7/25/2019 Modelo de Solicitacao de Restituicao

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Modelodesolicitao

derestituio-2

01405

SOLICITAO DE RESTITUI O DOPAGAMENTO DO PRMIO DO SEGURO DPVAT

ESTE CAMPO NO DEVE SER PREENCHIDO PELOREQUERENTE PROCESSO N.

O preenchimento dos dados para a restituio de inteira responsabilidade do requerente. Aps completar corretamente

este requerimento, anexar cpia da identidade, do CPF, do CRLV e do(s) comprovante(s) de pagamento. Se

representante legal da pessoa jurdica, anexar cpia da identidade, !" e do carto do #!$.

A apresentao dessa documentao indispens%&el para que a S'()*A+O*A -+'* +OS O#S*/OS +O S'()*O

+!0A1 S.A. se ressara junto ao "#S 2")#+O #A/O#A +' SA3+'4 e ao +'#A1*A# das parcelas de 567 e 67,

respecti&amente, do &alor total a ser restitudo.

DADOS DO PROPRIETRIO DO VECULONOME R!"#OSOC$!%

&OC'MEN(O&E$&EN($&!&EN )R*#OEM$SSOR CP+ CNP,

EN&ERE O !/EN$&! ES(R!&! R'! (R!/ESS! NMERO COMP%EMEN(O

!$RRO C$&!&E '+ CEP

(E%E+ONERES$&ENC$!% (E%E+ONECE%'%!R e-M!$%3 4 3 4

DADOS DO VECULO'+ P%!C! REN!/!M

DADOS BANCRIOS, DE TITULARIDADE DO PROPRIETRIO DO VECULO, PARA CRDITO DO VALOR A SER RESTITUDO

CR5&$(O EM

CONTA-CORRENTE3!CE$(!SCON(!S&E(O&OSOS!NCOS4

!NCO N. !*6NC$! $NC%'!O&7*$(O N. CON(!-CORREN(E

CR5&$(O EMCONTA-POUPANA&O BANCO DO BRASIL, CAIXAECONMICA FEDERAL, BRADESCO O'ITA

!NCO N. !*6NC$! $NC%'!O&7*$(O N. CON(!-PO'P!N !

!ela presente, requer a restituio do pr8mio pago do Seguro +!0A1 no &alor de *9 ::::::::::::::::::::::, por moti&o de;

+uplicidade ES(EC!MPONODEVESERPREENCHIDOPE%ORE8'EREN(E 1 P!*(O. !NCO_____&!(!____ ____ ____ 2 P!*(O. !NCO_____&!(!____ ____

!agamento a maior 2restituio parcial de &alor pago4

Outros. 'speci