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Parte integrante da Revista Newslab edição 125 Menu completo de soluções na área de transplante de órgãos e células É CIÊNCIA FAZENDO A DIFERENÇA Desempenho analítico dos testes para drogas imunossupressoras demonstra precisão e consistência pelo método ECLIA Soluções desde os testes para o diagnóstico até os sistemas de monitoramento de drogas imunossupressoras Ano 16 | Número 04 | Agosto/Setembro 2014

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ão 1

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Menu completo de soluções na área de transplante de órgãos e células

é ciência

FaZEnDO aDiFEREnÇa

Desempenho analítico dos testes para drogas imunossupressorasdemonstra precisão e consistência pelo método ECLIA

Soluções desde os testes para o diagnóstico até os sistemas de monitoramento de drogas imunossupressoras

Ano 16 | Número 04 | Agosto/Setembro 2014

Page 2: Menu completo de soluções na área FaZEnDO a de … · completo na área de transplante de órgãos e células. Conheça as soluções e seus benefícios ... bioquímica, urina

Resultadosrápidos e confiáveis

para laboratórios e pacientes

transplantados.

Roche 2014

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30 -

25 -

20 -

15 -

Concentration [µg/L]

StuttgartGhent

CV

[%

]

10 -

5 -

00 5 10 15 20 25 30 35 40 50 55 60 65 7045

6.78 µg/L

29.69 µg/L1.78 µg/L 15.86 µg/L

canal Roche

lançamento de produtos e a participação da Roche Diagnóstica em eventos importantes

em foco

acompanheos principais acontecimentos de clientes e parceirosda Roche

fazenDoa DifeRença é ciência

Desempenho analítico dos testes para drogas imunossupressoras demonstra precisão e consistência pelo método eclia

experiência do hospital de Base de São José do Rio Preto com as soluções pré e pós-transplante da Roche Diagnóstica

Pré e pós-transplantea Roche Diagnóstica possui soluções para todos os momen-

tos e situações vivenciadas no universo dos transplantes

de órgãos e células. Desde testes para o diagnóstico de

doenças infecciosas, de extrema relevância para quem

irá receber e para quem doará, até sistemas de monito-

ramento da concentração de drogas imunossupressoras

no sangue do receptor, o que ajuda o médico a acompa-

nhar o tratamento de seus pacientes no pós-transplante.

confira no Fazendo a Diferença a gama de soluções ofe-

recida pela Roche e a experiência do hospital de Base

de São José do Rio Preto com o assunto.

no É Ciência, saiba mais sobre a questão do monitora-

mento dos níveis séricos das drogas imunossupressoras,

recurso importante para garantir intervalos terapêuticos

seguros e eficazes. a necessidade permanece, então, em

se utilizar um método robusto e eficiente para monitora-

mento das drogas e que esteja dentro da capacidade de

rotina dos laboratórios.

/// Editorial

/// índicE

1704 1510

3Roche News | Agosto/Setembro 2014

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4

/// Fazendoa diferença

/// Fazendoa diferença

Elecsys® HSV-1 IgG – registro na ANVISA nº 10287410932

Elecsys® HSV-2 IgG – registro na ANVISA nº 10287410946

CMV IgG Avidez – registro na ANVISA nº 10287410943

CMV IgM – registro na ANVISA nº 10287410825

CMV IgG – registro na ANVISA nº 10287410795

cobas® e411 – registro na ANVISA nº 10287410608

RubellaIgG – registro na ANVISA nº 10287410586

RubellaIgM – registro na ANVISA nº 10287410587

ToxoIgG – registro na ANVISA nº 10287410569

ToxoIgM – registro na ANVISA nº 10287410568

ToxoIgG Avidez – registro na ANVISA nº 10287410972

cobas® c311 – registro na ANVISA nº 10287410822

cobas® 6000 – registro na ANVISA nº 10287410597

cobas® 8000 – registro na ANVISA nº 10287410878

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5Roche News | Agosto/Setembro 2014

/// Fazendoa diferença

Roche oferece menucompleto na área de

transplante de órgãose células. Conheça as

soluções e seus benefícios

Tatiana Piva

Do pré aopós-transplante

Thia

go T

eixe

ira /

RS

Pres

s

Do início ao fim. A Roche Diagnóstica

possui soluções para todos os momentos

e situações vivenciadas no universo dos

transplantes de órgãos sólidos e células.

Desde testes para o diagnóstico de

doenças infecciosas, de extrema relevân-

cia para o receptor e para o doador, até

testes para o monitoramento da concen-

tração de drogas imunossupressoras, o

que ajuda o médico a acompanhar seus

pacientes no pós-transplante. Para que a

doação ocorra de maneira efetiva e não

traga riscos ao receptor, a avaliação pré-

via do doador é importante.

A gerente de Imunologia e Banco de

Sangue da Roche, Andrea Bredariol, expli-

ca que quando uma pessoa passa por

transplante deve realizar uma ‘bateria’ pré-

via de exames com o objetivo de fornecer

um perfil sorológico daquele paciente.

Além de exames de rotina como o hemo-

grama completo, testes diagnósticos que

detectem doenças infecciosas são impres-

cindíveis nesse momento, pois diagnosti-

cam enfermidades como herpes, rubéola,

toxoplasmose, infecção por citomegalovírus

(CMV), entre outras. “Se um paciente está

infectado por CMV, por exemplo, este é o

pior prognóstico para o sucesso de um

transplante”, afirma o chefe de Biologia

Molecular do Laboratório do Hospital de

Base de São José do Rio Preto, Dr.

Maurício Nogueira. Além dos exames de

sangue tradicionais, a Roche possui os tes-

tes Elecsys® HSV-1 IgG, Elecsys® HSV-2

IgG, CMV IgG Avidez, CMV IgM, CMV IgG,

RubellaIgG, RubellaIgM, ToxoIgG, ToxoIgM

e ToxoIgG Avidez, realizados nos equipa-

mentos das linhas cobas® 4000, cobas®

6000 e cobas® 8000. “Estes informam o

médico todos os detalhes de como está

esse paciente e como ele deve se com-

portar depois do transplante”, diz Andrea.

Pós-transplanteImediatamente após o transplante, o sis-

tema imunológico do receptor passa a

rejeitar o órgão transplantado, reconheci-

do como um “corpo estranho”, que pode

levar à rejeição deste órgão.

Para evitar a rejeição, o paciente passa a

fazer uso de drogas imunossupressoras.

Segundo o gerente de Produto

Bioquímica da Roche, Fabio Simões é

crucial manter a concentração da droga

imunossupressora dentro de níveis tera-

pêuticos efetivos para evitar a rejeição do

órgão. Devido à grande variação inter-in-

divíduo, cada paciente deve ser monito-

rado para manter a sua dose efetiva.

Dose abaixo de sua concentração efetiva

pode levar à rejeição do órgão, enquanto

concentrações acima do nível efetivo

acarretam uma série de efeitos colaterais,

com riscos ao paciente receptor.

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6

/// Fazendoa diferença

Laboratório do Hospital de Base de

São José do Rio Preto (SP)Também após o tratamento, como o

paciente fica com o sistema imunológico

bastante frágil, existe o risco de ser aco-

metido por doenças infecciosas como

herpes, rubéola, toxoplasmose e, espe-

cialmente, citomegalovírus (CMV), por-

tanto os mesmos testes feitos antes do

transplante devem ser realizados para o

monitoramento desse paciente.

Monitoramento do CMVO CMV pertence à família do herpes vírus,

a mesma dos vírus da catapora, herpes

simples, herpes genital e do herpes-zóster.

O mais conhecido de todos é o herpes

simples, que provoca uma ferida na boca,

que muitos atribuem a uma possível febre

intestinal. De acordo com explicações do

doutor Drauzio Varella em seu site, quando

o CMV penetra no organismo, causa uma

série de manifestações clínicas que variam

de uma pessoa para outra. “Às vezes, são

doenças que não vão além de um discreto

A Roche oferece os testes Elecsys®

Ciclosporina e Elecsys® Tacrolimus.

Ambos já disponíveis. Em em 2015

ampliará seu menu de testes de drogas

imunossupressoras com o lançamento

dos testes Elecsys® Everolimus e

Elecsys® Sirolimus. Todas estas drogas

imunossupressoras assim como o ácido

micofenólico (micofenalato) são realiza-

dos nos equipamentos das linhas cobas®

4000, cobas® 6000 e cobas® 8000.

“Esses testes oferecem três grandes

benefícios: alta precisão dos resultados;

consistência, ou seja, dão ao médico con-

fiança de que tem o resultado correto, o

que lhe ajudará a monitorar seu paciente

a longo prazo; e consolidação, pois a

Roche oferece um menu de testes de

grande relevância para o acompanha-

mento do paciente do pré ao pós-trans-

plante, sendo um dos mais completos do

mercado”, afirma Simões.

Elecsys® Sirolimus – Lançamento em 2015

cobas® 4000 – registro na ANVISA nº 10287410822

cobas® 8000 – registro na ANVISA nº 10287410878

Elecsys® Ciclosporina – registro na ANVISA nº 10287411036

Elecsys® Tacrolimus – registro na ANVISA nº 10287411035

Elecsys® Everolimus – Lançamento em 2015

cobas® AmpliPrep – registro na ANVISA nº 10287410509

cobas® TaqMan – registro na ANVISA nº 10287410727

LightCycler® – registro na ANVISA nº 10287410584

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7Roche News | Agosto/Setembro 2014

/// Fazendoa diferença

mal-estar e febrícula, sintomas comuns

nas gripes e resfriados. Outras vezes, são

doenças graves, que comprometem o

aparelho digestivo, os pulmões, o sistema

nervoso central e a retina. Nas pessoas

saudáveis, a infecção inicial costuma ser

assintomática. Algumas, porém, desenvol-

vem um quadro parecido com o da mono-

nucleose infecciosa. O fato é que, uma vez

infectadas, o citomegalovírus nunca mais

abandona seus organismos. Fica ali, de

forma latente, e qualquer baixa nas condi-

ções imunológicas do hospedeiro pode

reativar a infecção.”

Para o paciente transplantado, esse vírus

significa um risco ainda maior, pois suas

complicações podem levá-lo a óbito.

Portanto, o monitoramento do citomega-

lovírus é fundamental na condução

pós-tratamento.

No mercado diagnóstico existem duas

formas de fazer esse acompanhamento:

por meio dos métodos de antigenemia ou

PCR para CMV, porém estes não são

padronizados como o teste da Roche

Diagnóstica, que possui aprovação pela

Food and Drug Administration (FDA),

agência regulatória dos Estados Unidos,

e registro na Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (Anvisa).

Hospital de BaseInstituição referência em transplantes no

Brasil, o Hospital de Base de São José do

Rio Preto, no interior de São Paulo, é um

parceiro da Roche há anos. O laboratório

do Hospital possui diversos equipamen-

tos da empresa que atendem a parte de

bioquímica, urina e hemograma. Em

2013, a instituição montou uma unidade

de biologia molecular com vários equipa-

mentos da Roche tanto na parte pré-ana-

lítica, com o cobas® AmpliPrep, quanto

na parte analítica, com o cobas® TaqMan

e LightCycler®, os principais amplificado-

res da tecnologia de PCR em tempo real.

Desde 2012, a instituição usa o teste

padronizado da Roche para o monitora-

mento de CMV em pacientes transplan-

tados, e segundo o chefe de Biologia

Molecular do Hospital, Maurício

Nogueira, uma das grandes vantagens

desse teste é que ele utiliza um padrão

Thia

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8

/// Fazendoa diferença

internacional de medida, o que per-

mite comparar os dados brasileiros

com o de qualquer outro país.

“Outro benefício é ele ser totalmente

automatizado, minimizando qualquer

tipo de interferência causada por

erro humano.”

A médica responsável pela cobrança

dos resultados dos exames de

pacientes que fazem transplante renal

no Hospital de Base, Dra. Ida

Fernandes, explica que pacientes

transplantados têm maior propensão

a desenvolver doenças, inclusive as

infecções virais, especialmente o cito-

megalovírus. Dados de algumas insti-

tuições apontam que a infecção é tão

frequente que pode chegar a atingir

70% desses pacientes. De acordo com

ela, isso acontece porque a maioria da

população já teve contato com o vírus

em algum momento. No caso do trans-

plantado, a defesa de seu organismo

diminui com a imunossupressão, o que

acaba reativando a infecção. Ela acen-

tua que, para uma pessoa normal, o

vírus passa como se fosse uma gripe, e

depois fica tudo bem. Já para o trans-

plantado, há um aumento da carga viral

que pode fazer com que ele desenvol-

va lesão de órgão-alvo. O que significa

ter outradoença – neurológica, pneu-

mológica ou do trato digestivo –

causada pelo vírus, gerando dor, diar-

reia, febre, mialgia e fraqueza intensa.

E também alterações nas células bran-

cas do organismo, que é a baixa dos

leucócitos. “Assim, o exame da Roche

nos traz a possibilidade de fazer vigi-

lância do paciente pós-transplante,

fase em que o paciente está mais

imunossuprimido, tornando possível

detectar a infecção antes que a pes-

soa adoeça e, consequentemente,

aumente seu risco de morte.”

Ida conta que desde que a instituição

passou a fazer a vigilância de pacien-

tes transplantados usando o teste

padronizado da Roche, em 2011, não

há mais casos de morte por citome-

galovírus: “Perdíamos pacientes por

uma infecção que é previsível. Agora

não há registro de casos de morte e

isso não tem preço”.

O Hospital realiza atualmente cerca

de 300 exames de monitoramento

de CMV por mês. Como tem sido

realizado na mesma plataforma de

realização de testes para diagnosti-

car hepatites B e C, por exemplo, é

possível otimizar custos. Segundo

Nogueira, esses testes de monitora-

mento de carga viral em pacientes

transplantados são realizados sema-

nalmente durante quatro meses, e,

Na página ao lado, Dra. Ida Fernandes e

Dr. Maurício Nogueira do Hospital de Base,

que realiza aproximadamente 300 exames

de monitoramento de CMV por mês

depois desse período, aproximadamente

quatro vezes ao ano.

Portanto, Andrea Bredariol afirma que quan-

do o assunto é transplante, a Roche

Diagnóstica atua de forma bastante consis-

tente, já que possui soluções que atendem a

todos os momentos e necessidades vivencia-

das por especialistas e pacientes. “Temos

testes de sorologia que estão há muito tem-

po disponíveis no mercado e são bem conhe-

cidos dos laboratórios. São produtos de mui-

ta qualidade, e além disso estamos sempre

na busca por inovação. Prova disso é o teste

de monitoramento do CMV que é estandar-

dizado, com aprovação da FDA, o que signifi-

ca um grande diferencial.

Antes perdíamos pacientes poruma infecção que é previsível. Agoranão há registro de casos de morte eisso não tem preço

dra. Ida Fernandes, médica responsável pela cobrança dos resultados de exames demonitoramento do CMV em pacientes transplantados no Hospital de Base

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9Roche News | Agosto/Setembro 2014

/// Fazendoa diferença

Se umpaciente está infectado porCMV, porexemplo, este é o pior prognóstico para o sucesso de um transplante

dr. Maurício nogueira, chefe de Biologia Molecular do Laboratório do Hospital de Base de São José do Rio Preto

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/// ÉCiência

Introdução

O desafio do equilíbrio entre controle da imunossupressão e toxicidade das drogas imunossupressoras passa pela confiança no monitoramento. Entre as principais dro-gas imunossupressoras utilizadas na medi-cina de transplantes, estão o Tacrolimo e a Ciclosporina, inibidores da calcineurina. O Tacrolimo foi introduzido por volta de 2000 como uma segunda opção de inibidor de calcineurina e se tornou amplamente uti-lizado. Em 2007, um grande estudo publi-cado (Symphony) demonstrou a tendên-cia da substituição da Ciclosporina pelo Tacrolimo(1). Apesar disso, a Ciclosporina é ainda um medicamento importante na medi-cina de transplantes e um grande número de pacientes com regimes de longo termo estão nela embasados.

Em 2002, o Brasil publicou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Transplantes Renais e Medicamentos Imunossupressores, que preco-niza o uso de medicamentos imunossupressores e seu monitoramento(2). Ficaram desde então estabelecidas no País as regras em relação ao uso e monitoramento das principais drogas utilizadas na imunossupressão em transplan-tes, como a Ciclosporina e o Tacrolimo, obje-tos deste artigo.

Desempenho analítico dos testes ECLIA para drogas imunossupressoras demonstra precisão e consistência

Fabio Simões, gerente de Produto, Roche Diagnóstica Brasil

Marisa D´Innocenzo, gerente de Assuntos Científicos,

Roche Diagnóstica Brasil

Atualmente, no mundo, a proporção de uso entre esses dois medicamentos encontra-se distribuída em 20% (Ciclosporina) e 80% (Tacrolimo), como demonstrado em dois estudos multicêntricos recentemente finali-zados na Europa(3,4).

Não há um consenso quanto às faixas tera-pêuticas ideais para cada uma dessas drogas e a variação entre indivíduos é extremamente ampla, requerendo uma análise minuciosa da resposta do paciente mediante as dosa-gens recomendadas a partir do resultado do exame.

O monitoramento dos níveis séricos de imu-nossupressores tem se tornado um recurso importante para garantir intervalos terapêu-ticos seguros e eficazes. A necessidade perma-nece, então, em se utilizar um método robusto e eficiente para monitoramento das drogas e que esteja dentro da capacidade de rotina dos laboratórios. Existem hoje algumas metodo-logias empregadas nos laboratórios, global-mente, para esse fim.

A cromatografia líquida seguida de espectro-metria de massas (LC-MS/MS) é considerada o método de referência para o monitoramento de drogas imunossupressoras, e a proporção de laboratórios que fazem o monitoramento

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11Roche News | Agosto/Setembro 2014

/// éCiência

por esse método é de 40%, enquanto a técnica de imu-noensaios se apresenta em 60% dos laboratórios(5). A cromatografia líquida seguida de espectrometria de massas tem se tornado bastante comum nos últimos anos, apesar da dificuldade de implementar e manter a metodologia no laboratório clínico de rotina. De acordo com os relatórios europeus de proficiência dos laborató-rios de rotina(5,6), a maior parte dos resultados relativos ao monitoramento de drogas como a Ciclosporina vem sendo feita com o imunoensaio quimioluminescentes de micropartículas (CMIA) e imunoensaio magnético com anticorpo conjugado (ACMIA).

Com o desenvolvimento de um novo imunoensaio auto-matizado por eletroquimioluminescência (ECLIA) para a quantificação de Ciclosporina (CsA) e Tacrolimo (Tac) em sangue total, foi necessário implementar estudos que demonstrassem sua utilidade e proficiência para a rotina do laboratório clínico atual, em analisadores comerciais existentes. A análise aprofundada desses ensaios é de grande importância para a medicina de transplante, uma vez que o monitoramento é apoiado na confiança do resultado do teste, o maior benefício que o ensaio pode apresentar.

Nesse intuito, dois estudos multicêntricos foram desen-volvidos anteriormente à disponibilização comercial dos testes, de forma a avaliar as diferentes metodolo-gias de monitoramento de drogas imunossupressoras, trazendo assim maior transparência à escolha do teste a ser utilizado.

Estudos comparativos

Dois estudos multicêntricos foram conduzidos em cinco laboratórios na Europa para examinar a reprodutibilidade, limite inferior de quantificação, linearidade e concordân-cia de resultados entre o novo ensaio (ECLIA) e as demais metodologias atualmente em uso: CMIA, ACMIA e LC-MS para as dosagens séricas de Ciclosporina e Tacrolimo. Os estudos tiveram duração de sete meses e os laboratórios seguiram as orientações de uso dos fabricantes, bem como seus procedimentos operacionais-padrão.

Resultados

Imprecisão e inacurácia

Ciclosporina: a imprecisão intermediária do ensaio foi medida nos sistemas cobas® e 411 e cobas® e 602 em dois laboratórios e demonstrou estar dentro dos critérios de aceitação (na concentração de 50 ng/mL, CV ≤ 10%, em concentração de 300 ng/mL, CV ≤5%). A variação intra-análise máxima para os dois sites esteve abaixo de 4,5%, considerando as diferentes faixas de medição. A inacu-rácia variou de -2% a 11%. ECLIA, quando comparada com LCMS, apresentou um bias de 11% e 4% em amostras usadas no esquema de avaliação de controle de qualidade externo (EQAS) com pool de sangue humano e adição de Ciclosporina (spiked), respectivamente(4).

Tacrolimo: a imprecisão intraensaio foi < 5,1% em toda a faixa de medição (5,1% na concentração de 1.5 µg/L) nos sistemas cobas® e 602 e < 8,9% (8,9% na concentração

O teste ECLIA apresenta um intervalo de medição

entre 30,0 e 2.000 ng/mL (definido pelo limite de

detecção e pelo máximo da curva principal). Os

valores inferiores ao limite de detecção são indica-

dos como < 30,0 ng/mL. Os valores superiores ao

intervalo de medição são indicados como > 2.000

ng/mL. O limite inferior de detecção é, portanto,

30 ng/mL, enquanto o limite de quantificação é de

50 ng/mL, sendo que a variação permitida deve

ser inferior a 20%(7)

Já para o Tacrolimo, o intervalo de medição varia

entre 0,5 e 40 ng/mL (definido pelo limite de detec-

ção e pelo máximo da curva principal). Os valores

inferiores ao limite de detecção são indicados como

< 0,5 ng/mL. Os valores superiores ao intervalo de

medição são indicados como > 40 ng/mL. O limite

de detecção é 0,5 ng/mL, e o limite de quantifica-

ção é 1,0 ng/mL com um erro relativo total admis-

sível menor ou igual a 20%(8).

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12

/// ÉCiência

de 0,8 µg/L) nos sistemas cobas® e 411. A imprecisão intermediária foi < 10,0% (10,0% na concentração de 1,5 µg/L) nos sistemas cobas® e 602 e ≤ 21,0% (21,0% na concentração de 0,8 µg/L) nos sistemas cobas® e 411. ECLIA, quando comparado com LC-MS/MS para Tacrolimus, em amostras usadas no esquema avaliação de controle de qualidade externo (EQAS), apresentou um bias ≤ 7,1% com a adição de Tacrolimo (spiked) e ≤ 2,9% em pool de sangue humano. Os resultados para os mesmos tipos de amostras, comparados com CMIA, foram ≤ 10,6% e 21,4%, respectivamente(3).

Limite Inferior de Quantificação (LLoQ)

Ciclosporina: os limites inferiores de quantificação obti-dos foram bem abaixo dos preconizados nas instruções de uso (Quadro 1), variando de 1,8 ng/mL a 6,8 ng/mL nos diferentes laboratórios (Figura 1). Nessas concentrações limítrofes, os coeficientes de variação puderam chegar a 20%, mas mantendo-se dentro do limite permitido nas instruções de uso do teste. Esses valores são bem abaixo das concentrações terapêuticas típicas para Ciclosporina(1).

Tacrolimo: o limite inferior de detecção foi de 0,3 µg/L (CV ≤ 20%) e 0,8 µ/L (CV ≤ 10%), conforme Figura 2. Com base nesses dados, a sensibilidade funcional foi estabelecida em 0,3 µg/L, inferior àquela estabele-cida na instrução de uso(8).

Linearidade

Os resultados do experimento de linearidade mostram desempenho linear na faixa entre 30 e 2.000 ng/mL,

30 -

25 -

20 -

15 -

Concentration [µg/L]

StuttgartGhent

CV

[%

]

10 -

5 -

00 5 10 15 20 25 30 35 40 50 55 60 65 7045

6.78 µg/L

29.69 µg/L1.78 µg/L 15.86 µg/L

Figura1. Limite inferior de detecção do ensaio ECLIA para Ciclosporina em dois sites e duas plataformas cobas diferentes. Adaptado de Vogeser et al., 2014

35 -

30 -

25 -

20 -

Concentration [µg/L]

StuttgartGhent

CV

[%

]

15 -

10 -

5 -

00 0.5 1.0 1.5 2.0

0.3 0.80.2 0.8

Figura 2. Limite inferior de detecção do ensaio ECLIA para Tacrolimo em dois sites e duas plataformas cobas diferentes. Adaptado de Shipkova, M. et al., 2014

para o teste de Ciclosporina pela metodologia ECLIA, exatamente como preconizado nas instruções de uso (Quadro 1).

Para o Tacrolimo, o teste mostrou-se linear de 0,5 µg/L a 40 µg/L, confirmando a linearidade estabelecida nas instruções de uso(8).

Controle externo de qualidade ecomparação entre os métodos

Ciclosporina

A análise da proficiência pelo controle de quali-dade externo demonstrou boa concordância entre os métodos ECLIA e a média dos resultados de LC-MS/MS, além de sugerir ausência de viés em relação aos calibradores do teste ECLIA. Esses resul-tados estão de acordo com os obtidos com mais de 1.600 amostras nesse estudo multicêntrico, compa-rando o ECLIA com LC-MS/MS, que obteve uma boa correlação entre os métodos (Pearson’s r=0,98) e uma inclinação de 1,04 (95% CI, 1,03-1,06). Os resultados de ECLIA estão levemente acima quando comparados ao LC-MS/MS (+7,5%), mas em total concordância com as recomendações do painel de consenso para Ciclosporina(9).

Quando comparado ao CMIA, os ensaios ECLIA tive-ram uma diferença maior, em relação às comparações com LC-MS/MS. Foi observado um viés de -12,2% e maiores limites de desvio-padrão (19,8%, -44,1%).

cobas® c 411 – registro na ANVISA nº 10287410608

cobas® c 602 – registro na ANVISA nº 10287410878

Page 13: Menu completo de soluções na área FaZEnDO a de … · completo na área de transplante de órgãos e células. Conheça as soluções e seus benefícios ... bioquímica, urina

13Roche News | Agosto/Setembro 2014

/// éCiência

Figura 3 A a D. Comparação de métodos entre ECLIA vs. LC-MS/MS (A, B) e ECLIA vs. CMIA (C, D). Pontos de dados entre 0 e 500 ng/mL estão no quadro menor. Adaptado de Vogeser et al. 2014

400 -

300 -

200 -

100 -

LC-MS/MS, Cyclosporine (µg/L)

ECLI

A C

yclo

spor

ine

(µg/

L)

00 100 200 300 400

Slope: 1.04(95% CI: 1.03to 1.06)

KidneyHeartLiverLungUnknownBone Marrow

Intercept: 2.8(95% CI: 1.5to 4.1)

n = 1643r = 0.98

400 -

300 -

200 -

100 -

CMIA Cyclosporine (µg/L)

ECLI

A C

yclo

spor

ine

(µg/

L)

00 100 200 300 400

Slope: 0.87(95% CI: 0.85 to0.89)

Intercept: 1.4 µg/L(95% CI: -0.89 to3.7)

n = 682r = 0.98

100 -

50 -

0 -

-50 -

Average LC-MS/MS and ECLIA Cyclosporine (µg/L)Type

Type

Dife

renc

e (E

CLI

A -

LC

-MS

/MS

)C

yclo

spor

ine

(% o

f Avg

)

-1000 100 200 300 400 500

34.1

7.5

-21.1

Bone MarrowLiver

HeartLung

KidneyUnknown

100 -

50 -

0 -

-50 -

Average CMIA and ECLIA Cyclosporine (µg/L)

Dife

renc

e (E

CLI

A -

CM

IA)

Cyc

losp

orin

e (%

of A

vg)

-1000 100 200 300 400 500

19.8

-12.2

-44.1

Bone MarrowLiver

HeartLung

KidneyUnknown

KidneyHeartLiverLungUnknownBone Marrow

Os resultados de comparação de métodos podem ser obser-vados na Figura 3, A-D.

Na comparação entre CMIA e LC/MS-MS, houve uma dife-rença maior na inclinação da curva (= 1,28), o que difere dos reportados no estudo multicêntrico que anteriormente o comparou a LC/MS-MS, entre 0,87 e 0,92(10).

Tacrolimo

Os resultados obtidos comparando-se o método ECLIA com a LC-MS/MS em 1.011 amostras em todos os tipos de transplante mostraram valores de inclinação de 1,08 e uma boa correlação entre os métodos (Pearson´s r=0,97): Figura 4 A e B. Quando comparado com CMIA, em 613 amostras para todos os tipos de transplantes, obteve-se uma inclinação de 0,96 e também uma boa correção entre os métodos (Pearson´s r= 0,96): Figura 5 A e B.

Essas correlações já representam avanços em relação aos métodos anteriormente utilizados nos consensos, quando comparados a LC-MS/MS tanto para Tacrolimo, quanto para Ciclosporina, que relatavam valores de correlação r=0,90 (11).

Conclusões

O conceito de avaliação multicêntrica de um novo teste comercial tenta endereçar as múltiplas variáveis que podem interferir nos resultados reportados pelo labo-ratório. Busca reconhecer e quantificar as varrições de instrumentos, lotes de reagentes, instituições e opera-ções, bem como o ambiente e experiência do operador. Essa análise extensiva é de grande importância para obter o desempenho analítico do teste ainda antes de seu lan-çamento comercial.

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14

/// ÉCiência

No Brasil, ou mesmo na América Latina, até a presente data de edi-ção deste artigo ainda não foram conduzidos estudos multicêntricos de avaliação de desempenho ana-lítico dos referidos testes. Dada a grande diversidade de ambientes encontrada em nossa região, é de se considerar o desenvolvimento de tal estudo na região.

Os testes ECLIA avaliados neste estudo apresentaram desempenho concordante com o propósito indi-cado em suas instruções de uso e para atender à necessidade médica de monitoramento terapêutico de drogas imunossupressoras, como a Ciclosporina e o Tacrolimo na medicina de transplante. Além disso, mostraram-se com grande concordância ou mesmo supe-rando os padrões de qualidade das recomendações dos painéis de consenso para monitoramento dessas drogas.

Figura 5 A-B. Comparação de métodos entre CMIA e ECLIA para Tacrolimus em transplantes de rim, coração e fígado. Adaptado de Shipkova, M. et al, 2014

Figura 4 A-B. Comparação de métodos entre LC--MS/MS e ECLIA para Tacrolimus em transplantes de rim, coração e fígado. Adaptado de Shipkova, M. et al, 2014

1. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, et al. Reduced exposure to cal-cineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med. 2007;357: 2562–2575.

2. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria nº 221, de 01 de abril de 2002. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Transplantes Renais – Medicamentos Imunossupressores. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_t31_01.pdf. Acesso em 08/07/2014.

3. Shipkova, M. et al. Multi-center analytical evaluation of a novel auto-mated tacrolimus immunoassay. Clinical Biochemistry xxx (2014) xxx–xxx, available ahead of print in April 2014 at http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912014001659.

4. Vogeser, M. Et al. Multicenter Analysticial Evaluation of the Automated Electrochemiluminescence Immunoassay for Cyclosporine. Ther Drug Monit 2014 ahead of print.

5. International Proficiency Testing Scheme. Analytical Services International. 2012. Available at: http://www.bioanalytics.co.uk/tdm.html Accessed 8/07, 2014.

6. Holt DW, Marwaha G, Jones K, et al. Quality assurance programs for immunosuppressive drugs: cyclosporine and beyond. Ther Drug Monit. 1993;15:472–477.

7. Ciclosporina. Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, 2014-05, V 2.0 Português.

8. Tacrolimus. Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, 2014-04, V 2.0 Português.

9. Oellerich M, Armstrong VW, Kahan B, et al. Lake Louise Consensus Conference on cyclosporin monitoring in organ transplantation: report of the consensus panel. Ther Drug Monit. 1995;17:642–654.

10. Wallemacq P, Maine GT, Berg K, et al. Multisite analytical evaluation of the Abbott ARCHITECT cyclosporine assay. Ther Drug Monit. 2010;32:145–151.

11. Oellerich, M. et al. Therapeutic Drug Monitoring of Cyclosporine and Tacrolimus. Clin Biochem, 1998, 31(5): 309–316.

REFERêNCIAS BIBLIOGRáFICAS

30 -

20 -

10 -

LC-MS/MS Tacrolimus

ECLI

A T

acro

limus

00 10 20 30 µg/L

µg/LKidneyHeartLiver

All sites

Slope: 1.08(95% CI: 1.07 to 1.1)

Intercept: -0.33(95% CI: -0.44 to -0.23)

n = 1011r = 0.97

-120 -

-100 -

-80 -

-60 -

-40 -

-20 -

20 -

40 -

60 -

0 -

Average of ECLIA Tacrolimus andLC-MS/MS Tacrolimus (µg/L)(E

CLI

A T

acro

limus

- L

C-M

S/M

S T

acro

limus

) /

Ave

rage

(%

)

0 10 20 30 40 50

+1.96 SD35.1

-1.96 SD-26.4

Mean4.4

30 -

20 -

10 -

CMIA Tacrolimus

ECLI

A T

acro

limus

00 10 20 30 µg/L

Slope: 0.96(95% CI: 0.94 to 0.99)

Intercept: -0.27(95% CI: -0.41 to -0.12)

n = 613r = 0.96

-80 -

-60 -

-40 -

-20 -

20 -

40 -

60 -

80 -

0 -

Average of ECLIA Tacrolimus andCMIA Tacrolimus (µg/L)

(EC

LIA

Tac

rolim

us -

CM

IA T

acro

limus

) /

Ave

rage

(%

)

0 10 20 30 40 50

KidneyHeartLiver

All sites

µg/L

+1.96 SD20.6

-1.96 SD-34.9

Mean-7.1

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Roche News | Agosto/Setembro 2014 15

/// EMFoco

Thia

go T

eixe

ira /

RS

Pres

s

SalomãoZoppi Diagnósticos / Divulgação

Importante parceiro da Roche Diagnóstica Brasil, o SalomãoZoppi

Diagnósticos (SZD), iniciou no dia 26 de maio as atividades de

sua sétima unidade, localizada no bairro de Higienópolis.

Seguindo o padrão de qualidade das demais unidades, o novo

endereço na Av. Angélica, oferece serviços de análises clínicas,

cardiologia, anatomia patológica e diagnóstico molecular, entre

outros exames.

Com orgulho de fazer parte dessa conquista, a Roche esteve

presente no evento que celebrou a expansão do laboratório,

que atende mais de 65 mil pacientes por mês e que estima

realizar 8 milhões de exames em 2014. Esses números são pos-

síveis graças à eficiência, qualidade e produtividade dos testes

oferecidos, visando sempre à entrega de resultados seguros e

rápidos para médicos e pacientes.

O Brasil é um dos líderes mundiais na realização de transplan-

tes de órgãos e tecidos. A organização nacional do programa,

bem-estruturada, descentralizada e transparente, e a distribui-

ção gratuita permanente das drogas imunossupressoras para

todos os receptores de transplante são as principais razões para

o sucesso, e os resultados são comparáveis aos dos países da

América do Norte e Europa.

A utilização adequada das drogas imunossupressoras é deci-

siva na sobrevida do receptor de um transplante e depende da

prescrição adequada pelo médico e do uso correto e contínuo

pelo paciente. A ciclosporina e o tacrolimo são as principais

drogas imunossupressoras utilizadas nos receptores de trans-

plante. O monitoramento de suas concentrações sanguíneas

é extremamente importante: em primeiro lugar, porque con-

centrações elevadas estão associadas com reações adversas

potencialmente graves, e concentrações reduzidas com maior

risco da rejeição do órgão transplantado; em segundo lugar, a

mensuração periódica da concentração dessas drogas é extre-

mamente útil para monitorar a adesão do paciente ao tratamento

e prevenir reações adversas decorrentes de interações medi-

camentosas com outras drogas prescritas.

A importância do monito-

ramento da concentração

dessas drogas deixa clara

a necessidade da utiliza-

ção de testes laboratoriais

com excelente performance,

ou seja, rápidos, precisos

e com elevada acurácia e

reprodutibilidade, mesmo

nas faixas de concentração

sanguínea mais reduzidas.

Hélio Tedesco Silva

Junior, médico do

Serviço de Transplante

Renal do Hospital do Rim

e Hipertensão da Unifesp

Roche acompanha a expansão dos serviços oferecidos pelo SalomãoZoppi Diagnósticos

Brasil: referência em transplante de órgãos e tecidos

Da esq. para a dir.: Patricia Ogochi, Head of Marketing da Roche; Mario Sérgio

Pereira, vice-presidente Executivo do SZD; os presidentes do SalomãoZoppi

Diagnósticos, Luis Vitor Salomão e Paulo Zoppi; Thais Viviani, Gerente de

Consultoria Laboratorial e Soluções de TI; e Glauber Brandimarti, Gerente de

Vendas Segmento Privados

Hélio Tedesco Silva Junior

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16

/// EMFoco

cobas® 6000 – registro na ANVISA nº 10287410597

Atento às tendências do mercado da medi-

cina laboratorial, o Help Group, em Goiânia

(GO), foi constituído pelos Laboratórios

Lapaci, Citocenter, Saúde, Base e Saluti.

O projeto foi iniciado em 2010, para reu-

nir associados com reconhecida solidez e

o desejo de atingir qualidade, agilidade e

confiabilidade nos resultados.

O Laboratório de Hematologia da Unidade

de Apoio Diagnóstico do Hospital de

Clínicas da UFPR implantou, em parceria

com a Laborsys Curitiba – distribuidor

autorizado da Roche –, o sistema de trans-

porte de amostras da Sysmex® chamado

HST-402XE, composto por dois analisa-

dores XE-5000 e dois coradores SP-1000i.

Essa linha de automação gerencia o pro-

cesso de recepção de dados e maximiza

a eficiência da produtividade através de

sistematização. “Analisando-se a situação

atual, percebe-se que houve um grande

incremento na produção de exames, os

quais são processados mais rapidamente

e liberados em tempo reduzido. Na prá-

tica, observou-se um grande ganho de

tempo e qualidade na realização e libera-

ção de resultados de hemogramas e seus

Em parceria com a Roche, foi realizada a

adequação física do laboratório, aperfeiçoa-

mento e implantação da nova plataforma.

O primeiro passo foi a realização de um

estudo sobre a realidade dos laboratórios,

projetando a dinâmica de funcionamento

que trabalharia em conjunto com o sistema

de TI cobas® omega4, capaz de geren-

ciar todo o funcionamento

do laboratório, permitindo

uma completa rastreabili-

dade das amostras.

Após os encontros de

planejamento, adequa-

ção física, validação dos

testes e treinamento –

realizado pela assessoria

científica da Roche –, o

derivados, fato este que veio ao encontro

das necessidades do laboratório, dos médi-

cos e, principalmente, dos pacientes”, disse

Dr. Samuel Ricardo Comar, bioquímico do

setor de hematologia do HC.

Esses analisadores fornecem novos parâ-

metros hematológicos, como a fração de

Help Group inaugurou suas instalações em

2012, com duas plataformas cobas® 6000,

para testes de bioquímica e imunologia.

A comunicação online com permitiu a libe-

ração dos resultados em tempo recorde,

em virtude do interfaceamento do sistema

cobas® omega4, que passou a alimentar

os sistemas de cada associado e excluiu a

utilização de papel nas rotinas do labora-

tório. A parceria com a Roche Diagnóstica

foi então estendida para a seção de hema-

tologia, utilizando a plataforma Sysmex®

XE-2100, analisador hematológico automa-

tizado com a tecnologia de citometria de

fluxo fluorescente. Frente ao cenário atual

da economia brasileira, o Help Group acre-

dita ter tomado a decisão certa, e o projeto

contribuiu para estabelecer um parque tec-

nológico de ponta em Goiás.

reticulócitos imaturos (IRF), fração de

plaquetas imaturas (IPF), equivalente em

hemoglobina dos reticulócitos (Ret-He),

contagem de granulócitos imaturos (IG) e

contagem de células progenitoras hema-

topoiéticas (HPC), todos com relevan-

tes possibilidades de aplicações clínicas

e laboratoriais.

Automação de Hematologia no HC-UFPR

Help Group Medicina Laboratorial: sucesso no centro-oeste

Equipe do Laboratório de Hematologia da Unidade de Apoio Diagnóstico do HC-UFPR

O projeto do Help Group, em Goiânia (GO), foi iniciado em 2010

HC

-UFP

R /

Div

ulga

ção

Hel

p G

roup

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gaçã

o

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Roche News | Agosto/Setembro 2014 17

/// canalRoche

As informações, quando embasadas

cientificamente, levam mais confiança

para as decisões. Isso em qualquer área

do conhecimento. Quando se trata da

informação em saúde, temos, individual-

mente, o paciente como o centro nas deci-

sões médicas, e coletivamente, acesso

e melhoria de processos. Os benefícios

pretendidos são a melhoria no desfecho

clínico e uma área da saúde acessível e

sustentável, respectivamente.

Na área de Assuntos Científicos da Roche

Diagnóstica Brasil, buscamos a informa-

ção que possa ser levada ao médico de

forma a auxiliá-lo em sua conduta clínica

diária. A informação deve chegar não

como algo estático, indiscutível, mas sim

gerar questionamentos e avaliação crítica

de forma a se chegar ao melhor resultado

para o paciente.

A informação em diagnósticoUm novo teste é apresentado à área médica

de forma integrada. Seja para ser utilizado

no diagnóstico ou em sua exclusão, indicar

um prognóstico ou estratificar o risco, são

Assuntos Científicos –Um dos pilares da área médica

consultadas as diretrizes nacionais e inter-

nacionais, os estudos clínicos globais e a

experiência dos médicos especialistas na

área. Aliada a essa busca criteriosa, está

a conduta em conformidade com as polí-

ticas internas e a legislação do País, che-

gando assim ao melhor conteúdo relativo

àquele exame.

Materiais informativos e visitação médicaA preparação da equipe de visitação médica

e os materiais por ela utilizados para emba-

sar as informações levadas aos médicos

vão desde a informação técnica dos pro-

dutos até a utilidade clínica, passando por

todas as evidências anteriormente citadas.

Um trabalho cuidadoso entre Assuntos

Científicos e Gerência de Produtos, cons-

tantemente integrado à equipe de repre-

sentantes e sua resposta de campo.

Estudos clínicosNossa área de Assuntos Científicos busca

também trazer os estudos clínicos glo-

bais para o Brasil, de forma a se obter

a evidência científica a tempo e trazer

Roche apoia aula de cardiologia para médicos do InCor

Dentro das atividades de Educação Médica

Continuada na Área de Cardiologia, a

Roche Diagnóstica realizou no dia 7 de

julho uma aula sobre Atualização das

Troponinas de alta sensibilidade no InCor,

em São Paulo (SP). Aproximadamente 50

médicos, a maioria do programa de resi-

dência do InCor e do Hospital das Clínicas

de São Paulo, assistiram à palestra.

Durante sua aula, o médico Assistente

e supervisor da Unidade Clínica de

Emergência do InCor e plantonista do

Pronto-Atendimento do Hospital Israelita

Albert Einstein, Dr. Alexandre Soeiro,

comentou que o teste de alta sensi-

bilidade traz diversos benefícios aos

pacientes com suspeita de infarto agudo

do miocárdio.

“É muito importante que os médicos

estejam preparados para interpretar cor-

retamente o resultado junto ao quadro

clínico dos pacientes, uma vez que os

testes de alta sensibilidade são cerca

de 10 a 50 vezes mais sensíveis do que

os testes de troponina convencionais”,

disse Dr. Soeiro.

o melhor produto para o diagnóstico

clínico no País.

A área gerencia também os estudos de ini-

ciativa do investigador, que em sua maioria

utilizam produtos já lançados no mercado.

Esses estudos podem trazer evidências de

uma nova indicação ou comprovar localmente

os resultados obtidos em outros países.

Além dos desfechos clínicos observados, os

estudos também trazem resultados basea-

dos em custo-efetividade ou eficiência de

processos relacionados ao uso dos testes.

Seguimos as políticas globais da Roche em

estudos clínicos, aliando-as às normas e

legislações nacionais de boas práticas e

ética em pesquisa clínica.

Esperamos com isso que essas informa-

ções componham positivamente o grande

arsenal que hoje permeia a decisão do

médico e dos gestores de saúde no Brasil.

Por Marisa D´Innocenzo, PhD,

Gerente de Assuntos Científicos

da Roche Diagnóstica Brasil

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18

/// canalRoche

ExPEDIENtE

CAnAis dE CoMuniCAçãoCEAC (Centro de Excelência em Atendimento ao Cliente)

0800 77 20 295Customer service:

0800 77 28 868Accu-chek Responde:

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Roche News é umapublicação bimestral da Roche

Diagnóstica Brasil,Av. Eng. Billings, 1729

CEP: 05321-900 São Paulo-SPFone: (11) 3719-7881Fax: (11) 3719-9492

Conselho editorial: Ana Falsetti, Andrea Bredariol,

Andre Gribeller, Bárbara Oliveira, Camila Ferrigno, Cláudia Kawakami,

Claudia Scordamaglia, Daniel Sousa, Fábio Simões, Fátima Pereira, Glauber Brandimarti,

Ingrid Furlan, Jordi López,Juliana Inácio, Keith Garcia, Marisa Dinnocenzo, Patricia

Ogochi, Ricardo Silva, Sandra Sampaio e William Kuan

Rs PREssJornalista Responsável:

Roberto Souza (MtB: 11.408) Editor: Rodrigo Moraes

subeditora: Samantha CerquetaniReportagem: tatiana Piva Revisão: Paulo Furstenau Projeto gráfico: RS Press

diagramação:Leonardo Fial, Luiz Fernando

Almeida, Felipe Santiago e Willian Fernandes

Inédito! Aconteceu no final de maio, em Fortaleza

(CE), o 1º Road Show de Banco de Sangue. O

evento foi realizado nas instalações do Centro de

Hematologia e Hemoterapia do Ceará (Hemoce)

e teve a participação de 46 representantes

das seguintes instituições: Hemocentro de

Alagoas (Hemoal); Centro de Hematologia e

Hemoterapia do Piauí (Hemopi); Hemocentro

Dalton Cunha (Hemonorte), de Natal (RN);

Centro de Hematologia e Hemoterapia da Paraíba

(Hemoíba); Fundação Hemope, de Pernambuco

(PE); Fundação de Hematologia e Hemoterapia

da Bahia (Hemoba) e do próprio Hemoce. Os

Primeiro Road Show de Banco de Sangue no nordeste

Point of Care promove aulas sobre marcadores cardíacos no interior de SP

Roche / Arquivo

Roc

he /

Div

ulga

ção

executivos de contas da Roche Diagnóstica Ari

Bazílio e Maria Herruzo, o gerente de Vendas

Felippe Santos e a gerente de Produtos Andrea

Bredariol também estiveram presentes para

recepcionar os clientes.

O encontro foi destinado à discussão de tópi-

cos relacionados ao controle de qualidade

em sorologia. A coordenadora de Sorologia

do Hemocentro de Ribeirão Preto (SP), Dra.

Vanderléia Bárbaro Valente, foi a palestrante

responsável pela condução e discussão do

tema durante o evento.

Por meio de parceria com os distribuidores

Dobber e Macromed, a Roche realizou aulas sobre

Marcadores Cardíacos no Tratamento das Emergências

Cardiovasculares no interior de São Paulo. As aulas

foram ministradas pelo diretor da Unidade de

Emergência do InCor e professor colaborador da

FMUSP, Dr. Mucio tavares. Com a Macromed, uma

aula foi dada na Faculdade de Medicina de Marília, e

outra no Instituto Naoum de Hematologia. Depois foi

a vez do Hospital Novo Atibaia, uma iniciativa da coor-

denação do laboratório em parceria com a Dobber.

Evento reuniu representantes de hemocentros e bancos de sangue nas instalações do Hemoce, em Fortaleza (CE)

Participantes dos encontros realizados em Marília e Atibaia (SP)

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Roche News | Agosto/Setembro 2014 19

/// canalRoche

Roche Diagnóstica edistribuidores autorizados RocheROCHE DIAGNÓSTICA BRASILAv. Engenheiro Billings, 1729, Jaguaré | São Paulo | CEP 05321-900 | TEL: 0800 77 20 295 | www.roche.com.br

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o que importa é a inovação que o faz crescer.

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Laborsys sP Rua Dona Brígida, 180, Vila Mariana São Paulo | CEP 04111-080 | tEL (11) 5102-2911 www.laborsys.com.br

Macromed Prod Hospitalares Rua José Milton Espinha, 30, Santos Dumont S. J. do Rio Preto | CEP 15020-205 | tEL (17) 3235-6655 [email protected]

silva & Paganelli Rua São Domingos, 441, Vila Nova Aparecida S. J. do Rio Preto | CEP 15025-200 | tEL (17) 3222-1644 [email protected]

TOCANTINS

Apijã (filial) Q ACSE 11 Conj 03 lt 11, Rua SE 11 Sl 210 Plano Diretor Sul Palmas | CEP 77020-026 | tEL (63) 3026-3833 [email protected]

MINAS GERAIS

CMg Conceito diagnóstica Rua Aquidaban, 385, Padre Eustáquio Belo Horizonte | CEP 30720-420 | tEL (31) 3411-2484 www.conceitodiagnostica.com.br

PARÁ

Biomédica Rua Antônio Araújo, 400, Novo Horizonte Marabá | CEP 68503-600 www.biomedica.bio.br

Biomédica Belém trav. Djalma Dutra, 670, telégrafo Belém | CEP 66113-010 | tEL (91) 3233-0675 www.biomedica.bio.br

goes goes dist. imp. Exp Ltda trav. do Chaco, 688, Pedreira Belém | CEP 66085-080 | tEL (91) 3233-0764 www.biomedica.bio.br

PARANÁ

Laborsys CWB Av das torres, 824, Centro S. J. dos Pinhais | CEP 83040-300 | tEL (41) 3302-9070 www.laborsys.com.br

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Médica Av. Manoel Borba, 837, Boa Vista Recife | CEP 50070-000 | tEL (81) 9193-0120 www.medica-ne.com.br

RIO DE JANEIRO

Art Lab Rua Mariana Portela, 28, Sampaio Rio de Janeiro | CEP 20970-600 | tEL (21) 2581-8644 www.artlabrio.com.br

Biodinâmica Rua Carlos Costa, 10, Riachuelo Rio de Janeiro | CEP 20970- 090 | tEL (21) 3578-0800 www.biodinamica-ltda.com.br

diagnóstica sudeste Av. das Américas, 7.899 - sl 104, bloco 2, Barra da tijuca - Rio de Janeiro | CEP 22793- 081 | tEL (21) 2137-5402 [email protected]

RIO GRANDE DO NORTE

RdF distrib de Prod saúde Ltda Av. Invo. Mário Câmara, 2300, Ns. de Nazaré C. da Esperança - Natal CEP 59070-60 | tEL (91) 9101-2300 www.prontomedica.com.br

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