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MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Perspectivas e estágio atual de desenvolvimento do Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD

Reunião Estadual do Programa

da Dengue no Rio Grande do Sul

Santa Rosa/RS

Novembro 2007

Contexto

Dengue

Dengue: ameaça mundial: Dengue hemorrágica Síndrome de choque da dengue

Surtos da doença em centenas de países

Forma mais grave da doença (FHD):tem aumentado em vários países (alcançando taxas de letalidade muito elevadas)

Alerta da OMS - Manila - Julho 2007

2,5 bilhões de pessoas em risco100 países endêmicosEstimativa de 400.000 casos de FHD

População em milhões 5.0

Cidade com população de cinco milhões ou mais de habitantes

País sem nenhuma cidade com cinco milhões ou mais de habitantes

País com pelo menos uma cidade com cinco milhões ou mais de habitantes

Aglomerados urbanos

Buenos Aires13.2

Bogotá 9.0

Lima9.4

São Paulo 21.2

Santiago6.5

Río de Janeiro11.5

Guatemala 5.3

Capitaisem 2015

Belo Horizonte5.4

National Geographic Magazine. Nov. 2002 eJosé Luis San Martin

Cidade do México

Estratégias para controle do Aedes aegypti

Características de quase todos os programas nacionais: ação vertical, com aplicação de métodos para eliminar ou controlar criadouros com aplicação de inseticidas contra o vetor

Programas verticais: teve êxito em vários países, embora com contratempos periódicos

Viáveis em países onde existe sustentabilidade política e compromisso econômico: ações dispendiosas

Países sem esse nível de compromisso: fracasso nas ações, mesmo com experiência positiva no passado

Fenômenos de reinfestação: vetor não erradicado totalmente, ou por abandono das ações de vigilância e controle

Fracasso: não conseguem obter compromisso financeiros necessário dos setores público e privado

Prevenção e controle da dengue: não existe uma única intervenção simples e infalível que impeça a propagação da doença

Dengue: deve deixar de ser um problema apenas do setor saúde

Solução: Emprego de uma série de medidas concomitantes, que

podem variar de um país para o outro, dependendo das circunstâncias

Atualmente, atividades de prevenção e controle exigem:• formação de parcerias intersetoriais• redes de apoio• medidas ambientais sustentáveis (planejamento e serviços urbanos – distribuição eficiente e oportuna da água e saneamento básico• participação comunitária: mudança de comportamento p/ manutenção do ambiente doméstico livre do vetor

Compromisso político

Elemento essencial para elaborar plano eficaz de prevenção e controle da dengue

Apoio governamental: em todos os níveis (federal, estadual, municipal)

Aplicação de leis adequadas e racionais:induzir melhorias no abastecimento de águas, gestão de resíduos sólidos, eliminação de pneus usados, melhoria da qualidade dos serviços de saúde e de educação da comunidade

Programas de prevenção e controle até então: uso de medidas isoladas e independentes

Maior eficácia: estabelecer parcerias intersetoriais associadas a normas e responsabilidades de cada grupo, com ajustes dirigidos a um objetivo concreto

Evidência: os países não podem atuar em modalidades de intervenção emergencial (atenção aos doentes e controle)

Ação reativa: ocorrência de episódios epidêmicos para desencadear rápida mobilização

Programa Nacional de Controle da DengueTempo e experiência mostrou: controle eficaz não é possível sem ações intersetoriais (principalmente setores governamentais)

Mudança de hábitos e atitudes: dependem até certo ponto, de ação governamental: investimento em educação da populaçãoOs estados devem introduzir medidas simples de prevenção e controle no currículo do ensino fundamental

Ações inter-setoriais propostas:• descentralização dos programas de CV• educação em saúde em todos os níveis• legislação• eliminação/destinação adequada de resíduos sólidos• abastecimento de água potável e esgotamento sanitário

Programa Nacional de Controle da Dengue

Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) - 2002

Versões anteriores dos programas:O componente “controle químico” era o mais evidente (ênfase?)

Não existia determinação em delinear o programa de modo a desenvolver de maneira consistente outros componentes de ação

Antecedentes:

PEAa = instituído no final de 1997, embora embasado em uma premissa impossível de ser alcançada, permitiu formar capacidade técnica e estrutural em “controle de vetores” nos estados e municípios brasileiros

Mecanismo de financiamento por Convênios:dificuldades no repasse, cumprimento e comprovação de metas


Em 2001:

Plano de Intensificação de Controle da Dengue (PIAC Dengue)

• Manteve ainda o programa nos padrões tradicionais;• Ofertou mais recursos a estados e municípios;• Demais componentes do programa ainda delineados de forma tímida;• Nova sistemática de financiamento: Fundo a fundo; • (TFECD) (Portaria 1399/99 – 1172/04;• Ações pactuadas (PPI - ECD);



O projeto foi delineado, considerando-se as lições do passado: Instituição de programas permanentes; não existe evidência técnica de que a erradicação seja possível no cenário atual (política de controle)

•Desenvolvimento de campanhas de informação e de mobilização (criar responsabilidade familiar na manutenção do ambiente doméstico livre de potenciais criadouros);•Fortalecimento das Vigilâncias Epidemiológica e

Entomológica;•Melhora da qualidade do trabalho de campo de controle do

vetor•Integração de ações (PACS, PSF);•Uso de instrumentos legais;•Fomento à destinação adequada de resíduos sólidos;•Adoção de instrumentos eficazes de acompanhamento e supervisão a Estados e Municípios.


Objetivos:•Reduzir a infestação pelo Aedes aegypti•Reduzir a incidência da dengue•Reduzir a letalidade por febre hemorrágica de dengue

Metas:•Reduzir a menos de 1% a infestação predial nos 618

municípios prioritários;•Reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a

2002, e nos anos seguintes, 25% a cada ano;•Reduzir a letalidade por febre hemorrágica da dengue a

menos de 1%.

Evitar que ocorra no Brasil, a situação dos países do sudeste asiático, onde a dengue se tornou um importante problema pediatrico, com altos índices de letalidade por FHD


Componentes do PNCD

Cada UF: liberdade para adequar, com possibilidade de instituir planos sub-regionais, em sintonia com os objetivos, metas e componentes do PNCD

1. Vigilância laboratorial2. Combate ao vetor3. Assistência aos pacientes4. Integração com atenção básica (PACS / PSF)5. Ações de saneamento ambiental6. Ações integradas de educação em saúde, comunicação e mob. Social (articulação com Min. Educação = currículo escolar)7. Capacitação de recursos humanos8. Legislação9. Sustentação político - social10. Acompanhamento e avaliação do PNCD


O PNCD, instituiu ainda:

•Comitê Técnico Assessor para o Programa;•Indicadores de acompanhamento (Municipal, Estadual e Nacional);•Atribuições e competências dos 3 níveis de governo, alicerçadas na Portaria GM nº 1399/99 – 1172/04•Comitês Estaduais e Municipais para deliberar sobre pertinência e cumprimento das ações;•Plano de aquisição de máquinas de triturar pneus - (Projeto abandonado)•Fornecimento de tampas e capas de caixas dágua; •Articulação com órgãos reguladores p/ modificação de desenho de tampas de caixas dágua


•Estratégia de Gestão Integrada da Dengue (EGI)

•Construir de maneira coordenada, um roteiro de atuação com base

em 5 áreas estratégicas

ComunicaçãoSocial

Vigilânciaepidemiolóca

Laboratório

Atenção aos pacientes

Vigilânciaentomológica


Estratégia de Gestão Integrada da Dengue

•Finalidade:

Fomentar mudanças na conduta individual e coletiva relacionadas aos condicionantes do risco de dengue dentro e fora do setor saúde

Situação epidemiológica 2007

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE POR REGIÃO GEOGRÁFICA. Brasil, 1986 – 2006

3

6

3

5 5

7

1

6

12

18

19

21

23 23

24

25 25 25 25 25 25

46,3

09

88,4

07

1,57

5,36

7

1,65

8

39,3

22 104,

398

7,38

8 56,5

84 137,

317

183,

762

249,

239

528,

388

209,

668

239,

87

428,

117

794,

219

346,

118

117,

519 24

8,18

9 345,

922

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Anos

0

200

400

600

800

1.000

Casos Notificados x 1000

0

5

10

15

20

25

UF com transmissão

N NE SE S CO N° de UF com transmissão

Casos confirmados de FHD. Brasil, 1990 – 2007*

*2007 - Dados até a s.e 39, sujeitos à alteração

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0

10

20

30

40

50FHD Óbitos Letalidade

FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 682 1076

Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 76 121

Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,14 11,25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos confirmados de Febre Hemorrágica da Dengue e taxa de letalidade, Brasil, 1990 a 2007*

Situação Epidemiológica 2007

Casos 2006 Casos 2007 % Incidência 2007 Estrato

Norte 28.796 37.822 31,34 246,5 MédiaNordeste 97.681 127.403 30,43 244,1 MédiaSudeste 137.333 164.542 19,81 204,0 Média

Sul 5.007 46.473 828,16 168,1 MédiaCentro Oeste 52.551 105.076 99,95 777,4 AltaTotal Brasil 321.368 481.316 49,77 254,2 Média

*Dados até a semana epidemiológica 39, sujeitos à alteração.

Comparação dos casos notificados de dengue por Região, janeiro 2006/7*

REGIÕESJANEIRO A SETEMBRO

Região Nordeste


Norte 28.796 37.822 31,34 246,5 MédiaRO 5.832 1.491 -74,43 93,8 BaixaAC 2.232 1.384 -37,99 196,7 MédiaAM 931 2.087 124,17 61,6 BaixaRR 1.957 1.925 -1,64 463,5 AltaPA 7.663 11.567 50,95 159,6 MédiaAP 2.867 5.283 84,27 829,8 AltaTO 7.314 14.085 92,58 1036,5 Alta

Total Brasil 321.368 481.316 49,77 254,2 Média*Dados até a semana epidemiológica 39, sujeitos à alteração .

Comparação dos casos notificados de dengue por estado, janeiro 2006/7*

UFJANEIRO A SETEMBRO

Região Norte


Nordeste 97.681 127.403 30,43 244,1 MédiaMA 5.507 12.033 118,50 192,1 MédiaPI 5.948 10.952 84,13 357,3 AltaCE 41.911 36.387 -13,18 436,5 AltaRN 9.041 11.015 21,83 357,2 AltaPB 3.170 8.321 162,49 228,0 MédiaPE 18.065 29.924 65,65 348,3 AltaAL 3.763 9.522 153,04 308,6 AltaSE 2.062 1.255 -39,14 61,7 BaixaBA 8.214 7.994 -2,68 56,8 Baixa




Região Centro Oeste


Sudeste 137.333 164.542 19,81 204,0 MédiaMG 41.122 38.974 -5,22 197,6 MédiaES 13.696 9.872 -27,92 280,5 MédiaRJ 29.256 51.386 75,64 326,5 Alta

SP(1) 53.259 64.310 20,75 154,4 MédiaTotal Brasil 321.368 481.316 49,77 254,2 Média

*Dados até a semana epidemiológica 39, sujeitos à alteração .



Região Sul


Centro Oeste 52.551 105.076 99,95 777,4 AltaMS 13.119 72.265 450,84 3099,8 AltaMT 10.519 17.909 70,25 615,4 AltaGO 27.978 13.095 -53,20 224,2 MédiaDF 935 1.807 93,26 74,2 Baixa




Região Sul


Sul 5.007 46.473 828,16 168,1 MédiaPR 4.640 44.916 868,02 427,3 Alta

SC (2) 220 453 105,91 7,5 BaixaRS 147 1.104 651,02 10,0 Baixa




(2) Casos importados

UF Casos FHD

% Óbitos %Letalidade

Brasil 1.076 100,0 121 11,2Norte 85 7,9 13 15,3RondoniaAcreAmazonas 35 41,2 2 5,7 RoraimaPará 48 56,5 10 20,8 Amapá 1 1,2 Tocantins 1 1,2 1 100,0 Nordeste 610 56,7 41 6,7Maranhão 82 13,4 13 15,9 Piauí 64 10,5 9 14,1 Ceará 256 42,0 8 3,1 Rio G.do Norte 29 4,8 1 3,4 Paraíba 11 1,8 Pernambuco 109 17,9 3 2,8 Alagoas 36 5,9 4 11,1 SergipeBahia 23 3,8 3 13,0 Sudeste 199 18,5 32 16,1Minas Gerais 6 3,0 1 16,7 Espirito Santo 6 3,0 1 16,7 Rio de Janeiro 125 62,8 14 11,2 São Paulo 62 31,2 16 25,8 Sul 9 0,8 5 55,6Paraná 9 100,0 5 55,6 Sta CatarinaRio G.do SulC. Oeste 173 16,1 30 17,3Mato G. do Sul 91 52,6 19 20,9 Mato Grosso 13 7,5 6 46,2 Goiás 62 35,8 2 3,2 Dist. Federal 7 4,0 3 42,9 (1) Dados parciais até s .e 39, sujeitos à alteração

Casos de FHD(1) e % Letalidade (Brasil 2007)

SITUAÇÃO ATUAL

2006

2002

NenhumDEN 1DEN 1 e 2DEN 1, e 3

DEN 1, 2 e 3

Fonte: MS/SVS/DIGES/CGPNCD/SES’s

Sorotipos circulantes 2002 e 2006

2002

Brasil, exames sorológicos em 2007*

Sorotipos circulantes

*Dados provisórios até dia 30.6.2007, sujeitos à alteração.

AM

AC

MS

GO

SPPR

TO

PI

ALPE

CE

DEN 3

DEN 2

DEN 2 e 3

DEN 1, 2 e 3

DEN 1 e 3Sem Informação / sem positividade

SC

Fonte: LRN/LRR/LRE

MA

MGES

RJ

APRR

AC

RN

PB

PA

BAROMT

RS

SE

RS: detectado transmissão autoctone em maio/07Por DEN3 (mun. De Giruá)

Isolamentos virais realizados em 2007(1)

(1) Dados provisórios, até 30.6.07, sujeitos à alteração.

AC

MS

SP

PR

TO

Fonte: LRN/LRR/LRE

Realizados Positivos DEN 1 DEN 2 DEN 3Acre 17 1 0 0 1Alagoas 94 20 7 7 6Amapa 29 8 0 8 0Amazonas 246 14 0 0 14Bahia 1086 29 0 4 25Ceara 280 46 0 42 3Distrito Federal 198 19 4 2 13Espirito Santo 109 3 0 0 3Goias 438 50 0 1 49Maranhao 141 23 0 20 3Mato Grosso 16 SIMato Grosso do Sul 1514 500 0 0 500Minas Gerais 451 92 0 0 92Para 1239 245 45 43 157Paraiba 79 1 0 0 1Parana 151 49 0 0 49Pernambuco 604 25 0 0 25Piaui 259 1 0 1 0Rio de Janeiro SI 106 0 2 104Rio Grande do Norte 40 SIRio Grande do Sul 30 1 0 0 1Rondonia 0 0 0 0 0Roraima 244 31 0 31 0Santa Catarina 25 1 0 0 1Sao Paulo 1.027 367 10 0 357Sergipe 11 3 0 0 3Tocantins 123 22 0 1 21Total 8451 1657 66 162 1428

EstadosIsolamento Viral 2007*

*

**

*Material enviado mas não isolado

*

** Material não coletado

- Casos de dengue com complicação (visceral e neurológicos)

Em avaliação a posteri dos ocorridos no RJ/2002, detectou-se a

ocorrência destes casos; não foram na ocasião identificados

devido à epidemia;

Cacoal/Jarú/Ariquemes-RO: detectou-se estes eventos devido

pequeno número de casos (DEN3 – genótipo Sri Lanka)

Hipóteses – verificou -se alteração no sequenciamento do

material genético do vírus devido: resposta do vírus (ciclo

intrínseco = resposta imunológica do paciente; ciclo extrínseco

= resposta do vírus para sobreviver no vetor)

Avanços e perspectivas

Gasto federal, 2003 a 2007Transferência direta estado/município

Não incluem recursos dos Estados e Municípios aplicados no combate à dengue.(1) 70% do recurso federal do TFVS é transferido aos estados e municípios. .

Utilização do Levantamento de Índice Rápido- LIRAa como ferramenta preditora

Município de Campo Grande/MS

LIRAa 2006: 1,74 % ( 0,2 – 7,2)Situação de AlertaCasos 2006: 584Casos 2007: 27.350Aumento: 4583,2 %

Integração das ações de controle da dengue Região Metropolitana de Belo Horizonte/MG

Disponibilidade de ferramentas para análise integrada dos dados epidemiológicos e entomológicos

Legislação

Σ incidência dengue 2001-20051.000 habitantes

Municípios sentinela e estratégicos – monitoramento da resistência

(definição em out 2006)

arvicidas IGRs

• Methoprene (*) (reguladores de crescimento)• Pyriproxifen(*) (reguladores de crescimento)• Diflubenzuron (inibidor de síntese de quitina)• Novaluron(*) (inibidor de síntese de quitina)• Triflumuron (inibidor de síntese de quitina)

Biolarvicidas

• BTHorus (*) (Bti)• Vectobac AS (*) (Bti)• Bacticide (*) (Bti)(*) recomendados pela OMS/IPCS para uso em água potável

Avaliação de inseticidas alternativosAvaliação de inseticidas alternativos

Adulticidas

• Aqua K Otrine (Piretróide)• Aqua Reslin (Piretróide)• Bendiocarb (Carbamato)• Pirimifós metil (Fosforado)

Avaliação de inseticidas alternativosAvaliação de inseticidas alternativos

Aperfeiçoamento de equipamentos de UBVAperfeiçoamento de equipamentos de UBV

Convênio SVS/MS - UnBElaboração de Especificações Técnicas Requeridas para Nebulizadores do Tipo UBV de Combate a Dengue

Articulação com iniciativa privada em ações de Articulação com iniciativa privada em ações de saneamento ambientalsaneamento ambiental

Distribuição dos ecopontos / ANIP

Zero1 a 2 ecopontos3 a 5 ecopontos6 a 72 ecopontos

Fonte: ANIP

• 1999 a 2006: coletadas 650.000 toneladas de pneus inservíveis, equivalente a 129 milhões de pneus de passeio

• 218 “ECOPONTOS” em 217 municípios

Controle de criadouros deControle de criadouros de grande produtividadegrande produtividade

Armadilhas para captura de larvas/aladosArmadilhas para captura de larvas/alados

Características • Armadilhas em fase de estudo

de avaliação e validação• Adultrap® e Mosquitrap® -

captura de adultos• Mosquitrap® utiliza atraente

sintético• Mosquitoeira – captura de

larvas

Determinação Política do Presidenteem envolver-se nas ações de controlede Dengue e Malária

29 de outubro - Reunião dos Secretários Executivos dos MinistériosSaúde, Educação, Meio Ambiente, Turismo, Cidades, Minas e Energia,Defesa, Desenvolvimento Agrário, Sec. Especial de Apicultura e Pesca,Transportes, Justiça e SECOM

Novembro - Reunião de Ministros

Novembro - Reunião do Presidente com os Governadores Antes do Dia Nacional de Mobilização

Dia Nacional de Mobilização

Prioridades

• Realizar avaliação externa do PNCD • Ampliar a utilização do LIRAa nos municípios• Aprofundar as discussões com CONASS e

CONASEMS• Viabilizar a continuidade da supervisão e

assessoria aos municípios • Elaborar e implantar planos de contingência• Fortalecer estratégia de integração com atenção

básica• Consolidar as estratégias de controle para as

regiões metropolitanas

Prioridades

• Ampliar a oferta de alternativas de inseticidas para áreas com resistência

• Ampliar avaliação de uso de novas metodologias

de inquéritos entomológicos

• Consolidar o processo de capacitação das

diversas categorias do PNCD

• Atualizar as diretrizes técnicas para o manejo

clínico de pacientes diante da maior ocorrência

em crianças; esforço para realizar treinamentos

de pediatras (CD com procedimentos)

Ocorrência de surtos de dengue

O que tem ocorrido com freqüência?

Alguns gestores tentam justificar o insucesso das ações, à eficácia dos inseticidas fornecidos pelo Ministério da Saúde, inclusive, a hipótese de resistência aos inseticidas

Resistência, última hipótese a ser aventada, primeiro se deve esgotar conhecimento sobre:

• Operação• Formulação• Principio ativo• Resistência

Intervenção do Ministério Público:

Requisição ao MS de resultados de laudos de suscetibilidade

Ocorrência de surtos de dengue:

Muito provavelmente as causas serão estruturais:

• Instalação deficiente dos 10 componentes de ação • Falta de sustentabilidade política/articulação intersetorial• Gerenciamento e avaliação deficiente das ações• Supervisão inadequada / ausência de materiais de campo• Apoio logístico (veículos, falta de Pontos de Apoio)• Agentes insuficientes ou trabalhando em ½ período (teoricamente 6 horas, mas apenas 3 horas efetivas) Ações com cobertura deficiente, irregular e de baixa qualidade

Momento tardio para que os Gestores Municipais de Saúde realizem um avaliação crítica dos seus Programas Municipais de Controle da Dengue - PMCD

Atenção às “novidades”:

3. Equipamentos e operações não indicadas pelo

programa (flambadores de ovos, uso de

aviação agrícola, produtos alternativos:

vinagre, borra de café, etc.);

4. Emprego de armadilhas de oviposição com

finalidade de “controle” (método ecossis-

têmico): não existem evidências de sua

efetividade

Existem váriassubstâncias que podemeliminar larvas:(vinagre, água sanitária, borra de café), porém,a residualidade éfundamental

Métodos tradicionaisnão devem sersubstituídos

Situação atual:

“Aumento de casos: Controle em cheque”

“Metodologia baseado em controle larvário é ineficaz”

“Visita casa a casa é modelo esgotado”

“PNCD é conservador: necessário a busca de novas metodologias”

“ Um bom gestor salva mais vidas que um bom clínico”

(Erick Martinez)

MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Reunião Estadual do Programa

da Dengue em Minas Gerais

Rio Grande do Sul

Novembro de 2007

Junho de 2007l

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