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Ministério da Fazenda - Secretaria de Acompanhamento Econômico

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Ministério da Fazenda

Secretaria de Acompanhamento

Econômico

Novembro de 2006


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A Regulação do Mercado de Saúde Suplementar

Estímulo à eficiência do Mercado


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A Secretaria de Acompanhamento Econômico

• Faz parte do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC) juntamente com a SDE/MJ e o CADE/MJ

• Atuação do SBDC:

– Controle de concentrações (fusões e aquisições) – controle ex-ante

– Repressão a condutas anticompetitivas – controle ex-post

– Advocacia da concorrência nos setores regulados


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Ministério da Fazenda – Competência na área de Saúde Suplementar

• Lei Nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000.

Art. 4º Compete à ANS:

...

XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda; (Redação dada pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).


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Características Gerais do setor

• Incerteza com relação à incidência da doença e à eficácia do tratamento (Arrow, 1963)

• Inovação tecnológica médica – custos crescentes dos serviços médicos

• Mudança no relacionamento entre operadores de seguro saúde e prestadores de serviços médicos

• O problema da sinistralidade das carteiras

• Alto nível de contestação judicial e problema da assunção dos erros médicos pela operadora de saúde (Goldberg, 2006)

• Falhas de mercados associadas principalmente por problemas de assimetria de informação (risco moral e seleção adversa)


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Falhas de Mercado• Risco moral (informação assimétrica ex post)

• Entre paciente e segurador: sobre-utilização pelo paciente. • Entre provedor e segurador: sobre-oferta pelo provedor.

Para minimizar o problema: alinhamento das estruturas de incentivos (ex: co-pagamento com paciente; penalidades/prêmios para provedor).

• Seleção adversa (informação assimétrica ex ante)• Consumidor de baixo risco pode sair do pool para não arcar com risco médio

(subsídio cruzado entre grupos de riscos diferentes).• Cream skimming: segurador segmenta o mercado. Pode reduzir o bem-estar social

para o agentes de baixo risco, incentivando segurador a distorcer os contratos para atrair indivíduos saudáveis (ex: discriminação pela qualidade dos serviços).

Para minimizar o problema: adequado ajustamento de risco, segundo (i) variáveis demográficas; (ii) condições de saúde; (iii) despesas médicas passadas como proxy de futuras e; (iv) despesas médicas realizadas (Cutler e Zeckuharuser, 2000).


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Regulação Atual• Regras para precificação de risco

– Última faixa etária superior em, no máximo, 6 vezes a primeira• Padronização de coberturas mínimas

– Plano referência de oferta obrigatória por parte das operadoras• Controle de variáveis contábeis

– Nota técnica atuarial de provisões (solvência)• Controle de reajustes de planos individuais

– Baseado no reajuste dos planos coletivos• Prazos máximos para carência

– Urgência (24 horas); parto (300 dias); demais casos (180 dias) e doenças e lesões pré-existentes (24 meses)


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Trade-offs da regulação

Maior saúde financeira das empresas

X Tendência à concentração horizontal

Estabilização dos preços XDesaceleração do crescimento da oferta de planos individuais

Maior transparência quanto à cobertura para o usuário

XPatamar mais elevado de preços para planos similares ao de referência

Promoção da concorrência X Aumento da seleção adversa


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Sugestões para lidar com alguns dos problemas apresentados – Estudos SEAE 2005/2006


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Precificação do Risco e Seleção Adversa


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Precificação do risco e seleção adversa - DiagnósticoEstudo feito para a SEAE1 identificou:1 - Grande heterogeneidade entre os gastos da primeira faixa etária

(0 a 18 anos) – subsídio intra-faixa etária (Sabesprev, 20032)

1 Maia et alii (2006) “Estudo sobre a regulação do setor brasileiro de planos de saúde”. Projeto viabilizado pelo Acordo de Cooperação Técnica entre o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD e o governo brasileiro.2 Fundação Sabesp de Seguridade Social: plano de autogestão com cerca de 66 mil usuários em 2003; in Maia et alii (2006)

Gasto total

0

3

6

9

12

15

0 a

18

19 a

23

24 a

28

29 a

33

34 a

38

39 a

43

44 a

48

49 a

53

54 a

58

59 e

mais

Grupo Etário

Co

efi

cie

nte

de

vari

ação

HomemMulherTotal


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Figura 10: Cobertura de Plano de Saúde por Grupos Etários

Fonte: PNAD-1998 e PNAD-2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0 a 17 18 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 ou mais Grupos de Idade

% com plano 1998 % com plano 2003

2 - Presença de seleção adversa entre 1998 e 2003: expulsão dos grupos etários intermediários e maior demanda de grupos etários de maior risco.

Precificação do risco e seleção adversa - Diagnóstico


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Razão entre os gastos totais (ambulatorial e hospitalar) médios da última e da primeira faixa etária

da regulamentação (Sabesprev, 2003)

10,1

6,37,7

0

2

4

6

8

10

12

Homens Mulheres Ambos os sexos

3 – Gastos diferenciados por sexo



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Percentual de pessoas entre 35 e 60 anos com planos de saúde.

2005 2050

10,4% 25,9%

4 - Agravamento da seleção de risco no futuro


Fonte de dados básicos: PNAD-2003 e IBGE (2004)1

1 Projeção da População do Brasil por sexo e idade para o período de 1980-2050 – Revisão 2004.


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Fonte: Van de Ven et al, 2003.

Características do ajustamento de risco em países selecionados País Racionalidade do para do risk

adjustment Variáveis usadas para o ajuste Restrição sobre a contribuição direta

do consumidor ao fundo

Bélgica prevenção de seleção; equidade na distribuição entre os fundos.

Idade/sexo, urbanização, incapacidade, renda, situação com relação a emprego, mortalidade.

Community rating por fundo.

Alemanha redução de seleção; equidade na distribuição entre os fundos.

Idade/sexo, incapacidade, existência de pagamento de licença para tratamento de saúde, renda.

Contribuição sobre a renda com uma mesma percentagem para todos os beneficiários do fundo de saúde.

Israel redução de seleção; equidade na distribuição entre os fundos.

Idade zero

Holanda prevenção de seleção; equidade na distribuição entre os fundos.

Idade/sexo, urbanização, incapacidade, histórico dos custos.

Community rating por fundo.

Suíça Redução da seleção e, com isso, assegurar solidariedade.

Idade/sexo, região. Community rating por fundo por região.

Fonte: Van de Ven et alii, 2003.


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Seleção adversa e precificação de risco - Propostas

• Possível revisão da estrutura de faixas etárias principalmente na primeira faixa (0 a 18 anos)

• Aprimoramento das regras para apreçamento entre faixas etárias.

• Estudar a possibilidade de implementar apreçamento diferenciado por sexo.

• Estudo de mecanismos de incentivo para a entrada e a permanência de risco bom no pool.

Precificação do risco e seleção adversa - Discussão


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Materiais Médicos


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Materiais médicos - Diagnóstico

• Presença de risco moral (problema de agente-principal – bem credencial)

• Barreiras regulatórias à entrada

• Incorporação tecnológica desenfreada

• Falta de informação sobre a relação custo-efetividade dos materiais médicos

• Estrutura de incentivos que favorece a sobre-utilização e a ineficiência econômica.


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Materiais médicos - Discussão

• Estudar a revisão regulatória, visando minimizar as barreiras à entrada.

– RDC ANVISA 185/2001: Desvincular o registro ao distribuidor (registro do produto)

– RDC ANVISA 350/2005: Simplificar procedimentos para importação (risco de discricionariedade)

– Aumentar a agilidade no processo de certificação e registro de produtos através da utilização de empresas certificadoras (Ex: Inmetro ou autorizadas – Exemplo: Inglaterra)


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Materiais médicos - Discussão

• Verificar a viabilidade de que sejam definidos e divulgados protocolos de procedimentos clínicos e cirúrgicos pelo Ministério da Saúde em parceria com as operadoras e a ANS.

• Estudar a possibilidade de que sejam realizadas análises e divulgação para o mercado de estudos de custo-efetividade dos materiais médicos que entram no país. (Health Technology Assessment – HTA).– Possível parceria com a agência canadense que já faz isso.


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Custos Jurídicos


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Custos Jurídicos - Diagnóstico

• Alto nível de contestação judicial.

• Problemas jurídicos se concentram nas questões de “reajuste” e de “coberturas assistenciais”.

• Decisões judiciais privilegiam a “função social do contrato” e não levam em conta que o sistema é de mutualismo.

• A incerteza jurídica aumenta o preço dos planos e gera ineficiência econômica.

• Gera ineficiência regulatória – reduz os incentivos à busca de novos arranjos regulatórios (path dependence).


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Custos Jurídicos - Discussão

• Trabalho mais ativo da ANS de advocacia regulatória e técnica junto a juízes, Procons, Tribunais de Justiça e Ministérios Públicos.

• Análise de uma possível participação maior da ANS no processo judicial, oferecendo subsídios técnicos para as decisões dos juízes.

• Estudar a possibilidade de incluir os protocolos médicos validados pelo Ministério da Saúde como suporte à decisão judicial.


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Portabilidade de Carências


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Portabilidade – Diagnóstico

• Falta de contestabilidade pós-contrato – barreira à saída do plano devido a carência

• Portabilidade sem restrições pode gerar arbitragem: cumprimento da carência em plano com baixa cobertura apenas para exercer a portabilidade para planos de categoria superior.


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Portabilidade - Discussão

Estudar a implementação da portabilidade, observando os seguintes aspectos:

i. Plano de adesão voluntária: liberalização gradual do reajuste x aceitação de beneficiários de outros planos sem exigência da carência.

ii. A portabilidade obrigatória somente entre planos classificados na mesma categoria.

iii. Classificação dos planos com base em uma banda de preços e/ou com base em critérios objetivos (facilidade de acesso à rede + qualidade da rede)


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Portabilidade - Discussão

iv. Direito a portabilidade só após prazo determinado de permanência no plano.

v. Direito à portabilidade fica suspenso durante determinado período após a troca de operadora.

vi. Ao sair de um plano o usuário tem prazo máximo para usar a portabilidade (evitar arbitragem intertemporal).


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OBRIGADO!

MARCELO BARBOSA SAINTIVE

Secretário de Acompanhamento Econômico

[email protected]

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