módulo 6 - aula 4

A IMPORTÂNCIA DA BUSCA DE EVIDÊNCIAS PARA A PRÁTICA MÉDICA

Revisão Sistemática

Seu paciente apresenta no ECG uma onda Q compatível com infarto agudo do miocárdio que resultou numa insuficiência cardíaca congestiva moderada.Você está pensando em em prescrever um beta-bloqueador, mas o professor da divisão de Cardiologia não concorda alegando que essa conduta pode reduzir a função cardíaca do paciente.

O que você faz?

Você está de plantão numa maternidade e nasce um bebê prematuro. Embora o RN não apresente sinais de insuficiência respiratória, o residente do 20 ano sugere que você faça uma suplementação de oxigênio para prevenir alguma complicação, já que os prematuros têm os pulmões pouco desenvolvidos.

O que você faz?

O caso da terapia de reposição hormonal

10 Capítulo- anos 70

1968 - Feminine Forever (Wilson RA)

Uma droga que previne os males do envelhecimento - menos coronariopatia, ossos mais fortes, melhor qualidade de vida.

Desde os anos 70 os médicos passaram a prescrever.

Alguns efeitos adversos menores são conhecidos - trombose venosa de MI, cálculos biliares, mas os benefícios superam esses efeitos.


20 Capítulo- 1997

Em 1997 uma revisão sistemática de 22 ensaios clínicos sobre TRH não encontra evidência de proteção para doença cardiovascular.

Dados sugerem que possa haver um aumento no risco de doença cardiovascular.

Em seguida, um pesquisador de renome publica um artigo na mesma revista em que diz que continuará a dizer para seus pacientes que a TRH previne doença coronariana.


30 Capítulo- 2002

Women’s Health Initiative (WHI) - cerca de 16.608 mulheres na menopausa.

Após 5,2 anos de seguimento:

Fratura de fêmur - 34% menos

Ca de colon - 37% menos

DCI - 29% mais

AVC - 41% mais

Embolia pulmonar - 113% mais

Ca mama - 26% mais

"You medical people will have more

lives to answer for in the other

world than even we generals." -

Napoleon Bonaparte

REVISÃO SISTEMÁTICARevisão de estudos através de uma abordagem sistemática visando minimizar viéses. Os componentes da abordagem são documentados numa seção de “Material e Métodos”.

META-ANÁLISEAnálise estatística que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados combináveis, com o propósito de extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa. O pressuposto é de que as diferenças entre os resultados combinados são primariamente devidas à chance.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIASPrática que busca integrar o conhecimento clínico individual com a melhor evidência clínica externa fornecida pela pesquisa sistemática.

Em 1940 havia 2.300 revistas biomédicas.

Em 1990 havia 25.000 revistas biomédicas.

A cada mês publicam-se 4.000 fascículos de revistas biomédicas.

NECESSIDADE DE SÍNTESE

Volume de investigações e publicações. Em 1992 o New England Journal of Medicine e British Medical Journal publicaram cerca de 1.100 artigos. No mundo, são publicados mais de 2 milhões de artigos médicos por ano.

Estima-se que apenas 10-15% dos artigos terão valor científico duradouro.

“Algumas comparações entre

psicoterapia e tratamento

medicamentoso sugeriram que o

tratamento combinado pode apresentar

vantagens sobre tratamentos isolados

(ref). Outros estudos mostraram não

haver diferenças entre psicoterapia e

psicoterapia associada a medica-

mentos (ref) e ainda outros mostraram

vantagens para pacientes com terapia

cognitivo-comportamental......”

SOLUÇÃO INADEQUADA

ARTIGOS DE REVISÃO “TRADICIONAIS”

Pouca integração do conhecimento produzido pelos estudos.

Baseia-se em afirmações do tipo “a maioria dos estudos encontrou uma associação entre.....”.

SOLUÇÃO INADEQUADA

“VOTE-COUNTING” ou

“BOX SCORE”

O tamanho amostral dos estudos não é levado em conta.

A magnitude do efeito dos estudos não é levada em conta.

Thomas Chalmers - National Health Institute.

1959-1985: mais de 24 ensaios clínicos. Efetividade de 22%.

1959-1988: 33 ensaios clínicos.

Meta-análise cumulativa: efetividade passível de ser detectada desde 1973, com 8 ensaios clínicos.

ANTICOAGULANTES E IAM

Risk ratio.030012 1 33.3199

Study % Weight Risk ratio (95% CI)

0.23 (0.03,1.75) 1 0.2

0.57 (0.20,1.66) 2 0.3

1.35 (0.74,2.45) 3 0.6

1.22 (0.67,2.24) 4 0.7

1.01 (0.55,1.85) 5 0.8

0.70 (0.53,0.92) 6 4.1

0.46 (0.25,0.83) 7 1.2

0.78 (0.48,1.27) 8 1.4

2.38 (0.65,8.71) 9 0.1

1.05 (0.48,2.28) 10 0.4

0.96 (0.33,2.80) 11 0.3

0.90 (0.63,1.28) 12 2.3

2.57 (0.34,19.48) 13 0.1

0.61 (0.42,0.89) 14 2.7

0.28 (0.03,2.34) 15 0.1

1.16 (0.84,1.60) 16 2.2

0.81 (0.26,2.51) 17 0.2

0.85 (0.54,1.34) 18 1.3

0.51 (0.33,0.78) 19 2.1

0.88 (0.62,1.25) 20 2.7

0.83 (0.75,0.91) 21 32.3

0.77 (0.70,0.84) 22 43.9

0.80 (0.75,0.85) Overall (95% CI)


RR.030012 1.74987

1988 1986 1986 1977 1977 1977 1977 1977 1977 1976 1976 1975 1975 1974 1973 1973 1971 1971 1971 1969 1963 1959


meta-análise cumulativa

META-ANÁLISE - ETAPAS 1

1. Formular a pergunta

i. O uso de agentes fibrinolíticos reduz a a mortalidade pós infarto do miocárdio?

ii. O uso de beta-bloqueadores reduz a mortalidade pós infarto do miocárdio?

iii. A vacina BCG previne casos de tuberculose?

iv. A vacina BCG previne casos de tuberculose miliar?


2. Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos

i. Desenho: ensaio clínico, estudos observacionais

ii. Participantes: sexo, idade, características clínicas

iii. Intervenção: dose, duração

iv. Desfechos: morte, cura, melhora, prevenção (doença, internação)


3. Identificação de estudos

i. Referências bibliográficas de artigos

ii. Bases eletrônicas: Medline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, Scisearch, Lilacs, bancos de dados da industria farmacêutica (Datastar Service e Dialog Service), bases de estudos por especialidade (PsycLit, Psyndex), entre outros.

iii. Especialistas

iv. Registros de ensaios clínicos

v. Congressos, simpósios

vi. Busca manual


4. Seleção de estudos

i. Preenchem critérios de inclusão/exclusão?

ii. Pelo menos 2 investigadores

iii. Estratégia para discordâncias


5. Avaliação da qualidade do estudo

i. Considerar a avaliação de mais de um observador

ii. Usar “checklists” ao invés de escalas

iii. Sempre avaliar o processo de alocação, mascaramento e quebras de protocolo

iv. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável


6. Extração da informação

i. Formulário para extração de dados

ii. Mínimo de 2 investigadores

iii. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável

iv. Escolha da medida de efeito

v. Obtenção da informação adicional: contacto com autores, re-análise de estudos individuais

Seu paciente apresenta uma onda Q compatível com infarto agudo do miocárdio que resultou numa insuficiência cardíaca congestiva moderada.Você está pensando em em prescrever um beta-bloqueador, mas o professor da divisão de Cardiologia não concorda alegando que essa conduta pode reduzir a função cardíaca do paciente.

O que você faz?

Você está de plantão numa maternidade e nasce um bebê prematuro. Embora o RN não apresente sinais de insuficiência respiratória O residente do 20 ano sugere que você faça uma suplementação de oxigênio para prevenir alguma complicação já que prematuros têm os pulmões pouco desenvolvidos.

O que você faz?

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