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Melhoria do atendimento ao paciente em unidades de internação hospitalar
”Segurança em terapia nutricional parenteral”
Ricardo S. RosenfeldPresidente – Comitê Terapia Nutricional
Associação de Medicina Intensiva BrasileiraEspecialista em Terapia Nutricional – SBNPE
•A tentativa de nutrir o ser
humano por via venosa
data de mais de 100 anos.
•O método – nutrição
parenteral (NP), se tornou
efetivo a partir de 1968 com
o estudo pioneiro de
Dudrick e cols.
Do que estamos falando?
•Nos últimos 50 anos milhares de
vidas foram salvas pela NP
•Crescimento do conhecimento das
alterações metabólicas e
complicações causadas pelo
preparo e uso da NP.
•Prevenir complicações é uma das
tarefas principais da medicina atual.
Do que estamos falando?
• De pacientes incapazes total ou parcialmente de
receber alimentos – nutrientes, por via oral ou
através de cateteres enterais.
• De pacientes habitualmente cirúrgicos, críticos
ou com patologia intestinal (falência intestinal).
• De indivíduos fragilizados pela doença, com
menor capacidade ou reserva corporal e maior
agressão pelo tratamento.
• De indivíduos aonde a possibilidade de agressão
adicional pelo tratamento é sempre danosa,
piora o prognóstico e aumenta a mortalidade.
De quem estamos falando?
Do que precisamos?
• Equipes preparadas.
• Diagnóstico precoce.
• Tratamento eficaz.
• Redução da iatrogenia.
• Segurança institucional.
• Recursos suficientes.
• Redução de custos.
Evolução científica deve estar preocupada com o dano e a iatrogenia.
• Preparo em enfermarias.
• Frascos de vidro.
• Preparo por profissional não habilitado.
• Punção com cateteres traumáticos.
• Falta de controle laboratorial.
• Instabilidade.
• Contaminação.
• Nutrientes ”tóxicos”
• Falta de nutrientes essenciais.
<1970 1970 1980 1990 2000 2010
Enteral
Parenteral
Alimentos ”in
natura”
Via periférica
AA / Glic
Via central
Laboratório
Copa
AA / Glicose
Enfermaria
Alimentos ”in
natura”
Copa
Fórmulas pó
Copa
Manipuladora
Via central
AA / Glic
Enfermaria
Manipuladora
Fórmula
Líquida RTU
Manipuladora
Via central e
periférica
AA / Glic / Lip
Manipuladora
Fórmula
Líquida RTU
Via central e
periférica
AA / Glic / Lip
Manipuladora
Fórmulas RTU
Fórmula
Líquida RTU
Via central e
periférica
AA / Glic / Lip
Fórmulas RTU
Manipuladora
Módulos
Módulos
Linha do tempo da terapia nutricional
Portaria 337
(1999)
Portaria 272 (1998)
RDC 63
(2000)
SBNPE
Prova TE
Escolha da terapia
• Evidência científica.
• Eficácia clínica.
• Adesão ao prescrito.
• Baixo índice de efeitos colaterais.
• Menor custo.
Nutrição parenteral é um método terapêutico complexo
• Portaria 120 de 14 de abril 2009.
• Formulação com ~ 50 substâncias misturadas.
• Processo complexo de produção.
• Mistura propícia crescimento microbiano.
• Infusão necessita quebra de barreira natural de defesas (pele).
• Acesso direto ao sistema venoso.
• Método com quebra da fisiologia alimentar para manutenção da vida.
Regulamentações em terapia nutricional
Portaria 337 (1997): Nutrição enteral
Portaria 272 (1998): Nutrição parenteral
Lei 4472/RJ (2004): Controle microbiológico; quarentena
Portaria 120 (2009): Alta complexidade
RDC 24 (2011): Registro de medicamentos; NP
Diferenças na composição da nutrição parenteral manipulada versus pronta para uso
Componente Manipulada Pronta para uso
Proteína Aminoácidos Aminoácidos
Carboidrato Glicose Glicose
Gordura Triglicerídio Triglicerídio
Vitaminas Sim Não
Minerais Sim Sim
Suplementos Sim Não
Drogas Sim Não
Comparando Nutrição Parenteral
Manipulada Pronta para uso
Esterilidade absoluta Não Sim
Disponibilidade imediata Não Sim
Refrigeração necessária Sim Não
Padronização Sim Sim
Validade 24 horas 24 meses
Custo Maior Menor
Casos recentes de problemas com nutrição parenteral manipulada
• Paraná: 19/11/2013; 80 pacientes; 6 mortes.
• Minas Gerais: 23/11/2013; 24 pacientes.
”Por mais incômodo que seja, é fundamental estudar o erro humano. Está claro que muitos fatores contribuem para o acidente, e a busca não é unicamente por culpados, pois inexiste uma única causa para o acidente, assim como inexiste acidente sem precedente.”
Alfredo Guarisch, médico.O Globo, 02/07/17
Parenteral Nutrition Safe Practices:
Results of the 2003 American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition Survey
Seres D. JPEN 2006, 30(3):259-265
“ O grupo de trabalho da ASPEN tem
especial preocupação na variabilidade
existente entre as prescrições de nutrição
parenteral. Esta prática é vista como como
uma fonte potencial de erros quando as
solicitações são feitas da via intra-
hospitalar para via extra-hospitalar e vice-
versa, sendo esta uma área de
necessidade de mudança na prática de
acordo com as Diretrizes de Práticas
Seguras”
Perspectiva Joint Commission (JCAHO)
Darryl S. Rich, Pharm.D., MBA, FASHP
Estr
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gu
ran
ça
Simplificação
Padronização
Automatização
Checklist
Design seguro
Redundância
Boullata J. JPEN 2013, 37(2):212-222
"Following the compounding of the PN admixture, and before administration
begins, the preparation is kept refrigerated and out of the light for varying
amounts of time in practice. Only 36% report that this is the case for at least
85% of the time between compounding and the start of infusion, whereas
another 42% report that this occurs less than 25% of the time. The PN
preparation is kept refrigerated and out of the light for at least 85% of the time
by 48.3% respondents
A parenteral nutrition use survey with gap analysis
A NP deve ser mantida
refrigerada e protegida
da luz após preparada
até o momento da
administração
36% responderam mantidas
e protegidas em pelo menos
85% do tempo
42% responderam mantidas
e protegidas menos de 25%
do tempo
895 respostas
Estudo retrospectivo, observacional do prognóstico para pacientes críticos recebendo nutrição parenteral
• Avaliar a utilização de NP em pacientes
críticos administrada via pronta para
uso (PPU) ou manipulada (MAN).
• Análise de banco de dados (Premier
Database)
• Pacientes UTI ≧ 3 dias.
• Tempo de internação e custos.
• Pareamento de características por
pontuação de propensão.
• 3.559 pacientes cada grupo.
Magee G. Value Health 2014;17:328-333
PPU MAN Valor p
Tempo IH(dias)
9,40 9,65 0,014
Custo(U$)
37.790 41.569 <0,001
Hall J. Nut Clin Pract 2015, 30(3):325-330.
"Premixed PN has a number of advantages over traditional compounded PN. It is a definitive step toward standardization of PN
therapy and may reduce the rate of errors associated with the complex prescribing and compounding of PN. It may also reduce
the incidence of BSIs related to PN therapy since it is sterilized and shelf stable, something that is not an option for
compounded PN. In certain cases, it may have decreased cost over compounded PN, particularly in smaller hospitals with lower
PN volume. Premixed PN can reduce pharmacy time to process, compound, and dispense PN orders."
Segurança, custo e considerações clínicas para o uso de nutrição parenteral pronta para uso
“A nutrição parenteral pronta para uso é um passo definitivo no processo de padronização da terapia de nutrição parenteral e pode
reduzir a taxa de erros associados a prescrição e manipulação de NP”
“A nutrição parenteral pronta para uso pode reduzir a incidência de infecções de corrente sanguínea uma vez que é formulação estéril e estável, o que não é uma opção na nutrição parenteral manipulada.
Porque as formulações prontas para uso atendem a grande maioria dos pacientes hospitalizados?
• As fórmulas de cálculo calórico são aproximações para
indivíduos saudáveis baseadas em peso, altura, idade e
sexo.• Aferir o peso não é rotina.
• O método ideal, calorimetria indireta, não é disponível em quase
nenhum hospital.
• Falta de investimento.
• A quantidade de calorias necessárias tem ampla faixa:• 20 a 35 kcal/kg/dia.
• A quantidade de proteína é baseada em estudos.• 1,0 a 2,5 g/kg/d.
• A necessidade é atribuída e não medida.
• Podem ser iniciadas imediatamente, substituídas a
qualquer momento e reiniciadas.
• A prescrição é simplificada e não sujeita a erros.
• Os extremos de idade, composição corporal e gravidade
não são a regra.
Caloria Proteína
Início Disponibilidade
PrescriçãoCondições especiais
Melhoria do atendimento ao paciente em unidades de internação hospitalar
”Segurança em terapia nutricional parenteral”
Ricardo S. RosenfeldPresidente – Comitê Terapia Nutricional
Associação de Medicina Intensiva BrasileiraEspecialista em Terapia Nutricional – SBNPE