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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

RODRIGO ASSIS NEVES DANTAS

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA PELO SERVIÇO

DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA DO RIO GRANDE DO NORTE

NATAL/RN

2014

Rodrigo Assis Neves Dantas



Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientador:

Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

NATAL/RN

2014

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Prof. Dr. Erivaldo Sócrates Tabosa do Egito

NATAL/RN

2014

iii

RODRIGO ASSIS NEVES DANTAS



Aprovada em ___/___/____

Presidente da Banca: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________

Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN)

________________________________________________________

Profa. Dra. Eulália Maria Chaves Maia

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)

________________________________________________________

Prof. Dr. Francisco Edilson Leite Pinto Júnior

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)

________________________________________________________

Prof. Dr. Ednaldo Cavalcante de Araújo

(Universidade Federal de Pernambuco – UFPE)

________________________________________________________

Profa. Dra. Cristina Kátya Torres Teixeira Mendes

(Faculdade de Enfermagem e Medicina Nova Esperança – FAMENE/PB)

iv

DEDICATÓRIA

Ao meu Deus, por me proporcionar esse momento tão especial em minha vida, pela

infinita misericórdia e por ter dado a mim força e sabedoria, para continuar nessa

jornada.

À minha Mãe, Maria das Graças Oliveira das Neves (Gracita) pela maneira

exemplar de como nos conduziu, além do amor a nos dedicado.

A minha Esposa, Daniele Vieira Dantas (Dani), pelo companheirismo incondicional,

apoio, amor e incentivo ao caminharmos juntos.

A minha Avó, Maria Margarida Oliveira das Neves (Margot), uma mulher além do

seu tempo, exemplo de vida, caráter e dedicação à família, fonte maior de inspiração

e estímulo aos estudos.

Aos meus queridos irmãos, Luigi Assis Neves Dantas e Mahara Neves Dantas e

demais familiares pelo apoio no decorrer dessa jornada.

À Suzy, Sara, Sofia, Ster, Safira, Alfredo Guilherme e Maria pela companhia

diária, poucas pessoas me amam como vocês.

v

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu orientador Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres, profissional

exemplar, por acreditar no meu potencial e me acolher em seu Grupo de Pesquisa.

Meu apreço, sincera admiração e agradecimento pela fundamental contribuição

nesta grande conquista.

Muito obrigado!

vi

AGRADECIMENTOS

A Deus, verdadeiramente fiel em minha vida! Não poderia trilhar esses caminhos

sem Seu fundamental auxílio. Tudo que tenho e tudo sou, apenas tornou-se real

pela Sua grandiosa presença ao longo da minha caminhada. Te agradeço, Jesus,

por tudo que tens feito, por tudo que irás fazer, por Tuas promessas e tudo que És,

eu quero Ti agradecer com todo o meu ser!

A todos os profissionais do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do estado do

Rio Grande do Norte (SAMU192 RN), bem como a Coordenadora Dra. Cecília Karla

Picinnin, sempre atenciosa, abrindo as portas para as pesquisas e educação

permanente no serviço.

Ao Núcleo de Educação Permanente (NEP) do SAMU 192 RN, em especial à Isabel

Karolyne, Eugênio Lopes, Edilson, Micheline Rodrigues, Uzimar Vale, Cláudio

Miranda, Richard Allan, Edinart Ramalho, Leonardo Bezerra e Solange Moreira,

equipe maravilhosa de trabalhar, profissionais especialistas, acima de tudo, em

“educar”.

Ao Secretário Estadual da Saúde Pública do Rio Grande do Norte, Dr. Luiz Roberto

Leite Fonseca, amigo, exemplo de gestor e profissional emergencista nato.

Aos meus colegas da Disciplina de Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem do

Departamento de Enfermagem da UFRN, pelo apoio de sempre.

À Profa. Dra. Marina de Góes Salvetti, amiga, sempre disposta, com respostas

suaves e tranquilizantes. Um anjo que Deus enviou para que eu pudesse chegar ate

aqui. Muito obrigado!

Ao Grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de Enfermagem, em especial

a amiga Dra. Ana Elza Oliveira de Mendonça, colega de turma e amiga fiel.

A Universidade Federal do Rio Grande do Norte e ao Programa de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde (PPGCSA/UFRN), pelo investimento na minha formação

acadêmica.

vii

“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de

resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”.

(Albert Einstein)

viii

RESUMO Os objetivos desta investigação foram: analisar a qualidade da assistência prestada pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do Estado Rio Grande do Norte (SAMU 192 RN); caracterizar as ocorrências realizadas pelo SAMU 192 RN, quanto aos aspectos de saúde, sociodemográficos e geográficos; identificar indicadores de qualidade da assistência em serviços de emergência pré-hospitalares móveis; descrever o processo de construção e validação de um instrumento de avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência; e avaliar a qualidade da assistência (estrutura e processo) do SAMU 192 RN, na visão da sua equipe multiprofissional. Os métodos utilizados foram: revisão integrativa, estudo descritivo, metodológico e avaliativo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em quatro etapas: construção de perfil dos atendimentos do SAMU 192 RN; revisão integrativa para levantamento dos indicadores de avaliação da qualidade da assistência em serviços pré-hospitalares móveis de urgência; construção e validação de conteúdo do instrumento por 20 juízes; e aplicação do instrumento aos profissionais de saúde para avaliação da qualidade da assistência. A amostra foi composta por todos os profissionais do SAMU 192 RN, atuantes no período do estudo. A coleta de dados foi realizada entre janeiro e dezembro/2012. Participaram do estudo: 11 enfermeiros, 24 médicos, 56 técnicos de enfermagem e 88 condutores, totalizando 179 profissionais. O projeto foi aprovado (Parecer nº 437/2010 e CAAE: 0025.0.294.051-10) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial, utilizando os programas Microsoft-Excel e SPSS 20.0, com uso do índice Kappa (K) e Índice de Validade de Conteúdo (IVC), considerando K≥0,61 e IVC>0,80, além dos testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e Mann-Whitney para comparações. O nível de significância estatística estabelecido para o valor de ρ foi <0,05. Com relação à categorização dos itens em indicadores de estrutura ou de processo, os 20 juízes determinaram para estrutura: estado de conservação das ambulâncias; estrutura física geral do serviço; conforto dentro da ambulância; disponibilidade de recursos materiais; segurança para o usuário dentro da ambulância; segurança para o profissional; educação permanente; segurança demonstrada pela equipe profissional; remuneração do profissional e a satisfação profissional; Os itens considerados como processo foram: acesso; acolhimento; humanização; atendimento realizado; tempo resposta; privacidade; orientações sobre o atendimento; relacionamento entre o profissional/usuário; oportunidade de realizar reclamações e articulação multiprofissional. O instrumento foi validado, uma vez que os índices Kappa e IVC foram considerados bons e ótimos. Na avaliação da qualidade da assistência, constatou-se que esta foi considerada inadequada nas dimensões estrutura e processo, com ênfase na estrutura, em relação à estrutura física do serviço, segurança dos pontos de apoio descentralizados, o conforto e o estado de conservação das ambulâncias. Já com relação aos indicadores de processo, apesar do nível médio avaliar como adequado, o nível superior avaliou como inadequado. Conclui-se, portanto, que a avaliação da qualidade da assistência contribui para a busca de soluções dos problemas detectados, permitindo novas perspectivas e colaborando para a consolidação do serviço. Descritores: Enfermagem em Emergência; Estudos de Validação; Assistência Pré-Hospitalar; Estudos de Avaliação.

ix

ABSTRACT The objectives of this research were to assess the quality of care provided by the Mobile Emergency Care Service of Rio Grande do Norte State (SAMU 192 RN); to characterize the occurrences conducted by SAMU 192 RN, regarding of health, demographic and geographic aspects; to identify quality of care indicators in mobile pre-hospital emergency services; describe the construction and validation process of an instrument to assess the quality of mobile pre-hospital emergency assistance; and evaluate the quality of care (structure and process) of SAMU 192 RN, in view of its multidisciplinary team. The methods used were integrative review, descriptive, methodological and evaluative study, with quantitative approach, developed in four stages: building the profile of the attendances of SAMU 192 RN; integrative review to identify quality of care indicators to assess pre-hospital emergency mobile services; construction and content validation of the instrument by 20 judges; and application of the instrument for health professionals to evaluate the quality of care. The sample consisted of all professional SAMU 192 RN, active during the study period. Data collection was conducted between January and December/2012. Participated in the study: 11 nurses, 24 physicians, 56 nurse technicians and 88 conductors, totaling 179 professionals. The project was approved (Process No. 437/2010 and CAAE: 0025.0.294.051-10) by the Research Ethics Committee of the Onofre Lopes University Hospital, Federal University of Rio Grande do Norte. Data were analyzed using descriptive and inferential statistics, using the Microsoft-Excel and SPSS 20.0 software, using Kappa (K) and Content Validity Index (CVI), considering K≥0,61 and IVC> 0 80. The Chi-square, Fisher exact and Mann-Whitney tests were used to comparisons. The level of statistical significance for the ρ value was <0.05. In respect to categorization of the items as indicators of structure or process, the 20 judges determined as structure indicators: conservation status of ambulances; general physical structure of the service; comfort inside the ambulance; availability of material resources; security for the user in the ambulance; security for the professional; continuing education; safety demonstrated by professional staff; professional remuneration and job satisfaction. The items considered as process were: access; host; humanization; care performed; response time; privacy; guidelines regarding attendance; relationship between professional/user; opportunity to conduct complaints and multidisciplinary articulation. The instrument was validated, since the kappa and IVC indices were considered good and great. In assessing the quality of care, it was found that it was considered inadequate in structure and process, with emphasis on structure, in relation to the physical structure of the service, safety of decentralized points of support, and comfort and the conservation status of ambulances. In relation to process indicators, although technicians had assessed as appropriate, higher education professionals assessed as inappropriate. Therefore, it is concluded that the quality of care assessment contributes to the search for solutions to identified problems, allowing new perspectives and contributing to the consolidation of the service. Descriptors: Emergency Nursing, Validation Studies, Prehospital Care, Evaluation Studies.

x

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APH Atendimento Pré-Hospitalar AQAPH Instrumento de Avaliação da Qualidade de Atendimento Pré-Hospitalar BVS Biblioteca Virtual em Saúde C Concordo CAPES Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior CEP Comitê de Ética em Pesquisa CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health D Discordo DECS Descritores em Ciências da Saúde E Estrutura EUA Estados Unidos da América H0 Hipótese nula H1 Hipótese alternativa IVC Índice de Validade do Conteúdo JCR Journal Citation Reports K Índice Kappa LILACS Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da

Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MESH Medical Subject Headings MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde P Processo PNASS Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PNAU Política Nacional de Atenção às Urgências PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar QA Qualidade da Assistência QUALISUS Política de Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de

Saúde RN Rio Grande do Norte SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte Básico de Vida SciELO Scientific Electronic Library Online SPSS Statistical Package for the Social Sciences SJR SCImago Journal & Country Rank SUS Sistema Único de Saúde TCC Trabalho de Conclusão de Curso TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte USA Unidade de Suporte Avançado USB Unidade de Suporte Básico USP Universidade de São Paulo VIR Viatura de Intervenção Rápida

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 01. Modelo unificado, baseado em três componentes do cuidado em

saúde, para avaliação da qualidade da assistência proposto por Donabedian.

Natal, RN, Brasil, 2014.......................................................................................

21

Figura 02. Fluxograma de seleção e obtenção dos estudos. Natal, RN, Brasil,

2014...................................................................................................................

33

Figura 03. Modelo esquemático de indicadores que influenciam a qualidade

da assistência em um serviço pré-hospitalar móvel de emergência. Natal,

RN, Brasil, 2014.................................................................................................

34

ARTIGO 02

Figura 01. Fluxograma de seleção e obtenção dos estudos. Natal, RN, Brasil,

2014...................................................................................................................

74

Figura 02. Características dos estudos incluídos na presente revisão, de

acordo com os autores, ano, base de dados, tipo de publicação, tipo de

estudo e país. Natal, RN, Brasil, 2014...............................................................

75

Figura 03. Indicadores e referenciais teóricos sobre a qualidade da

assistência utilizados nos estudos analisados. Natal, RN, Brasil, 2014............

77

Figura 04. Modelo esquemático de indicadores que influenciam a qualidade

da assistência em um serviço pré-hospitalar móvel de emergência. Natal,

RN, Brasil, 2014.................................................................................................

78

xii

LISTA DE QUADROS

Quadro 01. Variáveis de caracterização pessoal e profissional para

composição do instrumento de avaliação de qualidade da assistência pré-

hospitalar móvel de urgência. Natal, RN, Brasil, 2012.......................................

36

Quadro 02. Composição do instrumento de avaliação de qualidade da

assistência pré-hospitalar móvel de urgência avaliado pelos juízes. Natal,

RN, Brasil, 2012.................................................................................................

37

Quadro 03. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de

interpretação de concordância...........................................................................

38

Quadro 04. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal, RN,

Brasil, 2012........................................................................................................

40

Quadro 05. Variáveis de avaliação da qualidade da assistência. Natal, RN,

Brasil, 2012........................................................................................................

41

Quadro 06. Representação das variáveis, segundo classificação quantitativa,

qualitativa e análise estatística. Natal/RN, 2012................................................

43

ARTIGO 03

Quadro 01. Composição do instrumento de avaliação de qualidade da

assistência pré-hospitalar móvel de urgência avaliado pelos juízes. Rio

Grande do Norte, Brasil, 2012.........................................................................

92

Quadro 02. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento de avaliação

da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência. Rio Grande

do Norte, Brasil, 2012......................................................................................

94

Quadro 03. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento segundo

categorização de estrutura. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012......................

95

Quadro 04. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento segundo

categorização de processo. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012......................

95

ARTIGO 04

Quadro 01. Representação das variáveis, segundo classificação

quantitativa, qualitativa e análise estatística. Natal/RN,

2012...............................................................................................................

108

xiii

LISTA DE TABELAS

ARTIGO 01

Tabela 01. Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande

do Norte, segundo o mês de ocorrência. Macaíba/RN, janeiro a junho de

2009.................................................................................................................

54


do Norte, segundo o sexo das vítimas socorridas. Macaíba/RN, janeiro a

junho de 2009..................................................................................................

55


do Norte, segundo a faixa etária das vítimas socorridas. Macaíba/RN,

janeiro a junho de 2009....................................................................................

55


do Norte, segundo os municípios. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.......

56


do Norte, segundo o tipo do veículo de suporte. Macaíba/RN, janeiro a

junho de 2009..................................................................................................

57

ARTIGO 04

Tabela 01. Avaliação da qualidade da assistência dos indicadores de

estrutura e processo, por nível de escolaridade. Natal, RN,

2012.................................................................................................................

110

Tabela 02. Avaliação da qualidade da assistência por meio de indicadores

de estrutura e processo, na visão dos profissionais, segundo categoria

profissional. Natal, RN, 2012...........................................................................

111

Tabela 03. Avaliação da qualidade da assistência por meio de indicadores

de estrutura e processo, segundo nível de escolaridade. Natal, RN,

2012.................................................................................................................

112

xiv

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 16

2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA....................................................... 24

3 JUSTIFICATIVA.......................................................................................... 28

4

4.1

4.2

OBJETIVOS................................................................................................

OBJETIVO GERAL......................................................................................

OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................

29

29

29

5 MÉTODO.................................................................................................... 30

5.1 PRIMEIRA ETAPA....................................................................................... 30

5.2 SEGUNDA ETAPA....................................................................................... 31

5.3 TERCEIRA ETAPA...................................................................................... 35

5.4 QUARTA ETAPA........................................................................................ 39

5.5 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................. 44

6 ARTIGOS PRODUZIDOS.......................................................................... 46

6.1 ARTIGO 01.................................................................................................. 46

6.2 ARTIGO 02.................................................................................................. 68

6.3 ARTIGO 03.................................................................................................. 87

6.4 ARTIGO 04.................................................................................................. 104

7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES......................................... 122

REFERÊNCIAS........................................................................................... 125

APÊNDICES................................................................................................ 129

ANEXOS.................................................................................................... 137

xv

16

1 INTRODUÇÃO

A contínua evolução da humanidade proporciona conquistas em diversos

setores, dentre elas, pode-se exemplificar a criação de novos produtos e serviços

para a assistência da população, os quais marcam positivamente a vida daqueles

que as vivenciam; no entanto, com a mesma velocidade que esse processo contribui

para a sociedade com inúmeros benefícios, também traz à tona problemas que,

perante a sua complexidade de origem e de conseqüências, passam a ser

considerados problemas de saúde pública(1).

A superlotação nos serviços de emergência é um fenômeno mundial,

caracterizando-se por: todos os leitos ocupados; pacientes acamados nos

corredores; elevado tempo de espera para atendimento; alta tensão na equipe

assistencial; grande pressão para novos atendimentos. Indicando, em última

instância, baixo desempenho do sistema de saúde, como um todo e dos serviços de

saúde em particular, levando à baixa qualidade assistencial(2).

O consequente aumento da morbimortalidade decorrente de traumas e

afecções clínicas, suscitam a necessidade de implementação de medidas para a

qualidade da assistência prestada, que devem ser iniciadas antes mesmo da

chegada da vítima ao hospital, mediante o Atendimento Pré-Hospitalar (APH) móvel

de urgência(3).

O Ministério da Saúde (MS) compreende o APH como o atendimento que

procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo a sua saúde, o

que pode desencadear o sofrimento ou mesmo a morte; assim, é essencial o

fornecimento de um atendimento e/ou transporte adequado num serviço de saúde

devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS)(3).

As necessidades imediatas, agudas ou de urgência da população são pontos

de pressão que exigem respostas rápidas. O sistema de saúde deve ser capaz de

acolher esta clientela, prestando-lhe atendimento e redirecionando-a para os locais

adequados de tratamento(4).

Com base nesta necessidade, foi instituído, no Brasil, o APH que corresponde

aos cuidados prestados na cena do acidente e transporte da vítima até o hospital de

referência. Esta assistência deve ser de tal qualidade que permita ao paciente

chegar ao Hospital com vida e com o mínimo de complicações possíveis(4).

17

Com esta visão, o MS, em consonância com o panorama da saúde no país,

implementou a assistência pré-hospitalar no âmbito do SUS, pela Portaria nº

1864/GM de 29/09/2003, estabelecendo, assim, o Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência (SAMU)(4).

Nesse contexto, este serviço surge como ordenador da assistência, visando

organizar as demandas de atendimento das urgências, seja no domicílio, no local de

trabalho, em vias públicas, ou aonde o paciente vier a precisar. Atendendo aos mais

variados tipos de eventos, desde os traumáticos, clínicos, pediátricos, cirúrgicos,

gineco-obstétricas, até os psiquiátricos(4-6).

O SAMU conta com equipes de Suporte Básico de Vida (SBV), capacitadas

para assistir os casos com risco moderado e de Suporte Avançado de Vida (SAV)

para os casos graves, que necessitam de resposta imediata e intervenção mais

complexa. Funciona com uma regulação médica como elemento ordenador e

orientador da atenção pré-hospitalar e faz o enlace com o nível hospitalar, podendo

ser acionado pela população sempre que se fizer necessário(7).

A equipe das ambulâncias do SBV é formada por um motorista

(condutor/socorrista) e um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada 100 a 150

mil habitantes; já a equipe que trabalha nas ambulâncias do SAV é constituída por

um motorista, um médico e um enfermeiro para cada 400 mil a 450 mil habitantes.

Todas são equipadas com materiais e equipamentos específicos para a realização

dos procedimentos que as competem(4).

Observa-se, ainda, que o surgimento do SAMU possibilitou uma redução no

tempo do atendimento às vítimas, e consequentemente, a melhora no prognóstico

das vítimas atendidas.

Com isso, parte-se do pressuposto de que a qualidade da assistência está

diretamente atrelada às condições do serviço, dos relacionamentos profissionais, da

gestão, e a satisfação não só dos usuários que recebem a assistência, mas também

da equipe de saúde que a executa.

A esse respeito, o Plano Nacional de Saúde publicou a “Política de

Qualificação da Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde”, conhecida,

nacionalmente, como o QUALISUS. Esta foi lançada publicamente e em 2003, com

o objetivo central de elevar o nível de qualidade da assistência prestada à população

pelo SUS, representando a síntese das aspirações e necessidades da população de

uma atenção à saúde que garanta o acesso a todos os níveis de complexidade e,

18

principalmente, uma atenção eficaz, efetiva e humana como parte de seus direitos

de cidadania(7).

Dentre os vários componentes do SUS, os serviços de urgência e emergência

das grandes capitais foram considerados como prioritários no processo de

qualificação, com a justificativa de serem reconhecidos como uma das principais

fontes de queixas da população, segundo pesquisa de opinião de alguns

estudiosos(1,8).

Ao priorizar a qualificação dos sistemas de urgências, o Qualisus está em

consonância com a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU), que

pressupõe para este fim: (1) a organização de rede não hospitalar de urgência na

atenção básica e numa rede de pronto-atendimentos; (2) o desenvolvimento do

atendimento pré-hospitalar de urgência, pela implantação do SAMU; (3) a instalação

de uma central geral de regulação de leitos (Regulação Médica); (4) a organização e

qualificação dos hospitais de urgência para dar suporte resolutivo ao sistema de

urgência; (5) a definição de retaguarda de leitos hospitalares e atenção domiciliar(8).

Nesta perspectiva, torna-se essencial realizar uma avaliação da qualidade da

assistência prestada pelos serviços de urgência, em especial a do SAMU. Dentro da

temática de avaliação da qualidade da assistência, a literatura demonstra que

sempre existiu a avaliação da qualidade da prática médica e dos serviços de

saúde(9-10).

A partir do final dos anos 70, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos

(EUA), vários movimentos, que fizeram parte de um processo mais amplo de

transformações econômicas, políticas e culturais, deram aos profissionais e

pacientes um novo lugar na avaliação dos serviços de saúde. No setor público, os

custos crescentes dos serviços de saúde foram um dos elementos que favoreceram

as políticas reformadoras e de restrição de gastos, e o surgimento de novos modelos

de gestão visando maior transparência, qualidade e eficiência dos serviços(10).

Para outro autor(11), avaliar significa a realização de um julgamento de valor, o

que implica o reconhecimento da existência de diferentes olhares sobre uma mesma

realidade. Avaliar varia desde um julgamento subjetivo do desenvolvimento de

determinada prática social até a chamada pesquisa avaliativa, na qual se recorre

aos métodos e as técnicas de maiores subjetividades. As práticas de saúde, que são

sociais, abrangem níveis de complexidade diversos, variando do cuidado individual

19

(relação usuário/profissional) aos sistemas distritais, municipais, estaduais e

nacionais de saúde.

As primeiras pesquisas no campo da avaliação em saúde, ainda na década

de 1970, referiam-se à satisfação do paciente. O objetivo era conseguir melhores

resultados clínicos, por meio da adesão ao tratamento, em três dimensões:

comparecimento às consultas; aceitação das recomendações e prescrições e uso

adequado dos medicamentos(12).

Com Avedis Donabedian(13), a noção de satisfação do paciente tornou-se um

dos elementos da avaliação da qualidade em saúde, ao lado da avaliação do

profissional e o da comunidade. A qualidade passou a ser observada a partir desses

três ângulos, de forma complementar e, ao mesmo tempo, independente. O conceito

de qualidade desenvolvido por Donabedian permitiu avançar no sentido de

incorporar os não especialistas (usuários) na definição de parâmetros e na

mensuração da qualidade dos serviços. A partir de então, os usuários não puderam

mais ser ignorados, e a idéia de satisfação do paciente como um atributo da

qualidade tornou-se um objetivo em si e não apenas um meio de produzir a adesão

do paciente ao tratamento.

Aos poucos, quando "satisfação do usuário/profissional" passou a denominar

um conjunto amplo e heterogêneo de pesquisas, com o objetivo de saber a opinião

dos usuários de serviços de um modo geral, públicos ou privados, o termo usuário

também passa a ser utilizado nas pesquisas de avaliação em saúde. Essas

pesquisas vieram focalizar as distintas dimensões que envolvem o cuidado à saúde,

desde a relação profissional de saúde-paciente até a qualidade das instalações do

serviço, passando pela qualidade técnica dos profissionais de saúde(13).

A avaliação em saúde pode desdobrar-se em tantas quantas forem as

concepções sobre saúde e práticas de saúde. Pode-se avaliar em saúde com o

enfoque direcionado ao indivíduo ou direcionado ao sistema de saúde, em que se

devem concentrar esforços nos aspectos de acessibilidade, cobertura e eqüidade(14).

No Brasil, movimentos e associações reivindicando melhores serviços, seja

como consumidores ou cidadãos/usuários de serviços públicos, somente tomaram

força após os anos 80, com a redemocratização; por isso mesmo, as pesquisas de

satisfação de usuários tornaram-se mais comuns a partir da segunda metade da

década de 1990(15).

20

No entanto, no Brasil, avaliações em saúde, não são atividades rotineiras e,

quando realizadas, encontram dificuldades metodológicas e operacionais. As

avaliações apresentam-se em um contexto em que os processos ainda são

incipientes, pouco incorporados às práticas e possuem caráter mais prescritivo,

burocrático e punitivo, do que subsidiário do planejamento e da gestão. Além disso,

os instrumentos existentes ainda não se constituem ferramentas de suporte ao

processo decisório nem de formação das pessoas nele envolvidas(16).

Esta prática, todavia, deve ser estimulada, uma vez que a avaliação contribui

para a compreensão dos impactos que porventura existentam, em decorrência das

atividades desenvolvidas, permitindo corrigir distorções e alterar o rumo da

programação, visando o alcance dos objetivos(17).

O MS, em seu Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde

(PNASS) descreve: a avaliação em saúde tem como pressuposto a avaliação da

eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados

ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde na

busca da resolubilidade e qualidade(16).

A avaliação é, em especial, parte fundamental no planejamento e na gestão

do sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo deve reordenar a execução

das ações e serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades

de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos(16).

Avaliar a qualidade da assistência é um procedimento complexo, pois

demanda conhecimentos, por vezes, ainda não disponíveis e que precisam ser

desenvolvidos. Trata-se de um exame sistemático para determinar até que ponto

uma entidade é capaz de atender aos requisitos especificados(18).

Para a avaliação de qualidade em saúde, o autor de grande relevância é

Avedis Donabedian, cujos trabalhos datam dos anos 60, ganhando importância

mundial no final dos anos 80. Desenvolveu um quadro conceitual fundamental para

o entendimento da avaliação de qualidade em saúde, a partir dos conceitos de

estrutura, processo e resultado, classicamente considerados uma tríade, que

corresponde às noções da Teoria Geral de Sistemas(19).

21

Figura 01. Modelo unificado, baseado em três componentes do cuidado em saúde,

para avaliação da qualidade da assistência proposto por Donabedian, Natal, RN,

Brasil, 2014.

Fonte: Donabedian (1992).

Segundo Donabedian(14,20), a estrutura relacionar-se-ia com as

características estáveis de seus provedores, com os instrumentos e recursos e com

as condições físicas e organizacionais, sendo importante para o desenvolvimento

dos processos e seus conseqüentes resultados; o processo corresponderia ao

conjunto de atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes; e os

resultados seriam as mudanças verificadas no estado de saúde dos pacientes que

pudessem ser atribuídas a um cuidado prévio, bem como a satisfação.

O estudo da estrutura avalia, fundamentalmente, as características dos

recursos que se empregam na atenção de saúde e considera os seguintes

componentes: medidas que se referem à organização administrativa da atenção

médica; descrição das características das instalações, da equipe de saúde

disponível, em relação à sua adequação com as normas vigentes; perfil dos

profissionais empregados, seu tipo, preparação e existência(21).

Estrutura corresponde às características mais estáveis da assistência

médica ou de saúde: recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. Influencia e

contribuição na qualidade final da assistência, porém numa forma de difícil

quantificação. Pode-se falar em termos de tendências: quando a estrutura está mais

ESTRUTURA RESULTADO

PROCESSO

QUALIDADE DA

ASSISTÊNCIA

22

adequada, a probabilidade de a assistência prestada ser de melhor qualidade

aumenta(22).

Outro estudioso(23) refere-se à estrutura como todos os atributos materiais e

organizacionais, relativamente estáveis aos espaços que se proporciona à atenção à

saúde. Determina, em parte, o potencial do sistema.

A avaliação do processo, a qual pode ser dividida na observação da prática

e nos estudos baseados nos registros médicos, descreve as atividades do serviço

de atenção médica, analisando a competência médica no tratamento dos problemas

de saúde e comparando os procedimentos empregados com os estabelecimentos

como normas pelos próprios profissionais de saúde(24).

O processo abrange todas as atividades desenvolvidas entre os profissionais

de saúde e os pacientes, bem como a habilidade que realizam as tarefas. Ou seja,

tudo que se relaciona diretamente com o tratamento e no momento em que ele está

ocorrendo pode ser considerado como processo(20,22).

A avaliação dos resultados descreve a satisfação do usuário e o estado de

saúde do indivíduo ou da população como resultado da interação ou não com os

serviços de saúde(24).

Outros pesquisadores(14) consideram ser o processo o caminho mais direto

para o exame da qualidade do cuidado. Já os resultados refletiriam os efeitos de

todos os insumos do cuidado, servindo como indicador para a avaliação indireta da

qualidade, tanto da estrutura quanto do processo. E a importância da estrutura

estaria no desenvolvimento dos processos e seus conseqüentes resultados.

Assim, Donabedian(13) relata que a melhor estratégia para avaliação da

qualidade requer a seleção de um conjunto de indicadores representativos das três

abordagens e reconhece que a relação causal entre estrutura, processo e resultados

é de probabilidade e não de certeza.

Além dos três elementos do modelo unificado do cuidar em saúde,

Donabedian determina como os sete pilares da qualidade os conceitos de:

Eficácia: o resultado do cuidado obtido na melhor situação possível;

Efetividade: o resultado do cuidado obtido na situação real;

Eficiência: inclui o conceito de custo. Se duas medidas são igualmente

eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo;

Aceitabilidade: o quanto o cuidado se adapta aos desejos, expectativas e

valores dos pacientes;

23

Legitimidade: a aceitabilidade do ponto de vista da sociedade ou comunidade;

Otimidade: o cuidado relativizado quanto ao custo (do ponto de vista do

paciente);

Equidade: o que é justo ou razoável na distribuição dos cuidados e de seus

benefícios.

Outros pesquisadores(10) concluem que, para realização de um processo

avaliativo de um serviço de saúde, é necessário buscar a qualidade na atenção à

saúde baseando-se nos conceitos “Donabedianos”.

Os serviços de saúde devem estar voltados para o usuário, os sistemas

devem ser re-orientados nessa perspectiva. Assim, a avaliação de desempenho dos

sistemas de saúde é desejável e promissora(25).

24

2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA

A qualidade da assistência à saúde é uma demanda atual e crescente no

contexto brasileiro que emerge da realidade na qual os usuários e profissionais dos

serviços de saúde queixam-se dos maus-tratos e péssimas condições de trabalho.

Essas queixas podem ser observadas na mídia que denuncia aspectos negativos

dos atendimentos prestados à população. Até as publicações científicas comprovam

a veracidade de muitos destes fatos. No cuidado à saúde, no Brasil, a humanização

está incluída na Constituição Federal Brasileira de 1988 que garante a todos o

acesso à assistência à saúde de forma resolutiva, igualitária e integral. O assunto,

também, é tema da Carta dos Direitos do Paciente e da Comissão Conjunta para

Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe(26).

Mais recentemente, o MS do Brasil lançou o Programa Nacional de

Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH)(27) cujo objetivo principal é

aprimorar as relações dos profissionais da saúde, tanto entre si como nos serviços e

com a comunidade.

Para isto, é preciso valorizar o ser humano, qualificando os serviços de

saúde, transformando-os em organizações modernas, solidárias, com vistas a

prestarem uma assistência à saúde de qualidade(27).

A humanização da assistência à saúde requer, portanto, atenção a inúmeros

aspectos. Estes devem ser norteados e alinhados por uma filosofia organizacional,

cujos princípios devem estar claramente estabelecidos e factíveis de serem

concretizados na prática(27).

Acerca da qualidade no atendimento às pessoas que procuram os serviços de

emergência têm sido abordadas pela imprensa e pelos próprios profissionais e

usuários, com enfoques desabonadores como, por exemplo, a demora ou até

mesmo atendimento inadequado por parte dos profissionais de saúde, área física

inadequada, deficiência de recursos materiais, equipamentos e recursos

humanos(27).

Conceitua-se um serviço de emergência humanizado aquele que em sua

estrutura física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa,

colocando-se a serviço desta, garantindo-lhe um atendimento de elevada

qualidade(28).

25

Por seu caráter de urgência e emergência, os serviços de emergência fixos

(hospitais e unidades de pronto atendimento) ou móveis (SAMU), com uma rotina

acelerada de atendimento, tornam-se um ambiente de muita tensão e estresse(28).

Todos quantos vivenciam essa realidade, sejam os pacientes, os familiares ou

a equipe de saúde, estão sempre envolvidos pela ansiedade e angústia da vida e da

morte. Além disso, as especificidades deste ambiente induzem os trabalhadores

desse serviço a se posicionarem de maneira impessoal, com dificuldade de atuação

de forma humanizada(29).

Acrescenta-se, ainda, à alta demanda de atendimento as deficiências

estruturais do sistema de saúde como um todo; a fragmentação do cuidado; a

influência do modelo biomédico/flexneriano do atendimento às urgências, a falta de

protocolos de trabalho e de ensino voltada para uma qualificação da assistência de

maneira efetiva(1).

Paralelo a este contexto, observa-se que na realidade brasileira, o

atendimento de emergência tem ganhado prioridade, em detrimento do atendimento

ambulatorial que, por uma série de dificuldades, encaminha sua demanda aos

serviços de emergência. Atrelado a essa realidade, o incremento dos acidentes e

violência na sociedade e a precariedade no atendimento desses serviços intensificou

ainda mais a gravidade. Como consequências disso, a espera por um atendimento e

a deficiência de leitos disponíveis tornam-se o retrato dos serviços de emergência do

país(30).

O SAMU como serviço ordenador da assistência nos casos de emergência,

não se encontra fora desta realidade. Os profissionais destes serviços vivenciam,

cotidianamente, a falta de materiais, deficiência na segurança, limitação financeira,

oferta insuficiente de capacitações para equipe, além dos fatores estressantes

durante o processo de assistir às vítimas em diferentes situações de agravo, sejam

elas clínicas e/ou traumáticas.

Reforçando esses achados, em uma das publicações do MS(31), intitulado

“Regulação Médica das Urgências”, depara-se com algumas realidades como:

O baixo investimento em estratégias de promoção da qualidade de vida e

saúde: as portas de urgência constituem-se em importante observatório da

condição de saúde da população e da atuação do sistema de saúde. É nelas

onde primeiro se mostram os agravos inusitados à saúde da população,

26

sendo, portanto, importante fonte de informação em tempo real para as ações

de vigilância em saúde.

Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviços e não

nas necessidades dos cidadãos: apesar da mudança na constituição, sendo a

saúde considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a

predominância do modelo técno-assistencial implementado, em especial,

durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturação das redes de

atenção à saúde está fortemente influenciada por interesses de mercado,

marcadamente pela oferta de serviços de alta densidade tecnológica, cujo

consumo, foi introduzido pela própria população.

Deficiências estruturais da rede assistencial – áreas físicas, equipamentos e

pessoal: as urgências têm ocupado historicamente um lugar de marcada

marginalidade no sistema de saúde, evidenciando de maneira gritante as

deficiências estruturais do SUS. Os prontos-socorros hospitalares e unidades

de urgência não hospitalares têm suas áreas físicas absolutamente

inadequadas e insuficientes, com equipamentos essenciais à manutenção da

vida sucateados ou inexistentes. Com relação aos recursos humanos,

destacam-se a informalidade na contratação e a organização vertical do

trabalho, que criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai

profissionais com habilitação inadequada para a atenção às urgências. Assim,

nas portas de urgência se alojam ora profissionais recém-formados sem a

devida qualificação e experiência para este tipo de trabalho.

Inadequação na estrutura curricular dos aparelhos formadores: o despreparo

profissional está diretamente ligado a insuficiências da formação oferecida

pelos aparelhos formadores, que obedecem ainda, majoritariamente, a lógica

do mercado, sendo a atenção às urgências, como já mencionado, uma área

pouco reconhecida em sua importância e necessidades estruturais, até pelo

próprio setor público.

Baixo investimento na qualificação e educação permanente dos profissionais

de saúde: soma-se aos fatos já mencionados a não implementação do Plano

de Cargos, Carreiras e Salários do SUS e o baixíssimo investimento em

recursos humanos e em projetos de educação permanente, que geram

descompromisso e desqualificação profissional progressivos.

27

Escassas ações de controle e avaliação da qualidade da assistência prestada

em serviços de urgência/emergência, no sentido de clarear as novas

necessidades estruturais, de processo e de resultado.

Além desses, o fato de, até o momento, não haver estudos publicados que

versem sobre esta temática em nosso Estado, instiga-se a execução do mesmo.

Diante do exposto, questiona-se:

Qual o perfil dos atendimentos realizados pelo SAMU 192 RN?

Como realizar uma avaliação da qualidade da assistência prestada pelo

SAMU 192 RN?

Qual instrumento poder-se-ia utilizar para esta avaliação?

Quais os indicadores de qualidade da assistência utilizados em estudos que

analisaram serviços de emergência pré-hospitalares móveis?

Como os profissionais avaliam a qualidade da assistência prestada, a partir

dos indicadores de estrutura e processo?

28

3 JUSTIFICATIVA

Em face das circunstâncias descritas acima, urge a discussão do tema em

foco, sobretudo pela importância de estudos dessa natureza, pela possibilidade de

elucidar o significado das falas dos profissionais que compartilham da assistência

prestada pelo SAMU do estado do Rio Grande do Norte (SAMU 192 RN) e

transformá-las em estratégias de enfrentamento que podem contribuir para

formulação de novas políticas de qualidade para os serviços em questão.

O interesse por investigar esta temática se deve a atuação prática que o autor

vivencia, enquanto profissional do SAMU, no qual percebe a assistência à saúde

como retratada na problematização supracitada.

Considerando esse atendimento ainda um desafio para a saúde pública,

decidiu-se desenvolver este trabalho, cujo objeto de estudo versa sobre a “qualidade

da assistência prestada pelo SAMU 192 RN”, na visão dos profissionais da saúde

que atuam neste serviço, pois acredita-se que esta avaliação servirá como modelo

para criação de estratégias gerenciais e operacionais no sentido de potencializar a

qualidade da assistência internamente.

Acredita-se ainda que a avaliação da qualidade da assistência contribui para

a busca de soluções dos problemas detectados, permite novas perspectivas e

colabora para a consolidação do serviço. O SAMU é um bem que o setor saúde

disponibiliza à sociedade brasileira. Esse tipo de serviço veio oficializar, padronizar e

regular um subsistema fundamental para salvar vidas, tendo já sido comprovada sua

eficácia em vários países do mundo. Portanto, é preciso que os gestores do SUS

invistam na sua continuidade, no aperfeiçoamento de sua implantação,

implementação e no seu monitoramento por meio de sucessivas avaliações, visto

que esse processo é dinâmico, buscando excelência e integração com toda a rede

de assistência a saúde.

29

4 OBJETIVOS

Para responder aos questionamentos desta pesquisa, elaborou-se os

seguintes objetivos:

4.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a qualidade da assistência prestada pelo Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência do Estado Rio Grande do Norte.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Caracterizar as ocorrências realizadas pelo SAMU do Estado do Rio Grande

do Norte, quanto aos aspectos de saúde, sociodemográficos e geográficos;

Identificar indicadores de qualidade da assistência em serviços de

emergência pré-hospitalares móveis;

Descrever o processo de construção e validação de um instrumento de

avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência;

Avaliar a qualidade da assistência (estrutura e processo) do SAMU do Estado

do Rio Grande do Norte, na visão da sua equipe multiprofissional.

30

5 MÉTODO

Este estudo foi desenvolvido em quatro etapas: 1) Pesquisa documental,

exploratória e descritiva acerca das ocorrências realizadas pelo SAMU 192 RN; 2)

Revisão integrativa da literatura para levantamento de indicadores de qualidade da

assistência em serviços de emergência pré-hospitalares móveis; 3) Construção e

validação de um instrumento de avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar

móvel de urgência; e 4) Avaliação da qualidade da assistência (estrutura e processo)

do SAMU 192 RN, na visão da sua equipe multiprofissional.

5.1 PRIMEIRA ETAPA

A primeira etapa desta pesquisa se deu com o desenvolvimento de um estudo

exploratório-descritivo, de corte transversal, com abordagem quantitativa dos dados.

A fonte de informações para coleta de dados foi um banco de dados, gerado pelo

setor de estatística do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Rio

Grande do Norte (RN), referente aos atendimentos realizados no período de janeiro

a junho de 2009, cujas variáveis foram: quantidade de atendimento às urgências

clínicas e traumáticas; período em meses; sexo da vítima; faixa etária; município da

região metropolitana do RN; e o tipo do veículo de suporte.

Optou-se por utilizar uma abordagem quantitativa porque esta permite a

coleta sistemática de informação numérica, mediante condições de muito controle,

medição e interpretação cuidadosa da realidade objetiva com vistas a analisar essas

informações através da estatística(32).

Estudos descritivos observam, registram, analisam e correlacionam fatos ou

fenômenos sem manipulá-los. Tem por objetivo descobrir, com melhor precisão, a

frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua

natureza e suas características(33).

Marconi e Lakatos(34) definem uma pesquisa exploratória como a que tem o

propósito de formular questões ou problemas com três finalidades: desenvolver

hipóteses, ampliar a familiaridade do pesquisador com o ambiente, fato ou fenômeno

e modificar ou clarificar conceitos.

31

A coleta dos dados se deu entre os meses de junho a outubro de 2010. Após

isso, estes foram organizados em um banco de dados eletrônico por meio de

digitação em planilha do Microsoft Excel (Office 2007), logo após realizou-se a

correção e verificação de erros de digitação por processo de validação por dupla

digitação. Depois deste processo, os mesmos foram exportados para o Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Nesta etapa, foram

codificados, tabulados, cruzados e apresentados na forma de tabelas, com suas

respectivas distribuições percentuais relativas e absolutas.

5.2 SEGUNDA ETAPA

Na segunda etapa foi realizada uma revisão integrativa da literatura para

levantamento dos indicadores de qualidade da assistência em serviços pré-

hospitalares móveis de emergência, que percorreu os seguintes passos: elaboração

da questão de pesquisa, estabelecimento dos objetivos da revisão e critérios de

inclusão das publicações; definição das informações a serem extraídas; seleção das

publicações na literatura; análise dos resultados; discussão dos achados e

apresentação da revisão(32).

No intuito de direcionar esta pesquisa, elaborou-se o seguinte

questionamento: quais os indicadores de qualidade da assistência utilizados em

estudos que analisaram serviços de emergência pré-hospitalares móveis?

Para a consolidação deste trabalho, realizou-se busca bibliográfica, dentre os

meses de janeiro e junho de 2012, nas seguintes bases de dados: LILACS (Sistema

Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) e MEDLINE

(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) por meio da Biblioteca

Virtual em Saúde (BVS); Web of Science (Thomson Scientific/ISI Web Services);

CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health); PubMed; COCHRANE

LIBRARY; EMBASE. As buscas foram realizadas também na Biblioteca Eletrônica

SciELO (Scientific Electronic Library Online) e na Biblioteca Digital de Teses e

Dissertações da Universidade de São Paulo (USP).

Foram incluídos estudos que obedeceram aos seguintes critérios de inclusão:

artigos que utilizassem indicadores de avaliação da assistência em serviços de

emergência pré-hospitalar e artigos relacionados a avaliação da assistência

disponíveis em português, inglês e/ou espanhol e gratuitamente em texto completo

http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=cinahl&source=web&cd=3&sqi=2&ved=0CDoQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.ebscohost.com%2Fbiomedical-libraries%2Fthe-cinahl-database&ei=dQd6UbaKOIfq0gHntIGoDw&usg=AFQjCNHMklvi_UROuiT4Lkp_mImCKo7OHg

32

nas bases de dados supracitadas; publicadas no período janeiro de 2007 a junho de

2012. O período de 5 anos e 5 meses deve-se ao fato de se garantir a atualidade

dos dados. Excluíram-se as publicações disponíveis apenas na forma de resumos e

repetidas em duas ou mais bases de dados.

Utilizou-se um formulário estruturado, abrangendo questões referentes à base

de dados, autores do estudo, ano de publicação, tipo de publicação, desenho de

estudo, foco do estudo, nacionalidade, direcionamento profissional, indicadores de

QA propostos e referenciais teóricos utilizados.

Para o levantamento das publicações na BVS, elegeram-se os descritores

controlados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject

Headings (MeSH): Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde (Quality

Indicators, Health Care) e Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital Care). O

cruzamento desses descritores na base citada ocorreu por meio do operador

booleano “AND”. Nas demais bases dos Periódicos da Comissão de

Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES), utilizaram-se os seguintes

descritores: Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde (Quality Indicators,

Health Care); Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital Care) e Qualidade, Acesso e

Avaliação da Assistência à Saúde (Health Care Quality, Access, and Evaluation).

Após o procedimento da busca eletrônica nas bases de dados e Bibliotecas

mencionadas, as publicações foram pré-selecionadas com base na leitura do título e

resumo. Após a leitura na íntegra das publicações previamente selecionadas, foram

identificadas as publicações que compuseram a amostra final desta revisão

integrativa (conforme Figura 02).

33

Figura 02. Fluxograma de seleção e obtenção dos estudos. Natal, RN, Brasil, 2014.

O processo de avaliação crítica dos estudos obtidos consistiu em sua leitura na

íntegra, avaliação e preenchimento dos instrumentos de coleta de dados. Todos os

estudos selecionados foram analisados por dois avaliadores e houve consenso entre

os pares. Em seguida, os dados foram digitados em planilha do Microsoft Excel

2010, analisados por meio da estatística descritiva e apresentados sob a forma de

quadros.

Descritores (Decs/Mesh)

Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde (Quality Indicators, Health Care); Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital Care); Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde

(Health Care Quality, Access, and Evaluation).

Critérios de inclusão: materiais que respondessem aos

questionamentos; em português, inglês e espanhol, gratuitamente

em texto completo; entre jan./2007 e jun./2012.

Critérios de exclusão:

publicações na forma de

resumos e disponíveis em 2 ou mais bases de

dados.

16 estudos incluídos na revisão.

02 no LILACS; 02 na SciELO; 01 na MEDLINE; 03 no Web of Science; 03 no CINAHL; 02 no PUBMED; 01 na Cochrane Library; 01 na

EMBASE; 01 no Banco de teses/ dissertações USP.

1353 estudos potencialmente

relevantes: 02 no LILACS; 02 na SciELO;

01 na MEDLINE; 10 no Web of Science;

972 no CINAHL; 351 no PUBMED;

02 na Cochrane Library; 01 na EMBASE;

12 no Banco de teses/ dissertações USP.

34

Após o levantamento da literatura, foram selecionados 20 indicadores de QA

(Figura 03), que foram submetidos ao processo de evidência de validação de

conteúdo na terceira etapa do estudo.

Figura 03. Modelo esquemático de indicadores que influenciam a qualidade da

assistência em um serviço pré-hospitalar móvel de emergência. Natal, RN, Brasil,

2014.

Estado de conservação das ambulâncias

Articulação multiprofissional

Satisfação

Profissional/usuário

Remuneração

Educação permanente

Segurança aos profissionais

Oportunidade de fazer reclamações

Relacionamento profissional/usuário

Orientações sobre o atendimento

Humanização

Estrutura física

Conforto da ambulância

Segurança ao usuário

Recursos materiais

Acesso

Tempo resposta

Acolhimento

Atendimento realizado

Segurança demons-trada pela equipe

Privacidade do usuário

Serviço Pré-hospitalar móvel de urgência

Qualidade da Assistência

35

5.3 TERCEIRA ETAPA

A terceira etapa foi um estudo metodológico, de validação de conteúdo,

realizado entre os meses de julho e agosto de 2012. Estudos de validação são

realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo aspecto fundamental

para a legitimidade e credibilidade dos resultados de pesquisa. A validação de

conteúdo é a metodologia que engloba duas fases distintas, a análise conceitual que

é feita à luz de literatura e a avaliação por especialistas ou juízes. Este percurso

metodológico indica se o instrumento realmente reflete o propósito para o qual está

sendo usado(35).

Outros estudiosos complementam que estudos metodológicos são adequados

à verificação de métodos de obtenção, organização e análise de dados, com vistas a

elaborar, validar e avaliar instrumentos e técnicas para a pesquisa, tendo como

objetivo a construção de um instrumento que seja confiável, preciso e utilizável para

que possa ser aplicado por outros pesquisadores(32).

A validade de conteúdo é realizada por meio da análise dos itens que

compõem o instrumento. Trata-se da determinação de representatividade e

extensão com que cada item da medida comprova o fenômeno de interesse e a

dimensão de cada item naquilo que se propõe investigar, realizada por juízes

especialistas no assunto que está sendo investigado. Este método avalia em que

proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica representam

bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido(35).

Para a avaliação do instrumento foram selecionados 20 juízes, profissionais

da área de APH móvel de urgência do estado do Rio Grande do Norte, sendo 10

enfermeiros e 10 médicos. Os critérios para inclusão no estudo foram: graduação na

área de enfermagem ou medicina; prática assistencial na área de APH, de no

mínimo um ano, ou ter desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação

(especialização, mestrado ou doutorado) relacionado ao cuidado em serviços pré-

hospitalares móveis de urgência.

A coleta dos dados foi realizada na base do SAMU 192 RN e foi utilizado um

instrumento (APÊNDICE A) contendo duas partes: uma de caracterização pessoal e

profissional (Quadro 01); e outra com a proposta de 20 itens para avaliar a qualidade

da assistência em serviço pré-hospitalar móvel de urgência, com as opções

“Concordo” (C) ou “Discordo” (D), e se “Concorda”, caracterizá-lo enquanto indicador

36

de Estrutura (E) ou de Processo (P) (Quadro 02), denominado Instrumento de

Avaliação da Qualidade de Atendimento Pré-Hospitalar (AQAPH).

O instrumento AQAPH foi desenvolvido com base em indicadores de

qualidade da assistência pré-hospitalar de urgência identificados em estudos da

área(15, 36-39).

Os itens propostos para o instrumento de avaliação da qualidade em Serviços

de APH móveis de urgência, avaliados pelos juízes, estão apresentados no Quadro

02, de acordo com as opções concordo e discordo, além da classificação do item

como de estrutura ou processo.

VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO

PESSOAL E PROFISSIONAL CRITÉRIOS

Idade Em anos

Sexo 1. Masculino; 2. Feminino

Grau de escolaridade 1. Ensino superior completo;

2. Especialização;

3. Mestrado;

4. Doutorado;

Formação profissional 1.Enfermeiro; 2. Médico;

Tempo de serviço na instituição 1. 1 a 4 anos e 11 meses; 2. 5 a 9

anos e 11 meses; 3. 10 a 14 anos e

11 meses; 4. 15 a 20 anos e 11

meses; 5. 20 anos a mais

Tempo de serviço na área de urgência 1. 1 a 4 anos e 11 meses; 2. 5 a 9


11 meses; 4. 15 a 20 anos e 11


Quadro 01. Variáveis de caracterização pessoal e profissional para composição do

instrumento de avaliação de qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de

urgência. Natal, RN, Brasil, 2012.

37

ITENS AVALIAÇÃO


Concordo (C) ou

Discordo (D)

Caso concorde:

Estrutura (E) ou

Processo (P)

Estrutura física geral do serviço

Conforto dentro da ambulância

Disponibilidade de recursos materiais

Segurança para o usuário dentro da ambulância

Segurança para o profissional


Tempo resposta

Remuneração do profissional

Satisfação profissional e do usuário que recebeu o

atendimento

Acesso ao serviço

Acolhimento

Humanização


Segurança demonstrada pela equipe profissional

Privacidade ao usuário


Relacionamento entre o profissional e o usuário

Oportunidade do usuário em realizar reclamações

Articulação multiprofissional.

Quadro 02. Composição do instrumento de avaliação de qualidade da assistência

pré-hospitalar móvel de urgência avaliado pelos juízes. Natal, RN, Brasil, 2012.

A avaliação dos itens do instrumento ocorreu a partir da concordância ou

discordância dos juízes quanto à permanência/importância do item. Além disso, os

juízes poderiam propor sugestões de modificação dos itens. O índice Kappa (Κ) foi

utilizado para verificação do nível de concordância e de consistência (fidedignidade)

da opinião dos juízes e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), foi utilizado para

avaliar a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em relação

ao conteúdo abordado.

38

O índice Kappa avalia a proporção de concordância e varia de "menos 1" a

"mais 1", quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os

observadores. Como critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61

entre os juízes, sendo considerado um nível bom. Vale salientar que a classificação

do índice Kappa varia da seguinte forma, conforme Quadro 03:

ÍNDICE KAPPA (K) NÍVEL DE CONCORDÂNCIA

< 0,00 Ruim

0,00 a 0,20 Fraco

0,21 a 0,40 Sofrível

0,41 a 0,60 Regular

0,61 a 0,80 Bom

0,81 a 0,99 Ótimo

1,00 Perfeito

Quadro 03. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de

concordância, Natal, RN, Brasil, 2012 (40).

O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida

em relação ao conteúdo abordado; o qual é calculado dividindo-se o número de

juízes que concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como

consenso, considerou-se o IVC > 0,80 (35,41).

Os dados coletados foram organizados em planilha de dados eletrônica e,

posteriormente, exportados para um software estatístico. Após codificação e

tabulação, os dados foram analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de

estatística descritiva com frequências absolutas e relativas, e aplicação do teste de

Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator e do IVC(42).

39

5.4 QUARTA ETAPA

A quarta e última etapa tratou-se de uma pesquisa avaliativa, descritiva, com

abordagem quantitativa. As pesquisas avaliativas são utilizadas para descobrir como

funciona um programa, prática ou política(32).

Os dados foram coletados no SAMU do estado do Rio Grande do Norte

(SAMU RN 192). A população foi composta por profissionais atuantes no SAMU e a

amostra foi composta por todos os profissionais do serviço SAMU do estado do Rio

Grande do Norte, atuantes no período do estudo. A coleta de dados foi realizada

entre os meses de julho e dezembro do ano de 2012.

Participaram do estudo: 11 enfermeiros, 24 médicos, 56 técnicos de

enfermagem e 88 condutores, totalizando 179 profissionais. O SAMU RN 192 conta

com uma rede de cobertura de aproximadamente 78% de todo o estado, sendo,

portanto, o maior serviço pré-hospitalar móvel de urgência do RN. O mesmo conta

com 06 Unidades de Suporte Avançado (USA), 29 Unidades de Suporte Básico

(USB), 02 Motolâncias, 02 Viaturas de Intervenção Rápidas (VIR) e 01 Helicóptero

em parceria com a Secretaria de Segurança Pública.

O SAMU atende a cidadãos, de qualquer idade, acometidos por agravos à

saúde, de natureza clínica, psiquiátrica, cirúrgica, traumática, obstétrica e

ginecológica, com acesso telefônico gratuito pelo número nacional 192, nas regiões

urbana e rural de todo o estado, exceto na capital do estado, pois esta conta com

serviço pré-hospitalar de urgência municipal próprio.

O Serviço conta com uma estrutura fixa, na qual está centrada sua

organização e gestão, e uma estrutura móvel constituída, basicamente, pelas

ambulâncias. O processo de trabalho do SAMU envolve a participação de

profissionais de várias categorias, que atendem a demandas clínicas e traumáticas

de diferentes níveis de complexidade, em um amplo território geográfico, o que

requer um planejamento de trabalho com rotinas diferentes daquelas estabelecidas

em serviços com estruturas exclusivamente fixas.

O instrumento de coleta dos dados (APÊNDICE B), chamado de Instrumento

de Avaliação da Qualidade de Atendimento Pré-Hospitalar (AQAPH) foi elaborado a

partir da realização da revisão integrativa em bases de dados nacionais e

internacionais (segunda etapa), com vistas a definir os indicadores necessários para

40

proceder à avaliação da qualidade da assistência de um serviço pré-hospitalar móvel

de urgência.

Em seguida, esses indicadores foram analisados por 20 profissionais

especialistas do próprio serviço, denominados juízes do estudo, sendo 10

enfermeiros e 10 médicos, que não fizeram parte da amostra deste estudo, no

sentido de definir quais os indicadores que permaneceriam no estudo e se este

pertencia ao grupo dos indicadores de estrutura ou processo, de acordo com o

referencial teórico de Donabedian (terceira etapa). Para tanto, o instrumento final de

avaliação é composto por 02 etapas: variáveis de caracterização pessoal e

profissional (Quadro 04) e variáveis de avaliação da qualidade da assistência

(Quadro 05).

VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO

PESSOAL E PROFISSIONAL CRITÉRIOS

Idade Em anos.

Sexo 1. Masculino; 2. Feminino.

Grau de escolaridade 1. Ensino médio completo;

2. Ensino superior incompleto;

3. Ensino superior completo;

4. Especialização;

5. Mestrado;

6. Doutorado.

Estado conjugal 1. Casado/União estável; 2. Solteiro;

3. Separado; 4. Viúvo; 5. Divorciado.

Formação profissional 1.Enfermeiro; 2. Médico; 3. Técnico

de Enfermagem; 4. Condutor

socorrista.

Tempo de serviço na instituição 1. 1 a 4 anos e 11 meses; 2. 5 a 9


11 meses; 4. 15 a 20 anos e 11


Tempo de serviço na área de urgência 1. 1 a 4 anos e 11 meses; 2. 5 a 9


41

11 meses; 4. 15 a 20 anos e 11


Motivo que o levou a trabalhar na

instituição

1. Porque gosta; 2. Por imposição; 3.

Tem especialização; 4. Outros

(especificar)

Possui outro vínculo de trabalho? 1. Sim; 2. Não.

Qual a sua jornada de trabalho semanal? 1. 30-40 horas; 2. 41-60 horas; 3. 61 a

mais.

Você já recebeu algum treinamento sobre

situações de emergência? 1. Sim; 2. Não.

Qual a última vez que participou de algum

treinamento em situações de emergência?

1. Há 06 meses; 2. Há 01 ano; 3. Há

02 anos; 4. Há 03 anos; 5. Há mais de

03 anos.

Isto é valorizado neste serviço? 1. Sim; 2. Não.

É frequente a sua participação em

treinamentos? 1. Sim; 2. Não.

Você sente necessidade de treinamentos

para atuar nas diversas situações de

emergência?

1. Sim; 2. Não.

Quadro 04. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal, RN, Brasil,

2012.

VARIÁVEIS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA

ASSISTÊNCIA

CRITÉRIOS


1. Péssimo

2. Ruim

3. Regular

4. Bom

5. Excelente







Tempo resposta


42

Satisfação profissional e do usuário que recebeu o

atendimento

Acesso ao serviço

Acolhimento

Humanização








Quadro 05. Variáveis de avaliação da qualidade da assistência. Natal, RN, Brasil,

2012.

Para a realização do tratamento estatístico descritivo e inferencial foi

necessário categorizar as variáveis de duas formas. Primeiramente, as respostas

quanto a cada indicador foram apresentadas na forma de escala do tipo Likert, em

cinco níveis: péssimo; ruim; regular; bom; e excelente. Na análise dos dados, as

respostas: péssimo; ruim; e regular foram considerados como uma nova variável

qualitativa - “inadequado” e bom e excelente, como “adequado”, referindo-se a

avaliação da qualidade da assistência prestada, na visão dos profissionais.

Além disso, as variáveis foram classificadas em categorias quantitativas para

os indicadores de estrutura e processo. Para cada item considerado adequado

atribuiu-se um ponto, como o instrumento continha 10 itens de estrutura e 10 itens

de processo o total de cada dimensão variou de 0 a 10, e a escala total variou de 0 a

20 pontos. Nesta configuração considerou-se que cada dimensão seria considerada

“adequada” se obtivesse pontuação ≥ 7. Os casos com pontuação < 7 foram

considerados “inadequados”. Quando se analisou as dimensões estrutura e

processo juntos, considerou-se que o serviço estaria “adequado” para os escores ≥

14 pontos e “inadequado”, para os escores < 14, com base no Programa Nacional

de Avaliação de Serviços de Saúde(43) (Quadro 1).

43

VARIÁVEIS DO ESTUDO CLASSIFICAÇÃO

QUANTITATIVA QUALITATIVA

Estrutura 0 a 10 pontos ≥ 7

Adequado < 7

Inadequado

Processo 0 a 10 pontos ≥ 7

Adequado < 7

Inadequado

Estrutura e Processo 0 a 20 pontos ≥ 14

Adequado < 14

Inadequado

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Descritiva Média e Desvio

Padrão (DP) Frequência absoluta e relativa

Inferencial Teste de Mann-

Whitney

Teste Qui-quadrado e Exato de Fisher

(ρ-valor < 0,05)

Quadro 06. Representação das variáveis, segundo classificação quantitativa,

qualitativa e análise estatística. Natal/RN, 2012.

Essa avaliação foi feita por categoria profissional (enfermeiros, médicos,

técnicos de enfermagem e condutores) e também estratificada por nível de

escolaridade “nível médio (técnicos de enfermagem e condutores)” e “nível superior

(enfermeiros e médicos)”, tanto no que se refere aos indicadores de estrutura e

processo separadamente, como também se avaliou os indicadores de estrutura e

processo em conjunto, para se obter uma avaliação da QA estratificada e geral do

SAMU 192 RN.

Para tanto, foram considerados como indicadores de estrutura: o estado de

conservação das ambulâncias, estrutura física, conforto dentro da ambulância,

segurança ao usuário dentro da ambulância, recursos materiais, segurança

demonstrada pelos profissionais, segurança da equipe nos pontos de apoio,

educação permanente, remuneração e satisfação com o trabalho desenvolvido.

Os indicadores de processo foram: acesso, acolhimento, humanização, tempo

resposta, atendimento realizado pela equipe, respeito a privacidade dos usuários,

orientações sobre o atendimento, relacionamento entre profissionais e usuários,

oportunidade do usuário em realizar reclamações e articulação multiprofissional.

No programa SPSS 20.0, realizamos as análises descritivas com frequências

absolutas e relativas, média dos escores das variáveis e análise inferencial nos

cruzamentos das variáveis, com nível de significância estatística de ρ-valor < 0,05, e

na aplicação dos seguintes testes:

44

Teste Qui-Quadrado e Exato de Fisher em tabelas de contingências 2x2,

utilizado para verificação de diferença estatisticamente significante entre as

médias dos escores da presença/ausência das variáveis;

Teste de Mann Whitney, utilizado para verificação de diferença significante

entre as médias dos escores das variáveis de estrutura; processo e

estrutura/processo e nível de escolaridade dos profissionais (nível médio e

superior).


conservação das ambulâncias, estrutura física, conforto dentro da ambulância,

segurança ao usuário dentro da ambulância, recursos materiais, segurança

demonstrada pelos profissionais, segurança da equipe nos pontos de apoio,

educação permanente, remuneração e satisfação com o trabalho desenvolvido.

Os indicadores de processo foram: acesso, acolhimento, humanização, tempo

resposta, atendimento realizado pela equipe, respeito a privacidade dos usuários,

orientações sobre o atendimento, relacionamento entre profissionais e usuários,

oportunidade do usuário em realizar reclamações e articulação multiprofissional.

Os dados coletados foram digitados duplamente no programa Microsoft Excel

e, depois, importados para o programa Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) (versão 20.0 for Windows), no qual foram tabulados e analisados a partir da

estatística descritiva e inferencial, e apresentados sob a forma de tabelas.

Para responder aos objetivos do estudo, além de técnicas básicas de análise

exploratória de dados como média, desvio padrão, frequências absoluta e relativa,

foram utilizados os testes de Mann-Whitney, Exato de Fisher e Qui-quadrado. O

valor de ρ significativo foi estabelecido como < 0,05.

5.5 ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo seguiu os princípios éticos de pesquisa envolvendo seres

humanos, conforme a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que foi

revogada pela Resolução n°. 466/12, percorrendo os seguintes passos:

Inicialmente enviou-se ofício a Coordenação Geral do SAMU 192 RN,

informando sobre a pesquisa e solicitando autorização para sua realização e

utilização formal do nome da instituição no relatório final da investigação e demais

produções científicas (APÊNDICE C). Os pesquisadores se comprometeram, neste

45

ofício, a honrar os princípios éticos e legais que regem a pesquisa ética e científica

com seres humanos.

Após esta autorização, o projeto foi enviado para apreciação do Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), onde se obteve aprovação sob protocolo

de n° 437/2010 e CAAE: 0025.0.294.051-10 (ANEXO A)(44).

Após a aprovação deste, iniciou-se a coleta de dados propriamente dita,

esclarecendo aos sujeitos da pesquisa todos os riscos e benefícios de sua

participação na mesma, solicitando assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE D), e informando que o mesmo poderá desistir de

participar da pesquisa, em qualquer fase do seu desenvolvimento.

46

6 ARTIGOS PRODUZIDOS

6.1 ARTIGO 01

O artigo 01 – “Ocorrências realizadas pelo Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência metropolitano”, publicado na “Revista de Enfermagem UFPE on line”, no

volume 08, número 04, do ano de 2014. Este periódico possui Qualis B5 na CAPES,

no Qualis de Medicina II.

Ocorrências realizadas pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

metropolitano

Occurrences held by the metropolitan Urgency Mobile Service

Eventos realizados por lo Servicio Móvil metropolitano de Urgencias

Rodrigo Assis Neves Dantas. Enfermeiro. Professor Assistente do Departamento de

Enfermagem/UFRN. Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Departamento

de Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

Isabel Karolyne Fernandes Costa. Enfermeira. Professora Substituta do

Departamento de Enfermagem/UFRN. Mestre em Enfermagem pelo Programa de

Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (UFRN), Departamento de Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail:

[email protected]

Walkíria Gomes da Nóbrega. Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa

de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (UFRN), Departamento de Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail:

[email protected]

47

Daniele Vieira Dantas. Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação

em Enfermagem/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),

Departamento de Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

Isabelle Katherinne Fernandes Costa. Enfermeira. Doutora pelo Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(UFRN), Departamento de Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail:

[email protected]

Gilson de Vasconcelos Torres. Professor Titular do Departamento de

Enfermagem/UFRN. Doutor em Enfermagem pela EEUSP. Natal, Rio Grande do

Norte, Brasil. Estágio Pós-Doutoral, Évora-Portugal (Bolsista de Produtividade

CAPES). E-mail: [email protected]

Autor responsável pela troca de correspondência

Rodrigo Assis Neves Dantas

Endereço para correspondência: Rua Petra Kelly, 61, Residencial Geraldo Galvão,

casa 48, Nova Parnamirim, Parnamirim/RN, Brasil. CEP: 59152-330.

Resumo

OBJETIVOS: identificar as ocorrências atendidas pelo Serviço de Atendimento Móvel

de Urgência (SAMU) Metropolitano do Rio Grande do Norte (RN); caracterizá-las

quanto ao período, sexo das vítimas, faixa etária, município da região

metropolitana/RN e os veículos envolvidos no atendimento as urgências. MÉTODOS:

estudo exploratório-descritivo e de corte transversal. Realizado no SAMU

Metropolitano/RN, referente as ocorrências realizadas de janeiro a junho de 2009.

RESULTADOS: das 4.092 ocorrências pesquisadas, 53,62% eram urgências clínicas

com maior incidência no mês de janeiro (18,84%); 62,59% das vítimas eram do sexo

48

masculino, na faixa etária que corresponde dos 20 a 29 anos (22,12%); 44,72% no

município de Parnamirim (RN). E realizados pelas Unidades de Suporte Básico

(USB), que atendem pacientes de menor gravidade, em 96,04% dos casos.

CONCLUSÕES: é necessário que haja um melhor conhecimento da área estudada,

buscando subsídios para a prevenção dos agravos mais incidentes, a formação e

qualificação dos trabalhadores.

Descritores: Assistência pré-hospitalar; Emergências; Perfil de Saúde; Brasil.

Abstract

OBJECTIVES: to identify occurrences attended by the Metropolitan Urgency Mobile

Service (SAMU) of Rio Grande do Norte (RN), characterizing them as to duration,

sex of victims, age, city of the metropolitan area / RN, and the vehicles involved in

casualties. METHODS: a descriptive exploratory study and cross-sectional. Fulfilled

at Metropolitan SAMU/RN, related to the occurrences conducted from January to

June of 2009. RESULTS: from 4092 occurrences surveyed, 53.62% were clinical

urgencies with greater incidence in the month of January (18.84%), 62.59% of the

victims were male, from 20 to 29 years old (22.12%), 44.72% in the city of

Parnamirim (RN). And performed by Basic life Support Units (USB), serving patients

in less serious conditions, in 96.04% of cases. CONCLUSIONS: it is necessary to have

a better knowledge of the area studied and seek subsidies to prevent the most

occurring injuries, training and qualification of workers.

Descriptors: Prehospital care; Emergencies; Health profile; Brazil.

49

Resumen

OBJETIVOS: identificar los eventos atendidos por el Servicio Móvil de Urgencia

(SAMU) de la Región Metropolitana do Rio Grande do Norte (RN), caracterizándolas

como el período, sexo de las víctimas, edad, municipio del área metropolitana/RN

y los vehículos. MÉTODOS: estudio descriptivo y exploratório con cohorte

transversal. Ejecutada en el SAMU/RN Metropolitano en relación a cabo de enero a

junio de 2009. RESULTADOS: de los 4092 eventos encuestados, 53,62% fueron

urgencias clínicas con incidencia en el mes de enero (18,84%), 62,59% de las

víctimas eran varones, con edades entre 20 y 29 años (22,12%), 44,72% en de

Parnamirim (RN). También, realizado por las unidades básicas de soporte vital

(USB), sirviendo a los pacientes menos graves en 96,04% de los casos.

CONCLUSIONES: es necesario contar con el mejor conocimiento de la zona de

estudio, en busca de subsidios para evitar las agravaciones más incidentes , la

formación y cualificación de los trabajadores.

Descriptores: Atención prehospitalaria; Emergência; Perfil de salud; Brasil.

INTRODUÇÃO

Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel, denominados Serviços de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), conhecidos como SAMU 192, foram

normatizados no Brasil a partir de 2003. Caracterizam-se por prestar socorro às

pessoas em situações de agravos urgentes, de natureza clínica ou traumática, nas

cenas em que esses agravos ocorrem, garantindo atendimento precoce, adequado

ao ambiente pré-hospitalar e ao acesso ao Sistema de Saúde.1-2

50

Esses serviços formam um dos componentes da Política Nacional de Atenção

às Urgências, cuja publicação constitui um importante avanço na organização do

Sistema de Saúde do País, pois estabelece a estruturação de uma rede de serviços

regionalizada e hierarquizada para a atenção às urgências, bem como a

implantação de um processo de regulação que dê eficiência cotidiana ao sistema. A

regulação ocorre por meio de Centrais de Regulação de Urgência, reiterando as

definições do Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e

Emergência.1

Esses serviços foram planejados para atender o paciente, o mais breve

possível, no sentido de reduzir os índices de mortalidade, melhorando o

prognóstico das vítimas e transportando-os de forma segura. Com isso, entende-se

que o sistema de saúde terá menos custos com internação, tratamento e

reabilitação destes.3-6

Essa preocupação se deu pelos dados epidemiológicos em que se diagnostica

o expressivo número de pacientes vítimas de Causas Externas (CE’s), que são

representadas pelos acidentes e violências, além das outras demandas clínicas que

vêm crescendo no Brasil e no mundo, tornando-se um problema de saúde de grande

magnitude e transcedência.1-2; 7-11

Tratando-se de estatísticas, nos últimos 20 anos, os homicídios, no Brasil,

tiveram crescimento proporcional de mais de 200%, passando de 13.601, no ano de

1980, para 45.343, em 2000, sendo considerado o mais elevado incremento do

fenômeno que se deu nos anos 80. Na década de 90, o número de mortos continuou

alto e se elevando, embora com menos intensidade. No ano de 1991 até 2000, a

diferença foi de 47%, sendo que, em 2000, os homicídios corresponderam a 38,3%

51

do total das mortes por CE’s, no Brasil, confirmando-se tendência de

acirramento.5,12

No século XXI, a taxa nacional de homicídios, segundo a Organização Mundial

de Saúde (OMS), é de 27 por cem mil habitantes, um número expressivo se

comparado aos registrados em países desenvolvidos. No Japão, por exemplo, a

relação é de um para cem mil, enquanto no Canadá chega a dois e, nos Estados

Unidos da América (EUA), a oito.13-14

Reforçando essas estatísticas, as pesquisas revelam que nas Américas, a cada

ano, morrem mais de 300 mil pessoas por violência, suicídio ou acidentes. A

violência é a terceira causa de morte em pessoas com idade entre 15 e 44 anos, nos

países da América Latina. Nessa perspectiva, a violência, além de configurar-se

como fator de sobrecarga para os serviços de saúde em todos os seus níveis, tem

impacto no segmento produtivo da sociedade, uma vez que produz incapacidade

transitória ou permanente nos indivíduos, bem como pode levar à morte na fase

produtiva de vida.15

Vários estudos5-7;16-17 ressaltam que na década de 1990, com o incremento da

globalização, a sociedade passa por diversas transformações como o deslocamento

de poder, de produção, de mercado e de cultura, os quais afetam diretamente os

padrões de sociabilidade da população. Baseado nestes fatos, tanto o Brasil como a

maioria dos países latino-americanos foram incluídos no panorama da pobreza e

exclusão social. Essa situação, atrelada ao agravamento das políticas econômicas

neoliberais, deu significado e condições para o crescimento dos acidentes e

violências.

Esse cenário que envolve o Atendimento Pré-Hospitalar (APH) tem sido

objeto de alguns estudos epidemiológicos sobre a população atendida, incluindo o

52

perfil das vítimas atendidas, diagnóstico de lesões, coeficientes de letalidade,

entre outros aspectos. É necessário ampliar o conhecimento em relação às

ocorrências de acidente de trânsito e ao papel que o atendimento pré-hospitalar

vem desenvolvendo. Nesse sentido, acredita-se que estudos desta natureza

poderão contribuir para o conhecimento do cotidiano dos atendimentos de

emergência realizados pelos serviços de APH, além de facilitar a elaboração de

políticas públicas de enfrentamento, tratando esse agravo como um problema de

saúde pública.

Para tanto, os objetivos deste estudo foram: identificar as ocorrências

atendidas por um serviço de atendimento pré-hospitalar, no Nordeste do Brasil; e

caracterizar as ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do

Norte (RN), em relação ao período, sexo das vítimas, faixa etária, município da

região metropolitana do RN e os veículos de suporte envolvidos no atendimento as

urgências clínicas e traumáticas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo exploratório-descritivo, de corte transversal, com

abordagem quantitativa dos dados. A fonte de informações para coleta de dados foi

um banco de dados, gerado pelo setor de estatística do Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência (SAMU) Metropolitano do Rio Grande do Norte (RN), referente

aos atendimentos realizados no período de janeiro a junho de 2009, cujas variáveis

foram: quantidade de atendimento às urgências clínicas e traumáticas; período em

meses; sexo da vítima; faixa etária; município da região metropolitana do RN; e o

tipo do veículo de suporte.

53

Optou-se por utilizar uma abordagem quantitativa porque esta permite a

coleta sistemática de informação numérica, mediante condições de muito controle,

medição e interpretação cuidadosa da realidade objetiva com vistas a analisar

essas informações através da estatística.18

O SAMU Metropolitano do RN oferece um atendimento de urgência 24 horas

para a população de 08 municípios que compõem a região conhecida como Grande

Natal, beneficiando cerca de 500 mil habitantes dos municípios de Parnamirim,

Macaíba, Monte Alegre, Extremoz, São José de Mipibú, São Gonçalo do Amarante,

Nísia Floresta e Ceará Mirim. Realizando uma média de 800 atendimentos mensais.

Este serviço está localizado as margens da BR-304 do Estado do RN, sendo o

primeiro SAMU do país, da rede 192, implantado em uma rodovia.19

A coleta dos dados se deu entre os meses de junho a outubro de 2010. Após

isso, estes foram organizados em um banco de dados eletrônico por meio de

digitação em planilha do Microsoft Excel (Office 2007), logo após realizou-se a

correção e verificação de erros de digitação por processo de validação por dupla

digitação. Depois deste processo, os mesmos foram exportados para o Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0. Nesta etapa, foram codificados,

tabulados, cruzados e apresentados na forma de tabelas, com suas respectivas

distribuições percentuais.

O tratamento e análise dos dados foram realizados de forma descritiva, com

a distribuição absoluta e relativa das informações.

Partindo do princípio de que a pesquisa envolveu seres humanos, essa seguiu

a resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, com

o objetivo de manter-se ética no decorrer da pesquisa, principalmente quanto à

identificação do paciente. Além disso, salienta-se que se obteve autorização prévia

54

da instituição para coleta dos dados e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) de Natal/RN, sob

protocolo no 437/2010 e CAAE: 0025.0.294.051-10.

RESULTADOS

O SAMU Metropolitano do RN realizou um total de 4.092 ocorrências no

período de janeiro a junho do ano de 2009, destas 2.194 (53,62%) foram urgências

clínicas ou não-traumáticas como respiratórias, cardiovasculares, neurológicas,

psiquiátricas, obstétricas e neonatais. E 1.898 (46,38%) relacionadas às urgências

traumáticas, provenientes de acidentes e violências.

A seguir apresenta-se a distribuição das urgências clínicas e traumáticas,

quanto ao período em meses, ao sexo das vítimas socorridas, a faixa etária, os

municípios da região metropolitana de Natal/RN e o tipo de veículo de socorro

(básico ou avançado), como mostram as Tabelas abaixo enumeradas.

Tabela 1 – Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte, segundo o mês de ocorrência. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.

Período Urg. Clínicas Urg. Traumáticas Total

N % N % N %

Janeiro 367 8,97 404 9,87 771 18,84

Fevereiro 326 7,97 314 7,67 640 15,64

Março 344 8,41 326 7,97 670 16,37

Abril 404 9,87 279 6,82 683 16,69

Março 363 8,87 308 7,53 671 16,40

Junho 390 9,53 267 6,52 657 16,06

Total 2194 53,62 1898 46,38 4092 100,00

No que se refere ao período (em meses) dos atendimentos realizados,

destacamos, como mostra a Tabela 1, o mês de janeiro como o que mais

55

apresentou ocorrências para o serviço em estudo, com 771 (18,84%) dos

atendimentos. Sendo a maior incidência de urgências traumáticas com 404 (9,87%)

dos casos. Seguido do mês de abril, com 683 (16,69%) dos atendimentos.

Tabela 2 – Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte, segundo o sexo das vítimas socorridas. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.

Sexo Urg. Clínicas Urg. Traumáticas Total

N % N % N %

Masculino 1082 26,44 1479 36,14 2561 62,59

Feminino 1103 26,96 428 10,46 1531 37,41

Total 2185 53,40 1907 46,60 4092 100,00

No que se refere ao sexo das vítimas socorridas, identifica-se que a maioria

era do sexo masculino (62,59%) e o sexo feminino apresenta-se apenas com 37,41%

dos casos atendidos.

Categorizando o sexo das vítimas com o tipo de urgência, a Tabela 2 mostra

que 1.479 pacientes do sexo masculino destacaram-se dentre as urgências

traumáticas (36,14%) e dentre as urgências clínicas, 1.103 (26,96%) eram do sexo

feminino.

Tabela 3 – Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte, segundo a faixa etária das vítimas socorridas. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.

Faixa Etária Urg. Clínicas Urg. Traumáticas Total

N % N % N %

< 1 ano 12 0,29 34 0,83 46 1,12

1 a 09 anos 63 1,54 60 1,47 123 3,01

10 a 19 anos 138 3,37 226 5,52 364 8,90

20 a 29 anos 310 7,58 595 14,54 905 22,12

30 a 39 anos 316 7,72 424 10,36 740 18,08

40 a 49 anos 289 7,06 243 5,94 532 13,00

56

50 a 59 anos 231 5,65 129 3,15 360 8,80

60 a 69 anos 213 5,21 57 1,39 270 6,60

70 a 79 anos 290 7,09 51 1,25 341 8,33

> 79 anos 312 7,62 58 1,42 370 9,04

Sem registro 11 0,27 30 0,73 41 1,00

Total 2185 53,40 1907 46,60 4092 100,00

Quanto à faixa etária das vítimas, destaca-se a de 20 a 29 anos, com 905

(22,12%) dos pacientes atendidos. Realizando uma inferência mais abrangente,

identifica-se que a faixa etária que corresponde dos 20 aos 49 anos, destacou-se

sobre as demais, tanto nas urgências traumáticas quanto nas clínicas, com 2.177

vítimas atendidas (53,20%) do total de ocorrências.

Avaliando as urgências separadamente, identifica-se que as urgências

clínicas apresentam-se crescentes com o aumento da faixa etária e as urgências

traumáticas possuem seu pico entre os 20 a 49 anos e após isso decaem.

Exemplo disso são os achados em pacientes com idade superior aos 79 anos,

onde as urgências clínicas apresentam-se com percentual de 7,62% e as

traumáticas, com apenas 1,42%.

Tabela 4 – Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte, segundo os municípios. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.

Municípios da região metropolitana do RN

Urg. Clínicas Urg. Traumáticas Total

N % N % N %

Ceará Mirim 148 3,62 172 4,20 320 7,82

Extremoz 147 3,59 174 4,25 321 7,84

Macaíba 323 7,89 324 7,92 647 15,81

Monte Alegre 10 0,24 26 0,64 36 0,88

Nísia Floresta 44 1,08 58 1,42 102 2,49

Parnamirim 1008 24,63 822 20,09 1830 44,72 São Gonçalo do Amarante 433 10,58 227 5,55 660 16,13

São José de Mipibú 81 1,98 95 2,32 176 4,30

Total 2194 53,62 1898 46,38 4092 100,00

57

Dentre os 08 municípios atendidos pelo SAMU Metropolitano do RN,

Parnamirim foi o que mais apresentou ocorrências dentro do período de tempo

estudado, com 1.830 (44,72%) do total. Em seguida apresenta-se o município de

São Gonçalo do Amarante, com 660 (16,13%) e Macaíba, sede da Central de

Regulação Médica das Urgências do SAMU em estudo, com 647 (15,81%) das

ocorrências.

No estrato dos tipos de urgências, predominaram as clínicas nos municípios

de Parnamirim e São Gonçalo do Amarante, com 1.008 (24,63%) e 433 (10,58%)

respectivamente. Já em Macaíba, houve predomínio das traumáticas, com 324

(7,92%) das ocorrências.

Tabela 5 – Ocorrências atendidas pelo SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte, segundo o tipo do veículo de suporte. Macaíba/RN, janeiro a junho de 2009.

Tipo de veículo de

suporte

Urg. Clínicas Urg. Traumáticas Total

N % N % N %

USA 66 1,61 96 2,35 162 3,96

USB 2119 51,78 1811 44,26 3930 96,04

Total 2185 53,40 1907 46,60 4092 100,00

No que se refere ao tipo de veículo de suporte utilizado para o atendimento

das 4.092 ocorrências realizadas no período estudado, destaca-se a apresentação

das Unidades de Suporte Básico (USB), que atendem pacientes de menor gravidade,

em 3.930 (96,04%) dos casos de atendimentos. Já as Unidades de Suporte Avançado

(USA), utilizadas para a assistência de paciente mais graves, foram utilizadas em

162 (3,96%) atendimentos.

58

O mesmo ocorreu quando comparamos os atendimentos das urgências

clínicas e traumáticas. Porém houve um predomínio das USA nas urgências

traumáticas (2,35%), em relação às urgências clínicas (1,61%).

DISCUSSÕES

Os serviços de APH no País e no Rio Grande do Norte (RN) surgiram a partir

de demandas em situações de emergência relacionadas às urgências traumáticas.

Verificamos que outras demandas reprimidas, não atendidas pela Rede Pública de

Saúde, passaram a ser atendidas pelo pré-hospitalar, representando um acréscimo

nos atendimentos classificados como urgências clínicas, que envolvem afecções

neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, obstétricas, neonatais e psiquiátricas.

Para tanto, acredita-se que o predomínio dos atendimentos relacionados às

urgências clínicas decorreu-se por esse motivo.

Estudos realizados no SAMU de Porto Alegre/RS detectaram dados

semelhantes aos nossos, quando divulgaram que entre as 6.430 fichas referentes às

ocorrências de solicitação de socorro atendidas, a incidência das urgências

traumáticas foi de 35,2% e a incidência de não-traumáticas caracterizadas como

clínicas, obstétricas e psiquiátricas, foram de 64,8%.20

Estudo realizado no SAMU de Olinda/PE21, corrobora com os achados nesta

pesquisa, quando identificaram que das 1.956 ocorrências realizadas de fevereiro a

junho de 2006, 1.114 (57,0%) foram por causas clínicas, 645 (32,9%) por causas

externas e 143 (7,3%) por remoções.

O mês em que mais se registrou as ocorrências, no período do estudo, foi o

de janeiro, alguns autores22 afirmam que, possivelmente, o predomínio de

59

atendimentos de emergência ocorre em janeiro por ser esse um mês de férias, na

estação do verão brasileiro, e que muitas pessoas deslocam-se para o litoral,

aumentando o risco de sofrerem agravos traumáticos.

Quanto à incidência de CE’s no sexo masculino, vários estudos comprovam

esse fato. Nas pesquisas realizadas no SAMU de Olinda/PE21, do total de

ocorrências, 54,0% dos atendimentos destinaram-se ao sexo masculino. Entretanto,

a estratificação por tipo de causas mostra uma inversão nesta proporção nos

atendimentos por causas clínicas, onde 55,1% se deram no sexo feminino, e revela

que os homens apresentaram risco três vezes maior do que as mulheres de gerar

ocorrências por causas externas, dados esses que se assemelham com os achados no

SAMU Metropolitano do Rio Grande do Norte.

Em estudo realizado em um serviço pré-hospitalar de emergência de Belo

Horizonte (BH), também encontraram dados semelhantes, quando identificaram

que das 1.564 vítimas atendidas, 73,3% eram do sexo masculino e 26,7% eram do

sexo feminino.23

Em pesquisa sobre o atendimento de emergência a 365 vítimas de violência

em um hospital de trauma, no Estado do Rio Grande do Norte (RN), também

detectou a maior incidência de vítimas do sexo masculino 254 (69,6%) e 111 (30,4%)

do sexo feminino.5

É importante ressaltar que se têm observado, com grande freqüência,

achados desta natureza, para tanto se acredita que isso se deve ao fato do homem

ser mais violento por injunção principalmente cultural e biológica, propiciando o

fato dele ser mais vulnerável à morte por causas externas, como por exemplo, na

condução de veículos com maior velocidade, manobras mais arriscadas, uso de

álcool, entre outros .24-25

60

A incidência da faixa etária de 20 a 29 anos, encontrada neste estudo,

também foi detectada por outros pesquisadores26, quando estudaram o perfil das

vítimas transportadas pelo SAMU aéreo do Estado de Pernambuco. Neste, a faixa

etária que mais prevaleceu entre os atendidos pelo transporte aeromédico foi a

compreendida entre 21 e 30 anos com 21% das vítimas.

No estudo realizado no SAMU de Olinda/PE21, dos 1.956 pacientes atendidos,

552 (33,7%) também estavam na faixa etária de 20 a 29 anos.

Outras pesquisas27-28 referem que a idade e o sexo dos pacientes merecem

destaque quando analisamos as ocorrências por causas externas. Segundo esses

autores, estas representam a primeira causa de morte, quando consideramos a

faixa etária menor que 40 anos, representada predominantemente por pacientes do

sexo masculino. Comportamento semelhante foi observado no presente estudo, o

que alerta para a necessidade de ações intersetoriais de promoção da saúde e

prevenção destes agravos.

O Estado do Rio Grande do Norte (RN) tem uma superfície de 53.077,3 km²,

enquanto que a soma dos oito municípios atendidos pelo SAMU Metropolitano/RN

totaliza 2.572,80 km², o que corresponde a 4,8% da extensão territorial do Estado.

O município de Parnamirim possui uma extensão de 126,1 km², apesar de ser um

dos municípios menores da região metropolitana do RN, possui a maior densidade

demográfica (1.348,60) por km², fato este que, possivelmente, seja a causa da

predominância de atendimentos realizados pelo SAMU Metropolitano do estado.29

No que se refere ao tipo de veículo de suporte utilizado para o atendimento

das 4.092 ocorrências realizadas no período estudado, destaca-se a apresentação

das Unidades de Suporte Básico (USB), que atendem pacientes de menor gravidade,

em 3.930 (96,04%) dos casos de atendimentos. Já as Unidades de Suporte Avançado

61

(USA), utilizadas para a assistência de paciente mais graves, foram utilizadas em

162 (3,96%) atendimentos.

No contexto do APH móvel, SAMU 192, as ações são divididas em suporte

básico e suporte avançado de vida. O Suporte Básico de Vida (SBV) é definido como

sendo a estrutura de apoio oferecida à pacientes com risco de mortes

desconhecidas, promovidas por técnico ou auxiliar de enfermagem e um

condutor/socorrista, por meio de medidas conservadoras não-invasivas, como por

exemplo, a imobilização em prancha longa. Por atenderem casos de baixa

complexidade, há maior número dessas viaturas, já que recebem um número mais

elevado de atendimentos. Podem, ainda, atender vítimas em estado grave, como

apoio às viaturas de Suporte Avançado de Vida (SAV).30

As ambulâncias de SAV funcionam como uma Unidade de Terapia Intensiva

móvel, estas atendem as vítimas de maior gravidade por estarem equipadas com

todos os materiais necessários para atender todo tipo de vítima, classificadas em

baixa, média e alta complexidade, de acordo com o agravo. A tripulação desse tipo

de ambulância é composta por, pelo menos, três membros: um médico, um

enfermeiro e um condutor que é capacitado para ser socorrista.2,8

CONCLUSÕES

Os dados epidemiológicos e de caracterização das ocorrências que foram

analisados demonstram que: das 4.092 ocorrências pesquisadas, 2.194 (53,62%)

eram urgências clínicas ou não-traumáticas como respiratórias, cardiovasculares,

neurológicas, psiquiátricas, obstétricas e neonatais. Quanto ao período de maior

incidência, destaca-se o mês de janeiro (18,84%); 62,59% das vítimas eram do sexo

masculino, que estavam na faixa etária que corresponde dos 20 a 29 anos (22,12%);

62

Parnamirim foi o município, da região metropolitana do RN, que mais apresentou

ocorrência dentro do período de tempo estudado, com 1830 (44,72%).

Constatou-se que o atendimento pré-hospitalar em todas as suas ações, é

realizado, majoritariamente, pelas equipes de suporte básico, representadas pelas

Unidades de Suporte Básico (USB), que atendem pacientes de menor gravidade, em

3.930 (96,04%) dos casos de atendimentos.

É clara a importância do monitoramento das ocorrências atendidas pelo

SAMU 192, pois o exposto sugere a necessidade não só da organização adequada de

uma assistência à saúde, como também de um equacionamento dos problemas

identificados, obedecendo aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)

brasileiro.

Além disso, o uso da análise espacial dentre os municípios da região

metropolitana do RN estudada, mostra quanto é fundamental a integração entre as

Secretaria Municipais e Estaduais de Saúde e órgãos afins para a implantação e

implementação de medidas preventivas e corretivas.

Finalmente, apesar do número significativo de ocorrências do tipo

traumáticas, estão as causas clínicas, responsáveis pelo maior volume de

solicitações deste estudo, indicando a necessidade do estabelecimento de novas

estratégias de planejamento e vigilância em saúde, desde a atenção primária à

saúde até a alta complexidade dos serviços.

Conclui-se por tanto, que é necessário que haja um melhor conhecimento da

área estudada, buscando subsídios para a prevenção dos agravos mais incidentes, a

formação e qualificação dos trabalhadores e a estruturação do trabalho baseado na

interdisciplinaridade, já que o SAMU 192 também atua na educação permanente

63

das suas equipes e no esclarecimento à população, através dos Núcleos de

Educação Permanente (NEP’s).

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68

6.2 ARTIGO 02

O artigo 02 - “Indicadores de qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de

emergência: revisão integrativa” foi submetido ao periódico “Revista Gaúcha de

Enfermagem”, que possui SCImago Journal & Country Rank (SJR) H index = 07 e

Qualis B4 na CAPES, no Qualis de Medicina II.

INDICADORES DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL

DE EMERGÊNCIA: REVISÃO INTEGRATIVA

Rodrigo Assis Neves Dantas1

Gilson de Vasconcelos Torres2

1. Rodrigo Assis Neves Dantas. Enfermeiro. Professor Assistente II do Departamento de

Enfermagem/UFRN. Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde/UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Departamento de

Enfermagem, Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected].

2. Gilson de Vasconcelos Torres. Professor Titular do Departamento de

Enfermagem/UFRN. Doutor em Enfermagem pela EEUSP. Natal, Rio Grande do Norte,

Brasil. Estágio Pós-Doutoral, Évora-Portugal (Bolsista de Produtividade CAPES). E-mail:

[email protected].

RESUMO

Este estudo objetiva identificar indicadores de qualidade da assistência em serviços de

emergência pré-hospitalares móveis. Trata-se de revisão integrativa, realizada de janeiro a

junho/2012, em nove bases de dados, através dos descritores: indicadores de qualidade em

69

assistência à saúde; assistência pré-hospitalar; e qualidade, acesso e avaliação da assistência à

Saúde. Selecionaram-se dezesseis estudos e identificados os seguintes indicadores: estado de

conservação das ambulâncias; estrutura física; conforto na ambulância; recursos materiais;

segurança para o usuário/profissional; educação permanente; tempo resposta; remuneração

profissional; satisfação profissional/usuário; acesso; acolhimento; humanização; atendimento

realizado; segurança demonstrada pela equipe; privacidade ao usuário; orientações sobre o

atendimento; relacionamento entre o profissional/usuário; oportunidade do usuário em realizar

reclamações. O estabelecimento dos indicadores de qualidade da assistência em serviços

móveis de emergência permitirá a construção de instrumentos para avaliar esse tipo de

serviço, com vistas a buscar a excelência de resultados nos serviços móveis de emergência.

Descritores: Indicadores de qualidade em assistência à saúde; Assistência pré-hospitalar;

Avaliação em Saúde.

RESUMEN

Este estudio tiene como objetivo identificar los indicadores de calidad de la atención en los

servicios móviles de emergencia pre-hospitalaria. Se trata de una revisión integradora,

realizado de enero a Junio/2012, en nueve bases de datos, a través de descriptores:

indicadores de calidad asistencial; atención prehospitalaria; y la calidad, el acceso y

evaluación de la atención de salud. Se seleccionaron Dieciséis estudios y se identificaron los

siguientes indicadores: el estado de conservación de las ambulancias; estructura física;

comodidad en la ambulancia; recursos materiales; seguridad para el usuario/empresa;

educación continua; tiempo de respuesta; percepciones profesionales; satisfacción en el

trabajo/usuario; el acceso; el anfitrión; humanización; servicio prestado; la seguridad

demostrada por el equipo; privacidad para el usuario; directrices relativas a la asistencia;

relación entre el profesional/usuario; oportunidad de realizar quejas de los usuarios. El

70

establecimiento de indicadores de calidad de la atención en los servicios móviles de

emergencia permite la construcción de instrumentos para evaluar este tipo de servicio, con el

fin de luchar por resultados de excelencia en los servicios de emergencia móvil.

Descriptores: Indicadores de calidad de la atención de salud; Atención prehospitalaria;

Evaluación en Salud.

Título: Indicadores de calidad de la atención de emergencia pre-hospitalaria: una revisión

integradora

ABSTRACT

This study aims to identify indicators of quality of care in mobile prehospital emergency

services. This is an integrative review, conducted from January to June/2012 in nine

databases, through descriptors: quality indicators, health care; prehospital care; health care

quality, access, and evaluation. Sixteen studies were selected and the following indicators

were identified: the conservation status of ambulances; physical structure; comfort in the

ambulance; material resources; security for the user/professional; continuing education;

response time; professional remuneration; job satisfaction/user satisfaction; access; host;

humanization; service provided; safety demonstrated by the team; privacy to the user;

guidelines regarding attendance; relationship between professional/user; opportunity to

perform user complaints. The establishment of indicators of quality of care in emergency

mobile services enable the construction of instruments to assess this type of service, in order

to strive for excellence results in mobile emergency services.

Descriptors: Quality indicators, health care; Prehospital care; Health Evaluation.

Title: Quality indicators of prehospital emergency care: an integrative review

71

INTRODUÇÃO

A qualidade da assistência (QA) à saúde é uma demanda atual e crescente no Brasil e

no mundo, pois os usuários dos serviços de saúde esperam excelência nos atendimentos

oferecidos. As queixas dos pacientes e familiares podem ser observadas na mídia, que

denuncia aspectos negativos dos atendimentos prestados à população(1-2)

.

Para se prestar um melhor atendimento nos serviços de saúde, é necessário identificar

os indicadores de avaliação da QA, no sentido de se buscar melhores resultados(3-4)

.

Neste contexto, os serviços de emergência apresentam problemas ainda maiores, pois

têm sido alvo de críticas em relação à assistência prestada. Alguns estudos afirmam que isto

se deve, dentre outros fatores, à alta demanda de atendimento, às deficiências estruturais do

sistema de saúde como um todo; à fragmentação do cuidado; à influência do modelo

biomédico no atendimento às urgências e à falta de filosofia de trabalho e de ensino voltada

para uma qualificação da assistência de maneira efetiva(5-6)

.

Atrelado a esse contexto, está o atendimento pré-hospitalar móvel de emergência, que

procura chegar precocemente à vítima, a ocorrência de um agravo à sua saúde, que pode levar

à sofrimento, sequelas ou mesmo à morte. O atendimento pré-hospitalar móvel de

emergência, deve prestar atendimento e/ou transporte adequado até um serviço de saúde. Por

ser um serviço móvel, com atendimento rápido, com características específicas e pouco

estudado é que se optou por pesquisar tal objeto(7-9)

.

Para produzir impacto positivo sobre resultados da atenção à saúde e melhorar a

qualidade da assistência em serviços de emergência, é importante que se faça revisão crítica

da literatura acerca do tema em foco(9)

.

Definir indicadores de QA em serviços de emergência pré-hospitalares móveis

baseados em evidências científicas permitirá a criação de instrumentos para avaliar esse tipo

de serviço.

72

Assim, o presente estudo teve como objetivo identificar indicadores de qualidade da

assistência em serviços de emergência pré-hospitalares móveis.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que percorreu as seguintes etapas:

elaboração da questão de pesquisa, estabelecimento dos objetivos da revisão e critérios de

inclusão das publicações; definição das informações a serem extraídas; seleção das

publicações na literatura; análise dos resultados; discussão dos achados e apresentação da

revisão(10)

.

No intuito de direcionar esta pesquisa, elaborou-se o seguinte questionamento: quais

os indicadores de qualidade da assistência utilizados em estudos que analisaram serviços de

emergência pré-hospitalares móveis?

Para a consolidação deste trabalho, realizou-se busca bibliográfica, dentre os meses de

janeiro e junho de 2012, nas seguintes bases de dados: LILACS (Sistema Latino-Americano e

do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature Analysis

and Retrieval System Online) por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Web of

Science (Thomson Scientific/ISI Web Services); CINAHL (Cumulative Index to Nursing and

Allied Health); PubMed; COCHRANE LIBRARY; EMBASE. As buscas foram realizadas

também na Biblioteca Eletrônica SciELO (Scientific Electronic Library Online) e na

Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo (USP).

Foram incluídos estudos que obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: artigos que

utilizassem indicadores de avaliação da assistência em serviços de emergência pré-hospitalar

e artigos relacionados à avaliação da assistência disponíveis em português, inglês e/ou

espanhol e gratuitamente em texto completo nas bases de dados supracitadas; publicadas no

período janeiro de 2007 a junho de 2012. O período de cinco anos e cinco meses deve-se ao



73

fato de se garantir a atualidade dos dados. Excluíram-se as publicações disponíveis apenas na

forma de resumos e repetidas em duas ou mais bases de dados.

Utilizou-se um formulário estruturado, abrangendo questões referentes à base de dados,

autores do estudo, ano de publicação, tipo de publicação, desenho de estudo, foco do estudo,

nacionalidade, direcionamento profissional, indicadores de QA propostos e referenciais

teóricos utilizados.

Para o levantamento das publicações na BVS, elegeram-se os descritores controlados

dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH):

Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde (Quality Indicators, Health Care) e

Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital Care). O cruzamento desses descritores na base

citada ocorreu por meio do operador booleano AND. Nas demais bases dos Periódicos

CAPES, utilizaram-se os seguintes descritores: Indicadores de Qualidade em Assistência à

Saúde (Quality Indicators, Health Care); Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital Care) e

Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde (Health Care Quality, Access, and

Evaluation).

Após o procedimento da busca eletrônica nas bases de dados e Bibliotecas

mencionadas, as publicações foram pré-selecionadas com base na leitura do título e resumo.

Após a leitura na íntegra das publicações previamente selecionadas, foram identificadas as

publicações que compuseram a amostra final desta revisão integrativa (conforme Figura 1).

74

Figura 1 – Fluxograma de seleção e obtenção dos estudos. Natal, RN, Brasil, 2014.

O processo de avaliação crítica dos estudos obtidos consistiu em sua leitura na íntegra,

avaliação e preenchimento dos instrumentos de coleta de dados. Todos os estudos

02 no LILACS; 02 na SciELO; 01 na MEDLINE; 03 no Web of Science; 03 no

CINAHL; 02 no PUBMED; 01 na Cochrane Library; 01 na EMBASE; 01 no

Banco de teses/ dissertações USP.

1353 estudos

potencialmente

relevantes:

02 no LILACS;

02 na SciELO;

01 na MEDLINE;

10 no Web of Science;

972 no CINAHL;

351 no PUBMED;

02 na Cochrane Library;

01 na EMBASE;

12 no Banco de teses/

dissertações USP.

Descritores

(Decs/Mesh)

Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde (Quality

Indicators, Health Care); Assistência Pré-Hospitalar (Prehospital

Care); Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde

(Health Care Quality, Access, and Evaluation).

Critérios de inclusão: materiais que

respondessem aos questionamentos;

em português, inglês e espanhol,

gratuitamente em texto completo;

entre jan./2007 e jun./2012.

Critérios de

exclusão:

publicações na

forma de resumos e

disponíveis em 2

ou mais bases de

dados.

16 estudos incluídos

na revisão.

75

selecionados foram analisados por dois avaliadores e houve consenso entre os pares. Em

seguida, os dados foram digitados em planilha do Microsoft Excel 2010, analisados por meio

da estatística descritiva e apresentados sob a forma de quadros.

RESULTADOS

Com o objetivo de melhor compreensão do estudo, os resultados foram apresentados

em três etapas: caracterização dos estudos selecionados na revisão quanto aos autores, ano,

base de dados, tipo de publicação, desenho do estudo e país (Figura 2); apresentação dos

estudos quanto aos indicadores e referenciais de QA utilizados (Figura 3), e construção do

modelo esquemático que envolve a assistência pré-hospitalar móvel de emergência, e os

indicadores que influenciam na QA (Figura 4).

AUTOR ANO BASE DE

DADOS

TIPO DE

PUBLICAÇÃO

DESENHO

DO ESTUDO PAÍS

El-Jardali, Jamal,

Dimassi, Ammar,

Tchaghcha-ghian(11)

2008 EMBASE Artigo Transversal Estados

Unidos

Munk, White, Perry,

Platt, Hardan, Stoy(12)

2009

Web of

Science Artigo

Estudo de

caso

Estados

Unidos

Mendes(13)

2009 SciELO Tese Estudo de

caso Brasil

O’Dwyer, Oliveira,

Seta(14)

2009 SciELO Artigo Descritivo Brasil

Morais(15)

2009

Banco de

teses/

dissertações

USP

Dissertação Descritivo Brasil

Evans, Howes,

Pickett, Dagnone(16)

2009

Cochrane

Library Artigo

Revisão

sistemática Canadá

Luz, Junger,

Cavalini(17)

2010 LILACS Artigo

Ecológico,

longitudinal Brasil

Souza, Correia(18)

2010 LILACS Artigo Avaliativo Brasil

Al-Shaqsi(19)

2010 PUBMED Artigo Descritivo Nova

Zelândia

Siriwardena, Shaw,

Donohoe, Black,

Stephenson(20)

2010 CINAHL Artigo Descritivo Reino

Unido

http://apps.webofknowledge.com.ez18.periodicos.capes.gov.br/OneClickSearch.do?product=WOS&search_mode=OneClickSearch&excludeEventConfig=ExcludeIfFromFullRecPage&colName=WOS&SID=4EWNNQhW3WliZeIYp2h&field=AU&value=Perry,%20ML


http://apps.webofknowledge.com.ez18.periodicos.capes.gov.br/OneClickSearch.do?product=WOS&search_mode=OneClickSearch&excludeEventConfig=ExcludeIfFromFullRecPage&colName=WOS&SID=4EWNNQhW3WliZeIYp2h&field=AU&value=Platt,%20TE

http://apps.webofknowledge.com.ez18.periodicos.capes.gov.br/OneClickSearch.do?product=WOS&search_mode=OneClickSearch&excludeEventConfig=ExcludeIfFromFullRecPage&colName=WOS&SID=4EWNNQhW3WliZeIYp2h&field=AU&value=Platt,%20TE

http://apps.webofknowledge.com.ez18.periodicos.capes.gov.br/OneClickSearch.do?product=WOS&search_mode=OneClickSearch&excludeEventConfig=ExcludeIfFromFullRecPage&colName=WOS&SID=4EWNNQhW3WliZeIYp2h&field=AU&value=Stoy,%20WA

76

Atack, Maher(21)

2010 CINAHL Artigo Descritivo Canadá

Stelfox, Bobranska-

Artiuch, Nathens,

Straus(22)

2010 Web of

Science Artigo

Revisão

sistemática Canadá

El Sayed(23)

2012 MEDLINE Artigo Revisão

sistemática

Estados

Unidos

Snooks, Anthony,

Chatters, Cheung,

Dale, Donohoe et

al.(24)

2012 PUBMED Artigo Estudo clínico

randomizado

Reino

Unido

Leonard, Scharff,

Koors, Lerner,

Adelgais, Anders et

al.(25)

2012 CINAHL Artigo Descritivo Estados

Unidos

Von Kaufmann,

Kanz(26)

2012

Web of

Science Artigo Avaliativo Alemanha

Figura 2 - Características dos estudos incluídos na presente revisão, de acordo com os autores,

ano, base de dados, tipo de publicação, tipo de estudo e país. Natal, RN, Brasil, 2014.

Foram selecionados 16 estudos, 06 (37,5%) publicados no ano de 2010; 05 (31,25%)

no ano de 2009; 04 (25%) em 2012 e 01 (6,25%) em 2008. Quanto às bases de dados, a Web

of Science e o CINAHL foram as que mais publicaram artigos com a temática estudada (03

em cada base). Com relação ao tipo de publicação, 14 (87,5%) estavam disponíveis na forma

de artigo; 01 (6,25%) na forma de tese de doutoramento e 01 (6,25%) na forma de dissertação

de mestrado.

O método que prevaleceu foi o descritivo, presente em 06 trabalhos (37,5%); seguido

de 03 (18,75%) revisões sistemáticas; 02 (12,5%) estudos de caso e 02 (12,5%) estudos

avaliativos; 01 (6,25%) transversal; 01 (6,25%) ecológico longitudinal e 01 (6,25%) ensaio

clínico randomizado.

Com relação ao país de origem das pesquisas, 05 (31,25%) eram do Brasil; 04 (25%)

dos Estados Unidos, 03 (18,75%) do Canadá; 02 (12,5%) do Reino Unido; 01 (6,25%) da

Alemanha e 01 (6,25%) Nova Zelândia.

77

REFE-

RÊNCIA INDICADORES DE QA*

REFEREN-

CIAL DE QA*

17 Acesso; recursos materiais; tempo resposta. Política Nacional de

Atenção às Urgências

18

Estrutura física; acesso; segurança do usuário;

acolhimento; privacidade ao usuário; satisfação e

relacionamento do profissional e usuário.

Política Nacional de

Redução de Morbi-

mortalidade por Aci-

dentes e Violências

23

Estrutura física; recursos materiais; conhecimento dos

profissionais; tempo resposta; atuação por protocolo;

satisfação profissional; estado de conservação das

ambulâncias; segurança da equipe e paciente.

Donabedian

24

Estado de conservação das ambulâncias; conforto dentro

da ambulância; atendimento realizado; segurança

demonstrada pela equipe; humanização.

Donabedian

19

Tempo resposta; estado de conservação das ambulâncias;

acolhimento; educação permanente; acesso;

oportunidade de fazer reclamações; orientações sobre o

atendimento; satisfação do usuário.

Donabedian

20

Estado de conservação das ambulâncias; tempo resposta;

acolhimento; segurança da equipe; remuneração;

satisfação profissional; privacidade dos usuários.

Diretriz Nacional de

Investigação de

Ambulâncias

21 Segurança da equipe; acolhimento; privacidade usuários. Lincoln e Guba

25

Humanização; estrutura física; recursos materiais;

segurança ao usuário; atendimento realizado; tempo

resposta; segurança demonstrada pela equipe.

Donabedian

26

Educação permanente; tempo resposta; estrutura das

rodovias; articulação multiprofissional; estado de

conservação das ambulâncias.

Sistema de Controle

Nacional

22 Estrutura física; conforto dentro das ambulâncias;

educação permanente; articulação profissional. Donabedian

12 Recursos materiais; remuneração; satisfação profissional. Donabedian

13 Acolhimento; segurança ao usuário; privacidade aos

usuários; orientações sobre o atendimento. Donabedian

14 Educação permanente; estrutura física; recursos

materiais; acesso; satisfação profissional.

Projeto de Formação

e Melhoria da Quali-

dade de Rede de

Atenção à Saúde

15

Estrutura física; segurança ao usuário; recursos

materiais; segurança da equipe; remuneração;

humanização; atendimento realizado.

Donabedian

11 Recursos materiais; remuneração; satisfação profissional. Donabedian

16 Estrutura física; tempo resposta; atendimento realizado;

segurança demonstrada pela equipe; humanização.

Sistema Nacional de

Controle do Trauma

*QA: Qualidade da Assistência.

Figura 3 - Indicadores e referenciais teóricos sobre a qualidade da assistência utilizados nos

estudos analisados. Natal, RN, Brasil, 2014.

78

Quanto aos indicadores da QA nos serviços pré-hospitalares móveis de emergência, os

estudos apontaram uma série de resultados comuns dentre as pesquisas, por se tratar de uma

assistência especializada como a de urgência e emergência, apesar da diferença cultural entre

os países.

Diante dos resultados encontrados, elaborou-se um modelo esquemático que envolve

20 indicadores que são comuns dentre as pesquisas, facilitando o entendimento da influência

destes na QA prestada por esses serviços, como mostra a Figura 4:

Figura 4 – Modelo esquemático de indicadores que influenciam a qualidade da assistência em

um serviço pré-hospitalar móvel de emergência. Natal, RN, Brasil, 2014.

Estado de conservação

das ambulâncias

Articulação

multiprofissional

Satisfação

Profissional/usuário

Remuneração

Educação

permanente

Segurança aos

profissionais

Oportunidade de

fazer reclamações

Relacionamento

profissional/usuário

Orientações sobre o

atendimento

Humanização

Estrutura

física

Conforto

da ambulância

Segurança

ao usuário

Recursos

materiais

Acesso

Tempo resposta

Acolhimento

Atendimento

realizado

Segurança demons-

trada pela equipe

Privacidade

do usuário

Serviço Pré-

hospitalar

móvel de

urgência

Qualidade

da Assistência

79

Dentre os indicadores, alguns são de caráter estrutural como: o estado de conservação

das ambulâncias, a estrutura física geral do serviço; conforto dentro da ambulância;

disponibilidade de recursos materiais; mecanismos de segurança para o usuário e ao

profissional; educação permanente; tempo resposta; remuneração do profissional; e a

satisfação profissional e do usuário que recebeu o atendimento.

Outros indicadores são mais relacionados com o processo de assistência em si, como:

acesso ao serviço; acolhimento; humanização; atendimento realizado; segurança demonstrada

pela equipe profissional; privacidade ao usuário; orientações sobre o atendimento;

relacionamento entre o profissional e o usuário; oportunidade do usuário em realizar

reclamações e a articulação multiprofissional.

Os estudos consideraram a definição de tempo resposta como sendo o intervalo entre o

acionamento do serviço e a chegada da equipe na cena da ocorrência(27)

.

Com relação ao referencial de QA descrito nas pesquisas, a maioria (09) utilizou os

conceitos de Avedis Donabedian, médico generalista armênio, radicado nos Estados Unidos,

que estudou sistematicamente a questão da avaliação da qualidade da atenção médica, modelo

esse que, posteriormente foi adaptado para avaliação de serviços de saúde. Seus primeiros

trabalhos surgiram na década de 60, mas atingiram notoriedade mundial a partir dos anos

80(15)

.

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, diversas iniciativas voltadas para avaliação em saúde vêm sendo

desenvolvidas de forma progressiva no Brasil. Desde a realização de pesquisas acadêmicas,

com vistas à avaliação de serviços de saúde, até a incorporação, pelo Ministério da Saúde, da

necessidade de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de políticas e

programas setoriais e a difusão de seus resultados(15,28)

.

80

A avaliação da qualidade dos serviços de emergência é uma preocupação antiga, mas

verifica-se atualmente uma importante retomada deste tema, considerando a avaliação como

um passo necessário para se estabelecer metas e buscar a qualidade na atenção à saúde(28)

. A

avaliação da QA tem relevância principalmente diante das exigências de organismos

internacionais e da reforma na administração pública brasileira com a reforma do Estado(17)

.

Nos Estados Unidos, estudo realizado pelo Departamento de Medicina da American

University of Beirut Medical Center afirma que, desde o ano de 1966, com o aumento dos

Emergency Medical Services, a busca de indicadores para avaliação da qualidade da

assistência tem sido uma prática frequente, com intuito de monitorar continuamente a eficácia

serviços prestado, bem como os custos dessa assistência(23)

.

No que diz respeito ao tipo de estudo, os descritivos prevaleceram nessa pesquisa, o

que pode ser explicado pela adequação desse método para realização de pesquisas envolvendo

avaliação em saúde, uma vez que buscam a descrição dos fenômenos em cenários naturais,

examinando profundamente as práticas, comportamentos e atitudes das pessoas ou grupos na

vida real(4)

.

Com relação aos indicadores pesquisados nos estudos, estudo(29)

, classifica-os como de

estrutura, processo e resultado. Sendo os de estrutura aqueles que compreendem os recursos

físicos, humanos, materiais e financeiros, necessários para a assistência à saúde, incluindo

financiamento e disponibilidade de profissionais qualificados. Já os indicadores de processo

são as atividades envolvendo profissionais de saúde e usuários com base em padrões aceitos,

sendo a análise podendo ser sob o ponto de vista técnico ou administrativo. Os indicadores de

resultados são analisados apenas após o atendimento realizado.

No que se refere aos indicadores de estrutura, estudos(17,19-21,23,25)

afirmam que nos

últimos anos a dependência do sistema de saúde em relação aos equipamentos e tecnologia

para a realização da prestação de serviço tem crescido continuamente. Todos os profissionais

81

da área de saúde, em especial os que atuam na área de emergência, dependem desses

equipamentos e de uma estrutura física bem definida, seja para assistência ou para a educação

relacionada à saúde.

Neste mesmo contexto, autores(15,19)

ressaltam que os avanços tecnológicos têm

impulsionado o aumento constante da complexidade assistencial e exigindo um nível de

atenção cada vez mais elevado por parte dos profissionais de saúde, criando-se uma demanda

crescente por recursos materiais e equipamentos. Assim, impõem-se a necessidade dos

serviços de saúde aprimorarem o sistema de gerenciamento desses recursos a fim de garantir

uma assistência contínua, assegurando a qualidade e a quantidade dos materiais e dispositivos

de deslocamento, como as ambulâncias, para que os profissionais realizem suas atividades

com segurança, com o tempo resposta adequado para cada ocorrência solicitada.

Outro indicador estruturante bastante citado nos estudos(14,19,22,26)

é a educação

permanente dos profissionais da equipe pré-hospitalar móvel, uma vez que neste cenário, é

imperativo que os profissionais tenham formação polivalente e orientada para a visão da

realidade. Daí a importância de se trabalhar a partir da definição de áreas de competência,

possibilitando a integração de diferentes saberes e conhecimentos e a interação

multiprofissional, contribuindo para a formação de um profissional que agregue aptidões para

a tomada de decisões, comunicação, liderança e gerenciamento.

Além disso, no processo de trabalho do atendimento em urgências, essas

características se expressam das mais variadas formas: pela necessidade de responder aos

agravos de qualquer natureza, seja ela clínica, traumática, obstétrica ou psiquiátrica, nem

sempre coincidentes com as áreas de profissionalização do trabalhador ou de sua formação

específica; pela necessidade de estar preparado para atender pacientes de quaisquer faixas

etárias, de interagir com profissionais que não são da área da saúde, mas que participam da

atenção às urgências, de assumir o cuidado em situações completamente adversas, de

82

complementar a assistência, adentrando em serviços que não são pertinentes à sua atuação. Há

diversas outras situações que, no atendimento pré-hospitalar, percorrem um caminho inverso:

não é a equipe que espera pelo paciente no interior de um serviço; é ela que vai ao encontro

dele, para assisti-lo em situações das mais variadas(30)

.

No tocante aos indicadores de processo citados nos estudos, destaca-se para aqueles

que se articula com a interação do profissional com o paciente que necessita de socorro. Neste

sentido, estudiosos(13,16)

afirmam que o trabalho em saúde em emergência caracteriza-se pelo

encontro entre pessoas que trazem um sofrimento ou necessidades de saúde e outras que

dispõem de conhecimentos específicos ou instrumentos que podem solucionar o problema

apresentado. Nesse encontro, são mobilizados sentimentos, emoções e identificações que

podem dificultar ou facilitar a aplicação dos conhecimentos do profissional na percepção das

necessidades ou interpretação das demandas trazidas pelo usuário.

Dessa maneira, o cuidado, que é o produto final do trabalho na saúde, é indissociável

do processo que o produziu, ou seja, é a própria realização da atividade, sendo consumido

pelo usuário no mesmo momento em que é produzido.

No tocante a isso, pesquisa(19)

realizada pelo Departamento de Medicina Preventiva e

Social da University of Otago na Nova Zelândia, trazem alguns indicadores de processo

como: acolhimento; acesso; oportunidade dos usuários fazerem reclamações e satisfação do

usuário, referindo-se assim como ferramentas tecnológicas leves para a qualidade da

assistência.

Com relação à utilização de tecnologias leves, estudos(15,31,32)

enfatizam que o trabalho

em saúde, em especial o de emergência, não pode ser expresso apenas em equipamentos e nos

saberes tecnológicos estruturados, pois suas ações mais estratégicas configuram-se em

processos de intervenção e interação profissional ao usuário, operando como tecnologias de

relações, de encontros, de subjetividades, para além dos saberes tecnológicos estruturados.

83

A decisão de incluir nesta revisão apenas artigos com textos completos disponíveis nas

bases de dados é uma limitação deste estudo, pois pode ter deixado de fora estudos

potencialmente relevantes. Apesar desta limitação esta revisão permitiu identificar

indicadores de qualidade da assistência para serviços de emergência pré-hospitalares móveis,

o que pode subsidiar a construção de instrumentos para avaliar a qualidade da assistência

nesses serviços.

CONCLUSÃO

Os indicadores de qualidade da assistência em serviços de emergência pré-hospitalares

disponíveis na literatura nacional e internacional podem ser divididos em dois grupos:

estrutura e processo. Os indicadores identificados foram: estado de conservação das

ambulâncias, estrutura física geral do serviço; conforto dentro da ambulância; disponibilidade

de recursos materiais; mecanismos de segurança para o usuário e ao profissional; educação

permanente; tempo resposta; remuneração do profissional; satisfação profissional e do usuário

que recebeu o atendimento; acesso ao serviço; acolhimento; humanização; atendimento

realizado; segurança demonstrada pela equipe profissional; privacidade ao usuário;

orientações sobre o atendimento; relacionamento entre o profissional e o usuário;

oportunidade do usuário em realizar reclamações e a articulação multiprofissional.

O estabelecimento dos indicadores de qualidade da assistência em serviços móveis de

emergência permitirá a construção de instrumentos para avaliar esse tipo de serviço, com

vistas a buscar a excelência de resultados nos serviços móveis de emergência.

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87

6.3 ARTIGO 03

O artigo 03 – “Instrumento para avaliação da qualidade da assistência pré-

hospitalar móvel de urgência: validação de conteúdo” foi submetido ao periódico

“Revista da Escola de Enfermagem da USP”, que possui SCImago Journal &

Country Rank (SJR) H index = 26, e fator de impacto do Journal Citation Reports

(JCR) = 0.387 e Qualis B3 da CAPES na área de Medicina II.

Instrumento para avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de

urgência: validação de conteúdo

Instrument for assessing the quality of prehospital emergency care: content validation

Instrumento para evaluar la calidad de la atención de emergencia prehospitalaria:

validación de contenido

Rodrigo Assis Neves Dantas1

Marina de Góes Salvetti2

Daniele Vieira Dantas3

Ana Elza Oliveira de Mendonça4

Gilson de Vasconcelos Torres5

1Enfermeiro. Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professor Assistente II do Departamento de

Enfermagem/UFRN e Enfermeiro Intervencionista do SAMU 192 do Rio Grande do Norte.

E-mail: [email protected]. 2Enfermeira. Pós-doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Bolsista CAPES. E-mail:

[email protected]. 3Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN.

Enfermeira do Hospital Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de

Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 4Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professora Substituta do Departamento de

Enfermagem/UFRN. E-mail: [email protected].

5Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem, Professor Titular Departamento de

Enfermagem/UFRN, Pesquisador do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].

88

Autor Responsável:

Gilson de Vasconcelos Torres

Endereço: Campus Universitário, sem número, BR 101, Lagoa Nova, Natal/RN - Brasil. CEP:

59078-970.

E-mail: [email protected]

Telefones: (84) 3215-3839.

Resumo

Objetivo: desenvolver e validar um instrumento de avaliação da qualidade da assistência pré-

hospitalar móvel de urgência. Método: estudo metodológico, com 20 juízes que opinaram

sobre concordância/discordância de permanência dos itens do protocolo. Análise realizada por

meio do teste Kappa (K) e Índice de Validade do Conteúdo (IVC), considerando K ≥ 0,61 e

IVC ≥ 0,80. Resultados: todos os itens propostos para o instrumento permaneceram, sendo os

itens de estrutura: estado de conservação das ambulâncias; estrutura física; conforto da

ambulância; recursos materiais; segurança do usuário/profissional; educação permanente;

segurança demonstrada pela equipe; remuneração; e satisfação profissional. E os itens de

processo: acesso; acolhimento; humanização; atendimento realizado; tempo resposta;

privacidade ao usuário; orientações sobre o atendimento; relacionamento entre o profissional

e usuário; oportunidade do usuário realizar reclamações e articulação multiprofissional.

Conclusão: a avaliação dos juízes apresentou índices Kappa e IVC bons e ótimos e teve seu

conteúdo validado.

Descritores: Enfermagem em Emergência, Estudos de Validação, Assistência Pré-Hospitalar,

Estudos de Avaliação.

Abstract

Objective: to develop and validate an instrument for assessing the quality of pre-hospital

emergency care. Method: methodological study of 20 judges who opined on

agreement/disagreement of the protocol items. Analysis using the Kappa (K) and the Content

Validity Index (CVI) test, with K ≥ 0.61 and ≥ 0.80 IVC. Results: all proposed items for the

instrument remained, with the items of structure: ambulances conservation status; physical

structure; comfort of ambulance; material resources; user/professional security; continuing

education; safety demonstrated by the team; remuneration; and job satisfaction. And the

process items: access; host; humanization; service provided; response time; privacy to the

89

user; guidelines regarding attendance; relationship between professionals and users; user

opportunity to make complaints and multidisciplinary joint. Conclusion: the judges'

assessment showed good and great Kappa and IVC indices and had validated their content.

Descriptors: Emergency Nursing, Validation Studies, Prehospital Care, Evaluation Studies.

Resumen

Objetivo: desarrollar y validar un instrumento para evaluar la calidad de la atención de

emergencia prehospitalaria. Método: estudio metodológico de 20 jueces que opinó sobre el

acuerdo / desacuerdo de la estancia de los elementos de protocolo. Análisis utilizando el

Kappa (K) y el Índice de Validez de Contenido de prueba (CVI), con K ≥ 0,61 y ≥ 0,80 IVC.

Resultados: todos los temas propuestos para el instrumento se quedaron, con los elementos de

la estructura: el estado de conservación de las ambulancias; estructura física; comodidad

ambulancia; recursos materiales; seguridad de usuario/negocio; educación continua; la

seguridad demostrada por el equipo; remuneración; y la satisfacción laboral. Y los elementos

de proceso: acceso; el anfitrión; humanización; servicio prestado; tiempo de respuesta;

privacidad para el usuario; directrices relativas a la asistencia; relación entre los profesionales

y los usuarios; quejas de oportunidad y los usuarios realizan conjunta multidisciplinaria.

Conclusión: la evaluación de los jueces mostró Kappa y buenos y grandes índices de VCI y ha

validado su contenido.

Descriptores: Enfermería de Urgencia, Estudios de Validación, Atención Prehospitalaria,

Estudios de Evaluación.

Introdução

No Brasil os setores de urgência e emergência são identificados como áreas deficientes

e problemáticas dentro do sistema de saúde, nas quais as diretrizes de descentralização,

regionalização e hierarquização estão pouco implementadas(1)

.

Neste contexto, surge a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) e,

consequentemente, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), com o intuito de

ser um observatório do sistema de saúde, sob a ótica do Atendimento Pré-Hospitalar (APH),

induzindo a organização da rede de atenção e estruturação dos serviços de urgência nacionais.

Considerando que o SAMU é um complexo regulador do sistema de saúde, que

interfere na organização da rede de atenção e na estruturação dos serviços de urgência, faz-se

necessário a avaliação da qualidade de prestação dos seus serviços, com a finalidade de

propor soluções e melhorar sua qualidade(2)

.

90

Avaliar significa conferir valor, manifestar-se em relação a alguma coisa,

fundamentado em um juízo, utilizando um método específico, enquanto que a avaliação de

resultado se destina a analisar a produção do serviço prestado, ou seja, avaliar as ações

prestadas à população(3-4)

.

Em relação à avaliação do cuidado em saúde, muitos serviços têm empregado métodos

avaliativos fundamentados na tríade proposta por Donabedian: estrutura, processo e resultado.

Nessa abordagem, a estrutura se relaciona aos recursos humanos, físicos, materiais e

financeiros; o processo compreende as atividades que envolvem os profissionais e os

usuários, com base em padrões determinados; e o resultado consiste no produto final da

assistência prestada, de forma a analisar o estado da saúde e a satisfação de padrões e

expectativas(5-6)

.

Neste estudo, no entanto, considerou-se apenas a avaliação dos indicadores de

estrutura e processo, uma vez que na área do APH há algumas dificuldades para a avaliação

dos resultados, visto que esta avaliação deve ser realizada pelos usuários do serviço. O tempo

de permanência do usuário dentro da ambulância do SAMU é curto e depende do trajeto a ser

percorrido até a unidade de saúde. O atendimento às demandas de saúde do paciente e a

manutenção de sua estabilidade hemodinâmica são prioridade, e o paciente muitas vezes está

inconsciente e sem acompanhante, dificultando a coleta dos dados relativos a resultados.

No referencial teórico de Donabedian, a opinião dos profissionais de saúde que atuam

no APH móvel de urgência (SAMU) permite uma análise sistemática da estrutura e do

processo da assistência à saúde nesses serviços, resultando na avaliação da qualidade da

assistência prestada, na visão desses profissionais(7)

.

Para realização de um processo de trabalho de qualidade na área de urgência, faz-se

necessária atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade

técnica, articulação entre os níveis de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS) e

implantação de uma política de qualidade interna(7-8)

.

Apesar dos avanços nos atendimentos às urgências no Brasil, os serviços desta área,

principalmente aqueles de natureza pública, permanecem sobrecarregados, em situações

precárias e com recursos humanos que enfrentam diversos obstáculos em seu processo de

trabalho. Estudos sobre a qualidade da assistência pré-hospitalar são escassos no Brasil, e não

há instrumentos validados para tal avaliação(9)

.

Assim, os objetivos deste estudo foram desenvolver e validar um instrumento de

avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência.

91

Método

Trata-se de um estudo metodológico, de validação de conteúdo, realizado entre os

meses de julho e agosto de 2012. Estudos de validação são realizados para verificar a

qualidade de instrumentos, sendo aspecto fundamental para a legitimidade e credibilidade dos

resultados de pesquisa. A validação de conteúdo é a metodologia que engloba duas fases

distintas, a análise conceitual que é feita à luz de literatura e a avaliação por especialistas ou

juízes. Este percurso metodológico indica se o instrumento realmente reflete o propósito para

o qual está sendo usado(10)

.

A validade de conteúdo é realizada por meio da análise dos itens que compõem o

instrumento. Trata-se da determinação de representatividade e extensão com que cada item da

medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro daquilo que se

propõe investigar, realizada por juízes especialistas no assunto que está sendo investigado.

Este método avalia em que proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica

representam bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido(10)

.

Para avaliação do instrumento foram selecionados 20 juízes, profissionais da área de

APH móvel de urgência do estado do Rio Grande do Norte, sendo 10 enfermeiros e 10

médicos. Os critérios para inclusão no estudo foram: graduação na área de enfermagem ou

medicina, prática assistencial na área de APH de no mínimo um ano ou ter desenvolvido

estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou doutorado)

relacionado ao cuidado em serviços pré-hospitalares móveis de urgência.

Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento contendo duas partes: uma de

caracterização pessoal e profissional; e outra com a proposta de 20 itens para avaliar a

qualidade da assistência em serviço pré-hospitalar móvel de urgência, com as opções

“Concordo” (C) ou “Discordo” (D), e se “Concorda”, caracterizá-lo enquanto indicador de

Estrutura (E) ou de Processo (P), denominado Instrumento de Avaliação da Qualidade de

Atendimento Pré-Hospitalar (AQAPH).

O instrumento AQAPH foi desenvolvido com base em indicadores de qualidade da

assistência pré-hospitalar de urgência identificados em estudos da área(9,11-14)

.

Os itens propostos para o instrumento de avaliação da qualidade em Serviços de APH

móveis de urgência, avaliados pelos juízes, estão apresentados no Quadro 01, de acordo com

as opções concordo e discordo, além da classificação do item como de estrutura ou processo.

92

ITENS AVALIAÇÃO


Concordo (C) ou

Discordo (D)

Caso concorde: Estrutura

(E) ou Processo (P)







Tempo resposta


Satisfação profissional e do usuário que recebeu o atendimento

Acesso ao serviço

Acolhimento

Humanização








Quadro 01. Composição do instrumento de avaliação de qualidade da assistência pré-

hospitalar móvel de urgência avaliado pelos juízes. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012.

A avaliação dos itens do instrumento ocorreu a partir da concordância ou discordância

dos juízes quanto à permanência/importância do item. Além disso, os juízes poderiam propor

sugestões de modificação dos itens. O índice Kappa (Κ) foi utilizado para verificação do nível

de concordância e de consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e o Índice de

Validade de Conteúdo (IVC), foi utilizado para avaliar a concordância dos juízes quanto à

representatividade da medida em relação ao conteúdo abordado.

O índice Kappa avalia a proporção de concordância e varia de "menos 1" a "mais 1",

quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como

critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo

93

considerado um nível bom. Vale salientar que a classificação do índice Kappa varia da

seguinte forma: < 0,00 – ruim; 0,00 a 0,20 – fraco; 0,21 a 0,40 – sofrível; 0,41 a 0,60 –

regular; 0,61 a 0,80 – bom; 0,81 a 0,99 – ótimo; e 1,00 – perfeito(15)

.

O IVC é calculado dividindo-se o número de juízes que concordaram com o item pelo

total de juízes (IVC para cada item). Como consenso, considerou-se o IVC ≥ 0,80 como sendo

um indicador de item válido, a ser mantido no instrumento(10)

.

O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, e foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (HUOL/UFRN), sob protocolo n. 437/2010 e CAAE:

0025.0.294.051-10.

Os dados coletados foram organizados em planilha de dados eletrônica e,

posteriormente, exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os

dados foram analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística descritiva com

frequências absolutas e relativas, e aplicação do teste de Kappa por intermédio do Online

Kappa Calculator e do IVC

(16).

Resultados

A apresentação dos resultados está organizada da seguinte forma: caracterização

pessoal e profissional dos juízes do estudo, seguida dos índices de concordância, consistência

e validação de conteúdo do instrumento proposto, de acordo com a opinião dos juízes (Quadro

02), e por fim, a categorização dos itens do instrumento, segundo estrutura e processo

(Quadro 03 e 04).

Os juízes do estudo foram 10 enfermeiros (50,0%) e 10 médicos (50%). A maior

parte tinha entre 31 a 40 anos (60%), era do sexo feminino (60%), tinha especialização na

área de urgência/emergência (80%) e 15% tinham título de Mestre. Quanto ao tempo de

experiência em serviços pré-hospitalares móveis de urgência, 70% tinha entre 5 e 9 anos de

experiência.

Os valores de Kappa e IVC obtidos para os itens do instrumento de avaliação da

qualidade da assistência em APH móvel de urgência estão dispostos no Quadro 02, a seguir.

94

INDICADORES KAPPA IVC

Estado de conservação das ambulâncias 1,00 1,00

Estrutura física geral do serviço 1,00 1,00

Conforto dentro da ambulância 1,00 1,00

Disponibilidade de recursos materiais 1,00 1,00

Segurança para o usuário dentro da ambulância 1,00 1,00

Segurança para o profissional 1,00 1,00

Educação permanente 1,00 1,00

Tempo resposta 1,00 1,00

Remuneração do profissional 0,62 0,90

Satisfação profissional 0,62 0,90

Acesso ao serviço 1,00 1,00

Acolhimento 1,00 1,00

Humanização 1,00 1,00

Atendimento realizado 0,80 0,95

Segurança demonstrada pela equipe profissional 1,00 1,00

Privacidade ao usuário 1,00 1,00

Orientações sobre o atendimento 1,00 1,00

Relacionamento entre o profissional e o usuário 1,00 1,00

Oportunidade do usuário em realizar reclamações 1,00 1,00

Articulação multiprofissional 1,00 1,00

Quadro 02. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento de avaliação da qualidade da

assistência pré-hospitalar móvel de urgência. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012.

De acordo com o Quadro 02, os valores de Kappa e/ou IVC obtidos foram maiores do

que os pontos de corte estabelecidos, de modo que nenhum dos itens propostos para o

instrumento precisou ser excluído. Os valores de Kappa obtidos indicam que a concordância,

consistência e validade dos itens foram bons, ótimos ou perfeitos. A análise dos valores de

IVC obtidos mostrou que todos os valores foram maiores que 0,80 indicando ótima

concordância entre os juízes quanto aos itens do instrumento.

95

ITENS RELACIONADOS À ESTRUTURA KAPPA IVC

Estado de conservação das ambulâncias 1,00 1,00

Estrutura física geral do serviço 1,00 1,00

Conforto dentro da ambulância 1,00 1,00

Disponibilidade de recursos materiais 1,00 1,00

Segurança para o usuário dentro da ambulância 1,00 1,00

Segurança para o profissional 1,00 1,00

Educação permanente 1,00 1,00

Segurança demonstrada pela equipe profissional 1,00 1,00

Remuneração do profissional 0,62 0,90

Satisfação profissional 0,62 0,90

Quadro 03. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento segundo categorização de

estrutura. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012.

O Quadro 03 mostra os valores de Kappa e IVC para 10 itens que avaliam a qualidade

da assistência pré-hospitalar móvel de urgência quanto à estrutura, envolvendo recursos

físicos, estruturais e de materiais para prestação de um serviço de qualidade. A análise dos

valores obtidos indicou índices bons e ótimos de concordância, consistência e conteúdo para

os itens da categoria estrutura, segundo os juízes do estudo.

ITENS RELACIONADOS AO PROCESSO KAPPA IVC

Acesso ao serviço 1,00 1,00

Acolhimento 1,00 1,00

Humanização 1,00 1,00

Atendimento realizado 0,80 0,95

Tempo resposta 1,00 1,00

Privacidade ao usuário 1,00 1,00

Orientações sobre o atendimento 1,00 1,00

Relacionamento entre o profissional e o usuário 1,00 1,00

Oportunidade do usuário em realizar reclamações 1,00 1,00

Articulação multiprofissional 1,00 1,00

Quadro 04. Índices Kappa e IVC para os itens do instrumento segundo categorização de

processo. Rio Grande do Norte, Brasil, 2012.

96

Em relação aos itens do instrumento classificados pelos juízes como de processo,

aqueles que envolvem o processo do cuidar em urgência, envolvendo profissional e usuário,

obteve-se índices aceitáveis e válidos na avaliação dos juízes do estudo, por meio dos valores

de Kappa e IVC obtidos (Quadro 04).

Discussão

Com relação à categorização dos itens em indicadores de estrutura ou de processo, os

juízes determinaram que os indicadores de estrutura foram: estado de conservação das

ambulâncias; estrutura física geral do serviço; conforto dentro da ambulância; disponibilidade

de recursos materiais; segurança para o usuário dentro da ambulância; segurança para o

profissional; educação permanente; segurança demonstrada pela equipe profissional;

remuneração do profissional e a satisfação profissional.

Estudo(17)

realizado com 103 serviços de APH móvel de urgência na Holanda mostrou

que dentre as características físicas, a conservação mecânica da ambulância e a

disponibilidade dos recursos materiais, bem como a acomodação segura destes no espaço

interno proporcionam uma maior segurança ao processo de atendimento, confirmando a

importância de alguns itens propostos no instrumento.

A necessidade de avaliar aspectos estruturais em um serviço pré-hospitalar também é

reforçada por estudos que afirmam que o conforto dentro das ambulâncias e a estrutura física

geral são características importantes que devem ser avaliadas constantemente, uma vez que

influenciam na dinâmica da estabilização da saúde do paciente que se encontra dentro da

ambulância(18)

.

A disposição dos espaços dentro de uma ambulância tem um impacto direto sobre a

qualidade do atendimento e a segurança do paciente, além disso, o armazenamento seguro dos

insumos e os equipamentos internos afetam a eficiência e a segurança da prestação dos

cuidados de urgência, uma vez que os mesmos podem cair sobre os profissionais, gerando

possíveis acidentes de trabalho(19)

.

No Reino Unido, pesquisa financiada pela National Patient Safety Agency and

Ambulance Service Association, com o intuito de elevar os níveis de segurança do paciente e a

qualidade da assistência prestada pelos serviços de ambulância que atendem pacientes com

necessidades emergenciais, indicou que conforto/espaço/layout, segurança do paciente e

profissional são alguns dos indicadores que devem fazer parte de uma pesquisa de avaliação e

satisfação, confirmando a importância dos itens de estrutura do instrumento proposto(19)

.

97

A permanência do item “segurança para o profissional” no instrumento está

relacionada aos índices de violência urbana em algumas capitais. Neste contexto, estudo

Brasileiro descreve a insegurança das bases descentralizadas onde se encontram as

ambulâncias em diversos pontos estratégicos. A pesquisa mostrou que um dos aspectos mais

estressantes do serviço é o atendimento a pacientes fora de uma unidade de saúde, pois

trabalhar em via pública gera riscos(20)

.

Há relatos de que no Reino Unido 2-3% dos incidentes com profissionais do APH

foram associados à violência e agressão, de modo que a equipe deve estar preparada para

contenção de pacientes violentos e risco de assaltos à mão armada(19)

.

O item educação permanente é reforçado por estudo americano que recomenda o

desenvolvimento de uma cultura de segurança e preparação para emergências, confirmando a

necessidade de programar núcleos internos específicos para educação permanente dos

profissionais que atuam em serviços de emergência(21)

.

Esses núcleos de educação devem se responsabilizar pela disseminação de

informações e atualizações na área de emergência, uma vez que os protocolos são dinâmicos e

estão em constante avaliação; construção e validação(21-23)

.

O item sobre a segurança demonstrada pela equipe que presta o atendimento à vítima

também foi considerada importante por estudo holandês que indicou que a segurança da

equipe está diretamente relacionada ao uso de protocolos de atendimento da área de

urgência(17)

.

Com relação aos itens satisfação profissional e remuneração, estudo realizado com a

equipe de enfermagem do SAMU de Natal/RN, mostrou que o fato de assistir e estar próximo

ao paciente reflete a essência do trabalho da enfermagem e a prestação de cuidados diretos

consiste na mais significativa causa de satisfação no trabalho entre os enfermeiros. Afastar-se

do objeto de trabalho e distanciar-se da assistência direta são tidas pelos enfermeiros como

razões de sofrimento e insatisfação(24)

.

Os itens relacionados ao processo, que os juízes concordaram que deveriam

permanecer no instrumento são: acesso ao serviço; acolhimento; humanização; atendimento

realizado; tempo resposta; privacidade ao usuário; orientações sobre o atendimento;

relacionamento entre o profissional e usuário; oportunidade do usuário realizar reclamações e

articulação multiprofissional.

É direito de todo cidadão receber um atendimento público de qualidade na área da

saúde. Para garantir esse direito de acesso, e no sentido de difundir uma nova cultura de

atendimento humanizado, o Ministério da Saúde lançou em 2000 o Programa Nacional de

98

Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Esse programa propõe um conjunto de

ações integradas que visa mudar o padrão de assistência ao usuário nos serviços de saúde

públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos atendimentos prestados por estas

instituições(25)

.

Os mesmos autores reforçam que em 2004, o PNHAH foi substituído por uma política

que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS),

constituindo uma política pública de assistência e não mais um programa específico: a Política

Nacional de Humanização (PNH). Nesta perspectiva, o processo de humanizar, refere-se a

propiciar o acesso, o acolhimento com classificação de risco nas situações de urgência,

privacidade e orientações sobre a assistência e estado de saúde do usuário, confirmando a

importância de diversos itens de processo propostos no instrumento(25)

.

A importância de avaliar o “tempo resposta” é confirmado por estudo realizado na

França pelo serviço pré-hospitalar de emergência médica, também conhecido como SAMU,

que afirma que uma das formas de avaliar a eficiência destes serviços é a contagem do tempo

de resposta gasto para chegada de uma ambulância ao local da ocorrência, após um chamado.

Essa medida é um indicador de desempenho importante já que este pode estar diretamente

relacionada à sobrevivência do paciente(26)

.

O item sobre articulação multiprofissional dentro de um serviço pré-hospitalar móvel

de urgência é de suma importância para execução sincronizada de um processo de trabalho

em equipe. Esse indicador é reconhecido como uma condição imprescindível para a qualidade

da assistência(22,27)

.

Os itens atendimento realizado, relacionamento entre usuário e equipe profissional e

oportunidade de fazer reclamações não foram encontrados em estudos que discutem a

qualidade em serviços de atendimento pré-hospitalar. No entanto, esses itens foram mantidos,

pois obtiveram índices Kappa e IVC bons ou ótimos. A utilização do instrumento AQAPH na

avaliação de serviços de atendimento móvel de urgência e emergência permitirá futuros

ajustes e a confirmação da estrutura proposta. Do ponto de vista de conteúdo sua estrutura foi

confirmada.

Este estudo apresenta algumas limitações, que devem ser mencionadas: o instrumento

AQAPH inclui apenas as categorias de estrutura e processo, propostas por Avedis

Donabedian(3)

. A avaliação de resultados é uma etapa muito importante na avaliação da

qualidade e deve ser desenvolvida em futuros estudos. Outro aspecto que pode ser visto como

uma limitação é o fato de que todos os juízes do estudo foram profissionais do Rio Grande do

Norte, aspecto que também deve ser superado em futuros estudos.

99

Conclusão

As contribuições dos juízes permitiram melhorar/otimizar o instrumento de avaliação

da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência, os índices Kappa e IVC foram

considerados bons e ótimos e o conteúdo foi validado. Vale ressaltar que esta é uma etapa

inicial do processo de validação, sendo recomendada a validação clínica do instrumento.

O instrumento AQAPH poderá contribuir para avaliação dos serviços de atendimento

pré-hospitalar no sentido de indicar pontos fracos e permitir a readequação de estrutura e

processo com vistas a melhorar a qualidade da assistência prestada à população.

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103

main.pdf?_tid=e48da8e4-f827-11e3-8b78-

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104

6.4 ARTIGO 04

O artigo 04 – “Avaliação da qualidade da assistência em um serviço pré-

hospitalar móvel de urgência” será enviado ao periódico “Revista Latino-

Americana de Enfermagem”, que possui SCImago Journal & Country Rank (SJR) H

index = 24, e fator de impacto do Journal Citation Reports (JCR) = 0.540 e Qualis B3

da CAPES na área de Medicina II.

Avaliação da qualidade da assistência em um serviço pré-hospitalar móvel de urgência

Resumo

Objetivo: avaliar a qualidade da assistência (estrutura e processo) do Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência do Rio Grande do Norte, na visão da equipe multiprofissional. Método:

pesquisa avaliativa, descritiva, com abordagem quantitativa, constituída por todos os

profissionais do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do estado do Rio Grande do

Norte, utilizando-se do referencial teórico de Donabedian. O instrumento foi elaborado a

partir da realização de uma revisão integrativa, e posteriormente validado por especialistas. A

coleta dos dados foi realizada de julho a dezembro/2012. Resultados: constatou-se que a

qualidade da assistência prestada está inadequada nas dimensões estrutura. Já com relação aos

indicadores de processo, os profissionais avaliaram como adequados, sendo os enfermeiros e

médicos mais rigorosos. Com relação à média geral da estrutura e processo juntos, os

profissionais definiram que o serviço encontra-se inadequado. Conclusão: os profissionais

identificaram falhas na estrutura do serviço, que podem ter impacto na assistência prestada. É

importante melhorar a estrutura do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e realizar o

monitoramento constante desse serviço, buscando excelência e integração com toda a rede de

assistência a saúde.

Descritores em português: Qualidade, acesso e avaliação da assistência à saúde; Serviços

médicos de emergência; Assistência pré-hospitalar; Estudos de avaliação.

105

Descritores em inglês: Health care quality, access, and evaluation; emergency medical

services; Prehospital care; Evaluation studies.

Descritores em espanhol: Calidad, acceso y evaluación de la atención de salud; Servicios

médicos de urgencia; Atención prehospitalaria; Estudios de evaluación.

Introdução

No Brasil os setores de urgência e emergência são identificados como áreas deficientes

e problemáticas dentro do sistema de saúde, nas quais as diretrizes de descentralização,

regionalização e hierarquização estão pouco implementadas(1)

.

Neste sentido, surge a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) e,

consequentemente, o Atendimento Pré-Hospitalar (APH), por meio do Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), com o intuito de ser um observatório do sistema

de saúde que induz a organização da rede de atenção e estruturação dos serviços de urgência e

emergência, sendo imprescindível uma avaliação da qualidade de prestação dos seus serviços

com a finalidade de se propor soluções frente à problemática(2-4)

.

Avaliar significa conferir valor, manifestar-se em relação a alguma coisa,

fundamentado em um juízo, utilizando um método específico, enquanto que a avaliação de

resultado se destina a analisar a produção do serviço prestado, ou seja, avaliar as ações que se

presta à população(5)

.

No que tange à avaliação do cuidado em saúde, muitos serviços têm empregado

métodos avaliativos fundamentados na tríade proposta por Donabedian: estrutura, processo e

resultado. Nessa abordagem, a estrutura se relaciona aos recursos humanos, físicos, materiais

e financeiros; o processo compreende as atividades que envolvem os profissionais e os

usuários, com base em padrões determinados; e o resultado consiste no produto final da

106

assistência prestada, de forma a analisar o estado da saúde e a satisfação de padrões e

expectativas(6-7)

.

Neste estudo foram considerados os indicadores de estrutura e processo, uma vez que

há uma série de dificuldades em se estabelecer indicadores de resultados para a área de APH

móvel de urgência. O tempo de permanência do paciente dentro da ambulância do SAMU é

curto, muitas vezes o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, ou está inconsciente e

sem acompanhante, o que dificulta a abordagem do paciente no momento do atendimento

para avaliar indicadores de resultados.

É importante ressaltar que com os avanços dos atendimentos às urgências no Brasil, os

serviços desta área, principalmente aqueles de natureza pública, ainda permanecem

sobrecarregados, em situações precárias, com recursos humanos que enfrentam diversos

obstáculos para execução do seu processo de trabalho com qualidade, para tanto, faz se

necessário a realização de estudos desta natureza, já que há escassez de publicações, com o

propósito de avaliar serviços pré-hospitalares de urgência, e também para fortalecer a

promoção de políticas avaliativas nesta área(8-9)

.

Neste contexto questiona-se: como a equipe multiprofissional do SAMU do estado do

Rio Grande do Norte avalia a qualidade da assistência prestada nos aspectos de estrutura e

processo?

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade da assistência (estrutura e

processo) do SAMU do estado do Rio Grande do Norte, na visão da sua equipe

multiprofissional.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa descritiva, avaliativa, com abordagem quantitativa. Os dados

foram coletados no SAMU do estado do Rio Grande do Norte (SAMU RN 192). A população

foi composta por profissionais atuantes no SAMU e a amostra foi composta por todos os

107

profissionais atuantes no período do estudo. A coleta de dados foi realizada entre os meses de

julho e dezembro do ano de 2012.

Participaram do estudo: 11 enfermeiros, 24 médicos, 56 técnicos de enfermagem e 88

condutores, totalizando 179 profissionais. O instrumento de coleta dos dados possui 20

indicadores de Qualidade da Assistência (QA), sendo 10 de estrutura e 10 de processo, o

mesmo foi elaborado a partir da realização de uma revisão integrativa, com vistas a definir os

indicadores necessários para proceder à avaliação da QA de um serviço pré-hospitalar móvel

de urgência.

Para a realização do tratamento estatístico descritivo e inferencial foi necessário

categorizar as variáveis de duas formas. Primeiramente, as respostas quanto a cada indicador

foram apresentadas na forma de escala do tipo Likert, em cinco níveis: péssimo; ruim; regular;

bom; e excelente. Na análise dos dados, as respostas: péssimo; ruim; e regular foram

considerados como uma nova variável qualitativa - “inadequado” e bom e excelente, como

“adequado”, referindo-se a avaliação da qualidade da assistência prestada, na visão dos

profissionais.

Além disso, as variáveis foram classificadas em categorias quantitativas para os

indicadores de estrutura e processo. Para cada item considerado adequado atribuiu-se um

ponto, como o instrumento continha 10 itens de estrutura e 10 itens de processo o total de

cada dimensão variou de 0 a 10, e a escala total variou de 0 a 20 pontos. Nesta configuração

considerou-se que cada dimensão seria considerada “adequada” se obtivesse pontuação ≥ 7.

Os casos com pontuação < 7 foram considerados “inadequados”. Quando se analisou as

dimensões estrutura e processo juntos, considerou-se que o serviço estaria “adequado” para os

escores ≥ 14 pontos e “inadequado”, para os escores < 14, com base no Programa Nacional de

Avaliação de Serviços de Saúde(10)

(Quadro 1).

108

VARIÁVEIS DO ESTUDO CLASSIFICAÇÃO

QUANTITATIVA QUALITATIVA

Estrutura 0 a 10 pontos ≥ 7

Adequado

< 7

Inadequado

Processo 0 a 10 pontos ≥ 7

Adequado

< 7

Inadequado

Estrutura e Processo 0 a 20 pontos ≥ 14

Adequado

< 14

Inadequado

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Descritiva Média e Desvio

Padrão (DP) Frequência absoluta e relativa

Inferencial Teste de Mann-

Whitney

Teste Qui-quadrado e exato de

Fisher

(ρ-valor < 0,05)

Quadro 01. Representação das variáveis, segundo classificação quantitativa, qualitativa e

análise estatística. Natal/RN, 2012.

Essa avaliação foi feita por categoria profissional (enfermeiros, médicos, técnicos de

enfermagem e condutores) e também estratificada por nível de escolaridade “nível médio

(técnicos de enfermagem e condutores)” e “nível superior (enfermeiros e médicos)”, tanto no

que se refere aos indicadores de estrutura e processo separadamente, como também se avaliou

os indicadores de estrutura e processo em conjunto, para se obter uma avaliação da QA

estratificada e geral do SAMU 192 RN.


conservação das ambulâncias, estrutura física, conforto dentro da ambulância, segurança ao

usuário dentro da ambulância, recursos materiais, segurança demonstrada pelos profissionais,

segurança da equipe nos pontos de apoio, educação permanente, remuneração e satisfação

com o trabalho desenvolvido.

Os indicadores de processo foram: acesso, acolhimento, humanização, tempo resposta,

atendimento realizado pela equipe, respeito a privacidade dos usuários, orientações sobre o

atendimento, relacionamento entre profissionais e usuários, oportunidade do usuário em

realizar reclamações e articulação multiprofissional.

109

Os dados coletados foram digitados duplamente no programa Microsoft Excel e,

depois, importados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)

(versão 20.0 for Windows), no qual foram tabulados e analisados a partir da estatística

descritiva e inferencial, e apresentados sob a forma de tabelas.

Partindo do princípio de que a pesquisa envolveu seres humanos, essa seguiu a

resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Além disso,

salienta-se que se obteve autorização prévia da instituição para coleta dos dados e o projeto

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes

(HUOL) de Natal/RN, sob protocolo de n° 437/2010 e CAAE: 0025.0.294.051-10.

Resultados

Os resultados estão apresentados em três etapas: caracterização pessoal e profissional

dos profissionais do SAMU, e avaliação dos indicadores de estrutura e processo por nível de

escolaridade.

No que diz respeito à caracterização pessoal, a maior parte dos participantes era

condutor (49,2%), na faixa etária de 31 a 40 anos (45,3%), com ensino médio completo

(44,7%) e casado/união estável (52,5%).

Com relação à caracterização profissional, todos (100,0%) tinham menos de 5 anos de

tempo de serviço na instituição e a maioria (55,9%) tinha menos de 5 anos de experiência na

área de urgência. A maior parte dos participantes referiu trabalhar na instituição porque gosta

(88,3%), possuir outro vínculo de trabalho (55,3%), ter jornada semanal de 30 a 40 horas

(54,7%), ter participado de treinamento para situações de emergência (98,9%) nos últimos 6

meses, valorizar o treinamento em serviço (83,2%), ter boa frequência de participação no

treinamento (87,2%) e sentir necessidade de realizar mais treinamentos para situações de

emergência (96,6%).

110

Tabela 1 – Avaliação da qualidade da assistência dos indicadores de estrutura e processo, por

nível de escolaridade. Natal, RN, 2012.

VARIÁVEIS

NÍVEL

MÉDIO

NÍVEL

SUPERIOR QUI-

QUADRADO N % N %

Estrutura Adequado 21 14,6 3 8,6

0,421* Inadequado 123 85,4 32 91,4

Processo Adequado 117 81,3 20 57,1

0,003 Inadequado 27 18,7 15 42,9

Estrutura/

Processo

Adequado 77 53,5 9 25,7 0,003

Inadequado 67 46,5 26 74,3 *Teste exato de Fisher.

Não houve diferença significativa entre os níveis de escolaridade na avaliação da

qualidade da estrutura, ou seja, a maior parte dos profissionais de nível médio, e de nível

superior, avaliou a estrutura como inadequada. Já em relação ao processo, observou-se

diferença significativa entre as respostas segundo nível de escolaridade. Apesar do

predomínio da avaliação positiva do processo entre os dois níveis educacionais, o nível

superior foi mais criterioso nesta avaliação do que o nível médio.

A análise conjunta da estrutura e processo também indicou diferença significativa

entre os níveis de escolaridade. Os profissionais de nível médio consideraram o serviço em

geral adequado. Já os profissionais de nível superior consideraram o serviço inadequado

quanto à estrutura e processo.

Ao analisar a avaliação de qualidade realizada pelos profissionais de nível superior de

forma estratificada por profissional (enfermeiros e médicos), observou-se que a estrutura foi

avaliada negativamente e o processo positivamente, em ambas as profissões.

Porém, a estrutura e o processo juntos foram avaliados negativamente, devendo-se a

má avaliação da estrutura, sem diferença estatística entre as profissões.

A avaliação dos profissionais de nível médio mostrou que tanto os técnicos de

enfermagem, quanto os condutores avaliaram a estrutura como inadequada e houve diferença

111

significativa entre eles (ρ=0,015), indicando que os técnicos de enfermagem avaliaram a

estrutura de modo mais negativo em comparação aos condutores.

Por outro lado, o processo foi avaliado predominantemente como adequado pelos os

técnicos de enfermagem e condutores, sem diferença entre as categorias. A análise da

estrutura e processo em conjunto mostrou que ambas as categorias avaliaram o serviço como

adequado.

Tabela 2 – Avaliação da qualidade da assistência por meio dos indicadores de estrutura e

processo, na visão dos profissionais, segundo categoria profissional. Natal, RN, 2012.

VARIÁVEIS

NÍVEL MÉDIO NÍVEL SUPERIOR

CONDUTOR TEC.

ENFERM. ρ*

ENFERMEIRO MÉDICO

ρ*

MÉDIA (DP) MÉDIA (DP) MÉDIA (DP) MÉDIA

(DP)

Estrutura 5,32 (1,72) 4,64 (1,10) 0,004 4,36 (2,06) 3,96 (1,65) 0,713

Processo 8,16 (1,72) 8,14 (1,90) 0,773 6,82 (2,92) 6,25 (3,09) 0,636

Estrutura/

Processo 13,48 (3,36) 12,79 (2,53) 0,078 11,18 (3,84) 10,21 (4,31) 0,517

*Teste Mann-Whitney

Na avaliação dos escores médios entre as categorias, percebe-se que todos os

profissionais avaliaram a estrutura como inadequada, uma vez que os todos os escores médios

foram abaixo de 7, independente da categoria profissional. Dentre o nível médio, os técnicos

de enfermagem foram mais criteriosos na avaliação da estrutura, evidenciado pela diferença

significativa observada entre as categorias (ρ=0,004).

Com relação ao processo, o nível médio avaliou como adequado (média acima de 7) e

o nível superior como inadequado (média abaixo de 7).

Na avaliação conjunta de estrutura e processo, todos os profissionais avaliaram o

SAMU 192 RN como inadequado, uma vez que as médias foram abaixo de 14.

112

Tabela 3 – Avaliação da qualidade da assistência por meio dos indicadores de estrutura e

processo, segundo nível de escolaridade. Natal, RN, 2012.

VARIÁVEIS NÍVEL MÉDIO NÍVEL SUPERIOR

ρ* GERAL

MÉDIA (DP) MÉDIA (DP) MÉDIA (DP)

Estrutura 5,06 (1,54) 4,09 (1,77) 0,001 4,87 (1,63)

Processo 8,15 (1,90) 6,43 (3,01) 0,001 7,82 (2,26)

Estrutura/

Processo 13,21 (3,07) 10,51 (4,14) 0,000 12,68 (3,46)

*Teste Mann-Whitney

A análise por nível de escolaridade revelou que a estrutura foi avaliada como

inadequada tanto pelo nível médio como pelo nível superior, obtendo média geral abaixo de 7

(4,87). O processo foi considerado adequado para o nível médio e inadequado para o nível

superior, porém como a média geral da avaliação de todos os profissionais foi acima de 7

(7,82), este foi considerado como adequado.

E juntos, estrutura e processo obtiveram média abaixo de 14 em todas as categorias,

com média geral de 12,68, indicando que na visão da equipe multiprofissional, o SAMU 192

RN encontra-se inadequado.

Discussão

As características pessoais dos profissionais do SAMU 192 RN reforçam outras

pesquisas realizadas no Brasil, cujo perfil circunscreve a equipe de urgência com

predominância de profissionais em idade economicamente ativa, casados/união estável e com

o ensino médio completo, já que é normativo o ingresso de pessoas em serviços de saúde com

cursos técnicos profissionalizantes ou com ensino superior(11-12)

.

A análise da caracterização profissional dos trabalhadores do SAMU 192 RN

assemelha-se a dados encontrados em estudo acerca do APH móvel, realizado em Ribeirão

Preto/SP e Fortaleza/CE, no qual foi identificada a predominância de profissionais com tempo

de exercício na instituição inferior a cinco anos (65,0%), possuindo outro vínculo

empregatício (62,5%). Em relação à categoria profissional, pesquisa similar realizada em Belo

113

Horizonte/MG demonstrou que os técnicos/auxiliares de enfermagem (47,5%) e condutores

de veículos de urgência (27,7%) prevalecem nos estudos(12-14)

.

Quanto ao tempo de trabalho no SAMU inferior a 5 anos, este fato pode ser explicado

pela criação do serviço no final do ano de 2006 e pode estar interligado ao fato de o vínculo

empregatício de alguns desses profissionais com a instituição ser caracterizado pela

terceirização.

A assiduidade, valorização e frequência desses profissionais nos treinamentos se dá

pela presença de um Núcleo de Educação Permanente (NEP), composto por: 03 enfermeiros,

01 médico, 03 técnicos de enfermagem e 03 condutores, que mensalmente divulgam para

todos os profissionais uma agenda ampla de treinamentos nas diversas situações de urgência

voltada para o APH.

Analisando, descritivamente, os resultados relacionados à estrutura, destaca-se a

avaliação negativa de todas as categorias profissionais atuantes no serviço quanto ao estado de

conservação das ambulâncias; estrutura física geral do serviço; conforto nas ambulâncias;

oferta de segurança ao usuário dentro da ambulância; segurança dos PA; e remuneração. Os

PA são as bases descentralizadas onde a equipe estaciona a ambulância e aguarda os

chamados para atendimentos, via rádio, da Central de Regulação 192 que fica na base do

SAMU.

A insegurança desses PA se justifica pela mudança no perfil de atos violentos para as

cidades do interior(11)

. Além disso, estudo realizado no Chile, com profissionais da

enfermagem do SAMU, da cidade de Valdivia, mostrou que um dos trabalhos mais

estressantes do serviço é o atendimento a pacientes fora de uma unidade de saúde, pois

trabalhar na via pública envolve riscos de atropelamentos e violência(17)

.

114

Ainda em relação à estrutura, pesquisa realizada em Fortaleza/CE também constatou

insatisfação da equipe multiprofissional com a estrutura física do serviço e a situação das

ambulâncias, assemelhando-se aos achados deste estudo(12)

.

No estudo desenvolvido em Fortaleza/CE, 71,4% dos médicos, 42,1% dos

enfermeiros, 70,0% dos técnicos de enfermagem e 62,5% dos condutores afirmaram que a

estrutura física e o estado de conservação das ambulâncias se encontravam comprometidas,

dificultando a assistência aos usuários, apesar de responder a todas as demandas

solicitadas(12)

.

Estudos(18-19)

afirmam que as equipes de emergência convivem constantemente com a

imprevisibilidade, a gravidade da situação dos usuários e a limitação de recursos humanos,

materiais e estruturais, o que influencia sobremaneira na qualidade da assistência prestada.

Em outro estudo realizado em dois serviços de acolhimento e classificação de risco de

urgência em Maringá/PR, que avaliou os aspectos de estrutura, processo e resultado, sob a

ótica de Donabedian, os autores também identificaram déficits na estrutura física do serviço,

implicando diretamente na qualidade da assistência prestada pelos profissionais(20)

.

Além destas, uma pesquisa multicêntrica realizada em cinco capitais brasileiras –

Recife/PE, Manaus/AM, Brasília/DF, Rio de Janeiro/RJ e Curitiba/PR - acerca da

implementação do sistema de APH móvel, mostrou que apenas o Rio de Janeiro atende aos

critérios de estruturação física e disponibilidade de ambulâncias, conforme Portaria nº

2.048/GM(21)

.

Apesar da avaliação geral inadequada dos aspectos estruturais, alguns indicadores de

estrutura foram avaliados positivamente pela equipe, como: a segurança demonstrada pela

equipe durante o atendimento, a educação permanente e a satisfação com o trabalho. As duas

primeiras justificam-se pela presença de um NEP atuante e acessível. E quanto à satisfação

profissional, pesquisadores afirmam que o trabalho do SAMU está relacionado ao prazer de

115

atuar diretamente na assistência, à afinidade pessoal com a área, ao dinamismo do trabalho de

urgência e à possibilidade de observar a melhora clínica do paciente. Além disso, algumas

características do serviço, como convivência com o inesperado em relação ao estado clínico

do paciente, são fatores que contribuem para seu aprendizado e foram considerados como

fonte de satisfação(15-16)

.

Na análise dos indicadores de processo, os profissionais do SAMU em estudo, em

geral, avaliaram positivamente. Porém, observou-se que o nível superior, representado pelos

enfermeiros e médicos, foi mais criterioso nesta avaliação do que os profissionais do nível

médio, o que era esperado.

Estudo nacional(12)

, sobre a adequação de um SAMU municipal, corrobora com os

achados deste estudo, uma vez que também identificou que os profissionais médicos e

enfermeiros do serviço foram mais exigentes em relação à avaliação de itens importantes para

o processo de trabalho do serviço.

Os indicadores de processo que obtiveram as melhores avaliações foram: acesso ao

serviço, acolhimento, privacidade, humanização, fornecimento de orientações e o

relacionamento entre profissionais e usuários.

Acredita-se que essa realidade pode ser justificada pela atuação em conjunto com o

NEP do SAMU 192 RN, de uma equipe de psicologia que trabalha a saúde mental dos

profissionais, bem como aspectos voltados ao estudo da ética, processos de trabalho em

equipe, respeito à individualidade e a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.

Pesquisa(22)

complementa que é direito de todo cidadão receber um atendimento

público de qualidade na área da saúde. Para garantir esse direito, e no sentido de difundir uma

nova cultura de atendimento humanizado, o Ministério da Saúde lançou em 2000 o Programa

Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Esse programa propõe um

conjunto de ações integradas que visa mudar o padrão de assistência ao usuário nos serviços

116

de saúde públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos atendimentos prestados

por estas instituições.

Os mesmos autores reforçam que em 2004, o PNHAH foi substituído por uma política

com perspectiva transversal que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do Sistema

Único de Saúde (SUS), constituindo uma política pública de assistência e não mais um

programa específico: a Política Nacional de Humanização (PNH). Nesta perspectiva, o

processo de humanizar, refere-se a propiciar o acesso, o acolhimento com classificação de

risco nas situações de urgência, privacidade e orientações sobre a assistência e estado de

saúde do usuário(22)

.

No entanto, para implantar a Política de Humanização, um dos desafios é enfrentar as

condições de trabalho a que estão submetidos os trabalhadores: desvalorização, precarização e

baixo investimento em educação permanente, um modelo de gestão centralizado e vertical que

impossibilita os trabalhadores de se apropriar de seu próprio processo de trabalho(23)

.

A articulação multiprofissional dentro do SAMU também foi avaliada de forma

positiva. Esse achado é de suma importância para execução sincronizada de um processo de

trabalho em equipe. Esse indicador é reconhecido como uma condição imprescindível para a

qualidade da assistência, tanto que oficinas multiprofissionais são preconizadas pelo

Ministério da Saúde, para a discussão e construção de ações e protocolos(20)

.

Além disso, a preservação dessa boa articulação multiprofissional do SAMU se dá

pelo encontro da equipe, após cada atendimento, para discutir e repensar o ambiente e os

processos de trabalho, construindo coletivamente sugestões para a otimização da organização,

é uma forma de exercitar uma gerência democrática, modelo essencial nos dias atuais.

Na avaliação conjunta da estrutura e processo notou-se que o serviço SAMU 192 RN

foi considerado inadequado, na visão da equipe multiprofissional, com média geral de 12,68.

117

Diante dessas análises, os desafios na instituição do SAMU são diversos. Apesar de

todas as dificuldades, há que se reconhecer a importância do serviço para a sociedade. Ele

veio para padronizar e regular um tipo específico de atendimento fundamental para salvar

vidas, com eficácia comprovada por estudos realizados no mundo. Em um contexto mais

amplo, é necessário que os gestores do SUS assegurem a continuidade da sua implantação e

promovam o seu aperfeiçoamento e constante avaliação, a fim de ajustar o seu funcionamento

e garantir uma assistência de qualidade aos usuários.

Este estudo apresenta algumas limitações, que devem ser superadas em futuros

estudos. Não foi possível realizar a análise da dimensão resultado, dificultando a triangulação

das dimensões citadas por Donabedian (estrutura, processo e resultado), o que poderia trazer

uma visão mais completa da qualidade da assistência. A avaliação da estrutura e do processo,

no entanto, trouxe informações importantes, que permitem direcionar ações visando melhorar

a qualidade da assistência.

Conclusão

Constatou-se que a qualidade da assistência prestada pelo SAMU do estado do Rio

Grande do Norte está inadequada na dimensão estrutura, na visão dos profissionais

pesquisados. Já com relação aos indicadores de processo, os profissionais avaliaram como

adequados, sendo os enfermeiros e médicos mais rigorosos nesta avaliação. Com relação à

média geral da avaliação da estrutura e processo juntos, os profissionais avaliaram o serviço

como inadequado.

A avaliação da qualidade da assistência contribui para a realização de diagnósticos

situacionais e facilita a busca de soluções para os problemas detectados, permitindo novas

perspectivas e colaborando para a consolidação do serviço. O SAMU é um bem que o setor

saúde oferece à sociedade brasileira. Esse tipo de serviço veio oficializar, padronizar e regular

um subsistema fundamental para salvar vidas, tendo já comprovada eficácia em vários países

118

do mundo. Portanto, é importante que os gestores do SUS invistam na sua continuidade, no

aperfeiçoamento de sua implantação, implementação e no seu monitoramento por meio de

sucessivas avaliações, já que esse processo é dinâmico, buscando excelência e integração com

toda a rede de assistência à saúde.

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122

7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES

A pesquisa “Avaliação da qualidade da assistência prestada pelo Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência do Rio Grande do Norte”, foi desenvolvida a partir

de um projeto inicial no ano de 2009/2010, como parte de umas das linhas de

pesquisa do Grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de Enfermagem,

vinculado ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte (UFRN).

Os questionamentos que impulsionaram a elaboração deste estudo se deram

pela experiência do autor como enfermeiro intervencionista do SAMU 192 RN e

participante ativo de um sistema de saúde ainda deficiente, além de sua atuação

como Professor Assistente II do Departamento de Enfermagem da UFRN, na

disciplina de Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem.

Dentre os problemas enfrentados no SAMU e no sistema de saúde em geral,

destaca-se a angústia que os profissionais referem durante a execução de suas

práticas assistenciais, em virtude da situação vivenciada cotidianamente, apesar do

“prazer” que praticamente todos relatam em trabalhar em um serviço que “salva

vidas”, como todo serviço de emergência.

Com o decorrer da elaboração do projeto de pesquisa, notou-se a

necessidade em se alterar alguns aspectos metodológicos, como por exemplo:

inicialmente pensou-se em investigar a avaliação da QA utilizando a triangulação

dos dados (estrutura, processo e resultado), porém optou-se em avaliar a QA com

os indicadores de estrutura e processo, uma vez que para se investigar o resultado

seria necessária uma coleta com as vítimas atendidas pelo SAMU e essa etapa não

foi operacionalizada porque, em muitas situações, esta vítima encontra-se instável

hemodinamicamente, inconsciente, incapacitada de emitir sons e/ou sem

acompanhante legalmente responsável. A falta da avaliação dos resultados é uma

limitação deste estudo, que deve ser superada em futuras investigações. A

avaliação dos resultados deve ser realizada de forma mais específica e direcionada

para a “satisfação do paciente” atendido pelo SAMU, em um estudo especialmente

desenvolvido para este fim.

Apesar desta limitação este estudo apresenta pontos fortes, pois realizou uma

avaliação diferenciada da situação do SAMU do Estado do RN, de forma inédita e

original, uma vez que pontuou características que prejudicam a qualidade da

123

assistência à saúde das vítimas atendidas, na visão de todas as categorias

profissionais, tanto enfermeiros, como médicos, técnicos de enfermagem e

condutores socorristas.

Essa abordagem multiprofissional, trabalhada nesta pesquisa, proporcionou

aos pesquisadores uma vertente multidisciplinar importante, uma vez que foi

possível se investigar individualmente cada categoria e compará-la com as demais.

Essa necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a saúde é

reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prática

diária. Treinados durante a formação para atuar individualmente, os profissionais de

saúde vivem uma fase contraditória na qual, mesmo sabendo o que é melhor, se

vêem com dificuldades e pudores para definir limites, intersecções e interfaces. Este

é um trabalho necessário, que exige coragem, determinação e contínua autocrítica

para que os objetivos sejam atingidos.

No demais, a inserção do autor como aluno da Pós-Graduação em nível de

doutoramento, proporcionou ao mesmo um olhar mais crítico do “todo”, o que antes

se via individualmente e/ou pontualmente. Além disso, a necessidade de constante

atualização do conhecimento, bem como, a imprescindível troca de experiências

entre profissionais para a elaboração de estudos filosóficos, antropológicos e sociais

que farão com que novas inquietações germinem.

Paralelo a realização deste Curso de Doutorado, realizei algumas produções

científicas, com seguem abaixo:

ARTIGOS

Nome Revista QUALIS

2011 Epidemiological profile of pacients undergoing cardiac catheterization at a hemodynamics unit in Natal/RN.

The FIEP Bulletin B5

Trends of scientific literature on the nursing care in the use of central venous catheter insertion of peripheral.

Revista de Enfermagem UFPE

On Line B5

Assistência aos portadores de feridas: caracterização dos protocolos existentes no Brasil.

Ciência, Cuidado & Saúde

B5

Work related accidents in the pre-hospital emergency care: a systematic review.


On Line B5

A enfermagem e os aspectos ergonômicos da saúde do trabalhador.

Revista Científica Linkania Master

B5

2012 A formação acadêmica de enfermagem e os acidentes com múltiplas vítimas: revisão

Revista da Escola de Enfermagem da

B3

124

integrativa da literatura. USP (Impresso)

Nursing care of the potential donor of organs after brain death: integrative review.


On Line B5

2013 Vivenciando a classificação internacional de práticas de enfermagem em saúde coletiva: relato de experiência.

Escola Anna Nery revista de

enfermagem B5

Protocolo de assistência a pessoas com úlceras venosas: validação de conteúdo.

Revista da Rede de Enfermagem do

Nordeste B5

Carros de emergencia: disponibilidad de los artículos esenciales en un hospital de urgencia norteriograndense.

Enfermería Global B5

Atuação do enfermeiro na prevenção do pé diabético e suas complicações: revisão de literatura.

Carpe Diem: Revista Cultural e Científica

B5

Perfil de pacientes em lista de espera para transplante renal.

Revista de Enfermagem da

UFSM -

2014

Occurrences performed by the service of metropolitan emergency mobile attendance.


On Line B5

Indicadores de qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de emergência: revisão integrativa (submetido).

Revista Gaúcha de Enfermagem

B4

Instrumento para avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência: validação de conteúdo (submetido).

Revista da Escola de Enfermagem da USP (Impresso)

B3

Avaliação da qualidade da assistência em um serviço pré-hospitalar móvel de urgência (a ser submetido)

Revista Latino- Americana de

Enfermagem B3

DEMAIS PRODUÇÕES 2011 2012 2013 2014 TOTAL

Capítulo de livro 01 - - 04 05

Organizador de livro - - - 01 01

Trabalhos em eventos 56 06 11 04 77

Orientações TCC graduação 01 07 03 06 17

125

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44. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012 (BR). 2012. [acesso em: 11 out 2013]. Disponivel em: http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/index.html

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http://www.hindawi.com/journals/emi/2012/161630/

http://justus.randolph.name/kappa

http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/index.html

129

APÊNDICES

130

APÊNDICE A - Instrumento de Avaliação da Qualidade da Assistência Pré-Hospitalar Móvel de Urgência a ser apreciado pelos juízes.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


A. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

A1. Data de Nascimento _____ / _____ / _____

A2. Sexo 1( ) Masculino 2( ) Feminino ( )

A3. Grau de escolaridade 1( ) Ens. superior completo ( )

2( ) Especialização

3( ) Mestrado

4( ) Doutorado

B. IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL

B1. Formação profissional 1( ) Enfermeiro 2( ) Médico ( )

B2. Tempo de serviço na instituição

1( ) 1 a 4 anos e 11 meses 4( ) 15 a 20 anos e 11 meses

( )

2( ) 5 a 9 anos e 11 meses 5( ) 20 anos a mais 3( )10 a 14 anos e 11 meses

B3. Tempo de serviço na área de urgência

1( ) 1 a 4 anos e 11 meses 4( ) 15 a 20 anos e 11 meses

( )

2( ) 5 a 9 anos e 11 meses 5( ) 20 anos a mais 3( ) 10 a 14 anos e 11 meses

C. AVALIAÇÃO DO SAMU 192 RN (ESTRUTURA E PROCESSO)

Abaixo estão elencados aspectos sobre a estrutura e processo para avaliação do SAMU 192 RN. O(a) Sr.(a) deve analisar os itens abaixo e opinar concordo (C) ou discordo (D) com a permanência do item e se este diz respeito a avaliação da qualidade da assistência prestada pelo SAMU 192 RN, no que se refere aos itens de estrutura (E) ou processo (P).

ITENS CONCORDO (C) ou DISCORDO (D)

ESTRUTURA (E) ou PROCESSO (P)

B1. O estado de conservação das ambulâncias é? ( ) ( )

B2. A estrutura física nesse serviço é? ( ) ( )

B3. O conforto dentro da ambulância é? ( ) ( )

B4. A oferta de segurança ao usuário dentro da ambulância é?

( ) ( )

B5. A disponibilidade de materiais para o seu atendimento foi?

( ) ( )

B6. O acesso ao serviço pelo número 192 é? ( ) ( )

B7. O tempo de chegada da ambulância ao local do chamado é?

( ) ( )

B8. O acolhimento dispensado nesse serviço pelos profissionais aos usuários é?

( ) ( )

B9. O atendimento realizado pela equipe do SAMU/RN geralmente é?

( ) ( )

B10. A segurança demonstrada pela equipe durante os atendimentos geralmente é?

( ) ( )

B11. Durante o atendimento, o respeito à privacidade aos usuários nesse serviço é?

( ) ( )

B12. A humanização durante a assistência prestada pela equipe é?

( ) ( )

B13. As orientações sobre os procedimentos realizados e estado de saúde, fornecidas pela equipe do SAMU/RN, aos usuários neste serviço são?

( ) ( )

B14. O relacionamento entre profissionais e ( ) ( )

131

usuários nesse serviço é?

B15. A oportunidade dada aos usuários de fazer reclamações nesse serviço é?

( ) ( )

B16. A segurança da equipe em relação aos pontos de apoio (PA’s) oferecidos por esse serviço são?

( ) ( )

B17. A educação permanente nesse serviço é? ( ) ( )

B18. A remuneração recebida pelos profissionais que atuam nesse serviço é?

( ) ( )

B19. A sua satisfação como o seu trabalho neste serviço é?

( ) ( )

B20. A articulação do trabalho multiprofissional nesse serviço é?

( ) ( )

132

APÊNDICE B – Instrumento de Avaliação da Qualidade de Atendimento Pré-Hospitalar (AQAPH)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


A. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

A1. Data de Nascimento _____ / _____ / _____

A2 Sexo 1( ) Masculino 2( ) Feminino ( )

A3 Grau de escolaridade 1( ) Ensino médio completo 5( ) Mestrado ( )

2( ) Ens. superior incompleto 6( ) Doutorado

3( ) Ens. superior completo

4( ) Especialização

A4 Estado conjugal 1( ) Casado/União consensual 4( ) Viúvo ( )

2( ) Solteiro 5( ) Divorciado 3( ) Separado

B. IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL

B1. Formação profissional 1( ) Enfermeiro 3( ) Técnico de enfermagem ( ) 2( ) Médico 4( ) Condutor socorrista

B3. Tempo de serviço na instituição

1( ) 1 a 4 anos e 11 meses 4( ) 15 a 20 anos e 11 meses ( ) 2( ) 5 a 9 anos e 11 meses 5( ) 20 anos a mais 3( )10 a 14 anos e 11 meses

B4. Tempo de serviço na área de urgência

1( ) 1 a 4 anos e 11 meses 4( ) 15 a 20 anos e 11 meses ( ) 2( ) 5 a 9 anos e 11 meses 5( ) 20 anos a mais 3( ) 10 a 14 anos e 11 meses

B6. Motivo que o levou a trabalhar na instituição

1( ) Porque gosta 3( ) Tem especialização ( ) 2( ) Por imposição 4( ) Outros (especificar)

B7. Possui outro vínculo de trabalho?

1( ) Sim 2( ) Não ( )

B8. Qual a sua jornada de trabalho semanal?

1( ) 30 a 40 horas 3( ) 61 a mais ( )

2( ) 41 a 60 horas

B9. Você já recebeu algum treinamento sobre situações de emergência?

1( ) Sim 2( ) Não ( )

B10. Qual a última vez que participou de algum treinamento em situações de emergência?

1( ) Há 06 meses 2( ) Há 01 ano 3( ) Há 2 anos

4( ) Há 03 anos 5( ) Há mais de 03 anos

( )

B11. Isto é valorizado neste serviço?

1( ) Sim 2( ) Não ( )

B12. É frequente sua participação em treinamentos?

1( ) Sim 2( ) Não ( )

B13. Você sente necessidade de treinamentos para atuar nas diversas situações de emergência?

1( ) Sim 2( ) Não ( )

C. AVALIAÇÃO DO SAMU 192 RN (ESTRUTURA E PROCESSO)

Abaixo estão elencados aspectos sobre a estrutura e processo para avaliação do SAMU 192 RN. Este item deve ser preenchido segundo a qualificação do serviço, conforme parâmetro abaixo:

1. Péssimo 2. Ruim 3. Regular 4. Bom 5. Excelente

C1. O estado de conservação das ambulâncias é? ( )

C2. A estrutura física nesse serviço é? ( )

C3. O conforto dentro da ambulância é? ( )

C4. A oferta de segurança ao usuário dentro da ambulância é? ( )

133

C5. A disponibilidade de materiais para o seu atendimento foi? ( )

C6. O acesso ao serviço pelo número 192 é? ( )

C7. O tempo de chegada da ambulância ao local do chamado é? ( )

C8. O acolhimento dispensado nesse serviço pelos profissionais aos usuários é? ( )

C9. O atendimento realizado pela equipe do SAMU 192 RN geralmente é? ( )

C10. A segurança demonstrada pela equipe durante os atendimentos geralmente é? ( )

C11. Durante o atendimento, o respeito à privacidade aos usuários nesse serviço é? ( )

C12. A humanização durante a assistência prestada pela equipe é? ( )

C13. As orientações sobre os procedimentos realizados e estado de saúde, fornecidas pela equipe do SAMU 192 RN, aos usuários neste serviço são?

( )

C14. O relacionamento entre profissionais e usuários nesse serviço é? ( )

C15. A oportunidade dada aos usuários de fazer reclamações nesse serviço é? ( )

C16. A segurança da equipe em relação aos pontos de apoio (PA’s) oferecidos por esse serviço são?

( )

C17. A educação permanente nesse serviço é? ( )

C18. A remuneração recebida pelos profissionais que atuam nesse serviço é? ( )

C19. A sua satisfação como o seu trabalho neste serviço é? ( )

C20. A articulação do trabalho multiprofissional nesse serviço é? ( )

134

APÊNDICE C – Carta de autorização da instituição (SAMU 192 RN).

135

APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos juízes e

profissionais.


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Profissionais

ESCLARECIMENTOS AOS PROFISSIONAIS

Este é um convite para você participar da pesquisa: “Avaliação da qualidade da assistência prestada pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Metropolitano de Natal/RN”, que é coordenada e desenvolvida pelo Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres, juntamente com o Enfermeiro Ms. Rodrigo Assis Neves Dantas. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa tem como objetivo geral: analisar a qualidade da assistência prestada pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência do Estado Rio Grande do Norte. E objetivos específicos: caracterizar as ocorrências realizadas pelo SAMU do Estado do Rio Grande do Norte, quanto aos aspectos de saúde, sociodemográficos e geográficos; identificar indicadores de qualidade da assistência em serviços de emergência pré-hospitalares móveis; desenvolver e validar um instrumento de avaliação da qualidade da assistência pré-hospitalar móvel de urgência; e avaliar a qualidade da assistência (estrutura e processo) do SAMU do Estado do Rio Grande do Norte, na visão da sua equipe multiprofissional. Caso decida aceitar o convite, você será submetido (a) ao (s) seguinte(s) procedimentos: responderá a um formulário sobre alguns dados pessoais, profissionais e sobre uma avaliação do serviço. Os riscos envolvidos com sua participação são mínimos: você apenas responderá a alguns questionamentos e não será identificado ou penalizado por nenhuma questão respondida. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: você não estará recebendo nenhum benefício diretamente, no entanto, com esta pesquisa, estará cooperando para o aperfeiçoamento da assistência prestada aos usuários do seu serviço, além de contribuir para formulação de ações ou políticas que venham favorecer a prevenção e minimização de agravos. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

A sua participação deve ser voluntária, você não será pago por consentir participar dessa pesquisa, porém você poderá ser ressarcido, isto é, reembolsado, se gastar alguma coisa comprovadamente referente à pesquisa. Você também poderá ser indenizado se algum dano acontecer com você e se for comprovado que esse dano foi decorrente da pesquisa.

Além disso, você pode desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem que nenhum prejuízo possa afetar você. Todas as informações

136

obtidas são confidenciais, utilizando todos os princípios que regem a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 196/96 (BRASIL, 2000). Esta pesquisa terá o acompanhamento e assistência de Rodrigo Assis Neves Dantas, Enfermeiro, COREN-RN: 166.278, aluno do Curso de Doutorado em Ciências da Saúde da UFRN, e do Prof. Dr. Gilson Vasconcelos Torres, membro da Comissão de Pesquisa e Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde/UFRN. Se você tiver alguma dúvida em qualquer momento dessa pesquisa deve ligar para o telefone (84) 3215-3777 e falar com o Prof. Dr. Gilson Vasconcelos Torres, responsável por esse trabalho. A autorização para o desenvolvimento de todos os passos, anteriormente apresentados, serão considerados a partir da assinatura do impresso de consentimento. TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que estou suficientemente esclarecido sobre o que essa pesquisa deseja fazer e que consinto de forma voluntária a fazer parte da mesma. Pesquisador Responsável: Gilson Vasconcelos Torres Campus Universitário Br 101, Lagoa Nova – Natal/RN – CEP: 59072-970, Fone/fax: (84)3215-3196. E-mail: [email protected] Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, Avenida Nilo Peçanha, 620 - Petrópolis - Natal/RN - 59.012-300 Natal, RN, Brasil, fone/fax: xx (84) 32023719 R2 /32154250, e-mail: [email protected] Natal, _____ de _____________de 2010.

_______________________________________________ Assinatura do profissional.

____________________________________________________ Prof. Dr. Gilson Vasconcelos Torres – Pesquisador Responsável.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

137

ANEXOS

138

ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL/UFRN.

ministÉrio da educaÇÃo ... - repositorio.ufrn.br · coordenador do curso de pós-graduação em...

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