Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão FORMULÁRIO ... ?· Ministério do Planejamento, Orçamento…

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Ministrio do Planejamento, Oramento e GestoSecretaria de Gesto PblicaDepartamento de Polticas de Sade, Previdncia e Benefcios do ServidorSIASS Subsistema Integrado de Ateno Sade do Servidor

FORMULRIO DEREQUERIMENTO

Identificao

1. Matrcula SIAPE 2. CPF

3. Nome do Servidor

4. E-mail (o que utiliza com maior frequncia)

5. rgo 6. Cargo

7. Lotao 8. Regime 9. Situao Funcional

10. ltimo Dia Trabalhado 11. Cidade 12. Telefone (o de mais fcil contato)

Obs.: Cada requerimento se refere a um nico assunto. Leia Sempre as instrues pertinentes.

13. Ao dirigente de Recursos Humanos

licena para tratamento da prpria sade; recomendao para tratamento de acidentados em servio em instituio privada conta de recursos pblicos;

licena por motivo de doena em pessoa da famlia;

licena gestante; readaptao funcional de servidor por reduo de capacidade laboral;

licena por motivo de acidente em servio ou doena profissional; reverso de servidor aposentado por invalidez;

aposentadoria por invalidez; avaliao de servidor aposentado para constatao de invalidez por doena especificada no 1 dos arts. 186 e 190;

constatao de invalidez de dependente ou pessoa designada e constatao de deficincia do dependente;

aproveitamento de servidor em disponibilidade;

remoo por motivo de sade do servidor ou de pessoa de sua famlia; exame para investidura em cargo pblico;

horrio especial para servidor portador de deficincia e para o servidor com familiar portador de deficincia;

pedido de reconsiderao e recursos;

avaliao para iseno de imposto de renda;

constatao de deficincia dos candidatos aprovados em concurso pblico nas vagas de portador de deficincia;

avaliao de idade mental de dependente para concesso de auxlio pr-escolar;

avaliao de sanidade mental do servidor para fins de Processo Administrativo Disciplinar;

comunicao de doena de notificao compulsria ao rgo de sade pblica;

outros (especificar):

14. Indique os documentos anexados

15. Observaes

16. Local e data 17. Assinatura do servidor requerente

18. Cincia da chefia imediata 19. Recursos Humanos

Obs:__________________________________________________________________________________________________________________

Encaminhe-se a Extenso SIASS. Em ____/____/_______.

Data, assinatura e carimbo da chefia imediata Assinatura e matrcula SIAPE do responsvel pela unidade de RH

Os atestados devero tramitar em envelope lacrado, identificado com nome, matrcula SIAPE, ltimo dia trabalhado, telefone para contato e rgo/entidadede exerccio do servidor, bem como informado o tipo de documento e marcado como confidencial. Nos atestados, devero constar a identificao do servidore (se for o caso) da pessoa da famlia, identificao do profissional emitente e de seu registro em conselho de classe, data de emisso do documento, oCdigo da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) ou diagnstico e o tempo provvel de afastamento, de forma legvel.Normas aplicadas: Manual de Percia Oficial em Sade do Servidor Pblico Federal, institudo pela Portaria n 797, de 22 de maro de 2010; Decreto n7.003, de 09 de novembro de 2009; Orientao Normativa SRH/MP n 3, de 23 de fevereiro de 2010.

Extenso SIASS IFSULDEMINAS Av. Vicente Simes, n 1.111 | Bairro Nova Pouso Alegre | CEP 37.550-000 | Pouso Alegre, MG

Tel.: (35) 3449-6180 | siass@ifsuldeminas.edu.br | https://www2.siapenet.gov.br/saude

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