de saúde, etc.), os indicadores de morbidade freqüentemente se referem a uma doença específica, ou a um grupo de doenças específico (Palmeira, 2000). A expressão quantitativa da morbidade é dada por diferentes coeficientes de morbidade. Para fins operacionais, estes coeficientes são definidos como quocientes entre o número de casos de uma doença e a população, de acordo com a seguinte fórmula geral:

Ao se definir esta população, deve ficar claro sua localização espacial, o intervalo de tempo a que se refere o estudo e sua abrangência (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992). Dessa forma, a expressão do coeficiente de morbidade poderia ser reescrita da seguinte forma:

A abrangência das informações veiculadas pelos diferentes coeficientes de morbidade variará de uma categoria muito geral, num extremo, até outra, muito particular, segundo as causas e a população exposta e conforme a fixação de valores para as variáveis sexo, idade, lugar geográfico, local de

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concentração de pessoas, entre outras. Assim, o número de coeficientes de morbidade que podem ser definidos é um valor aberto, pois a sua proposição depende dos interesses determinantes à época. Coeficientes de mortalidade Coeficiente geral de mortalidade (CGM)5. É o número absoluto de óbitos ocorridos em uma determinada população durante certo período, ponderado pelo tamanho da população no meio do período.

Como a informação fornecida pelo coeficiente geral de mortalidade é limitada, a análise da mortalidade de uma população requer a construção de indicadores específicos, que forneçam informações a respeito de quem morre, e sobre as causas dos óbitos. Os indicadores específicos de mortalidade segundo as características das pessoas que morrem (idade, sexo, raça, ocupação, renda, etc.) assumem os formatos genéricos já descritos: Coeficiente de mortalidade específico das pessoas com o atributo “a”, em uma população específica, durante um determinado período:

Mortalidade proporcional das pessoas com o atributo “a”, em uma população específica, durante um determinado período:

5 O Coeficiente Geral de Mortalidade (CGM) costuma ser multiplicado por 1.000.

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Mortalidade segundo a idade A idade das pessoas que morrem constitui informação de grande relevância na análise da mortalidade. A mortalidade infantil é um indicador tradicional da qualidade de vida e das condições de saúde de uma população; diz respeito aos óbitos de crianças menores de 1 ano e admite dois componentes: mortalidade neonatal (crianças até 28 dias) e mortalidade infantil tardia (crianças entre 28 dias e 1 ano). Os coeficientes de mortalidade infantil empregam como denominador (ponderador) o número de nascidos vivos na população, durante o período considerado. Coeficiente de mortalidade infantil de uma população específica, durante um período determinado:

Outro modo de estudar a mortalidade segundo a idade, é construir indicadores que expressem a proporção de óbitos de diferentes faixas etárias (numerador), em relação ao total de óbitos ocorridos na população, no período considerado (denominador). Além de alto poder para discriminar as condições de vida e saúde, os indicadores de mortalidade proporcional são fáceis de calcular, e dispensam dados populacionais: Razão de mortalidade proporcional dos maiores de 50 anos (indicador de Swaroop e Uemura):

Mortalidade segundo causa Assim como na análise das características das pessoas que morrem, o estudo da mortalidade segundo a causa se faz através da construção de coeficientes e proporções. Coeficiente específico de mortalidade, pela causa C, em uma determinada população, em um certo período:

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Mortalidade proporcional, pela causa (ou grupo de causas) C, em uma população, em um certo período:

Na maioria dos coeficientes de mortalidade específicos por causa, a “população sob risco de morrer” (o denominador) é a população total; em alguns casos, no entanto, será necessário considerar certas especificidades. Por exemplo: o coeficiente de mortalidade materna corresponde ao “total de óbitos por causas ligadas à gestação, parto ou puerpério” (numerador) ponderado pelo “total de nascidos vivos” (denominador); o coeficiente de mortalidade por câncer de ovário deve excluir a população masculina do denominador (Palmeira, 2000). Interpretação dos coeficientes Coeficientes ou taxas denominam relações entre o número de eventos reais (eventos observados) e os que poderiam acontecer (eventos possíveis). Suponhamos que um determinado coeficiente seja 0,00035. Isto significa que o coeficiente é igual a 35 por 100.000 (35/100.000), ou seja, que havia a possibilidade de acontecer 100.000 eventos, mas que, destes, só aconteceram 35. Coeficientes são valores geralmente muito menores do que a unidade, devido ao fato de serem as freqüências dos eventos registradas no numerador muito menores do que aquelas registradas no denominador. Para se transformar números decimais em números inteiros multiplica-se o coeficiente por uma potência de 10, que seria a base referencial da população exposta, transformando-o em número inteiro. Na estimativa de coeficientes, deve-se ter o cuidado de excluir do denominador as pessoas não expostas ao risco, como, por exemplo, excluir mulheres do denominador no cálculo do coeficiente por câncer de próstata (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).

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Letalidade Existem várias maneiras de se medir gravidade, tais como: proporção de seqüelas, proporção de complicações, absenteísmo, gastos, etc. Dentre todas as medidas, uma das mais usadas é a chamada letalidade ou fatalidade. A taxa de letalidade é dada pela relação:

É preciso não confundir letalidade com mortalidade; esta última é sempre medida pela relação entre o número de óbitos de uma determinada doença e a população. Estima, portanto, a força de morrer por essa doença em uma população, sem especificação se sadia ou doente. A letalidade, por sua vez, refere-se à população doente.

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SINITOX - Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas O Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas – SINITOX foi constituído em 1980, pelo Ministério da Saúde, a partir da constatação entre as prioridades do governo, da necessidade de se criar um sistema abrangente de informação e documentação em Toxicologia e Farmacologia. De alcance nacional, o sistema é capaz de fornecer informações às autoridades de saúde pública, aos profissionais de saúde e áreas afins e à população em geral. Nos seus primeiros anos o SINITOX ficou vinculado diretamente à presidência da FIOCRUZ e, a partir de 1986, foi incorporado à estrutura do Centro de Informação Científica e Tecnológica, unidade dessa instituição responsável por formular políticas, desenvolver estratégias e executar ações de informação e comunicação no campo da ciência e tecnologia em saúde (CICT/FIOCRUZ). O SINITOX é responsável pela coleta, compilação, análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento registrados pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica - RENACIAT, atualmente composta de 36 unidades localizadas em 19 estados e no distrito federal (Figura 1) e que possuem a função de fornecer informação e orientação sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento e prevenção das intoxicações, assim como sobre a toxicidade das substâncias químicas e biológicas e os riscos que elas ocasionam à saúde. Base de Dados do SINITOX A base de dados do SINITOX, criada em 1980 pelo Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT-RS), foi elaborada com adaptações à realidade brasileira, seguindo o modelo norte-americano da American Association of Poison Control Centers - AAPCC. Assim, os formulários preenchidos até 1998 pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica e enviados ao SINITOX contemplavam os dados segundo 13 categorias de agentes tóxicos: medicamentos, animais peçonhentos, animais não peçonhentos, produtos químicos industriais, pesticidas agropecuários, pesticidas domésticos, raticidas, domissanitários, produtos de toalete, plantas, intoxicação por alimentos, outros produtos e não determinado. A partir dos anos 90 o SINITOX vem introduzindo reformulações no Sistema, decorrentes de estudos e análises realizadas pela equipe, visando o seu aprimoramento como fonte de informação no campo das intoxicações a nível nacional. Em 1992, as estatísticas passam a apresentar novos grupos de idade em relação ao período anterior (< 1, 1-5, 6-12, 13-20, 21-35, > 35, Ign), adotando, a partir daquele ano, os mesmos grupos etários das Estatísticas de Mortalidade divulgadas pelo Ministério da Saúde (< 1, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, >= 80, Ign).

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Figura 1: Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica – RENACIAT

Para o ano de 1993 foram introduzidas duas tabelas, uma que define a zona de ocorrência e a outra que discrimina os óbitos por agente tóxico, sexo, faixa etária e causa determinante. Em 1997, uma Comissão composta por representantes da Rede de Centros de Informação e Assistência Toxicológica, da Secretaria de Vigilância Sanitária e coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz elaborou, a partir dos modelos utilizados pelos Centros, uma Ficha de Notificação e de Atendimento (Ficha frente e verso em anexo), objetivando buscar uma padronização de critérios e de definições para orientar o processo de coleta de dados em todo o país. Em 1999 essa ficha foi implantada na Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica, contempla quatro novas categorias de agentes tóxicos (produtos veterinários, metais, drogas de abuso, outros animais peçonhentos/venenosos); classifica os animais peçonhentos em serpentes, aranhas e escorpiões; a causa determinante que antes era subdividida em acidente, abuso, suicídio, profissional, outras e ignorada passou a ser denominada circunstância, com as seguintes categorias: acidente individual, acidente coletivo, acidente ambiental, ocupacional, uso terapêutico, prescrição médica inadequada, erro de administração, auto-medicação, abstinência, abuso, ingestão de alimento, tentativa de suicídio, tentativa de aborto, violência/homicídio, ignorada e outra; a evolução dos casos que antes era composta de cura, óbito e ignorada, apresenta as seguintes opções: cura, cura não confirmada, seqüela, óbito, óbito outra causa, outra, ignorada.

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Apesar da diversidade e detalhamento das informações presentes na Ficha de Notificação e de Atendimento utilizada pelos CIATs, apenas um subconjunto das variáveis existentes nesse instrumento de coleta é enviado ao SINITOX, sendo os casos registrados pelos CIATs consolidados em 6 tabelas (Tabelas 1 a 6, em anexo), que relacionam sempre o agente tóxico com uma das seguintes 6 variáveis: vítima, circunstância, sexo, faixa etária, zona de ocorrência e evolução. Já os óbitos são registrados através de uma tabela (Tabela 7, em anexo), que fornece informações detalhadas para cada um deles acerca do agente tóxico, circunstância, faixa etária e sexo. Implicações impostas pela base de dados O fato da base de dados do SINITOX, que contém referentes ao período de 1985 a 2003, não ser constituída de registros individuais e sim de valores consolidados segundo as 7 tabelas descritas anteriormente, implica em:

- Análises limitadas a duas variáveis, sendo sempre uma delas o agente tóxico; - Dados consolidados por agente tóxico, sem nenhum detalhamento (nome comercial, princípio ativo, grupo químico, classe, empresa). - Retrabalho, pois os dados são re-digitados no SINITOX (Planilhas Excel, que consolidam os dados por região e para o país como um todo), o que por sua vez gera

- Aumento da probabilidade de erros - Atraso na divulgação das Estatísticas

Análise dos casos de óbito de intoxicação e envenenamento registrados no Brasil pelos CIATs em 2003 Em 2003 foram registrados 82.716 (81,3%) casos de intoxicação humana, 1.381 (1,4%) casos de intoxicação animal e 17.691 (17,4%) solicitações de informação por 29 dos 33 Centros de Informação e Assistência Toxicológica em atividade no país (Tabela 1). Tabela 1: Casos registrados e respectivos percentuais de Intoxicação Humana, Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação. Brasil, 2003. Vítima Casos % Intoxicação Humana 82.716 81,3 Intoxicação Animal 1.381 1,4 Solicitação de 17.691 17,4

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Informação Total 101.788 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX A Região Sudeste, com maior número de Centros (16), foi a que apresentou o maior percentual do total de casos (44,1%), seguida pelas regiões Sul (28,7%), Nordeste (17,4%), Centro-Oeste (8,1%) e Norte (1,7%). Contudo, quando levamos em consideração as populações dessas regiões e calculamos os coeficientes de morbidade, verificamos que a Região Sul apresenta o maior coeficiente de morbidade por 100.000 habitantes (91,2), seguida pelas regiões Centro-Oeste (66,5), Sudeste (48,3), Nordeste (48,1) e Norte (14,9) (Tabelas 2 e 3). É importante salientar que o Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT/RS), como vem ocorrendo ao longo dos anos, apresentou a maior participação percentual, 17,5% do total de casos registrados no país, seguido pelo Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo (CCI) com 12,0%. Tabela 2: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por região geográfica. Brasil, 2003. Região Casos % Norte 1.434 1,7 Nordeste 14.361 17,4 Sudeste 36.443 44,1 Sul 23.746 28,7 Centro-Oeste 6.732 8,1 Total 82.716 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Tabela 3: Casos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de morbidade por 100.000 habitante segundo região geográfica. Brasil, 2003. Região Casos População

Corrigida** Brasil – 2003

Coeficiente de Morbidade por 100.000 habitantes

Norte 1.434 9.606.069 14,9 Nordeste 14.361 29.883.663 48,1 Sudeste 36.443 75.392.023 48,3 Sul 23.746 26.024.981 91,2 Centro-Oeste 6.732 10.127.441 66,5 Total 82.716 151.034.177 54,8 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX.

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Em 2003 os principais agentes tóxicos que causaram intoxicações em seres humanos em nosso país foram os medicamentos (28,2%), os animais peçonhentos, que incluí serpentes, aranhas, escorpiões e outros animais peçonhentos/venenosos, (24,1%) e os domissanitários (8,2%) (Tabela 4). Os percentuais calculados considerando somente os casos para os quais são conhecidas as características, ou seja, são calculados com base em 80.862 casos, não ficam muito diferentes dos anteriores (Tabela 4). Tabela 4: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por agente tóxico. Brasil, 2003. Agente Tóxico Casos % %* Medicamentos 23.348 28,2 28,9 Agrotóxicos/Uso Agrícola

5.945 7,2 7,4

Agrotóxicos/Uso Doméstico

2.519 3,1 3,1

Produtos Veterinários 1.276 1,5 1,6 Raticidas 4.324 5,2 5,3 Domissanitários 6.797 8,2 8,4 Cosméticos 743 0,9 0,9 Produtos Químicos Industriais

4.548 5,5 5,6

Metais 862 1,0 1,1 Drogas de Abuso 2.620 3,2 0,3 Plantas 1.955 2,4 2,4 Alimentos 511 0,6 0,6 Animais Peçonhentos/Serpentes

6.266 7,6 7,7

Animais Peçonhentos/Aranhas

3.737 4,5 4,6

Animais Peçonhentos/Escorpiões

6.752 8,2 8,4

Outros An. Peçonhentos/Venenosos

3.182 3,9 3,9

Animais Não Peçonhentos

4.530 5,5 5,6

Outro 947 1,1 1,2 Desconhecido 1.854 2,2 Total 82.716 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/CICT/SINITOX * % calculado somente considerando os casos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 82.716 - 1.854 = 80.862 casos A principal circunstância envolvida nos casos de intoxicações foi o acidente (classificado a partir de 1999 em individual, coletivo e ambiental), responsável por 57,7% do total de casos registrados, seguido da tentativa de suicídio com

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20,3% e da ocupacional com 6,7%, comportamento que vem se mantendo desde 1985 (Tabela 5). Tabela 5: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por circunstância. Brasil, 2003. Circunstância Casos % %* Acidente Individual 45.817 55,4 57,9 Acidente Coletivo 1.004 1,2 1,3 Acidente Ambiental 887 1,1 1,1 Ocupacional 5.570 6,7 7,0 Uso Terapêutico 1.321 1,6 1,7 Prescrição Médica Inadequada

201 0,2 0,3

Erro de Administração

1.495 1,8 1,9

Auto Medicação 740 0,9 0,9 Abstinência 120 0,1 0,2 Abuso 2.478 3,0 3,1 Ingestão de Alimentos

374 0,5 0,5

Tentativa de Suicídio

16.826 20,3 21,3

Tentativa de Aborto 173 0,2 0,2 Violência/Homicídio 248 0,3 0,3 Uso Indevido 338 0,4 0,4 Outra 1.492 1,8 1,9 Ignorada 3.632 4,4 Total 82.716 100,0 100,0 Em 2003, 50,7% das intoxicações registradas ocorreram em pessoas do sexo masculino, isto se considerarmos 1,1% de ignorados. Quando recalculamos os percentuais considerando apenas os 81.813 casos em que se tinha informação acerca do sexo, o percentual referente ao sexo masculino passa para 51,3% (Tabela 6). Tabela 6: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por sexo. Brasil, 2003. Sexo Casos % %* Masculino 41.934 50,7 51,3 Feminino 39.879 48,2 48,7 Ignorado 903 1,1 Total 82.716 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os casos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 82.716 – 903 = 81.813 casos

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Ao considerarmos as populações referentes a cada um dos sexos para calcular os coeficientes de morbidade, e dado que a população do sexo feminino é maior que a do sexo masculino, os coeficientes obtidos, 56,4 para o sexo masculino e 52,0 para o sexo feminino, deixam ainda mais evidente que pessoas do sexo masculino possuem um risco maior de se intoxicar comparado a pessoas do sexo feminino (Tabela 7). Tabela 7: Casos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de morbidade por 100.000 habitante segundo sexo. Brasil, 2003. Sexo Casos População

Corrigida** Brasil - 2003

Coeficiente de Morbidade por 100.000 habitantes

Masculino 41.934 74.317.509 56,4 Feminino 39.879 76.716.668 52,0 Ignorado 903 Total 82.716 151.034.177 54,2 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX. Quanto às faixas etárias mais acometidas, destacam-se as crianças de 1 a 4 anos com 22,3% do total de casos, os adultos de 20 a 29 anos com 18,0%, os de 30 a 39 anos com 12,9%, os de 40 a 49 anos com 10,0% e os jovens de 15 a 19 anos com 9,4% (Tabela 8). Tabela 8: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por faixa etária. Brasil, 2003. Faixa Etária Casos % %* < 1 ano 1.993 2,4 2,4 1 a 4 anos 18.475 22,3 22,7 5 a 9 anos 5.858 7,1 7,2 10 a 14 anos 4.742 5,7 5,8 15 a 19 anos 7.810 9,4 9,6 20 a 29 anos 14.887 18,0 18,3 30 a 39 anos 10.657 12,9 13,1 40 a 49 anos 8.251 10,0 10,1 50 a 59 anos 4.697 5,7 5,8 60 a 69 anos 2.405 2,9 3,0 70 a 79 anos 1.121 1,4 1,4 80 e + anos 461 0,6 0,6 Ignorada 1.359 1,6 Total

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82.716 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os casos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 82.716 – 1.359 = 81.357casos. Ao considerarmos as populações referentes a cada uma das faixas etárias para calcular os coeficientes de morbidade, verificamos que o coeficiente de morbidade das crianças de 1 a 4 anos é muito maior que os demais (162,5) e as crianças menores de 1 ano que apresentaram um pequeno percentual de participação (2,4%), apresentam o segundo maior coeficiente de morbidade (71,8) (Tabela 9). Tabela 9: Casos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de morbidade por 100.000 habitante segundo faixa etária. Brasil, 2003. Faixa Etária Casos População

Corrigida** Brasil - 2003

Coeficiente de Morbidade por 100.000 habitantes

< 1 ano 1.993 2.777.459 71,8 1 a 4 anos 18.475 11.370.784 162,5 5 a 9 anos 5.858 14.332.333 40,9 10 a 14 anos 4.742 14.998.735 31,6 15 a 19 anos 7.810 15.674.346 49,8 20 a 29 anos 14.887 26.757.115 55,6 30 a 39 anos 10.657 22.933.015 46,5 40 a 49 anos 8.25117.653.795 46,7 50 a 59 anos 4.697 11.388.890 41,2 60 a 69 anos 2.405 7.419.735 32,4 70 a 79 anos 1.121 4.092.518 27,4 80 e + anos 461 1.635.452 28,2 Ignorada 1.359 Total 82.716 151.034.177 54,8 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX. A maioria das intoxicações humanas registradas em 2003 pelo SINITOX ocorreu em área urbana (78,7%), o que pode ser explicado pela localização dos CIATs em centros urbanos, inexistentes em várias regiões produtoras importantes ou de difícil acesso para muitas populações rurais (Tabela 10). Tabela 10: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por zona de ocorrência. Brasil, 2003.

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Zona de Ocorrência

Casos % %*

Rural 12.291 14,9 15,9 Urbana 65.069 78,7 84,1 Ignorada 5.356 6,5 Total 82.716 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os casos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 82.716 – 5.356 = 77.360 casos Em 2003, o número de casos com evolução ignorada para o país como um todo (21,9%) é bastante expressivo, indicando problemas no acompanhamento dos casos notificados aos Centros (Tabela 11). Pelo fato do percentual de “ignorados” ser superior a 10%, não podemos recalcular os percentuais baseados somente nos casos para os quais as caractrísticas da evolução são conhecidas. Tabela 11: Casos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por evolução. Brasil, 2003. Evolução Casos % Cura 46968 56,8 Cura não confirmada 15113 18,3 Seqüela 416 0,5 Óbito 530 0,6 Óbito outra circunstância 35 0,0 Outra 1541 1,9 Ignorada 18113 21,9 Total 82.716 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX A Região Nordeste apresentou o maior percentual do total de óbitos (29,6%), seguida pelas regiões Sudeste (29,2%), Sul (21,7%), Centro-Oeste (17,4%) e Norte (2,1%) (Tabela 12). Contudo, quando levamos em consideração as populações dessas regiões e calculamos os coeficientes de mortalidade, verificamos que a Região Centro-Oeste apresenta o maior coeficiente de mortalidade por 1.000.000 habitantes (9,1), seguida pelas regiões Nordeste (5,3), Sul (4,4), Sudeste (2,1) e Norte (1,1) (Tabela 13). Dos 530 óbitos registrados em 2003, os principais agentes tóxicos envolvidos foram os agrotóxicos de uso agrícola (30,9%), os medicamentos (24,2%), os animais peçonhentos (9,4%) e os raticidas (8,9%), respondendo juntos por 73,4% do total de óbitos registrados no país (Tabela 14). É interessante observar que entre os casos, 2,2% apresentavam agente tóxico “desconhecido” (Tabela 4) e entre os óbitos este percentual vai para 5,3% (Tabela 14).

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Em 2003, a circunstância suicídio respondeu por 54,9% dos óbitos, seguido do acidente com 19,4%, somando juntas, estas duas circunstâncias, 74,3% dos óbitos (Tabela 15). Tabela 12: Óbitos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por região geográfica. Brasil, 2003. Região Óbitos % Norte 11 2,1 Nordeste 157 29,6 Sudeste 155 29,2 Sul 115 21,7 Centro-Oeste 92 17,4 Total 530 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Tabela 13: Óbitos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de mortalidade por 1.000.000 habitante segundo região geográfica. Brasil, 2003. Região Óbitos População

Corrigida** Brasil - 2003

Coeficiente de Mortalidade por 1.000.000 habitantes

Norte 11 9.606.069 1.1 Nordeste 157 29.883.663 5.3 Sudeste 155 75.392.023 2.1 Sul 115 26.024.981 4.4 Centro-Oeste 92 10.127.441 9.1 Total 530 151.034.177 3.5 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX. Tabela 14: Óbitos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por agente tóxico. Brasil, 2003. Agente Tóxico Óbitos % %* Medicamentos 128 24,2 25,5 Agrotóxicos/Uso Agrícola

164 30,9 32,7

Agrotóxicos/Uso Doméstico

16 3,0 3,2

Produtos Veterinários 11 2,1 2,2 Raticidas 47 8,9 9,4 Domissanitários 15 2,8 3,0

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Cosméticos Produtos Químicos Industriais

23 4,3 4,6

Metais Drogas de Abuso 33 6,2 6,6 Plantas 9 1,7 1,8 Alimentos 1 0,2 0,2 Animais Peçonhentos/Serpentes

24 4,5 4,8

Animais Peçonhentos/Aranhas

3 0,6 0,6

Animais Peçonhentos/Escorpiões

19 3,6 3,8

Outros An. Peçonhentos/Venenosos

4 0,8 0,8

Animais Não Peçonhentos

Outro 5 0,9 1,0 Desconhecido 28 5,3 Total 530 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os óbitos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 530 – 28 = 502 óbitos É interessante observar que entre os casos, 4,4% apresentavam circunstância “ignorada” (Tabela 5) e entre os óbitos este percentual vai para 9,6% (Tabela 15). Em 2003, 58,5% dos óbitos de intoxicações registrados ocorreram em pessoas do sexo masculino, isto se considerarmos 1,9% de ignorados. Quando recalculamos os percentuais considerando apenas os 520 óbitos em que se tinha informação acerca do sexo, o percentual referente ao sexo masculino passa para 59,6% e o referente ao sexo feminino passa para 40,4% (Tabela 16). Ao considerarmos as populações referentes a cada um dos sexos para calcular os coeficientes de mortalidade, e dado que a população do sexo feminino é maior que a do sexo masculino, os coeficientes obtidos, 4,2 para o sexo masculino e 2,7 para o sexo feminino, deixam ainda mais evidente que pessoas do sexo masculino possuem um risco maior de morrer por intoxicação comparado a pessoas do sexo feminino (Tabela 17). A faixa etária produtiva de 20 a 59, com 339 óbitos, respondeu por 64,0% do total dos óbitos. Crianças menores de 5 anos e jovens de 15 a 19 anos com 44 e 28 óbitos contribuíram com 8,3% e 5,3% do total de óbitos, respectivamente. A estes três grupos etários foram atribuídos 411 óbitos, ou seja, 77,5% do total dos óbitos registrados no ano 2003 (Tabela 18). Tabela 15: Óbitos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por circunstância. Brasil, 2003.

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Circunstância Óbitos % %* Acidente Individual 93 17,5 19,4 Acidente Coletivo 10 1,9 2,1 Acidente Ambiental Ocupacional 9 1,7 1,9 Uso Terapêutico 5 0,9 1,0 Prescrição Médica Inadequada

1 0,2 0,2

Erro de Administração

3 0,6 0,6

Auto Medicação 2 0,4 0,4 Abstinência Abuso 12 2,3 2,5 Ingestão de Alimentos

2 0,4 0,4

Tentativa de Suicídio

291 54,9 60,8

Tentativa de Aborto 2 0,4 0,4 Violência/Homicídio 7 1,3 1,5 Uso Indevido 2 0,4 0,4 Outra 40 7,5 8,4 Ignorada 51 9,6 Total 530 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os óbitos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 530 – 51 = 479 óbitos Tabela 16: Óbitos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por sexo. Brasil, 2003. Sexo Óbitos % %* Masculino 310 58,5 59,6 Feminino 210 39,6 40,4 Ignorado 10 1,9 Total 530 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os óbitos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 530 – 10 = 520 óbitos Tabela 17: Óbitos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de mortalidade por 1.000.000 habitante segundo sexo. Brasil, 2003. Sexo Óbitos População

Corrigida** Brasil - 2003

Coeficiente de Morbidade por 1.000.000 habitantes

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Masculino 310 74.317.509 4,2 Feminino 210 76.716.668 2,7 Ignorado 10 Total 530 151.034.177 3,5 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX. Tabela 18: Óbitos registrados de intoxicação humana e respectivos percentuais distribuídos por faixa etária. Brasil, 2003. Faixa Etária Óbitos % %* < 1 ano 6 1,1 1,2 1 a 4 anos 38 7,2 7,3 5 a 9 anos 17 3,2 3,3 10 a 14 anos 13 2,5 2,5 15 a 19 anos 28 5,3 5,4 20 a 29 anos 106 20,0 20,5 30 a 39 anos 102 19,2 19,7 40 a 49 anos 75 14,2 14,5 50 a 59 anos 56 10,6 10,8 60 a 69 anos 38 7,2 7,3 70 a 79 anos 22 4,2 4,2 80 e + anos 17 3,2 3,3 Ignorada 12 2,3 Total 530 100,0 100,0 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX * freqüência relativa calculada somente considerando os óbitos para os quais são conhecidas as características, que totalizam 530 – 12 = 518 óbitos. Ao considerarmos as populações referentes a cada uma das faixas etárias para calcular os coeficientes de mortalidade, verificamos que estes tendem a ser maiores com o aumento da idade (Tabela 19). No ano 2003, foram registrados 530 óbitos, o que gerou uma letalidade de 0,64% para o país como um todo. A Região Nordeste registrou o maior número de óbitos, 157 (29,6%), mas não a maior letalidade, que foi de 1,37% referente à Região Centro-Oeste. A menor letalidade foi registrada pela Região Sudeste, 0,43% (Tabela 20). Tabela 19: Óbitos registrados de intoxicação humana, população residente corrigida e coeficientes de mortalidade por 1.000.000 habitante segundo faixa etária. Brasil, 2003. Faixa Etária Óbitos População do

Brasil - 2003 Coeficiente de Mortalidade por 1.000.000 habitantes

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< 1 ano 6 2.777.459 2,2 1 a 4 anos 38 11.370.784 3,3 5 a 9 anos 17 14.332.333 1,2 10 a 14 anos 13 14.998.735 0,9 15 a 19 anos 28 15.674.346 1,8 20 a 29 anos 106 26.757.115 4,0 30 a 39 anos 102 22.933.015 4,4 40 a 49 anos 75 17.653.795 4,2 50 a 59 anos 56 11.388.890 4,9 60 a 69 anos 38 7.419.735 5,1 70 a 79 anos 22 4.092.518 5,4 80 e + anos 17 1.635.452 10,4 Ignorada 12 Total 530 151.034.177 3,5 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX e MS/DATASUS ** A população foi corrigida subtraindo as populações dos estados e do distrito federal que não possuíam Centros em 2003 (RO, AC, RR, AP, TO, MA, PI, AL), e também foi subtraída a população do estado do Ceará que não enviou seus dados referentes ao ano de 2003 de forma padronizada de forma que pudessem ser incluídos na estatística do SINITOX. Tabela 20: Letalidade de intoxicação humana por região geográfica. Brasil, 2003. Região Letalidade (%) Norte 0,77 Nordeste 1,09 Sudeste 0,43 Sul 0,48 Centro-Oeste 1,37 Total 0,64 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Com relação aos agentes tóxicos envolvidos nas intoxicações, as quatro maiores letalidades para o país como um todo foram geradas pelos agrotóxicos de uso agrícola (2,76%), agentes tóxicos desconhecidos (1,51%), drogas de abuso (1,26%) e raticidas (1,09%) (Tabela 21). Com relação às circunstâncias envolvidas nas intoxicações, as três maiores letalidades para o país como um todo tiveram como circunstância a violência/homicídio (2,82%), “ignorada” (2,68%) e tentativa de suicídio (1,73%) (Tabela 22). Tabela 21: Letalidade de intoxicação humana por agente tóxico. Brasil, 2003. Agente Tóxico Letalidade (%) Medicamentos 0,55 Agrotóxicos/Uso Agrícola 2,76 Agrotóxicos/Uso Doméstico 0,64

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Produtos Veterinários 0,86 Raticidas 1,09 Domissanitários 0,22 Cosméticos Produtos Químicos Industriais 0,51 Metais Drogas de Abuso 1,26 Plantas 0,46 Alimentos 0,20 Animais Peçonhentos/Serpentes 0,38 Animais Peçonhentos/Aranhas 0,08 Animais Peçonhentos/Escorpiões 0,28 Outros An. Peçonhentos/Venenosos 0,13 Animais Não Peçonhentos Outro 1,51 Desconhecido 0,53 Total 0,64 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Tabela 22: Letalidade de intoxicação humana por circunstância. Brasil, 2003. Circunstância Letalidade (%) Acidente Individual 0,20 Acidente Coletivo 1,00 Acidente Ambiental Ocupacional 0,16 Uso Terapêutico 0,38 Prescrição Médica Inadequada 0,50 Erro de Administração 0,20 Auto Medicação 0,27 Abstinência Abuso 0,48 Ingestão de Alimentos 0,53 Tentativa de Suicídio 1,73 Tentativa de Aborto 1,16 Violência/Homicídio 2,82 Uso Indevido 0,59 Outra 1,40 Ignorada 2,68 Total 0,64 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Com relação ao sexo, a letalidade das intoxicações envolvendo o sexo masculino é maior que a letalidade envolvendo o sexo feminino, 0,74% contra 0,53%. A categoria “ignorado” apresenta a maior letalidade (1,11%) (Tabela 23).

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Tabela 23: Letalidade de intoxicação humana por sexo. Brasil, 2003. Sexo Letalidade (%) Masculino 0,74 Feminino 0,53 Ignorado 1,11 Total 0,64 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Com relação à faixa etária, é nítido o aumento da letalidade com o aumento da idade, sendo observado as maiores letalidades para as faixas etárias de 80 e + anos (3,69%), 70 a 79 anos (1,96%) e 60 a 69 anos (1,58%) (Tabela 24). Tabela 24: Letalidade de intoxicação humana por faixa etária. Brasil, 2003. Faixa Etária Letalidade (%) < 1 ano 0,30 1 a 4 anos 0,21 5 a 9 anos 0,29 10 a 14 anos 0,27 15 a 19 anos 0,36 20 a 29 anos 0,71 30 a 39 anos 0,96 40 a 49 anos 0,91 50 a 59 anos 1,19 60 a 69 anos 1,58 70 a 79 anos 1,96 80 e + anos 3,69 Ignorada 0,88 Total 0,64 Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX Programas de domínio público para análise de dados Existem inúmeros softwares de estatística, sendo dois muito utilizados nos serviços de saúde no Brasil, por serem de domínio público e desenhados segundo demandas da área da saúde, são eles o EPI-INFO e o TabWin. Epi-Info O mais antigo, e conhecido, mundialmente, é o Epi-Info, já na sua versão Windows 3.3.2 de fevereiro de 2005, um programa desenvolvido no CDC (Center of Disease Control and Prevention) nos EUA, de domínio público, ou seja, gratuito; o Epi-Info pode ser obtido através da Internet, no seguinte endereço: http://www.cdc.gov/epiinfo/. A versão DOS em português do Epi-Info 6.04 pode ser obtida no endereço http://www.lampada.uerj.br/epiinfo/download.htm.

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Curso de Toxicologia ANVISA - RENACIAT - OPAS – NUTES/UFRJ - ABRACIT

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Este programa tem diversos módulos, inclusive um pequeno editor de textos, um banco de dados, e um programa estatístico para análise dos dados. Utilizando-o, é possível, e razoavelmente simples, montar a ficha de coleta da informação, registrar a entrada do dado (criação e digitação do banco de dados), tabular variáveis, calcular média, ver gráficos, entre diversas outras funções. Existe um manual EPI-INFO em português, que o Departamento de Medicina Coletiva da Escola de Medicina da Santa Casa de São Paulo fornece. E o programa vem acompanhado de tutoriais, que auxiliam bastante a utilização do mesmo (Carvalho, MS, 2000. Informação: da produção à utilização, pp. 235-256. In: S Rozenfeld (org.) Fundamentos da Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000, 304p.). Tab-Win Desenvolvido pelo Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS), foi criado para atender a necessidade de se dispor de um instrumento, simples e rápido, para realizar tabulações com dados dos sistemas de informações do Sistema Único de Saúde. Existem três versões: a mais antiga, para DOS, uma recomendada para computadores que utilizam o WindowsTM e uma versão para utilização através da rede, para tabulações rápidas on line. A página www.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm apresenta a possibilidade de se produzir tabulações dos mais diversos assuntos, geradas pelo aplicativo TABNET, segundo as principais bases de dados secundárias do país, desde o censo até a mortalidade. É possível, assim, por exemplo, saber a proporção de residências com coleta de lixo regular, por município, de cada estado, ou o total de doses de vacina aplicadas. O TabWin permite construir índices e indicadores de produção de serviços, de características epidemiológicas (incidência de doenças, agravos e mortalidade) e dos aspectos demográficos de interesse (educação, saneamento, renda, etc.), por Estado e por município. Além disso é possível importar as tabulações efetuadas na Internet (geradas pelo aplicativo TABNET), realizar operações aritméticas e estatísticas nos dados da tabela gerada ou importada pelo TabWin, e elaborar gráficos de vários tipos, inclusive mapas, com base nos dados dessa tabela. Para dispor deste programa, basta acessar a página do DATASUS (www.datasus.gov.br/), ou ir direto à página do software: www.datasus.gov.br/tabwin/tabwin.htm (Carvalho, MS, 2000. Informação: da produção à utilização, pp. 235-256. In: S Rozenfeld (org.) Fundamentos da Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000, 304p.). A base de óbitos do SINITOX, referente ao período de 1986 a 2003, estará disponível em sua página (www.fiocruz.br/sinitox), para que o usuário possa através da utilização do aplicativo TABNET construir suas próprias tabelas.