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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Par
Nelly GIRAUD
Présenté et soutenu le 13 septembre 2016
Etude comparative pragmatique de l'efficacité et des effets indésirables de deux protocoles d'analgésie péridurale
dans deux maternités de type 3 en Île-de-France : ropivacaïne 0,1% (1 mg/mL) + sufentanil 0,25 µg/mL versus lévobupivacaïne 0,0625 % (0,625 mg/mL) + sufentanil 0,45
µg/mL + clonidine 0,7 µg/mL
Travail effectué sous la direction des Professeurs BENHAMOU et MERCIER
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LISTEDESABREVIATIONS
AB
HôpitalAntoineBéclère
AL
Anesthésique(s)local(aux)
APD
Analgésiepéridurale
ASA
AmericanSocietyofAnesthesiologists
EVA
Echellevisuelleanalogique,scorededouleur
IMC
Indicedemassecorporel
KB
HôpitalKremlin-Bicêtre
PAS
PressionartérielleSystolique
PCEA
PatientControlledEpiduralAnalgesia
PIEB
ProgrammedIntermittentEpiduralBoluses
SA
Semainesd’aménorrhée
SDN
Salledenaissance
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RESUMEINTRODUCTION: Depuis l’avènement de la PCEA et l’utilisation des anesthésiques locaux trèsfaiblementconcentrésenassociationauxmorphiniques,l’APDestdevenuelaméthodederéférencedans
le domaine de l’analgésie obstétricale. Dans le cadre des recommandations, plusieurs options sont
possibles en terme de choix d’AL et de produits adjuvants. Le but de cette étude est de comparer 2
stratégiesd’analgésieobstétricaleissuesde2maternitésdeniveau3enÎle-de-France;l’uneutilisantun
mélange ropivacaïne 0,1% + sufentanil 0,25 µg/mL administré par PCEA + débit continu ou PIEB (à
l’HôpitalAntoineBéclèreouAB),l’autreutilisantunmélangelévobupivacaïne0,0625%(0,625mg/mL)+
sufentanil0,45µg/mL+clonidine0,7µg/mL(àl’HôpitalBicêtreouKB).
PATIENTESETMETHODES:Danscetteétuderétrospectiveàviséepragmatiquenousavonsinclustoutes les patientes ayant accouché d’un fœtus unique par voie basse entre avril etmai 2015 et ayant
bénéficié d’une APD. Puis nous avons comparé la qualité d’analgésie des 2 protocoles et les effets
indésirablespropresàlaclonidine(hypotensionmaternelle,blocmoteur,sédationmaternelle)dansles2
groupes.L’insuffisanced’analgésieétaitdéfiniepar le tauxderéinjectiondans l’APDparun intervenant
extérieur.Unediminutionsignificativedelapressionartérielleétaitdéfinieparunebaissede20%dela
PASet/oulanécessitéd’uneadministrationd’éphédrineintraveineuse.
RESULTATS:Quatrecenttroispatientesontétéincluses:202danslegroupeAB,201danslegroupeKB.Desdifférencesdémographiquesapparaissaiententre lesgroupes (âge,biométrie,origineethnique,
parité). La qualité d’analgésie était similaire dans les 2 groupes: une ou plusieurs interventions pour
réinjecterdanslecathéterd’APDétai(en)tnécessaire(s)chez53patientesdugroupeABet54patientes
dugroupeKB(NS).L’EVAmoyenne30minutesaprèsl’inductiondel’APDétaitde2/10dansles2groupes
(NS).LadiminutionmoyennedelaPAS30minutesaprèsl’inductiondel’APDétaitsignificativementplus
importante (-10 % dans le groupe KB versus – 8 % dans le groupe AB, p=0,01) mais le nombre de
patientesquiprésentaientunebaisse≥20%de laPASet/ou lanécessitéd’éphédrinen’étaientpasplus
importants dans le groupeKB. Le tauxde blocmoteur était quasiment nul dans les 2 groupes.Aucune
parturienten’avaitprésentédesédation.
DISCUSSION: Laqualitéd’analgésieestsimilaireentredeuxprotocolesselonqu’ilutiliseunmélangeropivacaïne0,1%+ sufentanil0,25µg/mLouunmélange lévobupivacaïne0,0625% (0,625mg/mL)+
sufentanil0,45µg/mL+ clonidine0,7µg/mL.A faible concentration, la clonidinepermetd’utiliserdes
mélangesd’ALmoinsconcentrésetestsansréeldanger.Lesprincipauxeffetsindésirablesdelaclonidine
tels que l’hypotension artérielle maternelle, le bloc moteur et ses conséquences sur la mécanique
obstétricale puis la sédationmaternelle ne sont pas plus souvent observés aux doses employées dans
l’étude.
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TABLEDESMATIERES 1.INTRODUCTION.........................................................................................................................................7
1.1Lesgrandesavancéesdelapéridurale.............................................................................7
1.1.1Ladécouvertedenouveauxanesthésiqueslocaux...................................................7
1.1.2Unnouveaumoded’administration:laPCEA............................................................8
1.1.3Lesagentsadjuvants:focussurlaclonidine..............................................................8
1.2Lesinsuffisancesdel’analgésiepéridurale.....................................................................8
1.3Problématique...........................................................................................................................9
1.4Objectifsdel’étude...................................................................................................................9
2.PATIENTESETMETHODE...................................................................................................................11
2.1Méthodologiedel’étude......................................................................................................11
2.2Patientes...................................................................................................................................11
2.2.1Critèresd’inclusion..............................................................................................................11
2.2.2Critèresdenoninclusion..................................................................................................11
2.3.Descriptiondesdeuxprotocolesdepéridurale........................................................12
2.3.1Matérielettechnique..........................................................................................................12
2.3.2Compositiondumélangeanesthésique......................................................................12
2.3.3Modalitésd’administration..............................................................................................12
2.3.4Surveillancematernellependantlegeste..................................................................12
2.4Méthodes..................................................................................................................................13
2.4.1Identificationdespatientesàinclure..........................................................................13
2.4..2Recueildedonnées.............................................................................................................13
2.4..3Critèredejugementprincipal:l’insuffisanced’analgésie.................................14
2.4.4Critèresecondairedejugement:leseffetsindésirablesgénérauxdel’APD
...................................................................................................................................................................15
2.5.Calculdel’effectifetanalysestatistique.....................................................................15
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3.RESULTATS..............................................................................................................................................16
3.1.Descriptiondelapopulation............................................................................................16
3.1.1Caractéristiquesdémographiques................................................................................16
3.1.2Caractéristiquesanesthésiques......................................................................................16
3.1.3.Caractéristiquesobstétricales........................................................................................17
3.1.4.Caractéristiquesfœtalesetnéonatales......................................................................17
3.2.Critèredejugementprincipal:l’insuffisanced’analgésie.....................................18
3.2.1Tauxderéinjectionparunintervenantextérieur..................................................18
3.2.2Tauxd’asymétrie..................................................................................................................18
3.2.3Tauxdereposeducathéter..............................................................................................18
3.3.Critèresdejugementsecondaires:leseffetsindésirables....................................19
3.3.1Ladiminutiondelapressionartérielle.......................................................................19
3.3.2Lesautreseffetssecondairesgénérauxdelapériduraleetcomplications.19
4.DISCUSSION..............................................................................................................................................20
5.REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES...................................................................................................25
6.ANNEXES...................................................................................................................................................28
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1.INTRODUCTION
L’anesthésie péridurale (APD) est une technique d’anesthésie locorégionale consistant à
introduire un cathéter dans l’espace péridural pour y administrer des agents anesthésiques.
Cette technique s’est largement répandue en pratique clinique tant pour l’analgésie péri-
opératoirequepour l’anesthésieet l’analgésieenobstétrique.Denos jours, l’APDestdevenue
pratiquecouranteenobstétrique.Lerecoursàl’analgésiepériduralen’acesséd’augmenterces2
dernièresdécennies.Eneffet,d’aprèsl’enquêtedepérinatalitéde2010,77,8%desparturientes
ont eu recours à une APD pour leur accouchement contre 62,6% des femmes en 2003 et
seulement58%en1998[1],[2].
A sesdébuts, l’APDobstétricale a été largementdécriéeen raisonde ses effetsnéfastesdusà
l’utilisation de fortes concentrations d’anesthésiques locaux (AL) de surcroit administrés en
débitcontinu.Dansdenombreusesétudes[3],l’allongementdeladuréedutravailobstétricalet
l’augmentationdutauxdecésariennesetdutauxd’extractionsinstrumentalesontétéimputésà
l’utilisationdel’APDdufaitdublocmoteurqu’elleinduisait.
L’usaged’ALàforteconcentrationestaussiresponsabled’hypotensionartériellematernellequi
estconnuepourconstituerunfacteuressentieldemorbiditéfœtale.
Egalement,lemoded’administrationendébitcontinuétaitpourvoyeurdesurdosageouparfois
de sous dosage nécessitant ainsi l’arrêt de la perfusion ou, à l’inverse, de nombreuses
interventions de l’équipe d’anesthésie et des sages-femmes pour réinjecter dans le cathéter
péridural[4],[5].
1.1Lesgrandesavancéesdelapéridurale
En, s’ajoutant à l’optimisation de la technique et du matériel de ponction, plusieurs grandes
avancées ont permis à l’APD obstétricale de se développer et d’offrir plus de confort tout en
diminuantleseffetsindésirablesprécédemmentcités.
1.1.1Ladécouvertedenouveauxanesthésiqueslocaux
De nouveaux anesthésiques locaux ont vu le jour et sont largement préférés pour l’analgésie
obstétricale. Il s’agit de la ropivacaïne, et de la forme lévogyre de la bupivacaïne, la
lévobupivacaïne.LesuccèsdecesALestprincipalementduauplus faibletauxdeblocmoteur
qu’ils induisent[6].Deplus, leurusageà faibleconcentrationetenassociationavecunefaible
quantité d’un morphinique liposoluble, tels le fentanyl ou le sufentanil, on a assisté à une
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diminution franche des quantités d’AL consommées, de survenue de bloc moteur et
d’hypotensionartériellematernelle[6].
1.1.2Unnouveaumoded’administration:laPCEA(PatientControlledEpiduralAnalgesia)
Décrite en 1988 pour la première fois par Gambling et al. [4], la PCEA est un mode
d’administrationréguléparlapatienteelle-même.Cettedernièreestadministréeparboluspar
l’intermédiaire d’un système de pompe relié au mélange anesthésique. Celle-ci a été une
évolutionimportantepourl’analgésieobstétricaleetleconfortdespatientespermettantainside
contournerlesinconvénientsdudébitcontinuetdusur-etsous-dosagedontilestresponsable
etdediminuerlaconsommationd’ALetlenombrederéinjectionsparunintervenantextérieur
[4],[5],[7].
Encomplémentdesbolusadministréspar lapatiente, l’entretiende l’analgésie se fait soitpar
débit continu soit par bolus programmés à intervalles de temps fixes ou mode PIEB
(ProgrammedIntermittentEpiduralBoluses).
1.1.3Lesagentsadjuvants:focussurlaclonidine
La clonidine, grâce à ses propriétés alpha-2 agonistes, est désormais utilisée comme produit
adjuvant de l’analgésie obstétricale. Associée à un mélange AL + morphinique de faible
concentrationellepermetunediminutionde laconsommationtotaled’ALetuneamélioration
de la satisfaction maternelle sans augmentation de la survenue de bloc moteur [8]–[11]. En
produisant une analgésie par un mécanisme différent de celui des opiacés, la clonidine ne
provoque donc pas de nausées ni de prurit ni de dépression respiratoire comme les
morphiniques. En revanche, la clonidine administrée en bolus est responsable d’hypotension
artérielle et de sédation maternelle. Ces effets néfastes sont largement réduits lorsque la
clonidineestadministréeendébitcontinuetàfaibledose[11].Enconséquence, laclonidinea
intégrélesprotocolesd’analgésiedutravailobstétricaldanscertainesmaternitésselonunmode
d’administrationcontinue.L’usagedelaclonidinen’estdoncpassystématiqueetsonutilisation
dépenddeséquipes.
1.2Lesinsuffisancesdel’analgésiepéridurale
L’APD est devenue la référence dans le domaine de l’analgésie obstétricale [12], [13] dont
l’absence de conséquences sur le taux de césarienne et les effets bénéfiques sur le bien-être
fœtal ne sont plus débattus. Cependant, certains effets indésirables comme l’hypotension
maternelleoulasurvenued’unblocmoteurpersistentencorebienquetrèsfortementréduits
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[14]. Aussi, l’insuffisance d’analgésie reste un problème récurrent. L’insuffisance d’analgésie
ressentie par les parturientes est encore élevée. En effet, lors de l’enquête de périnatalité
réalisée en 2010 sur 9942 femmes françaises, 1 sur 10 qualifiait son analgésie péridurale de
«peuefficace»ou«pasdutoutefficace»[1].
1.3Problématique:
Al’heureactuelle,plusieursoptionssontpossiblesentermedechoixd’anesthésiquelocaletde
moded’administration.L’AmericanSocietyofAnesthesiologistsainsiquel’ensembledesexperts,
recommandentl’usagegénéraliséd’unALàfaibleconcentrationsystématiquementassociéàun
morphiniqueliposolubleàfaibleconcentrationetlamiseàdispositiond’unePCEA[15].
Au-delà de ces règles partagées par tous, certaines maternités préfèrent proposer à leurs
parturientesunmodePCEAavecdébitcontinualorsqued’autrespréfèrentproposerunmode
PCEAavecentretiendel’analgésieparPIEB.Certaineséquipespréfèrentutiliserlaropivacaïne
plutôt que la lévobupivacaïne (sachant qu’à concentration égale et associé au sufentanil, la
ropivacaïneet la lévobupivacaïneont lamêmeefficacitéanalgésique [16], [17])etajoutentou
nonlaclonidinecommeagentadjuvantaumélangeanesthésique.
Les multiples protocoles d’administration proposés témoignent de cette difficulté d’obtenir
l’analgésie optimale. De plus, dans la littérature, aucune étude ne compare entre eux des
protocolesutilisantdesmélangesanesthésiquesetunmoded’administrationdifférents.
1.4Objectifsdel’étude
L’objectif de ce travail de mémoire est de comparer deux protocoles d’APD qui, tout en
respectantscrupuleusementlesrecommandationsgénérales,diffèrentendenombreuxpoints.
Nousavonschoisidecomparerles2protocolesd’APDréalisésdans2centrespérinatalsdetype
3enrégionparisienne:lamaternitédel’HôpitalAntoineBéclère(AB)àClamart(92)etcellede
l’HôpitalBicêtre(KB)àKremlin-Bicêtre(94).
A Béclère, il a été choisi d’utiliser lemélange ropivacaïne 0,1% (1mg/mL) + sufentanil 0,25
µg/mL,administrésoitenPCEA+débitcontinusoitenPCEA+PIEB.Lechoixdumodeestlaissé
àdiscrétiondel’anesthésiste-réanimateurinitiateurdel’APD.
A Bicêtre, il a été choisi d’utiliser le mélange lévobupivacaïne, 0,0625 % (0,625 mg/mL) +
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sufentanil0,45µg/mL+clonidine0,7µg/mL,administréenPCEA+débitcontinu.
Ces2protocolesdiffèrenttantsur lechoixdumélangeanesthésique(naturede l’anesthésique
local, concentration de sufentanil, adjonction ou non de clonidine) que sur le protocole
d’administration(PCEA+débitcontinuouPCEA+PIEB).
Parconséquentils’agitd’uneétudepragmatiquedontlaquestionprincipaleestlasuivante:l’un
deces2protocolesest-ilplusefficacepourlecontrôledeladouleurdutravailobstétricale?
Puisnoustenteronsderépondreàdeuxautresquestionssecondaires:
Leseffetsindésirablesgénérauxdel’APDsont-ilsautantreprésentésdansles2groupes?etles
effetsindésirablesattendusspécifiquementpourlaclonidine,end’autrestermesl’hypotension
etlasédationmaternelle,sont-ilssignificativementplusfréquentsdanslegroupeclonidine?
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2.PATIENTESETMETHODES
2.1Méthodologiedel’étude
Nousavonsconduituneétudedecohorte,bicentrique,rétrospective,observationnelle,ausein
desdépartementsd’anesthésieréanimationdeshôpitauxAntoineBéclère(AB)etBicêtre(KB)
surlesmoisd’avriletmai2015.Comptetenuducaractèrerétrospectifdel’étude,aucunaccord
ducomitéd’éthiquen’étaitnécessaire.
2.2Patientes
Ont été incluses toutes les patientes admises entre avril etmai 2015 dans lesmaternités des
hôpitaux Antoine Béclère et Bicêtre pour un accouchement par voie basse avec analgésie
péridurale. Les patientes ont été incluses chronologiquement par rapport à leur date
d’accouchement depuis le premier avril 2015 jusqu’à débutmai 2015pour atteindre l’effectif
prévu. Les patientes qui présentaient des critères de non inclusion ou dont le dossier était
incompletouintrouvableauxarchivesontétéexcluesaufuretàmesure.
2.2.1Critèresd’inclusion
PatientesASAIetII
Grossessemono-fœtale
Naissanced’unenfantvivant
Cathéterd’analgésiepériduraleposésoitaudébutsoitpendantletravailobstétrical
Accouchementparvoiebasse
Présentationcéphaliqueouparlesiège
Termesupérieurà22SA
2.2.2Critèresdenoninclusion
Mortfœtaleinutero
Interruptionmédicale/thérapeutiquedegrossesse
Périduralecombinéeàunerachianesthésie
Méthodesd’analgésieemployéesautresquel’APDaprèslapose
Césarienneencoursdetravail
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2.3.Descriptiondesdeuxprotocolesd’analgésiepéridurale
2.3.1Matérielettechnique:
Lematérieletlatechniquedeponctionétaientlesmêmesdanslesdeuxgroupes(kitArrowavec
cathéter renforcé, Flextip Plus ®). Dans le respect des règles d’asepsie, après désinfection
cutanée,l’espacedeponctionétaitrepéréparpalpationdesprocessusépineuxvertébraux.Puis
laponctionétaitréaliséeavecuneaiguilleTuohy(17G,8cm)avecuneprogressionaumandrin
liquidegrâceàuneseringueàbassepressionremplieaupréalabledesérumphysiologique.Une
fois l’espacepériduraltrouvé,untestd’aspirationétaiteffectué.Enl’absencederefluxdesang
oudeliquidecéphalo-rachidien,lecathétersouplede18Gétaitinsérédansl’espacepéridural,
fixéàlapeaupuisreliéàunfiltreantibactérienetàunetubulurelereliantàlapochecontenant
lemélangeanesthésique.
Pour l’induction de l’analgésie péridurale, chaque patiente recevait un bolus de 20 mL de
solution.
2.3.2Compositiondumélangeanesthésique:
LespatientesdugroupeABont reçuunmélangecomposéderopivacaïne0,1%(1mg/mL)+
sufentanil 0,25 µg/L et les patientes du groupe KB ont reçu un mélange composé de
lévobupivacaïne0,0625%(0,0625mg/mL)+sufentanil0,45µg/L+clonidine0,7µg/L.
2.3.3Modalitésd’administration:
L’administration de l’anesthésie du groupeAB se faisait par l’intermédiaire de pompes CADD
Solis (SmithsMedical, USA) Toutes les patientes ont bénéficié d’unmode d’administration de
typePCEA.L’entretiendel’analgésiesefaisaitsoitpardébitcontinusoitparbolusprogrammés
àintervalledetempsfixe(PIEB).Leréglageavecdébitcontinuétaitlesuivant:débit=8mL/h,
bolus patiente = 8 mL, interdit = 10 minutes. Le réglage PIEB était le suivant: bolus
systématique = 8 mL, intervalle du bolus systématique: 60 minutes, bolus patiente = 8 mL,
intervalleréfractaire=10minutes.
La délivrance de l’anesthésie du groupe KB se faisait par l’intermédiaire d’une pompe CADD
Solis (SmithsMedical, USA). Toutes les patientes ont bénéficié dumêmemode de type PCEA
avecentretiendel’analgésiepardébitcontinudontlesréglagesétaientlessuivants:bolus=4
mL,bolus=6mLetintervalleréfractaire=8minutes.
2.3.4Surveillancematernellependantlegeste:
Une surveillance clinique maternelle avait lieu pendant la durée du geste et pendant les 30
minutes suivant la première injection. Etaient relevés sur la feuille de surveillance
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d’anesthésie par l’anesthésiste ou l’infirmier-anesthésiste: les constantes hémodynamiques
avantponctionet30minutesaprèslapremièreinjection,ladilatationducolàlaponction,l’EVA
avantet30minutesaprèsinjection,leniveausensitifmétamériqueatteintetlaprésenceounon
deblocmoteur.
2.4Méthodes
2.4.1Identificationdespatientesàinclure
Lespatientesconcernéesontétéidentifiéesparlemédecinresponsable(AB)oulasage-femme
responsable (KB) duProgrammedeMédicalisationdes Systèmes Informatiques à l’aide d’une
requêteassociant«anesthésiepéridurale»,«accouchementparvoiebasse»,«grossesseunique»,
«avril2015»et«mai2015».
Puis nous avons extrait les dossiers des patientes à inclure dans l’étude des archives
hospitalièresetcolligél’ensembledesdonnéessousformedetableauàl’aidedulogicielExcel®
(Microsoft®Excel®pourMac,version14.5.5,MicrosoftCorporation).
2.4.2Recueildedonnées
Pour chaque patiente nous avons recueilliau sein du dossier d’anesthésie, de la feuille de
surveillance anesthésique, du partogramme et du compte rendu d’accouchement les données
suivantes:
Lesdonnéesdémographiquesmaternelles:
L’âge,lataille,lepoidshabituel,lepoidsdefindegrossesse,l’indicedemassecorporelle(IMC)
defindegrossesse,lesantécédentsmédico-chirurgicaux,lesantécédentsobstétricaux,laclasse
ASA,laparitéetl’origineethnique
Lesdonnéesanesthésiquesmaternelles:
Lesdonnéesconcernantl’APD:leprotocoled’analgésiepéridurale,l’étatdedilatationducolàla
ponction,ladifficultédeponction,leniveauprésumédeponction,etlevolumeinitialinjectédu
mélangeanesthésique
Lesdonnéeshémodynamiques:
Lapressionartériellesystolique(PAS)avantponctionet30minutesaprèsl’inductiondel’APD,
lepourcentagedebaissedelaPASetl’administrationd’éphédrine
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Lesdonnéesconcernantl’analgésie:
L’échelle visuelle analogique (EVA) avant APD et 30 minutes après l’induction de l’APD, le
nombre de réinjections par un intervenant extérieur, l’EVA maximale pendant le travail, la
reposeducathéterd’APDetlaprésenced’uneasymétried’analgésie.L’échelled’EVAétaitnotée
de0(aucunedouleur)à10(douleurlapireressentie).Lorsquel’EVAn’étaitpasrenseignéedans
ledossier,lechiffred’EVAinitialétaitremplacéparlamention«algique»ou«nonalgique»et
lechiffred’EVAà30minutesétaitremplacéparlamention«nonsoulagée»ou«soulagée».
Leseffetsindésirablesgénérauxdel’APD:prurit,nausées/vomissements,sédationmaternelleet
blocmoteur
Lesdonnéesobstétricales:
L’étatdedilatationducolàl’entréeensalledenaissance(SDN),laduréedelaphaselatenteen
SDN,laduréedelaphaseactiveenSDN,ledélaientrel’entréeenSDNetlanaissance,lemodede
début de travail (spontané ou déclenché), l’utilisation d’ocytociques pendant le travail, les
manœuvresobstétricales,lerecoursàuneépisiotomie,lasurvenuedetraumatismespérinéaux,
lemodededélivrance(natureloudirigé,avecousansrévisionutérine)
Lesdonnéesnéonatales:
Laprésentationfœtale,letermeàl’accouchement,lemodededégagement,lepoidsdunouveau-
né, le jugédutracécardio-tocographique, lescoreAPGARà1,5et10minutesdevie, lepHau
cordonombilicaletl’issuenéonataleàlasortiedeSDN.
2.4.3Critèredejugementprincipal:l’insuffisanced’analgésie
L’insuffisanced’analgésieétaitdéfinieparuneouplusieursinterventionsextérieuresdelapart
de l’anesthésisteoude l’infirmier-anesthésisteafinderéinjecterdans lapéridurale(endehors
dubolusinitiald’induction).
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2.4.4Critèressecondairesdejugement:leseffetsindésirablesgénérauxdel’APD
L’hypotensionartérielle
L’hypotensionartérielle30minutesaprèsl’inductiondel’APDétaitdéfinieparunediminution
delapressionartériellesystoliquede20%oupluset/ouparl’administrationd’éphédrine.
LecalculpourlabaissedelaPASétaitlesuivant:
Les autres effets indésirables de l’APD: prurit, bloc moteur, nausées/vomissements, sédation
étaientrenseignésparlesmentions«absent»ou«présent»
2.5.Calculdel’effectifetanalysestatistique
Lesrésultatssontexprimésenmoyenne±écart-type(valeurminimum-valeurmaximum)pour
lesvariablesquantitativescontinuesetenmédianeetintervalle[quartile1,quartile3]pourles
variables quantitatives discontinues ou non gaussiennes. Les résultats des variables
catégoriellessontexprimésennombreetenpourcentage.Les testsutilisésétaient le test tde
Student(lorsqueladistributionétaitnormale),letestdeMann-Whitney(lorsqueladistribution
n’étaitpasnormale)et le testduChi-2pour lesvariablesexpriméesenpourcentage.Les tests
réalisésétaientbilatéraux.
L’ensembledestestsstatistiquesaétéréaliséaveclelogicielPRISMV6GraphPadpourMacOSX
etenconsidérantunp<0,05commestatistiquementsignificatif.
Lenombreminimumdesujetsdanschaquegroupeaétédéterminéà191pourpouvoirdétecter
(avec une puissance de 0,8 et un p<0,05) une différence de 30 % entre deux proportions
observéespourlecritèreprincipal(c’est-à-direletauxd’insuffisanced’analgésiemesuréparle
recoursàune/desinjectionsmanuellessupplémentairesparunsoignantpendantletravail).
Lecalculd’effectifaétéréalisésurlesiteBiostaTGV(http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/).
PAS(initiale)–PAS(à30minutes)PAS(initiale)
x100PourcentagedebaissedelaPAS(en%)=
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3.RESULTATS
3.1Descriptiondelapopulation
Parmiles403patientesinclusesautotal,202ontétéinclusesdanslabrancheABet201dansla
brancheKB.
3.1.1Caractéristiquesdémographiques
LespatientesdugroupeABétaientplusâgéesdanslegroupeKB(p=0,0067).Lataillemoyenne
était de 165 cm dans les 2 groupes. Les poids de début et de fin de grossesse étaient
significativementplusélevésdans legroupeKB,avecdes IMCde findegrossessemoyenplus
élevépourlegroupeKB.
Lesoriginesethniques sontdifficilement comparablesen raisonde l’absencededonnées chez
15,4%despatientesdugroupeKB.L’ensembledescaractéristiquesdémographiquesestdétaillé
dansleTableau1.
3.1.2Caractéristiquesanesthésiques
Toutes lespatientesde labrancheKBontbénéficiéd’unmoded’administrationde typePCEA
avec entretien de l’analgésie par un débit continu contre 33,6%dans la brancheAB. Pour les
autrespatientesdelabrancheAB,unmoded’entretiendel’analgésiedetypePCEAavecBIEPa
étéutilisé.
DanslegroupeAB,leniveauprésumédeponctionétaitmajoritairementsituédansl’espaceL3-
L4(69,3%despatientes)puisdansl’espaceL4-L5dans26,7%descasalorsquedanslegroupe
KB,latendanceétaitinversée:54,7%dansl’espaceL4-L5et41,8%dansl’espaceL3-L4.
Laponctionétaitdécritecommedifficilechez6patientes(3%)dugroupeABetchez7patientes
(3,5%)dugroupeKB.Levolumeinitialinjectédanslecathéterétaitenmoyennede20mLdans
les2groupes(NS).
Dans les2groupes,uneproportionde9patientessur10abénéficiéde laposed’APDdans la
phaselatentedutravail.Enmoyenne,ladilatationcervicaleàlaposedel’APDétaitde3dansles
2groupes(NS).DanslegroupeAB,ladilatationcervicaleétaitinférieureà3cmchez31%des
femmes, et comprise entre 3 et 5 cm chez 58,4% des femmes. Dans le groupe KB, 38% des
patientesavaientuncoldilatéàmoinsde3cmet53%entre3et5cmaumomentdelaposedu
cathéterd’APD.L’ensembledesdonnéesanesthésiquesestdécritdansleTableau2.
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3.1.3.Caractéristiquesobstétricales
La branche AB comptait plus de nullipares que dans la branche KB (48% contre 39%). Le
groupeKBcomptaitplusdemultipares(nombresdegrossesseantérieures>22SA)avec24%
contre15%danslegroupeAB.Letravailétaitdéclenchépour53patientesdugroupeAB(26
%)etpour62patientesdegroupeKB(31%).L’accouchementétaitdirigéparocytociquedans
61% des cas dans le groupe AB et 71% des cas dans le groupe KB. Le taux de manœuvre
instrumentaleétaitsuperposabledansles2groupes.Letauxd’épisiotomieétaitplusélevédans
legroupeABavec26%despatientesconcernéescontre22%dansl’autregroupe.
Concernant laduréedu travailobstétrical, laphaseactivedu travailétait statistiquementplus
longueenmoyennede34minutesdanslegroupeAB(p=0,002).Ledélaimoyendutempspassé
ensalledenaissancedepuisl’entréejusqu’àl’expulsionfœtaleétaitlamême(4h57et4h58,NS).
L’ensembledesdonnéesobstétricalesestdécritdansleTableau3.
3.1.4.Caractéristiquesfœtalesetnéonatales
L’âgegestationnelmoyenàl’accouchementétaitde39,6SAàABetde39,4SAàKB.Seulement3
accouchementsparlesiègeontétérépertoriésdanslegroupeAB.Lepoidsfœtalmoyenétaitde
3224gdanslegroupeABet3235gdanslegroupeKB.
Lesscoresd’APGARà la1èreetà la5èmeminutedevieétaientenmoyenneplusélevésdans le
groupeAB.Iln’yavaitpasdedifférenceàla10èmeminutedevie.
LepHartérielombilicalaétémesurépour108naissancesdanslegroupeABet197naissances
danslegroupeKB.Bienqu’unedifférencesignificativeaétéretrouvéeentreles2groupes(pH
moyen 7,24 ± 0,08 dans le groupe KB et 7,25 ± 0,08, p = 0,009), cette différence n’est pas
cliniquementsignificative.
Letracédurythmecardiaque fœtalétait jugéplussouventanormal(suspectoupathologique)
dans le groupeKBquedans le groupeAB (70%de tracésnormauxdans le groupeKB contre
92%danslegroupeAB).
Desgestesderéanimationnéonataleontétéprodiguéspour2nouveau-nésdugroupeABet9
dugroupeKB.L’ensembledescaractéristiquesnéonatalesestrenseignédansleTableau4.
3.2.Critèredejugementprincipal:l’insuffisanced’analgésie
3.2.1Tauxderéinjectionparunintervenantextérieur
L’insuffisance d’analgésie était définie par la nécessité d’une ou plusieurs interventions de
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l’équipe d’anesthésie afin de réinjecter dans la péridurale en dehors du bolus initial compris
dansleprotocole.CesrésultatssontexprimésdansleTableau5.
Autotal,iln’yapasdedifférencestatistiquementsignificativedutauxderéinjectionsdansles2
groupespuisque cet évènement concernait53patientes (26%)dugroupeABet54patientes
(27%)dugroupeKB(NS).Iln’yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificativeentreles2
groupesconcernantlescoresdedouleur30minutesaprèslaposedel’APD(EVAmoyenneà2
avecunemédianeà0dansles2groupes,p=0,32,NS,tableau5bis).
Nous avons différencié lesmoments de réinjection: les réinjections précoces, celles réalisées
initialement 30minutes après le bolus de départ, soit par anticipation du clinicien du fait de
l’avancementrapidedutravailobstétricalsoitparcequelapatienten’étaitpassoulagéeàl’issue
dupremier bolus; les réinjectionspendant le travail obstétrical au-delàde la premièredemi-
heureaprèslebolusinitialetlesréinjectionsàdilatationcomplète.
Dans le groupeAB,15patientes (7,4%)ontnécessitéune réinjectionprécoce contre12 (6%)
danslegroupeKB.
Pendant le travail, le nombre de patientes ayant reçu une ou plusieurs réinjections
supplémentaires était non différent entre le groupe AB (10,4%) et le groupe KB (9,5%). De
même,àdilatationcomplète,lesréinjectionsétaientaussifréquentesdanslegroupeKB(9,5%)
quedanslegroupeAB(8,4%).
Enfin,danslegroupeKB,4patientes(2%)ontreçudemultiplesinjectionspendantletravailetà
dilatationcomplètecontreaucunedanslegroupeAB.
3.2.2Tauxd’asymétrie
Letauxd’asymétrieétaitfaibledansles2groupes:4patientesdanslegroupeABet3patientes
danslegroupeKB,dont1associéeàunblocmoteurunilatéral.
3.2.3Tauxdereposeducathéter
Le taux de repose du cathéter d’APD concernait (Tableau 6): dans le groupe AB, 3% des
patientes (3 pour inefficacité totale, 2 pour asymétrie et 1 pour apparition d’un bloc
sympathiquedeniveauT6symptomatiqueassociantunptosisetunmyosisunilatéraux;dansle
groupeKB7patientes(6pourinefficacitétotaleet1pourasymétrie).
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3.3.Critèresdejugementsecondaires:leseffetsindésirables
3.3.1Ladiminutiondelapressionartérielle
Lesdonnéeshémodynamiquesmaternellesavant laposeet30minutesaprès l’inductionde la
péridurale manquaient pour 15 patientes dans la branche AB et pour 3 patientes dans la
brancheKB.
LepourcentagedebaissedelaPASàlatrentièmeminutesétaitde8±8%danslegroupeABet
de10±8%danslegroupeKB(p=0,01).
Unediminutionsignificativedelapressionartérielleétaitdéfinieparunediminutionde20%ou
plus de la pression artérielle systolique et/ou le recours à une administration d’éphédrine
intraveineuse.
Il y avait une diminution significative de la pression artérielle systolique 30 minutes après
inductiondel’analgésiepériduralepour23patientessur187danslegroupeAB(12,3%)et23
patientessur198danslegroupeKB(11,6%).CesrésultatssontreprésentésdansleTableau7.
3.3.2Lesautreseffetsindésirablesgénérauxdelapériduraleetcomplications
Peud’effetsindésirablesontétéretrouvéslorsdel’étudedesdossiers.Unepatienteasouffertde
prurit dans le groupe AB, aucune dans le groupe KB. Trois patientes ont présenté des
vomissementspendantletravaildanslegroupeAB,aucunedanslegroupeKB.Lasurvenued’un
blocmoteuraétéretrouvéechezunepatientedugroupeKBdansuncontexteprécisd’asymétrie
du bloc sensitif. Aucunemention de sédationmaternelle excessive n’a été retrouvée dans les
deuxgroupes.
UncasdebrècheaétédiagnostiquédanslegroupeKBdevantl’apparitiondecéphaléesettraité
par un blood patch avec injection de sang autologue dans l’espace péridural à J2 de
l’accouchement.Cesrésultatssontlistésdansletableau8.
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4.DISCUSSION
Cette étude a permis de montrer que la qualité d’analgésie péridurale obstétricale est
globalementsimilaireselonquel’onutiliseunmélange«lévobupivacaïne0,0625%+sufentanil
0,45μg/L+clonidine0,7μg/mL»ouunmélange«ropivacaïne0,1%+sufentanil0,25μg/L»
toutesdeuxadministréesparPCEA.Dansl’undesdeuxgroupes,l’adjonctiondumodePIEBn’a
pasmodifiélesrésultatsdefaçonimportante.L’insuffisanced’analgésiequiétaitreflétéeparle
tauxderéinjectionsparunintervenantextérieurétaitcomparabledanslesdeuxgroupes.
L’hypotension artérielle maternelle, qui est comptée parmi les effets indésirables plus
spécifiquesde laclonidine,n’apasétéretrouvéeplussouventchez lesparturientesquienont
reçupendantletravailobstétricalavecunediminutionsignificativedecettedernière(baisse≥
20%et/ounécessitéd’administrationd’éphédrine);bienquelepourcentagedediminutionde
laPASàla30èmeminuteétaitsignificativementplusimportantde2%enmoyenne(−10versus
−8%) dans le groupe clonidine, cette différence n’apparaît pas cliniquement significative. Le
blocmoteuret la sédationmaternellequi sont lesdeuxautreseffets indésirablespropresà la
clonidinen’étaientpasnonplusobservésdanslegroupeclonidine.
Lacomparaisondenosrésultatsavecceuxdelalittératureestassezdifficilepuisquelesétudes
publiéessur lesujetconcernaientdesprotocolesdifférentsdeceuxdenotreétude,d’unepart
parce qu’ils n’utilisaient pas nécessairement la PCEA [10], [18], [19] et utilisaient un débit
continuseul,ouparcequelaconcentrationdeclonidineétaitbienplusélevée[11],[18]–[22]ou
encore parce que les investigateurs ne s’intéressaient qu’aux effets d’un bolus unique de
clonidineàl’inductiondelapéridurale[10],[23].
Dans notre étude, la clonidine n’engendrait pas moins de réinjections par un intervenant
extérieur.Parailleurs,lemélangecontenantlaclonidineavaituneconcentrationenALmoindre
quelemélangesansclonidineavec0,0625%delévobupivacaïnedanslegroupeclonidinecontre
0,1%deropivacaïnepourlegroupesansclonidine.Letauxderéinjectionétantlemêmedansles
2 groupes, il en résulte que la consommation globale en AL était inférieure dans le groupe
clonidinepouruneefficacitécliniquesimilaire
C’estd’ailleurscette tendanceà l’épargneenALquiestretrouvéedans la littérature.En2002,
Avelineetal.[9]montraientqu’unbolusde30oude60μgdeclonidineadministréàl’induction
de l’APD permettait une diminution de la MLAC de la ropivacaïne. Avant cela, en 2000, en
associant une perfusion continue de clonidine dosée à 4,5 µg/mL en combinaison à de la
bupivacaïne à 0,0625 % et au fentanyl dosé à 2µg/mL, Paech et al. [22] avaient également
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montré que l’épargne enmélange d’AL était significative. L’expérience a été plus récemment
renouveléeparWalletetal. [11]quiontobtenuégalementdesrésultatssignificatifsd’épargne
en AL en comparant 2 mélanges administrés par PCEA contenant de la lévobupivacaïne à
0,0625%, associée au sufentanil dosé à 0,25 μg/mL, l’un avec 2µg/mL de clonidine et l’autre
sans. Cependant, ces travaux comparaient des groupes auxquels était administré unmélange
anesthésique de base contenant le même AL et le même morphinique en concentrations
identiques.
La clonidine aurait pu être responsable d’un taux accru d’hypotension maternelle mais cet
évènement n’a pas réellement été observé. Dans de précédentes études, la clonidine a été
employée en débit continu à des doses de 2 fois jusqu’à 10 fois la dose employée dans notre
travail(respectivementde1,36μg/mL[11],2μg/mL[20]et5μg/mLversus0,7µg/mL)[18].A
ces doses, une diminution significative de la pression artérielle systolique maternelle était
observéemaissansqu’unretentissementcliniquenesoitdécelénichezlamèrenichezlefœtus.
L’effet hypotenseur de la clonidine étant dose-dépendant, il n’est pas irrationnel qu’aucune
conséquencehémodynamiquen’aitétéobservéeavec la très faibleconcentrationutiliséedans
l’étudeactuelle. Labaissede8-10%observéedans lesdeuxgroupesest soit en rapport avec
l’effet vasodilatateur de l’analgésie péridurale, soit liée à la réduction de la douleur des
contractions et la diminution associée de la stimulation sympathique. Quoi qu’il en soit, la
réductionobservéedans lesdeuxgroupesétaitminime,noncliniquementsignificativeetsans
effetsurlefœtus.
Dansuneétudemenée sur32parturientesauBrésil en2008,Nakamuraetal. [23]observent
uneintensificationsignificativedublocmoteurchezlespatientesayantreçuunbolusuniquede
75 μg de clonidine en association au bolus initial de 15 mL de ropivacaïne à 0,0625% par
rapport aux patientes du groupe contrôle qui n’avaient reçu qu’un bolus de 15 mL de
ropivacaïneplusconcentréeà0,125%.Laduréede laphase latentedutravailobstétricalétait
également significativement plus longue. Lorsque la clonidine est administrée à une dose
inférieure à 60 μg [9] ou en débit continu (avec des concentrations allant jusqu’à 5 μg/mL),
celle-cin’apaseud’incidencesurleblocmoteur[18],[19],[22].Dansnotreétude,iln’apasété
retrouvé un blocmoteur plus fréquent dans le groupe clonidine. L’effet potentialisateur de la
clonidinesurleblocmoteurn’estpasobservéprobablementparcequelaconsommationenAL
estmoindre.
Landauetal.[10]ontcomparédesparturientesrecevantunbolusinitialde75μgdeclonidineet
d’autres recevant un bolus de sérum physiologique. Les patientes ayant reçu le bolus de
clonidineprésentaient significativementmoinsdeblocmoteurque cellesn’en ayantpas reçu.
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Les auteurs ont expliqué ce résultat par le fait que la quantité d’AL consommée était
significativementplusélevéedanslegroupeplacebo.
Il existe plusieurs limites à cette étude. Le caractère rétrospectif de l’étude et l’absence de
randomisationfontdécroitrelapuissancedesrésultatsdecetravail.Lecaractèrerétrospectifde
l’étudeagénéréplusieursbiais.
Une faiblesse dans l’exhaustivité du recueil des données a été ressentie. Certaines données
recueillies comme les effets secondaires de l’APD (blocmoteur, sédationmaternelle, nausées,
vomissements, prurit) sont exceptionnellement mentionnés «absents» dans un dossier
lorsqu’ils n’existent pas. En revanche, lorsque ces évènements sont présents ils peuvent être
diagnostiqués et faire l’objet d’une décision thérapeutiquemais leurmention dans le dossier
médicalpeutêtreomise.Parconséquent,nousavonsenregistréun tauxdeblocmoteurquasi
nul:chezunepatientedanslegroupedeBicêtre,lecathéterpériduralavaitététroplatéraliséà
lapose,générantunblocsensitifunilatéralexcessifassociéàunblocmoteurhomolatéral.
Danslesautrescas,leblocmoteurn’apasétéconsidérécommeexcessifouproblématiquepar
leséquipesetn’adoncpaséténoté.Onpeutdoncsimplementdirequelesdeuxprotocolessont
associésàdestauxtrèsfaiblesetsimilairesdeblocmoteurimportant.
Danslesannées1980,enraisondesconcentrationsimportantesenALutilisés(bupivacaïne0,5
%ou lidocaïne 2%), il était fréquent d’observer un blocmoteur important responsable d’une
altérationdeladescenteetdelarotationdelaprésentationfœtaleparlarelaxationinduitesur
leplancherpelvienetlespsoas.Uneautreconséquenceàcelaestl’entraveauxeffortsexpulsifs
maternels[24].A l’heureactuelle,avec lestechniquesd’APDmodernesrecommandées,basées
sur des concentrations faibles d’AL associées aux morphiniques administrés par PCEA,
l’incidence du bloc moteur a considérablement diminué si bien que les modifications de la
mécanique obstétricale et les manœuvres instrumentales ne sont désormais plus
significativementmajoréesparl’APD[25],[26].
Alorsquedansnotreétudel’évènement«blocmoteur»n’apasétéplusenregistré,leseffetssur
lamécaniqueobstétricaledespatientesdel’étudesontégalementtrèsproches.Ilestlégitimede
conclurequel’absencededifférenceentreles2groupesconcernantl’incidenced’unblocmoteur
estbienréelle.
Le recueilde lapressionartérielle avantet30minutesaprès laposede l’APDn’étaitpasnon
plusexhaustif.Bienqu’étantunedonnéeessentielle, lapressionartérielleétaitmoins souvent
renseignéedansundes2groupes,autorisantsonutilisationdans99%descaspourlegroupede
Bicêtreetdans93%descasdanslegroupedeBéclère.
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Alors que 100%des patientes deBicêtre ont bénéficié de lamêmeméthode d’administration
(PCEAetentretiendel’analgésiepardébitcontinu),34%despatientesdeBéclèreontbénéficié
dumêmemoded’administrationparPCEAplusdébitcontinuet66%ontbénéficiéd’unmode
d’administrationparPCEAavecunentretiende l’analgésieparbolussystématiqueà intervalle
programmé (PIEB). Cette supériorité dumode PIEB par rapport aumode débit continu a été
démontréedefaçonrépétitivedanslalittératureces5dernièresannées[27]–[29],concernant
la diminution du bloc moteur, la diminution de consommation en AL et l’amélioration de la
satisfaction maternelle. Au moment de l’étude, l’équipe d’Antoine Béclère effectuait une
transitionentrelemodePCEAclassiqueetlemodePIEB,expliquantquedeuxmodesdifférents
soient retrouvés pour le même établissement. Il pourrait exister des différences d’efficacité
entre les différents modes mais si ces différences existent, elles sont plus importantes en
comparaison aumode perfusion péridurale continue etmineures par rapport aumode PCEA,
réduisantprobablement la limitationdecetteétude liéeauxdeuxmodesconcomitantsutilisés
parl’équiped’AntoineBéclère.
Demême, le niveau présumé de ponction de l’APD étaitmajoritairement différent dans les 2
groupes.Laponctionsefaisaitdansl’espaceL3-L4dans69%descasàBéclèreetdansl’espace
L4-L5dans 55%des cas àBicêtre. Cette différence est difficile à interpréter compte tenudes
doutesquiexistentsurl’identificationduniveaudeponction.
Le défaut de randomisation a conduit à comparer deux groupes dont la constitution était
finalement différente. Les patientes étaient significativement plus jeunes dans le groupe de
Béclère,etlegroupedeBicêtrecomptaitdavantagedenullipares.
Ilexisteégalementdespointsfortsàcetravail.Lepointessentielàpréciserestqueleséquipes
d’anesthésie et d’obstétriquedeBicêtre sont issuesde cellesdeBéclère. Il endécouleque les
pratiques sont très proches quand à la gestion du défaut d’analgésie, de la gestion des
hypotensions maternelles, la gestion des ocytociques pendant le travail, l’indication
d’épisiotomie,lerecoursauxmanœuvresobstétricalesoul’indicationdecésarienneenurgence.
Cette notion permet de minimiser le biais dû au défaut de standardisation des soins par un
protocoleécritavantledébutdel’étude.
Le large effectif des patientes incluses permet d’améliorer la puissance des tests statistiques.
Dans toutes les études précédemment citées, il était plutôt rare que les effectifs au sein des
groupesatteignentlenombrede50.
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Enconclusion,nousavonsmontréquelaqualitéd’analgésieobstétricalepériduraleestsimilaire
entrelesdeuxprotocolesétudiés.Cetteétudeaaussipermisdemontrerquel’associationd’une
faible dose de clonidine (concentration finale de 0,7 μg/mL) permet d’utiliser une solution
moins concentrée en anesthésiques locaux (lévobupivacaïne 0,0625% + sufentanil 0,45 μg/L
contre ropivacaïne 0,1% + sufentanil 0,25 μg/L) pour l’induction et l’entretien de l’analgésie
périduraleparPCEA.
Afaibleconcentrationetenadministrationcontinue,laclonidineestunadjuvantsansdangeret
n’engendrepasplusd’effetssecondaires.
Pour appuyer ces résultats, il serait intéressant de réaliser la même expérience dans un
contexte prospectif afin de s’affranchir des nombreux biais notamment ceux liés à
l’enregistrement des données et demesurer les volumes exacts de solution d’AL consommés
(volumestotauxadministrésparlaPCEAetlesintervenantsextérieurs).
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6.ANNEXESTableau1:Caractéristiquesdémographiques AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Observations
Age(années)
31,3±5,5(17,3–45,2)
30,0±5,0(16–44,2)
p=0,0067α
Taille(cm)
165±6(151–182)
165±6(150–198)
p=0,776(NS)α
Poidsdedébutdegrossesse(Kg)
62±11(38–103)
67±14(40–115)
p=0,03β
Poidsdefindegrossesse(Kg)
74±11(52–107)*
83±15(53–137)†
p<0,0001β
IMCdefindegrossesse(kg/m2)
27,03±3,92(18,6–39,5)*
30,21±4,99(22,5–53,4)†
Origineethnique
Francemétropolitaine 117(57,9%) 64(31,8%) Afriquedunord 20(9,9%) 50(24,9%)
Autrespaysd’Afrique 26(12,9%) 33(16,4%) Autrespaysd’Europe 17 6
Asie 9 3 MoyenOrient 3 0
Originenonprécisée 1 31(15,4%) *pourn(AB)=190†pourn(KB)=194αTesttStudent,βMannWhitneyLesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage)ouenmoyenne±écart-typeetvaleursextrêmes(min-max).
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Tableau2:Caractéristiquesanesthésiques AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Statistiques
Protocoled’administration PCEA+débitcontinu 68(33,6%) 201
PCEA+PIEB 134(66,4%) 0 Niveauprésumédeponction
L1-L2 1(0,5%) 0 L2-L3 6(3%) 6(3%) L3-L4 140(69,3%) 84(41,8%) L4-L5 54(26,7%) 110(54,7%) L5-S1 1(0,5) 1(0,5%)
Dilatationducolàlaponction(cm)
3(0-10) 3(0-10) p=0,08(NS)β
0-23-56-89-10
63(31,2%)118(58,4%)18(8,9%)3(1,5)
77(38,3%)106(52,7%)14(7%)4(2%)
DifficultéàlaponctionOUI
NONet1ponctionNON>1ponction
6(3%)18313
7(3,5%)17222
Volumeinitialinjecté(mL)
20±0,7(15-24)
20±1(10-30)
P=0,127(NS)β
βTestdeMannWhitneyLesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage)ouenmoyenne±écart-typeetvaleursextrêmes(min-max).
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Tableau3:Caractéristiquesobstétricales AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Statistiques
Parité 1(0-4) 1(0-6) p=0,034β
Nullipare 96(47,5%) 80(39,2%)
1 76(37,6%) 73(36,3%) 2 23 37 3 6(14,9%) 7(23,9%)
4etplus 1 4 Gestité 2(1-11) 2(1-17) p=0,31(NS)β
Modededébutdetravail
Travailspontané 149 139 Déclenchement 53(26,2%) 62(30,8%)
Dilatationducolàl’entréeensalledenaissance(cm)
3±2(0–10)3[2-4]
3±1(1–8)2[2-3]
p=0,0005β
Administrationd’ocytociquependantletravail
123(60,9%) 143(71,1%)
Manœuvreobstétricale
40(19,8%) 39(19,4%)
Noninstrumentale 3 6 Instrumentale 37 33
Episiotomie 53(26,2%) 44(21,9%)
Traumatismepérinéal
Aucun 85(42,1%) 82(40,8%)
Déchirurepérinéalesuperficielle(1erdegré)
55 36
Déchirurepérinéalesimple(2èmedegré)
59 82
Déchirurepérinéalecomplète(3èmedegré)
3 1
Délivrance Dirigée 200 199
Naturelle 2 2 Révisionutérine 46(22,8%) 25(12,4%)
Duréedelaphaseactive*(enhetmin)
3h05±1h52(0h10–9h20)
2h31±1h30(0h15–7h10)
p=0,02α
Délaientrel’entréeenSDNetlanaissance(enhetmin)
4h57±2h13(0h10–12h30)
4h58±2h19(1h50–15h45)
p=0,91(NS)α
*Phaseactive(1erstade):de5cmdedilatationàdilatationcomplèteαTesttStudent,βTestdeMannWhitneyLesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage),ouenmoyenne±écart-typeetvaleursextrêmes(min-max).ouenmédiane[1erquartile–3èmequartile].
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Tableau4:Caractéristiquesfœtalesetnéonatales AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Statistiques
Agegestationnel(SA)
39,6±1,8(34,2-41,6)
39,4±1,4(26,5-41,5)
Présentationfœtale Céphalique 199(98,5%) 201(100%)
siège 3(1,5%) 0 Poidsfœtal(g)
3224±512(1900-5110)
3235±503(930-4830)
ScoreAPGAR 1’ 9,38±1,32(2-10) 9,17±1,65(2-10) 5’ 9,84±0,6(5-10) 9,82±0,62(6-10) 10’ 9,94±0,31(7-10) 9,92±0,36(7-10)
pHaucordonveineuxombilical*
7,26±0,08*(6,90-7,46)
7,25±0,08†(6,99-7,41)
p=0,009β
Jugédutracéélectrocardiographiquefœtal
Normal 185(91,6%) 140(70%) Suspect 7 37
Pathologique 10 24 Gestesderéanimationnéonatale
2(1%) 9(18,1%)
*pourn(AB)=108†pourn(KB)=197βTestdeMannWhitneyLesvaleurssontexpriméesenmoyenne±écart-typeetvaleursextrêmes(min-max).
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Tableau5:Interventionsextérieures AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Statistiques
Bolusréalisédansles30minaprèslebolusinitial
15(7,4%) 12(6%)
Pendantletravail 21(10,4%) 19(9,5%)
Adilatationcomplète 17(8,4%) 19(9,5)
PendantletravailETàdilatationcomplète
0 4(2%)
TOTAL 53(26,2%) 54(26,9%) NSγ
γTestduChi-2Lesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage).Tableau5bis:EVAavantl’APDet30minutesaprèsl’APD
AntoineBéclère Bicêtre Statistiques
EVAavantAPD 7±3(0-10)(médiane=8)
8±2(0-10)(médiane=8)
p=0,002β
EVA30minutesaprèsl’APD
2±3(0-10)(médiane=0)
2±2(0-10)(médiane=0)
p=0,32(NS)β
βTestdeMannWhitneyLesvaleurssontexpriméesenmoyenne±écart-type(min-max)etenmédiane.
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Tableau6:Tauxdereposeducathéterd’APD AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
APDtotalementinefficace 3 6
Asymétrie
2
1(associéàunblocmoteurunilatéral)
SyndromedeClaudeBernardHorner 1 -
TOTAL 6(3%) 7(3,5%)
Lesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage).
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Tableau7:Baissedelapressionartérielleà30minutesdubolusinitial
AntoineBéclèren=187
Bicêtren=198
Statistiques
BaissedelaPASaprèsbolusinitial(%)
8±8(0-44) 10±8(0-36) p=0,01β
DiminutionsignificativedelaPAS(Baisse≥20%ET/OUéphédrine)
23(12,3%)
23(11,6%)
NSΥ
Baisse≥20% 14 19
Administrationd’éphédrineseule
3 0
Baisse≥20%ETéphédrine
6 4
βTestdeMannWhitney,γTestduChi-2Lesvaleurssontexpriméesennombre(pourcentage).
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Tableau8:Effetsindésirablesetcomplications AntoineBéclère
n=202Bicêtren=201
Prurit 1 -
Sédation - -
Vomissements 3 -
Blocmoteur - 1(asymétrique)
Autrescomplications
1brècheduremérienne
symptomatique