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Ministrio do Planejamento, Oramento e GestoSecretaria de Recursos HumanosSubsistema Integrado de Ateno a Sade do Servidor SIASSExame Peridico

DADOS BSICOS DO SERVIDORNome

Sexo Data de nascimento

CPF RG

Naturalidade

DADOS FUNCIONAIS DO SERVIDORIdentificao nica rgo

Matrcula SIAPE Lotao de Exerccio

Cargo

ANAMNESE1. HISTRICO OCUPACIONAL

Outros Empregos

Teve outros empregos __Sim __No

Onde?

Atividade

Tempo

Meses

Anos

Acidente de TrabalhoTeve Acidente de trabalho __Sim __No

Teve afastamento__Sim __No

Tempo de afastamento

Dias

Meses

Anos

Foi estabelecido nexo causal (CAT)?

__Sim __No Tipo do Acidente

Houve Sequela? __Sim __No CIF

Doena de TrabalhoTeve doena de trabalho __Sim __No

CID Doena Persiste? __Sim __No

Teve afastamento__Sim __No

Tempo de afastamento

Dias

Meses

Anos

Em caso de afastamento, retornou a mesma atividade __Sim __No

Outras Atividades

Exerce outras atividades __Sim __NoQual atividade?

Quanto tempo por dia? _____horas

H quanto tempo? __ anos e __ meses

Usa Equipamento de Proteo Individual __Sim __No

Quais Equipamentos ______________________________________________________________________________________________

Lateralidade __Destro __Canhoto __ Ambidestro

Observao

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES PESSOAISVoc tem com freqncia:

Doena nos olhos __Sim __No Dores nos ombros __Sim __No

Doenas de pele __Sim __No Dores nos cotovelos __Sim __No

Falta de ar / chiado no peito __Sim __No Dor nos dedos / mos / punhos __Sim __No

Resfriados constantes __Sim __No Formigamento nas mos __Sim __No

Alergias __Sim __No Dores na coluna __Sim __No

Doenas do nariz e garganta __Sim __No Dor ou rudos ao movimentar a boca __Sim __No

Doenas nos ouvidos __Sim __No Dores nos ps e pernas __Sim __No

Dores de cabea __Sim __No Tenso muscular __Sim __No

Desmaios __Sim __No Distrbio do sono __Sim __No

Doenas na boca e dentes __Sim __No Cansao ao levantar __Sim __No

Sangramento na gengiva __Sim __No Ansiedade __Sim __No

Doenas de estmago __Sim __No Transtorno mental e/ou comportamental __Sim __No

Diarrias freqentes __Sim __No Tristeza profunda / depresso __Sim __No

Hemorridas __Sim __No Irritao nervosa __Sim __No

Doenas sexualmente transmisveis __Sim __No Esquecimento __Sim __No

Inchaos __Sim __No Pensar ou repetir o mesmo assunto __Sim __No

Dores no pescoo __Sim __No Dificuldade para urinar __Sim __No

Palpitaes __Sim __No Dor no peito __Sim __No

Tremores __Sim __No Doenas de prstata __Sim __No

Antecedentes GinecolgicosDoenas ginecolgicas __Sim __No

Quais _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alteraes menstruais __Sim __No Ano do ltimo exame preventivo (Citologia Onctica)

Gestao __Sim __No Qtde:____

Parto __Sim __No Qtde Normal: ____ Qtde Cesrea: ____ Qtde Frceps: ____

Aborto __Sim __No Qtde:____

Voc tem ou teve:

Hipertenso (presso alta) __Sim __No J teve acidentes ou traumatismo (fraturas) __Sim __No

Fez alguma cirurgia __Sim __No Malria __Sim __No

Portador de necessidades especiais __Sim __No

Esquistossomose (barriga d' gua) __Sim __No

Doenas de pulmo __Sim __No Hansenase (lepra) __Sim __No

Doenas de tireide __Sim __No Doena de chagas __Sim __No

Doenas nos rins __Sim __No Hrnias __Sim __No

Doena no fgado e vescula __Sim __No Varizes nas pernas __Sim __No

Doenas do corao __Sim __No Zumbidos no ouvido __Sim __No

Diabetes (acar no sangue) __Sim __No Epilepsia (ataques) __Sim __No

Palpitaes __Sim __No Neoplasia (cncer) __Sim __No

Dislipidemia (colesterol - triglicerdios) __Sim __No

Observao

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES FAMILIARESAlgum de sua famlia, pais, irmos e avs, mesmo os falecidos tem ou tiveram alguma(s) desta(s) doena(s)?

Presso Alta __Sim __No__No soube informar

Epilepsia (Ataques) __Sim __No__No soube informar

Doenas do corao __Sim __No__No soube informar

Doena Mental __Sim __No__No soube informar

Doenas dos rins __Sim __No__No soube informar

Tuberculose __Sim __No__No soube informar

Diabetes (acar no sangue)

__Sim __No__No soube informar

Neoplasia (cncer) __Sim __No__No soube informar

Dislipidemia (colesterol - triglicerdios)

__Sim __No__No soube informar

Glaucoma __Sim __No__No soube informar

Observao ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. HBITOS PESSOAISVoc tem por hbito?

Realizar exerccios fsicos __Sim __No Freqncia? __at 2 vezes por semana__ 3 vezes por semana__mais de 3 vezes por semana

Uso regular de computador em casa

__Sim __No Freqncia? __ at 3 horas por dia__ acima de 3 horas por

dia

Voc tabagista __Sim __No __Ex-fumante

Responder as prximas 6 perguntas apenas se for tabagista

Tabela de FAGERSTROM

1. Quanto tempo aps acordar voc fuma o seu primeiro cigarro?

__Dentro de 5 minutos __Entre 6 e 30 minutos __Entre 31 e 60 minutos __Aps 60 minutos

2. Voc acha difcil no fumar em locais onde o fumo proibido (como igrejas, bibliotecas, etc.)?

__Sim

__No

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao (ou que mais detestaria deixar de fumar)?

__ O primeiro da manh __ Outros

4. Quantos cigarros voc fuma por dia?

__10 ou menos __11 a 20 __21 a 30 __31 ou mais

5. Voc fuma mais freqentemente pela manh (ou nas primeiras horas do dia) que no resto do dia?

__Sim

__No

6. Voc fuma mesmo quando est to doente que precisa ficar de cama a maior parte do tempo?

__Sim

__No

Ingere bebidas alcolicas? __Sim __No

Responder as prximas 4 perguntas apenas se ingerir bebidas alcolicas

Questionrio CAGE

Alguma vez voc sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?

__Sim

__No

As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

__Sim

__No

Voc se sente culpado pela maneira como bebe?

__Sim

__No

Voc costuma beber de manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

__Sim

__No

Toma regularmente algum medicamento?

__Sim __No Qual?

Doador sangneo __Sim __No

Ranger ou apertar os dentes __Sim __No Freqncia? __ Durante o dia__ S a noite__ Dia e noite

Observao _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. CONDIES ATUAIS DE TRABALHONo seu ambiente de trabalho existem problemas de:

Rudo Elevado __Sim __No Radiaes ionizantes __Sim __No

Iluminao Adequada __Sim __No Trabalho de campo / aberto / ambiente externo

Frio Intenso __Sim __No Relacionamento com os colegas

__Sim __No

Calor __Sim __No Relacionamento com a gerncia __Bom __Ruim

Mobilirio adequado __Sim __No Ritmo acelerado __Bom __Ruim

Equipamento em bom estado __Sim __No Posies/posturas inadequadas __Sim __No

Exposio a produtos qumicos __Sim __No Exposio a agentes biolgicos __Sim __No

Gosta do que faz __Sim __No

Observao _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

6. HIPTESE DIAGNSTICA E CONDUTAHgido __Sim __No CID

Conduta _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. EXAME FSICO1) Sinais vitais e medidas biomtricas

PA ___ X ___ mmHG FC ___ bpm

Peso (Kg) Altura (metros/cm)

IMC

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Pele e mucosa

Pele __Normal __Alterada Tipo __ Descoradas__ Ictrias__ Cianticas__ Dermatoses__ Outros

Mucosa __Normal __Alterada Qual

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Olhos

Ac. Visual __No realizado__Normal__Alterada

__Sem correo__Com correo

Senso cromtico __Normal __Alterada

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) Cabea e pescoo

Tireide __Normal __Alterada Gnglios __Normal __Alterado

Dentes __Normais __Alterados Ouvidos __Normais __Alterados

Garganta __Normal __Alterada ATM __Normal __Alterada

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5) Respiratrio

Inspeo __Normal __Alterada M.V. __Normal __Alterada

Observao_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Cardiovascular

Cardiovascular __ Normal __ Arritmia__ Sopro__ Outros

Pulso __Normais __Alterados

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7) Abdome

Abdome __ Normal __ Dor a palpao __ Hepatoesplenomegalia __ Massas Palpveis __ Outros

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8) Membros Superiores

Membros Superiores __Normais __Alterados

__ Fora __Direita __Esquerda

__ Musculatura __Direita __Esquerda

Ombros__Normais __Dor

__ Rotao Interna __Direita __Esquerda

__ Rotao Externa __Direita __Esquerda

__ Abduo __Direita __Esquerda

__ Aduo __Direita __Esquerda

__ Elevao Anterior __Direita __Esquerda

__ Elevao Posterior __Direita __Esquerda

Braos __Normais __Dor

__ Direito

__ Esquerdo

Cotovelos__Normais __Alterados

__ Limitaes dos movimentos

__Direita __Esquerda

__ Dor epicndilo medial __Direita __Esquerda

__ Dor epicndilo lateral __Direita __Esquerda

Antebraos __Normais __Dor

__ Direito

__ Esquerdo

Mos e punhos__Normais __Alterados

__ Edema __Direita __Esquerda

__ Crepitao __Direita __Esquerda

__ Cistos __Direita __Esquerda

__ Pronao __Direita __Esquerda

__ Supinao __Direita __Esquerda

__ Dor Movimentao __Direita __Esquerda

__ Dor Passiva __Direita __Esquerda

__ Outros

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Coluna Vertebral

Coluna Vertebral__ Normal __ Alterada

__ Escoliose

__ Cifose

__ Lordose

Movimentos __ Livre __ Limitado Musculatura __Normal __Alterada

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10) Membros inferiores

Membros inferiores__Normais __Alterados

__ Edema __Direito __Esquerdo

__ Varizes __Direito __Esquerdo

__ Limitaes de Movimentos

__Direito __Esquerdo

__ Musculatura __Direito __Esquerdo

__ Fora __Direito __Esquerdo

__ Articulao __Direito __Esquerdo

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVAES GERAIS

Observao____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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