ministÉrio da saÚde - saocamilo-sp.br · ministÉrio da saÚde secretaria de assist˚ncia À...

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE INSTITUIÇÕES FILANTRóPICAS DE COMBATE AO CâNCER

PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA

EDITORESAdelino J. Pereira

AUTORESAdelino J. PereiraMiguel DaniliauskasRegina Maria Godoy LopesGisele Pereira HaddadJosé Carlos da Cruz Homero Lavieri Martins

REVISORESAntônio de Freitas PeregrinoGeraldo MagelaCarlos E. de Almeida

PROJETO GRÁFICO

TIRAGEM

José Serra

Renilson Rehem de Souza

Jacob Kligerman

Marcos Moraes

Carlos Eduardo de Almeida

- -

- -

- -

- -

-

Wilson Domingues de Souza

200 exemplares

2001, Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

- H. A. C. Camargo

H. A. C. Camargo Varian

Hospital das Clínicas - USP H. A. C. Camargo

H. A. EinsteinFundação Dr. Amaral Carvalho

Universidade do Estado do Rio de JaneiroInstituto Nacional de Câncer

Instituto Nacional de Câncer e Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Ficha Catalográfica

B823 Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Curso para técnicos em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2000

43 p.: il. (Programa de Qualidade em Radioterapia)

BibliografiaISBN 85-7318-09-5

1.Radioterapia. 2.Dosimetria. 3.Cursos. I.Título. II.Série.

CDD 615.842

Apoio:Colégio Brasileiro de Radiologia - CBREuropean Society for Therapeutic Radiology andOncology - ESTROInternational Atomic Energy Agency - IAEALaboratório de Ciências Radiológicas - LCR/UERJ

Co-patrocínio:

Programa de Qualidade em Radioterapia

Associação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Combate ao Câncer

Manual para Técnicosem Radioterapia

COMISSÃO EXECUTIVA

Aristides Maltez Filho � MédicoHospital Aristides Maltez - BAAssociação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Combate ao Câncer

Carlos Eduardo de Almeida � Físico - CoordenadorInstituto Nacional de CâncerUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

Heloisa A. Carvalho � MédicaHospital das Clínicas - USPColégio Brasileiro de Radiologia

Luiz Henrique J. Pinto � MédicoInstituto Nacional de Câncer

Miguel A. Gonçalves � MédicoFundação Pio XII - SPColégio Brasileiro de Radiologia

Paulo Eduardo P. S. Novaes � MédicoHospital A. C. Camargo - SPColégio Brasileiro de Radiologia

COMISSÃO CIENTÍFICA

Adelino José Pereira - FísicoHospital A. C. Camargo - SP

Carlos Manoel M. de Araújo - MédicoInstituto Nacional de Câncer

Eugenio Del Vigna Filho - FísicoSanta Casa de Belo Horizonte - MG

Ivaldo Ferreira - FísicoEstro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - França

João Luis Fernandes da Silva - MédicoHospital Sírio Libanês - SP

José Carlos da Cruz - FísicoHospital Albert Einstein - SP

Marcos Davi L. de Mello - MédicoSanta Casa de Maceió

Miguel A. Mizziara Filho - MédicoInstituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP

Miguel F. Guizzardi - MédicoInstituto Nacional de Câncer

Sérgio Lannes Vieira - MédicoHospital São Vicente de Paulo - RJ


O Técnico em Radioterapia é, sem dúvida nenhuma, um profissio-nal chave na realização e no sucesso da Radioterapia.

Cabe a ele o contato diário com o paciente e a execução, deforma precisa e segura, do plano de tratamento.

Por isto, é importante que tenha o entendimento claro dos aspectostécnicos dos equipamentos e dos modificadores de feixe, muitas vezesespecíficos para cada paciente.

O Programa de Qualidade em Radioterapia logo no seu segundomódulo, percebeu a necessidade de uniformizar os conhecimentos dostécnicos nos aspectos mais importantes relacionados com sua atividade.

Estamos apresentando um manual dedicado especificamente aostécnicos, inicialmente enfocando os aspectos mais urgentes dasatividades diárias.

Estamos certos que este documento, fruto da fase de Uniformizaçãode Procedimentos do PQRT, preencherá uma lacuna existente até estemomento no processo de formação de um importante membro daequipe de Radioterapia.

Dr. Jacob Kligerman

INCA/Ministério da Saúde

APRESENTAÇÃO

Dr. Marcos Moraes

ABIFCC

Capítulo 1- Introdução ...................................................................................................... 9

1. O que é câncer? ............................................................................................................. 9

1.1 Câncer ........................................................................................................................ 9

1.2 Fatos sobre o câncer ....................................................................................................9

2. O papel do técnico em Radioterapia ............................................................................... 10

2. 1. Qualificação ............................................................................................................. 10

2. 2. Deveres e responsabilidades ..................................................................................... 10

2. 3. O Papel do Dosimetrista em Radioterapia ................................................................... 11

Capítulo 2 ...... ................................................................................................................ 13

1. Radioterapia ..................................................................................................................13

1.1. A descoberta dos Raio X ............................................................................................ 13

1.2. A descoberta da radioatividade ................................................................................. 13

1.3. A descoberta do Radium ............................................................................................ 13

1.4. Tipos de Aparelhos em Teleterapia .............................................................................. 14

1.5. Emprego de Mais de Um Campo de Irradiação ............................................................. 15

1.6. Princípios da Braquiterapia e Tipos de Aplicação ........................................................... 15

1.7. Radioproteção em Braquiterapia ..................................................................................15

1.8. Unidades e Medidas da Radiação ................................................................................. 16

Capítulo 3 ....................................................................................................................... 17

1. Introdução .................................................................................................................. 17

1.1. Processo básico na aceleração dos elétrons ................................................................ 17

2. Modulador .................................................................................................................. 17

3. Sistema de Dosimetria ................................................................................................... 19

3.1. Principais Áreas de um Acelerador Linear ..................................................................... 19

3.2. Acelerador para a Produção de Raios X de Alta Energia .............................................. 20

3.3. Sistema de dimensionamento do feixe .......................................................................... 20

3.4. Acelerador para a Produção de Elétrons ...................................................................... 21

Capítulo 4 .......................................................................................................................... 23

1. Recomendações do ICRU 50 ............................................................................................ 23

1.1. Volumes ..................................................................................................................... 23

2. ICRU - 62 ....................................................................................................................... 25

2.1. Volumes e Margens ................................................................................................... 25

2.2. PTV .......................................................................................................................... 27

2.3. ITV (internal target volume - volume interno do alvo) .....................................................27

2.4. Conclusão .................................................................................................................. 27

3. Bibliografia ................................................................................................................... 28

CONTEÚDO

CONTEÚDO

Capítulo 5 ................................................................................................................29

1. Imobilizadores ............................................................................................................... 29

1.1. Imobilizadores de cabeça e pescoço ........................................................................... 29

1.2. Imobilizadores pélvicos ............................................................................................... 31

1.3. Imobilizadores para mama ......................................................................................... 32

2. Blocos.............................................................................................................................. 33

2.1. escolha do material .................................................................................................... 33

2.2. o cadinho ................................................................................................................. 33

2.3. o molde .................................................................................................................... 34

2.4. o cortador de isopor ................................................................................................. 34

2.5.Cortador de isopor disponível no mercado ................................................................. 35

2.6. bandejas individuais .................................................................................................. 35

2.7. Bolus ........................................................................................................................ 35

2.8. Compensadores ....................................................................................................... 35

2.9. Moldes para braquiterapia ........................................................................................ 35

2.10. Material de apoio .................................................................................................. 36

9

Manual para Técnicos em Radioterapia

1. O que é câncer?

1.1. Câncer

Câncer é um grupo de doenças queocorrem quando as células se tornam anormais,dividindo-se e formando mais células, sem controleou ordem.

O câncer é resultado de uma série dealterações nos genes que controlam o crescimentoe o comportamento celular. A ocorrência e a faltade controle dessas alterações gênicas são objetode intensas pesquisas médicas em todo o mundo.

Alguns desses genes são hereditários e seusportadores podem ter predisposição ao câncer,enquanto outros tipos de câncer são consideradosesporádicos.

Richard D. Klausner NCI, 1998

1.2. Fatos sobre o câncer

(O que você sempre quis saber sobre o câncer e,até agora, ninguém lhe contou.)

a. Câncer é uma palavra derivada do grego�karkinos�.

b. Câncer não é uma doença única, masaproximadamente 200 doenças distintas, cadauma delas com suas próprias causas, histórianatural e tratamento.

c. O câncer compreende um grupo de doençasque aflige a raça humana e a animal.

d. O câncer é caracterizado por um crescimentoautônomo, desordenado e incontrolado de célulasque ao alcançarem uma certa massa, comprimem,invadem e destroem os tecidos normais vizinhos.

e. Não se conhecem a causa ou causas de85~90% do câncer.

f. Câncer ambiental é aquele em que o meioambiente tem papel direto ou indireto em suacausa.

g. Os estudos epidemiológicos indicam que os

CAPÍTULO 1- INTRODUÇÃO

Adelino José Pereira

fatores ambientais são importantes na causa damaioria dos cânceres.

h. 80 a 90% dos cânceres resultam de fatoresambientais (Higginson & Doll).

i. A idade é a determinante mais importante parao risco de câncer.

j. Na maioria dos carcinomas (ca epiteliais) as taxasde incidência aumentam constantemente com aidade. Isto se explica pelo efeito cumulativo daexposição a diferentes tipos de carcinógenos.

k. Para alguns tipos de tumores (leucemias e tumorde testículo) a maior incidência ocorre nos primeiros4 anos de vida e entre os 20-24 anos,respectivamente.

l. Fumar causa câncer.

m. Exposição excessiva ao sol aumenta o risco decâncer de pele.

n. O câncer ocorre em qualquer idade, porém émais frequente em pessoas de idade avançada.

o. A cura do câncer é definida como: ausência detumor após o tratamento, por um período de vidatão longo como o daquele que não teve câncer.

p. O câncer NÃO É uma desgraça social, umapunição divina ou um estigma pessoal.

q. Os oncologistas, com as novas tecnologias etratamentos, hoje oferecem maior índice de cura,respeitando a dignidade do ser humano, suaqualidade de vida e relacionamento familiar esocial.

r. A cura do câncer depende de tratamentomultidisciplinar.

s. Os fatores ambientais (macro e micro) sãoresponsáveis por 80% dos tumores malignos e osfatores endógenos e genéticos, responsáveis pelosoutros 20%.

t. A América Latina tem alta incidência de tumoresassociados com a pobreza (colo do útero eestômago).

10


u. Os dados de mortalidade mostram que ostumores malignos ocupam os primeiros lugares emtodos os países, e a tendência é de aumentar nafaixa etária de 45-65 anos.

v. A faixa de mortalidade por câncer é maior entreas mulheres do que nos homens em todos ospaíses, numa faixa etária de 30-64 anos. Isto seexplica pela alta incidência em colo de útero emama.

x. Alguns tipos de câncer, se diagnosticados emtempo e tratados corretamente, têm cura.

z. As crianças respondem melhor ao tratamentooncológico.

Extraído do �site� do Hospital do Câncer � ACCamargo

2. O papel do técnico emradioterapia

A Radioterapia exige uma equipemultidisciplinar de profissionais composta demédicos, físico hospitalar e técnico em radioterapia,para que o tratamento das neoplasias malignasseja efetivo e correto.

O técnico em radioterapia deve ter, nomínimo, o 2º. Grau escolar, treinamento específicona especialidade e certificado do Conselho Regionaldos Técnicos em Radiologia. É desejável um grauuniversitário médio, similar a um curso deenfermagem, que se complementa com osensinamentos dos aspectos físicos e técnicos daradioterapia.

Em termos gerais, ele tem por missãoajudar o radioterapêuta e o físico hospitalar napreparação dos tratamentos e, principalmente,efetuar o tratamento dos pacientes e registrartodos os dados importante relativos a essetratamento. Também prepara moldes e blindagenspara o paciente sob a supervisão do físicohospitalar e participa nas simulações detratamento.

2.1. Qualificação

� Certificado pelo CRTR� Treinamento em serviço de radioterapia

2.2. Deveres e Responsabilidades

O técnico em radioterapia, sob a direçãodo médico radioterapêuta e supervisão do físicohospitalar, tem as seguintes tarefas:

2.2.1.Aplicar apropriadamente, com mínimasupervisão, o tratamento prescrito peloradioterapêuta e planejado pelo físicohospitalar.

Nesta tarefa ele deve:

� Identificar o paciente e a ficha técnica respectiva;� Verificar e conferir o diagnóstico, a clareza daprescrição e os dados da ficha técnica;� Explicar ao paciente as formas de comunicaçãoe os procedimentos a serem seguidos em casos deemergência, durante o tratamento;� Reforçar os conselhos médicos aos pacientesquanto a possíveis reações do tratamento e oscuidados gerais às reações;� Preparar a sala de tratamento e o equipamentopara atender à prescrição e ao planejamento,principalmente quanto a:

- tamanho de campo- distância de tratamento- orientação dos feixes de radiação- tempo ou dose monitor prescritas- uso de dispositivos de imobilização

(máscaras, etc.)- uso de dispositivos de blindagem

(chumbos, blocos, etc.)- uso de bandejas aparadoras de

blindagem- uso de filtros modificadores de feixe,

etc.� Colocar correta e seguramente o paciente namaca de tratamento, dando atenção especial aoposicionamento e à imobilização;� Manter marcas e tatuagens no paciente de formavisível, clara e inequívoca;� Localizar corretamente o campo de irradiaçãona região a ser tratada, usando os dispositivos delocalização de feixe e as marcas e tatuagens nopaciente;� Verificar diariamente o tempo de tratamento oua dose monitor prescritos e colocá-los corretamenteno painel de controle;� Aplicar o tratamento prescrito na ficha técnica;� Manter comunicação visual e audível com opaciente durante o tratamento;� Assegurar que o tratamento diário prescrito foirealizado;� Retirar o paciente da maca e da sala detratamento após o término do tratamento;� Registrar diariamente tratamento aplicado naficha técnica do paciente.

11


2.2.2.Colaborar na simulação e planejamento.Nestes procedimentos, o técnico deve:

� Entender os diferentes métodos de tratamento eos protocolos clínicos utilizados na instituição;� Encarregar-se dos aspectos técnicos dalocalização e simulação do tratamento;� Calcular e verificar os tempos de irradiação e asunidades monitoras com a supervisão dodosimetrista ou do físico hospitalar;� Utilizar e colaborar na construção de acessóriosde imobilização dos pacientes;� Colaborar na simulação, planejamento epreparação das fontes em braquiterapia.

2.2.3. Observar reações ou eventos não usuaisno paciente. Qualquer fator não usual deveser comunicado imediatamente aoradioterapêuta responsável, que tomará asprovidências necessárias.

2.2.4.Seguir as recomendações de segurançae radioproteção para trabalhadores epacientes.

2.2.5.Checar os dispositivos direcionais defeixe, as blindagens de chumbo, as máscaras,etc. Verificar a consistência dos dispositivos.Reportar à física médica os erros encontrados.

2.2.6.Manter a sala de tratamento e amáquina limpas e em condições operacionaisadequadas.

2.2.7.Cooperar com todo o pessoal para ofuncionamento correto do serviço.

2.2.8. Manter registros de todas as operaçõesrealizadas, principalmente as relacionadascom os tratamentos dos pacientes.

2.2.9.Comparecer aos cursos, seminários,reuniões ou aulas a que forem convocados.

2.2.10. Conhecimentos gerais necessários:

� Conhecimentos gerais de oncologia que lhepermitam ter uma visão global da patologia e dotratamento;� Conhecimentos sobre as reações psicológicas dospacientes frente à patologia oncológica e aimportância simbólica do técnico em radioterapia;� Noções de física radiológica;� Conhecimento sobre os efeitos da radiação e osprocedimentos de proteção radiológica;� Conhecimento sobre mecanismos defuncionamento dos diversos equipamentos emradioterapia e seu correto manuseio;

� Conhecimentos que permitam seguirrigorosamente a prescrição radioterápica,reproduzindo o tratamento diariamente;� Conhecimento de técnicas de tratamento eacessórios que permitam detectar eventuaisenganos no planejamento técnico, contribuindoassim para o controle de qualidade;� Conhecimentos de anatomia que permitamposicionar o paciente em correta localização detratamento;� Conhecimentos básicos de enfermagem quepermitam o manuseio seguro do paciente;� Conhecimento sobre os efeitos colaterais nopaciente durante o tratamento;� Conhecimentos de radiologia que permitam aobtenção de radiografias de planejamento.� Conhecimentos de simulação e planejamentopara encarregar-se dos aspectos técnicos dalocalização, uso de acessórios e imobilização dospacientes.

2.3. O Papel do Dosimetrista em Radioterapia

Em alguns países existe um profissionaldenominado dosimetrista, cujas funções seencontram compreeendidas aproximadamenteentre as do físico e as do técnico em radioterapia.O título de dosimetrista corresponde a um grauuniversitário médio. Na maioria dos casos odosimetrista se ocupa dos aspectos físicos daradioterapia. Com a supervisão do físico, participae executa atividades de calibração do feixe,controles de qualidade das unidades detratamento, de planejamento, incluindo suaparticipação nos procedimentos de localização,simulação e irradiação. Quando o dosimetristanão existe, esta atividade é realizada por um físicoem formação ou por técnico com preparaçãoadequada em planejamento de tratamentos,cálculo de dose (com ou sem computador) ecalibração dos feixes das unidades de tratamento.

12


13


1. Radioterapia

Radioterapia é uma forma de tratamentoque usa radiações ionizantes. Radiações ionizantessão aquelas que têm energia suficiente para liberarelétrons da estrutura atômica, como, por exemplo,os raios X, raios gama, partículas beta, partículasalfa, etc.

Quando a radiação é proveniente de umaparelho como uma unidade de cobalto ou ouacelerador linear, nos quais a fonte encontra-se auma distância de 60 a 100 cm do paciente, a formade tratamento é conhecida como teleterapia.

A quantidade de radiação liberada paradestruir o tumor é frequentemente limitada pelosriscos de danos aos tecidos sadios vizinhos. Umamaneira de se elevar esta dose é empregarpequenas fontes de radiação em contato diretocom o tumor. Este segundo método é chamadode braquiterapia ou curieterapia.

Na braquiterapia, a aplicação da fontepode ser intracavitária, intraluminal (colocadasdentro de uma cavidade do corpo) ou intersticial,ou seja, implantadas dentro do tumor.

Radioterapia e Física Radiológica estãoassociadas desde a descoberta dos raios X e daradioatividade por vários aspectos que integram omédico, o físico, o dosimetrista e o técnico. O físico,como conhecedor dos fenômenos atômicos enucleares, controla o uso das fontes de radiação,desenvolve programas de controle de qualidade,propicia rápida assimilação e desenvolvimento denovas tecnologias, atualizando planos detratamento, assegurando aos pacientes maiorcurabilidade e melhor qualidade de vida.

A maioria dos serviços de radioterapia doBrasil emprega um ou vários físicos e dosimetristas,cuja função é promover o serviço em todos osaspectos referentes ao uso de feixes de radiaçãoionizante, principalmente na dosimetria, noplanejamento do tratamento, na radioproteção, noensino e na pesquisa.

1.1. A Descoberta dos Raios X

Os raios X foram descobertos por WilhelmConrad Roentgen em 8 de novembro de 1895,no laboratório do Instituto de Física daUniversidade Julius Maximilians, de Wüzburg, naBavária. Roentgen estava investigando o fenômenocausado pela passagem de uma descarga elétricaem tubos de vidro, contendo gases rarefeitos.Observou que um papel �ecran�, coberto commaterial fluorescente de platinocianureto de báriotornava-se iluminado, mesmo quando o tubo eracoberto com papel preto e o experimento realizadoem um quarto totalmente escuro. A essa radiaçãodesconhecida, que produzia o fenômeno dafluorescência, chamou de raios X.

1.2. A Descoberta da Radioatividade

A radioatividade foi descoberta em Paris eanunciada no dia 1º. de março de 1896, quandoAntoine Henri Becquerel, um professor de Física,revelou chapas fotográficas que forampreviamente colocadas sob amostras de um salduplo de sulfato de urânio e potássio.

Após a descoberta dos raios X porRoentgen, vários cientistas estudaram apossibilidade da emissão de radiação similar aosraios X, junto com a fluorescência e fosforescênciadas substâncias. Entretanto foi Becquerel quemapresentou a descoberta junto à Academia deCiências da França e em seguida publicou o artigono �Compter Rendus�, intitulado �On VisibleRadiations Emitted by Phosphorescent Bodies�, noqual relata a propriedade que apresentam certoselementos, tais como urânio e tório, de emitirespontaneamente radiações similares ao raios X,porém muito mais penetrantes. Estava descobertaa radioatividade natural. Simultaneamente,experiências semelhantes foram realizadas emLondres por Silvanus Thompson, trabalhando comnitrato de urânio.

1.3. A Descoberta do Radium

Em 26 de dezembro de 1898, na Academiade Ciências de Paris, o casal Curie anunciou adescoberta do radium. Nesta época, MadameCurie demonstrava também que as radiaçõesdescobertas por Becquerel poderiam ser medidasusando técnicas baseadas no efeito de ionização.

CAPÍTULO 2 - CONCEITO DE RADIOTERAPIA: TELE E BRAQUITERAPIA

Adelino José Pereira

14


O eletrômetro de Curie, baseado no efeitopiezoelétrico do cristal de quartzo, fenômenodescoberto por Pierre Curie e seu irmão Jacques,equipado com uma câmara de ionização, detectavaas radiações e mostrava que a sua intensidadeera proporcional à massa de urânio presente. Dasmuitas substâncias estudadas, o casal Curieencontrou que apenas compostos do tório tinhampropriedades similares ao urânio e que um mineral,a �pitchblende�, apresentava uma maiorintensidade de radiação. Da �pitchblende�, emjulho de 1898, descobriu o elemento radioativopolônio, nome dado em homenagem à terra natalde Madame Curie. Apesar do conhecimento daexistência de um outro elemento muito maisradioativo, grandes dificuldades envolveram aseparação do radium da �pitchblende�. Para seter uma idéia, Madame Curie obteve somente 0,1gramas de radium de 2 toneladas do mineral,extraído da mina de Joachimsthal, agora Jachymov,na Bohemia.

Madame Curie muito contribuiu para odesenvolvimento da ciência das radiações,juntamente com seu marido Pierre, que morreutragicamente em um acidente de rua, em 1906,com 47 anos de idade. Madame Curie foi, semdúvida alguma, a mais brilhante e respeitadacientista feminina do seu tempo e provavelmentede todo o século XX.

1.4. Tipos de Aparelhos de Teleterapia:

1.4.1.Raios X Superficial, Semi-Profundo ou deOrtovoltagem

São equipamentos de raios X que operamcom quilovoltagem entre 10 e 100 kVp (RXsuperficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem).Tratam lesões de pele ou com infiltração até cercade 3 cm de profundidade, como, por exemplo, airradiação preventiva dos quelóides operados, doshemangiomas e dos carcinomas basocelulares.Atualmente este tipo de irradiação vem sendosubstituído pela eletronterapia, isto é, por feixesde elétrons com energia entre 4 e 10 MeV, obtidoscom aceleradores lineares. Com feixe de elétronsde 16 MeV pode-se tratar lesões com até cerca de5 cm de profundidade.

1.4.2. Cobalto-60

Fontes de cobalto-60 liberam fótons sobforma de raios γγγγγ com energias de 1,17 MeV e1,33 MeV. Como a fonte é radioativa, a emissãode fótons é contínua, ou seja, a fonte não para deemitir fótons. Quando a máquina está desligada,a fonte permanece guardada numa blindagem

adequada que bloqueia a saída dos raios γγγγγ.

Alguns serviços mais antigos ainda usamfontes de césio-137, que não são maisrecomendadas devido a baixa penetração de seufeixe.

Como consequência do decaimentoradioativo, as fontes de alta atividade (centenasde GBq) dos aparelhos de cobalto-60 diminuemde intensidade na taxa de 1,1% ao mês. Depoisde 5,27 anos, que é o valor de uma meia-vida, aexposição do paciente ao feixe demora o dobrodo tempo em relação ao inicial para que sejaatingida a mesma dose. Isto acarreta uma chancemaior do paciente mover-se, principalmentequando sente dores intensas, fazendo com que otumor fique fora do campo de irradiação e nãoseja adequadamente tratado e também que partessadias entrem no campo e sejam lesadas.

Desse modo, uma fonte de cobalto-60 deteleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos decobalto-60 necessitam de menos manutenção queos aceleradores lineares.

1.4.3.Aceleradores Lineares

Estes aparelhos usam microondas paraacelerar elétrons a grandes velocidades em umtubo com vácuo. Numa extremidade do tubo, oselétrons muito velozes chocam-se com um alvometálico, de alto número atômico. Na colisão comos núcleos dos átomos do alvo, os elétrons sãosubitamente desacelerados e liberam a energiarelativa a esta perda de velocidade. Parte destaenergia é transformada em raios X de freiamento,que tem energia variável na faixa de 1 MeV até aenergia máxima do elétron no momento dochoque. Por exemplo, um acelerador linear queacelera elétrons até 10 MeV, produz raios X comenergias entre 1 e 10 MeV.

Os aceleradores lineares podem gerarfótons de energia muito maior que os do cobalto-60. Fótons de alta energia liberam menor dosena pele e nos tecidos sadios do paciente.Entretanto, os aceleradores lineares requerempotencial elétrico bastante estável, maismanutenção e pessoal mais habilitado para o seufuncionamento.

Alguns aceleradores lineares, comomencionado anteriormente, permitem que oselétrons atinjam diretamente o paciente, retirando-se o alvo de átomos pesados da frente do feixe.

15


Os elétrons não penetram profundamente notecido, liberando sua dose num intervalo que vaida pele até uma profundidade em torno de 5 cm,com uma queda acentuada após estaprofundidade. Os tratamentos com elétrons sãoadequados quando o órgão alvo é superficial comestruturas radiossensíveis ao seu redor, como, porexemplo, os linfonodos cervicais que têm a medulaespinhal logo atrás e lesões infiltrativas de pele.

1.5. Emprego de Mais de Um Campo deIrradiação

Com o uso de diversos campos deirradiação (ou feixe de fótons) entrando pordiferentes locais do corpo, mas todos localizadosno volume tumoral, obtém-se uma maiorconcentração da dose no tumor homogeneamentedistribuída e uma diminuição da dose nas regiõesadjacentes não tumorais. Desta forma, pode-seaplicar doses tumoricidas elevadas, enquanto semantém em níveis toleráveis as doses nos tecidossadios vizinhos ao tumor. No mínimo, são usadosdois campos de irradiação, à exceção dos tumoressuperficiais que podem ser irradiados com feixesdiretos. Quanto maior a dose curativa empregada,mais campos devem ser usados. A fim de facilitaro uso de múltiplos feixes, muitos aparelhos giramem torno de um eixo chamado isocentro.Colocando-se o centro do volume tumoral noisocentro, torna-se fácil dirigir todos os campospara o tumor e girar a máquina de uma posiçãode entrada para a próxima. A escolha da técnicade tratamento deve ser feita conjuntamente peloradioterapêuta e por um físico radiológico treinado.

1.6. Princípios da Braquiterapia e Tipos deAplicação

A dose diminui rapidamente com adistância a partir de uma fonte de braquiterapia.Por causa disto, o tumor, que está praticamenteem contato com as fontes, recebe altas doses,enquanto os tecidos sadios vizinhos recebem dosesbaixas. A braquiterapia geralmente é executadanum período entre 24 e 72 horas, após o qual sãoretiradas do paciente. Em alguns casos, como,por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, asfontes podem permanecer no paciente porquedecaem rapidamente.

Até meados da década de 70, na maioriados tratamentos de braquiterapia, o radioterapêutainseria agulhas intratumoralmente ou tubosintracavitariamente. Em qualquer um destesmodos, as mãos do radioterapêuta recebiam altasdoses de radiação e todas as outras pessoaspresentes na sala, uma certa quantidade não

desprezível. Os técnicos da radiologia queajudavam a posicionar os implantes, a enfermagemque transportava o paciente e as pessoas emtrânsito perto do local também recebiam sua cota.A situação melhorou muito com o pós-carregamento. Aplicadores ocos são colocadosno paciente na sala de cirurgia instersticial ouintracavitariamente. Somente após o término doprocedimento e com o paciente de volta ao seuquarto é que o operador introduz a fonte radioativano aplicador. Deste modo, reduz-se a dose dopessoal da sala de cirurgia, radiologia e pessoasdo público em geral. Como o tempo para carregaro aplicador é menor que o necessário para aimplantação do aplicador, reduz-se também a dosedo operador. A dose do pessoal de enfermagemque atende o paciente após a carga do materialradioativo continua a ser um problema nabraquiterapia manual de baixa taxa de dose; porisso está sendo abandonada.

O pós-carregamento remoto elimina a altadose do pessoal de enfermagem, doradioterapêuta, do físico e dos técnicos. Usa-seuma máquina especial que contém as fontesradioativas. Quando o paciente retorna àenfermaria, ao invés de haver a introdução manual,o aparelho se encarrega de fazer a introdução dafonte no aplicador. Somente após todo o pessoalTer deixado o quarto, o aparelho carrega a fontee dispara um cronômetro. Se a enfermagemprecisar entrar no quarto, a fonte é recolhida e ocronômetro é parado, minimizando a exposição.Ao deixar o quarto, o técnico aciona outro botãopara que o aparelho recoloque a fonte,continuando o tratamento.

A maioria dos carregamentos remotosusam fontes de césio-137 e o tratamento duraalguns dias, similarmente à braquiterapia manual.O pós �carregamento remoto de alta taxa de doseé feito com fontes de irídio-192 com alta atividade,reduzindo o tempo necessário a alguns minutospara se atingir a dose prescrita. Porque muitospacientes são ambulatoriais, o pós-carregamentoremoto de alta taxa de dose é muito útil quandose tem um grande fluxo de pacientes e poucosleitos disponíveis para radioterapia. Entretanto, esteprocedimento requer um quarto com blindagemespecial para a instalação do equipamento.

1.7. Radioproteção em Braquiterapia

Existem três fatores a serem consideradosna radioproteção:

a. Tempo: o pós carregamento reduz a dose dopessoal envolvido.

16


O planejamento do tratamento e do manuseio dasfontes radioativas é essencial para minimizar otempo de exposição e otimizar o processo. Aenfermagem e os visitantes devem ser informadosdo tempo que podem ficar perto do paciente.

b. Distância: as fontes não devem nunca serpreparadas com as mãos, mas sim seguras compinças longas ou instrumentos semelhantes. Ficaro mais longe possível e realizar as tarefasrapidamente. Não olhar diretamente para asfontes, mas sim através de espelhos e manusearatrás de blindagens.

c. Blindagem: as fontes devem ficar sempre atrásda blindagem, seja de tijolos de chumbo ou dentrode recipientes de transporte; as únicas exceções,são no momento da introdução e quando estiveremdentro do paciente. Mesmo quando no paciente,deve-se dispor de algum tipo de blindagem para aproteção da enfermagem e dos visitantes. Àexceção do iodo-125, que só precisa de algunsmilímetros, a espessura para baixar a dose a níveisaceitáveis para os demais radioisótopos é de várioscentímetros de chumbo. Para a segurança dospacientes e do público em geral, a taxa de dosefora do quarto do paciente de braquiterapia deveestar em níveis aceitáveis nas áreas onde o públicotem acesso. A fim de se alcançar estes níveis, seránecessário, na maioria das vezes, a blindagem dasparedes do quarto de tratamento ou deixar osquartos adjacentes vazios (ou somente com outrospacientes de braquiterapia).

Nos serviços de radioterapia ondeencontram-se instalados equipamentos de baixaou alta taxa de dose, mas de controle remotoinformatizado, as exposições de toda a equipeenvolvida nos procedimentos braquiterápicos ficamreduzidas a níveis insignificantes, proporcionandoproteção idêntica à obtida na teleterapia, isto é,proteção praticamente total.

1.8. Unidades e Medidas da Radiação

� A dose absorvida, D, é a energia transferidapela radiação ionizante por unidade de massa dematerial irradiado. A unidade do sistemainternacional de dose absorvida é o Gray (Gy).Anteriormente, a unidade especial de doseabsorvida era 1 rad = 0,01 J . kg-1 (1 rad = 100erg . g-1). Consequentemente: 1 cGy = 1 rad.

�Doses iguais de radiações absorvidas dediferentes qualidades, podem produzir efeitosdiferentes em severidade ou em probabilidade deque o efeito ocorra. Essa desigualdade éconsiderada na dose equivalente, H, que é a

dose absorvida modificada por fatores deponderação. A dose equivalente em um ponto dotecido é expressa pela equação: H = D . Q . N ,onde D é a dose absorvida em um ponto, Q é ofator de qualidade que depende do tipo de radiaçãoe N é um fator modificante que permite introduzireventualmente outros fatores, como, por exemplo,distribuição da dose, taxa de dose, fracionamento,etc., mas que na radioterapia é geralmente tomadocomo valor unitário. Como os fatores Q e N nãotêm dimensão, a unidade de dose equivalente é amesma da dose absorvida, isto é, joule porquilograma, mas para evitar confusões é dado onome especial de sievert (Sv). Anteriormente aunidade especial era 1 rem = 0,01 J . kg-1. Osraios X, raios gama e elétrons têm valores de Qaproximadamente igual a 1, nêutrons térmicos(lentos), igual a 2,3, nêutrons rápidos e prótonsaté 10 e partículas de cargas múltiplas de energiadesconhecida até 20. Na radioterapia, ondeusualmente os pacientes são tratados com raiosX, raios gama e elétrons com energia maior doque 1 MeV, o valor de Q é igual a 1. Desta forma:D (dose absorvida) = H (dose equivalente), ou seja,a dose absorvida em gray é numericamente edimensionalmente igual à dose equivalente emsievert.

� A unidade usada para descrever a energia dasradiações é o elétron-volt (eV). 1 eV é a energiaque um elétron adquire quando acelerado por umadiferença de potencial de 1 volt. Elétronsacelerados até 100.000 eV criarão raios X de até100 keV, pois 1.000 eV = 1 keV e 1.000.000 eV =1 MeV. A energia de um acelerador de 6.000.000eV pode ser escrita como 6 MeV ou 6.000 keV.

� A atividade de uma fonte é medida em becquerel(Bq) e indica o número de átomos que sedesintegram em um segundo (dps ou s-1). 1 Bq éequivalente a 1 átomo desintegrado por segundo.As fontes seladas utilizadas em radioterapiageralmente necessitam de atividades de milhõesde becqueréis, sendo conveniente a utilização demúltiplos, tais como:1.000 Bq = 103 Bq = 1 kBq (quilobecquerel)1.000.000 Bq = 106 Bq = 1 MBq (megabecquerel)109 Bq = 1 GBq (gigabecquerel)1012 Bq = 1 TBq (terabecquerel)

A unidade de atividade antiga, já emdesuso, é o curie (Ci), definido originalmente emtermos da atividade de 1 grama de rádio-226. Arelação é a seguinte: 1 Ci = 3,7 x 1010 Bq = 37GBq.

17


CAPÍTULO 3 - ACELERADORES LINEARES

Miguel Daniliauskas

1. Introdução

Este capitulo tem como objetivo fornecerinformações básicas sobre o funcionamento dosaceleradores lineares para que as pessoasenvolvidas no controle da qualidade destesequipamentos possam preparar os programas decontrole mais adequados e fazerem uma avaliaçãomelhor das eventuais falhas que este sistema possaapresentar.

1.1. Processo básico na aceleração dos elétrons.

Nos equipamentos que usam tubos deraios X a energia máxima disponível, fica limitadaa algumas centenas de KV devido a problemasprincipalmente de isolação desta tensão.Para energia maiores uma das tecnologiasdisponível é o acelerador linear.

Na figura abaixo temos o exemplo de umacelerador simples usando-se corrente continuapara a aceleração; basicamente os elétrons serãoacelerados enter as placas pela diferença depotencial.

Na figura substituímos o gerador de tensãocontinua por um gerador de corrente alternadaque se devidamente sincronizado com a velocidadedos elétrons vai proporcionar uma aceleração entreas diversas placas do acelerador.

A idéia de se usar tensão alternada paraacelerar partículas carregadas já existia no começodos anos 20 . Uma serie de tubos condutivos éconectada a uma fonte de tensão alternadaconforme mostram as figuras seguintes. O elétroné acelerado da esquerda para a direita através do

eixo do tubo. O primeiro e o segundo tubo irãoproporcionar aceleração para o elétron somentequando ele estiver entre os tubos e não quandoele estiver dentro do tubo, neste momento em queo elétron se encontra dentro do tubo a tensão temque ser invertida para que quando o elétron estivernovamente na borda entre o segundo e o terceirotubo ele encontre novamente tensões favoráveispara a aceleração, como o elétron esta cada vezmais veloz o comprimento das placas tem que sermaior para que não se perca o sincronismo e esteé o principio básico de aceleração num tubo deondas progressivas. Também existem osaceleradores com ondas estacionarias porem oprincipio básico de aceleração é semelhante.

2. Modulador

Os aceleradores lineares utilizam umcircuito tipo modulador que será descrito abaixo:

A principal finalidade do modulador éfabricar um pulso de alta tensão para ser aplicadoa magnetron (ou Klystron), e na maioria dosaceleradores este pulso também é aplicado no gundo tubo acelerador para dar a primeira aceleradanos elétrons .

18


Fig.1: Circuito de carga ressonante com diodo paramanter a carga.

Quando S1 é fechado a corrente começaa fluir através do condutor L1 para carregar C1.Inicialmente a impedancia de L1 limitara o fluxoda corrente resultando um armazenamento deenergia tanto no capacitor como no indutor.Quando o valor armazenado no capacitor C1 ficapróximo ao valor da fonte a corrente através doindutor vai diminuindo até que acarrete umcolapso no campo magnético de L1 ocasionandoa descontinuidade da corrente fluindo em L1 o quecria uma fonte de voltagem adicional para a tensãoda bateria B1 então começa a se carregar com umvalor maior que a tensão da bateria (normalmenteeste valor é duas vezes Edc)até que tenhatransferido toda a energia para C1. A finalidadedo diodo é o de impedir que C1 devolva a energiapara B1 causando uma oscilação

Fig.2: Forma de onda no capacitor C1.

Fig.3: Circuito de carga ressonante com diodo paramanter a carga o circuito DeQing.

Referente a fig. 3, se a chave S2 for fechadaa qualquer tempo depois que o capacitor atingir ovalor da bateria a energia armazenada em L1 nãoserá transferida para C1 mas sim, será dissipadaem R1. Controlando no tempo exato em que S2 éfechado conseguiremos controlar o nível de cargaem C1.

Fig.4 : Forma de onda no capacitor C1 com uso docircuito DeQing.

Na figura 5 o circuito foi incrementado,acrescentando-se a chave S3 para descarregar ocircuito, R2 que absorvera a energia e o PFN quearmazenara a energia.

Fig.5: Típico circuito de modulador

Toda a vez que a chave S3 for fechada acarga armazenada no PFN será transferida paraR2

Na fig.6 temos um típico modulador usadopara aceleradores, no qual foram substituídosalguns itens pelo qual é encontrado na praticaconforme explicações abaixo:

a. A bateria foi substituída por uma fonte dealimentação trifásica de alta tensão.

b. As chaves S2 e S3 foram substituídas por válvulasde alta corrente e tensão do tipo thyratrons.

c. A carga R2 foi substituída pelo transformadorde pulso T2 e o magnetron.. quando V2 conduz,(chave S3 fecha) a carga armazenada na PFN

19


(capacitor C1) descarrega em T2 o qual transmiteum pulso para Klystron ou magnetron.

d. Foi acrescentado um divisor de tensão quefornece uma amostra de alta tensão que estásendo armazenado na PFN possibilitando assim aoportunidade de escolher o momento certo de fazerconduzir V1 ( chave S2 fecha ) e assim armazenasempre o mesmo valor na PFN (capacitor C1).

Fig. 6: Modelo simplificado de um típico moduladorpara acelerador.

Foi acrescentando também uma resistênciaR2 que da uma amostra de corrente fornecida pelafonte de alta tensão que dispara um circuito desegurança em caso de corrente mais alta que onormal.

As falhas mais comuns neste tipo decircuito, são sem dúvidas nos thyratons que estãosujeitos a um desgaste. Como os thyratronsfuncionam como chave o que ocorre nelas é apossibilidade delas não conduzirem ( não fecharem), conduzirem sempre ( não abrirem ), ou nãoconduzirem corretamente ( mau contato ).

As outras falhas mais constantes é apossibilidade de algum componente perder aisolação o que ocasionaria erros que podem servistos diretamente ou através do aumento decorrente na resistor R2.

Tipico acelerador de baixa energia

3. Sistema de Dosimetria

Os aceleradores lineares usam em geralum sistema com duas camaras de ionizaçãodivididas ao meio conforme figura acima quepossuem duas funções principais: medida daquantidade de radiação fornecida pelo aceleradore controle da simetria do feixe.

Para contagem da dose somamos os sinaisdas duas metades da camera obtendo o total daradiação emitida pelo acelerador. O canal 1 é usadocomo principal e o canal 2 como segurança nocaso de uma eventual falha do canal 1.

Quando o feixe esta simétrico a quantidadede radiação nas duas metades da camara serãoiguais e quando subtraídos deverão ser zero, casoa simetria esteja alterada a diferença não será zeroe este sinal poderá ser utilizado para ativar umasegurança ou um circuito de centragemautomática.

3.1. Principais Áreas de um Acelerador Linear

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

20


(1) Canhão de elétrons � Área responsável pelageração dos elétrons que serão acelerados.

(2) Tubo acelerador- Estrutura que acelera oselétrons até a velocidade (energia) desejada.

(3) Bomba ionica de vácuo- Área responsávelpor manter o vácuo em toda a estruturaaceleradora.

(4) Circuito de radio freqüência- Neste exemplopodemos ver uma klystron porém poderíamos usaruma magnetron, dependendo da energia desejada.

(5) Guia de onda- Estrutura usada paratransportar a radio freqüência até o tuboacelerador.

(6) Circulador e carga de água- Componentesresponsáveis pela absorção da onda de radiofreqüência que não é absorvida pelo tuboacelerador.

(7) Desviação- Componente responsável pelodirecionamento do feixe de elétrons através de 270graus de curvatura para a área do colimador.

(8) Carrossel- Área responsável pela colocaçãodo correto filtro equalizador para fótons ou docorreto filtro espalhador para elétrons.

(9) Colimadores- Área responsável pela definiçãodo campo a ser tratado.

(10) Circuito de água- Responsável pela circulaçãode água em todo o equipamento com o intuito derefrigerar as diversas áreas do equipamento.

3.2. Acelerador para a Produção de Raios Xde Alta Energia

Quando elétrons de alta energia deixam oacelerador, eles colidem com um alvo de metal. Oselétrons diminuem a velocidade quando passamperto do núcleo carregado positivamente,causando a eles um acréscimo de energia. Por sera energia dos elétrons incidentes tão elevada, elaé liberada em forma de Raios X, os quais sãoemitidos do lado oposto da incidência dos elétronsno alvo. Este tipo de radiação é chamadaBREMSSTRAHLUNG, com um spectrum de energiacontínua e um valor de pico em função da energiados elétrons que colidiram no alvo.

Fig. 1 Desenho esquemático de um acelerador parafotons

3.3. Sistema de dimensionamento do feixe

A finalidade deste sistema é definir oformato e o tamanho do campo a ser aplicado nopaciente. Uma luz de campo e um telêmetro ativosão incorporados para ser usado durante oposicionamento do paciente para determinar otamanho do campo e a distância alvo parasuperfície (pele) respectivamente.

Como mostrado na figura 1, o colimadorprimário estabelece o máximo ângulo de dispersãodo feixe de tratamento confinando-o num cone de30º. Após isto, o feixe passa atrás do filtroequalizador, o qual tem a função de deixá-louniforme, atenuando mais a área central, por sermais espessa, e menos nas bordas do filtro.

Após passar pela câmara de ionização, ofeixe é limitado pelo colimador secundário, querestringe o campo projetado para um campo de40x40 a 1 metro de distância do alvo/superfície. Aforma final do feixe é obtida através do uso de 2pares de colimadores móveis. Estes colimadorespodem fazer campos retangulares de 0,5x0,5 até40x40.

O colimador pode também ser rodado paravários alinhamentos de campo no paciente. Váriostipos de blocos podem ser usados para protegeráreas ou órgãos que não precisam ser expostos enão conseguiriam ser protegidos através decampos retangulares.

21


Atualmente, o uso do colimador multifolhasjá está mais difundido, o que eliminará, quase quena totalidade, o uso dos blocos.

Fig 2. MLC

3.4. Acelerador para a Produção de Elétrons

No caso do tratamento com elétrons, oalvo é retirado da frente dos elétrons, os quaiscolidirão com um filtro espalhador. Neste caso, oformato do campo é feito através de aplicadores/cones de elétrons que devem ter uma distânciabastante reduzida da superfície devido àscaracterísticas de dispersão do tipo de radiação.

Fig 3. Desenho esquemático de um acelerador paraelétrons

Máquinas que produzem dupla energia defótons e várias energias de elétrons devem possuirum sistema móvel (carrossel) que permita selecionarum filtro equalizador para cada energia de fótons,assim como um filtro espalhador para cada energiade elétrons e, ainda, possibilite a colocação do alvopara tratamento com fótons ou a sua retirada paratratamento com elétrons.

Fig 4. Acelerador para produção de fótons e elétrons

22


23


CAPÍTULO 4 - DEFINIÇÃO DOS VOLUMES DE TRATAMENTO EM RADIOTERAPIA

Gisele Pereira Haddad e José Carlos da Cruz

Para descrever um tratamento comradiações ionizantes, são necessários, no mínimo,3 parâmetros: volume tratado, dose de radiação etécnica utilizada. Esses parâmetros devem seraplicados de maneira uniforme nas diferentesInstituições, para que os tratamentos possam seranalisados e comparados. Para este fim, foidesenvolvida a norma ICRU-50 (InternacionalCommission on Radiation Units and Measurements),publicada em 1993. Em 1999 foi acrescentado oadendo ICRU-62, onde são descritas as normaspara prescrição, registro e relato dos tratamentoscom feixe de fótons.

Uma completa descrição do tratamento énecessária para que o raditerapeuta possa fazero planejamento adequado do tratamento ecomparar resultados com outras Instituições e quetenha ainda, condições de estudar e relatar aexperiência do departamento em que trabalha.

Nesse relatório é necessário descrever:

� tipo de doença e sua extensão;� volume irradiado;� parâmetros físicos;� técnica de irradiação;� tempo total de tratamento; e� fracionamento.

1. Recomendações do ICRU 50

1.1. Volumes

O processo de determinação do volume detratamento consiste de várias etapas. Dois volumesdevem ser definidos antes de se começar oplanejamento. Esses volumes são:

� GTV (�gross tumor volume� / volume tumoral).� CTV (�clinical target volume� / volume alvo)

Durante o processo de planejamento, maisdois volumes são definidos:

� PTV (�planning target volume� / volume depanejamento).� Órgãos de Risco

Com os resultados do planejamento,passam a existir mais dois volumes:

� Volume tratado.� Volume irradiado

Esquemas dos Volumes de Tratamento

Esses volumes serão detalhados abaixo.

1.1.1. GTV � Gross Tumor Volume (VolumeTumoral Visível ou Palpável)

O GTV é o volume palpável ou visível dotumor. Esse volume corresponde à parte da doençaonde existe a maior concentração de célulasmalígnas. Se o tumor foi removido cirurgicamente,o GTV não pode ser definido. A delimitação doGTV é baseada na anatomia topográfica e emconsiderações biológicas, sem levar em conta os

fatores técnicos do tratamento.

Volume Irradiado

Volume Tratado

PTV

ITV

CTV

GTV

*

24


*

Exemplo de um GTV delimitado (figuravermelha) para um tumor de glioblastoma, osorgãos de risco também foram delimitadas(medula, olhos).

1.1.2. CTV - Clinical Tumor Volume � (VolumeTumoral Clínico)

O CTV corresponde ao volume de tecidoque contém um GTV visível e/ou doença malígnamicroscópica subclínica. O desenho do CTV é ba-seado em considerações anatômicas e topográfi-cas, desconsiderando-se o movimento do pacien-te e dos órgãos, ou fatores técnicos (localização).

A doença subclínica pode ser consideradacomo a disseminação presumida da doença, comopor exemplo os linfonodos regionais. Na prática odelineamento do CTV, consiste em vários fatores,nos quais podemos destacar:- a história natural dadoença; a capacidade de invasão do tumor, e seupotencial de disseminação para as regiõeslinfonodais.

É importante salientar que todo o CTV devereceber a dose prescrita, no fracionamento espe-cificado. Se diferentes doses são prescritas, isso im-plica na definição de diferentes CTVs para diferen-tes níveis de doses. Um exemplo é um tumor depulmão que necessita receber 60Gy e nos

linfonodos mediastinais apenas 45Gy.1.1.3. PTV - Planning Target Volume

Para assegurar que todos os tecidos inclusosno CTV recebem a dose prescrita, é necessário, emprincípio, planejar irradiar um volumegeométricamente maior que o CTV. O PTV é o CTVmais as margens de erros, no qual podem estarinclusos, portanto:

� o movimento do tecido que contem o CTV (ex.:respiração) e também o movimento do paciente;� a variação no formato do tecido que contém oCTV (ex.: diferentes níveis de repleção, enchimen-to, da bexiga); e� as variações das características geométricas dofeixe (tamanho do feixe, angulações, etc.).

O PTV tem o formato geométrico parecidocom o do CTV, só que maior em escala para asse-gurar que todos os tecidos inclusos no CTV estãorecebendo a dose prescrita. O PTV está relaciona-do com os campos de radiação através do seu sis-tema de coordenadas, isto é, tatuagens, plano doslasers, distância foco pele, etc.

Abaixo um exemplo dos GTV, CTVI, CTVII ePTV para um câncer de pulmão, onde foram deli-mitados em uma radiografia Ant./ Post.

1.1.4. Volume Tratado

Idealmente a dose deveria ser liberada so-mente no PTV, mas devido às limitações das técni-

25


cas de tratamento isso não é alcançado e permitea definição do volume tratado.

Volume tratado, é o volume englobado poruma isodose escolhida pelo raditerapeuta comosendo apropriada para se alcançar a proposta dotratamento.

Exemplo de um tumor glioblastoma com osarranjos de campos e blocos, onde o volume coma curva de isodose branca representa o volume tra-tado.

1.1.5. Volume Irradiado

Volume irradiado é o volume de tecido querecebe uma dose considerada significativa em re-lação a tolerância dos tecidos normais. Esse volu-me depende da técnica de tratamento utilizada.

1.1.6. Orgãos de Risco

Orgãos de riscos são tecidos normais noqual a sensibilidade à radiação pode influenciarsignificativamente o planejamento e/ou a doseprescrita.

Pode ser dividido em 3 diferentes classes:

� Classe I: Lesões radioterápicas são fatais ou re-sultam em grande morbidade.

� Classe II: Lesões radioterápicas resultam em mo-derada morbidade.� Classe III: Lesões radioterápicas são passageiras,reversíveis ou não resultam em uma morbidade sig-nificativa.

1.1.7. Variação de Dose no PTV

Quando a dose em um volume é prescrita,essa dose deve ser liberada o mais homogeamentepossível. Devido à curva de efeito de dose relacio-nado com o controle tumoral, o tratamento nãopode ser realizado se a dose tiver uma grande va-riação no PTV. Além do mais, qualquer compara-ção entre diferentes pacientes seria difícil, ou mes-mo impossível. Entretanto, mesmo com uma distri-buição de dose perfeitamente homogênea, a prin-cipio desejável, alguma heterogeneidade é aceitá-vel devido as razões técnicas. Então em uma pres-crição de dose, presume-se uma heterogeneidadede +7% e -5%.

Se esse grau de homogeneidade não forobtido, é de responsabilidade do radioterapêutade decidir se é aceitável ou não. Para tratamentospaliativos uma maior heterogeneidade na distribui-ção de dose pode ser aceita.

1.1.8. Ponto de referência do ICRU

O presente sistema de recomendações pararelatório está baseado na seleção de um pontodentro do PTV, que é referido como sendo o pon-to de Referência do ICRU. O ponto de referência doICRU deve ser selecionado de acordo com os se-guintes critérios:

� a dose no ponto deve ser clinicamente relevantee representativa do PTV;� o ponto deve ser de fácil definição, de maneiraclara e sem ambiguidade;� o ponto deve ser selecionado onde a dose podeser determinada com precisão (fisicamente).� o ponto deve ser selecionado onde não existe umgrande gradiente de dose.

Alguns pontos de ICRU para diferentes pla-nejamentos estão demonstrados a seguir:

26


Ex.1) Esse é um caso com dois campos Ant/Post, com peso maior pelo anterior (2:1), o pontode dose não se situa na metade da distânciaantero/posterior, mas no centro do PTV. Essa cur-va está comparando duas energias: 1,25Mev(Co60) e 6MeV(AL).

Co-60

6MeV

Ponto de Referência do ICRU

Ex.2) Dois campos ortogonais, onde o cen-tro do PTV é o cruzamento dos eixos centrais doscampos. Comparação das curvas de isodose parao Cobalto e Acelerador linear de 6MeV, nota-seque a distribuição no PTV, não há uma grande va-riação, mas pontos fora do volume alvo, como pôrexemplo a medula espinhal, há uma variação dedose significativa.

6 MeV

Co60

Ex.3) Tecnica de box (4 campos), onde os fei-xes convergem para um único ponto, onde é o cru-zamento dos raios centrais, centro do PTV. Nota-seque o volume irradiado com as curvas de isodosede 30 e 40% são menores para aparelhos comenergia maior.

6MeV Co60

2. ICRU - 62

A publicação do ICRU-50 e suas aplicaçõesem situações clínicas foi de grande interesse na ra-dioterapia, o que ocasionou algumas dúvidas ediscussões. O ICRU-62 foi publicado como um do-cumento suplementar ao ICRU-50.

2.1. Volumes e Margens

GTV e CTV

Na definição desses dois volumes não hou-ve mudança. São de conceitos apenas oncológicose não consideram as técnicas de tratamento utili-zadas.

Nesse suplemento foi publicada as dificulda-des dos médicos (radioterpêutas, radiologistas eneurocirurgiões) em desenhar o tumor. Foram da-das 2 radiografias cerebrais para os médicos de-senharem o tumor cerebral. A figura abaixo mos-tra a discrepância entre os desenhos.

27


____ Radioterapêutas------ Neurocirurgiões........ Radiologistas

2.2.PTV

O conceito global e a definição do PTV forammantidas, mas foram definidas 2 margens:

1) IM - Margem Interna - a IM é definidapara levar em consideração as variações do tama-nho, forma e posição do CTV em relação a pontosde referência anatômica (isto é, movimentação de-vido ao enchimento do estômago, bexiga, movi-mentos devido à respiração e etc).

Como o IM é devido à variações fisiológicasdo paciente, esse erro é difícil ou quase impossívelde se controlar.

A tabela a seguir mostra o movimento doCTV (mm) em relação a um ponto fixo (coluna ver-tebral) em 20 pacientes com câncer de pulmão.

Tabela 1. Movimentação do CTV em relação a umponto interno fixo (corpo vertebral0 em 20 pacientescom tumor de pulmão.

Tabela derivada de Ekberg et al, 1998.

2) SM - Margem de Set-up (posicionamento)- a margem de posicionamento é adicionada paralevar em consideração as incertezas devidas aoposicionamento do paciente. A SM está relaciona-da principalmente com o posicionamento e imobi-lização do paciente; bem como com a estabilidademecânica da máquina.

Para minimizar ou reduzir esse erro deve-semelhorar as técnicas de imobilização do pacientecom máscaras, fixadores, etc..

2.3. ITV (internal target volume - volumeinterno do alvo)

Essa é uma nova definição desse ICRU, ondeo volume é a soma do CTV com IM, isto é o CTVcom as margens devido a sua variação da posiçãoe formato.

Podemos concluir então que: PTV = CTV+ IM + SM

2.4. Conclusão:

Probabilidade de Benefício versus o risco decomplicações

O ICRU reconhece que se houver uma somalinear dessas duas margens (IM + SM) ao CTV irágerar um PTV excessivamente grande, o qual éimcompatível com a tolerância dos tecidos normaisadjacentes.

Em alguns casos, é necessário otimizar essasmargens para reduzir o tecido normal incluso, emoutros casos, a presença de orgãos de risco (me-dula espinhal, nervo óptico e outros) nas proximi-dades do tumor reduz drasticamente as margensde segurança.

Latero-lateral Cranio-caudal Dorso-ventralMovimento máximo 5.00 12.00 5.00Média de movimento 2.04 3.90 2.40Desvio padrão 1.40 2.60 1.30

28


Na verdade, o desenho da margem e bordado CTV envolve a experiência e o julgamento doradioterapêuta.

3. Bibliografia:

1) ICRU-50 "Prescribing, Recording, and ReportingPhoton Beam Thrapy" - 19932) ICRU-62 "Prescribing, Recording, and ReportingPhoton Beam Thrapy (Supplement to ICRU-50)" -19993) Bentel, GC "Radiation Therapy Planning -International Edition" - 19974) Khan; Potish "Treatment Planning in RadiationOncology" - 1998

29


CAPÍTULO 5 - OFICINA DE MOLDES

Homero Lavieri Martins

Embora esteja passando por transforma-ções muito profundas e rápidas, a Radioterapia dehoje conserva procedimentos desenvolvidos hámais de 30 anos. Esses procedimentos passarampor algumas mudanças, principalmente com oobjetivo de melhorar a qualidade dos tratamentos.

Em particular, os procedimentos que envol-vem moldes e imobilizadores conservam muitasdas características de 30 anos atrás, mas é um en-gano pensar que as técnicas empregadas naquelaépoca são ainda suficientemente boas para as exi-gências dos tratamentos de hoje.

Por isso, é indispensável muito cuidado aose montar ou reequipar a oficina de moldes de umServiço de Radioterapia. Atualmente existem deze-nas de equipamentos e opções diferentes disponí-veis no mercado, inclusive as chamadas opções"home-made" como gostamos de chamar as impro-visações conhecidas como o vantajoso "jeitinhobrasileiro". Os custos e características desses equi-pamentos são muito variados e é preciso ponde-rar muito bem cada item a ser adquirido para quenão se tenha um equipamento obsoleto, muitomenos um equipamento sub-utilizado.

Destacaremos alguns dos itens disponíveispara uma oficina de moldes, lembrando que cabea cada usuário a definição do perfil que deseja darao seu Serviço de Radioterapia.

1. Imobilizadores

1.1. Imobilizadores de cabeça e pescoço

São os mais populares, geralmente conhe-cidos como "máscaras".

As máscaras têm uma função extra. Além deajudar a posicionar e manter o paciente correta-mente posicionado, as máscaras também servem

para evitar que o paciente tenha que ser tatuadonuma região visível do corpo, o que certamenteevita uma série de constrangimentos aos pacientes,fazendo com que a aceitabilidade do tratamentoseja maior e a intervenção médica seja menosagressiva.

O uso correto da máscara depende da qua-lidade com que é confeccionada. O paciente deveser posicionado do modo mais confortável possí-vel, dentro dos limites aceitáveis para as finalida-des do tratamento. Por mais rígida que possa seruma máscara, é difícil fazer com que o pacientemantenha-se imóvel se o posicionamento for dolo-roso ou muito incômodo. Aliás, a máscara não éfeita para amarrar o paciente e impossibilitá-lo defazer qualquer tipo de movimento. A máscara nãoé uma "camisa de força".

O posicionamento diário do paciente deveobedecer a algumas regras. Se o paciente estivermal posicionado é perfeitamente possível conse-guir colocar-lhe a máscara. É claro que nesse casoo operador do equipamento terá que forçar a co-locação da máscara, fazendo pressão excessiva nonariz ou nos olhos, ou fazendo com que haja fol-gas entre a máscara e o paciente. O melhor é co-locar a máscara no paciente sem prendê-la à basee movimentar o paciente até que a máscara encai-xe perfeitamente no guia da base. Assim, estare-mos mais perto da posição estipulada para o tra-tamento.

Atualmente são utilizadas as máscaras deacrílico e as termoplásticas. Embora já estejam emdesuso, também podem ser usadas máscaras fei-tas apenas com gesso.

Algumas vezes é feita a opção de imobilizaro paciente com fita adesiva colocada na testa epresa à mesa de tratamento. Salvo alguma raraexceção, esse método deve ser evitado.

30


No momento, as máscaras termoplásticassão as mais usadas, tanto no Brasil, como em todoo mundo. As máscaras de acrílico estão sendo pau-latinamente abandonadas porque são mais difíceisde preparar, mais demoradas para serem feitas,mais desconfortáveis para os pacientes, não sãoreaproveitáveis e não são tão precisas.

Fig 1. Paciente posicionada com a máscaratermoplástica

Junto com a máscara, o paciente utiliza umsuporte sob a cabeça. É importante observar queesse suporte seja sempre o mesmo todos os dias.Os que usam suportes feitos de isopor devem ve-rificar periodicamente se o material não está defor-mado, o que pode prejudicar o posicionamento dopaciente.

Além do suporte existem diferente bases defixação. Umas são boas para pacientes que devemficar em decúbito dorsal, outras para decúbito ven-tral, outras ainda para posições nas quais a cabe-ça deva estar inclinada.

Figuras 2, 3 e 4. Algumas das bases disponíveis parafixação de máscaras

As máscaras, especialmente as de acrílico,podem fazer com que a distribuição da dose sejamodificada, gerando reações na pele maiores doque as previstas. Essas reações podem forçar auma interrupção no tratamento, o que não é de-sejável. Por isso, algumas vezes as máscaras deacrílico devem ser perfuradas ou mesmo recorta-das, abrindo uma espécie de janela na região detratamento e prevenindo a reação de pele. Deve-mos tomar cuidado com esse procedimento paranão comprometermos a rigidez da máscara nem aqualidade da fixação.

Para a confecção da máscaratermoplásticas devemos deixá-la na água a cercade 70 ºC até que fique mole em toda a sua exten-são. Em seguida, ela deve ser retirada da água eagitada para retirar a água retida nos furos dotermoplástico. Essa água pode criar desconfortoao paciente, ou mesmo queimar sua pele, porqueestá muito quente. Quando o termoplástico já estálivre desse excesso de água, pode ser imediata-mente colocado no paciente e moldado com asmãos até que endureça. Esse processo demora de2 a 3 minutos. Uma vez endurecida a máscara podeser utilizada imediatamente.

31


Figuras5, 6 e 7. Seqüência de confecção da máscaratermoplástica

Quando se deseja maior precisão, pode-sefazer uso de guias colocados na boca ou na testado paciente, juntamente com a máscaratermoplástica. Existem muitas dessas variações dis-poníveis no mercado, cada uma destinada a umanecessidade em particular.

Figura 8. Máscara temoplástica com arco de fixação

1.2. Imobilizadores pélvicos

São muito parecidos com as máscaras paracabeça e pescoço. Trata-se de acessório extrema-mente útil para pacientes obesos ou para trata-mentos que exijam melhor precisão do que a radi-oterapia convencional. É o caso da radioterapiaconformacional.

Fig. 9. Imobilizador pélvico termoplástico

Esses imobilizadores constituem-se por umabase adaptada à mesa de tratamento e por umtermoplástico moldado diretamente sobre o paci-ente. Para o correto posicionamento do pacientepodem ser usados junto com outros acessórios deimobilização como os colchões a vácuo ou os col-chões preenchidos com um líquido que endureceapós alguns minutos. Esse colchões são colocadossob o paciente e modelam seu corpo, fazendo comque o paciente tenha mais uma referência para quefique deitado corretamente.

32


O colchão deve ser estendido sobre a mesae o paciente deita sobre ele. Uma bomba de vácuoconectada ao colchão faz com que as bolinhas fi-quem comprimidas umas sobre as outras, endure-cendo o colchão. Terminado o uso da bomba devácuo, ela pode ser removida porque uma válvulagarante que não entre ar no colchão endurecido.O molde formado pode ser utilizado durante todoo tratamento do paciente, facilitando muito areprodutibilidade da localização.

Concluídas todas as sessões de tratamento,basta abrir a válvula para que entre ar no colchãopara que ele possa ser reutilizado em outro paci-ente.

Fig. 10. Colchão à vácuo com abertura parairradiação de campos anterior e posterior

Quando se usa o líquido modelador, faz-seuma mistura de dois líquidos que formam uma so-lução viscosa. Essa solução é colocada dentro deum saco plástico cuja boca deve ser fechada. Opaciente posiciona-se sobre esse saco plástico eaguarda alguns minutos. A combinação corretados líquidos faz com que a solução viscosa aumen-te de volume, como um bolo com muito fermentocresce numa forma. Ao se expandir, o líquido vaiendurecendo e tomando a forma do paciente. Aofinal do processo, fica formado um molde do pa-ciente a ser utilizado em todas as localizações doscampos.

Esse último imobilizador tem alguns inconve-nientes: não é reutilizável; não pode ser modifica-do após endurecer, portanto, se for feito de manei-ra insatisfatória deverá ser desprezado; é mais di-fícil de ser confeccionado e demora mais para ficarpronto. Além disso, a solução formada não ébiodegradável e será um problema em futuro brevedo ponto de vista ecológico.

1.3. Imobilizadores para mama

São as conhecidas rampas de mama. Permi-tem que haja reprodutibilidade e conforto duran-te o tratamento. Podem estar acompanhadas determoplásticos que modelam a mama, caso esteja-mos tratando pacientes com mama muito volumo-sa. Esse termoplástico irá manter a mama diaria-mente no mesmo posicionamento.

As rampas mais modernas permitem mar-car a posição do tronco, da cabeça, do braço edo antebraço da paciente, facilitando areprodutibilidade do tratamento.

Fig. 11. Rampa de mama em madeira e fibra decarbono

Embora parece simples, a localização doscampos de tratamento da mama é extremamentedelicada. A abertura do braço, por exemplo, mo-vimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pelese movimentam, embora as estruturas internasnão mudem muito de lugar. Se o campo for mar-cado com o braço numa posição que não éreproduzida no tratamento, as estruturas internasirradiadas serão outras.

Muitas vezes, usam-se suportes cujareprodutibilidade é muito improvável. Devemos evi-tar o uso de lençóis dobrados, calços de isopor sobo tronco, travesseiros ou a simples orientação paraque a paciente coloque a mão sob a cabeça. Essasmedidas não são eficientes.

33


2. Blocos

Mesmo com o advento dos colimadoresmultifolhas, ainda recorremos muito aos blocos in-dividuais para colimação de campos, produzindocampos irregulares de formatos variados. A con-fecção desses blocos passa pelas seguintes etapas:

2.1. escolha do material

As opções mais comuns são o chumbo e aliga conhecida como Cerrobend. O chumbo temum custo aproximado de US$ 1,00/kg e funde aaproximadamente 350ºC. Esse processo de fundi-ção deve ser obrigatoriamente conduzido em am-biente bem ventilado, preferencialmente com ven-tilação forçada, em virtude da formação de vaporde chumbo, muito perigoso se inalado. Há certadificuldade de manuseio desse material, já que es-taremos trabalhando a temperaturas muito altas.

Se a escolha for o Cerrobend, o custo é bemmaior. Mesmo com a fórmula em mãos, 50% debismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e10% de cádmio, não é fácil conseguir uma mistu-ra bem feita. Muitas vezes, a liga apresenta umaquantidade muito grande de impurezas, prejudi-cando o ponto de fusão e a homogeneidade daliga, além de favorecer o aparecimento de cavida-des e de termos que desprezar boa parte do ma-terial adquirido. O Cerrobend funde a 70ºC, faci-litando enormemente o trabalho. Existem aindavariações dessa liga, por exemplo, retirando ocádmio, que também pode trazer problemas paraa saúde do trabalhador, ou acrescentando mercú-rio ou outros metais. Embora menos populares,essas variações estão disponíveis no mercado.

Um Serviço que pretenda utilizar blocos ape-nas para campos muito irregulares pode iniciar umsistema com cerca de 50kg de material. Já aquelesque queiram utilizar blocos individuais para quais-quer campos colimados, em particular para a tera-pia conformacional, o mínimo recomendado é aaquisição de 100kg de material, nesse caso, sem-pre o Cerrobend, descartando-se qualquer possi-bilidade de se usar blocos apenas de chumbo.

2.2. o cadinho

Para o uso de chumbo, devemos ter umcadinho com capacidade mínima de 2 litros e con-trole de temperatura eficiente que mantenha ochumbo 5 ou 10ºC mais quente que a temperatu-ra de fusão. Se essa temperatura for ultrapassada,os blocos poderão demorar muito para atingirema temperatura ambiente e poderão aparecer cavi-dades no interior do bloco.

Se estivermos utilizando o Cerrobend pode-mos optar por um "banho Maria", por exemplo, aimersão de um jarro de aço num reservatório deágua aquecida entre 70 e 75ºC. Esse processo,apesar de ser capaz de fundir a liga, é extrema-mente rudimentar e não permite o controle rigoro-so da qualidade do bloco. O Cerrobend pode es-tar numa temperatura muito elevada e produzirblocos que "afundem" na parte central ou tenhamuma certa porosidade, já que o resfriamento seráinadequado. Além disso, parte do material podeestar mais quente e a diferença de temperaturapode levar a irregularidades na densidade do blo-co. A melhor opção é o cadinho eletrônico, com ri-goroso controle da temperatura, permitindo utili-zar a liga com um diferença de 1 ou 2º em relaçãoà temperatura ideal. O uso desses cadinhos permi-te ter toda a liga na temperatura correta. Assim,serão produzidos blocos com pouquíssima defor-mação. Não é preciso dizer que a opção caseira émuito mais barata, já que um cadinho eletrônicopode custar cerca de US$ 1.000,00.

Fig.12. Cadinho eletrônico, isopor de densidade alta eCerrobend

34


Alguns modelos mais sofisticados podem in-cluir placas refrigeradas para a colocação do mol-de, resultando em resfriamento mais rápido. Nes-se caso, um bloco pode estar pronto em cerca de30 minutos. Também como acessório, pode-se in-cluir um sistema de vibração dessa placa refrigera-da, prevenindo a formação de cavidades ou qual-quer outra deformação dos blocos. Modelos comoesse podem custar até US$ 4.000,00.

2.3. o molde

O polipropileno expandido (isopor) é a op-ção usual, permitindo corte e modelagem a custobaixo. A opção mais barata é a compra de isoporde densidade baixa, geralmente conhecido comoP1 e produzido no Brasil. Esse material tem"granulação" maior e densidade menor. É facilmen-te deformado quando pressionamos sua superfí-cie. Não resiste a temperatura acima de 50 ou60ºC. Conseqüentemente, não pode ser usado di-retamente com o Cerrobend, muito menos com ochumbo. Para o chumbo recorre-se ao contra-mol-de feito com terra socada. Esse método deve serevitado: é trabalhoso, impreciso e demorado. Parao Cerrobend, o isopor deve ser revestido interna-mente com fita adesiva para que a liga não infiltreno molde ao derreter os grânulos do isopor. Se issoocorrer será necessário um trabalho extra para oacabamento do bloco, com conseqüente perda dematerial e de tempo. Outras densidades, P2 a P6,podem apresentar alguma melhora na qualidadedo molde, com pequeno aumento de custo.

Existe também a opção de usarmos o isoporde densidade alta, conhecido como isopor azul.Sendo importado, tem custo maior, mas precisão epraticidade inigualáveis. Sua espessura é rigorosa-mente constante, a granulação finíssima e é pra-ticamente indeformável se usarmos apenas asmãos. Com essas características é possível verter oCerrobend diretamente na cavidade do molde. Oresultado é um molde mais preciso e indeformávelse usarmos apenas as mãos. Com essas caracte-rísticas é possível verter o Cerrobend diretamentena cavidade do molde. O resultado é um moldemais preciso e que praticamente dispensa acaba-mento. Com esse isopor também é mais fácil con-

trolar a perda de material ainda líquido que podeescorrer por baixo do molde.

2.4. o cortador de isopor

Novamente temos uma variação de preços equalidade muito grande. Os modelos importadosmais simples custam em torno de US$ 9.000,00.Todos têm grande versatilidade, variação precisade posição da bandeja ou de distância foco-filme,e permitem cortes precisos. Alguns modelos maissofisticados incluem sensor de tensão no fio decorte, o que permite variar automaticamente a tem-peratura do fio dependendo da velocidade comque se movimenta o cursor. Essa capacidade evitaerros e facilita muito a operação. O custo de umequipamento com essa sofisticação pode passar osUS$ 15.000,00.

Fig.13.Cortador de isopor disponível no mercado

35


2.5.Cortador de isopor disponível no mercado

As opções caseiras têm custo de aproxima-damente US$ 1.000 a US$ 2.000,00 e exigem maisatenção do operador, gerando mais erros e a ne-cessidade de se cortar novo bloco.

2.6. bandejas individuais

Optando-se pelos blocos personalizados, éimprescindível se contar com um número grande debandejas para se prender os blocos. A diferençaentre os diversos fornecedores desse item é a pre-cisão no corte e a adaptação ao trilho de cada equi-pamento. Os preços variam pouco, algo em tornode US$ 50,00 a US$ 70,00 cada bandeja. O núme-ro de bandejas a ser adquirido deve levar em con-sideração o número de pacientes, a técnica de tra-tamento a ser empregada e as perdas de bande-jas, que com o tempo, quebram ou ficam muitoamareladas ou riscadas, inviabilizando seu usocorreto.

2.7. Bolus

Muitos dos pacientes submetidos à radiote-rapia necessitam de uma distribuição de dose nãodisponível com campos únicos de tratamento. Nes-ses casos pode-se optar pela colocação de mate-riais sobre a pele do paciente para alterar esse dis-tribuição. Esses materiais devem ser maleáveis e terum excelente contato com a pele. Muitas vezes seusam opções não reprodutíveis, com chumaço degaze molhada. Outras, materiais não maleáveis ecom inadequado contato com a pele. Outra preo-cupação é a constância da espessura do material,em geral muito precária nas soluções caseiras.Existem algumas opções disponíveis no mercado,todos a custo baixo.

Fig.13.Bolus de 30cm x 30cm que pode ser recortadoem pedaços menores

A quantidade de bolus a ser adquirida de-pende muito da disponibilidade, ou não, de feixesde elétrons no Serviço. Tratamentos com elétronsfreqüentemente exigem a colocação de bolus nopaciente.

2.8. Compensadores

Nas situações de tratamentos de pacientescom contornos irregulares, pode ser requerida aconfecção de moldes para compensar essas dife-renças de contorno. Em geral, os blocoscompensadores têm formato bastante irregular ea confecção desses blocos só será de boa qualida-de quando utilizado um sistema microprocessado.Esses sistemas incluem a captura de imagens dopaciente e o corte automático do bloco de isopor,para posterior preparo do bloco compensador.Um sistema computadorizado tem custo bastanteelevado, cerca de US$ 100.000,00 e está pratica-mente fora de possibilidade de implantação noBrasil.

2.9. Moldes para braquiterapia

A braquiterapia pode exigir moldes parasustentação das fontes ou cateteres, ou para a al-teração da distribuição de dose. O procedimentomais comum é utilizar material odontológico. Oauxílio de um especialista na área é muito interes-sante, ajudando na escolha do material e na bus-

36


ca de um fornecedor. Também foram desenvolvidosmateriais específicos para radioterapia, com carac-terísticas mais apropriadas para a área. Um des-ses materiais é composto de um termoplástico commetal não tóxico e podem ser modelados direta-mente no paciente, inclusive dentro da boca. Amaior vantagem desse material é a absorção equi-valente a 1/3 da absorção do chumbo.

2.10. Material de apoio

Além de todos os materiais específicos, existeuma grande variedade de material básico parauma oficina de moldes. Toda oficina de moldesdeve ter uma furadeira, se possível uma furadeirade bancada, esmeril, morsa, ferramentas menorescomo chaves, martelo comum, martelo de borra-cha, lixa, etc.. A variedade de preços e modelos ébastante grande e cabe a cada Instituição escolherseu conjunto de material de apoio conforme as ne-cessidades e disponibilidade financeira.

37


O tratamento radioterápico é feito atravésda deposição da energia vinda do equipamentogerador do feixe de radiação para o meio a ser ir-radiado, ou seja, transferência de energia vinda damáquina através do feixe de radiação, para o cam-po de tratamento marcado pelo médico. Para quea quantidade de radiação calculada, seja igual adose prescrita pelo médico é necessária umadosimetria nos equipamentos de Radioterapia.

Dosimetria é a medida da dose de radiação,ou quantidade de radiação depositada no tecido.Para nos assegurarmos da medida da radiação,ou seja, para fazermos uma dosimetria confiável,devemos:

a) Em primeiro lugar, associar um meio quepossa reproduzir, da forma mais próxima o tecidohumano. A esses meios damos o nome defantomas.

b) Em segundo, conhecer os dosímetros clí-nicos que associam quantidades medidas às gran-dezas físicas, para determinar a dose absorvidapelo tecido ou pelo fantoma.

c)Terceiro, determinarmos a maneira de efe-tuar a medida da radiação e associá-la com a doseabsorvida pelo tecido.

Fantomas

Os fantomas consistem de um meio ondeexiste uma distribuição de dose que se aproxima aomáximo do que ocorre no paciente, com relação àabsorção da radiação e espalhamento produzidospelo músculo e outros tecidos moles. Pela dificulda-de existente em medir diretamente a distribuição dedose no paciente, eles o substituem com muitapropriedade.

Sabemos que o tecido humano é compostona sua maior parte por água. Como o fantomadeve simular o tecido vivo, a procura de mate-riais que o substitua, recai sobre a densidade, e

CAPÍTULO 6 - DISTRIBUIÇÃO DE DOSE

Regina Maria Godoy Lopes

para isto procuramos materiais similares ao tecidohumano com a densidade próxima a um. Osfantomas podem ser feitos de materiais líquidos ousólidos.

A tabela abaixo mostra os materiais utiliza-dos como fantoma. Os materiais tabelados, per-mitem a dosimetria de forma direta, substituindoo paciente. A água, largamente utilizada, oferecealguns inconvenientes quando não se tem câma-ras à prova d'água. A solução é utilizar os fantomassólidos, como o lucite e o "solid water" (constituí-dos de blocos de espessuras variadas).

Material Densidade g/cm3

Água 1.00Poliestireno 1.03-1.05

Plexiglas 1.16 - 1.20Polietileno 0.92Parafina 0.87 - 0.91Mis D 0.99

M3 1.06Solid Water 1.00

Tabela 1 - Materiais utilizados como fantomas

Além destes materiais, existe um fantomaantropomórfico, que simula exatamente um corpohumano e que auxilia na determinação de dosesem pontos específicos. Este fantoma representa ocorpo de um homem de estatura média; no seu in-terior existe a presença de todas as formações ós-seas e vísceras.

Distribuição da DoseAbsorvida

Ao iniciar o tratamento, o radioterapeutadelimita, no paciente, a área a ser tratada e pres-creve a dose. Através desse planejamento são de-finidos todos os parâmetros do tratamento taiscomo: entradas dos campos, energia, equipamen-to, técnica, fracionamento e doses diária e total.

38


No planejamento, o físico pode se utilizar devárias ferramentas para calcular a unidademonitora ou o tempo correspondente à entrega dadose prescrita pelo radioterapeuta.

Finalmente, quando o paciente submetido ao tra-tamento, é desenvolvido todo um trabalho, envol-vendo conceitos importantes, bem como uma no-menclatura extremamente particular ao processo,descritas a seguir:

Dose: A dose comumente chamada, representa adose absorvida, medida num ponto específico nomeio, e se refere à energia depositada naqueleponto. A unidade para a dose é o Gray (Gy), queé igual a 1Joule/kg .

Profundidade: A profundidade é a distância abai-xo da superfície da pele onde a dose deve ser libe-rada. Algumas vezes, quando o tratamento é pres-crito para campo único, a profundidade representao ponto de cálculo para aquele tratamento espe-cífico. Para campos paralelos e opostos a profun-didade geralmente é a do meio plano. Para trata-mentos com múltiplos campos a profundidade édeterminada através do resultado da intercessãodestes campos.

Diâmetro antero-posterior ( DAP): É a medidafeita no paciente, da separação entre a entrada dofeixe e sua saída. Esta medida se refere ao pacientedeitado em decúbito ventral. Caso o feixe de radi-ação entre lateralmente, esta separação é chama-da de Diâmetro latero-lateral (DLL). Estas medidasservem para o cálculo das doses em tratamentosfeitos com campos paralelos e opostos.

Distância foco pele (SSD - source-skindistance): SSD é a distância entre a fonte (foco) ea pele do paciente, ou do fantoma. Esta distânciaé verificada com o auxílio da escala luminosa exis-tente no equipamento. Podemos trabalhar com dis-tâncias de 80cm (no caso de equipamentos detelecobalto e alguns aceleradores lineares) e 100cm(como é o caso da maioria dos aceleradores line-ares de construção mais recente).

Isocentro: O isocentro é a intercecção do eixo de

rotação do gantry e o eixo de rotação docolimador da unidade de tratamento. Isto é, umponto no espaço, que depende do equipamentoenvolvido. Para as unidades de Cobalto 60 estadistância é de 80 cm e para os Aceleradores Line-ares mais modernos é de 100cm.

100cm

100cm

A: 100 cm SSD B: 100 cm SAD

Figura 1 - Diagrama mostrando a definição gráficade SSD e SAD

Distância foco eixo (SAD - source-axisdistance): SAD é a distância entre o foco, ou a fon-te de raios X (gama) e o isocentro do equipamen-to de tratamento. Atualmente, os equipamentos detratamento são desenhados de maneira que ogantry rode em torno deste ponto de referência.Nos tratamentos isocêntricos, o gantry gira ao re-dor do ponto que se situa no interior do paciente,modificando assim a SSD a cada ânguloposicionado.

Tamanho de campo: O tamanho de campose refere as dimensões físicas colocadas nocolimador correspondente ao campo de tratamen-to na distância de referência. Este tamanho de cam-po representa o tamanho da abertura docolimador na condição de isocentro. Ele muda coma distância da fonte, devido à divergência. Porexemplo, um campo de tamanho 10X10 cm noisocentro, tem uma medida menor se a distância formenor que a de isocentro e maior se a distância formaior que a distância do isocentro. Num tratamen-to isocêntrico o tamanho de campo se relacionacom a profundidade de tratamento, projetando, napele do paciente, um tamanho de campo menor.Para tratamentos com distância foco pele fixa, o

39


tamanho de campo na pele do paciente é o mes-mo que o colocado no colimador.

Espalhamento: O feixe de radiação utilizado paratratamento é composto de radiação primária e es-palhada. A interação da radiação primária poderesultar num espalhamento. Isto pode ocorrer tan-to nos colimadores como no interior do paciente,provocando um aumento de radiação. A radiaçãoque é espalhada para trás em relação à superfíciedo paciente é chamada de radiaçãoretroespalhada. A dose absorvida pelo paciente,resulta da radiação secundária, causada pelasinterações onde o fóton cede energia para um elé-tron. Este elétron sofre várias colisões, perdendoenergia em cada uma delas . A maior parte dadose absorvida recebida pelo paciente, resulta dacolisão de elétrons espalhados.

Dmax: A profundidade de equilíbrio máximo é aprofundidade onde ocorre o equilíbrio eletrônicopara o feixe de fótons. Dmax é o ponto onde ocorrea dose absorvida máxima para um campo único deum feixe de fótons e principalmente depende daenergia deste feixe. Normalmente a profundidadede ionização máxima aumenta com o aumento daenergia do fóton. Dmax ocorre na superfície parafeixe de fótons de baixa energia e abaixo da super-fície para feixes de fótons de megavoltagem. A ta-bela 2 ilustra a variação da profundidade de má-ximo com relação à energia do feixe.

ENERGIA (MV) Dmáx (cm)0,20 01,25 0,5

4 1,06 1,510 2,518 3,524 4,0

Tabela 2 - Profundidade aproximada de Dmáx

Output: O "output" é definido como a taxa de dosedo equipamento e sua medida na ausência demeio espalhador e no material equivalente ao te-cido. Ele está relacionado com o tamanho de cam-po, a distância de tratamento e o meio. Mudandoo tamanho de campo, distância, ou meio, a taxa dedose também irá mudar. A taxa de dose aumenta

com o aumento do tamanho de campo. O feixeterapêutico de radiação é a adição da radiaçãoprimária e espalhada, medida num ponto de refe-rência. Se o tamanho de campo aumenta numequipamento de tratamento, o componente primá-rio de radiação continua sendo o mesmo. Entretan-to o aumento da área causa um aumento doespalhamento, que é somado ao "output". Se a dis-tância da fonte de radiação para o ponto de me-dida aumenta, a taxa de dose deve diminuir devi-do a lei do inverso do quadrado da distância

Fator Output: O fator output é a relação entre o"output" de um campo qualquer e o "output" docampo definido como padrão para dosimetria queé o campo 10cmX10cm. Ele expressa a mudança doespalhamento com relação ao tamanho de campo.Ele geralmente é normalizado para o campo10cmX10 cm.

Lei do Inverso do Quadrado da Distância: A leido inverso do quadrado da distância é uma rela-ção matemática que descreve a mudança na inten-sidade do feixe causada pela sua divergência.

Como o feixe de radiação se espalha ou di-verge ao aumentarmos a distância, sua intensida-de diminui. Entretanto como a distância da fontede radiação aumenta, a intensidade diminui. Porexemplo, um feixe de fótons com aproximadamen-te 400 fótons é administrado num tamanho decampo 10X10 cm a uma distância de 100 cm . Aárea do feixe é de 100cm2. Se a distribuição dosfótons é homogênea a sua intensidade é de 4fótons/cm2. Para uma distância de 200 cm, o ta-manho de campo terá o dobro da dimensão de20X20 cm. A área deste campo será de 400cm2.Existem ainda 400 fótons para cobrir esta novaárea maior. Se os fótons cobrirem uniformementeesta área, haverá agora 1fóton/cm2. Notamos quequando dobramos a distância, a intensidade ou onúmero de fótons por centímetro quadrado dimi-nui para um quarto do valor inicial.

I1 = (d2)2

I2 = (d1)2

40


A equação acima pode ser utilizada paraencontrar a mudança na taxa de dose com a mu-dança na distância.

Taxa de dose à distância 1 = (Distância 2)2 Taxa de dose à distância 2 = (Distância 1)2

Campo equivalente: O tamanho do campo inter-fere na maioria das relações dosimétricas. As me-didas tabeladas se referem, em geral, a camposquadrados. Para associarmos o campo retangularao campo quadrado fazemos uso de uma tabelade campos equivalentes, construída de formaempírica e verificada experimentalmente.

O campo quadrado é o campo que tem asmesmas dimensões na largura e no comprimento.Um campo retangular tem as dimensões, largurae comprimento, diferentes. A maioria dos camposde tratamento são campos retangulares. Para ocálculo de dose poderíamos montar tabelas comuma infinidade enorme de campos retangulares,porém por motivos didáticos e de facilidade, com-paramos os campos retangulares com camposquadrados que demonstram a mesma caracterís-tica de espalhamento. A este campo quadradodamos o nome de quadrado equivalente. O méto-do utilizado para se determinar o quadrado equi-valente, utiliza a relação 4 vezes a Área divida peloPerímetro. O valor encontrado dá o valor do ladodo quadrado equivalente. Quando são utilizadosblocos de colimação, são criadas duas condiçõespara o mesmo campo; uma área sendo blindadae outra sendo tratada. O campo equivalente ago-ra apresenta características distintas que recebeminfluência da colimação. O quadrado equivalentepode ser determinado pela exclusão da áreacolimada ou através da SAR - Relaçãoespalhamento ar.

Absorção da Radiação peloTecido

O feixe de radiação, ao atravessar um meio,é absorvido. No corpo humano isto também ocor-re. Um feixe que atravessa uma região com poucotecido, a absorção é pequena. Se, no entanto,

atravessa uma região com maior quantidade de te-cido, a absorção será proporcional a esta espes-sura. Existem vários métodos para medir a atenu-ação do feixe através do tecido. São eles a porcen-tagem de dose profunda - PDP, a razão tecido-ar- TAR, a relação tecido-fantoma - TPR, e a relaçãotecido-máximo - TMR.

O primeiro método utilizado para o cálculode tratamento foi o da PDP. Este método se aplicapara tratamentos que utilizam a distância foco su-perfície. Na maioria dos serviços de radioterapia doBrasil este ainda é o método mais utilizado. O tra-tamento é sempre feito posicionando-se o pacientecom a distância usual da máquina na pele. Se otratamento é feito por exemplo no Cobalto, ou numAcelerador Linear que trabalhe a 80cm de distân-cia, a localização é feita dando-se 80 cm de distân-cia foco pele. Se o tratamento é feito em equipa-mentos que utilizam a escala calibrada a 100cm,esta então será a distância localizada na pele dopaciente. A PDP traduz melhor os tratamentos quesão feitos com SSD, embora, com correções apro-priadas, possa ser utilizada para calcular tratamen-tos isocêntricos.

Os outros métodos TAR, TPR e TMR traba-lham melhor nos tratamentos isocêntricos. Os tra-tamento isocêntricos que começam a aparecer commais constância no nosso meio, é um tratamentoonde o cálculo é feito na profundidade de trata-mento. A localização para o tratamento é feita co-locando-se o isocentro no ponto de cálculo ou sejaa distância de tratamento na pele é menor que adistância usual, pois o 80 ou 100 cm da escala es-tarão dentro do paciente, na região de interesse detratamento.

Definições dos parâmetros utilizados noscálculos da dose absorvida:

PDP: Porcentagem de dose profunda - PDP é a ra-zão entre a dose absorvida numa dada profundi-dade e a dose absorvida numa profundidade dereferência, geralmente Dmáx. A expressão que tra-duz esta relação é

41


PDP = Dose absorvida na profundidade dX100% Dose absorvida na profundidade Dmáx

A PDP depende de cinco fatores: a energia,a profundidade, o tamanho de campo, oespalhamento e a SSD.

Profundidade Dmáx

Profundidade d

Figura 2 - Diagrama de medida da PDP

Relação Tecido-Ar: A Relação Tecido-Ar (TAR) é arazão da dose absorvida num fantoma numa dadaprofundidade e a dose absorvida no mesmo pon-to no espaço livre.

TAR = Dose no tecido Dose no ar

O termo espaço livre é utilizado quando fa-zemos a dosimetria no ar com o auxílio apenas dacapa de build-up.

100 cm

Figura 3 - Diagrama de medida do TAR

Fator de Retroespalhamento: O Fator deRetroespalhamento (FR) dá a razão da taxa dedose com um meio espalhador ( fantoma ou água)

42


43


INSTITUIÇÕES PARTICIPANTESAss. de Comb. ao Câncer doBrasil Central - Hospital Hélio AngottiCidade: Uberaba � MGPresidente: Dr. Odo AdãoDiretor Clínico: Dr. Delcio ScandiuzziLuiz Fernando Angotti � médicoLucilene de Souza Peres � físicaLuiz Eugênio de Oliveira � técnico

Ass. de Comb. ao Câncer em GoiásHospital Araújo JorgeCidade: Goiânia � GOPresidente: Dra. Criseide Castro DouradoDiretor Geral: Dr. Amaurillo Monteiro de OliveiraCriseide de C. Dourado � médicaFlamarion B. Goulart � físicoRosane B. Ferraz � técnica

Ass. Feminina de Educaçãoe Combate ao CâncerHospital Santa Rita de CássiaCidade: Vitória � ESPresidente: Dra. Telma Dias AyresDiretor: Dr. Sérgio Pinheiro OttoniPérsio P. de Freitas � médicoMenelau Yacovenco � físicoVanderlice Nunes Soares � técnica

Ass. Fem. de Prev. eComb. ao Câncerde Juiz de Fora � ASCONCERCidade: Juiz de Fora � MGPresidente: Sra. Alair de Carvalho VillarDiretor Clinico: Dr. João Paulo VieiraMilton João Ramin � médicoJosé Galdino Ulisses � físicoJuarez de Jesus Ferreira � técnico

Assoc. Brasileira de Assist. aos CancerososHospital Mário KroeffCidade: Rio de Janeiro � RJPresidente: Dr. Hiram SilveiraSuperintendente Médico: Dr. Edson JoaquimSantanaAntônio José Nunes Lopes � médicoMaria Armanda P. Abrantes � físicaJorge Martins T. Sobrinho � técnico

Fundação Antônio Jorge DinoHospital Aldenora BelloCidade: São Luiz � MAPresidente: Dra. Célia Jorge DinoDiretor Médico: Dr. Antônio do Espírito SantoMonteiro NetoElionora Jansen de Mello � médicaJorge Moisés L da Costa � físicoSaturnino Augusto S. Neto � técnico

Fundação Antônio PrudenteHospital A. C. CamargoCidade: São Paulo � SPPresidente: Dr. Ricardo Renzo BrentaniDiretor Clínico: Dr. Daniel DeheinzelinAntônio Cassio Pellizon � médicoGisele de Castro Pereira � físicaMaria de Fatima de A Lage � técnica

Fundação Centro de Controle de Oncologia �FCECONCidade: Manaus � AMPresidente: Dr. Manoel Jesus Pinheiro CoelhoDiretor Técnico: Dr. João Batista BaldinoJoão Bastista Baldino � médicoAldemir Coelho Maciel � físicoIsair da Silva Lopes � técnico

Fundação de BeneficiênciaHospital de CirurgiaCidade: Aracaju � SEPresidente : Dr. Edgard Simeão da Motta NetoDiretor Clínico: Dr. Carlos Vieira SantosReges Almeida Vieira � médicoGilson Francisco M. Freire � físicoFrancisco Asciole dos Santos � técnico

Fundação Doutor Amaral de CarvalhoCidade: Jaú � SPSuperintendente: Dr. Antônio Luis Cesarino de M.NavarroDiretor Clínico: Dr. Jaime Oliveira de Souza JuniorBatista Oliveira Júnior � médicoAntônio César Pernomian � físicoMaria Izildinha Martins � técnica

Fundação Pio XIICidade: Barretos �SPPresidente e Diretor Técnico: Dr. EdmundoCarvalho MauadJosé Carlos Zaparolli � médicaFrancisco S. Marcelino � físicoFátima Aparecida Duarte � técnica

44


Hospital do CâncerInstituto Nacional de CâncerCidade: Rio de Janeiro � RJDiretor Geral: Dr. Jacob KligermanDiretor do Hospital : Dr. Paulo de BiasiGuilherme José Rodrigues � médicoLúcia Helena Bardella � físicaZulma dos Santos � técnica

Hospital das Clinicas Faculdadede Medicina da USPCidade: São Paulo � SPSuperintendente: Dr. José D�elia FilhoDiretor Clínico: Dr. Giovani Guido CerriPresidente do Conselho Diretor do Instituto deRadiologiaDr. Ricardo Renzo BrentaniHerbeni Cardoso Gomes � médicaRegina Maria Godoy Lopes � físicaMaria Izilda Salum Toscano � técnica

Hospital Napoleão LaureanoCidade: João Pessoa � PBPresidente: Dr. Antônio Carneiro ArnaudDiretor Geral: Dr. João Batista SimõesSaulo de Almeida Ataíde � médicoKelly Cristina Henn � físicaAna Maria Abath Luna Cananea � técnica

Hospital São José do AvaíCidade: Itaperuna � RJPresidente: Dr. Renan Catharina TinocoTulio Tinoco dos Santos � médicoRegina Célia dos Santos Souza � físicaÁtila Fernando Benedito � técnico

Hospital São Lucas da PUC � RSCidade: Porto Alegre � RSDiretor Geral: Dr. Leomar BammannDiretor Técnico e Clínico: Dr. Marco AntônioGoldaniAroldo Braga Filho � médicoAna Luiza Lopes � físicaAna Luiza Waldert de Araújo � técnica

Instituto do Câncer ArnaldoVieira de CarvalhoCidade: São Paulo � SPPresidente: Dr. Roberto Amparo Pastana CâmaraDiretor Clínico: Dr. Fausto Farah BaraoatAntônio Cássio Pellizon � médicoEdilson Lopes Pelosi � físicoAlba Valéria G. da Silva � técnica

Instituto Brasileiro deControle do Câncer - IBCCCidade: São Paulo � SPDiretora Administrativa: Sra. Maria José MentaFerreira da SilvaDiretor Técnico Ciéntifico: Dr. João CarlosSampaio GoésLeontina Caobianco � médicaAdelmo José Giordani � físicoMárcia Katsume Asanome � técnica

Instituto do Câncer do CearáCidade: Fortaleza � CEPresidente: Dr. Haroldo Godim JuaçabaDiretor Clínico: Dr. Victor Hugo Medeiros AlencarJosé Fernando Bastos de Moura � médicoRebecca B. Albuquerque Mourão � físicaAna Lucia Cunha � técnica

Instituto Ofir LoyolaCidade: Belém � PADiretor Geral: Dr. Nilo Alves de AlmeidaDiretor Clínico: Dr. Fernando Jordão de SouzaIsabel F. Campos � médicaAurélio Leal Alves � físicoRaimundo Antônio Pereira � técnico

Irmandade de Miseric. de TaubatéHospital Santa Izabel das ClínicasCidade: Taubaté � SPProvedor: Dr. José Roberto dos SantosDiretora Técnica: Dra. Gilzélia Fernandes BatistaCarlos de Oliveira Lopes � médicoDeise Juliana da Silva Dietrich � físicaFrancisca Rodrigues Raimundo � técnica

Irmandade Senhor Jesus dos PassosHospital da CaridadeCidade: Florianópolis � SCProvedor: Dr. Laudaris CapellaDiretor Médico: Dr. Wilmar AthaydeIvanir Luiz Perin � médicoVitor Diógenes Tramintin � físicoRosana I. Fraga A Cardoso � técnica

Irmandade Santa Casa de Miseric.Porto Alegre - Hospital Santa RitaCidade: Porto Alegre � RSProvedor: Sr. José Sterb SanseverinoDiretor Médico: Dr. Jaques BacaltchukRosemarie F. Stahlschmidt � médicaAna Luiza Lopes � físicaLeila Regina Gezatt � técnica

45


Liga Bahiana Contra o CâncerHospital Aristides MaltezCidade : Salvador � BAPresidente: Dr. Aristides P. Maltez FilhoDiretor Técnico: Dr. Marcos Nolasco Hora dasNevesAlberto Bonfim � médicoWilson Otto Batista � físicoCleber Santos de Andrade � técnico

Liga Catarinense de Combate ao CâncerCidade: Florianópolis � SCPresidente e Diretor Técnico: Dr. Ernani SanThiagoErnani Lange S. Thiago � médicoNicanor Cardoso � físicoViviane da Silva Cardoso � técnica

Liga Norte-Riograndense Contra ao CâncerHospital Dr. Luiz AntônioCidade: Natal � RNSuperintendente: Dr. Ricardo José Curioso daSilvaGerente Técnico: Dr. Ivo Barreto de MedeirosMaria Carlota R. Mendes � médicaSolange Fátima Pincella � físicaAntônio Augusto Araújo � técnico

Liga Paranaense de Combate ao CâncerHospital Erasto GaertnerCidade: Curitiba � PRSuperintendente: Dr. Luiz Pedro PizzatoDiretor Técnico : Dr. José Clemente LinharesPaula Régia M. Soares � médicaAntônio Della Verde Mendonça � físicoMargareth W. Fagundes � técnica

Santa Casa de Misericórdia de BeloHorizonteCidade: Belo Horizonte � MGProvedor: Dr. Saulo Levindo CoelhoDiretor Técnico: Dr. Alberto VeigaJosé Eduardo F. Moura � médicoIara Silva Marques � físicaVera Luci Nunes Alvares Mendes � técnica

Sociedade Pernambucanade Comb. ao CâncerCidade: Recife � PESuperintendente: Dr. Eriberto de QueirozMarquesDiretor Clínico: Dr. Luiz Mário CamposErnesto Henrique Roesler � médicoHomero Cavalcante Melo � físicoJodielson Correia da Silva � técnico

Sociedade Piauiense de Comb.ao Câncer - Hospital São MarcosCidade: Teresina � PIPresidente e Diretor Médico: Dr. Alcenor Barbosade AlmeidaJosé Andrade C. Melo � médicoFernando José S. Ferreira � físicoLenice Maria Almeida Nunes � técnica

Santa Casa de Misericórdia de MaceióCidade: Maceió � ALProvedor: Dr. Lourival Nunes da CostaDiretor Administrativo: Dr. Paulo de LyraJosé Cavalcante Nunes � médicoJosé Joaquim F. Costa � físicoJuarez de Jesus Ferreira � técnico

Sociedade Paulista para o Desenvolvimentoda Medicina � UFSPHospital São PauloCidade: São Paulo � SPSuperintendente: Dr. Jose Roberto FerraroDiretor Clínico: Dr. Antônio Carlos CamposPignatárioRoberto Segreto � médicoAdelmo Giordani � físicoMaria Ruty Della Torre Conti � técnico

Santa Casa de Misericórdia de ItabunaCidade: Itabuna � BAProvedor: Dr. Edmar Luiz MargotoDiretor Clínico: Dr. Ruy SouzaFrancisco Rego Vieira � médicoMilton Maciel � físicoAntônio Nolasco Dantas neto � técnico


EQUIPE OPERACIONAL

Antonio Augusto de Freitas Peregrino � Enfermeiro

André Novaes de Almeida � Físico

Alessandro de Almeida Silva � Técnico em Eletrônica

Mariella Santos de Affonseca � Física

Ricardo Villa-Forte � Administrador

Tatiana Ribeiro � Secretária

Cecilia Pachá � Programadora Visual

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Instituto Nacional de Câncer

Universidade do Estado do Rio de Janeiro




Seção de Produção de Material Educativo - CEDC/INCA

ministÉrio da saÚde - saocamilo-sp.br · ministÉrio da saÚde secretaria de assist˚ncia À...

Documents