Modelo de Ficha de Inscrio do XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PARASITOLOGIA VETERINRIA

FORMULRIO DE INSCRIO

DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento:

Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Tel. Residencial: ( )

Tel. Celular: ( )

E-mail:

Instituio:

ENDEREO PARA CONTATO

Endereo:

Cidade:

Estado:

CEP:

VALORES PARA INSCRIO

1 lote

14/09/2015 a 10/10/2015

R$ 5,00

2 lote

11/10/2015 a 24/11/2015

R$ 10,00

Projeto De Olho na gua Icapu-CE

(valor por participante no evento)

R$ 20,00

Trilha de polinizadores Fazenda Experimental da UFERSA (valor por participante inscrito no evento)

R$ 10,00

FORMA DE PAGAMENTO DA INSCRIO DEPSITO BANCRIO IDENTIFICADO

Banco Caixa Econmica Federal

Agncia: 1013

Operao: 013

Conta Poupana: 2655-2

Favorecido: Francisco Marlon Carneiro Feij

Para se inscrever siga as instrues abaixo.

1. Preencha este Formulrio de Inscrio

2. Envie este Formulrio de Inscrio juntamente com o comprovante de pagamento da Taxa de Inscrio, para o e-mail: interpotiguar@gmail.com