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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF O . FERNANDO FIGUEIRA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL AVALIAÇÃO DA TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS: UM ESTUDO LONGITUDINAL. MESTRANDO: Joakim Cunha Rego Recife, 2008 Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças não transmissíveis e agravos prevalentes na infância e adolescência

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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFO. FERNANDO FIGUEIRA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

AVALIAÇÃO DA TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS: UM ESTUDO

LONGITUDINAL.

MESTRANDO: Joakim Cunha Rego

Recife, 2008

Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças não transmissíveis e agravos prevalentes na infância e adolescência

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Mestrando: Joakim Cunha Rego

Especialista em Pneumologia Pediátrica pela Escola Paulista de Medicina (EPM).

Preceptor de Pneumologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando

Figueira (IMIP).

Telefones: 81-92460303

e-mail: [email protected]

Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Bezerra Alves

Doutor em Pediatria

Diretor de Ensino do IMIP

Telefones: 21224122

e-mail: [email protected]

Co-orientadora: Prof. Maria do Carmo Menezes Bezerra Duarte.

Mestre e Doutoranda em Saúde Materno Infantil do IMIP.

Coordenadora das UTI Pediátricas do IMIP e Hospital Esperança.

Telefones: 81-21224122/ 81-87821193

e-mail: [email protected]

A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do IMIP

Telefone do IMIP: 81-21224100

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AGRADECIMENTOS

Aos pacientes que são a razão de tudo.

A minha mãe pelo apoio incondicional e paciência...

Ao Dr João Guilherme e a Dra Carminha pela orientação, apoio e disponibilidade em

um momento de crise, jamais poderei pagar a dívida de gratidão que tenho com vocês...

As residentes de pneumologia do IMIP, pelo estímulo constante para estudar e ensinar.

As minhas filhas Aninha e Maluzinha pela graça de sua presença em minha vida e

meu coração.

Ao Criador:

“et scient errantes spiritu intelectum

et mussitatores discent legem” Is 29,24

“omne quod spirat laudet Dominum” Ps 150,6

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SIGLAS E ABREVIATURAS

• ACCP: American College of Chest Physicians

• BTS: British Thoracic Society

• BBP: bronquite bacteriana protraída

• DRGE: doença do refluxo gastroesofágico

• ERS: European Respiratory Society

• IMIP: Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

• STCVAS: síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores

• TC: tomografia de tórax

• TSNZA: Thoracic Society of New Zealand and Australia

• VAS: vias aéreas superiores

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SUMÁRIO

I.INTRODUÇÃO........................................................................................................................7

II. JUSTIFICATIVA.................................................................................................................15

III.OBJETIVO...........................................................................................................................16

IV.MÉTODOS..........................................................................................................................17

4.1.Desenho do estudo..................................................................................................17

4.2.Local do estudo.......................................................................................................17

4.3.Período do estudo....................................................................................................18

4.4.População do estudo................................................................................................18

4.5.Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................18

4.6.Definição e operacionalização das variáveis...........................................................19

4.7.Coleta de dados.......................................................................................................21

4.7.1.Instrumento da coleta de dados................................................................21

4.7.2.Procedimento para coleta de dados...........................................................21

4.7.3.Análise dos dados.....................................................................................22

4.8.Aspectos éticos........................................................................................................23

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V.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................24

VI.MANUSCRITO DO ARTIGO

TÍTULO: An investigation of the causes of chronic cough in children. A longitudinal

study.........................................................................................................................................29

VII.APÊNDICES

7.1.Formulário da coleta de dados................................................................................51

7.2.Formulário de consentimento livre e esclarecido....................................................55

7.3.Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos

do IMIP....................................................................................................................57

VIII. MANUSCRITO DO SEGUNDO ARTIGO

Manuscrito do segundo artigo publicado entregue a pós-graduação como parte dos

requisitos para obtenção do grau de mestre.

TITULO: Preliminary results in the immunodiagnosis of tuberculosis in children based

on T cell responses to ESAT-6 and PPD antigens…................................................................59

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RESUMO

Objetivo: avaliar a etiologia da tosse crônica em crianças e adolescentes baseando-se no

algoritmo de investigação da European Respiratory Society de 2004. Métodos: estudo

descritivo do tipo série de casos com acompanhamento clínico de pacientes encaminhados a

ambulatório de pneumologia pediátrica de hospital pediátrico de referência no nordeste do

Brasil em um período de um ano, de maio de 2006 a maio de 2007. A tosse crônica foi

definida como período de mais de oito semanas de tosse diária. Os pacientes foram avaliados

segundo o protocolo da European Respiratory Society, os exames laboratoriais foram

solicitados de acordo com a avaliação clínica inicial e a terapêutica foi prescrita após

diagnóstico específico. Resultados: foram avaliados 107 pacientes (57 do sexo feminino)

com mediana da idade de 4,5 anos e da duração da tosse de 12 semanas. Baseado na resposta

bem sucedida do tratamento, a causa da tosse foi identificada em 97% dos casos, sendo

síndrome da tosse crônica associada às vias aéreas superiores em 28%; asma em 24,2%; asma

associada a outra causa em 15,8%; tosse por irritantes ambientais em 8,4%; bronquite

bacteriana protraída em 6,5%; doença do refluxo gastroesofágico em 5,6%; Outras causas

(11,5%). Uma causa única para a tosse foi identificada em 90 pacientes (84%) e 17 pacientes

(16%) apresentaram duas causas. Conclusão: A síndrome da tosse crônica associada ás vias

aéreas superiores e a asma, isoladas ou associadas, foram as causas mais importantes de tosse

crônica nesse estudo. O consenso da European Respiratory Society orientou com sucesso o

diagnóstico de tosse crônica pediátrica em 97% dos casos. A maior parte dos casos pôde ser

diagnosticada com exames pouco complexos ou invasivos.

Palavras-chave: Tosse, asma, sinusite, diagnóstico diferencial, Pediatria.

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I. INTRODUÇÃO

A tosse é uma das queixas mais comuns em pediatria, sendo uma causa importante de

procura de assistência médica e preocupação nos pais 1,2. Todas as crianças tossem em algum

momento, cabendo ao médico decidir o tipo de investigação e a terapêutica associada,

havendo estudos que mostram que a história clínica é o principal elemento utilizado na

avaliação da tosse pediátrica 2-4. A maior parte das causas de tosse na infância é associada à

infecção respiratória aguda alta de etiologia viral e evolui com resolução espontânea em

menos de três semanas 5,6.

A tosse crônica representa um problema freqüente em pediatria, sendo encontrada em

9% das crianças de 7 a 11 anos em um estudo populacional multicêntrico envolvendo 1.731

crianças 7. Estudos comunitários mostram que a queixa de tosse isolada na criança é reportada

com muita freqüência pelos pais 8. Embora a tosse crônica seja freqüente em pediatria,

existem poucos estudos que investigaram suas principais etiologias 9,10,11.

Historicamente, o diagnóstico e manejo de pacientes com tosse crônica têm utilizado

três estratégias. A abordagem anatômica é a mais utilizada, consistindo em investigar a tosse

baseado na localização anatômica dos seus receptores e vias aferentes. Essa abordagem

obteve taxas de sucesso de 88% a 98% em adultos 12,13. Os estudos que utilizaram o protocolo

anatômico mostram que as principais etiologias da tosse crônica em adultos são asma, doença

do refluxo gastroesofágico (DRGE) e síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores

(STCVAS)14. Outra abordagem é realizar uma investigação completa em todos os pacientes

com tosse crônica, o que leva a solicitação de exames desnecessários, sendo dispendioso e

invasivo para o paciente 15,16. A terceira abordagem recomenda utilizar tratamento empírico

em todos os pacientes sem realizar nenhuma investigação inicial, o que pode levar a taxas

elevadas de erros diagnósticos e tratamentos desnecessários 17,18.

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Em pediatria a etiologia da tosse crônica é variável entre os diversos estudos

disponíveis, havendo estudos que encontraram asma como causa mais freqüente da tosse 19,20,

enquanto que outros não diagnosticaram asma em nenhum dos seus casos 21,22. Devido ao

número limitado de estudos, as diferentes etiologias da tosse crônica nos estudos existentes e

ao fato dos protocolos de adultos não serem recomendados para crianças, foram elaborados

consensos com recomendações específicas para pediatria.23-26 As recomendações atuais para a

abordagem da tosse crônica em pediatria se baseiam em consensos internacionais, sendo que

o primeiro consenso a fazer recomendações específicas para a faixa etária pediátrica foi o

consenso da European Respiratory Society (ERS) publicado em 200426. Esse consenso

recomenda que a investigação da tosse crônica pediátrica utilize uma abordagem baseada na

história clínica e exame físico como instrumentos iniciais para o diagnóstico e que exames

mais complexos ou invasivos devam ser utilizados quando a criança apresentar elementos

indicativos que sugiram sua necessidade 26.

Após pesquisa realizada nas bases de dados do Lilacs, Scielo e Medline, não foi

encontrado nenhum estudo brasileiro que aborde a investigação da tosse crônica na infância,

nem nenhum estudo que utilize as recomendações de um consenso nacional ou internacional

nessa abordagem. Este é o primeiro estudo brasileiro que aborda a questão e o faz seguindo as

recomendações elaboradas a partir de um consenso internacional de tosse, o consenso da

European Respiratory Society de 2004 26 procurando determinar as principais causas da tosse

crônica na infância de acordo com um protocolo sistemático de investigação.

Definindo tosse aguda e crônica em crianças

Em adultos a tosse crônica é definida como a de mais de oito semanas de duração 27.

Em crianças a definição de tosse crônica varia de três semanas a 12 semanas25. Não há

estudos que tenham claramente definido quando a tosse na infância deva ser chamada de

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10

aguda ou crônica10,25. Uma revisão sistemática da literatura e um estudo de coorte evidenciam

que a tosse relacionada às infecções respiratórias agudas tende a regredir em uma a três

semanas na maioria das crianças 5,6, sendo lógico para alguns autores definir a tosse crônica

pediátrica como a de mais de quatro semanas 25. Entretanto outros estudos recomendam que o

período entre quatro e oito semanas permaneça dentro da classificação de tosse aguda, sendo

chamado de tosse aguda prolongada, pela possibilidade de que uma parte dos pacientes com

tosse pós-infecciosa possa continuar sintomática até oito semanas 24,26. O consenso

internacional da European Respiratory Society de 2004 adota a definição de oito semanas. 26

Avaliação da tosse normal e patológica

Na avaliação clínica da tosse na infância é importante saber diferenciar o que é tosse

normal e o que é tosse patológica. Um estudo, que utilizou medidas objetivas para registrar a

freqüência da tosse em 41 crianças hígidas, sem história de infecção respiratória nas últimas

quatro semanas, mostrou que estas podiam apresentar até 34 episódios de tosse em 24 horas

29. Outro estudo, avaliando a gravidade da tosse em crianças com tosse recorrente em relação

a controles hígidos, registrou que o grupo controle podia apresentar uma média de 10

episódios de tosse em 24h 30. Essa tosse fisiológica foi chamada de tosse esperada (expected

cough) 10. Não existem estudos semelhantes em adultos10. Baseado nesses estudos, os

consensos internacionais de tosse pediátrica recomendam que seja considerado a possibilidade

de tosse esperada na avaliação de todas as crianças com tosse crônica 23-26.

Tosse específica e não específica

Uma característica da avaliação da tosse pediátrica, inexistente em adultos, é

classificá-la como tosse específica e não específica 23-26. A tosse crônica específica é aquela

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11

que apresenta indicadores clínicos que sugiram a patologia de base. Uma história clínica e

exame físico cuidadosos são sempre necessários na abordagem de toda criança com tosse, e,

na maioria dos casos, patologias específicas podem ser detectadas. A tosse crônica em que

estão ausentes indicadores de patologia específica na história e exame físico é chamada de

tosse inespecífica. Existem estudos que revelam que a maior parte dos casos de tosse crônica

inespecífica é causada pelo aumento da sensibilidade dos receptores da tosse, de origem pós-

infecciosa 31,32, estão relacionados a patologias sem gravidade, ou tendem a se resolver

espontaneamente 33-35. As relações entre tosse normal, tosse específica e inespecífica com

suas superposições podem ser ilustradas na figura 1.

Utilidade dos sinais e sintomas na avaliação da tosse crônica pediátrica

Algumas características da tosse são associadas com patologias específicas na

infância10, como mostrado na tabela 1. Em adultos a qualidade da tosse não tem se

relacionado com diagnósticos específicos 23.

Tosse normal

Tosse não específica

Tosse específica

Figura 1 Classificação dos tipos de tosse na infância (adaptado de Chang AB 10 )

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Principais etiologias da tosse crônica pediátrica

Asma – a prevalência da asma como causa de tosse crônica na infância é variável. Um estudo

na realizado na Turquia 36 e dois nos Estados Unidos 19,20 encontram asma em 25%, 39% e

61% de seus pacientes, respectivamente. Outros estudos, entretanto, relataram resultados

diferentes: um estudo canadense 21 de 1997, avaliando prospectivamente 81 crianças, e um

estudo australiano 37 de 2002, avaliando retrospectivamente 49 crianças, não relataram asma

como causa de tosse crônica. Essa heterogeneidade de resultados foi um dos aspectos

abordados em estudo de revisão sobre tosse pediátrica publicado em 2005, que concluiu que a

etiologia da tosse nos diversos estudos pode depender de fatores como: desenho do estudo,

diferentes critérios de seleção, qualidade da coleta da história clínica, exames realizados,

tempo de seguimento dos pacientes e da prevalência regional de asma 10.

A relação entre tosse isolada é asma é motivo de discussão na literatura. A tosse pode

ser o sintoma de apresentação da asma, entretanto, estudos mostram que a maioria das

Tosse ladrante Traqueomalácia, tosse por hábito

Tosse paroxística Pertussis, parapertussis, micoplasma

Tosse em staccato Clamidophyla em lactentes

Tosse com secreção no formato de moldes brônquicos Bronquite plástica (aspergiliose)

Tosse aberrante Psicogênica

Tosse produtiva matinal Bronquiectasia

Tabela 1 Tosse com características sugestivas do diagnóstico etiológico

Fonte: Chang AB 10

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13

crianças com tosse isolada não tem asma 38,39. Quando o perfil celular das vias aéreas é

examinado em crianças com tosse crônica isolada, poucas crianças apresentam processo

inflamatório consistente com asma 40-42. Diante dessas evidências a existência da asma

variante da tosse em pediatria é questionável, não sendo encontrado nos estudos mais

recentes21,22,36,37.

Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores – em crianças, embora a tosse

crônica tenha sido relatada como um dos sintomas mais comuns que se associam a sinusite

crônica 44, as evidências de uma relação de causa e efeito de sinusite com tosse crônica são

menos convincente 45. A rinite alérgica também se associa a tosse crônica na infância 46. Um

estudo randomizado e controlado com placebo de crianças com rinite alérgica e que usou a

melhora da tosse crônica como medida de desfecho, mostrou uma diferença significativa no

braço de tratamento ativo com relação à redução da tosse diurna 47.

Em 2006 foi publicado um consenso de tosse crônica no qual foi estabelecido o termo

Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores (STCVAS) (Chronic Upper Airway

Cough Syndrome) 48. A STCVAS está relacionada a uma série de patologias que tem como

via final comum a irritação e/ou inflamação das vias aéreas superiores (VAS) com

estimulação dos receptores da tosse e produção de tosse crônica. Diversas patologias estão

associadas: rinite alérgica, rinite vasomotora, rinite fúngica alérgica, rinite não-alérgica

perene, rinite medicamentosa, sinusite bacteriana, e refluxo gastroesofágico secundário 48.

O diagnóstico da STCVAS em crianças e adultos não se baseia em critérios objetivos

definidos, mas em vários sinais e sintomas relacionados a patologias das VAS em que a

resposta terapêutica com regressão da tosse crônica é o critério mais importante 23,48.

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14

Bronquite bacteriana protraída – a infeccção endobrônquica crônica em crianças tem sido

reconhecida por pneumologistas pediátricos há mais de duas décadas21,56, porém só

recentemente foi adequadamente caracterizada clínica e microbiologicamente22,57.

Recentemente foi denominada Bronquite Bacteriana Protraída (protracted bacterial

bronchitis), sendo reconhecida como entidade nosológica por duas sociedades internacionais,

a Thoracic Society of New Zealand and Australia (TSNZA) em 2006 e a British Thoracic

Society em 2008 24,25.

Caracteriza-se por tosse produtiva com mais de quatro semanas de duração, com

crescimento bacteriano em cultura de secreção traqueal obtida por broncoscopia e resposta

terapêutica em menos de quatro semanas de tratamento com o uso de antibióticos. Os critérios

diagnósticos estabelecidos pela TSNZA são: a. tosse produtiva isolada; b. resposta a

antibióticos em menos de quatro semanas; c. ausência de outro diagnóstico alternativo 24. As

bactérias encontradas são Haemophilus influenza, Streptoccus pneumoniae e Moraxella

catarrhalis 22,57. O diagnóstico equivocado de asma é freqüente, não apresentando o paciente

resposta a corticóide inalado ou broncodilatodores 22,57.

Tosse por irritantes ambientais – a exposição ambiental ao fumo está relacionada a um

aumento da prevalência de infecções respiratórias 49, e tosse crônica na infância 50,51. A

residência é o local mais freqüente de exposição e os pais são usualmente os maiores

responsáveis 49. Com relação ao diagnóstico, dois consensos internacionais de tosse na

infância não relatam critérios definidos para o diagnóstico da tosse crônica associada à

exposição ao fumo, estes consensos referem ainda a ausência de estudos que investiguem os

efeitos da cessação da exposição ao fumo sobre a tosse 23,24.

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15

Doença do refluxo gastroesofágico - A DRGE pode desencadear tosse na infância 52,53,

entretanto seu papel como causa de tosse crônica isolada não é claro 54, sendo a relação entre

tosse e DRGE complexa, podendo não ser possível diferenciar entre a tosse como causa ou

efeito da DRGE 54,55. A pHmetria esofágica é o padrão ouro para o diagnóstico 54. Entretanto,

o consenso da North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition

recomenda que se possa iniciar tratamento para a DRGE com base apenas no quadro clínico

tanto em lactentes quanto em crianças maiores 54. Estudos de etiologia da tosse crônica na

infância encontraram freqüência relativa baixa da DRGE como causa da tosse, variando de

2% a 8% 19-22,36,37. No artigo apresentado nesta dissertação adotou-se uma definição clínica de

DRGE onde a resposta terapêutica era considerada elemento essencial para confirmação

diagnóstica e o estudo contrastado do esôfago, estômago e duodeno era realizado para afastar

causas anatômicas da DRGE.

Importância da resposta terapêutica no diagnóstico da tosse crônica

Diversos estudos 21,22,36,37 e consensos internacionais 23-26 enfatizam a importância da

resposta terapêutica como critério diagnóstico da tosse crônica na criança. Nesses estudos foi

estabelecido um período de até quatro semanas após o início do tratamento específico da

causa da tosse para avaliação do paciente e verificação de resposta terapêutica satisfatória,

confirmando o diagnóstico. Caso essa resposta terapêutica não se efetive nesse período de

tempo, o paciente é reavaliado e reinvestigado até se chegar a um ou mais diagnósticos

definitivos.

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16

II. JUSTIFICATIVA

Embora a tosse crônica em pediatria seja um problema comum, existem poucos

estudos que se dedicaram a investigar as suas principais etiologias. Os estudos existentes,

além se concentrarem em países desenvolvidos, apresentam resultados divergentes quanto à

freqüência relativa de suas principais causas. Os estudos realizados em adultos não podem ser

utilizados como guia para a investigação da tosse crônica pediátrica pelas particularidades

fisiológicas do ser em crescimento, que tornam certos procedimentos diagnósticos

inadequados ou perigosos para a faixa etária pediátrica, e por já existirem publicações que

demonstram que os algoritmos de investigação da tosse crônica elaborados para adultos não

são adequados para serem aplicados em crianças.

Portanto, um melhor entendimento das causas de tosse crônica na criança e

adolescente se faz necessário e é com esse objetivo que se elaborou este estudo, que segue as

recomendações de um consenso internacional de tosse.

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17

III. OBJETIVO

Avaliar a possível etiologia da tosse crônica em crianças e adolescentes com menos de

15 anos atendidos em ambulatório de pneumologia pediátrica de hospital terciário baseando-

se no algoritmo de investigação da European Respiratory Society de 2004.

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18

IV.MÉTODOS

4.1.Desenho do estudo

Estudo descritivo e prospectivo do tipo série de casos envolvendo 107 pacientes

consecutivos com menos de 15 anos com mais de oito semanas de tosse diária encaminhados

ao ambulatório de pneumologia pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor

Fernando Figueira (IMIP).

4.2.Local do estudo

O estudo foi realizado no ambulatório de pneumologia pediátrica do IMIP, em

Recife/Pernambuco.

O Serviço de Pneumologia do IMIP possui um ambulatório especializado de grande

demanda com uma média de 600 atendimentos por mês, uma enfermaria com quatro leitos e

uma Residência em Pediatria com área de concentração em Pneumologia. O ambulatório

funciona nos dois expedientes de segunda a sexta-feira, possui quatro consultórios onde

trabalham cinco preceptores, dois residentes de pneumologia pediátrica e dois residentes de

pediatria geral que fazem estágio de um mês como parte do seu programa de residência.

Para a realização do estudo foi criado um ambulatório de tosse crônica na infância

onde os pacientes pudessem ser avaliados e acompanhados de forma mais direta pelos

pesquisadores. Para aumentar a demanda do ambulatório foram distribuídos cartazes no

ambulatório de pediatria geral e emergência pediátrica do IMIP, bem como em três outros

hospitais do SUS na região metropolitana de Recife, o Hospital Barão de Lucena, o Hospital

da Restauração e Hospital Oswaldo Cruz. O conteúdo dos cartazes incluía as características

dos pacientes a serem encaminhados (menor que 15 anos e mais de oito semanas de tosse

diária), e o local, o dia da semana e horário para o encaminhamento dos pacientes com tosse.

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Durante o período do estudo o ambulatório de tosse atendeu uma demanda de

pacientes oriunda dos diversos setores do hospital, da região metropolitana de Recife, do

interior do estado e de outros estados.

4.3.Período do estudo

A coleta dos dados foi realizada entre maio de 2006 e abril de 2007.

4.4.População do estudo

A população do estudo foi constituída de 107 crianças menores de 15 anos que

preencheram os critérios de inclusão, sendo encaminhadas ao ambulatório de pneumologia

pediátrica provenientes de outros setores do IMIP ou de outras instituições no período de

maio de 2006 a abril de 2007.

4.5.Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídas crianças menores de 15 anos de ambos os sexos com tosse diária por

um período maior que oito semanas ainda sem diagnóstico.

Foram excluídos pacientes com doença pulmonar conhecida, pacientes já em

tratamento da tosse e que cursavam com melhora da mesma, que apresentavam doença de

base associada à imunossupressão ou uso de medicação imunossupressora e pacientes com

doenças associadas a retardo neuropsicomotor, estes por apresentarem freqüência aumentada

de DRGE e distúrbios da deglutição, ambos causas conhecidas de tosse crônica.

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4.6. Definição e operacionalização das variáveis

Características gerais:

Idade – variável numérica contínua expressa em anos e coletada no momento da primeira

avaliação do paciente no protocolo do estudo.

Sexo – variável categórica dicotômica (masculino/feminino).

Peso – variável numérica contínua expressa em gramas.

Procedência – variável categórica policotômica expressa pelo município/cidade de residência

do paciente coletada no momento da primeira avaliação do paciente.

Variáveis relacionadas à história médica atual:

Sinais, sintomas e exame físico na admissão do estudo e em consultas subseqüentes -

variáveis categóricas dicotômicas, tipo sim/não, obtidas durante a primeira consulta e nas

avaliações subseqüentes dos pacientes. Foi investigada a duração da tosse em semanas e a

qualidade da tosse, se seca ou produtiva. Foi investigado ainda: febre, história anterior de

crises de cansaço e/ou sibilância, distúrbios da deglutição, infecções respiratórias recorrentes,

exposição à fumaça de cigarro, sintomas em vias aéreas superiores como prurido e secreção

nasal, história familiar de asma e presença de fumantes em domicílio. A perda de peso,

quando presente, foi quantificada em gramas. O exame físico incluía avaliação dos ouvidos,

vias aéreas superiores, aparelho respiratório e cardiovascular.

Caracterização diagnóstica

Asma – tosse isolada ou associada à história de crises de cansaço ou sibilância com

espirometria compatível e/ou resposta a terapia específica (beclometasona 500 mg/dia ou) em

menos de quatro semanas 58.

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Bronquite bacteriana protraída – tosse produtiva com resposta a antibióticos (amoxacilina

50 mg/kg/dia,14 dias) em período menor que quatro semanas 23,25, na ausência de outro

diagnóstico alternativo 25.

Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores – tosse associado à presença de

secreção nasal anterior ou posterior, prurido nasal, edema de mucosa com hiperemia ou

palidez e resposta a corticóide nasal (budesonida 128 mcg/dia) e/ou antibióticos (amoxacilina

50 mg/kg/dia, 14 dias) em menos de quatro semanas 23.

Doença do refluxo gastroesofágico - tosse associada a sinais e sintomas sugestivos com

seriografia gastrointestinal alta afastando alterações anatômicas e com resposta a ranitidina 5

mg/kg/dia em menos de quatro semanas 54.

Bronquiectasia - tosse associado à tomografia de tórax compatível com melhora após

tratamento com fisioterapia e antibióticos (amoxacilina 50 mg/kg/dia por 14 dias).

Atelectasia - tosse associada a radiograma ou tomografia de tórax compatível e com melhora

após fisioterapia em menos de quatro semanas.

Tosse por irritantes ambientais - tosse crônica com história de fumo passivo, sem

indicadores clínicos e/ou laboratoriais sugerindo outra causa e com regressão da tosse após o

afastamento da criança da exposição à fumaça de cigarro em período de até quatro semanas.

Regressão espontânea - regressão da tosse sem que se tenha chegado a diagnóstico definido.

Tosse idiopática - persistência da tosse apesar da avaliação diagnóstica e intervenção

terapêutica por período maior que seis meses.

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22

4.7.Coleta de dados

4.7.1.Instrumento da coleta de dados

Utilizou-se um formulário padronizado sobre dados dos pacientes, elaborado a partir

das variáveis estudadas: história clínica, exame físico, testes diagnósticos e terapêutica

utilizada baseado no consenso de tosse crônica da ERS de 2004 26 (APÊNDICE 7.1.).

As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as das variáveis

contínuas foram expressas em seu próprio valor numérico e transformadas em categóricas

apenas no momento da análise dos resultados, construindo-se distribuições de freqüências.

4.7.2.Procedimento para coleta de dados

A avaliação inicial do paciente consistia em história clínica, exame físico e avaliação

dos exames laboratoriais previamente realizados. A história clínica incluía duração e

freqüência da tosse, história prévia de cansaço ou sibilância, distúrbios da deglutição,

infecções respiratórias recorrentes, exposição à fumaça de cigarro, sintomas em vias aéreas

superiores, história familiar de asma. O exame físico incluía avaliação dos ouvidos, vias

aéreas superiores, aparelho respiratório e cardiovascular. Quando havia indicadores para o

diagnóstico específico era iniciada a terapia e o paciente era reavaliado a cada duas a quatro

semanas até a resolução completa da tosse ou por um período máximo de seis meses. O

critério para resolução da tosse foi de quatro semanas sem episódios de tosse, sendo utilizado

em todos os pacientes do estudo. Os pacientes receberam o número de telefone de um dos

pesquisadores para contato em caso de dúvidas e, quando necessário, consulta adicional de

reavaliação podia ser agendada, evitando que os pacientes fossem avaliados em outro serviço.

Os seguintes exames laboratoriais eram solicitados de acordo com a avaliação do paciente,

quando necessário: radiograma de tórax, dosagem de imunoglobulinas, teste do suor,

tomografia de tórax, seriografia gastrointestinal alta, prova espirométrica com teste pós-

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23

broncodilatador (em pacientes com mais de seis anos) com um espirômetro koko (Pulmonary

Data Services inc., Louisville, CO, USA) segundo as Diretrizes Brasileiras para Testes de

Função Pulmonar. Todos os exames radiológicos foram laudados pelo departamento de

radiologia da instituição.

4.7.3. Análise dos dados

Na análise dos dados foi utilizada estatística descritiva, constuindo-se tabelas de

distribuição de freqüência com cálculo de medidas de tendência central e de dispersão. Foram

utilizados algoritmos para registrar o seguimento dos pacientes até o estabelecimento do

diagnóstico definitivo. O software utilizado foi o epiinfo versão 3.5.

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24

4.8. Aspectos éticos

Este trabalho (projeto de pesquisa Nº 744) foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

(CEP – IMIP) em Reunião Ordinária de 13 de Abril de 2006.

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VI. MANUSCRITO DO ARTIGO ORIGINAL

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An investigation of the causes of chronic cough in children. A longitudinal

study *

Authors: Rego JC, Duarte MC, Brandão MCC, Machado DS, Almeida JLF, Marques JL,

Alves JGB.

Abstract

Aim : to investigate the causes of chronic cough in children using the European

Respiratory Society’s 2004 guideline. Methods: a descriptive case series with clinical follow-

up of 107 patients between 2 months and 15 years of age referred to a pediatric clinic over a

period of one year. Chronic cough was defined as a period of more than eight weeks of daily

coughing. The patients were evaluated using the ERS 2004 guideline and reevaluated on the

2nd - 4th weeks, and until the cough resolved. Results: The cause of the cough was identified

in 97% of cases, 28% being chronic upper airway cough syndrome; 24% asthma; 15.8%

asthma associated with another condition; 8.4% cough caused by environmental irritants;

6.5% protracted bacterial bronchitis; 5.6% gastro-esophageal reflux disease; and 11.5% other

causes. Conclusion: Chronic upper airway cough syndrome and asthma, in isolation or

associated with other conditions, were the main causes of chronic cough found in this study.

The 2004 ERS guideline was successful in arriving at a diagnosis of pediatric chronic cough

in 97%. In most cases the condition was diagnosed using non-invasive simple procedures.

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31

Key words: Asthma; Childhood Respiratory Diseases; Cough; Diagnosis; Treatment.

*This study was carried out at the pediatric pneumology outpatients clinic of Professor

Fernando Figueira Medical Institute– IMIP – in Recife, in the State of Pernambuco, Brazil.

1. Joakim Cunha Rego. Pediatric pneumonologist. Master in Child and Mother Health at the

IMIP.

2. Maria do Carmo Menezes Bezerra Duarte. Specialist in pediatric intensive care. Currently

candidate for a Doctorate in Child and Mother Health at the IMIP.

3. Daniela Silva Machado. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.

4. Márcia Cristina Cunha Brandão. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.

5. Juliangela de Lima Florêncio Almeida. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.

6. Juliana Lima marques. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.

7. João Guilherme Bezerra Alves. Holds a Doctorate in Pediatric Medicine and is Director of

Teaching at the IMIP.

Correspondence: Joakim Cunha Rego. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando

Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos 300, Boa Vista, CEP 50070-550.

e-mail: [email protected]

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INTRODUCTION

A cough is one of the most commonly encountered complaints in pediatric medicine,

and is one of the main reasons for seeking medical care and a source of concern for parents 1,2.

The causes of childhood cough are usually associated with an acute respiratory infection of

viral origin that clears up of its own accord within three weeks 3,4. However, chronic cough is

not uncommon in pediatric medicine. A multi-center study carried out in Australia and

Nigeria involving 1,731 children aged between 5 and 11 years reported a prevalence of

chronic cough of 9% 5. Despite this, there have been few studies to determine the causes of

this condition in the child population.

The causes of chronic cough in childhood are different from those found in adults. In

adults the most common causes of chronic cough are asthma, chronic upper airway cough

syndrome (CUACS) and gastro-esophageal reflux disease (GERD)6. Three studies carried out

with children 7-9 have found asthma to be the most common cause of chronic cough. Other

studies, however, have reported different results: one study 10 has reported that chronic cough,

in isolation or accompanied by wheezing may be related to causes other than asthma, and yet

another11 did not report a single child being diagnosed as having asthma. Protracted bacterial

bronchitis was the most common cause of chronic cough in a study carried out with children

in 2006 12.

This wide range of results in pediatric studies associated with physiological

peculiarities of growing children means that investigation of the causes of coughing in

children must proceed in a manner different from that used with adults. The European

Respiratory Society (ERS) consensus, published in 2004 13, recommends that the investigation

of the causes of pediatric chronic cough adopt an approach based initially on a clinical history

and physical examination and move on to more complex or invasive procedures when the

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33

child’s condition suggests these are necessary. Other more recent consensuses for pediatric

chronic cough also stress this type of approach 14,15.

The aim of the present study is to investigate the cause of chronic cough in children

and adolescents attending a pediatric pneumology outpatients clinic at a tertiary hospital,

using the ERS’s 2004 diagnosis algorithm.

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34

METHODS

This was a clinical consecutive case-series type study of children referred to a

pediatric pneumology outpatients clinic at a tertiary hospital in the Northeast region of Brazil

over a period of one year, from May 2006 to April 2007. Chronic cough was defined as

having a daily cough for more than eight weeks. The inclusion criteria were: aged under 15

years of either sex with an as yet undiagnosed daily cough for a period of more than eight

weeks. Patients were excluded if they were known to have some form of previous chronic

pulmonary disease, if they were already being treated for the cough and were responding well

to treatment, along with those who showed previous history of immunosuppressed disease or

the use of immunosuppressant medication or had diseases associated with neuropsychomotor

retardation.

The IMIP’s Ethics Committee for Research involving human beings approved this

research and free informed consent was obtained from all the children’s parents or guardians.

The evaluation of the patient followed the ERS’s 2004 diagnosis algorithm13.

The initial evaluation of the patient involved an anamnesis and physical examination

and analysis of previously conducted laboratory tests. The clinical history included the

duration and frequency of the cough, any previous history of fatigue or wheezing, swallowing

disorders, recurrent respiratory infections, exposure to cigarette smoke, upper airway

symptoms, and family history of asthma. The physical evaluation involved examination of the

ears, upper airways, and the respiratory and cardiovascular apparatus. When a specific

diagnosis was indicated, treatment was begun and the patient was reevaluated every two to

four weeks until the cough had been completely cleared up for a maximum period of six

months. The criterion for successful treatment of the cough was four weeks without a

coughing fit and this was applied to all the patients covered by the study. The patients

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received the telephone number of one of the researches so that they could contact them when

necessary and schedule an additional re-evaluation. The following laboratory tests were

requested according to the evaluation of the patient, where necessary: chest X-ray,

immunoglobulin count, sweat test, CT scan of chest, upper gastrointestinal seriography,

spirometric test with post-bronchodilator test (in patients aged over six years) using a KoKo

spirometer (Pulmonary Data Services inc., Louisville, CO, USA) in accordance with the

Brazilian Guidelines for Pulmonary Function Tests16. The institution’s radiology department

gave all the radiologic tests results.

The patients were classified as having a cough with more than one cause when the

clinical and laboratory evaluation suggested as much and then the cough cleared up only after

a combination of treatments.

The diagnostic categories used in this study were defined as follows:

Asthma: cough of an isolated nature or associated with a history of bronchospasm or

wheezing responding to specific treatment (beclometasone 500 mg/day) within four weeks.

Where necessary, complementary treatment was carried out using prednisolone 1 mg/kg/day

for 7 days and a bronchodilator.

Chronic Upper Airway Cough Syndrome (CUACS): cough associated with the

presence of anterior or posterior nasal secretion, itchy nose, mucous edema with hyperemia or

pallor responding to treatment with nasal corticsteroid (budesonide 128 mcg/day) and/or

antibiotics (amoxicilin 50 mg/kg/day, 14 days) in less than four weeks14.

Protracted bacterial bronchitis (PBB): productive cough responding to antibiotics

(amoxicilin 50 mg/kg/day, 14 days) within four weeks, in the absence of any alternative cause

17.

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36

Gastro-esophageal reflux disease (GERD): cough associated with signs and symptoms

suggesting GERD and upper gastro-intestinal seriography ruling out anatomical alterations

and responding to ranitidine 5 mg/kg/day within four weeks.

Bronchiectasis: a cough associated with a consistent CT-scan of chest improving on

treatment with physiotherapy and antibiotics (amoxicilin 50 mg/kg/day for 14 days).

Atelectasis: a cough associated with a compatible chest X-ray or CT-scan, improving

after physiotherapy in less than four weeks.

Cough caused by environmental irritants: a chronic cough with a history of passive

smoking, in the absence of clinical and/or laboratory indicators suggesting any other cause

and with the cough clearing up once the child has been free of exposure to cigarette smoke for

a period of up to four weeks.

Spontaneous Recovery: cough clears up before a definite diagnosis has been arrived

at.

Idiopathic cough: persistence of the cough despite diagnostic investigation and

therapeutic intervention for a period of more than six months.

Data analysis was carried out using descriptive statistics, including frequency

distribution tables and the calculation of central tendency and dispersion measurements.

Algorithms were used to keep a record of patient follow-up until a definitive diagnosis was

arrived at. The Epiinfo software package Version 3.5 was employed.

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37

RESULTS

In total, 112 patients were referred to the IMIP pediatric pneumology outpatients clinic

with a chronic cough and were eligible for inclusion in the study. Of these, 107 patients

completed the study protocol and were included in the final analysis. Five patients who did

not turn up for reevaluation were excluded from the study. The initial diagnoses for these

patients were: two with asthma, two with and CUACS one with GERD. The ages varied from

two months to 14 years with a median age of 47 months and 57 (53%) were female. The

duration of the cough varied from 8 to 364 weeks, with a median duration of 12 weeks. A

productive cough was encountered in 63 (59%) cases. In 100 patients (93%), the parents or

guardians reported having used medicines to alleviate the cough and in 56 (52%) they

reported having sought medical advice regarding the cough on more than two occasions

before being referred. A history of atopy on the part of the parents and passive smoking was

identified in 28% and 30% of cases, respectively. In 21% of patients, the parents/guardian

reported that the child had lost weight. The clinical and demographic characteristics of the

patients are shown in Table 1 and the diagnostic evaluation in Figure 1.

On the basis of the protocol used, the cause of the cough was identified in 104 patients

(97%). A single cause was identified in 90 patients (84%) and two causes in 17 (16%). The

frequency distribution of the causes of the cough is shown in Table 2.

Three patients aged over two years received codeine (0.5 mg/kg 6/6 h for a maximum

of five days) to alleviate the symptoms of a severe dry cough, as they were suffering from

fatigue and repeated vomiting, in addition to specific treatment of the root cause of the cough.

All these cases received a final diagnosis of CUACS.

Asthma was initially diagnosed in 48 patients (Figure 2). All started treatment with

inhaled corticosteroid. On the first reevaluation, after two to four weeks, the cough had

cleared up in 26 patients, while 22 showed no improvement. Of these, 13 had a dry cough and

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nine a productive cough. The thirteen patients with a dry cough were started on nasal

corticosteroid, and the cough cleared up in eleven of these within two to four months, while it

persisted in the remaining two patients. All nine patients with a productive cough were

diagnosed with PBB and started on amoxicillin and in seven cases the cough cleared up

within two to four weeks. In the case of the four who showed no improvement on the second

reevaluation (two with a dry cough and two with a productive cough) a CT-scan of the chest

was carried out, IgA, IgG and IgM count, and measurement of chlorine in sweat by

iontophoresis. CT-scan data consistent with brochiectasis in the bases of both lungs were

found in one patient, while the others appeared normal. The cough had cleared up of its own

accord in two of these patients by the second reevaluation and one patient continued to have a

cough for more than six months and was diagnosed with idiopathic cough.

CUACS was identified in 36 patients, 12 of whom, with clear rhinorrhea were given

nasal corticosteroid (Group 1) and 24 with purulent rhinorrhea received nasal corticosteroid +

antibiotics (Group 2). Of the patients in Group 1, the cough had cleared up in five when they

were reevaluated after two to four weeks, while it persisted in seven. These seven patients

underwent a chest X-ray, which proved to be normal, and three (aged over six years) were

submitted to spirometry which indicated that obstruction was present. These seven patients

were started on inhaled corticosteroid, as asthma was considered a probable diagnosis, and the

cough had cleared up in six of these cases by the time of the next re-evaluation. When they

were reevaluated within two to four weeks, the cough had cleared up in all the patients from

Group 2 except one. In the case of the two patients with nasal secretion whose cough did not

go away a new combination of antibiotics was prescribed and the cough cleared in less than

four weeks. The evaluation of patients with CUACS can be seen in Figure 3.

A cough caused by exposure to passive smoking was diagnosed in nine (8.4%)

patients, as no features of the preliminary evaluation suggested any other cause. The cough

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39

went away within four weeks in all of these, once family members had received advice on

how to maintain a healthy environment in the home.

GERD was diagnosed in six (5.6%) patients as the primary cause of the cough, on the

basis of their clinical profile. In no case did the upper gastrointestinal seriography show signs

of anatomical alterations consistent with an alternative diagnosis.

Other cause included: use of a night pacifier in two patients, two with atelectasis, one

with congenital cardiac malformation (interventricular communication), one with atypical

pneumonia, one with chronic external otitis and one with an infected malformation of the lung

(congenital pulmonary cyst).

In terms of the presence or not of secretion, for the four most frequent causes, dry

cough was found in 46% of cases of CUACS, 53% in cases of asthma, 41% in cases of

asthma + CUACS and 55% in cases of a cough caused by environmental irritants.

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40

DISCUSSION

The present study accompanied 107 children attending a clinic for reason of chronic

cough in a referral hospital for a period of one year, using a diagnosis algorithm based on the

2004 ERS consensus13.

There are few studies that investigate the causes of chronic coughing in children and

this constitutes a significant gap in the literature. Existing studies have produced different

results (Table 3). These differences may be due to the use of different selection criteria,

different protocols for examining and following up patients and regional differences in the

causes of chronic cough 11,14.

The present study identified one or more causes of chronic cough in almost all patients

(97%), the most common being CUACS in 28%, asthma in 24.2%, combined asthma and

CUACS in 15.8%, environmental irritants in 8.4% and protracted bacterial bronchitis in 6.5%.

CUACS, in isolation or in association with other causes, is reported to be one of the

main causes of chronic cough in adults18,19. Studies with children have found different results.

A prospective study involving 108 children carried out in Turkey in 2008 found CUACS in

20% of the patients, this being the third most common cause of chronic cough9, while an

Australian study conducted in 2006, diagnosed CUACS in only 3% of the cases

investigated12. In the present study, CUACS was the most frequent cause of chronic cough, as

in adults. These different results may be explained by the absence of clear-cut criteria for

diagnosis of CUACS20, which is carried out using a combination of clinical and radiological

criteria with response to treatment being the most important criterion 14,20. Further studies are

needed to define diagnosis of this pathology in children.

The present study found a diagnosis of asthma in 24% of cases, this being the second

most common cause of chronic cough. Various studies have found the prevalence of asthma

as a cause of chronic pediatric cough to vary between 0 and 61%7-11. The heterogeneity of

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41

these results may be related to factors such as: the regional prevalence of asthma, the study

design, different selection criteria, the quality of clinical histories, the types of examinations

carried out and the duration of patient follow-up 21.

A combination of asthma and CUACS was the third most common cause of cough in

this study, responsible for 16% of all cases. This result may be explained by the high

prevalence of association between asthma and allergic rhinitis 22,23. In both studies 9,24 an

association between asthma and CUACS was found in 7% and 10% of cases, respectively.

Different diagnostic criteria for asthma and CUACS may help to explain this.

Researchers have been familiar with chronic endobronchial infection in children for

over two decades10,25, although it has only recently been adequately characterized in clinical

and microbiological terms 12,26. It has recently been renamed Protracted Bacterial Bronchitis,

and has been recognized as a nosological entity by two international societies—the Thoracic

Society of New Zealand and Australia in 2006 17 and the British Thoracic Society in 2008 15.

In the present study, PBB was diagnosed in 6.5% of cases and was the fifth most

common cause of chronic cough, a result which is inconsistent with the results found in two

other studies, 9,11 in which PBB was found in 40% and 25% of cases respectively and was the

first or second most common cause of chronic cough. The diagnosis is based on the presence

of chronic productive cough for more than four weeks with bacterial growth in the culture of

tracheal secretion obtained using bronchoscopy and responding to treatment with antibiotics

in less than four weeks 11,26. In this study, the diagnosis was given in cases of patients with

productive cough who responded to treatment with antibiotics in less than four weeks9. All

cases of PBB had previously been diagnosed as having asthma and had not improved after

using inhaled corticosteroid, but only after receiving antibiotics, which is in accordance with

the literature on the subject 11,26.

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42

GERD may give rise to coughing in children27,28, although it is unclear what role it

plays as a single cause of chronic cough 29, as the relation between GERD and coughing is

complex and it may not be possible to differentiate between coughing as the cause and the

effect of GERD 30,31. All such cases diagnosed in this study had symptoms suggesting GERD

associated with coughing and responded to treatment with ranitidine in less than four weeks.

The upper gastrointestinal seriography was normal in these six cases, ruling out anatomical

causes. This study did not carry out esophageal pHmetry, as is standard for this diagnosis.

However, the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition

consensus recommends that treatment for GERD begin on the bases of the clinical profile

alone 29. Even though the gold standard for diagnosis was not used here, the results are in

accord with those with have used pHmetry, which found GERD to be a cause of coughing in

2% to 8% of cases 7,9,11,12,24 (Table 2).

This study has a number of limitations. First, it was carried out in a pediatric referral

hospital where the patients have already received prior evaluation of their condition before

being referred and it is therefore possible that the data presented here do not reflect the most

frequent causes of chronic pediatric cough in the community. Another limitation is related to

the possibility that there is some overlap in the diagnoses of CUACS and PBB, given the lack

of specific diagnostic criteria and the fact that the treatment for both involves antibiotics.

Chronic upper airway cough syndrome and asthma, whether combined or in isolation,

are a significant cause of chronic coughing in pediatric medicine. The European Respiratory

Society consensus has resulted in successful diagnoses of chronic pediatric cough in 97% of

cases and it is possible to arrive at these diagnoses using simple, non-invasive examinations.

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46

Patient Characteristics

Age in Months* 47(2-178) Female (n-%) 57 (53) Duration of Cough in Weeks* 12 (8-364) Passive Smokers (n - %) 32 (30) Medication of symptoms prior to study (n-%) 100 (93) History of atopy in parents (n-%) 30 (28) Weight loss (n-%) 22 (21)

* median

Table 1 Clinical and demographic characteristics of 107 patients with chronic cough

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47

Primary Cause of Cough* n % CUACS 30 28,0 Asthma 26 24,2 Asthma + CUACS 17 15,8 Environmental irritants 09 8,4 Protracted Bacterial Bronchitis 07 6,5 GERD 06 5,6 Cleared up spontaneously 02 1,9 Cough associated with night pacifier 02 1,9 Atelectasis 02 1,9 Bronchiectasis 01 0,9 Congenital cardiopathy 01 0,9 Lung malformation 01 0,9 Atypical pneumonia 01 0,9 Chronic otitis externa 01 0,9 Idiopathic cough 01 0,9 Total 107 100

*CUACS: Chronic Upper Airways Cough Syndrome; GERD: gastro-esophageal reflux disease.

Table 2 Causes of chronic cough in children and adolescents at a referral hospital in Brazil in descending order of frequency

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48

Chronic cough Cough Diagnosis: (%) of total n criteria resolution Asthma PBB CUACS IC GERD (weeks) (%) Holinger 19867 38 ≥4 87 39 NR 16 5 3 Bernztein et al 199532 83 ≥4 95 52 NR 6 5 2 Callahan 19968 96 NR NR 61 NR 9 NR NR Seear et al 199710 81 ≥12 NR NR NR NR 71 NR Thomson et al* 200211 49 ≥4 NR NR NR NR NR 8 Marchant et al 200612 108 ≥4 95 4 40 3 22 3 Asilsoy et al 20089 108 ≥4 94 25 25 20 NR 5

Table 3 Most Common Causes of Chronic Cough in Children according to other studies

PBB: protracted bacterial bronchitis; CUACS: chronic upper airway cough syndrome; GERD: gastro-esophageal reflux disease; IC: idiopathic cough; NR: not reported; *Main results: bronchoscopically detectable lesions in the airways = 47%; post-viral cough = 10%; GERD = 8%; foreign body = 6%

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49

Fig 1. Algorithm for evaluation of chronic cough in children. PBB: protracted bacterial bronchitis; GERD: gastro-esophageal reflux disease ECHO: echocardiogram; CUACS: chronic upper airway cough syndrome; CT: CT scan of chest.

Cough > 8 weeks n=107

Clinical history and physical examination

and review of results of examinations brought

by patient

CT Scan of Chest Spirometry (>6 y) Immunoglobulins Chlorine in sweat positive results ?

CUACS n=30 See Figure 2

ASTHMA n=26

See Figure 3

YES ASTHMA +

CUACS n=17 See Figures 2 and 3

Environmental Irritants n=9

Cough clears after maintenance of hygienic environment in < 4 weeks

GERD n=6

Upper seriography normal. Cough clears after spec. treat. < 4wks

Night pacifier use n=2

Cough clears after orientation regarding feeding in < 4 wks

Otitis externa n=1 Cough clears after spec. treat. in < 4 wks

Interventricular communication n=1

Indicators of specific pathology n=92 Absence of suggestive indicators n=15

NO

PBB n=7 See Figure 2

Atelectasis n=2

Bronchiectasis n=1 Confirmed by CT

Cleared Spontaneously n=2

Idiopathic Cough n=1

Cystic malformation n=1 Confirmed by CT

Atypical Pneumonia n=1

Auscultation + Chest X-ray + ECHO. Cough clears after spec. treat. < 4

wks

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50

ASTHMA n=48 Initial Evaluation

> 6a n=15 Abnormal spirometry =9

< 6a n=33 Consistent clinical profile

REEVALUATION 2-4 Weeks

Inhaled corticosteroid

No Improvement n=22

Productive cough n=9 Dry cough n=13

No Improvement n=2

Cough clears n=11 ASTHMA+CUACS

Nasal corticosteroid Antibiotics

SPONTANEOUSLY CLEARS

Cough clears n=1 BRONCHIECTASIS

Reinvestigated

Cough clears n= 26 ASTHMA

Reinvestigated

No Improvement n=2

Cough clears n=7 PBB

No improvement after 6 months

n=1 IDIOPATHIC

COUGH

Fig 2. Algorithm for evaluation of children with chronic cough after an initial diagnosis of asthma. PBB: protracted bacterial bronchitis; CUACS: chronic upper airway cough syndrome.

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51

Initial Evaluation CUACS n=36

Clear rhinorrhea Nasal corticosteroid

n=12

Purulent rhinorrhea Nasal corticosteroid + antibiotic n=24

Reevaluation in 2-4 weeks. Cleared?

Yes n=5 CUACS

No n=7

Repeat dose of antibiotics n=2 Cleared?

Yes n=2 CUACS

Chest X-ray + Spirometry Inhaled Corticosteroid

Cleared?

Yes n=6 CUACS

+ASTHMA

No n=1

No n=1 Yes n=23 CUACS

Fig 3. Algorithm for evaluation of children with chronic cough with an initial diagnosis of Chronic Upper Airway Cough Syndrome (CUACS).

TOTAL: CUACS n=30; CUACS+Asthma n=6

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52

APENCIDE 7.1. PROTOCOLO DE TOSSE INFANTIL USADO NO

ESTUDO

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53

PROTOCOLO DE TOSSE INFANTIL - IMIP

1-Número da ficha na pesquisa 2-Data da entrevista 3-Número do prontuário___/___/___

DADOS DO PACIENTE/DA FAMÍLIA E DOMICÍLIO [Colar etiqueta]

COLAR ETIQUETA x-Profissão do Pai:__________________Idade:____

x-Profissão da mãe:_________________Idade:____

8-Sexo M F Telefone ( ) ________ - ________

9-Procedência 10-Idade do paciente 11-Zona de Moradia 12-Se urbana 13-UF1-Externa 1-Urbana 1-Grande recife2-PS 1-Anos 2-Rural 2-Outras cidades3-Ambulat. 2-Meses

14-Peso de nascimento 15-Foi prematuro? 16-Idade gestacional 17-Alimentação ao seiono cartão da criança se disponível no cartão 1-Sim 3-Ñ sabe

1-Sim 2-Não informarg 2-Não semanas

18-Se amamentou, por 19-Condições gerais de domicílioquanto tempo? 21.1-Água encanada 21.3-Recolimento de lixo

meses 21.2-Esgoto 21.4-Rede elétrica

20-Gráu de instrução do paciente 21-Gráu de instrução do tutor1-Analfabeto 4-Até 2º Gráu

1-Iniciou alfabetização 2-Sabe ler e escrever 5-Superior2-Não iniciou 3-Até 1º Gráu 8-Não sabe informar

24-Quantos adultos? 25-Quantas crianças?22-Renda familiar mensal 23-Quantas pessoas moramem salários mínimos: na casa do paciente?

26-Quantos cômodos de dormir na casa? 26.a -Quantos cômodos totais em casa?

27-Fumantes em domicílio 28-Total de fumantes 29-Animais em domicílio 30-Contato com BK?1-Pai 1-Sim2-Mãe 1-Cães 2-Não3-Outro 2-Gatos

27 a - Outros fatores ambientais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QPD:

HDA:

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CARACTERÍSTICAS DA TOSSE31-Tempo de duração da tosse em semanas 32-Hora do dia em que predomina a tosse.

1-Matinal 3-Noturnasemanas 2-Diurna 4-Diurno/Noturna

(sem predomínio)33-Escore de tosse diurna 34-Escore de tosse noturna 35- Outras características da tosse:

_________________________________________________________________________________________________________

36-Quanto a presença de secreção 37-Aspecto da secreção1-Seca 3-Ora seca, ora 1-Branca 4-Não sabe informar/2-Produtiva produtiva 2-Amarelada/esverdeada não se aplica

3-Hemoptise

38-Procurou médico por causa 39-Já apresentou episódios semelhantes de tosseda tosse atual? prolongada? (+ 4 semanas)

1-Sim2-Não 1-Sim

38.1-Quantas vezes? 2-Não

40-Quantas medicações já utilizou 41-Quantas medicações utilizou por conta própria oupara alívio da tosse antes da consulta indicadas por leigos ?1-Não usou 1-Não usou2-Menos que 2 2-Menos que 23-Entre 2 e 5 5-Não sabe informar 3-Entre 2 e 5 5-Não sabe informar4-Mais que 5 4-Mais que 5

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO42-Perda de peso? 43-Quantos quilos? 44-Febre atual? 44.a.- Tempo de febre

1-Menos de 5 kg em semanas:1-Sim 2-Entre 5 e 10 kg 1-Sem febre2-Não 3-Mais de 10 kg 2-Febre intermitente

4-Não se aplica 3-Febre diária

45-Doenças precedendo o quadro de tosse: 46-Antecedente de asma1-Pai 4-Nenhum

IVAS 2-MãePneumonia 3-AmbosCrise de cansaço/chiado 49-Classificação da Rinite alérgica

sem Pneumonia 1-Sem Rinite Alérgica2-Intermitente Leve

47-Cansaço anterior? 48-Idade da primeira crise 3-Intermitente Moderada1-Sim de cansaço em meses 4-Intermitente Grave2-Não * 5-Persistente leve

*Se positivo,< 3a e mais de 3 crises 6-Persistente Moderadaaplicar escore de Castro-Rodrigues 7-Persistente Grave50-quantas crises nos últimos 51- Escore de castro- 52-Se positivo especificar os critérios

6 meses? Rodrigues Critérios maiores 1 21-Negativo Critérios menores2-Positivo 1 2 3

53-Classificação da asma (>3a) [consenso Brasileiro de asma]1-Intermitente 3-Persistente moderada2-Persistente leve 4-Persistente grave 5-Não se aplica

54-Sintomas de RGE 55-Sintomas de incoordenação 56-Infecção de repeição?____________________________ da deglutição 1-OMA_____________________________ ___________________________ 2-Pneumonia____________________________ ___________________________ 3-Sinusite____________________________ ___________________________

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EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO57-Peso 58-ESTATURA 59-Linfonodomegalias

gr cm1-Ausente

60-Secreção nasal 61-Cornetos 2-Cervical1-Ausente 1-Normais 3-Em mais de 1 cadeia2-Clara 2-Pálidos3-Amarelo/esverdeada 3-Hiperemiados

62-Eupnéico 67-Deformidade toráccica 68-Cicatriz de BCG63-Taquipnéico 1-Diâmetro vertical ______ mm64-Dispnéico 1-Sim 2-Diâmetro horizontal ______ mm65-Taquidispnéico 2-Não 3-Média mm66-Cianose69-Frequência respiratória AUSCULTA PULMONAR

ipm 71-Normal 75-Estertores grossos72-MVN Rude/aumentado 76-Sibilos

70-Baqueteamento digital 73-MV Diminuído 77-Estertores finos1-Sim 74-Roncos 78-Broncofonia2-Não

79-AUSCULTA CARDÍACA 80-ABDOME: 81-Eczema atópico?1-Normal 1-Sim

1-Normal 2-Hepatomegalia 2-Não2-Sopro 3-Esplenomegalia 82-Presença de doença de base?3-Hiperfonese de 2ª bulha 4-Hepatoesplenomegalia 1-Sim Qual?

5-Massa abdominal 2-Não __________________________

83-DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS (1ª CONSULTA) 84-DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS (Após exames complementares completos)

1º:______________________________ 1º:____________________________________2º_______________________________ 2º_____________________________________3º_______________________________ 3º_____________________________________4º_______________________________ 4º_____________________________________5º_______________________________ 5º____________________________________

EXAMES SOLICITADOS CONDUTA___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________

EVOLUÇÃO85-Por quanto tempo a tosse persistiu 86-Qual o tempo de resolução completa da tosse sem "melhora importante" ?

semanassemanas

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APENDICE 7.2. FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal Nome do paciente: Sexo: Data de nascimento: Endereço: Telefone: Responsável legal: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): Documento de identidade: Sexo: Data do nascimento: Endereço: Telefone: II. Informações sobre a pesquisa Título da pesquisa: Avaliação da tosse crônica na infância Pesquisador: Joakim Cunha Rego Cargo/função: Pediatra Pneumologista do IMIP Inscrição Conselho Regional: 11.517 Endereço:Rua dos coelhos 300, coelhos Telefones: 8854-9655

A tosse na infância é um problema pouco estudado em nossa região, não se sabe quais as principais causas e o melhor tratamento para esse sintoma tão freqüente em pediatria, algumas dessas causas são problemas simples que requerem um tratamento apenas para alívio da tosse para que o mesmo se resolva, porém a tosse pode ser causada por doenças sérias que podem por em risco a saúde da criança.

Com o objetivo de conhecer melhor quais as causas de tosse crônica em nossa região estamos realizando essa pesquisa com crianças e adolescentes até os 15 anos, esclarecemos que só serão utilizados exames de laboratório e medicações que já sejam de uso rotineiro no IMIP, o autor da pesquisa solicita que os resultados dos exames e o diagnóstico da tosse de seu filho sejam utilizados junto com os das outras crianças que participarem da pesquisa para uma publicação científica em uma revista especializada, ressaltamos que todas as informações pessoais do paciente e sua família serão mantidas em sigilo.

O período da pesquisa se dará entre maio de 2006 a maio de 2007. III. Consentimento da participação do investigado:

Eu _________________________________________________, responsável legal pelo menor _______________________________________________, paciente matriculado no IMIP, registro ___________________________, declaro que fui devidamente informado pelo pesquisador _____________________________________, sobre a finalidade da pesquisa “Avaliação da tosse crônica na infância” e estou perfeitamente consciente de que:

1. Concordei em participar sem que recebesse nenhuma pressão; 2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na pediatria do IMIP,

independente da minha participação na pesquisa; 3. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida

acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; 4. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo qualquer

interferência na conduta médica adotada; 5. Estou segura de que não serei identificada e que será mantido caráter confidencial da informação

relacionada com a minha privacidade; 6. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem que

isso traga prejuízo à continuação do tratamento da criança.

Recife, ____________ de ________________ de 2004 ________________________________________ Assinatura dos pais ou responsável legal

_______________________________________ ____________________________________

Assinatura do pesquisador Testemunha

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7.3. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQU ISA

EM SERES HUMANOS DO IMIP

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VIII. MANUSCRITO DO SEGUNDO ARTIGO

Manuscrito do segundo artigo publicado e entregue a pós-graduação como parte

dos requisitos para obtenção do grau de mestre.

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