métodos de avaliação dos resultados do …...métodos de avaliação dos resultados do tratamento...

Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior

André Coelho Almeida

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina ano lectivo 2012/2013

Porto, Junho de 2013

André Coelho Almeida

Nº aluno: 071001176

Contactos: 967184191

[email protected]


Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre

em Medicina Submetida ao Instituto de

Ciências Biomédicas de Abel Salazar da

Universidade do Porto

Orientador – Dr. Adélio Vilaça

Assistente hospitalar de Ortopedia no Centro

Hospitalar do Porto

Docente Assistente convidado de Anatomia

Sistemática I e Ortopedia

Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas de

Abel Salazar da Universidade do Porto

Porto, Junho de 2013


André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

Agradecimentos

Deixo aqui o meu sincero agradecimento a todos aqueles que deram a sua

contribuição na concretização desta Dissertação.

Agradeço ao Dr. Adélio Vilaça por ter aceite orientar o meu trabalho, pela sua

disponibilidade e prontidão;

Á minha família, pelo apoio incondicional que sempre me prestaram ao longo de

todos estes anos;

Aos meus avós, onde quer que eles estejam;

Ao grupo de amigos da minha segunda casa, Bandeirinha, por 6 anos fantásticos;

Aos meus amigos e colegas que me acompanharam ao longo destes anos, nas

“minhas” três cidades.

A todos, o meu muito obrigado


André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

Índice

1. Abstract 2

2. Resumo 3

3. Introdução 4

4. Cinemática 5

5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados

6

a) Escalas clínicas 6

b) Dispositivos mecânicos 9

6. Comparação de métodos 16

7. Conclusão 22

8. Bibliografia 23

Anexos 27

I - Lysholm-Tegner 28

II - Cincinnati Knee Rating 29

III - IDKC (International Knee Documentation Committee) 30

IV - KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) 32


André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 2

1. Abstract

Introduction: The assessment and monitoring of patients undergoing treatment of

injuries of the anterior cruciate ligament are held, by the vast majority of professionals,

through history and physical examination, with, however, a lack of patterning and with a

strong subjective component. There are scales, with answers that can be given by the

patient or by the patient and examiner, and devices that take measurements of both laxity

backwards displacement of the tibia over the femur, and rotation, to make the

assessment, of the injuries and the treatment, as objective as possible, and improve the

outcomes and follow-up.

Objectives: To present the scales most often used, and the measuring

instruments, the posterior-anterior and rotational (static and dynamic) laxity in the

evaluation of the outcomes of anterior cruciate ligament injuries and conclude on the most

suitable and its applicability.

Development: The survey was conducted on the PubMed ® database between

January and May 2013, and selected the free use or available articles through access

ICBAS-CHP. The articles that were used reported the most common scales and

measuring instruments for posterior-anterior and rotational laxity, either research or

literature review. This review includes the following methods: Lysholm-Tegner, Cincinnati

knee rating, IKDC, KOOS, Rolimeter, KT-1000®, GNRB®, stress radiographs (Telos®

and Lerat), MRI dynamic (Porto-Knee Testing Device®) e accelerometers (KneeKG®).

There's a presentation of the advantages and target assessment, comparative aspects,

differences and limitations of each method.

Conclusion: several methods can be used, but it’s not possible to define a method as the

"gold standard" for the outcomes evaluation. The improvement of the instruments is

necessary, maximizing advantages and eliminating disadvantages, and more studies are

needed, with patient follow-up, that allow the comparison between the methods.

Keywords: Anterior cruciate ligament, Outcomes, Evaluation, Pivot Shift, Knee laxity,

Rotatory laxity, Scores, ACL Kinematics, ACL injury, Systematic review



2. Resumo

Introdução: A avaliação e seguimento dos doentes sujeitos a tratamento das

lesões do Ligamento Cruzado Anterior, são realizados, pela grande maioria dos

profissionais, através da anamnese e exame objectivo, tendo, no entanto, falta de

padronização e uma forte componente subjectiva. Existem escalas, com respostas que

podem ser dadas pelo doente ou pelo doente e examinador, e aparelhos, que fazem

medições, tanto da translação postero-anterior da tíbia sobre o fémur, como da rotação,

para tornar a avaliação, das lesões e do tratamento, o mais objectiva possível, e melhorar

os resultados obtidos e seguimento dos doentes.

Objectivos: Apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e os

instrumentos de medição, da laxidez articular, postero-anterior e rotacional (estática e

dinâmica) na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado

Anterior e concluir sobre o mais adequado e sua aplicabilidade.

Desenvolvimento: A pesquisa foi realizada na base de dados PubMed®, entre

Janeiro e Maio 2013, e escolhidos os artigos de uso livre ou disponíveis através de

acesso ICBAS-CHP. Foram utilizados os artigos que referiam as escalas mais frequentes

e instrumentos de medição de laxidez postero-anterior e rotacional, quer de pesquisa,

quer revisão bibliográfica. A presente revisão inclui os seguintes métodos: Lysholm-

Tegner, Cincinnati knee rating, IKDC, KOOS, Rolímetro, KT-1000®, GNRB®,

Radiografias de stress (Telos® e método Lerat), Ressonância magnética dinâmica (Porto-

Knee Testing Device®) e acelerómetros (KneeKG®), Tem uma apresentação das

vantagens e alvo de avaliação, aspectos comparativos, diferenças e limitações.

Conclusão: vários métodos podem ser utilizados, mas não é possível definir um

método como “gold standard” para a avaliação dos resultados. É necessária a melhoria

dos instrumentos, maximizando vantagens e eliminando desvantagens e mais estudos,

com seguimento de doentes, que permitam a comparação entre os métodos.

Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior, Resultados, Avaliação, Pivot Shift, Laxidez

do Joelho, Laxidez rotacional, Escalas, Cinemática do LCA, Lesão do LCA, Revisão

sistemática



3. Introdução

As lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são das mais graves e frequentes

na prática desportiva, principalmente em desportos que exijam, frequentemente,

movimentos rotativos, de aceleração-desaceleração e paragens rápidas sobre a

articulação do joelho [1]. A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior altera a cinemática do

joelho e, muitas vezes, resulta em instabilidade com incapacidade funcional e dor. A

abordagem poderá ser conservadora ou cirúrgica, dependendo de vários aspectos, e é

um desafio, devendo incluir a avaliação de factores individuais (como o tempo desde a

lesão, o nível de actividade do doente, instabilidade articular, possibilidade de programas

de reabilitação pós-operatória ou de fisioterapia), além de factores técnicos, económicos

e do sistema de saúde, sem esquecer, a futura qualidade de vida [2]. Seja qual for a

abordagem de tratamento usada, não existe um consenso acerca do tratamento óptimo,

com artigos a documentarem melhores resultados clínicos com tratamento cirúrgico e

outros com tratamento conservador, o que pode estar relacionado com a ausência de um

método ou conjunto de métodos padronizado para realizar a avaliação dos resultados do

tratamento realizado [2]. Existem scores que permitem avaliar a função, os sintomas e a

qualidade de vida dos doentes após tratamento, mas, para avaliar os resultados do

tratamento, não se deve ter em conta só a qualidade de vida e a sintomatologia, mas

também a laxidez articular, que assume grande importância na avaliação e seguimento

dos doentes pós-tratamento da lesão do LCA. Posto isto, e devido ao exame clínico ter

um forte componente subjectivo, com diferentes sensibilidades e especificidades,

dependendo do examinador e do doente, foram criados dispositivos mecânicos e

electrónicos com o objectivo de tentar quantificar, de forma mais consistente, a laxidez

articular e, consequentemente, os resultados do tratamento e seguimento dos doentes [2,

3, 4, 5].

O objectivo desta revisão é apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e

os instrumentos de medição, não-invasivos, da laxidez articular, postero-anterior e

rotacional, estática e dinâmica, na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do

LCA, contrabalançando vantagens e desvantagens, para concluir qual o mais adequado.

Na primeira parte serão focados, de forma muito resumida, alguns aspectos relacionados

com a cinemática e funcionalidade, na segunda parte serão apresentados os métodos de

avaliação e serão referidos alguns aspectos, provenientes de comparação entre os

instrumentos e limitações. Finda-se a revisão com uma pequena conclusão acerca da

aplicabilidade dos instrumentos.



4. Cinemática

O Ligamento Cruzado Anterior está dividido em 2 feixes, com inserções

diferentes, o que faz com que suportem forças em direcções diferentes e,

consequentemente, tenham diferentes reacções e função, ao longo do movimento. O

feixe antero-medial está inserido na região anterior da tíbia e medial da espinha da tíbia e

está mais anterior na inserção na região supero-medial do côndilo fémural externo,

ficando mais anterior na extensão da articulação. O feixe posterior, está inserido mais

lateralmente na tíbia que o feixe anterior e mais posterior no fémur, ficando mais posterior

no joelho em extensão. Posto isto, o feixe antero-medial é mais longo e o postero-lateral

sofre mais tensão. Durante o movimento, o feixe antero-medial permanece,

relativamente, isométrico, tendendo a ficar mais tenso na flexão. Por sua vez, o feixe

postero-lateral fica mais tenso na extensão, frouxo a 20º de flexão e volta a ficar mais

tenso na flexão máxima [6]. Ao ser estirado na extensão, bloqueia a translação anterior

da tíbia e durante a flexão permite que a tíbia rode internamente, mesmo com a

contracção do quadricipete. Este suporta a função de sustentação de peso, no joelho em

extensão e permite o movimento durante a flexão. Como demonstrado em alguns

estudos, a rotação interna aumenta com a flexão do joelho. Toda a harmonia do

movimento é perturbada nas lesões ligamentares, conduzindo a laxidez e instabilidade [6,

7, 8]. Com a insuficiência ligamentar, a translação anterior da tíbia no compartimento

lateral é exagerada, e quando é aplicada uma força postero-anterior na tíbia, ocorre uma

translação anterior e automaticamente rotação interna (Teste de Lachman), mas também

é possível avaliar a laxidez rotacional, que resulta no fenómeno Pivot Shift. O Teste de

Pivot Shift, bem realizado, é o teste clínico mais específico para detectar lesão do LCA e

reproduz o movimento de rotação do compartimento antero-lateral do joelho, sendo o

resultado proveniente da flexão do joelho com valgismo e rotação interna da tíbia

combinados. No joelho com lesão, a translação anterior da tíbia é maior no

compartimento lateral, que no medial, causando instabilidade antero-lateral, algo que não

acontece no joelho estável [7, 8]. Define-se um teste positivo, quando há uma subluxação

anterior da tíbia, sobre o fémur, durante o movimento de flexão, sendo um sinal de

insuficiência funcional do LCA, e que pode ser objectivamente quantificado, por alguns

métodos [9].



5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados

O resultado do tratamento realizado nas lesões do Ligamento Cruzado Anterior é,

actualmente, avaliado por testes manuais, como Lachman e Slocum, que são

determinados pelos examinadores de forma subjectiva, o que resulta em inconsistência

entre examinadores, no entanto, continuam a ser realizados pelos clínicos, pela sua

simplicidade e rapidez de realização [4, 10, 11]. No entanto, existem escalas próprias,

que podem ser usadas e permitem avaliar a evolução do doente, pós-tratamento. Nos

últimos anos, tem vindo a ser dada alguma ênfase ao estudo mais preciso da laxidez

anterior, pois a sua medição é importante para estabelecer o diagnóstico de lesão do

Ligamento Cruzado Anterior, avaliação do prognóstico e efectividade do tratamento. A

avaliação manual é dependente do examinador, não sendo objectivada em número e

como tal, têm-se criado alguns sistemas para realizar avaliações mais objectivas [12, 13].

Igualmente, muitos autores têm-se debruçado sobre o estudo do teste Pivot Shift e de

como o medir adequadamente. Quando realizado, o teste do Pivot Shift, varia com a

velocidade, ângulo de abdução da anca e a magnitude da força, que não são os mesmos

em cada teste, tornando o método complexo [14]. Para além disto, a presença dos outros

tecidos moles e/ou lesões no joelho tornam a interpretação do teste mais complicada.

Para avaliar o Pivot Shift, uma medida de estabilidade rotacional, é necessário definir o

ângulo e o plano em que a medição vai ocorrer, com um método que seja, idealmente,

simples, de uso conveniente, rápido e discriminativo [6]. Recentemente, a aceleração foi

relacionada com a qualidade do movimento da articulação, durante o teste, tendo sido

desenvolvidos dispositivos que a permitem medir. No grupo de dispositivos

desenvolvidos, existem os que avaliam apenas a translação anterior, com alguma força

manual ou totalmente robotizada, e os que avaliam também o movimento de rotação. Os

sistemas robóticos trouxeram algumas vantagens, como o controlo da força aplicada

durante os testes, podendo aumentar a precisão e a reprodutibilidade [4, 6, 15].

a. Escalas clínicas

Foram publicadas várias escalas nas últimas décadas, muitas delas não validadas

e/ou não adequadas para o uso, especificamente, nas lesões do Ligamento Cruzado

Anterior. Algumas são amplamente usadas e referidas em vários estudos, como a escala

de Lysholm-Tegner, Cincinnati Knee Rating, IDKC (International Knee Documentation

Committee) e KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).

A escala de Lysholm foi publicada em 1985, tendo como principal objectivo da sua

criação, a avaliação dos resultados das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, com

especial atenção na instabilidade articular. Inclui 8 tópicos de avaliação (1-limp, 2-



support, 3-looking, 4-instability, 5-Pain, 6-swelling, 7-stair climbing, 8-squatting). É uma

escala com capacidade para detectar, eficazmente, alterações durante o seguimento

cirúrgico e pós-cirúrgico [16]. Sofreu algumas modificações ao longo dos anos, a mais

relevante, feita por Tegner [17, 18], com a adição da avaliação do nível de actividade

física anterior à lesão (Anexo I). Com as alterações efectuadas, tornou-se numa das

poucas escalas que considera a influência do nível de actividade nos sintomas. Gradua

as actividades de vida diária, lazer e desporto competitivo. Actualmente, a escala

Lysholm-Tegner é a mais utilizada e é referida, por alguns autores, como sendo a melhor

das escalas, com uma construção aceitável e válida, tendo sido adequadamente testada.

É uma escala fácil de usar para o seguimento clínico dos doentes [16, 17, 18]. Além disto,

permite avaliar as lesões que poderiam estar presentes em doentes mais sedentários,

através da necessidade de graduar actividades, cuja realização é solicitada ao doente

[19]. O desenvolvimento desta escala teve, como ponto de partida, a realização de um

estudo onde participaram doentes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior

documentada e a sua generalização, para outras condições, poderá não ser correcta,

como nas lesões condrais, meniscais, ou patologia mista da articulação, assim como, o

facto da classificação de actividades ser descrita com desportos tipicamente europeus,

pode limitar o seu uso, em indivíduos que pratiquem desportos não referidos [15, 19, 20].

O seu preenchimento deverá ser realizado pelo doente, não devendo ser limitado em

termos de tempo, e tendo ajuda na compreensão, se necessário, de alguns termos. No

entanto, a linguagem apresenta-se simples, e a sua realização não requer mais de cinco

minutos [15].

Cincinnati knee Rating foi, inicialmente, referida em estudos em 1983 e, após

algumas modificações (inicialmente tinha 6 questões), é assumida até ao momento, a

escala de 1986. Está dividida em 8 questões/tópicos, onde são avaliados sintomas

descritos pelo doente, actividade física, dados do exame físico e os testes funcionais

(Anexo II). A cada sintoma/dado são atribuídos pontos, sendo feita a soma no final,

dando o resultado [16, 18]. Poderá ser difícil de realizar em doentes com uma redução do

nível de actividade física e requer que o preenchimento seja feito pelo examinador,

explicando cada questão de forma correcta ao doente, de forma a clarificar o conceito de

dor e limitação funcional [16, 18]. Na resposta a cada questão, deverá ter ponderada a

actividade física do doente, relativamente aos desportos praticados e a sua frequência,

com intuito de evitar surgimento de resultados de 90 pontos (100 possíveis) em

indivíduos que praticam desporto sem corrida ou saltos, e valores inferiores a 90 (100

possíveis) em indivíduos que praticam exercícios que exijam mais carga articular (saltos,

corrida e rotações rápidas). A avaliação, compreensão e decisão destas situações requer



um examinador experiente ou devidamente treinado e o tempo de realização depende da

capacidade de compreensão e resposta por parte do doente [18, 19].

IKDC (International Knee Documentation Committee – subjective knee evaluation

form) foi desenvolvido a partir de 1991, sofrendo diversas alterações, com o intuito de

avaliar a melhoria ou deterioração da função e sintomatologia das lesões que acometem

a articulação do joelho, com bons níveis de discriminação [15, 16, 18, 20].

Desde 2001, o formulário não tem sofrido alterações e mantém sete questões

sobre os sintomas do doente, uma questão sobre a sua actividade desportiva, nove

tópicos, acerca das suas actividades de vida diária, onde o doente gradua (em cinco

níveis) de “sem dificuldade” a “não realizável” e um tópico final sobre a avaliação da

função do joelho (antes e depois da lesão). Deverá ser sempre realizado na presença do

examinador, preferencialmente pelo doente, sendo de linguagem simples e de rápida

resposta [15, 18].

Esta escala foi já adaptada para diversos idiomas, estando disponível em

Português (adaptada no Brasil). É adequado o seu uso em doentes com lesão única ou

multi-patologia articular do joelho e, embora, aparentemente, a escala possa ter

elementos importantes de avaliação para os doentes, estes não contribuíram para a

selecção e revisão das questões. Além disto, é relativamente comum e foi demonstrado

nos testes iniciais, que 10% dos doentes não responderam a três ou mais questões [15].

A obtenção do score final (anexo III) obedece a uma fórmula de cálculo que poderá ser

usada mesmo em situações em que fiquem respostas por obter, com intervalo entre 0-

100, com o valor máximo a significar não haver limitação nas actividades desportivas e

de vida diária e sem sintomatologia [15, 18].

KOOS (Knee Injury and osteoarthritis Outcome Score) é um questionário

publicado em 1998, que pretende avaliar a forma como o doente classifica a

funcionalidade do joelho, quer em termos de sinais e sintomas, quer em actividades, e os

problemas associados que surgiram e surgem. Encontra-se dividido em cinco grupos de

questões – cinco sub-escalas – com cinco respostas possíveis, que são quantificadas de

0 a 4, com resultado final de 0-100. Foi desenvolvida e estudada para a osteoatrose, mas

também é utilizada para avaliar as lesões que a causam, inclusive as lesões do

Ligamento Cruzado Anterior [15, 18, 20, 21]. As perguntas são simples e de rápida

resposta, devendo ser realizado pelo doente e demora cerca de 15 minutos. A pontuação

final é calculada pela soma directa das pontuações atribuídas a cada resposta, sendo

que, no caso de existirem duas respostas à mesma pergunta, é validada a resposta com

pontuação mais baixa. A pontuação 0 deve ser interpretada como existência de



problemas extremos e a pontuação 100 diz respeito a ausência de problemas [15]. A

escala está adaptada para diversas línguas, inclusive português (anexo IV).

b. Dispositivos mecânicos

O desenvolvimento de dispositivos teve e tem como intuito, objectivar os dados

obtidos, através de medições, e ser possível comparar os diversos resultados, para

conhecer, de forma mais objectiva possível, a presença de lesão e evolução do doente

pós-tratamento. O seu uso, pretende evitar erros subjectivos e avaliador-dependente,

assim como, padronizar procedimentos, tentando, por exemplo, estimular o doente a

relaxar a musculatura durante os testes [5, 10, 22].

A maioria dos dispositivos avalia a estabilidade anterior do complexo articular do

joelho e/ou a estabilidade rotacional do mesmo (Pivot Shift). Estudos recentes

demonstram que este teste, bem executado, pode atingir uma especificidade de 98%,

mas apenas uma sensibilidade de 24% [23].

A quantificação da laxidez anterior pode ser realizada, entre outros, com os

Rolimetros, KT-1000®, GNRB® e Radiografias de Stress. Por sua vez, a avaliação do

teste Pivot Shift tem sido mais complicada de realizar, com algumas divergências quanto

aos métodos, mas tendo sido desenvolvidos acelerómetros, Ressonância Magnética

Dinâmica e o KneeKG® [10, 22, 24].

O Rolímetro (Imagem I) foi concebido por R.Jakob e é usado para quantificar a

mobilidade anterior e posterior tíbio-femoral. É feito de aço, com 2 superfícies circulares

conectadas por uma barra, e tem um sistema móvel de encaixe para fazer a medição,

tendo, como referência, a

tuberosidade anterior da tíbia.

O aparelho é fixado através de

pulseira no terço inferior da

perna e é posicionado

superiormente sobre a rótula. A

medição é realizada após o

Lachman ou Slocum, em três

medições, sendo o resultado a

média, tendo como condição

chave, a aplicação do máximo de tracção. A precisão é de 1 mm e, como tal, o aparelho

não possibilita nenhuma forma para conseguir “uniformizar” as forças aplicadas, é

dependente do examinador e da posição do joelho, pois não existe uma padronização do



método de medição, devendo o examinador anotar a posição usada para quando fizer a

reavaliação, e é afectado pelo não relaxamento do doente [5, 25, 26].

O artrómetro KT1000® (MEDmetric, San Diego – EUA), (Imagem II) é mais antigo

que o Rolímetro e foi desenvolvido, em 1982, para medir a translação anterior e posterior

da tíbia. É o artrómetro que mais vezes é referido na literatura anglo-saxónica e mede a

mudança de posição, através de dois sensores, colocados na rótula e na região proximal

na tíbia, em milímetros, sob tracção anterior e posterior. O doente encontra-se em

decúbito dorsal e os seus joelhos mantidos em flexão (entre 25º-35º). O ângulo de flexão

do joelho é diferente de doente para

doente, dependendo do tamanho dos

membros, devendo o examinador registar

o ângulo de flexão utilizado durante o

teste, para servir como referência na

reavaliação. O pistão de força é colocado

sobre a tuberosidade anterior da tíbia e a

força é exercida em 3 níveis de

intensidade. Em cada nível é medida a

translação anterior, em milímetros, e de

acordo com o fabricante, a precisão é de

0.5mm [5, 10]. O teste é realizado no

joelho sem lesão, para determinar os valores normais no doente. Foi reportado, por

vários estudos, que existe variabilidade intra e inter-observador, requerendo um

examinador experiente, que constitui um factor importante com influência nos resultados

obtidos [5, 25, 27]. Segundo o fabricante, no nível de força máxima, uma diferença de

menos de 3mm de deslocamento anterior, é considerada normal, sendo que acima de

5mm é considerado diagnóstico de lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A zona de 3-

5mm (inclusive) é considerada “zona cinzenta”, com possibilidade de existir lesão parcial

ou total, embora alguns autores afirmem que com valores (diferença entre os dois

joelhos) superiores a 3 mm, o KT-1000® tenha uma sensibilidade de 100% para

diagnóstico de rupturas crónicas completas [5, 13, 25].

O artrómetro GNRB® (GeNouRoB, França) é um dos métodos mais recentes para

medição da laxidez anterior. O doente é deitado em decúbito dorsal, com os braços

colocados ao longo do corpo, sendo, o joelho saudável, investigado em primeiro lugar. O

membro inferior é posicionado com o joelho em rotação neutra e o joelho deve ser

colocado de modo a que o bordo inferior da rótula fique ao nível do suporte para a

mesma, devendo a linha de articulação ser palpável (Imagem III). Um sistema eléctrico

®



exerce, lentamente, através de um suporte na região supero-posterior da perna, um

aumento de cargas de acordo com o examinador (67, 89, 134, 150 ou 250 N), no sentido

postero-anterior, estando o sensor de medida (transdutor) na tuberosidade anterior da

tíbia. São colocados eléctrodos de superfície na região posterior da coxa, para verificar a

existência de actividade dos isquiotibiais, sendo exibido um alerta pelo aparelho, aquando

da actividade contráctil, e o operador pode manter ou eliminar o registo. Habitualmente,

se o joelho não é doloroso, a pressão de carga não faz provocar nenhuma reacção

contráctil dos isquiotibiais,

mas se o joelho for doloroso,

despoleta contracção

muscular e o teste não

deverá ser realizado. O

transdutor de deslocamento

(a precisão dada pela

empresa é de 0,1 mm)

regista o movimento relativo

da tuberosidade anterior da

tíbia. O teste é repetido em ambos os joelhos, e a quantidade de translação tibial é

comparada entre os dois membros, sendo, os dados obtidos, processados por

computador para produzir uma curva força-deslocamento [5, 12, 13]. O deslocamento é

representado no eixo X e o Eixo Y é para a força. O declive da curva obtida determina a

elasticidade do Ligamento Cruzado Anterior, para ambos os membros [5, 13].

É um artrómetro fácil e rápido de usar, com bastante precisão, que permite avaliar

a elasticidade ligamentar, com boa reprodutibilidade e com baixa dependência do

examinador. Ainda que, com a tentativa de minimizar a influência dos tecidos moles, as

medições poderão ser afectadas em indivíduos com algum grau de obesidade [5, 12, 13].

Relativamente às Radiografias de Stress, são úteis para medição da translação da

tíbia relativamente ao fémur, sem interferência do volume dos tecidos moles. Na maioria

dos artigos encontrados, as radiografias de stress são obtidas usando o dispositivo

Telos® (Telos GmbH, Laubscher, Suiça), ou mais empiricamente com o método

desenvolvido por Lerat. No caso do método Telos®, o doente é colocado em decúbito

lateral, com o joelho em 20º de flexão, em marquesa própria (Imagem IV). É aplicada a

força na região postero-superior da perna, no sentido anterior, com os resultados a serem

avaliados pelas radiografias inicial e final e comparados com o membro contralateral [27].

O método Lerat (Imagem IV) refere-se ao uso de uma carga, aplicada no terço inferior da

coxa, com a perna colocada num suporte de estabilização, para induzir translação



posterior do fémur sobre a tíbia, com o joelho relaxado habitualmente entre 20-25º de

flexão [12, 13]. Este sistema é dependente da experiência do examinador e os valores

não são tão simples de medir através das radiografias, como se pensaria, não havendo

uniformidade relativamente ao local das medições, método do examinador, força aplicada

(local da força), além das situações inerentes à posição adoptada na obtenção da

radiografia e contracção muscular. Em ambos os métodos, o cut-off, para concluir

aumento da laxidez anterior do joelho, é uma translação anterior da tíbia superior a 5mm,

sendo o método recomendado para medida, traçar uma linha

perpendicular, tangente à borda mais posterior dos côndilos, e traçar uma linha

perpendicular e tangente à borda posterior do platô médio da tíbia. Ambas vão cruzar

uma linha tangente ao platô tibial médio, paralela aos pratos tibiais, e nos pontos de

cruzamento é medida a distância entre as duas linhas previamente traçadas.

Estes sistemas têm custos altos, sujeitam o doente a radiação e, dado que, nos

joelhos com défice no Ligamento Cruzado Anterior, há aumento de rotação, estes

aparelhos apresentam a limitação de só medirem a translação postero-anterior, sendo

que, alguns estudos referem que não há correlação entre a medição da translação nos

testes estáticos e o teste Pivot Shift [28, 29].

A ressonância magnética, tradicionalmente, obtém imagens estáticas que não

serviriam para avaliar correctamente a laxidez ligamentar do joelho e, como tal, alguns

investigadores começaram a executar o teste Slocum e o Pivot Shift com medição

através de ressonância, na fase inicial, durante e após a aplicação máxima da força.

Estudos recentes demonstram diferenças cinemáticas nos joelhos com deficiência

funcional do Ligamento Cruzado Anterior e nos joelhos pós-reconstrução ligamentar [30].

A obtenção das imagens para conseguir realizar um programa protocolado, requer o uso



de aparelho especial, para que seja possível ter um tempo curto de realização aplicar as

forças correctamente. Habitualmente, os movimentos de translação anterior e rotação

interna são aplicados com o

joelho a 30º, com alinhamento

na posição neutra [9, 31, 32]. O

sistema base da medição por

ressonância magnética, comum

a alguns métodos

desenvolvidos, tem o doente

em posição de decúbito dorsal

e as forças, de rotação e

compressão-translação anterior, são aplicadas através de uma bota especial (Imagem V),

em aderência com a marquesa e com os dispositivos de peso [31, 32]. As medições são

determinadas sem força aplicada e com aplicação de força, para os compartimentos

medial e lateral, obtendo o resultado da translação e rotação. Dependendo do protocolo

proposto, que pode variar segundo o examinador e o aparelho, as medições são obtidas

por segmentação automática e compiladas no final, em modelo 3D, por computador que

calcula os parâmetros de rotação e translação [32]. Especificamente, um dos dispositivos

de ressonância magnética dinâmica desenvolvidos, o Porto-knee testing device® (Porto,

Portugal) permite medir a translação anterior, em milímetros, do compartimento medial e

do lateral, de forma mecanizada, através da variação de pressões dentro de um suporte

colocado na região posterior da perna, cuja insuflação executa a força no sentido

anterior, estando a região da coxa estabilizada e aderida ao aparelho através de bandas

e a tibiotársica estabilizada e fixada a um suporte plantar. Este último exerce forças de

rotação e compressão, quando é pretendida a avaliação dos compartimentos medial ou

lateral do joelho, na região posterior da planta do pé, através do insuflamento (aumento

de pressão). Na posição inicial de teste, o membro é fixo a 30 graus de flexão, em

posição neutra, e são aplicadas, pelo dispositivo e com controlo do examinador, as forças

pretendidas (em unidades de pressão kPa) e obtidas as imagens. O cálculo da diferença

entre os valores obtidos nas translações dos compartimentos, permite aferir,

matematicamente, a laxidez rotacional – Pivot Shift [6, 32]. Uma diferença de 3.5mm

entre os compartimentos, foi correlacionada com aumento de laxidez rotacional e Pivot

Shift positivo. Uma das desvantagens, comuns a todos os métodos por ressonância, é a

disponibilidade e custo [32].

Outros dispositivos, que poderão ser utilizados e que continuam em constante

desenvolvimento, são os sistemas por sensores, que permitem saber a aceleração e



translação anterior da tíbia, de forma não invasiva, através de sensores colocados sobre

a pele (Imagem VI). De um modo global, é

realizado o Pivot Shift e um sistema

informático compara a mobilidade, através

da medição da posição inicial e final. Com

intuito de objectivar os resultados, o Pivot

Shift é realizado dez vezes [33, 34]. Uma

mão do examinador é colocada

lateralmente sobre a cabeça do perónio e a

outra é colocada sobre a extremidade

distal da tíbia, aplicando força no sentido

do valgismo e rotação interna [34]. Uma das principais vantagens deste método é a

possibilidade de ter várias medições, em diversos momentos durante o teste, que

permitem uma visualização a três dimensões [6]. Uma das principais desvantagens do

método é não haver instrumentalização das forças, o que dificulta a comparação ao longo

do tempo e aumenta a variabilidade intra e inter-examinador [35]. Com a capacidade de

medição criada por sensores, surgiu a possibilidade de obter a velocidade da subluxação

do joelho.

Os acelerómetros são constituídos, no geral, por um sistema electromagnético

com um transmissor, que produz um campo electromagnético, e três receptores. Dois são

colocados na tíbia e fémur e o terceiro é usado para “digitalizar” anatomicamente o osso,

configurando um sistema de coordenadas 3D, que é processado e analisado através de

computador, com obtenção de dados através de uma conexão sem fios [6, 10, 22, 33].

Possibilita a obtenção de vários parâmetros físicos (máxima e mínima aceleração,

posições articulares no movimento, declive, desvio padrão) aquando da realização do

teste Pivot Shift, mas também, durante, por exemplo, a marcha [9, 34, 36]. Este método

começou por ser realizado intra-operatório, mas com a evolução dos sistemas, tornou-se

um método não-invasivo, rápido de realizar e muito promissor, com nível aceitável de

repetição intra-examinador, que permite detectar, correctamente, a existência ou

persistência de défice, no Ligamento Cruzado Anterior, com uma probabilidade de 70%

[9]. Tal, como os seus antecessores, mantém as mesmas desvantagens, não havendo

instrumentalização padronizada das forças e, como tal, existe variabilidade intra e inter-

observador. No entanto, o desenvolvimento deste método adicionou alguma inovação, ao

permitir o seu uso durante a marcha, contribuindo para a criação de dispositivos mais

bem adaptados, como o KneeKG® [9, 24, 34].



O KneeKG® (Emovi Inc, Montreal, Canadá) é composto por sensores fixados, um

sistema de captura de movimento por infra-vermelhos (Imagem VII) e um computador.

Foi desenhado para avaliar o impacto do tratamento na funcionalidade do joelho e para

obter etiologia funcional dos sintomas que o doente tem e que possa vir a desenvolver.

Para além disto, permite optimizar a terapia

conservadora, participação e satisfação do doente.

Os sensores são fixados a bandas que se encontram

bem aderidas à perna do doente, e entre si, que leva

a uma mobilidade mínima sobre a pele, aumentando

a sua fiabilidade. O sistema analisa e mede a

posição em 3D e o movimento do joelho, fornecendo

parâmetros físicos, tal como os acelerómetros

anteriores. Inicialmente, é calibrado o aparelho para

identificar a posição articular. São capturados todos

os movimentos durante uma caminhada, com cerca

de 20-25 minutos, como tempo para realização do

exame num joelho. Durante o movimento, é mostrada

uma reconstrução 3D da tíbia e fémur, sendo, como

tal, um método bastante rápido [24].

O sistema permite quantificar, com precisão, a rotação da tíbia e do fémur e

avaliar a laxidez ligamentar. A mobilidade dos sensores sobre a pele é mínima, levando a

uma baixa variabilidade intra e inter-observador [24].



6. Comparação de métodos

Relativamente às escalas clínicas, é difícil realizar comparações acerca das

mesmas, pois não foram testadas nos mesmos doentes, nem com os mesmos espaços

temporais e avaliadores.

Segundo Johnson e Smith [19], a escala de Lysholm-Tegner foi bem testada, é

fácil de usar e tem uma base de dados, já com alguns anos, podendo ser utilizado para

estudos. A construção da escala é válida, tendo sido utilizada por diversos investigadores

e tendo boa correlação com a qualidade de vida e recuperação do doente. Também

apresenta uma boa correlação com o resultado obtido pelo IKDC [15]. Dado o tempo de

existência, esta escala tornou-se uma referência em estudos comparativos, mas,

provavelmente, a escala de Cincinnatti tem a melhor qualidade metodológica. Contudo, a

sua utilização e o modo de cálculo é um pouco complexo, requer um examinador

experiente ou devidamente treinado e o tempo de realização depende da capacidade de

compreensão e resposta por parte do doente, podendo limitar a sua utilização na prática

diária [18, 19]. O problema do uso na prática clínica é igualmente referido com os

questionários IKDC e KOOS, embora, Farshad et al [2] tenham reportado que o IKDC

apresentou uma relação elevada entre o estado da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

e a qualidade de vida do doente.

As subescalas KOOS apresentam boa consistência, com uma disponibilidade em

vários idiomas e, o uso de escalas individuais, para cada subescala, aumenta a

interpretação clínica necessária e permite estudar o impacto, da intervenção terapêutica,

em cada nível. No entanto, quando aplicadas em doentes mais velhos ou com pouca

actividade física, o examinador tem de ter o cuidado na avaliação de alguns parâmetros,

como “desporto”, para que o doente não deixe de as preencher ou preencha

incorrectamente [15].

Para avaliação da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, as escalas utilizadas

apresentam boa relação com a presença da lesão, seguimento pós-tratamento e

qualidade de vida [2, 5, 15].

No caso dos métodos de avaliação, através de equipamentos mecânicos, Balash

et al [25] compararam o Rolímetro com os métodos de avaliação clínica e com o KT-

1000®, em trinta doentes saudáveis e trinta doentes com instabilidade do joelho,

documentada, e obtiveram resultados a favor do Rolímetro, relativamente ao teste de

Lachman, mostrando mais precisão e sendo útil em examinadores menos experientes,

sendo um método de baixo custo, quando comparado com o KT-1000®. No entanto, a

sua precisão de medição é de 1mm e é difícil tornar o teste válido intra e inter examinador

para a avaliação de resultados do tratamento e evolução do doente [5, 26]. Arneja e Leith



Tabela 1: medição da laxidez postero-anterior em doente saudável, por

examinadores experientes (E1-E7) e menos experientes (E8-E15), usando os

métodos GNRB® e KT-1000®. Verifica-se existência de “efeito examinador”, mais

acentuado com o KT-1000®. Adaptado de [5]

[4] testaram a validade do KT-1000®, considerando-o um bom método de diagnóstico,

mas que deverá ser cautelosamente usado como medida para avaliar os resultados,

devendo ser usado em associação com outro método. Por sua vez, Ranger et al [37],

referem que o KT-1000® é um bom artrómetro para testar a laxidez do joelho, após a

reconstrução. Quando considerado um cut-off diferencial entre os membros de 3mm, na

medição da laxidez, com aplicação de força quantificada em 134N, como já foi referido

acima, estudos indicam que a sensibilidade para lesões completas pode ir até 100% de

sensibilidade, sendo que Boyer et al. [13] referem 72%. O KT-1000® é uma boa

ferramenta para medir a laxidez postero-anterior, mas carece de capacidade para medir a

rotação [32]. Comparativamente ao GNRB®, parece ter menos reprodutibilidade intra e

inter examinador, independentemente da experiência, apresentando resultados menos

precisos e apresentando um

“efeito examinador” (tabela

1). Alguns estudos afirmam

que a reprodutibilidade do

KT-1000® só pode ser

possível se as medições

forem realizadas por um

examinador bem treinado e

se o dispositivo for bem

posicionado sobre a linha articular [5, 27]. Para obter os melhores resultados, o KT-

1000® deve ser sempre utilizado em ambos os joelhos e o valor ser comparado, em

contraste com o uso apenas no joelho com lesão e comparação durante o follow-up [38].

Quando utilizados em doentes saudáveis, ambos os métodos, KT-1000® e o GNRB®,

este último apresenta melhores índices de reprodutibilidade, sendo algumas das

prováveis causas para esta divergência, a diferença de força aplicada pelo examinador,

com o KT-1000®, a pressão aplicada na rótula e a direcção da força não ser bem

controlada [5]. A colocação e fixação do membro, em posição estável, no uso do GNRB®,

afigura-se como outra vantagem quando comparados estes três aparelhos (Rolímetro,

KT-1000® e GNRB®), aumentando a reprodutibilidade inter-examinador, com o controlo

da rotação do pé e posição do joelho a ser sugerido como um factor de incremento de

precisão. A contracção dos isquio-tibiais não é bem controlada em ambos os três

métodos, podendo diminuir a translação anterior, surgindo falsos negativos e incoerência

nos valores de follow-up [5]. No caso do GNRB® esta situação é corrigida através da

medição da actividade dos isquiotibiais, pelos sensores, alertando o examinador, o que

pode minimizar o surgimento de medições incorrectas, através da repetição dos testes.



Tabela 2: valores obtidos para a sensibilidade e especificidade,

segundo o cut-off em estudo comparativo Telos® vs Lerat .

Adaptada de [12]

De acordo com Robert et al [13], um valor superior a 3 mm, obtido no joelho com lesão,

relativamente ao joelho “saudável”, aquando da aplicação de força de 250N, confirma a

presença de ruptura completa do Ligamento Cruzado Anterior com uma sensibilidade de

70% e especificidade de 99%, e um cut-off de 1.5-3.0mm, tem 87% de especificidade

(com 80% sensibilidade) para detectar lesão parcial. Neste tipo de dispositivos, de

avaliação da laxidez anterior, o joelho deverá estar em posição de rotação neutra, já que

a rotação externa aumenta o deslocamento anterior [13]. O GNRB® pode ter vantagens

de uso dado o seu melhor controlo da força e da sua direcção, o controlo da actividade

dos isquio-tibiais e a precisão do transdutor, maior que no KT-1000®, na medição da

translação anterior e pode ser usado como follow-up clínico em doentes com lesão do

Ligamento Cruzado Anterior [5, 13].

Os métodos Telos® e Lerat poderão ser utilizados para medição da laxidez

anterior, embora o alargamento do seu uso para avaliar os resultados do tratamento das

lesões do Ligamento Cruzado Anterior, possa ser mais complexo e difícil, dada a

exposição do doente a radiação e aos custos inerentes a estes aparelhos. O sistema

Telos®, radiografias de stress passivo, é fácil de executar, tal como o Lerat. A qualidade

de imagem é excelente, como se desejaria, para que seja possível realizar uma medição

manual das translações, entre o platô tibial e o condilo femural [12]. Robert et al [13]

refere que um cut-off de 6 mm confere uma sensibilidade de 87% e especificidade de

90% para existência de laxidez do compartimento medial, no Lerat. Beldame e

colaboradores [12] realizaram um estudo (tabela 2) para comparar o método Telos®,

Lerat e GNRB® na medição da laxidez anterior, com 150 doentes, em que o uso das

radiografias de stress Lerat apresentava

uma sensibilidade inferior a 40% e uma

especificidade superior a 89%, sugerindo

que o método poderá ser usado para

avaliação de prognóstico e terapêutica.

Contudo, recentemente, foi reportada

baixa sensibilidade e especificidade para

este método, o que corrobou esta ideia

[12, 13]. Os métodos radiográficos são

úteis no pré-operatório, mas com a radiação e as diferenças na execução dos traçados

nas radiografias, tornam os métodos pouco reprodutíveis [13], podendo ter, o seu uso,

como indicações, a obesidade, onde o grande volume de tecidos moles, pode afectar a

medição da translação anterior com métodos mecânicos, como o GNRB® ou KT-1000®

[12].



Os métodos que medem a translação anterior, através de sensores, apresentam

uma reprodutibilidade semelhante ao KT-1000®, mas estão dependentes da experiência

do examinador e do posicionamento do doente. A translação medida é, habitualmente,

inferior à do KT-1000®, pois envolve apenas a mobilidade interóssea,

independentemente dos tecidos moles [12].

Os sistemas através de sensores e acelerómetros são métodos fáceis de usar,

com vantagem de permitirem medir a translação anterior e aceleração, mas apresentam

algumas limitações quanto à sua aplicação. No ligamento cruzado reconstruído, é

detectada uma cinemática anormal do joelho, não sendo clara a possibilidade de estar

relacionada com o resultado clínico. Embora tenha sido demonstrado que o uso do teste

Pivot Shift esteja relacionado com o resultado funcional, é difícil de quantificar e a sua

variabilidade pode ser secundária ao grau de lesão, geometria articular e diferenças entre

sexo. Além disto, há dificuldade em estabelecer, objectivamente, quais os parâmetros

que definem um Pivot Shift de baixo grau ou de alto grau [9]. Contrariamente a esta ideia,

uma revisão sistemática realizada por Ayeni et al [39] refere que o teste Pivot Shift tem

boa correlação com o resultado funcional e com as escalas clínicas (IKDC, Lysholm-

Tegner), projectando a ideia de que terá de se padronizar a graduação e execução do

teste.

Os acelerómetros são mais sensíveis na detecção de lesões de rotura total, com

aceleração máxima claramente aumentada, o mesmo não acontecendo nas lesões

parciais, onde a aceleração obtida é semelhante à obtida no joelho sem lesão. Além

disto, a presença de outras lesões concomitantes, como lesão condral ou meniscal,

modificam os resultados obtidos [34]. Araujo et al [33] realizaram um estudo comparativo

entre um sistema electromagnético, um acelerómetro e um método radiográfico, com

tentativa de padronizar o Pivot Shift, realizado por 12 cirurgiões experientes, e

demonstraram resultados consistentes entre os examinadores, com o uso do sistema

electromagnético e uma boa correlação com a mobilidade óssea, obtida através de

imagem radiológica. Concluem também, que apresenta algumas desvantagens como o

preço elevado do mesmo, possibilidade de interferência com outras redes sem fio e

possíveis artefactos provenientes do deslocamento dos sensores e movimento da pele.

Por sua vez, embora o acelerómetro tenha um custo mais baixo e uma rede sem fios

simples e intuitiva de usar, a avaliação do fenómeno do Pivot Shift não é completamente

entendido com este método e os investigadores não utilizaram estes métodos em ambos

os joelhos, apenas no joelho com lesão. Por sua vez, Lopomo et al [11], encontraram

uma boa correlação e reprodutibilidade nas medições dos parâmetros cinemáticos de

movimento postero-anterior. Ahldén et al [36] ao estudarem a relação entre o Pivot Shift e



a aceleração da tíbia, referiram uma boa correlação entre o valor máximo obtido pelo

acelerómetro e o grau do Pivot Shift. Podem permitir uma avaliação quantitativa da

laxidez dinâmica, que outros métodos, mais convencionais, não podem [6].

A laxidez rotacional apresenta diferenças entre géneros, o que faz com que as

medições comparativas em ambos os membros adquiram ainda mais importância. A

ressonância magnética dinâmica mostrou que a laxidez rotacional é maior em joelhos de

indivíduos do sexo feminino, tendo como causas possíveis as diferenças hormonais,

menos rigidez articular e alinhamento do membro inferior [31]. Ao avaliar a rotação

interna e externa máximas, ambos os sexos apresentam valores de rotação interna

similares, mas são obtidos valores de rotação externa maiores no sexo feminino.

Haughmon et al [31] referem que a medição do Pivot Shift, através da ressonância

magnética dinâmica é reprodutível, com capacidade para detectar as diferenças entre

géneros, tendo, ou não, joelhos com lesão e também entre joelhos saudáveis e com

lesão. Pode dar informações, não só acerca da estabilidade do joelho, mas também,

sobre o estado dos tecidos moles. Existe efectivamente um aumento da laxidez rotacional

no joelho com lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Uma das principais limitações deste

método, é o posicionamento do joelho no inicio do exame, em que grau de rotação

(interna ou externa) se deve iniciar e o preço associado a estes aparelhos. Espregueira-

Mendes et al [32] afirmam que, uma das principais vantagens, do Porto-Knee Testing

Device®, é a capacidade de avaliar o joelho, em qualquer ângulo de rotação, não

apresentando, no entanto, correlação com o resultado do teste de Lachman o que poderá

indicar que o uso do Lachman não é adequado para a prática clínica, no seguimento das

lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Ao contrário do referido acerca dos

acelerómetros, não foi encontrada diferença nos resultados clínicos em doentes com

lesão meniscal pelo Porto-Knee Testing Device®, nem pelo KT-1000®. Contudo,

Espregueira-Mendes et al [32], no seu estudo, referem que o KT-1000® não apresenta

resultados estatisticamente significativos quando compara a translação anterior do

compartimento medial e lateral, sendo uma ferramenta válida apenas para medição da

translação postero-anterior. Ao contrário do KT-1000® e dos acelerómetros, onde a

identificação de lesões parciais é complicada e dá origem a falsos negativos, a

ressonância magnética dinâmica pelo Porto-Knee Testing Device® parece conseguir

identificar correctamente as lesões isoladas do feixe antero-medial ou postero-lateral,

com indução de tensão ligamentar durante o exame, sendo provavelmente, uma das

mais promissoras vantagens deste método, que requererá mais investigação [32]. O

método provou ser confiável na medição da laxidez postero-anterior, quando comparado

com o KT-1000®, e da laxidez rotacional quando comparado com o pivot-shift sob



anestesia, no joelho com Ligamento Cruzado Anterior deficiente. Poderá ser importante o

seu uso nas indicações do tratamento conservador/cirúrgico e na identificação das lesões

(parciais vs totais) [32]. O teste Pivot Shift deve ser realizado usando uma técnica

padronizada, que tenha alta capacidade para ser repetida, rápida, não invasiva e que

possa ser usado na clínica, sem um custo demasiado elevado [6, 7, 10, 14, 22, 32, 33,

39]. Embora os métodos tenham melhorado, existem ainda limitações no controlo da

força aplicada, na direcção da mesma e na posição do membro, o que pode afectar

negativamente os resultados dos testes, podendo ser melhorados pela padronização de

procedimentos [6, 10, 35, 39]. Para além disto, é necessário ter em conta, que os

resultados do tratamento podem ser afectados por vários factores, como a idade, o

género e o nível de actividade física que o indivíduo praticou, pratica e quer praticar… A

“apenas” obtenção de dados objectivos poderá não ser suficiente para obter bons

resultados e boas avaliações [3].



7. Conclusão

Vários métodos podem ser usados para avaliar os resultados do tratamento das

lesões do Ligamento Cruzado Anterior. No âmbito das escalas clínicas analisadas,

poderão ser todas utilizadas, dependendo, no entanto, de vários factores inerentes a

cada uma, devendo o examinador ter consciência que são escalas subjectivas e

conhecer as vantagens e desvantagens de cada.

Nos últimos anos, têm sido desenvolvidos vários instrumentos, com intuito de

padronizar as medições, quer de laxidez postero-anterior, quer rotacional, mas os

diversos estudos ainda não definem o “Gold Standard”. Dentro das dificuldades e

desvantagens de alguns métodos, estão a variabilidade inter-individual, as diferenças

entre sexos, detalhes técnicos dos instrumentos e as diferenças entre e intra

examinadores. O aparelho ideal, para aplicação na clínica, deverá ser fácil de usar, não-

invasivo, económico, sensível, específico e que consiga demonstrar uma precisão

elevada nas medições. O Porto-Knee Testing Device® e o acelerómetro KneeKG®

apresentam resultados muito promissores, mas não existem estudos comparativos com

outros métodos e que os testem em maiores populações e com seguimento de doentes.

O seu elevado custo e os tempos para realização das avaliações, também constituem um

factor desfavorável. Além disto, dada a divergência existente nos outros aparelhos, que

estudam do Pivot Shift, e até que exista padronização do mesmo, o GNRB® parece ser

um bom método para o uso clínico, dentro dos critérios acima indicados. Ainda assim,

não é possível definir um método como protótipo, nem existe na literatura nenhum estudo

realizado, comparando a sensibilidade e especificidade de todos os métodos referidos,

entre si, não sendo, por isso, possível concluir acerca do método que deva ser adoptado,

isoladamente, como melhor, dado que todos, além de vantagens, têm lacunas que devem

ser colmatadas. Para além disto, não foi possível ter acesso, a todos os artigos recentes

publicados, em algumas revistas, o que constitui uma limitação desta revisão.

Para que seja possível encontrar um método “Gold Standard”, será necessária, no

futuro, a melhoria e desenvolvimento de dispositivos, realização de estudos, que incluam

a aplicação dos instrumentos em seguimento de doentes, e adopção de um padrão

metodológico, combinado com a definição de uma manobra comum e facilmente

executável (minimamente dependentes do examinador), para permitir uma comparação

significativa dos resultados do tratamento e seguimento dos doentes.



8. Bibliografia

1. Mangine, RE, Minning SJ, Eifert-Mangine, M, Colosimo AJ, Donlin M. Management of

the Patient With An ACL/MCL Injured Knee. North American Journal of Sports

Physical Therapy 2008; 3(4): 204-11

2. Farshad M, Gerber C, Szucs T, Meyer DC. Determining utility values in patients with

anterior cruciate ligament tears using clinical scoring systems.BMC Health Services

Research 2011; 11:182.

3. Ochiai S, Hagino T, Tonotsuka H, Haro H. Prospective analysis of health-related

quality of life and clinical evaluations in patients with anterior cruciate ligament injury

undergoing reconstruction. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2011;

131(8):1091-4

4. Arneja S, Leith J. Review article: Validity of the KT-1000 knee ligament arthrometer.

Journal of Orthopaedic Surgery 2009; 17(1):77-9

5. Collette M, Courville J, Forton M, Gagnière B. Objective evaluation of anterior knee

laxity; comparison of the KT-1000 and GNRB® arthrometers. Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(11): 2233-8

6. Colombet P, Jenny JY, Menetry J, Plaweski S, Zaffagnini S, French Arthroscopy

Society. Current concept in rotational laxity control and evaluation in ACL

reconstruction. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2012;

98(8S):S201-10

7. Musahl V, Kopf S, Rabuck S, Becker R, Merwe WVD, Zaffagnini S, Fu FH, et al.

Rotatory knee laxity testes and the pivot shift as tools for ACL treatment algorithm.

Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 793-800

8. Okazaki K, Tashiro Y, Izawa T, Matsuda S, Iwamoto Y. Rotatory laxity evaluation of

the knee using modified Slocum´s test in open magnetic resonance imaging. Knee

Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 679-85

9. Ahldén M, Hoshino Y, Samuelsson K, Araujo P, Musahl V, Karlsson J. Dynamic Knee

laxity measurement devices. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012;

20(4): 621-32.

10. Kuroda R, Hoshino Y, Araki D, Nishizawa Y, Nagamune K, Matsumoto T, et al.

Quantitative measurement of the pivot shift, reliability, and clinical applications. Knee


11. Lopomo N, Signorelli C, Bonanzinga T, Muccioli GMM, Visani A, Zaffagnini S.

Quantitative assessment of pivot-shift using inertial sensors. Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4):713-7.



12. Beldame J, Mouchel S, Bertiaux S, Adam JM, Mouilhade F, Roussignol X, et al.

Anterior knee laxity measurement: Comparison of passive stress radiographs Telos®

and “Lerat”, and GNRB® arthrometer. Orthopaedics & Traumatology: Surgery &

Research 2012; 98(7): 744-50

13. Robert H, Nouveau S, Gageot S, Gagnière B. A new knee arthrometer, the GNRB®:

Experience in ACL complete and partial tears. Orthopaedics & Traumatology: Surgery

& Research 2009; 95(3): 171-6

14. Hoshino Y, Araujo P, Irrgang JJ, Fu FH, Musahl V. An image analysis method to

quantify the lateral pivot shift test. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy

2012; 20(4): 703-7

15. Collins NJ, Misra D, Felson DT, Crossley KM, Roos EM. Measures of Knee Function:

International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation

Form, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Injury and

Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee

Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee Scoring

Scale, Oxford Knee Score (OKS), Western Ontario and McMaster Universities

Osteoarthritis Index (WOMAC), Activity Rating Scale (ARS), and Tegner Activity

Score (TAS). Arthritis Care & Research 2011; 63:S208-28

16. Johnson DS, Smith RB. Outcome measurement in the ACL deficient knee – what´s

the score?. The Knee 2001; 8(1):51-7

17. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries.

Clinical orthopaedics and related research 1985; 198:43-9

18. Chaory K, Poiraudeau S. Les grilles d’évaluations dans la ligamentoplastie du LCA.

Annales de Réadaptation et de medicine physique 2004; 47(6):309-16

19. Marx RG, Stump TJ, Jones EC, Wickiewicz TL, Warren RF. Development and

evaluation of an Activity Rating Scale for Disorders of the Knee. The American

Journal of Sports Medicine 2001; 29(2):213-8

20. Howe, TE, Dawson LJ, Syme G, Duncan L, Reid J. Evaluation of outcome measures

for use in clinical practice for adults with musculoskeletal conditions of knee: a

systematic review. Manual Therapy 2012; 17(2):100-18

21. Rodriguez-Merchan EC, Knee instruments and rating scales designed to measure

outcomes. Journal of orthopaedics and traumatology 2012; 13(1):1-6

22. Hoshino Y, Araujo PH, Ahlden M, Moore CG, Kuroda R, Zaffagnini S, et al.

Standardized pivot shift test improves measurement accuracy. Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 732-6



23. Benjaminse A, Gokeler A, Van Der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior

cruciate ligament rupture: a meta-analysis. The Journal of Orthopaedic and Sports

Physical Therapy 2006; 36(5):267-88

24. Lustig S, Magnussen R, Cheze L, Neyret P. The KneeKG system: a review of the

literature. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 633-8

25. Balasch H, Schiller M, Friebel H, Hoffmann. Evaluation of anterior knee joint instability

with the Rolimeter. A test in comparison with manual assessment and measuring with

the KT-1000 arthrometer. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 1999;

7(4):204-8

26. Mouton C, Theisen D, Pape D, Nührenbörger C, Seil R. Static rotational knee laxity

in anterior cruciate ligament injuries. Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy 2012; 20(4): 652-62

27. Sernert N, Kartus J, Köhler K, Ejerhed L, Karlsson J. Evaluation of the reproducibility

of the KT-1000 arthrometer. Scandinavian journal of medicine & science in sports

2001; 11(2):120-5

28. Lefevre N, Bphu Y, Naouri JF, Klouche S, Herman S. Validity of GNRB® arthrometer

compared to Telostm in the assessment of partial anterior cruciate ligament tears.

Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2013; (Epub ahead print)

29. Lorbach O, Brockmeyer M, Kieb M, Zerbe T, Pape D, Seil R. Objective measurement

devices to assess static rotational knee laxity: focus on the Rotameter. Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 639-44

30. Shefelbine SJ, Ma CB, Lee KY, Schrumpf MA, Patel P, Safran MR, et al. MRI

analysis of in vivo meniscal and tibiofemoral kinematics in ACL-deficient and normal

knees. Journal of Orthopaedic Research 2006; 24(6):1208-17

31. Haughom BD, Souza R, Schairer WW, Li X, Ma CB. Evaluating rotational kinematics

of the knee in ACL-ruptured and healthy patients using 3.0 Tesla magnetic resonance

imaging. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 663-70

32. Espregueira-Mendes J, Pereira H, Sevivas N, Passos C, Vasconcelos JC, Monteiro

A, et al. Assessment of rotatory laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees

using magnetic resonance imaging with Porto-knee testing device. Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4): 671-8

33. Araujo PH, Ahlden M, Hoshino Y, Muller B, Moloney G, Fu FH, et al. Comparison of

three non-invasive quantitative measurement systems for the pivot shift test. Knee


34. Kopf S, Kauert R, Halfpaap J, Jung T, Becker R. A new quantitative method for pivot

shift grading. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2012; 20(4):718-23

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=N%C3%BChrenb%C3%B6rger%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22246549

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=K%C3%B6hler%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11252461



35. Noyes FR, Grood ES, Cummings JF, Wroble RR. An analysis of the pivot shift

phenomenon. The Knee motions and subluxations induced by different examiners.

The American Journal of Sports Medicine 1991; 19(2):148-55

36. Ahldén M, Araujo P, Hoshino Y, Samuelsson K, Middleton KK, Nagamune K, et al.

Clinical grading of the pivot shift test correlates best with tibial acceleration. Knee


37. Ranger P, Renaud A, Phan P, Dahan P, Oliveira ED, Delisle J. Evaluation of

reconstructive surgery using artificial ligaments in 71 acute knee dislocations.

International Orthopaedics 2011; 35(10):1477-82

38. Wrobble RR, Van Ginkel LA, Grood ES, Noyes FR. Repeatability of the KT-1000

arthrometer in normal population. The American Journal of Sports Medicine 1990;

18(4):396-9

39. Ayeni OR, Chahal M, Tran MN, Sprague S. Pivot shift as an outcome measure for

ACL reconstruction: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy 2012; 20(4): 767-77

40. The American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2000 IKDC Knee forms [online] 2001

[cited em 2013 Mai 25]; Disponivel em: URL:

http://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Medical_Professionals/Research/Grants/IKD

C_Forms/IKDC%202000%20-%20Revised%20Subjective%20Scoring.pdf

41. Gonçalves RS, Cabri J, Pinheiro JP, Ferreira PL, Gil J. Reliability, validity and

responsiveness of the Portuguese version of the Knee injury and Osteoarthritis

Outcome Score--Physical Function Short-form (KOOS-PS). Osteoarthritis and

Cartilage 2010; 18(3): 372-6

.



ANEXOS



I. Lysholm-Tegner

Adaptado de: Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries.

Clinical orthopaedics and related research 1985; 198:43-9 [17]



II. Cincinnati Knee Rating

Adaptado de: Chaory K, Poiraudeau S. Les grilles d’évaluations dans la ligamentoplastie du LCA.

Annales de Réadaptation et de medicine physique 2004; 47(6):309-16 [18]



III. IKDC – Subjective Knee Evaluation Form



Adaptado de: The American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2000 IKDC Knee forms

[online] 2001 [cited em 2013 Mai 25]; Disponivel em: URL:

http://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Medical_Professionals/Research/Grants/IKDC_F

orms/IKDC%202000%20-%20Revised%20Subjective%20Scoring.pdf [40]



III. KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)



Adaptado de: Gonçalves RS, Cabri J, Pinheiro JP, Ferreira PL, Gil J. Reliability, validity and

responsiveness of the Portuguese version of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score--

Physical Function Short-form (KOOS-PS). Osteoarthritis and Cartilage 2010; 18(3): 372-6 [41]

métodos de avaliação dos resultados do …...métodos de avaliação dos resultados do tratamento...

Documents