FICHA CADASTRAL ( rev.01 – 01.06.12)

Representante:

Solicitante:

Razão Social:

Nome Fantasia:

CNPJ/CPF:

Inscrição Estadual:

Código Suframa (Amazonas, Acre, Amapá, Rondônia e Roraima):

Endereço: Complemento:

Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

Telefones:

E-mail para emissão da Nota Fiscal:

Nome do comprador completo:

E-mail do comprador:

Data de aniversário do comprador:

O endereço acima é o mesmo para entrega? () Sim () Não, informar

Endereço: Complemento:

Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

Observação:

Uso INTERNO:

Ramo de Atividade:

() Distribuidor

() Usuário Final

() Assistência Técnica

() Representante Comercial

() Fornecedor

() Órgão Publico

() Faculdades/Universidades

Característica:

() Licitação (J);

() Odontologia (J);

() Estética (J);

() Médico Hospitalar (J);

() Veterinária (J);

() Professor (F);

() Dentista (F);

() Veterinário (F);

() Mat. Prima, Mat. Consumo(For.);

() Médico (F)

() Esteticista (F)

() Transportadora (For.)

Componente:Licitação (J)( ) Licitação () Compra Direta

Odontologia/Estética/Médico Hosp./Veterinária (J)() Distribuidor () Assistência Técnica Autorizada () Assistência Técnica () Concorrente ( ) Não Concorrente

Professor/Dentista (F)() Clinico Geral () Buco Maxilo() Dentistica () Endodontia() Implantodontia () Odontogeriatria() Odontopediatria () Ortodontia() Periodontia () Prótese Clinica() Prótese Laboratorial

Veterinário (F)() Clinico Geral

Mat, Prima e Mat. Consumo (For.)() Matéria Prima () Matéria de Consumo

Médico(F)() Clinico Geral

Esteticista(F)() Geral () Podologista

Transportadora(J)() Fretes compras()Fretes vendas

F: Pessoa Física / J: Pessoa Jurídica / For.: Fornecedor