FinanciamentoFinanciamento dede AssistênciaAssistência MMédicadica nosnos EUAEUAO Aprendizado dos Sistemas de Saúde nos EUAO Aprendizado dos Sistemas de Saúde nos EUA

com Ênfase no Medicare, Seguro Saúde para Idososcom Ênfase no Medicare, Seguro Saúde para Idosos

Leigh J. Passman, M.D., Ph.D.Leigh J. Passman, M.D., Ph.D.

Professor Associado de Clínica Médica e

Pesquisas de Serviços de Saúde, Escola de Medicina

Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA)

e-mail: lpassman@hotmail.com

lpassman@MLS.com.br

Porque estudar a sistema de saúde Porque estudar a sistema de saúde para os idosos norte-americanospara os idosos norte-americanos??

É tão exemplarÉ tão exemplar? ? Não necessariamente:

Defeitos:

Mais caro do mundo

(em termos absoluto, per capita, e em % P.I.B.) Expectativa de vida menor do que em muitos paises. Acesso irregular – mal-distribuição da infraestrutura Despesas do próprio bolsa ainda importantes Exagero de alta-tecnologia

Porque estudar a sistema de saúde Porque estudar a sistema de saúde para os idosos norte-americanospara os idosos norte-americanos??

Apesar desses defeitos...Apesar desses defeitos... O Brasil está segundo uma evolução demográfica

semelhante aos EUA – crescimento da pop. idosa enquanto a fecundidade caiou (6->2.5)

A saúde no Brasil está incorporando tecnologia e farmacologia cara rapidamente.

Condutas médicas (consensos, diretrizes) são definidos em grande parte por sociedades norte-americanos.

Os EUA estão jogando muito dinheiro pelo ralo. Brasil está repetindo os erros norte-americanos Brasil não tem grana para errar Sensibilidade norte-americana emergente do “trade-off”

entre longevidade e qualidade de vida

População dos EUA: Total e IdososPopulação dos EUA: Total e Idosos 65+

Fonte: U.S: Bureau of the Census (1995) “Statistical Abstract of the U.S., 1995”

TotalElderly

Mil

hõ

es

050

100

150

200

250

300

350

‘80 ‘85 ‘90 ‘95 2000 ‘05 ‘10 ‘15 ‘20 ‘25 ‘30

1 : 8

1 : 6

285 milhões 36 milhões

População e os Gastos com Assistência à Saúde nos EUA (2002)

População 285.000.000

P.I.B. $10.425 bilhões

Gastos globais com Saúde $1.547 bilhões (14.8%) per capita $5.427

Gastos com Assistência $1.442 bilhões (13.8%)

per capita $5.060

Fonte dos recursos nos E.U.A em 2000 $1310 bilhões

 

1 Includes workers' compensation, public health (PHS,CDC,NIH), Departments of Defense and Veterans Affairs, Indian Health Services, State and local hospitals, and school health.

2 Includes industrial in-plant, privately funded construction, and philanthropy.

Os gastos com Saúde nos E.U.A. em 2000$1310 bilhões

 

3 Includes dentist services, other professional services, home health, durable medical products, over-the-counter medicines, public health, research and construction.

Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary, National Health Statistics Group http://www.hcfa.gov/stats/nhe-oact/tables/chart.htm

Tipos de Cobertura em 1999-- inclui sobreposição --

    Milhões %

População 274,087 100.0 

Vidas Cobertas 231,533 84.5

Seguro Privado 194,599 71.0

através do emprego 172,023 62.8

Governamental 66,176 24.1

Medicare 36,066 13.2

Medicaid 27,890 10.2

Militar 8,530 3.1

Não cobertas 42,554 15.5

Fonte: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, Março 1999 e 2000

População e os Gastos com Assistência à Saúde nos EUA (1999)

Pessoas % Bilhões %

População 278.000.000 $1.057

Seguro privado 194.000.000 71% 355 34%

Medicare 39.500.000 13% 213 20%

Medicaid 33.000.000 10% 191 18%

2/3 da população mais carente tinham

alguma cobertura em 1999

    Milhões %  

População 274,087

12% mais pobres (200% l.p.) 32,258 100.0

Vidas Cobertas 21,822 67.7

Seguro Privado 8,310 25.8

atraves do emprego 5,541 17.2

Govermental 15,800 49.0

Medicare 4,251 13.2

Medicaid 12,884 10.2

Militar 498 1.5

Não cobertas 10,436 32.4

Despesas Governmentais em 2002com serviços de saúde e pesquisa médica

DOD4%

Medicaid34%

Other*16%

Medicare42%

VA4%

*Outros:• NIH, CDC e ADAMHA• Saude Maternal/Crianca• Hospitais estaduais e municipais

Fonte: U.S. Bureau of the Census

$700 bilhões

Principais Programas Financiados pelo Governo

MedicareMedicareSeguro Saúde federal para ~40 milhões de beneficiários

36,0 milhões idosos 65 anos (12% da população) 3,5 milhões deficientes físicos e mentais 75.000 com insuficiência renal (diálise)

Gastos: $254 bilhões em 2002

Administrado pela Centros de Medicare e Medicaid (CMS)

antiga Health Care Financing Administration (HCFA)

- agencia reguladora e pagadora do Ministério da Saúde (DHHS).- prestadores faturam através de intermediários contratados pelo CHS.

Principais Programas Financiados pelo Governo

MedicaidMedicaidAssistência à Saúde para pobres: 33 milhões

beneficiários

Gerenciado pela Centro para Serviços de Medicare e Medicaid do Ministério da Saúde, mas administrado pelos Estados.

Financiamento: 50% federal / 50% estadual

Gastos: $252 bilhões em 1999

assistência a famílias carentes com crianças dependentes ajuda a cobrir as despesas de Medicare para 6 milhões $48 bilhões gastos só com Nursing Home Care para quem

esgotou recursos próprios

Principais Programas Financiados pelo Governo

Ministério dos VeteranosMinistério dos VeteranosAssistência à Saúde só para veteranos, prioridade dada aos:

veteranos feridos nas guerras veteranos carentes

Serviços prestados em rede própria >200 hospitais e clínicas

Beneficiários: 18 milhões de veteranos vivos (6% da pop.)• muitos tem seguro através do emprego ou pelo Medicare• por isso só 2,5 milhões utilizam os serviços por ano

Gastos: 18,5 bilhões em 2002

MedicareMedicare Seguro Saúde (federal) para idosos e deficientes

BenefíciosBenefícios definidos na legislação federal, cada vez mais abrangante medicamentos ainda não estão incluídos

Co-participaçãoCo-participação financeira financeira

prêmio do Medicare ($57/mês) descontado da aposentadoria na fonte

franquia ($816 cada internação) co-pagamentos (20%) para serviços médicos e exames

complementares realizados ambulatorialmente

Despesas do próprio bolso:Despesas do próprio bolso: em media $2000$2000 por ano prêmio $684/ano, franquias $816, co-pagamentos ~$500 Medicamentos: $300 a $1000

Esses despesas acaba sendo um peso no

orcamento dos beneficiários do Medicare

• muitos idosos -- mesmo com Medicare -- ainda gastam 15% a 20% da sua renda com despesas pago do próprio bolso.

• Até 15% -- um em seis -- do beneficiários de Medicare optaram para transformar seu seguro em inscrição num HMO (“Medicare Managed Care”) para diminuir as despesas pago do próprio bolso.

Medicare Seguro Saúde (federal) para idosos e deficientes

Pagamentos Para InternaçPagamentos Para Internaçõões Hospitalares:es Hospitalares: 145 bilhões (57%) 145 bilhões (57%) desde 1985 pagamento por 470 pacotes = tipos de internação [DRGs] pacotes definidos pelo diagnóstico principal e procedimento provocou um queda no prazo médio: ’90 9,0 dias ’98 6,2 dias

Remuneração Para Médicos e SADT:Remuneração Para Médicos e SADT: 66 bilhões (26%) 66 bilhões (26%) pagamento por serviço prestado: tabela determinado pela CMS co-pagamentos (20%) pago pelo usuário ao prestador luta no anos ’90 para a volarização de serviços “cognitivos”

Remuneração para Home Care:Remuneração para Home Care: 10 bilhões (4%) 10 bilhões (4%) tabela determinado pela CMS prestadores independentes ou ligado a hospitais cadastrados

““Long Term Care”Long Term Care”

Long Term CareLong Term Care – cuidados não-hospitalares para idosos (e deficientes físicas ou mentais) cujas famílias não tem condições ou não querem mais cuidar em casa.Na maioria dos casos é prestado em casas de casas de repousorepouso ou asilos para idososasilos para idosos chamados “nursing nursing homeshomes” onde são acompanhado por enfermeiros.Não confunde “Nursing Home Care” com “Home Care”

Gastos com Long Term Care: $145 bilhões 2001145 bilhões 2001 (11,7%) [Não inclui o valor de cuidados prestados informalmente e por

familiares]

Office of Disability, Aging and Long-Term Care Policy (DALTCP) REPORTS http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports.shtml

Quem banca o Quem banca o Long Term CareLong Term Care??

Gastos com Long Term Care: $145 bilhões 2001145 bilhões 2001 (11,7%)45 % - Medicaid (60% gasto com Nursing Home Care)14 % - Medicare 3 % - Outro público (estado, município)

23 % - Próprio bolsa11 % - Seguro para LTC 3 % - Outro público

Tentativa de baixar o custo: Home and Community-based Services

$12b

Fonte: U.S. General Accounting Office

Tipos de cobertura em 1999

    Milhões %  

População 274,087 100.0 

Vidas Cobertas 231,533 84.5

Seguro Privado 194,599 71.0

através do emprego 172,023 62.8

Govermental 66,176 24.1

Medicare 36,066 13.2

Medicaid 27,890 10.2

Militar 8,530 3.1

Não cobertas 42,554 15.5

Fonte: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, Março 1999 e 2000

Seguro Saúde pelo Empregador172 milhões de vidas em 1999

A compra de seguro saúde pelo empregador é opcionalA compra de seguro saúde pelo empregador é opcional Benefícios conquistado pelos sindicatos desde os anos 50 Grande empresas foram obrigados a oferecer seguro saúde para

atrair trabalhadores acostumados a desfrutar esse benefício Isento de impostos sobre renda COBRA e HIPPA

Benefícios em geral são amplas e definidos pelo mercadoBenefícios em geral são amplas e definidos pelo mercado definidos pelo mercado de trabalho concorrência dos planos detalhes negociados entre o empregador e a seguradora opcionais (“riders”) com prêmios extras

Seguro Saúde pelo Empregador172 milhões de vidas em 1999

Co-Co-participação do empregadoparticipação do empregado no prêmio (0% a 25%) franquia ($0 a $3500) co-pagamento

- % da cobrança ~20%- valor por utilização ~$10 por consulta

PrémiosPrémios 20022002 Individual US$ 3000 Familiar US$ 7000

Fee-for-Service [FFS]

Fee-for-Service = pagamentos por serviços prestadospagamentos por serviços prestados

“Fee” significa remuneração, pagamento, honorários, ou gratificação.

Refere-se tanto aos honorários pagos pelos planos de saúde quanto aos pagamentos feitos por indivíduos sem q.q. seguro-saúde

Muitas vezes o valor do pagamento é dividido entre a seguradora (em torno de 80%) e o segurado (20%).

Seguro Saúde pelo EmpregadorA migração para Planos de Managed Care

Nos anos ’70 e ’80 empregadores -- na tentativa de baratear seus gastos com saúde -- incentivaram seus funcionários a optar para Health Maintenance Organizations (HMOs) o primeiro modelo do maldito “Managed Care”.

Inicialmente os empregados foram oferecidos planos HMOs como alternativa do seguro convencional

(fee-for-service).

Health Maintenance Organization [HMO]

Health Maintenance Organization (HMO) -- Um plano saúde parecido com o de “medicina de grupo” no Brasil com sua próprio equipe de médicos e outro profissionais.

O usuário deixa a “livre escolha” e é acompanhando por um Médico Clínico Geral (Primary Care Provider) que presta assistencia primários e também funciona como o Médico Porteiro (“Gatekeeper”) para encaminhamento.

O HMO recebe um prêmio fixo per capita -- “capitaçãocapitação” -- para fornecer todos serviços médicos necessários.Provedores fora da rede não receberão qualquer remuneração caso procurado pelo paciente, exceto em casos emergenciais.

Tipos de Health Maintenance Organizations

• Staff Model (Médicos Salariados)

• Group Model (Socios)

• Independent Practice Association (IPA) uma Associação de Médicos Autónomos

• Network Model (Rede, hibrid)

Seguro Saúde pelo EmpregadorA migração para Planos de Managed Care

Em tempo algumas empregadores tirou os seguros convencionais como opção obrigando todos seus funcionários a se adaptar aos HMOs.

Funcionários reclamaram da perda de livre escolha de médico, a obrigação de passar pelo seu médico primário e outros restrições.

Novo produtos surgiram no mercado (PPOs e POS) que ofereciam mais opções.

Managed Care Organizations [MCOs]

Tipos de Planos de Managed Care Abreviação o que significa

• HMO Health Maintenance Organization• Staff Model• Group Model• Independent Practice Association (IPA) & Networks

• PPO Preferred Provider Organization• Discounted Fee-For-Service

• POS Point-of-Service plans• Staff ou Group Model HMO with Out-of-Group Option

Preferred Provider Organization [PPO]um espécie de “Fee-for-Service” Gerenciado

ou “Discounted Fee-for-Service”

Preferred Provider Organization (PPO) -- Um produto “fee-for-service” vendido por seguradoras que tem convênios especiais com determinados profissionais que aceitem remuneração abaixo dos pagamentos de mercado .

Esses prestadores aceitam tais descontos na expectativa de ganhar no volume de atendimento.

Sendo um plano “fee-for-service” quase sempre tem rateio de custos, ou seja o usario paga copagamento; usando prestadores credenciados do PPO o usuário economiza.

Point-of-Service [POS]

Point-of-Service (POS) -- Um produto seguro-saúde oferecido (vendido) por uma seguradora ou uma HMO que dá ao usuário a opção de usar os prestadores da rede (da HMO) ou fora dela (livre escolha).

Quem usa prestadores fora da rede paga por esse direito, atraves de copagamentos.

Em poucos anos mais 50 milhões de vidas migraram de FFS para HMOs

e outros variações de Managed Care

Seguro Saúde pelo EmpregadorA migração para Planos de Managed Care

Hoje >80% dos segurados em planos privados estão em planos que são vistos como alguma espécie de Managed Care.

A adaptação de ferramentas de Managed Care influenciou tanta a industria seguradora que até produtos Fee-for-Service, hoje em dia, são chamado “Managed Fee-for-Service”

Os HMOs “puros” continuam, mais a tendência e oferecer flexibilidade, produtos híbridos, mas cobrar por isso, principalmente através do “co-pagamento”.

Prêmios de Planos de Saúde para funcionáros federais na Califórnia 1999

Plano Tipo de Plano

Total Empregador Empregado

Aetna U.S. Healthcare HMO - IPA $5,105 $3,829 $1,276Kaiser Foundation HMO - Staff $5,331 $3,998 $1,333HealthNet HMO - Network $4,944 $3,708 $1,236PacifiCare HMO - IPA $5,037 $3,778 $1,259

Blue Cross/Blue Shield Standard Option FFS - PPO $5,790 $4,170 $1,620 High Option FFS/Livre escolha $7,540 $4,170 $3,370

Prêmios para FamiliasParte pago pelo

Durante esses mesmos anos teve uma redução na taxa de crescimento dos

gastos nacionais com assistência à saúde sem precedente

Managed Care tem contribuido à redução da taxa de crescimento dos gastos com assistência à saúde

Ingehart, NEJM 347:956-962 2002 adapted from KPMG & Kaiser/HRET Surveys of Employer-Sponsored Health Benefits, and U.S.Bureau of Labor Statistics.

Amostra inclui só empresas com > 200+ funcionários.

Changes in Health Insurance Premiums, as Compared with Overall Inflation, Workers' Earnings, and Medical-Claims Expenses, 1988 through 2002.