melhores prÁticas na gestÃo da cadeia de suprimentos… · investindo em práticas de gestão da...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO

ANA LUIZA RANGEL NEDER

MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS:

UM ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS

RIO DE JANEIRO

2015

I

Ana Luiza Rangel Neder

MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS: UM

ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Administração, Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração.

Orientador: Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph. D.

Rio de Janeiro

2015

III

Ana Luiza Rangel Neder

MELHORES PRÁTICAS NA GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS: UM

ESTUDO DE CASO EM UMA REDE DE HOSPITAIS PRIVADOS

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Administração, Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração.

Aprovada em 26/08/2015

_____________________________________________

Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D. (Orientador) COPPEAD/UFRJ

_____________________________________________

Profª. Cláudia Affonso Silva Araújo, D.Sc. COPPEAD/UFRJ

_____________________________________________

Profª. Camila Avozani Zago, D.Sc. FACC/UFRJ

IV

AGRADECIMENTOS

À minha mãe, Maria Carmen, responsável por todas as minhas conquistas, pelo amor e

apoio incondicional durante toda a minha vida.

À minha irmã Andrea, meu orgulho, por ser a melhor irmã que eu poderia ter.

Ao meu namorado Pedro, pelo apoio, motivação e compreensão durante os muitos dias de

estudo.

Ao meu orientador, Kleber Figueiredo, pela orientação, dedicação e competência, essenciais

para a conclusão deste trabalhão.

Às professoras Cláudia Araújo e Camila Avozani Zago, por aceitarem compor a banca de

defesa desta dissertação.

À Cátedra Amil, pelo suporte financeiro às viagens e transcrições, além de facilitar o acesso

às informações necessárias para realizar esta pesquisa.

Aos profissionais dos hospitais estudados, que se dispuseram a responder esta pesquisa,

tornando possível este trabalho.

Aos meus colegas do COPPEAD, pela amizade, parceria e momentos de descontração

durante o curso.

Enfim, a todos que me ajudaram, direta ou indiretamente, a concluir mais esta etapa da

minha vida.

V

RESUMO

NEDER, Ana Luiza Rangel. Melhores práticas na gestão da cadeia de suprimentos: um

estudo de caso em uma rede de hospitais privados. 2015. 160f. Dissertação (Mestrado

em Administração) – Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

Nas últimas décadas, as organizações do setor de saúde começaram a perceber que

melhorar a eficiência apenas dentro da própria organização não era suficiente para garantir

sua competitividade, sendo preciso preocupar-se com todos os elos da cadeia de

suprimentos. Estudos sugerem que a gestão da cadeia de suprimentos (GCS) hospitalar

propicia benefícios como o aumento do desempenho e redução de custos e, por este

motivo, os hospitais vêm investindo cada vez mais em práticas de gestão da cadeia de

suprimentos.

O objetivo deste trabalho foi investigar como a cadeia de suprimentos é gerenciada

pelos hospitais privados brasileiros pertencentes a uma rede hospitalar. Mais

especificamente, o estudo visou identificar quais práticas de gestão da cadeia de

suprimentos estão sendo adotadas pelos hospitais pesquisados e como eles estão

posicionados frente às boas práticas sugeridas pela literatura. Ademais, o estudo pretendeu

investigar como algumas características relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital

podem impactar a gestão da cadeia de suprimentos.

Os resultados da pesquisa sugerem que os hospitais privados brasileiros estão

investindo em práticas de gestão da cadeia de suprimentos, mas que ainda existe espaço

para o desenvolvimento de práticas voltadas, principalmente, para a gestão logística,

sistemas de informação e para a implantação de princípios da filosofia Just in Time. Não foi

possível identificar um impacto considerável do tamanho do hospital na gestão da cadeia de

suprimentos. Já os hospitais gerais e aqueles que possuem um quadro clínico aberto

enfrentam maiores desafios para gerir a cadeia de suprimentos. O estudo sugere ainda que

hospitais que pertencem a redes hospitalares adotam práticas que visam tirar benefício das

parcerias e sinergias.

Palavras-chave: Gestão da cadeia de suprimentos, Cadeia de suprimento hospitalar,

práticas de gestão da cadeia de suprimentos, dentre outras.

VI

ABSTRACT

NEDER, Ana Luiza Rangel. Melhores práticas na gestão da cadeia de suprimentos: um

estudo de caso em uma rede de hospitais privados. 2015. 160f. Dissertação (Mestrado

em Administração) – Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.

In the last decades, healthcare organizations began to realize that only improving

efficiency from inside was not enough to ensure their competitiveness and that it's also

necessary to worry about all links of the supply chain. Studies suggest that hospital supply

chain management provides benefits such as increased performance, cost reduction and, for

this reason hospitals are increasingly investing in supply chain management (SCM)

practices.

The objective of this study was to investigate how the supply chain is managed by

Brazilian private hospitals managed by the same group. More specifically, the study aimed to

identify which management practices in the supply chain are being adopted by these

hospitals and how they are positioned towards the good practices suggested by literature. In

addition, the study aimed to investigate how some profile related characteristics and hospital

positioning can impact the supply chain management.

The survey results suggest that Brazilian private hospitals are investing in supply

chain management practices, but there is still a lot to be done, especially regarding logistics

management, information systems and implementation of principles of Just in Time

philosophy. It was not possible to identify a significant impact of the size of the hospital on

the supply chain management but general hospitals and those who have non-dedicated

physicians usually face greater challenges to manage the supply chain. The study also

suggests that hospitals that are part of a hospital chain adopt practices that focus on taking

advantage of partnerships and synergies.

Keywords: Supply Chain Management, Healthcare supply chain, Hospital, Supply chain

management best practices and others.

VII

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Cadeia de suprimentos hospitalar ......................................................................... 30

Figura 2. Comparação entre os hospitais........................................................................... 127

Figura 3. Comparação entre as práticas adotadas ............................................................. 128

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Panorama dos hospitais no Brasil em 2014 ......................................................... 27

Tabela 2. Resumo das práticas de GCS hospitalar .............................................................. 54

Tabela 3. Resumo das práticas de GCS de redes hospitalares ........................................... 57

Tabela 4. Impactos das características dos hospitais na GCS ............................................. 58

Tabela 5. Características gerais dos hospitais ................................................................... 101

Tabela 6. Práticas de integração ....................................................................................... 103

Tabela 7. Práticas de coordenação .................................................................................... 105

Tabela 8. Práticas de alinhamento de objetivos ................................................................. 107

Tabela 9. Práticas de relacionamento com clientes ........................................................... 109

Tabela 10. Práticas de parcerias estratégicas com fornecedores ...................................... 110

Tabela 11. Práticas da filosofia Lean ................................................................................. 111

Tabela 12. Práticas da filosofia Just in Time ...................................................................... 112

Tabela 13. Práticas de estratégia de suprimentos ............................................................. 114

Tabela 14. Práticas de Gestão da Qualidade Total ............................................................ 116

Tabela 15. Práticas de planejamento da demanda ............................................................ 118

Tabela 16. Práticas de gestão de estoques e distribuição ................................................. 120

Tabela 17. Práticas de sistemas de informação ................................................................. 122

Tabela 18. Práticas de melhoria contínua .......................................................................... 123

Tabela 19. Práticas de gestão logística ............................................................................. 124

Tabela 20. Outras práticas de GCS ................................................................................... 125

Tabela 21. Características dos hospitais e seus efeitos ..................................................... 129

Tabela 22. Práticas de GCS de redes hospitalares ............................................................ 133

VIII

LISTA DE SIGLAS

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CIHL – Council of Supply Chain Management Professionals

CIF – Cost, Insurance and Freight

CSCMP – Center of Innovation in Healthcare Logistics

CTI – Centro de Terapia Intensiva

ECHR – Efficient Health Consumer Response

EDI – Electronic Data Interchange

ERP – Enterprise Resources Planning

GCS – Gestão da Cadeia de Suprimentos

JCI – Joint Comission International

JIT – Just in Time

ONA – Organização Nacional de Acreditação

OCS – Orientação à Cadeia de Suprimentos

OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais

P&D – Pesquisa e Desenvolvimento

PIB – Produto Interno Bruto

RFID – Radio-Frequency Identification

SCM – Supply Chain Management

SKU – Stock Keeping Unit

SUS – Sistema Único de Saúde

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

IX

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13

1.1 - OBJETIVO DO ESTUDO ......................................................................................... 13

1.2 - RELEVÂNCIA DO ESTUDO .................................................................................... 13

1.3 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO................................................................................... 15

1.4 - ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................ 15

2 - REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 17

2.1 - INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 17

2.2 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS ............................................................. 18

2.2.1 - O que é “Gestão da Cadeia de Suprimentos” .................................................... 18

2.2.2 - Origem do termo ............................................................................................... 20

2.2.3 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos .................. 22

2.3 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS HOSPITALAR ...................................... 27

2.3.1 - O setor de saúde no Brasil ................................................................................ 27

2.3.2 - A cadeia de suprimentos hospitalar .................................................................. 29

2.3.3 - Especificidades do contexto hospitalar .............................................................. 32

2.3.4 - Benefícios da adoção de práticas de gestão da cadeia de suprimentos ............ 35

2.3.5 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar .. 36

2.3.6 - Gestão da Cadeia de Suprimentos de redes hospitalares ................................. 49

2.3.7 - As características gerais dos hospitais e os impactos na gestão da cadeia de

suprimentos ................................................................................................................. 51

2.4 - RESUMO E PROPOSTA DE MODELO PARA ANÁLISE DOS CASOS .................. 54

3 - MÉTODO DE PESQUISA ............................................................................................... 59

3.1 - PERGUNTAS DE PESQUISA.................................................................................. 59

3.2 - MÉTODO DA PESQUISA ........................................................................................ 60

3.3 - A ESCOLHA DOS CASOS ...................................................................................... 60

3.4 - SELEÇÃO DAS EMPRESAS E DOS ENTREVISTADOS ........................................ 61

3.5 - COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................... 62

3.6 - LIMITAÇÕES DO MÉTODO .................................................................................... 63

4 - DESCRIÇÃO DOS CASOS ............................................................................................ 64

X

4.1 - A REDE HOSPITALAR ............................................................................................ 64

4.2 - ATIVIDADES CENTRALIZADAS ............................................................................. 65

4.2.1 - Atividades de compras e gestão de contratos ................................................... 65

4.2.2 - Seleção e relacionamento com fornecedores .................................................... 68

4.3 - HOSPITAL ALFA ..................................................................................................... 70

4.3.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 71

4.3.2 - Armazenagem e distribuição ............................................................................. 72

4.3.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura ............................................. 73

4.3.4 - Relacionamento com médicos e pacientes ....................................................... 75

4.4 - HOSPITAL BETA ..................................................................................................... 76

4.4.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 77




4.5 - HOSPITAL GAMA .................................................................................................... 83

4.5.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 84




4.6 - HOSPITAL DELTA ................................................................................................... 89

4.6.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 90




4.7 - HOSPITAL ÔMEGA ................................................................................................. 94

4.7.1 - Suprimentos ...................................................................................................... 95




XI

5 - ANÁLISE DOS CASOS ................................................................................................ 101

5.1 - INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 101

5.2 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS HOSPITAIS................................................... 101

5.3 - PRÁTICAS DE GCS ADOTADAS PELOS HOSPITAIS ENTREVISTADOS ........... 103

5.3.1 - Integração ....................................................................................................... 103

5.3.2 - Coordenação .................................................................................................. 105

5.3.3 - Alinhamento de objetivos ................................................................................ 107

5.3.4 - Relacionamento com clientes.......................................................................... 109

5.3.5 - Parceria estratégica com fornecedores ........................................................... 110

5.3.6 - Princípios Lean ............................................................................................... 111

5.3.7 - Princípios Just in Time .................................................................................... 112

5.3.8 - Estratégia de Suprimentos .............................................................................. 114

5.3.9 - Gestão da qualidade total ............................................................................... 116

5.3.10 - Planejamento da demanda ........................................................................... 118

5.3.11 - Gestão de estoques e distribuição ................................................................ 120

5.3.12 - Tecnologia da informação ............................................................................. 122

5.3.13 - Melhoria contínua .......................................................................................... 123

5.3.14 - Gestão Logística ........................................................................................... 124

5.3.15 - Outras práticas .............................................................................................. 125

5.4 - POSICIONAMENTO DOS HOSPITAIS FRENTE ÀS PRÁTICAS DE GCS LEVANTADAS NA LITERATURA .................................................................................. 126

5.5 - IMPACTOS DO TAMANHO DO HOSPITAL, ESTRATÉGIA DE POSICIONAMENTO E PERFIL DO QUADRO CLÍNICO NA GCS HOSPITALAR ........................................... 129

5.5.1 - Tamanho ......................................................................................................... 130

5.5.2 - Tipo de Hospital e Estratégia de Posicionamento ........................................... 130

5.5.3 - Perfil do quadro clínico .................................................................................... 132

5.6 - IMPACTOS DA REDE HOSPITALAR NA GCS...................................................... 133

6 - RESUMO, CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS .............. 136

6.1 - RESUMO DA PESQUISA ...................................................................................... 136

6.2 - CONCLUSÕES ...................................................................................................... 137

6.3 - CONTRIBUIÇÕES TEÓRICAS E GERENCIAIS .................................................... 144

XII

6.4 - SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS ....................................................... 145

7 - ANEXOS ...................................................................................................................... 146

7.1 - ANEXO I – TABELA DE RELACIONAMENTO: DIMENSÕES – PRÁTICAS - PERGUNTAS ................................................................................................................ 146

7.2 - ANEXO II – ROTEIRO PARA AS ENTREVISTAS ................................................. 153

8 - BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 157

13

1 - INTRODUÇÃO

1.1 - OBJETIVO DO ESTUDO

O presente estudo tem por objetivo geral investigar como a cadeia de

suprimentos é gerenciada pelos hospitais privados brasileiros pertencentes a uma

rede hospitalar. Mais especificamente, o estudo visa identificar quais práticas de

gestão da cadeia de suprimentos (GCS) estão sendo adotadas pelos hospitais

pesquisados e como eles estão posicionados frente às boas práticas sugeridas pela

literatura. Ademais, o estudo pretende investigar como algumas características

relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital podem impactar a gestão da

cadeia de suprimentos.

1.2 - RELEVÂNCIA DO ESTUDO

Nas últimas décadas, as organizações começaram a perceber que melhorar a

eficiência apenas internamente não era suficiente para garantir sua competitividade,

sendo preciso preocupar-se também com todos os elos externos à organização. Para

isso, a compreensão e a gestão da cadeia de suprimentos tornou-se pré-requisito

essencial para manter-se competitivo e aumentar a lucratividade do negócio (LI et al.,

2005). Diante dessa tendência, melhorias consideráveis foram realizadas na gestão da

cadeia de suprimentos em muitas indústrias, mas tem-se observado ainda pouco

sucesso na realização de melhorias na gestão da cadeia de suprimentos no setor de

saúde (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).

Um dos motivos para isso é que o setor de saúde não tem enfatizado a gestão

da cadeia de suprimentos na mesma medida em que as indústrias de manufatura e

varejo o fizeram. Uma vez que o foco principal de profissionais de saúde é fornecer

qualidade no tratamento e buscar a rápida recuperação dos pacientes, os

investimentos são normalmente voltados para a adoção de novas tecnologias e

técnicas diretamente associadas ao contexto técnico-científico (SMITH; NACHTMANN;

POHL, 2011a). Dedicar recursos para a melhoria dos processos da cadeia de

suprimentos não tem sido uma prioridade para o setor. No entanto, com o aumento da

pressão para redução de custos, os profissionais de saúde estão buscando maneiras

de reduzir seus custos sem afetar negativamente a qualidade de seus serviços.

14

A gestão da cadeia de suprimentos oferece grandes oportunidades para atingir

este objetivo, pois há evidências bem documentadas de que as práticas de gestão da

cadeia de suprimentos resultam em vantagem competitiva e redução de custos (LA

FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Apesar disso, o setor de saúde tem sido

extremamente lento para abraçar essas práticas (MCKONE-SWEET; HAMILTON;

WILLIS, 2005) devido, principalmente, à complexidade da indústria e à falta de

conhecimento sobre o tema (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Embora o setor de saúde tenha enfrentado sérios desafios competitivos, a

vantagem competitiva sustentável oriunda de uma gestão eficiente da cadeia de

suprimentos ainda não foi bem examinada. Na literatura acadêmica sobre a GCS

ainda existem poucos estudos sobre o contexto hospitalar, especialmente quando

comparado com a indústria de manufatura (BURGESS; SINGH; KOROGLU, 2006).

Além disso, a literatura existente não oferece muitas evidências de implantações bem-

sucedidas de melhorias na GCS e há poucos estudos que ajudam a identificar as

barreiras à implementação dessas melhorias ou que recomendem melhores práticas.

Entretanto, há evidências crescentes de que as iniciativas de gestão da cadeia de

suprimentos e o foco na qualidade impactam positivamente no desempenho do

hospital e na satisfação do paciente (JIANG; FRIEDMAN; BEGUN, 2006; TOBA;

TOMASINI; YANG, 2008).

Um estudo norte-americano, realizado em 2011 na indústria de saúde,

intitulado Efficient Health Consumer Response concluiu que 38% do custo das

mercadorias vendidas no setor de saúde pode ser atribuído às atividades da cadeia de

suprimentos (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). O estudo observou, também, que

esse percentual é muito maior do que em outras indústrias, como no varejo, onde esse

percentual varia entre 6% e 8% (BURNS et al., 2002). De acordo com o estudo, existe

uma potencial redução de custos do setor na ordem de US$ 11 bilhões, que poderia

ser conseguida através de melhorias na distribuição física, no transporte, no

gerenciamento de pedidos e na gestão dos estoques. Esse potencial pode ser

considerado ainda maior no contexto brasileiro, onde os hospitais caracterizam-se por

sua rede de suprimentos ineficiente e pelo mau gerenciamento dos recursos,

resultando no encarecimento dos custos hospitalares (OLIVEIRA, 2014).

É nesse contexto de competitividade e difusão de práticas de GCS, e buscando

suprir uma lacuna de estudos similares no contexto brasileiro, que pode ser

identificada a relevância de um estudo sobre práticas de GCS envolvendo hospitais

brasileiros. A importância teórica do tema está associada à necessidade de se

compreender melhor como a cadeia de suprimentos é gerenciada pelos hospitais

15

privados brasileiros e identificar oportunidades de melhoria frente às boas práticas de

GCS citadas pela literatura. A importância prática deste trabalho decorre da

possibilidade de utilização dos resultados do estudo como subsídio para melhorar o

planejamento e a gestão das atividades relacionadas à cadeia de suprimentos

hospitalar.

1.3 - DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

Para o levantamento teórico foram utilizadas referências bibliográficas

encontradas em artigos acadêmicos. Devido à escassez de artigos relacionados ao

tema, não foi imposta nenhuma delimitação específica para a busca dos artigos, seja

por data ou por periódico. Entretanto, buscou-se priorizar, quando possível, aqueles

artigos mais recentes e com classificação A1 e A2 pelo sistema Qualis utilizado pela

CAPES.

Para a investigação proposta foi selecionado o método de estudo de casos, em

que foram selecionados cinco hospitais privados brasileiros pertencentes a uma

mesma rede hospitalar e que atuam apenas no Rio de Janeiro e em São Paulo. O

presente estudo limitou-se também a investigar as práticas de GCS levantadas na

literatura que são adotadas por estes hospitais e não teve por objetivo aprofundar-se

em questões operacionais. As entrevistas foram conduzidas apenas com os diretores

dos hospitais e, portanto, os resultados estão baseados no ponto de vista desses

gestores.

1.4 - ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO

O estudo está organizado em seis capítulos, da seguinte forma:

• O primeiro capítulo apresenta os objetivos do estudo e a sua relevância.

• O segundo capítulo traz uma revisão da literatura, iniciando-se com a definição do

termo “Cadeia de Suprimentos” e sua origem e apresentando os principais fatores que

influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos. Em seguida, este conceito é

abordado no contexto hospitalar, identificando os fatores que influenciam o

desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar e as melhores práticas associadas a

tais fatores.

16

• O terceiro capítulo apresenta a metodologia do estudo, contendo as perguntas

propostas para a pesquisa, o método escolhido, a seleção dos hospitais e dos

entrevistados, o processo de coleta e análise e as limitações do método.

• O quarto capítulo apresenta a descrição dos casos estudados, seguindo a estrutura

formada pelas perguntas de pesquisa e baseando-se no esquema conceitual fruto da

revisão da literatura.

• O quinto capítulo apresenta a análise dos casos, com o objetivo de responder às

quatro perguntas de pesquisa propostas no terceiro capítulo.

• O sexto e último capítulo apresenta as conclusões, contribuições e limitações do

estudo e as sugestões para estudos futuros sobre este tema.

17

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 - INTRODUÇÃO

Neste capítulo será apresentado o referencial teórico do estudo, o qual será

utilizado como base na elaboração do modelo conceitual, que será usado para

elaborar o roteiro de entrevistas e investigar como a cadeia de suprimentos é

gerenciada pelos hospitais selecionados para o estudo de casos. Na pesquisa

bibliográfica serão levantados os fatores que influenciam no desempenho da cadeia de

suprimentos bem como as melhores práticas recomendadas a fim de obter os

benefícios apontados pelos pesquisadores do tema.

Para tanto, a revisão da literatura que fundamenta esta pesquisa está dividida

em quatro partes. A primeira delas aborda o conceito de Supply Chain Management

ou, em português, Gestão da Cadeia de Suprimentos (GCS) de forma mais ampla,

apresentando a origem do termo e a evolução do seu significado. Nela também são

expostos os fatores que influenciam o desempenho de uma cadeia de suprimentos de

forma geral. A parte seguinte aborda o tema central dessa pesquisa. A GCS será

abordada no contexto hospitalar, através do levantamento das especificidades deste

contexto, das características das cadeias de suprimentos hospitalares e dos fatores e

práticas que contribuem para o desempenho da cadeia de suprimentos. São

apresentadas também algumas práticas adotadas por grandes redes de hospitais,

conforme indicam alguns estudos do setor.

O capítulo se encerra com um resumo dos pontos mais relevantes e uma

proposta de esquema conceitual reunindo os principais fatores que influenciam o

desempenho de uma cadeia de suprimentos hospitalar e as melhores práticas

associadas a estes fatores. Além disso, são resumidos alguns impactos das

características gerais dos hospitais na GCS, conforme o levantamento bibliográfico.

Este modelo conceitual será utilizado como base para a análise dos casos a fim de

atender os objetivos propostos neste estudo.

Os artigos utilizados no levantamento bibliográfico foram retirados das bases

de dados Proquest, Science Direct, Emerald e Ebsco no período de janeiro de 2014 a

julho de 2015. Devido à escassez de artigos relacionados ao tema, não foi imposta

nenhuma delimitação específica para a busca dos artigos, seja por data ou por

periódico. Na revisão bibliográfica foram incluídos artigos desde a década de 80 e 90,

quando surgia o tema “Cadeia de Suprimentos” até artigos recentes. Os artigos

18

relacionados à cadeia de suprimentos no contexto hospitalar, entretanto, tendem a ser

mais recentes, pois o tema começou a ser abordado com maior frequência apenas no

final dos anos 2000. As principais palavras-chave introduzidas para esta pesquisa

foram: Supply Chain, Healthcare Supply Chain, Supply Chain Management, Hospital

Logistics, Supply Chain Best Practices, dentre outras. Cabe destacar, entretanto, que

alguns artigos citados na revisão da literatura não foram resultado direto das buscas

feitas com as palavras-chave mencionadas. A localização de tais artigos se deu com

base nas referências de artigos já lidos.

2.2 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS

2.2.1 - O que é “Gestão da Cadeia de Suprimentos”

Apesar da popularidade do conceito Gestão da Cadeia de Suprimentos (GCS),

tanto no meio acadêmico quanto no meio empresarial, ainda há uma considerável

confusão quanto ao seu significado (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997; LAMBERT,

2008). Por muitos anos a definição do termo Supply Chain Management não era

consideravelmente diferente do conceito de logística integrada, mas ao longo do

tempo o termo foi ganhando novas interpretações (KENT JR; FLINT, 1997).

Entretanto, desde sua primeira citação na literatura, é possível verificar que não existe

um consenso com relação ao seu significado.

Alguns autores definem GCS em termos operacionais, envolvendo o fluxo de

materiais e produtos até a sua entrega aos usuários finais. Para Lummus et al. (2001),

por exemplo, a gestão da cadeia de suprimentos envolve todas as atividades desde a

compra de matérias-primas até a entrega dos produtos acabados ao cliente.

Outros autores interpretam o termo como sendo uma filosofia para gerenciar o

fluxo total do canal de distribuição do fornecedor para o usuário final (COOPER;

ELLRAM, 1993) ou até mesmo como sendo uma ferramenta ou um conjunto de

princípios de gestão (CHANG WON; KWON; SEVERANCE, 2007). Ao adotar uma

filosofia de gestão da cadeia de suprimentos, as empresas devem estabelecer práticas

de gestão que lhes permitam agir ou se comportar de forma consistente com esta

filosofia. Como tal, muitos autores têm-se centrado sobre as atividades que constituem

a gestão da cadeia de suprimentos (MENTZER et al., 2001).

Comum à maioria das definições de GCS é o objetivo da integração. A

definição do Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP) identifica

19

explicitamente este objetivo e o estabelece como primordial da gestão da cadeia de

suprimentos. Essa integração não envolve apenas empresas e entidades, mas

também processos e fluxos de informação. Mentzer et al. (2001), por exemplo,

definem cadeia de suprimentos como um conjunto de três ou mais entidades

envolvidas diretamente à montante e à jusante, em que existe a transferência de

produtos, serviços, finanças e / ou informações de uma fonte para um cliente.

Cooper et al. (1997) colocam o usuário final no centro da integração da cadeia

de suprimentos. Para os autores, gestão da cadeia de suprimentos é a integração dos

processos de negócio a partir do usuário final e através de fornecedores de produtos,

serviços e informações que agregam valor para os clientes. Dessa mesma forma,

Lambert et al. (2005) conceituam o termo como uma rede de empresas de

fornecedores, que têm a intenção de integrar a oferta e a demanda a partir de esforços

coordenados para satisfazer os usuários finais.

Mais recentemente, sugiram definições de GCS que vão além do usuário final.

Em meio a uma tendência pela sustentabilidade, novas definições passaram a incluir

também o processo de descarte do produto. Considerando esta tendência, Ellram et

al. (2004) definem a gestão da cadeia de suprimentos como sendo a gestão de

informações, processos, bens e recursos do mais distante fornecedor ao cliente final,

incluindo o descarte.

Em uma tentativa de esclarecer a confusão em torno do termo, o Council of

Supply Chain Management Professionals (CSCMP) anunciou uma definição

modificada e mais detalhada da GCS, esclarecendo o seu âmbito e limites (CSCMP,

2008). Esta definição é mais ampla e engloba o planejamento e gerenciamento de

todas as atividades envolvidas no fornecimento e aquisição, transformação e todas as

atividades de gestão logística. Estão incluídas também a coordenação e colaboração

com parceiros de canal, que podem ser, por exemplo, fornecedores, intermediários,

terceiros prestadores de serviços e clientes. Para esta pesquisa será adotada a

definição de cadeia de suprimentos que é sugerida pelo Council of Supply Chain

Management Professionals (CSCMP).

O CSCMP ressalta ainda que a GCS é uma função integradora, responsável

pela integração das principais funções e processos de negócios dentro e entre

empresas, por meio de um modelo de negócio coerente e de alto desempenho. Isto

inclui todas as atividades de gestão logística, bem como operações de fabricação, e

conduz à coordenação dos processos e atividades de marketing, vendas, design de

produto, finanças e tecnologia da informação. O campo de prática de GCS está em

20

constante mutação, pois a competitividade das empresas internacionais é cada vez

mais dependente da sua capacidade de produzir e entregar produtos personalizados e

serviços de forma rápida e eficiente em todo o mundo. Isso induz maior complexidade

e diversidade em decisões de gestão relativas à estrutura das operações,

posicionamento de atividades e processos, papel e o poder dos participantes, e formas

mais eficientes de colaboração entre todos os membros de uma cadeia de

suprimentos (HALLDORSSON et al., 2007). Com isso, tanto o escopo quanto a

definição do termo GCS também precisam acompanhar essas mudanças.

2.2.2 - Origem do termo

Os autores Lummus, Krumwiede e Vokurka (2001) acreditam que o conceito de

Supply Chain Management tenha surgido na indústria têxtil dos EUA, com a

implantação de um programa de resposta rápida (Quick Response), no setor de

mercearia. O programa estabeleceu uma parceria em que os varejistas e fornecedores

trabalhavam juntos para responder mais rapidamente às necessidades dos

consumidores através do compartilhamento de informações (LUMMUS; KRUMWIEDE;

VOKURKA, 2001). Embora a terminologia Supply Chain Management ainda não fosse

usada, acredita-se que foi nesse contexto que a gestão da cadeia de suprimentos

surgiu como forma de definir a integração entre as atividades de suprimento em um

processo contínuo.

Na literatura, o termo GCS foi primeiramente utilizado em meados da década

de 1980 como uma abordagem de gerenciamento de estoque (COOPER; ELLRAM,

1993). No entanto, os pressupostos fundamentais deste conceito são

significativamente mais antigos. Antes mesmo de o termo ter sido empregado

formalmente, conceitos como gestão de operações inter-organizacionais, integração

de sistemas e ideias mais recentes de compartilhamento de informação e

coordenação de estoques já eram utilizados (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997).

Com o aumento do interesse pela gestão da cadeia de suprimentos, diversos

artigos passaram a discutir as diferenças entre este termo e a logística. Muitos autores

(entre eles COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997; FIGUEIREDO; ARKADER, 1998;

LAMMING, 1996) defendem que o conceito de GCS surgiu como uma evolução

natural do conceito de Logística Integrada. Cooper et al. (1997) ressaltam, porém, que

o termo GCS não é apenas um novo nome para a logística. Ele envolve elementos

que não são normalmente incluídos em uma definição de logística, como a integração

e coordenação das atividades de planejamento e controle de sistemas de informação.

21

Do ponto de vista da abrangência, a logística é geralmente vista como interna à

empresa, ainda que gere fluxos entre a empresa e seus fornecedores e clientes. Já o

conceito de GCS inclui os fluxos de logística, a gestão de pedidos de clientes e de

processos de produção e os fluxos de informação necessários para monitorar todas as

atividades nos elos da cadeia de suprimentos (LUMMUS; KRUMWIEDE; VOKURKA,

2001). Em linhas gerais, o campo da Logística evoluiu de um tratamento mais restrito,

voltado para a distribuição física de materiais e bens, para um escopo mais

abrangente, em que se considera a cadeia de suprimentos como um todo, além das

atividades de compras, administração de materiais e distribuição (FIGUEIREDO;

ARKADER, 1998).

Desde a sua introdução, na década de 80, o conceito de GCS ganhou rápida

proeminência na literatura (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Uma prova dessa

tendência foi o número de publicações sobre o tema. Na conferência de 1995 do

Conselho de Gestão Logística, por exemplo, 13,5% dos títulos de sessão simultâneos

continham as palavras Supply Chain Management. Na conferência 1997, apenas dois

anos depois, o número de sessões que continham o termo subiu para 22,4%

(MENTZER et al., 2001).

Muitas empresas desenvolveram desde então suas cadeias de suprimentos

como uma forma de buscar a melhoria da competitividade através de contenção de

custos, aumento da eficiência do canal, diminuição do tempo de lançamento de

produtos, ou de resposta ao cliente (CAVINATO, 1991).

Há muitas razões que impulsionaram esse movimento. Primeiro, os mercados

estão cada vez mais globalizados e dinâmicos e, como consequência, existe uma

tendência para que as corporações se tornem fontes globais para os seus

fornecimentos. Esta globalização da oferta tem forçado as empresas a procurar formas

mais eficazes para coordenar o fluxo de materiais dentro e fora da organização

(MENTZER et al., 2001). Segundo, as empresas lidam com clientes cada vez mais

exigentes. Para satisfazê-los, proliferam as linhas e modelos de produtos com ciclos

de vida mais curtos. Além disso, o aumento da competição por mercados tem levado

as empresas a oferecerem serviços com mais qualidade a preços mais baixos. Nesse

sentido, a coordenação da gestão de materiais, da produção e da distribuição passou

a dar respostas mais eficazes aos objetivos de excelência que os negócios exigem

(FIGUEIREDO; ARKADER, 1998).

22

2.2.3 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos

Segundo Ll et al. (2005), práticas de GCS são definidas como um conjunto de

atividades empregadas em uma organização para promover um gerenciamento efetivo

de sua cadeia de suprimentos. São apresentadas na literatura diferentes metodologias

para a análise das práticas de GCS, incluindo abordagens qualitativas, contextuais,

analíticas e quantitativas. Apesar de algumas práticas de GCS serem citadas por

diversos autores, não existe um consenso na literatura sobre quais seriam as

principais práticas para melhorar o desempenho da cadeia como um todo.

Esta dificuldade em obter-se um consenso entre os autores é influenciada por

alguns fatores. Primeiro, porque existe ainda uma dificuldade em se definir de forma

clara a relação entre as práticas de GCS e o desempenho da empresa (FABBE-

COSTES; JAHRE, 2008; LA LONDE; MASTERS, 1994; MIN; MENTZER, 2004;

DESHPANDE, 2012). Segundo, porque existem fatores específicos das empresas

como: diferentes modelos de gestão, diferentes níveis de complexidade estrutural e

diferentes modos de operação que influenciam o desempenho da cadeia de

suprimentos (JIANG, 2011; ELROD; SUSAN MURRAY; BANDE, 2013).

Outra questão que dificulta o mapeamento das práticas de GCS é a sua

extensão e complexidade. A cadeia de suprimentos é uma entidade complexa,

composta por várias empresas em diferentes níveis, como fornecedores, fabricantes,

distribuidores e consumidores (DESHPANDE, 2012). A fim de captar essa perspectiva

holística da gestão da cadeia de suprimentos, uma extensa análise de diferentes

práticas de GCS é necessária. Visando entender melhor o tema, muitos autores têm

focado seus estudos em identificar as atividades que constituem a gestão da cadeia

de suprimentos. Buscou-se classificar estas práticas de GCS em algumas categorias,

conforme será apresentado a diante.

(1) Integração

A integração é o grau em que uma empresa estrategicamente colabora com os

seus parceiros da cadeia de suprimentos, gerenciando processos intra e inter-

organizacionais, a fim de melhorar os fluxos de produtos e serviços, informações,

dinheiro e decisões (FLYNN; HUO; ZHAO, 2010). Para serem eficazes no ambiente

competitivo atual, as empresas devem integrar suas atividades, considerando os

membros a jusante e a montante da cadeia de suprimentos. A implementação da GCS

requer a integração de processos ao longo do tempo e espaço, considerando as

23

atividades de suprimentos, de fabricação e de distribuição (COOPER; LAMBERT;

PAGH, 1997). Estas atividades devem refletir um esforço coordenado entre os

parceiros da cadeia, tais como fornecedores, transportadoras, e fabricantes, para

responder dinamicamente às necessidades do cliente final (GREENE, 1991).

Autores sugerem diversos tipos de integração como a integração de processos

(CHEN; DAUGHERTY; LANDRY, 2009), a integração interna, dentro da própria

organização, (SCHOENHERRA; SWINK, 2012) e a integração externa como, por

exemplo, com clientes e fornecedores (RAGATZ; HANDFIELD; PETERSEN, 2002;

CHANG WON; KWON; SEVERANCE, 2007; SCHOENHERRA; SWINK, 2012).

Práticas para promover a integração da cadeia de suprimentos resultam em um

melhor desempenho em relação às empresas com cadeias de suprimentos menos

integradas (BOWERSOX; CLOSS; STANK, 2000). Essa melhoria é consequência da

redução dos tempos de entrega e da redução dos efeitos adversos gerados por

incertezas de suprimento, como o “efeito chicote” (CHANG WON; KWON;

SEVERANCE, 2007). Uma relação mais estreita e bem definida com os membros da

cadeia permite que sejam alcançadas reduções de custos e aumentos de receita, bem

como uma maior flexibilidade para lidar com as incertezas da demanda

(SIMATUPANG; SRIDHARAN, 2004). Entretanto, a integração da cadeia de

suprimentos requer uma quantidade razoável de esforço de todos os membros para

garantir que esses benefícios sejam atingidos (SIMATUPANG; SRIDHARAN, 2004).

(2) Coordenação

A coordenação tem como objetivo gerenciar os fluxos de produtos, serviços,

pessoas e informações para permitir o planejamento e controle das operações da

cadeia de suprimentos (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). A coordenação,

entretanto, não se limita às necessidades da transação atual e acontece em vários

níveis de gestão, envolvendo a coordenação interfuncional dos membros da cadeia de

suprimentos (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997).

Desenvolver boas relações com os membros da cadeia de suprimentos ajuda a

focar em objetivos comuns, voltados para o atendimento ao cliente e integração dos

processos (MENTZER et al., 2001). Além de planejamento e controle, a cooperação é

necessária para reduzir os estoques da cadeia de suprimentos e buscar maior

eficiência em custo (COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Envolver fornecedores na

fase de projeto de novos produtos, no planejamento da produção e gestão de

estoques, diminui o tempo de processamento de pedidos, aumenta a confiabilidade da

24

entrega e estimula o compartilhamento de informações (CHANG WON; KWON;

SEVERANCE, 2007).

(3) Alinhamento de objetivos

La Londe e Mastres (1994) sugerem que o sucesso de uma cadeia de

suprimentos requer que seus membros tenham o mesmo objetivo e o mesmo foco no

atendimento aos clientes. Para isso, o alinhamento dos objetivos organizacionais de

longo prazo e a comunicação efetiva destes objetivos estratégicos a todos os

componentes da cadeia de suprimentos são práticas importantes (DESHPANDE,

2012; SANDBERG; ABRAHAMSSON, 2009).

O esforço conjunto dos membros da cadeia de suprimentos para alcançar

objetivos comuns, ao invés de incentivar a concorrência entre eles, gera um maior

desempenho (MARIN-GARCIA; ALFALLA-LUQUE; MEDINA-LÓPEZ, 2013). O

alinhamento dos objetivos estratégicos evita conflitos de interesses, incentiva a

cooperação e a transferência de informações e conhecimento (DESHPANDE, 2012),

resultando na melhoria da aprendizagem organizacional e do desempenho da cadeia

de suprimentos.

(4) Relacionamento com clientes

Relacionamento com o cliente compreende todo o conjunto de práticas que são

empregadas com a finalidade de gerenciar as reclamações e sugestões, construir

relacionamentos de longo prazo e melhorar a satisfação do cliente (LI et al., 2005).

Estreitar o relacionamento com o cliente permite que uma organização diferencie seu

produto dos concorrentes, mantendo a fidelidade e ampliando o valor que presta aos

seus clientes (MAGRETTA, 1998).

(5) Parceria estratégica com fornecedores

Parceria estratégica com fornecedor é definida como a relação de longo prazo

entre a organização e seu fornecedor (LI et al., 2005). Essa parceria tem como

objetivo aproveitar as capacidades estratégicas e operacionais das organizações

participantes para ajudá-los a alcançar benefícios significativos. Algumas das

principais vantagens de manter relacionamentos de longo prazo incluem o

25

compartilhamento de informação entre os parceiros envolvidos, o desenvolvimento de

confiança e melhorias na gestão do conhecimento (GRIFFITH; HARVEY; LUSCH,

2006).

As parcerias estratégicas permitem que as organizações trabalhem de forma

mais eficaz com alguns fornecedores importantes que estão dispostos a compartilhar a

responsabilidade para o sucesso dos produtos e serviços. A participação dos

fornecedores desde o início do processo de design de produto pode contribuir para a

redução dos custos, ajudar a selecionar os melhores componentes e tecnologias,

melhorando a qualidade do produto final (MONCZKA; TRENT; CALLAHAN, 1993).

Alguns autores chamam a atenção também para a necessidade de redução da base

de fornecedores para que as empresas possam gerir com mais eficiência o

relacionamento com fornecedores estratégicos (TULLY, 1995).

Ademais, a formação de alianças estratégicas com parceiros da cadeia de

suprimentos gera vantagem competitiva através da criação de valor (LANGLEY;

HOLCOMB, 1992) tanto para os clientes quanto para fornecedores (LAMBERT;

GARCIA-DASTUGUE; CROXTON, 2005). Tais relacionamentos estimulam a

confiança mútua, aumentam o tempo de duração do contrato e incentivam a resolução

eficiente de conflitos e compartilhamento de informações, recompensas e riscos

(ELLRAM; COOPER, 1990).

(6) Práticas Lean

São práticas que visam à eliminação de desperdícios (custo, tempo, etc)

através, por exemplo, da redução dos tempos de preparação, da diminuição do

tamanho dos lotes, e de uma produção puxada (LI et al., 2005).

(7) Princípios Just in Time

Os princípios Just in Time estão baseados na produção puxada, que é

impulsionada a partir da demanda, produzindo somente os itens necessários, nas

quantidades necessárias e no momento necessário (ARONSSON; ABRAHAMSSON;

SPENS, 2011). Uma das práticas associadas a esta filosofia é o adiamento, que visa

adiar uma ou mais operações ou atividades (produção, fornecimento e entrega) para

um momento mais tarde na cadeia de suprimentos (LI et al., 2005). Adiar as atividades

permite que a organização seja mais flexível para atender às alterações solicitadas

26

pelo cliente (WALLER; DABHOLKAR; GENTRY, 2000). Além disso, a empresa adia

também os gastos relacionados a essas atividades.

(8) Estratégia de suprimentos

As atividades de suprimentos têm sido consideradas um componente essencial

do processo de planejamento estratégico de uma empresa (DESHPANDE, 2012). Esta

dimensão envolve a seleção estratégica dos fornecedores, o alinhamento à orientação

estratégica da empresa e o planejamento de longo prazo (CHEN; PAULRAJ, 2004).

(9) Compartilhamento de riscos e recompensas

As empresas comportam-se de maneira a maximizar seus próprios interesses e

enganam-se ao acreditar que fazendo isso também estão maximizando os interesses

da cadeia de suprimentos (NARAYANAN; RAMAN, 2004). Uma gestão eficaz da

cadeia de suprimentos requer a distribuição justa dos riscos, custos e benefícios entre

os membros da cadeia. Um relacionamento em que esses riscos e benefícios estejam

desequilibrados entre as partes tende a fracassar no longo prazo. Portanto, o

compartilhamento dos riscos e recompensas é importante para manter o foco e a

cooperação entre os membros da cadeia de suprimentos (ELLRAM; COOPER, 1990;

COOPER; LAMBERT; PAGH, 1997). Esse compartilhamento equitativo pode ser

assegurado através da criação de contratos, revelando informações ocultas e

desenvolvendo a confiança entre as partes envolvidas (NARAYANAN; RAMAN, 2004).

Por meio desta pesquisa bibliográfica pode-se verificar que muitas das práticas

mencionadas na literatura são repetidas em diversos estudos sobre o tema. Algumas

dessas práticas são encontradas com uma nomenclatura diferente ou agrupadas com

outras práticas, evidenciando a existência de uma grande sobreposição entre as

classificações adotadas. A seguir será abordada cada uma destas práticas em

detalhes, considerando as especificidades do contexto hospitalar.

27

2.3 - GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS HOSPITALAR

2.3.1 - O setor de saúde no Brasil

O setor de saúde é bastante relevante no cenário brasileiro. Em 2014, os

investimentos neste setor chegaram ultrapassar 9% do Produto Interno Bruto (PIB) e

apresentaram tendência de crescimento para os próximos anos (IBGE, 2014). Esse

crescimento tem sido impulsionado principalmente pela melhoria da distribuição de

renda, pelo aumento da expectativa de vida, pelos investimentos privados em

hospitais de alto padrão, pela capacitação e informação médica, pelos investimentos

governamentais e pela tendência de consolidação do mercado.

O setor privado tem maior participação nesses investimentos em saúde no

país. De cada R$ 100 investidos, R$ 54 saem dos bolsos das famílias e dos caixas

das empresas. Os R$ 46 restantes vem do poder público (IBGE, 2014). Segundo

especialistas, entre os países que adotam o sistema de saúde universal, o Brasil é o

único em que o gasto do governo com saúde é inferior ao investimento privado. A

dificuldade de atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) e o aumento do poder

aquisitivo são fatores que alimentam a demanda por serviços privados de saúde. A

Tabela 1 apresenta o perfil dos hospitais no Brasil e mostra que o número de hospitais

privados já ultrapassa o número de hospitais públicos,

Tabela 1. Panorama dos hospitais no Brasil em 2014

Hospitais no Brasil 6.831

Públicos 950

Privados 4.781

Leitos hospitalares 506.338

Públicos 348.620

Privados 157.718

Fonte: http://www.cns.org.br/. Acessado em: 01/06/2014

As redes de prestação de serviços de saúde no Brasil – públicas e privadas –

apresentam uma realidade que reflete, na maioria dos casos, uma insuficiente

competência técnica, de conhecimentos e de saberes gerenciais nas atividades-meio

dos estabelecimentos de serviços de saúde (NETO; SILVA; LUIZA, 2010). Essa baixa

capacitação gerencial perpassa todas as atividades que compreendem a logística dos

estabelecimentos de serviços de saúde, desde um incipiente – ou até mesmo

28

inexistente – processo de planejamento no sistema de suprimentos, com atividades

burocratizadas e morosas nas áreas de compras, de armazenagem e de distribuição

de materiais/insumos, muitas vezes descoladas das reais necessidades do sistema

produtivo local.

No âmbito das organizações de saúde no país, o setor hospitalar é um dos

mais críticos em relação a ineficiências e altos custos. A relevância do setor hospitalar

se faz expressiva principalmente quando se verifica o número médio de pacientes que

passam pelos hospitais ao ano, 20 milhões, e os gastos hospitalares equivalentes a

3,5% do PIB do Brasil (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009; IBGE, 2014). Segundo os

autores, os custos do setor estão subindo devido ao aumento dos custos de

hospitalizações, à falta de controle dos exames, ao maior rigor regulatório e ao

aumento do número de consultas devido à maior preocupação das pessoas com a

saúde. Diante deste cenário, muitas organizações estão buscando formas de diminuir

os gastos através da verticalização e consolidação. Um grande número de fusões e

compras pode ser observado entre operadoras de planos, redes hospitalares,

farmácias e laboratórios.

A gestão da cadeia de suprimentos de hospitais tem ganhado importância na

tentativa de reduzir os custos com compras, logística e gestão dos insumos. Os

hospitais e sistemas de saúde representam o maior consumo de produtos na cadeia

de suprimentos de saúde (EVERARD, 2001). Desde a década de 90, Colletti (1994)

verificou em seu estudo que o custo total de aquisição e colocação de pedidos de

materiais hospitalares e serviços relacionados representam 30 a 40 por cento do

orçamento anual de despesas de um hospital. Desse total, metade é atribuída às

atividades da cadeia logística do hospital. Diante deste cenário, temas relacionados à

gestão da cadeia de suprimentos têm ganhado importância na literatura.

Chow-Chua e Goh (2000) investigaram como os princípios de gestão da

qualidade melhoraram o setor de saúde em Cingapura. Outro artigo mais recente

explora as barreiras para a implementação de práticas de GCS e conclui que uma das

barreiras para a implementação é o conhecimento limitado dos profissionais da área

de saúde sobre as práticas de cadeia de suprimentos (MCKONE-SWEET; HAMILTON;

WILLIS, 2005). Kumar et al. (2008) apresentam estudos anteriores realizados no

campo da GCS na área de saúde, dos quais muitos são focados em reengenharia.

Um artigo de Shah et al. (2008) tem como foco a melhoria de processos em uma

cadeia de suprimentos de um hospital. Este artigo também discute o conceito de

produção enxuta, e os autores afirmam que os princípios Lean podem ser usados com

29

sucesso em serviços de saúde. Estes são alguns exemplos de estudos que focaram

na gestão da cadeia de suprimentos hospitalar.

2.3.2 - A cadeia de suprimentos hospitalar

Schneller e Smeltzer (apud SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a) definem a

cadeia de suprimentos da área de saúde como o conjunto de informações,

suprimentos e finanças utilizado para a aquisição e circulação de bens e serviços

desde o fornecedor até o usuário final, a fim de melhorar os resultados clínicos e, ao

mesmo tempo, controlando os custos.

No caso dos serviços de saúde, o produto final pode ser definido como o

conjunto de procedimentos aplicados, testes e terapias relacionados com o tratamento

de um determinado paciente (COLLETTI, 1994). Para isso, diferentes recursos são

consumidos em cada etapa do processo de diagnóstico e tratamentos dos pacientes.

Esses recursos incluem, por exemplo, as equipes médicas, enfermeiros,

equipamentos, salas de cirurgia, além dos insumos médicos, que variam desde

compressas de gaze descartáveis e ataduras até dispositivos e implantes médicos de

alta tecnologia. A frequência de utilização e custo desses itens muitas vezes

determinam como um produto flui através dessa cadeia de suprimentos (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a).

A aplicação de práticas de gestão da cadeia de suprimentos do setor de saúde

não se refere apenas a bens físicos, como medicamentos, produtos farmacêuticos e

dispositivos médicos, mas também envolve o fluxo de pacientes. A logística dos

pacientes tornou-se um campo emergente na área de operações e gestão da cadeia

de suprimentos, abrangendo todas as decisões de planejamento e controle que visam

adequação à demanda (VRIES; HUIJSMAN, 2011).

Na literatura, a cadeia de suprimentos da área de saúde é geralmente retratada

como composta de quatro componentes principais: produtores, compradores,

provedores de serviço e pacientes (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a; AL-SAA’DA

et al., 2013). Produtores fabricam, por exemplo, produtos farmacêuticos, dispositivos

médicos e implantes, além de suprimentos médicos e cirúrgicos que são necessários

na prestação dos serviços. Os compradores, na maioria dos casos, consistem de

organizações, grupos de compra ou, muitas vezes, distribuidores, que facilitam o

pagamento e distribuição de mercadorias dos produtores para os prestadores de

30

serviços. Essas organizações compram os produtos de forma consolidada em nome

dos hospitais, com o objetivo de aumentar o volume comprado e conseguir preços

mais baixos. (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005). Os provedores de

serviço são os hospitais, clínicas e consultórios que utilizam os bens produzidos por

produtores para realizar os serviços de saúde.

Muitos autores consideram que os pacientes são os clientes finais da cadeia de

suprimentos de um hospital. Entretanto, na prática, verifica-se que grande parte dos

pacientes chega aos hospitais através de indicações dos médicos. Com exceção dos

pacientes que chegam ao hospital pela área de emergência e pronto-socorro, aqueles

que agendam cirurgias são, em grande maioria, trazidos por médicos que optam por

operar em determinado hospital. Tendo em vista este cenário, optou-se por considerar

os médicos como os principais clientes dos hospitais, pois são responsáveis pela

escolha do hospital em que o paciente será operado. Portanto, considerar-se-á a

cadeia de suprimentos dos hospitais como tendo o médico como cliente direto e os

pacientes como clientes dos médicos. As seguradoras de saúde, as agências

regulatórias e os órgãos do governo que possuem relações com os hospitais e demais

provedores de serviços de saúde também devem ser considerados na cadeia de

suprimentos (CHANDRA; KACHHAL, 2004). O diagrama da Fig. 1 representa uma

cadeia de suprimentos hospitalar.

Figura 1. Cadeia de suprimentos hospitalar

Fonte: A autora

A cadeia de suprimentos dos hospitais é ampla, diversa e complexa e

apresenta muitos desafios para uma gestão eficaz. Entretanto, acredita-se que

existam oportunidades reais para redução de custos e melhoria da prestação dos

31

serviços, através da melhoria da eficiência e qualidade das operações (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a). De uma perspectiva de planejamento de produção, a

questão principal é como organizar as atividades de forma a atender as demandas

utilizando os recursos de produção da melhor maneira possível (ARONSSON;

ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Considerando a complexidade do planejamento de produção, devido à

incerteza na disponibilidade e prazo de entrega e à diversidade de demandas,

diferentes estratégias são necessárias para descrever a cadeia de suprimentos de um

hospital (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). O tempo de execução de

algumas atividades, desde a preparação das salas de cirurgia, a cirurgia em si e o

pós-operatório, pode variar de acordo com complicações imprevistas. Além disso, há

também riscos de atrasos causados pela indisponibilidade da equipe médica, dos

pacientes, problemas na preparação das salas de cirurgia e assim por diante. Essas

variações internas dos tempos das atividades aumentam ainda mais as incertezas e a

necessidade de flexibilidade da cadeia de suprimentos hospitalar (ARONSSON;

ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

A fim de levantar as características de uma cadeia de suprimentos da área de

saúde, o instituto de pesquisa intitulado Center for Innovation in Healthcare Logistics

(CIHL) conduziu, em 2011, uma pesquisa com diversos profissionais da área de saúde

dos Estados Unidos. A pesquisa identifica diversas características importantes da

cadeia de suprimentos de saúde: (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a)

Experiência: Os profissionais da área de saúde possuem, no geral, extensa

experiência no setor.

Falta de informações: Os entrevistados costumam citar a falta de dados e / ou

dados de qualidade insuficiente como uma barreira para a colaboração com os

parceiros da cadeia de suprimentos.

Iniciativas estratégicas: A pesquisa revela que as empresas na cadeia de

suprimentos de saúde estão implementando ativamente iniciativas estratégicas

que visam melhorar suas operações.

Colaboração: Os entrevistados indicam que há um alto nível de colaboração

entre os parceiros da cadeia de suprimentos de saúde. No entanto, muitas

barreiras existem para melhorar o nível de colaboração e realizar melhorias no

desempenho.

32

Altos custos: Os custos da cadeia de suprimentos respondem por mais de um

terço das despesas operacionais.

Imaturidade: A pesquisa revela que a cadeia de suprimentos de saúde é

imatura. Existe uma carência de processos e controles necessários para

reduzir a variabilidade. Além disso, essa cadeia de suprimentos ainda é pouco

automatizada, dependendo de atividades manuais para funcionar.

Outro estudo empírico realizado por Aronsson, Abrahamsson e Spens (2011)

com 12 organizações de saúde nos Estados Unidos identificou as seguintes

características de uma cadeia de suprimentos hospitalar:

Incertezas de lead time inerentes à natureza das atividades envolvidas. Por

exemplo, a dificuldade de prever o tempo de um procedimento cirúrgico.

A cadeia de suprimentos é organizada em funções, faltando uma visão

sistêmica ou estratégica para a cadeia de suprimentos como um todo.

Não falta apenas uma estratégia global da cadeia de suprimentos, mas

também uma estratégia para os subprocessos dentro de cada departamento e

como eles podem contribuir para melhorar o desempenho do todo.

Os volumes são relativamente pequenos e a variedade é alta, o que indica que

as estratégias ágeis devem ser preferíveis com relação às estratégias enxutas.

Há uma mistura de tratamentos altamente padronizados e novos tratamentos

experimentais, com uma variação elevada no grau de padronização entre os

diferentes tratamentos.

2.3.3 - Especificidades do contexto hospitalar

Devido à necessidade de maior controle de custos, as práticas de gestão da

cadeia de suprimentos ganharam maior importância dentro das organizações de

saúde (AL-SAA’DA et al., 2013). Embora muitas organizações do setor tenham

reconhecido a importância da adoção de tais práticas, a aplicação de técnicas,

métodos e melhores práticas originalmente desenvolvidas em um ambiente industrial é

muitas vezes problemática. Sem dúvida, a complexidade das tecnologias que estão

sendo usadas, a existência de múltiplos stakeholders, um ambiente interno e externo

dinâmicos e características próprias dos serviços de saúde, muitas vezes impedem

uma aplicação direta de práticas de gestão da cadeia de suprimentos utilizadas pelas

indústrias (VRIES; HUIJSMAN, 2011).

33

As semelhanças gerais em termos de necessidades e complexidade de fluxo

em comparação com a indústria indicam que a introdução das práticas de gestão da

cadeia de suprimentos pode ser benéfica para o setor. Da mesma forma que as

empresas de manufatura, muitos dos desafios das organizações do setor de saúde

estão relacionados ao problema de garantir uma alta utilização de recursos mantendo-

se um alto nível de serviço ao cliente (VRIES; HUIJSMAN, 2011). Entretanto, o setor

de saúde é um setor de serviços, o que significa que o cliente é parte integrante do

processo de produção. Ao invés de ir até a loja para comprar um produto acabado, um

paciente procura ajuda médica e passa, então, a fazer parte de todo o processo até

que o tratamento esteja concluído. Por tratar-se de um serviço, não é possível estocar

e, portanto, a única alternativa é ter uma fila de pacientes à espera de atendimento

(ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Além dessas características, outras especificidades do setor fazem com que

seja problemática a aplicação de práticas de gestão da cadeia de suprimentos

conforme são aplicadas nas indústrias. Segundo Smith et al. (2011), algumas

questões específicas da cadeia de suprimentos de saúde incluem a falta de

consolidação dos fornecedores, questões regulatórias, falta de planejamento a

montante ou a jusante na cadeia de suprimentos, ações predominantemente reativas

ao invés de proativas, grande variedade de itens em estoque, cliente final não ser um

tomador de decisão, falta de visibilidade e foco na qualidade do atendimento como o

principal condutor.

Outros aspectos que tornam a cadeia de suprimentos do setor de saúde

diferente do setor de manufatura é o nível de customização dos serviços prestados, o

grau de participação do cliente e a incerteza inerente aos serviços de saúde (PITTA;

LARIC, 2004), dificultando a previsão do mix de serviços e, consequentemente, a

demanda por insumos (BAKAR et al., 2010).

O funcionamento de um hospital envolve a gestão de uma grande variedade de

produtos e serviços, incluindo os suprimentos médicos, produtos farmacêuticos,

serviços de alimentação, limpeza, lavanderia, gestão de resíduos, tecnologia da

informação, gestão de frotas de veículos e suprimentos em geral (KUMAR;

OZDAMAR; ZHANG, 2008). Apesar de toda a consolidação observada no setor nos

últimos anos, esta ainda é uma indústria fragmentada, sem liderança real em qualquer

etapa da cadeia. A fragmentação dificulta a tarefa de conectar as centenas de partes

envolvidas e padronizar os formatos e conteúdos de suas transações comerciais

(BURNS et al., 2002). Além disso, a fragmentação também aumenta a complexidade

das atividades de compra e o relacionamento com fornecedores.

34

A grande variedade de itens demandados não é o único desafio da área de

compras. Segundo Burns et al. (2002), as compras dentro dos hospitais são

geralmente realizadas por pessoas que não possuem formação administrativa e nem

tampouco experiência em gestão. Os produtos são solicitados de maneira a maximizar

a sua disponibilidade ao invés de minimizar os custos de manutenção de estoque.

Devido ao alto custo de falta de produtos (cirurgias podem ser canceladas, interrupção

de tratamento, além de outras complicações), muitos hospitais optam por manter

estoques muito altos, gerando custos desnecessários de armazenagem. Esse

comportamento é agravado, muitas vezes, pelo fato de que o responsável pela

solicitação geralmente não é a pessoa que paga pelo produto. Além disso, a demanda

do produto é fortemente baseada na preferência clínica dos médicos e não em uma

análise formal de custo-benefício (BURNS et al., 2002).

Do ponto de vista do paciente, existe um alto grau de variabilidade entre as

diferentes cadeias de suprimentos, que podem variar desde um rápido atendimento

médico até um longo tratamento de uma doença crônica, por exemplo. O grau de

complexidade varia de acordo com o tipo de serviço prestado, podendo envolver

vários profissionais e departamentos, como no caso dos tratamentos mais longos.

Dependendo do diagnóstico, o tempo de resposta para o tratamento pode variar de

minutos a horas ou dias, ou mesmo semanas. Como os hospitais estão organizados

de forma funcional, cada função, por exemplo, cardiologia ou departamento ortopédico

está envolvida em diferentes cadeias de suprimentos – desde cadeias mais curtas até

longas e complexas. Isto permite a especialização funcional, mas faz com que seja

mais difícil projetar a cadeia de suprimentos de forma eficiente a partir de uma

perspectiva sistêmica (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Uma tendência do setor de saúde é o investimento em iniciativas de gestão da

qualidade. Muitos hospitais têm focado em como realizar um atendimento de

qualidade a fim de influenciar os resultados em relação ao desempenho do hospital e

a satisfação do paciente (JIANG; FRIEDMAN; BEGUN, 2006). Mais especificamente,

alguns estudos abordam os resultados positivos obtidos por hospitais que adotaram

práticas de gestão da qualidade total no desempenho hospitalar (AL-SAA’DA et al.,

2013).

Outra característica observada no setor é o baixo investimento em

infraestrutura de tecnologia da informação. Hospitais e outros provedores de serviços

de saúde têm focado historicamente em investimentos em tecnologias relacionadas ao

tratamento dos pacientes ao invés de focar em tecnologia da informação (BURNS et

35

al., 2002). Essa decisão tem impacto direto da eficiência da cadeia de suprimento dos

hospitais, conforme será apresentado mais adiante.

2.3.4 - Benefícios da adoção de práticas de gestão da cadeia de

suprimentos

São muitos os benefícios da adoção das práticas da cadeia de suprimentos

relatados na literatura. Segundo Koh et al. (2007), os objetivos de curto prazo de

adotar tais práticas são a melhoria da produtividade, a redução dos níveis de estoque

e do lead time. Já os objetivos de longo prazo estão relacionados ao aumento do

market share e à integração da cadeia de suprimentos.

Em diversos setores, as empresas têm adotado o conceito de gestão da cadeia

de suprimentos para melhorar o desenvolvimento de produtos, as metas de qualidade

e entrega e eliminar desperdícios (YAP; TAN, 2012) e assim aumentar a satisfação do

cliente, reduzir custos e obter vantagem competitiva para a cadeia como um todo

(MENTZER et al., 2001). Dentre os principais benefícios alcançados com a adoção de

tais práticas estão: integração entre fornecedores e consumidores, compartilhamento

de informações sobre os níveis de estoque, previsão de vendas e sobre estratégias de

mercado entre os diferentes membros da cadeia. A gestão da cadeia de suprimentos

também auxilia no compartilhamento de riscos e recompensas, integrando atividades

realizadas entre os membros da cadeia (ELROD; SUSAN MURRAY; BANDE, 2013).

No âmbito dos hospitais, as estimativas do benefício potencial da gestão

eficiente da cadeia de suprimentos indicam uma redução entre 2% e 8% dos custos

operacionais (HAAVIK, 2000). Essa redução pode ser alcançada através de uma

melhor gestão das salas de cirurgia, dos estoques e demais recursos, melhoria na

relação com fornecedores e aumento da satisfação dos pacientes (BURT, 2006). O

fluxo de pacientes dentro do hospital também pode melhorar com a implantação de

algumas práticas como o compartilhamento da lista de espera, compartilhamento do

planejamento de cirurgias e planejamento conjunto das atividades, envolvendo os

departamentos pertinentes (LANGABEER, 2005).

Muitos estudos apontam também os benefícios da integração de operações e

fortalecimento de parcerias com os membros da cadeia de suprimentos. Os motivos e

benefícios para manter relacionamentos mais próximos vão desde a consolidação do

poder de compra, pesquisa e desenvolvimento conjunto, coordenação da produção e

gestão dos fluxos logísticos e, às vezes, assistência financeira (CAVINATO, 1992). A

36

facilidade de compartilhamento de informações também é uma consequência do

relacionamento mais próximo com os membros da cadeia, resultando na melhora da

qualidade e da flexibilidade, diminuição do tempo de entrega e, consequentemente,

dos custos (ARMISTEAD; MAPES, 1993).

2.3.5 - Fatores que influenciam o desempenho da cadeia de suprimentos

hospitalar

No âmbito dos hospitais, produzir e prestar serviços de alta qualidade a um

custo razoável tem sido um dos principais objetivos. Para atingir esse objetivo, as

organizações de saúde estão cada vez mais procurando entender e melhorar suas

cadeias de suprimentos. Como consequência dessa tendência, pesquisas

relacionadas com a melhoria da cadeia de suprimentos de saúde estão ganhando

importância na literatura.

Em uma das primeiras pesquisas sobre o tema, Colletti (1994) mostrou

preocupação em minimizar os custos da cadeia de suprimentos dos hospitais durante

a reforma americana na área de saúde. Para isso, a redução de lead times, o

planejamento, o compartilhamento de informações, a gestão de custos e a diminuição

dos níveis de estoque são citados como fatores importantes. Outra pesquisa

semelhante focou nas dimensões de custo e qualidade para melhorar a cadeia de

suprimentos interna dos hospitais. Swinehart e Smith (2005) concluíram que a

satisfação das necessidades dos clientes internos de um hospital pode levar a

melhores resultados para os pacientes a um custo menor. Mais recentemente,

Aronsson et al. (2011) conduziram um estudo com 12 organizações de saúde – desde

grandes hospitais até pequenos departamentos médicos – a fim de identificar quais

fatores devem ser considerados ao desenvolver uma cadeia de suprimentos. Os

autores identificam a importância de organizar as atividades de forma a conseguir uma

rápida capacidade de resposta e flexibilidade, adotando uma estratégia que combina

características lean e agilidade.

Uma extensa pesquisa bibliográfica nos principais jornais acadêmicos sobre

tema foi realizada com o objetivo de reunir as melhores práticas de gestão da cadeia

de suprimentos hospitalar e desenvolver um modelo teórico que será utilizado na

avaliação dos casos propostos. A seguir serão apresentados fatores relatados na

literatura como importantes para melhorar o desempenho da cadeia de suprimentos de

hospitais e contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços e para a redução dos

37

custos. Serão apresentadas também as melhores práticas associadas a cada um

desses fatores, com o objetivo de fornecer uma diretriz prática para a melhor

compreensão das dimensões apresentadas.

(1) Integração

Para muitos autores, a fundamentação de uma abordagem de gestão da

cadeia de suprimentos está na crença de que a coordenação e a integração intensiva

entre os processos operacionais pode levar a um melhor desempenho da cadeia de

suprimentos de saúde (VRIES; HUIJSMAN, 2011). A integração deve ser tanto interna

– dentro do hospital – quanto externa – com outras organizações. A integração interna

refere-se aos produtos físicos, como produtos farmacêuticos, dispositivos médicos e

auxiliares de saúde, além dos processos associados com o fluxo de pacientes (VRIES;

HUIJSMAN, 2011). Já a integração externa está relacionada à cooperação e

desenvolvimento de atividades integradas com parceiros externos à organização,

como fornecedores, distribuidores, clientes e outros stakeholders (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a).

A maior parte dos custos em excesso dentro da cadeia de suprimentos é

resultado de processos ineficientes e redundantes envolvidos no transporte e entrega

de suprimentos (BRENNAN, 1998). Ao integrar as atividades da cadeia de

suprimentos hospitalar, os processos tornam-se mais padronizados, há redução de

custos fixos e melhoria da eficiência operacional. Além disso, ao compartilhar

processos comuns, todos os participantes da cadeia de suprimentos conseguem

compartilhar os benefícios (BRENNAN, 1998).

Práticas associadas:

Um dos primeiros passos para aumentar a integração de uma cadeia de

suprimentos hospitalar é entender que ela é um sistema amplo, composto não apenas

do hospital, mas incluindo também todas as organizações com as quais há algum tipo

de relação – tanto a montante quanto a jusante. Ganhos reais de eficiência exigem

que as organizações compartilhem os mesmo conceitos, e que esses conceitos sejam

aplicados aos processos, que muitas vezes começam em uma organização e

continuam ou terminam em outra (EVERARD, 2001).

A comunicação e compartilhamento de informações entre os diferentes níveis

da organização e entre os parceiros da cadeia de suprimentos são extremamente

importantes para construir uma relação de confiança entre as partes e manter uma

relação de trabalho positiva (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008). Yap e Tan (2012)

aconselham que as equipes reúnam-se para compartilhar resultados, dificuldades e

38

melhores práticas e que essa proximidade pode ajudar a reduzir redundâncias e

conseguir apoio para as mudanças de processos. Essa integração é fortemente

apoiada por sistemas de informação que transpassam os limites das organizações e

integram todas as atividades da cadeia de suprimentos (SMITH; NACHTMANN;

POHL, 2011a).

(2) Coordenação

A coordenação dos fluxos de produtos, serviços, pessoas e informações é

essencial para que as atividades sejam realizadas no prazo, principalmente no que se

refere ao fornecimento de insumos necessários a recuperação de pacientes (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a). O compartilhamento de informações entre os parceiros

da cadeia de suprimentos de saúde pode melhorar a sincronização, tornando o fluxo

de suprimentos mais eficiente e diminuindo os custos de estoque. Além disso, a coleta

de dados permite que as organizações realizem previsões de demanda mais eficientes

(SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Outros benefícios potenciais incluem

processos padronizados de pedidos, redução de burocracia, acompanhamento de

pedidos, programação de pagamento, e muitos outros (BRENNAN, 1998).


Para uma coordenação eficiente são necessários sistemas de informação para

sistematizar a enorme quantidade de dados existentes nos estabelecimentos de

serviços de saúde, dispondo de software para o gerenciamento do processo de

logística e distribuição de materiais e insumos médicos (NETO; SILVA; LUIZA, 2010).

Entretanto, para que seja possível utilizar as informações para a tomada de decisão,

as nomenclaturas adotadas devem ser padronizadas (MCKONE-SWEET; HAMILTON;

WILLIS, 2005). Em muitos hospitais é possível verificar a adoção de nomenclaturas

completamente diferentes para um mesmo item, e isso faz com que seja praticamente

impossível analisar as informações (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011b).

Everard (2001) ressalta ainda a necessidade de adotar uma abordagem

colaborativa para a gestão e compartilhamento das informações através da cadeia de

suprimentos hospitalar.


A compatibilidade de objetivos estratégicos e valores culturais dos parceiros de

negócio facilita o funcionamento da cadeia de suprimentos. O compartilhamento dos

mesmos objetivos faz com que os participantes se sintam mais motivados a melhorar

39

o desempenho dos processos realizados (SHAH et al., 2008). Se o bem-estar do

paciente é a meta das organizações de saúde, então todos os elos da cadeia e os

processos realizados também devem de alguma forma apoiar este objetivo

(EVERARD, 2001).


Conceber mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos de

membros independentes em uma cadeia de suprimentos descentralizada deve ser um

desafio enfrentado pelas organizações (SHAH et al., 2008). Metas para cada

subprocesso devem ser estabelecidas para desdobrar os objetivos da cadeia de

suprimentos como um todo (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). Uma vez

estabelecidos os objetivos, é necessário acompanhar o progresso para avaliar se as

metas estão sendo cumpridas e ajustá-las, caso necessário (YAP; TAN, 2012). É

importante que os componentes da cadeia de suprimentos participem tanto da

definição quanto da revisão desses objetivos.


Relacionamento com o cliente compreende o conjunto de práticas que são

empregadas com a finalidade de gerenciar as reclamações e sugestões dos clientes,

construir relacionamentos de longo prazo, e melhorar a satisfação do cliente

(BALLARD, 2005). A construção e manutenção de um bom relacionamento com os

clientes contribuem para aumentar o nível de satisfação com os serviços e,

consequentemente, aumentar o nível de fidelidade (BAKAR et al., 2010). Deve-se

considerar como clientes não apenas os pacientes, mas também os clientes internos,

como os médicos, que possuem influência direta sobre a eficácia e eficiência do

serviço prestado (BAKAR et al., 2010).


Para desenvolver o relacionamento com clientes é necessário identificar quais

são os clientes, que no caso dos hospitais são os médicos e pacientes (CHANDRA;

KACHHAL, 2004). O envolvimento desses clientes no planejamento e melhoria de

processos pode trazer ganhos reais para o hospital. Ballard (2005) reforçou em seu

artigo a importância do envolvimento médico no esforço para reduzir o número de

itens de alto custo utilizados no tratamento de pacientes. Sem o envolvimento e apoio

do médico, muitos programas de redução de custo tendem a fracassar (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a). Da mesma forma, o envolvimento de pacientes e seus

40

acompanhantes também contribui para identificar oportunidades de melhorias. A

avaliação do nível de satisfação – tanto de médicos quanto pacientes – permite

identificar problemas e direcionar os esforços para realizar melhorias (BAKAR et al.,

2010). Segundo Swinehart e Smith (2005), a satisfação do cliente pode ser medida de

acordo com o desempenho dos processos utilizados para atender às necessidades do

cliente.


A parceria estratégica entre os hospitais e seus fornecedores pode melhorar os

níveis de serviço das atividades de fornecimento, trazendo benefícios para ambas as

partes (PAN; POKHARE, 2007). Para que estas parcerias possam acontecer, é

preciso haver confiança entre os parceiros comerciais. A presença de confiança reduz

a necessidade de execução de contratos e de vigilância e, portanto, reduz os custos

de transação (BURNS et al., 2002).


Um aspecto fundamental da complexidade da cadeia de suprimentos de uma

organização de saúde é o número de fornecedores envolvidos, bem como a variedade

de produtos que são adquiridos. Reduzir o número de fornecedores pode levar a

benefícios significativos, uma vez que os preços tendem a cair quando o volume é

consolidado em um número menor de fornecedores (NEUMANN, 2003; BRENNAN,

1998; CHANDRA; KACHHAL, 2004). Com um número limitado de fornecedores,

transações eletrônicas também podem ser simplificadas (PAN; POKHARE, 2007).

Padronizar os produtos médicos que são utilizados diminui ainda mais o número de

fornecedores necessários e contribui para conseguir descontos devido a volumes

maiores de compra (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Outros benefícios

consequentes da adoção destas práticas incluem a maior facilidade de gestão, o

fortalecimento de parcerias e a redução dos custos de manutenção de estoques

(BRENNAN, 1998).

A seleção criteriosa de fornecedores também contribui para o desenvolvimento

de parcerias de sucesso. Segundo Burns et al. (2001), os fornecedores devem ser

selecionados com base em sua capacidade técnica e desempenho, ao invés de utilizar

processos de licitação. Ou seja, o valor de uma parceria deve avaliado em uma escala

mais ampla, considerando benefícios além do preço unitário dos itens. O

estabelecimento de contratos de longo prazo, a manutenção dos mesmos gestores

responsáveis pela contratação, uma intensa comunicação (BURNS et al., 2002), além

41

do compartilhamento de objetivos e conhecimentos (SHAH et al., 2008), são outros

fatores que contribuem para o sucesso de uma parceria.

(6) Práticas Lean

O objetivo da adoção de princípios Lean é aumentar o valor para o cliente,

simplificando o fluxo de produção, eliminando continuamente resíduos e reduzindo,

assim, os recursos utilizados no tratamento dos pacientes (ARONSSON;

ABRAHAMSSON; SPENS, 2011; SHAH et al., 2008). Simplificar a cadeia de

suprimentos permite que os relacionamentos sejam construídos de forma a permitir

que as operações aproximem-se da filosofia Just in Time (JIT) (JARRETT, 1998).


Um dos princípios da filosofia Lean baseia-se busca por operações mais

enxutas e eliminação de desperdícios. Nesse sentido, Everard (2001) propõe que

todas as atividades da cadeia de suprimentos hospitalar sejam continuamente

avaliadas e que sejam eliminadas aquelas atividades que não agregam valor. Esse

mesmo princípio deve ser aplicado aos relacionamentos e parcerias em que elos da

cadeia que não agregam valor devem ser eliminados (EVERARD, 2001). Experiências

obtidas com a aplicação da filosofia lean indicam que é necessário um fluxo de

produtos e serviços bem definido e que haja uma divisão clara de papéis e

responsabilidades entre as funções da cadeia de suprimentos (ARONSSON;

ABRAHAMSSON; SPENS, 2011). Além disso, essa filosofia também trouxe consigo

uma ênfase na criação de parcerias e na redução do número de fornecedores.

(7) Princípios Just in Time

Adotar algumas práticas da filosofia JIT pode ajudar a reduzir os níveis de

estoque, aliviando problemas como obsolescência de produtos, capital imobilizado em

estoques, custos elevados de armazenagem, e problemas de distribuição (COLLETTI,

1994). Entretanto, Kumar et al. (2008) argumentam que a estratégia JIT é difícil de

implementar no setor de saúde, devido à importância da segurança do paciente.

Estudos mostraram, no entanto, que algumas das atividades da cadeia de suprimentos

hospitalar atendem aos critérios necessários para a implantação uma estratégia JIT

(KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008), podendo gerar uma redução de custos

significativa (JARRETT, 2006).

42


Su et al. (2011) encontraram bons resultados na implantação de uma cadeia de

suprimentos puxada em hospitais. Essa estratégia resultou em uma diminuição

significativa dos níveis de estoque, tendo como consequência a redução do espaço

necessário para armazenagem, a redução do investimento em estoque e uma maior

eficiência operacional. A utilização de tecnologias que permitam o gerenciamento do

estoque pelo fornecedor podem ser adotadas para auxiliar esta estratégia e reduzir os

níveis de estoque nos hospitais (PAN; POKHARE, 2007). A maneira mais eficaz para

permitir uma cadeia de suprimentos puxada é encurtar os tempos de ciclo de

reposição e prazos de entrega. Com isso é possível reduzir custos e diminuir os ciclos

de pagamento e recebimento (COLLETTI, 1994).

Kumar et al. (2008) defendem que duas mudanças operacionais precisam ser

realizadas pelas organizações antes que implementem estas estratégias JIT. Primeiro,

elas precisam formar parcerias colaborativas com seus fornecedores para aumentar a

confiabilidade das entregas. Segundo, é necessário determinar com precisão a

capacidade da cadeia de suprimentos hospitalar, a fim de categorizar e prever todos

os produtos. Colletti (1994) reforça essa ideia ao defender que a chave do sucesso de

um programa JIT está em conhecer os padrões da demanda e as necessidades dos

departamentos, além dos custos envolvidos em todos os processos.

Toba et al. (2008) chamam a atenção, no entanto, para a necessidade dos

hospitais manterem um nível de estoque suficiente para garantir o atendimento das

demandas dos pacientes sempre que necessário. Nesse caso, a falta de produtos em

estoque é crítica, podendo resultar na perda de vidas. Por esse motivo, alguns

hospitais têm receio de implantar uma estratégia JIT.


Uma estratégia de suprimentos é um conjunto de práticas adotadas a fim de

tornar as atividades da área de suprimentos mais eficientes e reduzir custos. Os

custos dos materiais, equipamentos, medicamento e demais insumos médicos

compõem a maior parte dos custos relacionados à cadeia de suprimentos e a adoção

de boas práticas de suprimentos pode auxiliar a redução desses custos. Segundo

Nollet e Beaullieu (2005), a utilização de grupos de compras para a consolidação do

volume pode gerar uma redução de custos, no caso de medicamentos, na ordem de

40%.

43


A seleção dos produtos pode desempenhar um papel significativo nos custos

da cadeia de suprimentos. A avaliação cuidadosa dos produtos adquiridos pode

reduzir os custos através da padronização de tipos de produtos funcionalmente

equivalentes e diminuição do número de itens de alto preço que são demandados

pelos médicos. Um desafio que deve ser enfrentado para a padronização e redução do

número de SKUs é a preferência dos médicos. Segundo Volpe (apud TOBA;

TOMASINI; YANG, 2008) estes itens de alto valor que são preferidos pelos médicos

são responsáveis, em média, por 40% do total de gastos com suprimentos em um

hospital. Uma avaliação dos itens com base na relação custo-benefício pode auxiliar a

tarefa de redução de SKUs e levar a reduções significativas de custo (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011a). Nessa análise de custo-benefício é necessário

considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos e não apenas o custo

unitário do item (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; EVERARD, 2001). Por exemplo, a

utilização de uma determinada ferramenta de diagnóstico pode ter um custo unitário

mais baixo, mas, se a ferramenta utiliza reagentes que contêm metais pesados, pode

gerar um custo significativo de descarte deste material, aumentando o custo total

(TOBA; TOMASINI; YANG, 2008).

Uma gestão eficiente dos pedidos de compras deve possibilitar um rápido

reabastecimento do hospital, através da colocação automática do pedido (MUSTAFFA;

POTTER, 2009). Nesse cenário, o fornecedor assume a responsabilidade pela gestão

de estoque no cliente e toma decisões sobre reposição. Segundo Brennan (1998),

algumas práticas podem ser adotadas para atingir este objetivo:

Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a prestação de

contas e estabelecer padrões de gerenciamento de pedidos.

Adotar um processo de compra eletrônico, através do Electronic Data

Interchange (EDI) ou outras formas de comércio eletrônico.

Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico para simplificar a

identificação e rastreamento de pedidos e pagamentos.

Economias de escala podem ser obtidas pela compra de volumes maiores.

Sendo assim, consolidar as compras em um número menor de fornecedores pode

levar a descontos por volume, assim como a aquisição centralizada de produtos por

meio de grupos de compras (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; SU; GAMMELGAARD;

YANG, 2011; SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Pan e Pokhare (2007)

identificaram em seu estudo que hospitais que realizam compras consolidadas através

de uma unidade central obtiveram considerável redução nos custos.

44

Outra boa prática é priorizar a compra de fornecedores locais. Esta prática

pode reduzir os tempos de entrega e garantir a disponibilidade de suprimentos em

situações emergenciais (PAN; POKHARE, 2007). A terceirização de atividades

secundárias, como limpeza, segurança, cafeteria, alimentação e lavanderia também

costuma contribuir para a redução dos custos e aumento da satisfação dos clientes

(MOSCHURIS; KONDYLIS, 2006).

(9) Gestão da Qualidade Total

A qualidade é um dos principais objetivos de um hospital, pois está diretamente

relacionada com os serviços prestados para o tratamento dos pacientes. A aplicação

de princípios de Gestão da Qualidade Total para operações da cadeia de suprimentos

tem um impacto significativo na redução de custos e melhoria do desempenho global

do hospital (BURNS et al., 2002). Mesmo pequenas melhorias na qualidade da cadeia

de suprimentos podem significar grandes reduções de custo no longo prazo (SMITH;

NACHTMANN; POHL, 2011b).


Uma pesquisa realizada por Smith et al. (2011) mostrou a importância da

prevenção de problemas de qualidade e da identificação dos problemas o mais rápido

possível, a fim de minimizar o impacto no custo. O custo com a falta de qualidade

aumenta à medida que os produtos e serviços se movem através da cadeia de

suprimentos. Portanto, os erros ocorridos ou detectados mais tarde na cadeia de

suprimentos são mais caros do que os erros ocorridos ou detectados anteriormente

(STOKES, 2008). De acordo com Smith et al. (2011), outras práticas que influenciam

a qualidade da cadeia de suprimentos hospitalar consistem em: adotar um modelo de

gestão da qualidade, garantir a disponibilidade de materiais, permitir o rastreamento

dos produtos ao longo da cadeia, diminuir a variabilidade dos processos e melhorar a

qualidade das informações compartilhadas.

(10) Tecnologia da informação

A utilização eficaz de tecnologias da informação desempenha um papel crítico

na redução de custos na cadeia de suprimentos hospitalar. Planejamento de recursos,

catálogos de compras integradas, transações eletrônicas, e coleta de dados são

apenas algumas das ferramentas de tecnologia da informação que permitem maior

desempenho da cadeia de suprimentos (NEUMANN, 2003). Segundo Pan e Pokhare

(2007), o aumento da eficiência - evitando erros de cadastramento de dados e

45

reduzindo o trabalho operacional – e a diminuição do custo são algumas das principais

razões para que tecnologias da informação e comunicação sejam adotadas em

hospitais.


Sistemas integrados como os sistemas do tipo Enterprise Resources Planning

(ERP) são pacotes de software projetados para integrar, padronizar e automatizar os

processos dentro das organizações e ao longo de suas cadeias de valor (VRIES;

HUIJSMAN, 2011). Dentre outros benefícios destes sistemas, são citados: a melhoria

da eficiência, redução do custo operacional e facilidade de compartilhamento de

informações através de uma plataforma única (CHANDRA; KACHHAL, 2004). A

utilização de sistemas de prontuário eletrônico também é um exemplo conhecido de

tecnologia de informação integrada a ser implantado nos sistemas de saúde (VRIES;

HUIJSMAN, 2011).

Tecnologias de ponto de venda para rastreamento dos produtos, como código

de barras ou Radio-frequency identification (RFID), têm sido apontadas como

essenciais para controlar o aumento dos custos da indústria de saúde. Esse tipo de

tecnologia permite que os produtos sejam rastreados ao longo da cadeia e que os

estoques sejam atualizados automaticamente sempre que um produto é retirado do

armazém. De forma complementar, as tecnologias estatísticas para previsão de

demanda podem ajudar a gerar dinamicamente quantidades de pedidos e previsões

de quando os itens devem ser solicitados (COLLETTI, 1994).

(11) Melhoria contínua

Anjard (1996) argumenta que o contexto do setor de saúde está mudando

rápido demais para que as empresas continuem simplesmente adotando melhorias

incrementais. Assim, combinar tanto mudanças incrementais quanto radicais pode

trazer uma evolução e uma vantagem competitiva para a organização (CHOW-CHUA;

GOH, 2000).


Uma prática para identificar oportunidades de melhoria consiste na análise dos

processos da cadeia de suprimentos. Os processos da cadeia de suprimentos devem

ser avaliados periodicamente a fim de identificar oportunidades de melhoria,

integração ou automatização (LANGABEER, 2005). A avaliação dos processos

também pode revelar oportunidades de colaboração com os parceiros da cadeia de

46

suprimentos, reduzindo os custos e aumentando a eficiência (SMITH; NACHTMANN;

POHL, 2011a). Clientes e fornecedores também devem ser envolvidos nessas

atividades de reengenharia (COLLETTI, 1994).

Outra forma de prospectar melhores práticas de gestão da cadeia de

suprimentos é realizar um benchmarking dentro do setor de saúde. Para isso, a

organização deve selecionar o processo a ser avaliado, encontrar um parceiro que já

tenha implementado melhorias e, em seguida, analisar tais processos para identificar

as lacunas e implementar mudanças (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008). Embora

nem todas as práticas identificadas possam ser implementadas em sua forma exata,

será útil identificar porque tais práticas tiveram sucesso e as modificações que

precisam ser realizadas a fim de obter benefícios semelhantes (ANDERSEN et al.,

1999).

(12) Adoção de boas práticas logísticas

As atividades de logística em hospitais envolvem aquisição, recebimento,

gestão de estoques, sistemas de gestão da informação, serviços de alimentação,

transporte e serviços de assistência domiciliar (APTEL; POURJALALI, 2001). Poulin

(2003) menciona que mais de 30% do total das despesas hospitalares são investidos

em atividades de logística e metade desse custo poderia ser eliminada com a

implantação de melhorias na gestão logística.


Uma gestão logística integrada e centralizada contribui para aumentar a

eficiência da cadeia de suprimentos. Para melhorar a eficiência, devem ser criados um

centro de serviços e uma rede de transporte integrada para assegurar a utilização

eficiente dos serviços de transporte, gerenciar informações logísticas da cadeia de

suprimentos, e eliminar redundâncias (BRENNAN, 1998; CHANDRA; KACHHAL,

2004). A gestão centralizada da logística também facilita a coleta e gestão dos dados

necessários para medir a eficiência da cadeia de suprimentos, avaliar a qualidade do

serviço e garantir uma melhor previsão da demanda (BRENNAN, 1998).

Outras práticas que obtiveram bons resultados na gestão logística de hospitais

foram: a consolidação das cargas e a utilização de cross-docking no transporte dos

produtos (CHANDRA; KACHHAL, 2004). Su et al. (2011) reportaram ganhos

consideráveis com a adoção de inovações logísticas, inclusive o cross-docking, por

hospitais. Dentre os ganhos obtidos, pode-se citar a redução do espaço necessário

para estocagem, economias de escala e redução do tempo para realizar tarefas

operacionais.

47

(13) Planejamento da demanda

É fundamental que os hospitais mantenham um nível de estoque suficiente

para garantir o atendimento às necessidades de seus pacientes. Caso contrário, a

falta de materiais e medicamentos pode resultar na perda de vidas (TOBA; TOMASINI;

YANG, 2008). Diante deste cenário crítico, a gestão e o planejamento da demanda

são atividades-chave para garantir que não faltem insumos médicos. Uma previsão

eficaz da demanda permite reduzir o nível de estoque, evitar faltas e melhorar o fluxo

dos suprimentos que se movem ao longo da cadeia de suprimentos (BRENNAN,

1998). Além disso, o autor argumenta que um planejamento da demanda permite

alocar melhor o espaço destinado ao estoque, evitar o excesso de pessoal durante os

períodos de menor demanda, além de permitir o melhor planejamento dos

fornecedores e distribuidores (BRENNAN, 1998).


A demanda deve ser prevista e um plano deve ser elaborado para facilitar o

atendimento das necessidades de suprimentos em uma base trimestral, semestral ou

anual (BRENNAN, 1998). Esse plano deve ser revisto periodicamente e atualizado

conforme a necessidade. Para um melhor resultado, é importante o envolvimento de

outras áreas do hospital – além da área de suprimentos – na elaboração deste plano.

A utilização de sistemas de previsão de demanda pode auxiliar a tarefa de elaboração

e compartilhamento da previsão de demanda entre os departamentos dentro do

hospital e entre fornecedores, por exemplo (BRENNAN, 1998).

Brennan (1998) sugere ainda que diretrizes clínicas sejam desenvolvidas para

definir os requisitos de suprimentos de grupos-chave de pacientes. Essas orientações

fornecem uma base para antecipar a demanda e atendê-la de forma mais eficiente

(BRENNAN, 1998).

(14) Gestão de estoques e distribuição

A gestão de estoques consiste nas atividades de receber, conferir, registrar e

estocar de forma apropriada os produtos utilizados no hospital. Esses produtos

precisam ser distribuídos internamente no momento em que são necessitados pelos

diferentes departamentos e qualquer falha neste processo pode acarretar

consequências graves. Cada vez mais os administradores dos hospitais estão

procurando maneiras para controlar os custos, reduzir os estoques e evitar erros. Para

isso, tecnologias de informação estão sendo utilizadas de forma a aumentar o controle

48

dos estoques e a agilidade e acurácia na distribuição interna desses produtos

(KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).


Uma prática básica na gestão de estoques consiste na classificação dos itens

de acordo com critérios para agrupar os materiais/insumos e facilitar o controle

(NETO; SILVA; LUIZA, 2010). Algumas classificações adotadas por hospitais são a

classificação segundo a importância financeira do item (classificação ABC) e segundo

a criticidade (classificação XYZ). Para uma gestão de estoque mais eficiente, muitos

hospitais têm adotado tecnologias para automatizar e facilitar o rastreamento e

monitoramento dos produtos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008). Dentre as

tecnologias mais adotadas estão o uso de código de barras, RFID e robôs. As

principais vantagens desta prática consistem no aumento do controle, agilidades das

transações, diminuição dos erros e redução das perdas por obsolescência (KUMAR;

DEGROOT; CHOE, 2008).

Outras ações que contribuem para a redução dos custos com estoque

consistem em minimizar os níveis de estoque, reduzir o espaço destinado à

estocagem e maximizar o giro (CHANDRA; KACHHAL, 2004). Um fator essencial para

que estas ações possam ser colocadas em prática é a diminuição da variedade de

SKUs, através da padronização de itens funcionalmente equivalentes (CHANDRA;

KACHHAL, 2004). Pan e Pokhare (2007) chamam a atenção para a natureza

imprevisível dos serviços hospitalares - principalmente aqueles que recebem

emergências -, que requer um nível mínimo de estoque para garantir um atendimento

adequado. Os autores sugerem também que o uso de revisão periódica e métodos de

reposição podem ser boas políticas de gestão de estoque em hospitais.

Outras práticas encontradas na literatura que influenciam o desempenho da

cadeia de suprimentos são: (1) apoio da alta gestão, (2) visibilidade de informações,

(3) atribuição de papéis e responsabilidade e (4) compartilhamento de riscos e

recompensas. O apoio da alta gestão é essencial para garantir o engajamento

necessário de todos os departamentos nas atividades de melhoria e manter o

alinhamento estratégico (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005). A visibilidade

está relacionada ao conhecimento e divulgação dos custos, desempenhos e

ineficiências. A medição através de indicadores de desempenho das diversas áreas

dos hospitais é essencial para quantificar as ineficiências e priorizar ações de melhoria

(EVERARD, 2001). Atribuir responsabilidades ao longo da cadeia de suprimentos

também contribui para desenvolver iniciativas de redução de custos e melhoria do

controle (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a). Já o compartilhamento de riscos e

49

recompensas é importante principalmente para a manutenção de um bom

relacionamento com os parceiros (EVERARD, 2001).

2.3.6 - Gestão da Cadeia de Suprimentos de redes hospitalares

À medida que a competição se intensificou, muitas empresas passaram a olhar

para as fusões e aquisições como uma maneira de aumentar a sua capacidade de

crescimento e expandir sua presença no mercado, ao mesmo tempo em que poderiam

manter os custos sob controle. Esta prática tem trazido implicações importantes para a

GCS, principalmente no que concerne a coordenação e colaboração entre as

empresas da rede.

Fusões e aquisições são frequentemente motivadas pela possibilidade de obter

sinergias entre as empresas. Esta sinergia ocorre quando duas ou mais empresas

podem operar de forma mais eficiente quando combinadas do que de forma

independente (HÄKKINEN et al., 2004). Para uma aliança de sucesso as empresas

devem tirar proveito das sinergias, através da integração e coordenação com as

empresas parceiras, centralização de atividades e obtenção de ganhos de escala (AIK

et al., 2013).

Com o objetivo de facilitar a integração entre os membros, muitos grupos

passaram a usar tecnologias padronizadas e sistemas integrados que permitissem o

armazenamento das informações em um único banco de dados. No momento da

incorporação das empresas, é comum a revisão dos processos internos e a realização

de um benchmarking em busca de boas práticas de gestão e oportunidades de

sinergias (HÄKKINEN et al., 2004). A experiência adquirida neste processo é uma

vantagem no momento de expandir a integração para os demais elos da cadeia, como

os clientes e fornecedores (STOEL, 2002). Segundo Hakkinen et al. (2004), existe

uma relação positiva entre os benefícios obtidos em um processo de fusão e o nível de

integração atingido.

Segundo Ghisi et al. (2008), as alianças entre empresas têm um papel

importante também no acesso aos recursos e competências necessárias para a

sobrevivência e sucesso das empresas independentes. Além disso, os resultados da

padronização e coordenação dos esforços de cada membro fazem com que os grupos

alcancem uma maior presença no mercado (STOEL, 2002).

Outra vantagem é que as empresas organizadas sob uma mesma gestão

podem conseguir economias de escala e de escopo (STOEL, 2002). Este tipo de

50

organização aumenta o poder de mercado das empresas, gera um melhor

desempenho, permite o compartilhamento de objetivos, redução de custos, troca de

experiências e resultados que impactam positivamente na competitividade (GHISI et

al., 2008).

A consolidação das demandas das empresas do grupo gera um maior volume

de compras e, consequentemente, um maior poder de barganha para o grupo, que

consegue melhores condições comerciais junto aos fornecedores (HENDRICK, 1997).

Além disso, o compartilhamento de recursos físicos, humanos e tecnológicos entre os

membros do grupo gera a redução de custos (HÄKKINEN et al., 2004). Centros de

distribuição centralizados, compartilhamento da frota de veículos, unificação de

sistemas, centralização de serviços de BackOffice e redução do quadro de

funcionários da alta gestão são apenas alguns exemplos de recursos que, quando

compartilhados, podem gerar essas economias de escala.

No âmbito do setor de saúde, observa-se no Brasil o mesmo movimento em

direção à consolidação e formação de grandes conglomerados assim como ocorreu,

há alguns anos atrás, em outras indústrias. Cada vez mais os hospitais, antes

independentes, são incorporados por grupos de empresas e passam a fazer parte de

uma rede hospitalar. A palavra rede, nesse contexto, é usada com significados

diversos. Falando-se, por exemplo, da rede brasileira de hospitais, que engloba todos

os quase 7.000 estabelecimentos nacionais, ou, em um sentido mais restrito, da rede

de hospitais públicos do estado de São Paulo ou do município de São Paulo, tem-se

em mente um conjunto de unidades hospitalares, não um sistema organizado.

Considerando apenas o âmbito dos hospitais privados, o conceito de rede

aplica-se a um grupo de hospitais de uma mesma “bandeira”, que são gerenciados

centralmente, com uma estratégia e com diretrizes comuns. Mesmo dentro dessa

definição, subsistem numerosas variações possíveis. Esses hospitais podem, ou não,

pertencer ao gestor da rede; há diversas modalidades de contratos de gestão, com

variedades legais e estatutárias, indo desde a terceirização até alguma forma de

parceria.

O gerenciamento conjunto de hospitais, definido como condição necessária

para caracterizar uma rede hospitalar, apresenta importantes vantagens em

comparação ao seu gerenciamento individual (MACHLINE; PASQUINI, 2011). Uma

das vantagens é que a rede possui, junto aos fornecedores, um poder de barganha

muito maior do que as unidades isoladas. Este poder é diretamente proporcional ao

número de leitos e ao volume de compras do grupo e é importante para conseguir

51

menores custos e melhores condições de negociação, que pode, no caso de

medicamentos, resultar uma redução de custos na ordem de 40% (NOLLET;

BEAULLIEU, 2005).

Outra vantagem é poder comparar com maior facilidade o desempenho dos

diversos estabelecimentos, aprender com os melhores e compartilhar as boas

práticas, de forma a melhorar progressivamente o desempenho global (HÄKKINEN et

al., 2004). Essas vantagens conferem à rede sinergia na gestão, desde que seus

dirigentes consigam superar as forças adversas – rivalidade, ciúme, inveja, hostilidade

– e entender a oportunidade que existe em realizar esse benchmarking (AIK et al.,

2013). Para aplicar essas melhores práticas, entretanto, os autores ressaltam que os

dirigentes precisam conhecer as realidades locais e peculiaridades de cada hospital

para adaptá-las a cada realidade.

A rede hospitalar proporciona, assim como nas demais indústrias, apreciável

economia de escala de recursos humanos e físicos, por meio de compartilhamento de

diretores, assessores, especialistas e equipamentos caros, desde que a logística o

permita (MACHLINE; PASQUINI, 2011). Além disso, se a distância entre os hospitais

da rede não for proibitiva, eles podem socorrer-se mutuamente em caso de falta de

algum material médico ou equipamento (GHISI et al., 2008). Além disso, segundo o

autor, um estoque de segurança compartilhado deve ser menor do que a soma dos

estoques de segurança das unidades individuais, se independentes. Isso pode

proporcionar um menor custo de estoque e, ao mesmo tempo, menor risco de falta de

produtos.

Ademais, segundo Ghisi et al. (2008), a rede forma um sistema natural de

referência para encaminhamento de pacientes, podendo se beneficiar das

especialidades de determinado estabelecimento que inexistem em outro, propiciando a

economia conjunta do modelo. Esse modelo propicia o fortalecimento da marca do

grupo e aumenta a captação de pacientes, que podem ser indicados por outros

hospitais da rede.

2.3.7 - As características gerais dos hospitais e os impactos na gestão da

cadeia de suprimentos

Organizações em todas as indústrias, incluindo hospitais, desenvolvem

estratégias para responder a fatores ambientais e desafios competitivos. Em

52

consequência, a gestão da cadeia de suprimentos sofre influência direta destas

estratégias adotadas, que incluem a decisão de posicionamento, consolidação,

diferenciação, foco em custos, entre várias outras. Entretanto, os efeitos à jusante

dessas decisões estratégicas e operacionais sobre o desempenho da organização

nem sempre são facilmente mensuráveis (GOLDSTEIN et al., 2002).

O grande número de fusões, parcerias e outras formas de consolidação que se

observa atualmente no mercado indicam que, para o setor hospitalar, o tamanho pode

ser uma vantagem competitiva. De fato, segundo Watcharasriroj e Tang (2004), o

estudo comparativo conduzido com 92 hospitais da Tailândia mostrou que grandes

hospitais fazem uma gestão significativamente mais eficiente de suas cadeias de

suprimentos do que hospitais pequenos.

Quando um hospital aumenta de tamanho, sua estrutura organizacional torna-

se mais complexa. Consequentemente, com o aumento do número de funcionários,

existe uma tendência de formalizar e padronizar os processos internos assim como

aumentar os níveis de controle gerencial (WATCHARASRIROJ; TANG, 2004).

Hospitais maiores também tendem a ter unidades e funcionários mais especializados

que, por consequência, tornam o processo de comunicação e coordenação mais

eficaz e eficiente (MUNSON; ZUCKERMAN, 1983).

Além disso, o papel dos gestores em hospitais grandes concentra menos

atividades técnicas e operacionais e mais atividades estratégicas e gerenciais quando

comparado com hospitais pequenos (MUNSON; ZUCKERMAN, 1983). Ao reduzir o

tempo consumido com atividades técnicas e operacionais, os gerentes de grandes

empresas têm mais tempo para dedicar-se à gestão das relações à montante e à

jusante da cadeia de suprimentos.

Outra característica citada por Carey, Burgess e Young (2008) que impacta

diretamente a gestão da cadeia de suprimentos hospitalar é o grau de especialização

dos hospitais. Um hospital pode optar por oferecer um atendimento geral,

contemplando as diversas especialidades médicas ou um atendimento focado em

determinada especialidade, como ortopedia, pediatria, cardiologia, etc. Esta decisão

influencia a maneira como o hospital organiza-se para atender este objetivo e as

práticas de gestão da cadeia de suprimentos adotadas.

Munson e Zuckerman (1983) sugerem que hospitais especializados tendem a

ter uma menor complexidade operacional ao mesmo tempo em que possuem

processos mais padronizados e funcionários especializados, fatores que tornam a

comunicação e coordenação mais eficiente. Além disso, hospitais especializados

53

tendem a ter uma estrutura mais enxuta, uma menor variedade de itens em estoques,

um menor número de fornecedores, uma menor incerteza na demanda e uma menor

variabilidade nos seus processos (CAREY; BURGESS; YOUNG, 2008). Tudo isso

contribui para diminuir a complexidade na gestão da sua cadeia de suprimentos.

Carey e Burgess (2008) ressaltam, porém, que a especialidade médica de cada

hospital pode influenciar diretamente essas características. Segundo os autores, os

hospitais de especialidade cardiovascular, por exemplo, tendem a aproximar-se

operacionalmente dos hospitais gerais devido à complexidade de gestão de suas

atividades e à grande variedade possível de atendimentos e tratamentos. Por isso os

autores defendem que é preciso levar em consideração não apenas se o hospital é

geral ou especializado, mas também em qual especialidade ele está focado.

A adoção de estratégicas genéricas como diferenciação e foco em custo

também pode impactar diretamente o desempenho e a gestão da cadeia de

suprimentos (LAMONT; MARLIN; HOFFMAN, 1993). Segundo os autores, o

desempenho de cada uma dessas estratégias vai depender não só de como a

empresa desenvolve e adota tal estratégia, mas também da configuração do ambiente

na qual ela está inserida. Eles não descartam, porém, a possibilidade dos hospitais

obterem um bom desempenho adotando ambas as estratégias de diferenciação e foco

em custo.

Hospitais que adotam simultaneamente estratégias de diferenciação e foco em

custos tendem a aumentar a sua complexidade de gestão (LAMONT; MARLIN;

HOFFMAN, 1993). A diferenciação resulta em processos diferentes, dificultando a

padronização e a economia de escala. Segundo os autores, obter um foco em custo

ao mesmo tempo em que adota um posicionamento voltado para a diferenciação é um

grande desafio enfrentado pelos hospitais.

Outra característica apontada na literatura que pode influenciar a forma como

um hospital faz a gestão de seus processos é o perfil do seu quadro clínico

(MATHEW; JOHN; KUMAR, 2013). Um hospital pode trabalhar com um quadro clínico

fechado, em que todos os médicos trabalham exclusivamente naquele hospital ou um

quadro clínico aberto, em que os médicos não possuem vínculo empregatício com o

hospital em questão, podendo trabalhar para diversos outros hospitais.

Segundo Mathew, John e Kumar (2013), um hospital que possui uma baixa

rotatividade de médicos tende a ter a cultura, práticas e processo mais disseminados e

enraizados na organização. Quanto maior a rotatividade, maior a dificuldade de

realizar treinamentos e de que os profissionais conheçam plenamente os

54

procedimentos do hospital. Outros benefícios de um corpo clínico exclusivo é a

familiaridade com os sistemas de informação, qualidade e frequência da comunicação

além de permitir um relacionamento mais próximo com o próprio hospital.

2.4 - RESUMO E PROPOSTA DE MODELO PARA ANÁLISE DOS CASOS

Este capítulo teve por objetivo descrever as características inerentes à gestão

da cadeia de suprimentos, em sua forma mais abrangente, até convergir para sua

aplicação no contexto hospitalar, identificando os fatores que contribuem para o

desempenho da cadeia de suprimentos hospitalar e as principais práticas associadas

a eles, conforme os estudos conduzidos pelos pesquisadores da área. Ademais,

buscou-se levantar os aspectos ligados à implantação dessas práticas no que diz

respeito às dificuldades enfrentadas pelos hospitais e às motivações que os conduzem

a adotar determinadas práticas.

Esse levantamento teórico das melhores práticas de gestão da cadeia de

suprimentos hospitalar foi utilizado para a elaboração do roteiro de entrevistas, bem

como para a análise dos hospitais selecionados para o estudo de caso, apresentado

no capítulo 5.

O resumo desse modelo teórico está representado na Tabela 2. A primeira

coluna da tabela apresenta os fatores que influenciam o desempenho da cadeia de

suprimentos hospitalar e na segunda coluna, associada a cada fator, estão as práticas

indicadas pelos diversos autores pesquisados.

Tabela 2. Resumo das práticas de GCS hospitalar

Fatores que influenciam o desempenho da cadeia

de suprimentos hospitalar Práticas associadas

(1) Integração Entender a cadeia de forma ampla, considerando os parceiros à jusante e à montante (EVERARD, 2001).

Investir em comunicação e compartilhamento de informações com equipes internas (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

Investir em comunicação e compartilhamento de informações com membros externos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

Adotar sistemas de informação integrados (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Compartilhar recursos entre os membros da cadeia (GHISI et al., 2008).

55

(2) Coordenação

Utilizar sistemas de informação para armazenar os dados e facilitar o acesso e compartilhamento (NETO; SILVA; LUIZA, 2010).

Intensificar a comunicação entre os elos da cadeia (EVERARD, 2001).

Coordenar eficientemente o fluxo dos produtos/informações ao longo da cadeia de suprimentos (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).


Definir objetivos e metas para cada subprocesso (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros internos (SHAH et al., 2008).

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros externos (SHAH et al., 2008).

Acompanhar o cumprimento dos objetivos e ajustá-los quando necessário (YAP; TAN, 2012).


Identificar os clientes (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Avaliar o nível de satisfação dos clientes (BAKAR et al., 2010).

Envolver os clientes nos processos de planejamento e melhoria (BALLARD, 2005).

Investir em relacionamentos de longo prazo e aumentar a fidelidade (BAKAR et al., 2010).


Reduzir o número de fornecedores (BRENNAN, 1998; CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Selecionar cuidadosamente os fornecedores (BURNS et al., 2002).

Estabelecer contratos de longo prazo (BURNS et al., 2002).

Intensificar a comunicação bilateral (BURNS et al., 2002).

Compartilhar objetivos e conhecimentos (SHAH et al., 2008).

(6) Práticas Lean Eliminar desperdícios (EVERARD, 2001).

Eliminar atividades que não agregam valor (EVERARD, 2001).

Enfatizar a criação de parcerias com fornecedores (ARONSSON; ABRAHAMSSON; SPENS, 2011).

(7) Princípios JIT Implantar uma estratégia de cadeia de suprimentos puxada (SU; GAMMELGAARD; YANG, 2011).

Permitir que o fornecedor tenha acesso às informações de estoque (PAN; POKHARE, 2007).

Encurtar os tempos de reposição (COLLETTI, 1994).

Desenvolver parcerias colaborativas com fornecedores (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

Determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

56


Selecionar os produtos com base na relação custo-benefício (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos ao invés do custo unitário do item (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; EVERARD, 2001).

Consolidar os pedidos para aumentar o volume (TOBA; TOMASINI; YANG, 2008; SU; GAMMELGAARD; YANG, 2011; SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a prestação de contas e estabelecer padrões de gerenciamento de pedidos (BRENNAN, 1998).

Adotar um processo de compra eletrônico (BRENNAN, 1998).

Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico (BRENNAN, 1998).

Comprar de fornecedores locais (PAN; POKHARE, 2007).

(9) Gestão da qualidade total

Priorizar a prevenção (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Identificar os problemas o mais rápido possível (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Garantir a disponibilidade de materiais (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Diminuir a variabilidade dos processos (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

Melhorar a qualidade das informações (SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

(10) Planejamento da demanda

Elaborar plano de previsão de demanda (BRENNAN, 1998).

Revisar periodicamente o plano (BRENNAN, 1998).

Envolver outras áreas no planejamento da demanda (BRENNAN, 1998).

Compartilhar a previsão de demanda com as demais áreas da empresa e com os fornecedores (BRENNAN, 1998).

(11) Gestão de estoques e distribuição

Classificar os itens em estoque (NETO; SILVA; LUIZA, 2010).

Utilizar tecnologias de rastreamento de produtos (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

Minimizar os níveis de estoque (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Padronizar os itens e diminuir a variedade de SKUs (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

(12) Tecnologia da informação

Utilizar sistemas integrados (VRIES; HUIJSMAN, 2011).

Adotar sistema de prontuário eletrônico (VRIES; HUIJSMAN, 2011).

Utilizar sistemas estatísticos para previsão da demanda (COLLETTI, 1994).

(13) Melhoria contínua Analisar os processos da cadeia de suprimentos (LANGABEER, 2005).

57

Envolver clientes e fornecedores nas atividades de reengenharia (COLLETTI, 1994).

Realizar benchmarking (KUMAR; DEGROOT; CHOE, 2008).

(14) Boas práticas logísticas

Gerir a logística de forma centralizada (BRENNAN, 1998).

Criar uma rede de transporte integrada (BRENNAN, 1998; CHANDRA; KACHHAL, 2004).

.Consolidar cargas (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

Utilizar cross-docking, quando aplicável (CHANDRA; KACHHAL, 2004).

(15) Outras Conseguir o apoio da alta gestão (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).

Aumentar a visibilidade das informações (EVERARD, 2001).

Compartilhar riscos e recompensas (EVERARD, 2001).

O resumo das práticas de GCS de redes hospitalares, encontradas na literatura

é apresentado na Tabela 3.

Tabela 3. Resumo das práticas de GCS de redes hospitalares

Práticas associadas

Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as relações horizontais (HÄKKINEN et al., 2004).

Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo(MACHLINE; PASQUINI, 2011).

Aproveitar as sinergias(GHISI et al., 2008).

Compartilhar recursos e competências (GHISI et al., 2008).

Padronizar processos e reduzir duplicidades (GHISI et al., 2008).

Consolidar volumes e atingir ganhos de escala (MACHLINE; PASQUINI, 2011; NOLLET; BEAULLIEU, 2005).

Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada (AIK et al., 2013).

A Tabela 4 apresenta os impactos de características hospitalares como

tamanho, especialização, posicionamento estratégico e perfil do quadro clínico na

GCS dos hospitais.

58

Tabela 4. Impactos das características dos hospitais na GCS

Características Impactos na GCS

(1) Tamanho Hospitais maiores tendem a ter uma melhor coordenação e integração do que hospitais menores (WATCHARASRIROJ; TANG, 2004).

(2) Tipo de Hospital / Posicionamento Estratégico

Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com relação à GCS

(MUNSON; ZUCKERMAN, 1983; CAREY; BURGESS; YOUNG, 2008).

Estratégias de diferenciação aumentam a complexidade de GCS hospitalar (LAMONT; MARLIN; HOFFMAN, 1993).

(3) Perfil do Quadro Clínico

Hospitais com grande percentual do quadro clínico aberto tendem a adotar menos práticas de GCS (MATHEW; JOHN; KUMAR, 2013).

A alta rotatividade dos médicos prejudica a comunicação, coordenação e integração (MATHEW; JOHN; KUMAR, 2013).

59

3 - MÉTODO DE PESQUISA

O objetivo deste capítulo é descrever o método utilizado no estudo.

Primeiramente, são apresentadas as perguntas de pesquisa para delimitar os objetivos

e escopo do trabalho. A segunda parte apresenta o método de pesquisa que foi

utilizado e o motivo de sua escolha. A terceira e quarta seções do capítulo abordam,

respectivamente, os critérios para a escolha dos casos e o processo de seleção dos

hospitais e dos entrevistados. A quinta seção descreve como foi realizada a coleta de

dados e sua posterior análise e, por fim, o capítulo se encerra com a identificação das

limitações do método de pesquisa.

3.1 - PERGUNTAS DE PESQUISA

O propósito desta pesquisa foi investigar como a cadeia de suprimentos é

gerenciada pelos hospitais privados brasileiros de uma rede hospitalar. Mais

especificamente, o estudo visou identificar quais práticas de GCS estão sendo

adotadas pelos hospitais pesquisados e como eles estão posicionados frente às boas

práticas sugeridas pela literatura. Ademais, o estudo pretendeu investigar como

algumas características relacionadas ao perfil e posicionamento do hospital podem

impactar a gestão da cadeia de suprimentos. Estes objetivos foram alcançados

através das respostas às três perguntas de pesquisa abaixo:

1 - Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas

pelos hospitais privados brasileiros pertencentes a uma rede hospitalar? Como

esses hospitais estão posicionados frente às práticas de gestão da cadeia de

suprimentos levantadas na literatura?

2 - Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de

posicionamento e perfil do quadro clínico impactam a gestão da cadeia de

suprimentos?

3 - Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta

a gestão da cadeia de suprimentos?

60

3.2 - MÉTODO DA PESQUISA

A pesquisa foi realizada em duas etapas: a revisão de literatura e o estudo de

casos. A revisão de literatura baseou-se majoritariamente em artigos acadêmicos e,

em menor quantidade, foram utilizados artigos de revistas, relatórios e trabalhos

apresentados em congressos.

A segunda etapa da pesquisa utilizou a metodologia de estudo de casos

múltiplos para guiar a investigação sobre o tema. Foram selecionados cinco hospitais

para participarem do estudo a fim de responder todas as perguntas de pesquisa

propostas. De acordo com Yin (2005), uma das principais fontes de informação para a

elaboração de estudo de casos é a entrevista. Portanto, os dados foram coletados

através de entrevistas presenciais e semiestruturadas com profissionais de cargos

gerenciais envolvidos direta e indiretamente nas atividades dos hospitais. O roteiro

utilizado para as entrevistas (Anexo I) consistiu em perguntas abertas baseadas nos

principais aspectos levantados na revisão de literatura e resumidos na modelo

conceitual apresentado no final do capítulo 2.

O roteiro de entrevista foi organizado por temas relacionados aos principais

processos realizados pelo hospital a fim de facilitar a condução da entrevista e garantir

que a conversa pudesse fluir da maneira mais natural possível. Para relacionar o

modelo conceitual proposto no capítulo 2 com o roteiro de pesquisa foi construído um

quadro (Anexo II) em que cada um dos fatores que influenciam a GCS e suas

respectivas práticas foram relacionados às perguntas do roteiro de entrevista. Com

isso pode-se identificar facilmente as perguntas realizadas para investigar a adoção de

cada uma das práticas de GCS.

3.3 - A ESCOLHA DOS CASOS

A fim de investigar como a cadeia de suprimentos é gerenciada pelos hospitais

privados brasileiros foi conduzido um estudo de casos em cinco hospitais privados

localizados no Rio de Janeiro e em São Paulo. Os hospitais analisados neste estudo

pertencem a uma rede de hospitais que é gerida por uma das maiores operadoras de

planos de saúde do país. Nos últimos anos, a operadora em questão optou por

verticalizar suas operações construindo e incorporando hospitais, com o objetivo de

obter redução de custos e aumento da qualidade dos serviços prestados. A escolha

61

desta rede de hospitais se deveu à facilidade de acesso aos entrevistados e às

informações necessárias para realizar este estudo.

Segundo Yin (2005), cada caso pode ser selecionado de forma a (1) predizer

resultados similares (replicação literal) e (2) produzir resultados contrários, com razões

prognosticáveis (replicação teórica). Para conduzir este estudo optou-se por adotar a

replicação teórica com o objetivo de, segundo o autor, explorar casos em que o

fenômeno a ser provado pode falhar. Ou seja, procuram-se situações com

características contrárias às definidas na pesquisa que produzam resultados contrários

e, no entanto, prognosticáveis. Diante disso, procurou-se selecionar uma amostra de

hospitais com características diferentes em relação ao tamanho, especialidade

médica, perfil do quadro clínico e tempo de atuação no mercado. São encontrados na

literatura evidências que sugerem que estas características podem impactar direta ou

indiretamente a GCS (NOLLET; BEAULLIEU, 2005; ARONSSON; ABRAHAMSSON;

SPENS, 2011; BALLARD, 2005; SMITH; NACHTMANN; POHL, 2011a).

3.4 - SELEÇÃO DAS EMPRESAS E DOS ENTREVISTADOS

Nas conversas preliminares com os possíveis entrevistados percebeu-se que

parte das respostas desejadas seria fornecida pela área corporativa, que realiza, de

forma centralizada, algumas atividades para todos os hospitais do grupo. Algumas

decisões, como aquelas relacionadas à seleção e contratação de fornecedores,

colocação do pedido de compra e acompanhamento dos pedidos são realizadas

centralizadamente pela área de compras. Optou-se, portanto, a entrevistar duas

pessoas da área de compras corporativa e, em seguida, entrevistar os profissionais de

cada hospital selecionado.

Alguns hospitais foram contatados durante o desenvolvimento do estudo e a

seleção foi realizada, primeiramente, levando em consideração a diversidade das

características apresentadas no item anterior e, em seguida, a disponibilidade para

realizar as entrevistas. Optou-se por escolher hospitais com atuação nas cidades do

Rio de Janeiro e São Paulo, os dois maiores centros metropolitanos do país. Todos os

hospitais contatados mostraram interesse em realizar a pesquisa e disponibilidade

para receber a pesquisadora.

Os profissionais identificados como respondentes qualificados foram,

preferencialmente, gerentes e diretores da área de compras e diretores dos hospitais

selecionados, por se tratarem de profissionais com uma visão ampla do negócio,

62

característica essencial para a análise da cadeia de suprimentos. Os diretores dos

hospitais possuem formação em Medicina e ocupam cargos gerenciais, além de serem

os mais interessados nos resultados da pesquisa. Contudo, quando necessário,

também foram entrevistados profissionais de outras áreas, inclusive aqueles

responsáveis pela área de farmácia, com intuito de complementar determinadas

informações.

3.5 - COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

Considerou-se como fonte primária de dados as entrevistas conduzidas em

profundidade com os profissionais citados. Elas foram guiadas por um roteiro de

entrevista semiestruturado, de modo a permitir que os entrevistados pudessem relatar

suas experiências livremente, sem que os pontos críticos para o estudo fossem

esquecidos. Para registrar as informações obtidas, utilizou-se um gravador portátil

mediante a autorização dos entrevistados. As entrevistas, realizadas entre Julho e

Agosto de 2014, tiveram, em média, uma hora de duração, de acordo com a

disponibilidade de cada entrevistado e foram transcritas para facilitar a redação dos

estudos de caso e possibilitar sua posterior análise. Como fontes secundárias, embora

escassas, foram utilizados revistas e jornais eletrônicos da área, além de websites dos

próprios hospitais. A utilização de mais de uma fonte de dados teve por objetivo

realizar a triangulação das informações a fim de validar e comprovar as informações

citadas e permitir o desenvolvimento de linhas convergentes de investigação.

O primeiro contato para agendamento das entrevistas foi feito por e-mail, para

que informações essenciais sobre o conteúdo e o intuito da pesquisa fossem

claramente explanados aos possíveis entrevistados. Foi também enviada aos

entrevistados, por e-mail, a agenda de temas que seriam abordados na entrevista. Tal

medida teve como objetivo identificar os profissionais mais adequados para responder

às perguntas bem como permitir uma preparação prévia do entrevistado, já que

algumas perguntas demandavam informações mais específicas. Contatos posteriores

foram feitos majoritariamente por telefone.

Durante a análise das entrevistas, procurou-se identificar os elementos que

satisfaziam as perguntas da pesquisa. Além disso, verificou-se as semelhanças e

diferenças entre os hospitais em relação à adoção de práticas de gestão da cadeia de

suprimentos em suas operações para posterior análise, no capítulo 5.

63

3.6 - LIMITAÇÕES DO MÉTODO

De acordo com Yin (2005), o método de estudo de caso apresenta

essencialmente três limitações. Para o autor, independentemente do número de

empresas estudadas, não é possível fazer generalizações para toda a população.

Dessa forma, não se deve assumir que as constatações feitas neste estudo possam

ser aplicadas para o universo dos hospitais brasileiros que estejam adotando práticas

de gestão da cadeia de suprimentos em suas operações.

Yin (2005) também aponta como limitação da pesquisa a subjetividade

decorrente da coleta de dados, do registro das informações concedidas pelos

entrevistados, bem como de sua análise. A terceira limitação identificada por Yin

(2005) consiste no viés dos entrevistados. Dado que as entrevistas são pessoais, não

se pode excluir a possibilidade de que haja viés na fonte de informações, seja por

esquecimento, omissão, distorção ou pelo entrevistado julgar que certas informações

sejam irrelevantes para a pesquisa. Para minimizar estes efeitos, procurou-se conduzir

a entrevista de maneira informal, deixando que o entrevistado respondesse as

questões livremente, sem que o roteiro fosse seguido de forma rígida. Além disso,

buscou-se obter respostas para algumas perguntas dentro de questões que não

estavam diretamente relacionadas com o assunto.

Além das três limitações do método apontadas por Yin (2005), cabe mencionar

que outra limitação refere-se ao fato de que os cinco hospitais selecionados fazem

parte da mesma rede e são controlados pela mesma operadora. O fato de os hospitais

pertencerem a uma mesma rede pode gerar respostas muito semelhantes em termos

de práticas gerenciais uma vez que, embora cada hospital apresente suas

especificidades, existe uma diretriz global que norteia o modo como algumas

atividades são realizadas. Esse é um viés importante, pois alguns dos resultados

encontrados podem estar atrelados ao modelo de gestão adotado pelo grupo e não

refletir a realidade dos demais hospitais privados brasileiros.

64

4 - DESCRIÇÃO DOS CASOS

A seguir são descritos cinco estudos de caso de hospitais cuja apresentação foi

realizada no capítulo de metodologia. Sendo assim, todos os hospitais, que neste

estudo receberam nomes fictícios baseados no alfabeto grego, fazem parte de uma

mesma rede de operadora de plano de saúde.

Para contextualização dos casos é apresentado um breve histórico sobre o

grupo que faz a gestão dos hospitais analisados. Em seguida são descritas as

operações dos hospitais em duas partes. Primeiro são apresentadas as atividades

realizadas de forma centralizada e que são comuns a todos os hospitais da rede. Em

conformidade com a revisão da literatura, são descritas as práticas de GCS no que diz

respeito às atividades de compras e o relacionamento com fornecedores.

A seguir são descritas as operações particulares de cada hospital analisado,

apresentando as práticas de GCS com relação a suprimentos, armazenagem e

distribuição, infraestrutura das salas de cirurgia e relacionamento com médicos e

pacientes. A estrutura utilizada para a descrição dos casos respeitou a estrutura

proposta para a elaboração do questionário, que visou agrupar as perguntas de

acordo com as áreas de atividades a fim de facilitar a condução das entrevistas.

4.1 - A REDE HOSPITALAR

A rede de hospitais em questão surgiu quando a operadora de plano de saúde,

em 2007, iniciou sua estratégia de construção e incorporação de hospitais. O foco

inicial da expansão começou com as cidades do Rio de Janeiro e São Paulo,

expandindo mais tarde para outras cidades brasileiras.

Segundo dados publicados no site da empresa, o grupo detinha, em maio de

2015, um complexo médico-hospitalar com 31 hospitais e 42 unidades avançadas.

Além disso, a empresa era conveniada com mais de 26 mil clínicas e consultórios

médicos, 2 mil hospitais e 7 mil laboratórios e centros de diagnóstico por imagem.

A estratégia de expansão do grupo inclui a incorporação de hospitais

independentes, já atuantes no mercado brasileiro e a construção de novos hospitais e

centros médicos. Essa estratégia contribui para uma grande diversidade das unidades

65

hospitalares da rede, que possuem diferentes tempos de atuação no mercado,

diferentes especialidades médicas e perfis de atendimento.

Essa estratégia de consolidação surgiu da necessidade de reduzir custos

através do aumento da escala, crescimento e do fortalecimento da empresa através da

estratégia de diversificação e verticalização. Com o acirramento da concorrência no

mercado de saúde brasileiro, na última década, essa estratégia se mostrou uma opção

interessante para que a empresa enfrentasse seus concorrentes.

4.2 - ATIVIDADES CENTRALIZADAS

4.2.1 - Atividades de compras e gestão de contratos

A decisão de centralizar as compras de todos os hospitais da rede aconteceu

junto com o processo de incorporação e, a partir de então, todos os produtos, que

antes eram comprados de forma descentralizada por cada hospital, passaram a ser

comprados apenas corporativamente. Essa mudança teve como objetivo reduzir

custos através da consolidação dos pedidos e aumento do poder de barganha junto

aos fornecedores.

A primeira iniciativa do grupo foi criar um armazém onde seriam estocados

todos os produtos para serem posteriormente distribuídos aos hospitais. Nessa época,

a área era responsável por realizar a previsão de demanda dos hospitais, gerar os

pedidos de compra, negociar, receber e estocar os materiais, além de entregar os

produtos aos hospitais.

“Com apenas quatro hospitais na rede, essas tarefas poderiam

ser realizadas pelo setor de compras. Quando novos hospitais

foram incorporados, foi preciso descentralizar algumas atividades.”

Com o aumento do número de hospitais, o grupo decidiu mudar o escopo da

área de compras, que fechou o armazém e deixou de realizar algumas atividades

como as previsões de demanda, conferência e estocagem da mercadoria e entrega

das mesmas aos hospitais. Essas atividades passaram, então, a serem executadas

em cada hospital.

As atividades que continuaram centralizadas incluem a solicitação das

cotações, negociação com fornecedores, compra das mercadorias e acompanhamento

das entregas para todos os produtos e serviços que são demandados pela rede. As

compras são divididas em sete categorias: medicamentos, material técnico, materiais

66

de construção, marketing, materiais e serviços em geral, TI, equipamentos

hospitalares e artigos. Dentre estas categorias, apenas os medicamentos, materiais

técnicos e equipamentos hospitalares exigem vigilância sanitária, o que aumenta a

complexidade do processo de compra. Todos os produtos consumidos pelos hospitais

devem ser comprados centralizadamente, porém, na prática, é difícil de controlar que

isto aconteça. Nas palavras de um entrevistado no setor de compras:

“É muito difícil garantir que todos os hospitais comprem tudo

através da gente. Apesar de existir uma política clara a gente de

vez em quando lida com uma exceção aqui ou ali.”

Cada hospital é responsável por fazer a gestão de seu estoque

separadamente, não considerando os níveis de estoque das demais unidades do

grupo. Com base nos seus níveis de estoque, cada hospital realiza sua previsão de

demanda e envia esta informação semanalmente à área de compras. A área então

consolida as demandas, gerando uma demanda agregada, e dá início ao processo de

compra. Nem a área de compras nem tampouco os fornecedores têm visibilidade

desta demanda com antecedência, fato que prejudica o planejamento, a negociação e

a redução de custos. De acordo com um entrevistado:

“Infelizmente nós não temos ainda ferramentas apropriadas para

fazer a previsão de demanda e não temos visibilidade desta

informação com antecedência. Quando queremos uma visão de

longo prazo, a gente usa a informação histórica, que muita vezes

não se repete.”

Outro fator que prejudica o planejamento da área é a grande quantidade de

compras emergenciais, que são as solicitações de urgência. Essas solicitações devem

ser priorizadas e acabam prejudicando as atividades da área, além de prejudicar as

condições de negociação junto aos fornecedores. O planejamento de demanda é

importante também para que o grupo possa analisar os volumes planejados e criar

parcerias e contratos de longo prazo com os fornecedores.

“Estamos tentando que os hospitais nos passem um planejamento

anual do que eles pretendem comprar para que possamos fazer

um volume maior de contratos.”

Cada hospital cadastra semanalmente sua demanda no sistema de acordo com

um cronograma acordado com o grupo. De acordo com a categoria do produto, existe

um dia da semana específico para a colocação do pedido no sistema. Os pedidos para

fornecedores que não possuem contratos são visualizados pela área de compras, que

inicia o processo de cotação.

67

Para alguns tipos de produtos é utilizado um sistema de mercado eletrônico,

que é um portal na internet onde o comprador indica o produto que deseja comprar e

os fornecedores disponibilizam as informações técnicas e preços, como um leilão

eletrônico. Com base nas propostas recebidas, a área de compras negocia e decide,

junto com o solicitante, a melhor opção e realiza a compra.

Nos casos dos produtos para os quais existe um contrato o fluxo é diferente,

pois não existe a necessidade de realizar cotação e negociação. Uma vez que o

pedido é inserido no sistema pelo hospital solicitante, o mesmo é encaminhado

diretamente ao fornecedor contratado. Nesses casos em que há um contrato, o

processo de compra é mais ágil e geralmente as condições de preço e prazo de

entrega são melhores do que quando não há um contrato.

Por esse motivo, segundo os entrevistados, a meta do grupo é aumentar o

número de contratos e diminuir a frequência de compras spot. Atualmente a rede

possui aproximadamente 800 fornecedores cadastrados, considerando todas as sete

categorias de produtos. Aproximadamente 75% dos fornecedores de medicamentos,

materiais técnicos e equipamentos hospitalares possuem contrato e apenas 35% dos

fornecedores das demais categorias de produtos possuem um contrato vigente com o

grupo.

Segundo os entrevistados, é importante reduzir o número de fornecedores para

facilitar a gestão e possibilitar a criação de parcerias estratégicas. O objetivo do grupo

é reduzir o número de fornecedores a 30% do número atual, ou seja, sair de uma base

de 800 fornecedores para menos de 300. Esse é um desafio agravado por uma

particularidade do país, em que muitos fornecedores optam por abrir empresas

diferentes para cada tipo de produto por conseguirem vantagens fiscais ou legais.

Segundo os entrevistados, uma iniciativa que pode facilitar a redução do

número de fornecedores é a padronização dos itens. Atualmente há um número muito

grande de itens com funções equivalentes que são fornecidos por mais de uma

empresa. A fim de aumentar o volume e melhorar as condições de compra, é

interessante padronizar e reduzir o número de itens solicitados pelos hospitais.

“Hoje não existe, por exemplo, um tipo de equipamento de

ressonância que vai atender todos os nossos hospitais ou um

modelo de servidor que toda companhia utilize. Cada demanda é

tão customizada que a gente não consegue estabelecer contratos

de longo prazo.”

A maioria dos produtos estocados é comprada semanalmente, mas existem

aqueles produtos cuja demanda é pontual, de acordo com a necessidade da cirurgia a

68

ser realizada. Esse é o caso principalmente dos materiais do tipo Órteses, Próteses e

Materiais Especiais (OPME), que são solicitados pelo médico, muitas vezes de forma

emergencial.

Estes itens de OPME não são estocados por muito tempo e geralmente

chegam ao hospital no dia da cirurgia. Por isso é necessário existir uma sincronização

entre a chegada do material e o início da cirurgia a fim de evitar que a cirurgia tenha

que ser reagendada. Esse acompanhamento da entrega dos materiais é feito, em

parte, pela área de compras. Entretanto, segundo os entrevistados, essa é uma tarefa

que demanda tempo e esforço e a equipe atual não tem efetivo para acompanhar

100% das entregas.

“Hoje precisamos da ajuda dos hospitais para acompanhar a

entrega dos produtos, pois a área de compras não consegue fazer

esse trabalho sozinha. Sabemos que muitos produtos chegam

com atraso”

Pensando em diminuir o risco de atrasos na entrega dos materiais de OPME e

evitar o cancelamento de cirurgias, alguns hospitais têm solicitado aos fornecedores

que mantenham um estoque consignado daqueles produtos de maior giro para que

possam ser utilizados em caso de emergência.

“A gente entende que para um hospital que está dedicado a

alguma especialidade é mais simples de trabalhar com a

consignação. Já no caso de um hospital geral é mais complicado

porque não tem espaço para guardar tudo.”

4.2.2 - Seleção e relacionamento com fornecedores

Todos os fornecedores que prestam serviços para o grupo precisam passar por

um processo de avaliação e seleção conforme critérios preestabelecidos para que

possam ser cadastrados no sistema, já que os hospitais não podem solicitar serviços

ou produtos de fornecedores que não sejam cadastrados.

A seleção dos fornecedores que irão prestar serviço para os hospitais do grupo

leva em consideração diversos critérios, entre eles: boas práticas de fabricação,

registros dos produtos, certificação de qualidade, etc. As categorias de medicamentos

e materiais possuem critérios ainda mais rígidos, relacionados à vigilância sanitária.

Entretanto, os entrevistados não consideram a situação financeira nem tampouco a

localização geográfica dos fornecedores. Uma vez que os fornecedores atendem a

69

todos os critérios estabelecidos pelo grupo, ele está apto para ser cadastrado no

sistema.

Além da qualificação dos fornecedores existe ainda a qualificação dos itens.

Cada item comprado passa por uma etapa de análise e qualificação com o objetivo de

atestar sua funcionalidade e qualidade. Essa etapa inclui não apenas a análise dos

requisitos de qualidade, mas também o parecer da equipe médica ou de enfermagem.

Com aqueles fornecedores considerados críticos, o grupo procura fazer

contratos, que podem ter duração de até dois anos. Entretanto, a maioria dos

contratos possui duração de um ano, tempo considerado curto pelos entrevistados.

Um dos obstáculos para assinar contratos de maior duração é a falta de um

planejamento de demanda de longo prazo.

“Gostaríamos de colocar uma previsão de volume nos contratos,

pois isso ajudaria nas negociações com os fornecedores.

Entretanto, hoje não conseguimos isso.”

Apesar do desejo de aumentar o número de parcerias estratégicas com

fornecedores, o grupo não utiliza nenhum tipo de mecanismo para alinhar e

compartilhar objetivos nem tampouco riscos e recompensas com os fornecedores. A

parceria está baseada basicamente em um contrato, que determina os níveis de

serviços e preços dos produtos e serviços.

Atualmente a área de compras se relaciona com os fornecedores

principalmente para demandar os produtos, negociar e acompanhar os prazos de

entrega. Em alguns casos a área sugere melhorias, principalmente relacionadas à

embalagem dos produtos ou ao padrão de código de barras tridimensional exigido pelo

grupo.

“Recebíamos um produto cuja embalagem chegava toda

amassada. Aí conseguimos desenvolver, junto ao fornecedor, uma

embalagem alternativa que não trazia esse problema.”

Como cada hospital adota um sistema de gestão de estoque diferente, não há

uma integração que permite que a área de compras ou até mesmo os fornecedores

possam acessar os níveis de estoque e antecipar a demanda. O mesmo acontece com

os demais sistemas de informação, que muitas vezes não são integrados entre os

departamentos e demais hospitais da rede. Tanto a área de compras quanto os

fornecedores só tem visibilidade da demanda quando um pedido é colocado no

sistema.

70

4.3 - HOSPITAL ALFA

O hospital Alfa foi incorporado ao grupo em 2012, mas atua no mercado

brasileiro há mais de 50 anos. Está localizado na cidade do Rio de Janeiro e é

especializado em lesões ortopédicas, sendo referência nacional em tratamentos e

cirurgias ortopédicas simples e complexas. O hospital possui 35 leitos e realiza em

média 450 cirurgias por mês e trabalha basicamente com um quadro clínico aberto, ou

seja, a maior parte dos médicos não é vinculada ao hospital. Além disso, são aceitos

pacientes de outras quatro operadoras de saúde, além da operadora que administra o

hospital.

O hospital realiza cirurgias de pequeno, médio e grande porte, tendo como

foco, além da qualidade, a rapidez na recuperação do pacientes e, consequentemente,

a redução do tempo de permanência do mesmo no hospital. A média desse tempo, em

2015, é de dois dias, variando de um dia no caso de cirurgias mais simples até três

dias em caso de cirurgias complexas. Para manter este foco, o hospital investe em

práticas que possibilitem a recuperação mais rápida dos pacientes como fisioterapia,

reabilitação e orientações sobre higiene e cuidados pós-operatórios. O diretor defende

que a redução do tempo de permanência na unidade aumenta a rotatividade e a

capacidade de atendimento do hospital, melhorando a eficiência.

Apesar do hospital não ter nenhuma certificação de qualidade, o diretor

acredita na importância de firmar parcerias estratégicas com outros hospitais a fim de

possibilitar a troca de conhecimentos e boas práticas. Atualmente o hospital mantém

uma parceria de sucesso com o Hospital for Special Surgery, de Nova Iorque, que é

especializado também em ortopedia. Além desta parceria, o hospital também tem

parcerias com outros hospitais nacionais, que pertencem ou não ao grupo.

Ao perguntar a opinião do entrevistado sobre a configuração da cadeia de

suprimentos, o mesmo descreveu os principais elos como sendo os fornecedores e

distribuidores, planos de saúde, médicos e pacientes. Em sua opinião os médicos e os

pacientes podem ser considerados os principais clientes do hospital, pois usufruem

dos serviços prestados apesar de fazerem parte da prestação do serviço. Para ele

uma boa gestão da cadeia de suprimentos resulta não apenas na redução de custos,

mas na melhoria da qualidade do atendimento através da coordenação das atividades

e prevenção de falhas.

Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de gestão da cadeia

de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que serão descritas nos próximos

parágrafos, foram agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e

71

distribuição, Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e

pacientes.

4.3.1 - Suprimentos

Conforme descrito anteriormente, todas as compras são centralizadas no

corporativo da empresa e, portanto, o hospital fica responsável apenas por colocar os

pedidos no sistema. Os pedidos do hospital Alfa são colocados semanalmente e são

baseados em uma previsão histórica de demanda e ajustados conforme o estoque

naquele momento e a existência de eventos sazonais. Essa previsão de demanda é

elaborada de forma pouco automatizada pela área de farmácia. Em períodos de férias

e feriados, por exemplo, a demanda tende a aumentar significativamente. Nesses

casos, o hospital opta por aumentar os níveis de estoque para garantir que não faltem

insumos e, no caso de excesso de produtos em estoque, essas quantidades são

consideradas na colocação do próximo pedido.

A relação do hospital com os fornecedores restringe-se apenas ao

acompanhamento da liberação e entrega dos produtos. Apesar de a área de compra

corporativa procurar fazer um acompanhamento da entrega dos produtos comprados,

para o entrevistado este acompanhamento nem sempre é suficiente. Por isso o

hospital também faz um acompanhamento paralelo para garantir o recebimento dos

produtos no prazo. Segundo o entrevistado, o atraso na entrega de materiais é um

problema recorrente hoje e prejudica as operações do hospital.

“Há uma briga hoje, porque as empresas não fazem os

investimentos necessários para poder atender a demanda de

mercado.”

No caso de produtos do grupo de Órteses, Próteses e Materiais Especiais

(OPME), é o médico quem coloca o pedido junto à operadora de plano de saúde,

conforme a previsão de cirurgias e a operadora, então, analisa e, no caso de

aprovação, solicita a liberação do produto. Todos os produtos solicitados pelos

médicos e aprovados pelas operadoras podem ser visualizados no sistema e o

hospital apenas acompanha o recebimento do material e confere quando este é

recebido para verificar se está de acordo com as especificações do médico. Os

médicos só podem solicitar produtos de OPME de fornecedores que estejam

cadastrados e aprovados pela operadora de plano de saúde. Caso o médico queira

utilizar materiais que sejam fornecidos por outros fornecedores, a operadora tenta

convencê-lo a utilizar os fornecedores cadastrados.

72

Para contornar a situação de falta de material e insumos para cirurgias, o

hospital Alfa aposta em uma parceria com fornecedores, fazendo com que estes

deixem um material consignado permanentemente no hospital. No caso de atraso na

entrega existe a possibilidade, caso o médico concorde, de manter a cirurgia e utilizar

esse material consignado, que já está esterilizado e pronto para o uso. Segundo o

entrevistado, essa disponibilidade é um diferencial competitivo e deve ser considerado

no momento da escolha dos fornecedores.

4.3.2 - Armazenagem e distribuição

Os insumos, quando chegam ao hospital, são conferidos e armazenados no

almoxarifado. Atualmente existe no hospital um almoxarifado central e duas farmácias

satélites, que são pequenas farmácias utilizadas para armazenar medicamentos e

materiais de uso frequente nos demais andares dos hospitais, facilitando a

distribuição. Todos os produtos são etiquetados com um código de barras e

registrados no sistema para permitir um maior controle do estoque. O hospital Alfa

trabalha com uma variedade de cerca de 300 SKUs e uma cobertura média de

estoque em torno de 16 dias. Os itens em estoque são classificados segundo as

classificações ABC e XYZ.

Há atualmente no hospital uma preocupação com relação à padronização e

redução do número de SKUs em estoque. Caso seja necessário comprar um novo

produto, este é avaliado por uma comissão a fim de verificar se o mesmo poderia ser

substituído por um produto já existente em estoque.

“(...) se existe uma necessidade de um produto novo, existe uma

comissão de padronização que vai avaliar, por unidade, se esse

produto deve ser aceito. Se sim, você coloca ele em prática e o

grupo avalia posteriormente se houve adesão, se houve uma

eficiência.”

O entrevistado considera que a gestão de estoque é boa e que raramente

faltam insumos. Além disso, as informações sobre inventário são precisas e acuradas,

principalmente devido ao sistema de controle por código de barras. Ele afirma que a

perda de insumos, principalmente medicamentos, por expiração do prazo de validade

é muito baixa, porém, em alguns casos, inevitável.

“Existem medicamentos, por exemplo, que precisamos ter em

estoque, mas que são utilizados muito raramente, somente em

caso de emergências, e acabam expirando. Esses itens de baixo

73

giro são os que mais expiram, mas por serem itens de baixo custo

não representam uma perda financeira absurda.”

A distribuição de materiais e medicamentos é controlada eletronicamente e

disparada segundo orientação do médico. O médico faz a prescrição no sistema e a

farmácia recebe o pedido e realiza a dispensa do insumo prescrito, dando baixa no

estoque através do código de barras e registrando na conta do paciente de forma

automática. O mesmo acontece no caso de materiais e insumos que serão utilizados

nas cirurgias. Caso algum insumo não seja utilizado, este é devolvido à farmácia e

estornado da conta do cliente. Segundo o entrevistado, essa dinâmica só é viável no

hospital Alfa devido à alta padronização das cirurgias e à pequena variedade de

medicamentos e materiais utilizados.

Os medicamentos e materiais são distribuídos a partir das farmácias satélites.

Quando um insumo não está disponível na farmácia satélite daquele andar, este é

dispensado a partir farmácia central. A distribuição destes insumos para os quartos

dos pacientes é feita a cada três horas, exceto em casos de urgência em que a

distribuição é feita imediatamente.

Hoje o hospital Alfa não realiza muitas trocas de recursos com outros hospitais

da rede. Primeiro porque muitos dos instrumentos cirúrgicos e materiais do tipo OPME

são específicos para cirurgias ortopédicas e segundo pela dificuldade logística de

movimentação desses produtos. Nos casos de falta de medicamentos e materiais é

preferível, quando possível, comprá-los em uma farmácia mais próxima.

4.3.3 - Gestão da informação, qualidade e infraestrutura

Todas as cirurgias são cadastradas em um mapa, que é disponibilizado via

sistema a todos os envolvidos nas operações. O planejamento das cirurgias pelas

equipes do hospital acontece com uma antecedência mínima de 12 horas. Diariamente

acontece uma reunião com os representantes das áreas de internação, centro

cirúrgico, enfermagem e farmácia para analisar o planejamento de cirurgias do dia

seguinte a fim de organizar as operações e resolver possíveis pendências.

Para que uma cirurgia aconteça é necessário que alguns requisitos sejam

atendidos: o material precisa estar disponível e devidamente esterilizado, a sala deve

estar desocupada e limpa de acordo com a cirurgia a ser realizada, a equipe médica e

os enfermeiros devem estar presentes e o paciente deve ser preparado conforme

requisitos necessários.

74

Uma cirurgia ortopédica envolve uma grande quantidade de materiais, desde

instrumentos cirúrgicos até próteses e órteses. Quando estes materiais chegam ao

hospital é preciso que sejam devidamente esterilizados, um processo que pode levar

até seis horas para ser concluído. Segundo o entrevistado, o ideal é que estes

materiais cheguem ao hospital com uma antecedência mínima de 24 horas, porém

isso dificilmente acontece.

“Quando o paciente chega pra internar, a internação

imediatamente entra em contato com a central de esterilização,

para saber se o material está disponível para a cirurgia. Isso é um

problema. Talvez hoje seja o tendão de Aquiles da instituição!”

Além dos instrumentos e materiais, as medicações também devem ser

distribuídas nas salas de cirurgia conforme especificações médicas. Para facilitar a

distribuição dessas medicações para as salas de cirurgia foram estabelecidos kits

padronizados com os medicamentos geralmente utilizados para aquele tipo de

cirurgia. Segundo o entrevistado, o objetivo desses kits é facilitar e agilizar o processo

de distribuição. Entretanto, isso só é possível porque as cirurgias desde tipo são

bastante previsíveis e existe pouca variabilidade com relação ao tipo de medicação

utilizada. Caso algum medicamento do kit não seja utilizado na cirurgia, este é

devolvido à farmácia.

A limpeza das salas de cirurgia é realizada de acordo com o planejamento das

cirurgias. A equipe de limpeza tem acesso ao plano de cirurgias via sistema e verifica

qual o tipo de cirurgia será realizado em cada sala. Os procedimentos e o tempo total

requerido para limpeza podem variar de 30 minutos, no caso de cirurgias de pequeno

porte, até 50 minutos para cirurgias de grande porte.

Atualmente o hospital Alfa trabalha com uma taxa de ocupação de

aproximadamente 85% de sua capacidade. Segundo o entrevistado, esse é um

número considerado bom, pois permite certa flexibilidade para atendimento de

pacientes inesperados, como casos de pacientes transferidos de outras unidades.

“(...) quando fica em 85%, você consegue gerenciar melhor,

porque você não está com uma capacidade plena.”

Uma restrição de capacidade atual é o número de leitos que podem ser usados

para pós-operatório, que atualmente é de cinco leitos. Com isso, o número máximo de

cirurgias de grande porte (que requerem uma internação pós-operatória) é de cinco

cirurgias por dia. Segundo o entrevistado, existe um custo considerável que é incorrido

quando as salas de cirurgias ficam ociosas. Portanto, os cancelamentos de cirurgias

75

são acompanhados de perto e um indicador semanal é calculado para monitorar o

número e o motivo dos cancelamentos.

4.3.4 - Relacionamento com médicos e pacientes

Para o entrevistado, o relacionamento com o médico é um fator chave de

sucesso por diversos motivos. Primeiro, o médico desempenha um papel importante

em trazer pacientes para serem operados no hospital. Segundo ele, a maioria das

cirurgias que acontece no hospital Alfa envolve pacientes trazidos por indicação dos

médicos. Outro motivo para manter uma relação próxima com os médicos é diminuir o

número de cirurgias canceladas e desenvolver oportunidades de melhorias.

“O maior motivo de cancelamento [de cirurgias] é o próprio

médico, por incrível que pareça, ele é o que mais cancela.”

O hospital Alfa trabalha com um quadro clínico aberto, em que médicos de fora

do hospital podem utilizar as instalações cirúrgicas para operarem seus pacientes.

Sendo assim, o número de médicos que frequentam o hospital é bastante grande e

existe uma alta rotatividade. Essa rotatividade dificulta uma aproximação maior e o

conhecimento sobre o sistema e o ambiente do hospital.

“Para que tenha uma ideia, no mês passado eu fiz 54 cirurgias de

coluna e tive 28 equipes diferentes nessas cirurgias. Como é que

todos esses médicos vão estar familiarizados com o meu

sistema?”

“Claro que alguns médicos estão um pouco distantes do hospital,

pois vêm apenas uma vez por mês. Esse médico não está

fidelizado ao hospital, ele está fidelizado a ele.”

Esse é um desafio principalmente com relação ao treinamento sobre a

utilização do sistema de prontuário eletrônico e ao conhecimento dos procedimentos

internos do hospital. Outro desafio enfrentado é a questão do anestesista. Segundo o

entrevistado, a maioria dos médicos opta por utilizar seu próprio anestesista.

Entretanto, experiências comprovaram que um anestesista especializado em ortopedia

obtém resultados melhores, com um custo menor e um menor tempo de recuperação

dos pacientes. Atualmente o hospital Alfa está investindo em uma equipe própria de

anestesistas com o foco em melhorar o resultado das cirurgias e diminuir o tempo de

recuperação dos pacientes. Entretanto, ainda existe uma resistência, apesar de cada

vez menor, dos médicos em utilizar os anestesistas do grupo.

76

Para acompanhar o nível de satisfação dos médicos e aproximar a relação

deles com o hospital, reuniões e pesquisas de satisfação são realizadas

periodicamente. Com o corpo clínico fixo do hospital são realizadas reuniões mensais

para discutir oportunidades de melhorias, estratégias futuras e novos negócios. Como

é mais difícil realizar reuniões periódicas com os médicos não vinculados ao hospital,

o Diretor procura aproximar a relação com os mesmos no seu dia-a-dia, de maneira

menos formal.

“(...) fico 2h por dia na minha sala e 6h rodando o hospital, entro

em tudo que é lugar, entro no centro cirúrgico para conversar com

as equipes.”

“(...) eu chamo [os médicos] aqui para conversar, pergunto como

estão as coisas, se eles têm uma sugestão, o que eu posso fazer

pra melhorar. Têm coisas que não dá, mas outras a gente

consegue.”

Além do indicador de satisfação dos médicos, também é realizada uma

pesquisa periódica para medir o nível de satisfação dos pacientes. Os resultados

destas pesquisas e da ouvidoria são analisados nas reuniões mensais de

desempenho.

4.4 - HOSPITAL BETA

O hospital Beta foi incorporado ao grupo em 2011, mas atua no mercado

brasileiro desde 2005. Está localizado na cidade do Rio de Janeiro e é um hospital

geral que possui 180 leitos e recebe um grande volume de atendimentos de

emergência. O hospital realiza uma média de 11 mil atendimentos e uma média de

800 cirurgias por mês, entre cirurgias de pequeno, médio e grande porte.

Recentemente o hospital incorporou o setor de oncologia, que antes era uma unidade

de atendimento independente do hospital.

O hospital Beta pode ser considerado um hospital verticalizado, já que 90%

dos pacientes atendidos são clientes da rede e apenas 10% são conveniados com

outras operadoras. Entretanto, a meta é que o hospital passe a ser um hospital de

mercado, aumentando a participação de pacientes de outros convênios. Com esse

objetivo, o hospital aumentou a carteira de planos de saúde atendidos e hoje conta

com mais de 40 planos.

77

Ao perguntar a opinião do entrevistado sobre a configuração da cadeia de

suprimentos, ele indicou como principais players os fornecedores e distribuidores de

insumos, planos de saúde, médicos e pacientes. Os médicos e pacientes são os

principais clientes, sendo o médico um dos grandes responsáveis por captar

pacientes. O hospital adota um quadro clínico aberto, o que significa que os médicos

não possuem contrato de exclusividade com o hospital.

Em busca da melhoria contínua da qualidade da assistência prestada, há

alguns anos, o hospital Beta vem aperfeiçoando suas ferramentas de gestão. Durante

esse processo, a instituição foi pioneira ao receber a certificação Ouro da 3M pela

excelência nos processos utilizados para esterilizar seu material médico-hospitalar.

Consciente da importância de estruturar todos os seus processos com base nos

parâmetros nacionais de qualidade, em 2010, o hospital iniciou uma série de

mudanças e conquistou a acreditação hospitalar pela Organização Nacional da

Acreditação (ONA). Hoje o hospital busca outras certificações internacionais, como a

Joint Comission International (JCI).

Outra iniciativa voltada para a melhoria contínua é a troca de experiências e

conhecimentos com outros hospitais. O hospital Beta mantém parcerias com hospitais

nacionais e realiza encontros periódicos para o intercâmbio de boas práticas. Segundo

o entrevistado, a área de saúde está em constante evolução e, portanto, essa troca de

conhecimentos é essencial para melhorar a qualidade dos atendimentos.

Durante a entrevista foram identificadas algumas práticas de GCS adotadas

pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos parágrafos, foram

agrupadas em quatro grupos: Suprimentos, Armazenagem e distribuição,

Infraestrutura das salas de cirurgias e Relacionamento com médicos e pacientes.

4.4.1 - Suprimentos

Os pedidos de compra são colocados semanalmente de acordo com o

cronograma estabelecido pela área de compras, seguindo as normas e diretrizes

corporativas. A previsão de demanda é realizada com base no volume histórico e

ajustada conforme as expectativas de curto prazo com a participação da área de

farmácia, da equipe médica e também da diretoria do hospital. Para elaborar a

previsão não é utilizado nenhum método estatístico sofisticado, apenas a demanda

histórica, o nível de estoque e a sazonalidade conhecida.

78

A grande maioria de itens é comprada de forma centralizada, mas existem

algumas exceções, em casos específicos, em que é necessária uma compra de

emergência. Quando uma compra de urgência é demandada, o item é comprado em

uma farmácia do bairro. Essas situações, apesar de raras, ocorrem geralmente

quando um médico de fora do hospital exige determinado medicamento que não

consta na grade de produtos usuais. O número de compras emergenciais teve um pico

de ocorrência quando o hospital incorporou o setor de oncologia, causado

principalmente pelo fato de não possuir experiência na área nem histórico de demanda

de itens. Porém, segundo o entrevistado, esse problema já está controlado e o número

de compras emergencias é pouco representativo hoje.

(...) nós passamos a ter que comprar quimioterápicos com certa

rapidez, mas esses itens hoje já estão sendo comprados pela

programação normal.

Segundo o entrevistado, o atraso na entrega de materiais para realização das

cirurgias é um problema crítico, pois implica atrasos ou cancelamentos de cirurgias

programadas. Para evitar este problema, o diretor ressalta que é necessária a

coordenação todos os elos da cadeia de suprimentos.

“É necessária a colaboração não apenas da equipe do hospital,

mas também dos fornecedores. Precisamos selecionar bem os

fornecedores e colocar claramente o nosso prazo limite para

recebimento, incluindo uma margem de segurança.”

O compartilhamento de recursos entre os hospitais é uma iniciativa que

precisaria ser aprofundada pelo grupo. Segundo opinião do entrevistado, seria

interessante intensificar a troca de materiais e medicamentos entre unidades próximas

ou do mesmo bairro, pois reduziria, em parte, o risco de falta de insumos. Porém, a

movimentação de equipamentos de maior porte ou o compartilhamento de produtos

com hospitais mais distantes, em sua opinião, seria inviável.


Todos os itens que chegam ao hospital são armazenados na farmácia central

para, então, serem distribuídos para as farmácias satélites ou para as salas de cirurgia

e quartos. O hospital Beta possui uma variedade de cerca de 800 SKUs e trabalha

para aumentar a padronização dos itens e reduzir essa variedade. Segundo o

entrevistado, além do esforço de padronização realizado pelo corporativo, o próprio

hospital também desenvolve um trabalho paralelo visando eliminar itens substitutos e

desnecessários a fim de simplificar a gestão de estoques.

79

Apesar do esforço para padronização, os médicos ainda são uma barreira para

a evolução desse trabalho. Na opinião do entrevistado, o fato de possuir a maior parte

do quadro clínico formado por médicos do convênio (de 80 a 90%), minimiza este

problema. Entretanto, quanto maior o número de médicos que não são do convênio,

maior o número de solicitações por materiais e medicamentos fora do padrão. O

diretor ressalta, porém, que isso ocorre normalmente com os medicamentos

complementares, pois os medicamentos fundamentais são universais.

“A solicitação do médico é sempre um fator dificultador. No

caso do nosso hospital, por ser verticalizado, é muito mais fácil

controlar. Já em um hospital aberto, onde você tem uma

variedade muito grande de médicos, as compras fora do

padrão são muito frequentes.”

Os itens em estoque são classificados segundo o critério ABC, em que os itens

de maior movimentação financeira são classificados como “A”. Entretanto, o

entrevistado ressalta que cada hospital terá um grupo diferente de itens com maior

giro, de acordo com a especialidade e perfil de atendimento. Dentro do almoxarifado,

os itens são organizados de acordo com o giro de modo a facilitar o acesso e retirada

desses produtos.

Todos os hospitais da rede devem obedecer á diretriz corporativa de cobertura

de estoque. Segundo o entrevistado, a diretriz recebida é de uma cobertura média de

20 dias e o hospital Beta procura manter-se próximo desta meta, buscando uma

cobertura em torno de 18 dias. Entretanto esta meta é diferente para materiais e

medicamentos, que apresentam cobertura de 22 dias e 18 dias respectivamente. Para

o diretor, essa cobertura de estoque permite uma margem segura, porém enxuta para

atender a demanda. Em momentos de maior demanda essa cobertura de estoque é

aumentada para garantir que não faltem produtos.

“(...) nós trabalhamos com um nível de estoque aceitável e

seguro, porém, bastante justo. Portanto, frequentemente temos

que observar o nível de estoque para, em caso de queda,

solicitar aquisição do item o mais rápido possível.”

Recentemente o hospital passou a utilizar o código de barras dos itens para

controlar o nível de estoque, cadastrando no sistema todos os itens que chegam ao

hospital através de seus códigos de barras. Isso permite que o hospital Beta, além de

controlar os níveis de estoque, controle também o prazo de expiração e evite

desperdícios de medicamentos. O entrevistado defende que, depois da implantação

deste sistema, o desperdício por obsolescência atingiu níveis muito baixos.

80

Atualmente a prescrição é totalmente eletrônica e o processo de distribuição de

medicamentos e materiais é disparado conforme solicitação da equipe médica. Cada

hospital estabelece o intervalo de distribuição da farmácia central para os setores e

quartos solicitantes. Antes, o hospital Beta realizava esta distribuição em intervalos de

2 horas. Porém, essa dinâmica demandava um grande esforço operacional e uma

numerosa equipe de funcionários. Com o tempo, o hospital percebeu que poderia

aumentar este intervalo de distribuição sem gerar perdas de qualidade e, portanto,

passaram a distribuir os medicamentos a cada 6 horas.

Visando aumentar ainda mais a eficiência do processo de distribuição, o

hospital Beta investiu em um sistema de tubos pneumáticos, que é um mecanismo de

tubulação a vácuo que liga a farmácia central a todos os setores assistenciais do

hospital. Com isso, as entregas são realizadas pelos funcionários dentro da farmácia,

depositando o item no tubo e, em apenas alguns segundos, chegando ao setor

solicitante. Entretanto, este sistema não substituirá completamente a entrega manual,

pois os itens de maior tamanho não poderão ser enviados através dos tubos.

Segundo o entrevistado, a prescrição eletrônica permite uma maior

confiabilidade da informação e um menor risco de erros. Entretanto, os farmacêuticos

realizam uma revisão da informação prescrita utilizando um checklist a fim de

encontrar possíveis inconsistências e evitar erros. Essa é uma iniciativa voltada para a

prevenção de erros médicos, objetivo considerado essencial pelo entrevistado.


Para atender ao volume médio de 800 cirurgias por mês, o hospital Beta possui

seis salas de cirurgias. Como o hospital atende emergências, nem todas as cirurgias

são agendadas com antecedência, gerando uma incerteza na demanda. Devido a

essa incerteza, o hospital precisa manter um percentual de ociosidade para ter

capacidade de atender pacientes graves que chegaram pelo setor de emergência. No

momento da entrevista, o hospital operava com 85% de sua capacidade ocupada, um

percentual considerado bom no ponto de vista do entrevistado, pois possibilita uma

flexibilidade de atendimento.

“É importante ter uma margem de segurança. Nós sofremos

muito por causa da emergência. Às vezes eu estou com cinco

ou seis pacientes internados na emergência porque não

conseguiram vaga para realizarem a cirurgia.”

81

Considerando a alta demanda dos pacientes que chegam através da

emergência, o hospital, que antes agendava 30 cirurgias/dia passa hoje a agendar

apenas 21 cirurgias/dia. O objetivo da mudança é poder atender às demandas

inesperadas e evitar que pacientes fiquem acumulados na área de emergência

aguardando vaga no centro cirúrgico. Outro problema enfrentado pelo hospital Beta é

o cancelamento de cirurgias pelos médicos. Segundo o diretor, alguns médicos de

outros convênios agendam a mesma cirurgia em dois ou três hospitais diferentes e

decidem, na véspera, em qual hospital irão operar. Por conta disso existe um esforço

por parte dos funcionários do hospital de confirmarem todas as cirurgias com

antecedência.

Quando surge a necessidade de realizar uma cirurgia, o médico agenda a data

desejada no centro cirúrgico e entra em contato com o convênio para solicitar

aprovação dos materiais que serão utilizados. O convênio avalia a solicitação e, caso

aprovado, entra em contato com o fornecedor para solicitar o material na data e

horário necessário. Quando o material chega ao hospital, ele é recebido e conferido

pelos funcionários da farmácia e, em seguida, esse material é cadastrado no sistema e

atribuído à prescrição médica daquele paciente. Já os instrumentos cirúrgicos não

passam pela farmácia. Eles são recebidos, conferidos e encaminhados para

esterilização e, depois, para o centro cirúrgico. Esse fluxo requer grande coordenação

para garantir que os insumos estejam disponíveis em tempo hábil para realização da

cirurgia.

“São muitas áreas envolvidas para garantir que esteja tudo

certo para a cirurgia; então o risco é muito grande de falhar

alguma coisa.”

Segundo o entrevistado, é necessária uma coordenação ainda mais eficiente

para garantir o suprimento dos instrumentos cirúrgicos em tempo hábil. Como esse

material não é estocado dentro do hospital, ele deve chegar, ser esterilizado e enviado

ao centro cirúrgico em tempo hábil para a realização da cirurgia. O diretor do hospital

Beta tem realizado um esforço para garantir que os materiais cheguem com

antecedência no centro cirúrgico. Essa ação envolveu não apenas a equipe do

hospital, mas também os fornecedores. Outra medida adotada para facilitar a

preparação das salas de cirurgia é a preparação de kits para aquelas cirurgias de

maior volume. Entretanto, como o hospital Beta não é focado em uma determinada

especialidade médica é difícil ter um kit para cada de tipo de cirurgia.

Outra etapa importante no preparo das salas de cirurgia é a limpeza. A limpeza

é realizada de acordo com o cronograma de cirurgias que foram agendadas. Segundo

82

o entrevistado, este processo pode variar de 20 minutos até 1 hora e dificilmente é um

fator crítico para o atraso das cirurgias.


O indicador de cancelamento de cirurgias, que é calculado mensalmente,

mostra que a principal causa de atrasos ou cancelamentos de cirurgias é o próprio

médico. Para evitar que isto ocorra, o hospital busca manter uma relação próxima com

os médicos. A diretoria identifica aqueles médicos que atrasam ou cancelam com

frequência e abordam o médico para entender o motivo e solicitar o cumprimento dos

horários.

Segundo o entrevistado, o médico é uma peça importante para trazer pacientes

para serem operados no hospital Beta e por isso precisam estar satisfeitos com os

serviços e infraestrutura do hospital. Os médicos também são envolvidos nas ações de

planejamento e melhoria desenvolvidas pelo hospital. Um percentual menor de

pacientes é encaminhado pelos convênios, pois entendem que o hospital é referência

em diversas especialidades.

“Eu procuro fazer pelo menos uma reunião por ano com os

médicos. Nesta reunião nós escutamos as sugestões e

reclamações e pensamos em soluções para os problemas.

Geralmente a gente consegue encaminhar a solução ali

mesmo.”

O hospital realiza uma pesquisa de satisfação mensal com os médicos e

pacientes. É avaliada a satisfação dos pacientes que chegam pela emergência e

aqueles que são encaminhados pelos médicos. Segundo o entrevistado, é importante

fazer essa diferenciação porque os requisitos dos clientes são diferentes em cada

situação. Os pacientes que são atendidos na emergência, por exemplo, atribuem

grande importância ao tempo de espera. Com o intuito de diminuir o tempo de espera,

o hospital Beta investiu em sistemas de informática e na qualidade da triagem dos

pacientes que chegam. Com isso, o tempo desde a chegada até ser atendido pelo

médico leva, em média, 21 minutos.

“Temos um resultado muito bom na nossa pesquisa de

satisfação com os clientes. Nós estamos classificados como

“muito bom”, dentro de quatro níveis: ruim, regular, bom e

muito bom. O alto grau de satisfação faz com que o paciente

retorne.”

83

“Nós fomos bem avaliados também na pesquisa de satisfação

dos médicos, que elogiaram muito o nosso trabalho.”

O hospital Beta disponibiliza a seus pacientes três principais canais de

sugestões: o site, um telefone para contatar ouvidoria e um formulário de reclamação

e sugestão. Além desses canais, existe uma rotina de conversar com os pacientes e

seus acompanhantes para coletar as percepções sobre o serviço prestado. Segundo o

diretor, desde que os treinamentos da equipe passaram a incorporar conceitos

utilizados na hotelaria, o nível de satisfação dos clientes aumentou. A equipe de

enfermeiros passou a preocupar-se mais com o bem-estar dos pacientes e ser mais

sensível às necessidades humanas.

“A nossa equipe é treinada a colocar o cliente em 1º lugar. A

satisfação do cliente é a nossa maior preocupação.”

4.5 - HOSPITAL GAMA

O hospital Gama localiza-se no Rio de Janeiro e foi incorporado ao grupo em

2010, apesar de atuar há mais de 50 anos no mercado. O hospital possui 110 leitos e

é uma das principais referências médicas em atendimento cardíaco. O hospital é

considerado especializado, pois o foco dos atendimentos é o segmento

cardiovascular. São realizadas cerca de 700 cirurgias por mês, além de atendimentos

de emergência.

O hospital tem como missão e visão ser um dos hospitais com referência

nacional no tratamento e diagnóstico de doenças cardiovasculares. Para isso há

alguns anos o hospital investe em treinamentos e convênios para compartilhamento de

boas práticas. Atualmente o hospital mantém um convênio com dois hospitais

americanos com o objetivo de trocar experiências e informações na área. Além disso,

o hospital possui as certificações máximas do setor a nível nacional, além da

cerificação canadense Previdencion Care, que atesta a excelência em tratamento de

pacientes com AVC, desde o atendimento até a alta hospitalar.

Esse hospital pode ser considerado um hospital verticalizado, já que 90% dos

pacientes atendidos são clientes da rede e apenas 10% são conveniados com outras

operadoras, que totalizam mais de 30 planos de saúde. Entretanto, a meta é que o

hospital passe a ser um hospital de mercado, aumentando a participação de pacientes

de outros convênios. O perfil do paciente atendido pelo hospital Gama é de pacientes

84

com convênios mais diferenciados e com maior abrangência de atendimento. Por se

posicionar no mercado como um hospital Premium, o público atendido possui um alto

poder aquisitivo.

Na opinião do entrevistado a gestão da cadeia de suprimentos é um desafio

para o grupo, envolvendo muitas áreas e empresas. Ele define a cadeia de

suprimentos hospitalar como sendo composta pelos fornecedores, representantes,

distribuidores, operadores logísticos, órgãos de vigilância sanitária, médicos,

enfermeiros e pacientes. Essa complexa estrutura precisa ser coordenada e gerida de

forma eficiente para trazer resultados no longo prazo. Segundo ele, o hospital Gama

procura fazer esta gestão com apoio de indicadores de desempenho que são

atualizados e acompanhados semanalmente pelas equipes.


de suprimentos adotadas pelo hospital. As práticas, que são descritas nos próximos



pacientes.

4.5.1 - Suprimentos

O hospital Gama realiza uma previsão de demanda com base no consumo

histórico de cada produto. A área de farmácia, junto com a área de suprimentos, é

responsável por coletar os dados históricos e elaborar essa previsão. Essa previsão

não utiliza nenhum sistema ou ferramenta estatística e baseia-se unicamente na

demanda histórica, nas informações de mercado e expectativas futuras. Como a

demanda por atendimento hospitalar é bastante inelástica, o entrevistado acredita que

existe uma pequena variação entre a demanda planejada e a demanda real.

“O hospital tem um segmento de atendimento

definido e estável ao longo do tempo. Por isso eu

tenho um histórico de consumo bastante

confiável.”

Semanalmente acontece uma reunião entre o diretor e os demais responsáveis

de cada setor em que são avaliados os níveis de estoque e a expectativa futura de

demanda dos produtos mais críticos. Se necessário, são realizados ajustes nessa

previsão para garantir um nível de estoque adequado. Após ajustada a previsão de

demanda, o responsável da área de farmácia insere, semanalmente, o pedido de

85

compras no sistema corporativo para que o produto seja comprado pela área de

compras.

Apesar da grande maioria dos produtos ser comprada centralizadamente,

algumas vezes é necessário realizar compras emergenciais. Esses casos acontecem

quando o estoque de determinado produto acabou ou quando um médico requisita um

produto que não seja da grade de produtos do hospital. O hospital Gama apresenta

uma particularidade quando se trata da compra de produtos importados. Como o

hospital possui registros internacionais, ele importa alguns produtos em nome do

grupo e distribui para os demais hospitais.

O hospital realiza, junto com a área de compras, um acompanhamento da

entrega de todos os insumos comprados. Apesar da área de compras informar uma

previsão de chegada do produto, este prazo nem sempre é cumprido e, por isso, é

necessário um esforço de contatar o fornecedor e monitorar o recebimento desta

mercadoria.

Uma vez entregue o produto, este é conferido com a nota fiscal e com o pedido

de compra. Alguns produtos, entretanto, já ficam armazenados no estoque do hospital

em consignação. Assim sendo, havendo necessidade de utilizá-lo, o hospital informa

ao fornecedor e realiza o pagamento. Apesar do atraso na entrega de alguns produtos,

o impacto na realização de cirurgias é pequeno. O hospital mantém um estoque de

segurança de todos os insumos, além de materiais e instrumentos consignados no

estoque.

“Eu tenho que ter sempre um estoque de

segurança porque, em caso de cirurgias de risco,

o paciente pode morrer em minutos. Não posso

esperar que o material chegue para realizar a

operação.”


Os produtos, depois de conferidos, são etiquetados com um código de barras e

armazenados na farmácia central. Através da etiqueta é possível controlar o prazo de

expiração e a quantidade de itens em estoque. O código de barras é utilizado também

para automatizar e permitir um maior controle do processo de prescrição. Quando um

determinado medicamento é solicitado para um paciente, o código de barras do

produto é lido e atrelado ao código de barras da pulseira do paciente. Assim, o

86

histórico de medicamentos e materiais utilizados é automaticamente atualizado na

ficha do cliente.

O uso do sistema de código de barras permitiu uma grande precisão do

inventário e facilitou o acompanhamento do nível de estoque. O uso da tecnologia de

código de barras substitui a necessidade de inserir manualmente as informações no

sistema e minimiza a probabilidade de erros. O hospital Gama procura manter a

cobertura de estoque dentro do nível de 20 dias, que é a orientação corporativa.

Entretanto, devido à compra de produtos importados para os demais hospitais do

grupo, esse indicador acaba sendo onerado.

“A importação de produtos para os outros

hospitais da rede prejudica a minha meta. Por isso

preciso estar sempre acompanhando e, quando

necessário, justificar para o grupo.”

O hospital possui em estoque aproximadamente 500 SKUs, que são

classificados segundo a classificação ABC, em que os produtos “A” são os itens de

maior valor e giro, “B” são os intermediários e “C” são os itens de menor valor e giro.

Segundo o diretor, é realizado um trabalho contínuo para padronização dos itens de

redução da variedade de SKUs em estoque. Para isto existe um comitê de

padronização, formado por membros da área de farmácia, médicos, enfermeiros, o

diretor clínico e um representante da área de engenharia clínica. Este comitê avalia a

possibilidade de padronização, substituição e inclusão de itens na grade de produtos

do hospital, englobando materiais, equipamentos e medicamentos.

Segundo o diretor, o hospital procura manter uma postura rígida com relação

aos médicos que solicitam produtos que não fazem parte desta grade. A orientação é

de que sejam utilizados apenas produtos de fornecedores cadastrados pelo grupo,

evitando abrir exceções.

“Quando os médicos solicitam um produto

diferente, nós analisamos a solicitação e tentamos

explicar o motivo de não utilizarmos este produto.

Geralmente eles aceitam bem!”

O hospital Gama investiu recentemente na automação do processo de

dispensação com o objetivo de reduzir as perdas e aumentar o controle. O

equipamento consiste em uma máquina, com gavetas de diferentes tamanhos, onde

são armazenados os itens. Depois de realizada a prescrição médica, o enfermeiro vai

até o equipamento, identifica-se através de biometria ou do código de barras do

crachá. Em seguida, identifica para qual paciente se destina o produto, utilizando a

87

prescrição eletrônica. Por último o enfermeiro abre a gaveta, pega o produto, passa o

leitor sobre o código de barras. No momento de administrar o medicamento existe

mais uma conferência, através da leitura do código de barras da pulseira do paciente.

O intuito deste processo é poder manter máquinas espalhadas pelo hospital,

facilitando a distribuição dos insumos, aumentar o controle de estoque e evitar erros

de prescrição.

Entretanto nem todos os materiais e medicamentos são dispensados por este

processo. Os demais insumos maiores ou específicos como, por exemplo, próteses e

órteses, são distribuídos, através da farmácia central, para as farmácias satélites,

quartos e demais setores do hospital com uma periodicidade de duas horas.


Algumas salas são reservadas para as cirurgias agendadas com antecedência

enquanto algumas precisam ser mantidas ociosas para o caso de uma cirurgia

emergencial. Como o hospital atende emergências, existe uma incerteza com relação

à demanda e essa ociosidade é necessária para oferecer flexibilidade de atendimento.

O hospital busca manter uma taxa de ocupação de aproximadamente 85% no hospital

como um todo, sendo 92% de ocupação no Centro de Terapia Intensiva (CTI).

“Uma taxa de 85% de ocupação nos dá um bom

equilíbrio. Conseguimos pagar os custos e ter uma

flexibilidade interessante ao mesmo tempo.”

As cirurgias geralmente são agendadas pelo médico ou sua secretária, que

entra em contato com o hospital e agenda uma data. Durante a marcação, são

identificadas as demandas daquela cirurgia para que o hospital possa verificar a

disponibilidade de todos os requisitos para aquela data e horário. Depois de conferida

a disponibilidade, o hospital encaminha a solicitação para aprovação do convênio.

Todas as cirurgias agendadas são disponibilizadas em um mapa para facilitar a

visualização e programação das demandas.

No dia da cirurgia é necessário que todas as demandas (banco de sangue,

equipamentos, etc.) estejam disponíveis, assim como a sala esteja limpa e os

medicamentos solicitados pela equipe médica tenham sido entregues e os materiais e

instrumentos estejam disponíveis e esterilizados. Além disso, a equipe médica precisa

comparecer no horário marcado. É necessária uma coordenação eficiente de todas

estas demandas de forma que a cirurgia não tenha que ser atrasada ou até mesmo

88

cancelada. Apesar da complexidade de coordenação destas atividades, o diretor do

hospital afirma que o percentual de cirurgias canceladas é muito baixo. Esse indicador

é acompanhado semanalmente na reunião da diretoria médica junto com os staffs.

“O cancelamento de cirurgias é mais frequente por

problemas relacionados à condição de saúde do

paciente do que por falta de autorização ou por

qualquer ineficiência do convênio ou do

fornecedor.”

De posse do mapa cirúrgico, o hospital realiza um trabalho de

acompanhamento da entrega dos produtos. É informado ao fornecedor que os

produtos devem chegar ao hospital com uma antecedência mínima de 24 horas. Essa

antecedência é necessária para que o material seja conferido e, em caso de material

instrumental, seja esterilizado. Os demais materiais como próteses e fios cirúrgicos

ficam estocados na farmácia central e já estão esterilizados e prontos para utilizar.

No dia da cirurgia, a sala precisa ser limpa de acordo com o protocolo de

limpeza do hospital. Essa limpeza, em situações normais, leva em torno de 55

minutos. Em casos específicos, após uma cirurgia com pacientes com doenças

infectocontagiosas, uma limpeza mais rigorosa é necessária e pode levar mais tempo.

Depois da limpeza, a sala é equipada com os materiais e medicamentos demandados

pela equipe médica. Após a realização da cirurgia, existe ainda um processo de

devolver à farmácia aqueles materiais e medicamentos que não foram utilizados.


Segundo o diretor, o médico é uma peça importante para captação de clientes,

pois ele estima que aproximadamente 80% dos pacientes que dão entrada no hospital

chegam por indicação do médico. Diante deste cenário, existe uma necessidade de

manter a satisfação e fidelização dos médicos tanto quanto dos pacientes.

“Nós temos muita preocupação em atender bem

os médicos e nossos funcionários. Oferecemos

internet, almoço e estacionamento gratuitos e

procuramos criar um ambiente o mais próximo

possível de um hotel.”

Além de proporcionar um ambiente agradável, o hospital Gama procura

envolver os médicos em atividades e decisões sobre melhorias.

89

“Existe uma interação contínua com os médicos e

enfermeiros. Ouvimos as demandas deles e

avaliamos a possibilidade de implantar as

sugestões. Porém, nem sempre podemos

implantar todas as sugestões de imediato, pois

existe uma limitação financeira.”

O nível de satisfação dos médicos é acompanhado através de uma pesquisa

mensal de satisfação, que tem por objetivo medir o clima interno do hospital e levantar

oportunidades de melhoria. Esta pesquisa também é estendida aos pacientes e seus

familiares e seus resultados são divulgados mensalmente para os hospitais e são

discutidos nas reuniões de desempenho.

Além das pesquisas de satisfação, existe uma equipe de ouvidoria que vai

regularmente aos quartos dos pacientes e coletam sugestões e percepções sobre o

serviço prestado. Outros canais oficiais de recebimentos de sugestões e reclamações

são as caixas de sugestões e o site do hospital.

4.6 - HOSPITAL DELTA

O hospital Delta está localizado em São Paulo e foi construído em 1961 e

ampliado há 15 anos, quando foi construída a estrutura atual. Apesar de atuar no

mercado há mais de 50 anos, ele foi incorporado à rede apenas em 2009. O hospital é

considerado um hospital geral e realiza atendimentos de emergência, em diversas

especialidades como pediatria, ortopedia, ginecologia, cirurgia geral e clínica médica.

Apesar disso, o hospital Delta é reconhecido pelo setor de ortopedia, com foco em

traumatologia.

O hospital possuía, no momento da entrevista, 299 leitos e realizava uma

média de 800 cirurgias por mês e 1300 internações. Apesar de o hospital pertencer

atualmente a uma rede de operadora de plano de saúde, ele é um hospital de

mercado e atende, em menor volume, outros planos de saúde. Entretanto, o hospital

está buscando aumentar a proporção de pacientes atendidos que são clientes de

outros planos. O quadro clínico é considerado aberto, pois qualquer médico pode

utilizar as instalações do hospital para realizar as cirurgias e atendimentos.

Segundo o entrevistado, a cadeia de suprimentos do hospital envolve não

apenas fornecedores e prestadores de serviços, mas também os planos de saúde,

90

médicos e pacientes. Em sua opinião os médicos e pacientes são os clientes diretos

do hospital e o foco principal deve ser atendê-los da melhor forma possível.

Os pacientes atendidos são dos mais diversos níveis sociais, com

predominância das classes B e C, com planos de saúde de abrangência intermediária.

Para atrair também pacientes das classes mais altas o hospital inaugurou, em 2011,

uma ala onde estão oito leitos VIPs, que oferecem um atendimento diferenciado, que

inclui um layout mais espaçoso, lençóis e móveis de melhor qualidade, serviços de

quarto dedicado, além de um menu diferenciado.

Em 2011 o hospital deu início ao processo de acreditação pela Joint Comission

International (JCI), que tem como objetivo identificar, medir e compartilhar melhores

práticas de qualidade e segurança do paciente. Essa certificação é parte de uma

iniciativa voltada para a gestão da qualidade que visa melhorar a qualidade dos

processos internos e focar na prevenção de falhas. Além desta acreditação, o hospital

planeja obter outras certificações na área e firmar parcerias com outros hospitais de

referência para o compartilhamento de experiências e boas práticas.





pacientes.

4.6.1 - Suprimentos

As compras do hospital Delta são realizadas de forma centralizada pela área

de compras do grupo. Os pedidos são colocados semanalmente pela farmácia do

hospital, segundo uma previsão de demanda baseada no consumo histórico dos

produtos. As compras emergenciais representam uma parcela muito pequena do total

e, quando necessárias, são compradas diretamente de uma farmácia próxima.

A colocação semanal dos pedidos segue uma programação estabelecida pelo

corporativo, em que cada tipo de produto possui um dia específico na semana para ser

solicitado. Não é realizada uma previsão de demanda de longo prazo e para objetivo

de planejamento e orçamento é utilizada a informação histórica de demanda.

“Nós mandamos as informações para a área de

compras, que faz a retransmissão da informação

para os fornecedores. Os fornecedores não têm a

91

visibilidade da nossa demanda com

antecedência.”

Segundo o diretor, em geral os insumos são entregues pelo fornecedor dentro

de prazo estabelecido, não causando grande impacto no atraso de cirurgias.

Entretanto, os materiais do grupo Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) por

vezes são entregues com atraso e acabam impactando algumas cirurgias,

principalmente aquelas de urgência. Esse tipo de material é entregue sob demanda

pelo fornecedor e, quando uma cirurgia de emergência é agendada, geralmente o

prazo para entrega dos materiais é muito curto.


O controle de estoque é realizado semanalmente e é solicitada a quantidade

de itens necessária para atingir o nível mínimo de estoque, considerando um estoque

de segurança. Os itens em estoque são classificados segundo a classificação ABC,

onde os itens de maior representatividade financeira e maior giro são classificados

como “A”.

No caso de medicamentos de alto risco ou medicamentos de maior custo, o

controle de estoque é diário, ocasionando uma grande precisão do inventário. Já o

estoque dos demais medicamentos é acompanhado semanalmente e a precisão é

menor. Para garantir a qualidade das informações, o hospital procura automatizar o

máximo possível o processo de cadastro das informações, além de manter os dados

atualizados e as nomenclaturas padronizadas. A principal causa de discrepância

acontece no caso de quebra de frascos ou avarias de materiais, que não são

reportadas e, portanto, não é realizada a baixa no sistema.

O hospital Delta possui em estoque 1400 SKUs, mas existe um objetivo de

diminuir esta quantidade. Esta grande variedade de itens justifica-se pelo perfil do

hospital, que é um hospital geral e atende as mais diversas especialidades médicas.

Além disso, segundo o diretor, esse número ainda pode ser enxugado, pois existem

itens duplicados que podem ser padronizados.

“Hoje ainda temos muitos itens duplicados,

produtos com funcionalidades equivalentes. Isso

faz com que aumente a dificuldade de gestão de

estoque.”

Existe uma comissão de padronização de itens que se reúne periodicamente

com o objetivo de diminuir a quantidade de itens em estoque sem diminuir a qualidade

92

do atendimento. Atualmente a cobertura média de estoque gira em torno de 17 dias,

um pouco abaixo da meta do grupo.

Todos os itens que chegam ao hospital são identificados através de um código

de barras e sempre que um item é retirado ou devolvido à farmácia ele deve ser

atualizado no sistema. Esta prática permite um melhor acompanhamento do nível de

estoque e prazo de validade dos itens. Para evitar desperdícios, o hospital Delta

procura trocar medicamentos com risco de expiração com outros hospitais do grupo.

“Quando o medicamente está dois meses do

prazo de validade a gente tenta distribuir esse

medicamento em outros hospitais.”

O hospital Delta possui uma farmácia central e quatro farmácias satélites, uma

localizada no centro cirúrgico, uma no pronto socorro e uma em cada uma das duas

UTIs. A farmácia central concentra a maior quantidade de itens em estoque e

abastece as demais farmácias satélites, que estocam uma quantidade menor de itens

a fim de facilitar o processo de distribuição. A distribuição de medicamentos e

materiais é feita a cada 3 horas.


A meta do hospital Delta é realizar aproximadamente mil procedimentos

cirúrgicos por mês. Entretanto, no momento da entrevista, este número era de

aproximadamente 800 cirurgias/mês, representando uma ocupação de 65% da

capacidade do hospital. Ou seja, em 35% do tempo as salas de cirurgias não estão

sendo utilizadas, gerando uma ociosidade do recurso mais crítico de um hospital.

“Hoje em dia nós não estamos satisfeitos com

uma taxa de ocupação de 65%. Por isso estamos

trabalhando para agendarmos mais cirurgias e

atingirmos uma taxa de 85% de ocupação.”

Os materiais e instrumentos cirúrgicos necessários para a cirurgias precisam

ser entregues pelo fornecedor, conforme a demanda do médico. São basicamente dois

tipos de materiais: aqueles que requerem esterilização e aqueles que não requerem.

Quando um material exige esterilização, o hospital exige que ele seja entregue com

uma antecedência mínima de 18 horas para que haja tempo suficiente para o

processo. Os demais materiais podem ser entregues com até 1 hora de antecedência.

93

De posse do mapa de cirurgias é possível planejar o tempo necessário de

intervalo entre uma cirurgia e outra de acordo com o processo de limpeza e com as

demais atividades necessárias pré-cirurgia. O processo de limpeza das salas varia de

acordo com a complexidade da cirurgia a ser realizada e da cirurgia realizada

anteriormente. Em caso de cirurgias menores e menos complexas é possível realizar a

limpeza da sala em até meia hora enquanto cirurgias complexas podem demandar até

1 hora e meia de limpeza.

Uma cirurgia só entra para o mapa depois de recebida a autorização da

operadora de saúde do paciente. Ou seja, uma cirurgia, mesmo agendada, corre o

risco de ser cancelada por problemas na autorização de realização da cirurgia ou do

material a ser utilizado. Como esta autorização pode acontecer com até 24 horas de

antecedência, é possível que um cancelamento não planejado seja necessário por

problemas com a operadora de saúde. Este tipo de cancelamento, quando ocorre

muito próxima da data de realização da cirurgia, dificilmente permite um

remanejamento de cirurgias ou uma remarcação de forma a evitar a ociosidade da

sala.

“Quando não recebemos a autorização do plano

de saúde, a gente tenta conversar com o médico

para ver se ele não quer agendar e tentamos

também fazer contato com o convênio para ver se

existe alguma maneira de solucionar o problema.”

Este processo ocorre no caso de cirurgias não emergenciais, que são

agendadas com antecedência. As cirurgias emergenciais, devido à urgência, não

passam pelo fluxo normal de aprovação do plano de saúde. Esse processo acontece

muitas vezes em paralelo ou até mesmo após a realização da cirurgia.


O hospital Delta reconhece a importância da satisfação do médico e dos

pacientes para a fidelidade desses clientes. Dentre os vários indicadores de

desempenho acompanhados, encontram-se três que estão diretamente relacionados

ao médico e ao paciente: o índice de satisfação do paciente, índice satisfação do

médico e tempo entre a internação do paciente e a cirurgia. Semanalmente esses

indicadores, dentre outros, são discutidos e avaliados por um comitê a fim de

identificar riscos e elaborar planos de ação.

94

Sabendo da importância do médico em atrair pacientes, o hospital procura não

apenas acompanhar os índices de satisfação, mas também oferecer um ambiente de

conforto, além da infraestrutura necessária para promover o bem-estar do médico e a

qualidade do atendimento.

“Entendemos que o médico é um grande parceiro

e procuramos estar próximos dele. Fazemos

eventos de integração, entramos em contato em

datas comemorativas, oferecemos restaurantes

exclusivos, wi-fi, computadores, dentre outros

serviços.”

Outra ação que visa buscar um relacionamento mais próximo com os médicos

é a realização de reuniões periódicas, onde comitês formados por enfermeiros,

médicos e funcionários do hospital se reúnem para discutir a satisfação dos clientes, a

estrutura do centro cirúrgico, dentre outros assuntos. Esse comitê não tem função de

coordenação e seu objetivo é levantar sugestões, acompanhar as iniciativas,

estabelecer metas e planos de ação.

Existem canais diretos de sugestão e reclamação que podem ser usados tanto

pelos médicos, quanto pelos pacientes e seus familiares. Além do site e do formulário

de satisfação, existe um setor de assistência ao cliente para receber e direcionar os

pedidos e sugestões dos clientes.

4.7 - HOSPITAL ÔMEGA

O hospital Ômega localiza-se em São Paulo e foi inaugurado em 2011 com 178

leitos e uma área para atendimentos emergenciais. O hospital atende diversas

especialidades médicas e realiza uma média de 760 cirurgias por mês. Apesar de ser

considerado um hospital geral, pode-se dizer que o foco de atuação são os

atendimentos do setor de maternidade e cirurgia bariátrica.

O hospital Ômega é considerado um hospital de mercado por atender uma

gama variada de planos de saúde, totalizando mais de 30 planos. Entretanto, o plano

de saúde da rede ao qual pertence ainda concentra grande parcela dos atendimentos,

sendo apenas 10% dos pacientes atendidos filiados a outros planos de saúde. O perfil

dos pacientes do hospital Ômega é de pessoas das classes A e B que possuem

elevado poder aquisitivo e são clientes de planos de saúde mais abrangentes. O corpo

95

clínico é aberto e o hospital recebe médicos de todos os planos de saúde, que

procuram o local para realizarem cirurgias.

A preocupação com a qualidade e as certificações esteve presente desde o

início da concepção do hospital. O hospital Ômega foi planejado e construído de

acordo com os preceitos de economia de energia e sustentabilidade, sendo um dos

primeiros hospitais do grupo a possuir a certificação ISO 14001. O hospital possui

também outras certificações nacionais e internacionais focadas na excelência do

atendimento e cirurgias bariátricas. Além das certificações, o hospital busca também

estabelecer parcerias com outros hospitais nacionais com o intuito de compartilhar

boas práticas e conhecimentos.

O entrevistado identifica os membros da cadeia de suprimentos hospitalar

como sendo os fornecedores, planos de saúde, médicos e agências regulatórias,

como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segundo ele, o principal

cliente é o paciente, seguido dos médicos. Em sua opinião, uma boa gestão da cadeia

de suprimentos é essencial para a redução de custos e aumento da competitividade

do grupo.





pacientes.

4.7.1 - Suprimentos

Da mesma forma que os demais hospitais da rede, o hospital Ômega coloca

periodicamente suas demandas no sistema e as compras são feitas de forma

centralizada. Essa previsão de demanda é realizada pela área de farmácia com base

no consumo histórico dos produtos e ajustada periodicamente conforme as

expectativas de curto e longo prazo. Já as compras emergenciais, que são realizadas

pelo próprio hospital, correspondem a apenas 2% das compras e acontecem por falta

de produtos em estoque ou por demandas emergenciais dos médicos.

Segundo o diretor, um ponto crítico com relação a suprimentos é o prazo de

entrega dos fornecedores. Apesar do esforço para colocar os pedidos com

antecedência e acompanhar as entregas dos produtos, alguns fornecedores ainda

entregam com atraso, o que prejudica a operação do hospital.

96

“Ainda enfrentamos problemas na entrega de

material cirúrgico. Acho que o que falta é

justamente ter essa constância de entrega, que é

fruto também dos problemas logísticos do nosso

país.”

Para aumentar a confiabilidade da entrega, o hospital Ômega aproximou-se

daqueles fornecedores críticos que atrasavam regularmente a entrega dos produtos

para procurar uma solução para o problema. A ideia é evitar que a falta de produtos

impacte a qualidade do atendimento e a realização das cirurgias.

“Chamamos, por exemplo, uma grande empresa

que nos fornece material cirúrgico ortopédico

porque eles não estavam nos atendendo. Revimos

algumas práticas e conseguimos melhorar muito a

qualidade do serviço.”

Outra prática adotada pelo hospital foi estabelecer horários para carga e

descarga de acordo com o material a ser movimentado, tipo e quantidade de veículos.

Essa prática tem por objetivo melhorar a previsibilidade e evitar filas de caminhões. A

restrição de horários de circulação de caminhões é imposta pela legislação municipal e

requer um planejamento maior por parte dos fornecedores para evitar atrasos na

entrega dos materiais.

O hospital mantém um estoque consignado de alguns insumos, o que ameniza

o impacto em caso de falta de produtos. Entretanto, por restrição de espaço físico para

armazenagem, nem todos os materiais e insumos podem ser armazenados

permanentemente no hospital. O compartilhamento de produtos e estoques com

outros hospitais da rede não é uma prática comum do hospital Ômega devido à

complexidade da operação e gestão da movimentação desses recursos.


Os itens, quando chegam ao hospital são inspecionados e armazenados em

uma das quatro farmácias: a farmácia central, da UTI pediátrica, da UTI adulto e do

pronto socorro. O objetivo de ter farmácias satélites em setores de UTI é facilitar a

distribuição de produtos e proporcionar maior agilidade. Essas farmácias armazenam

cerca de 800 SKUs, que são classificados segundo as classificações ABC e XYZ.

Trimestralmente acontece uma reunião com o objetivo de procurar padronizar

os itens em estoque e diminuir a quantidade de SKUs. Essas reuniões são conduzidas

pela comissão de padronização, formada pela diretoria, além de médicos e

97

enfermeiros. Muitos itens são retirados da grade de produtos por desuso e alguns são

substituídos por outros de função equivalente. Segundo o diretor, os médicos, de

forma geral, não são resistentes a essa padronização.

“Se os médicos fazem exigências sobre

determinado medicamento, por exemplo, a gente

conversa e tenta fazer com que ele use um que

temos em estoque e que seja equivalente.”

A precisão do inventário do hospital Ômega gira em torno de 90%. De forma

geral, os 10% de itens que apresentam inconsistência são o itens mais baratos e

menos críticos, não representando um grande impacto financeiro. Aqueles itens de

maior valor são acompanhados mais de perto e, por sua vez, sua precisão do

inventário é maior. Segundo o diretor, um dos motivos desta discrepância é o sistema

de gestão de estoque em uso.

“Estamos ainda fazendo alguns ajustes do

sistema de gestão de estoque. O sistema que

temos hoje não está 100% implantado da maneira

que gostaríamos.”

O hospital Ômega procura manter uma cobertura de estoque entre 14 e 18

dias. A meta buscada é de 14 dias, pois abaixo disso já existe uma risco considerável

de falta de produtos. Existe uma prática de comparar essa cobertura com a cobertura

de estoque dos outros hospitais da rede a fim de realizar um benchmarking interno.

Todos os produtos são identificados por código de barra e isto permite que os

prazos de validade sejam acompanhados periodicamente. Atualmente menos de 1%

dos medicamentos são descartados por expiração do prazo de validade. Para evitar a

perda de itens de maior valor, existe um esforço de trocar esses medicamentos que

estão próximos do prazo de validade com outros hospitais da rede ou mesmo com o

fornecedor.

“Alguns itens nós temos que ter em estoque em

caso de uma emergência, mas esperamos não

precisar usar. Esses itens às vezes acabam

saindo da validade, o que é inevitável.”

Existe uma programação de entrega em que os medicamentos são distribuídos

até os quartos e as unidades de terapia intensiva a cada 6 horas. Entretanto,

eventualmente existe a necessidade de realizar entregas emergenciais, que

acontecem sob demanda.

98


O hospital Ômega possuía, no momento da entrevista, sete salas de cirurgia e

realizava, em média, 760 cirurgias por mês. As salas de cirurgias levam em torno de

uma hora para serem preparadas, incluindo uma limpeza de cerca de 40 minutos.

Esses tempos podem variar de acordo com a complexidade da cirurgia e da limpeza

requerida e para cumprir a programação é necessário que os materiais e

medicamentos sejam separados e preparados com uma média de três horas de

antecedência.

Um ponto crítico para a preparação das salas de cirurgias são os materiais

cirúrgicos que não são estocados dentro do hospital e que precisam ser entregues

pelo fornecedor com uma antecedência mínima de 6 horas antes do início da cirurgia.

Esses materiais e instrumentos precisam passar por uma etapa de conferência e

posterior esterilização para que estejam prontos para uso. Essa antecedência é

importante, pois às vezes ocorrem problemas na esterilização e este processo precisa

ser refeito.

Quando o médico entra em contato com a central de marcação para agendar

uma cirurgia, ele informa o tipo de cirurgia, os requisitos de infraestrutura e os

materiais necessários. Depois de escolhido o dia, é solicitada a autorização da cirurgia

pelo plano de saúde em questão, processo que leva em torno de 48 horas. Uma vez

autorizada a cirurgia e os materiais necessários, o hospital atualiza no mapa de

cirurgias de forma a constar no planejamento.

A taxa de ocupação do hospital gira em torno de 80%, sendo que uma das

salas de cirurgia é específica para emergências e não é realizado nenhum

agendamento. Uma oitava sala de cirurgia está sendo construída para aumentar a

capacidade de atendimento. O hospital procura manter ocupadas as salas de cirurgia

a maior parte do tempo possível, pois a ociosidade desse recurso representa uma

perda de receitas relevante. Por isso o indicador de cancelamento de cirurgias é

acompanhado de perto e analisado semanalmente na reunião da equipe. No momento

da entrevista, o número de cancelamentos girava em torno de duas cirurgias por

semana e, na maioria dos casos, os motivos estão relacionados ao estado de saúde

do paciente.

São preparados alguns kits específicos para as principais cirurgias realizadas

no hospital a fim de facilitar a preparação das salas. Nesses kits estão apenas os

produtos que constam na grade de produtos do hospital. Porém alguns médicos, às

vezes, solicitam outros tipos de medicamentos.

99

“Às vezes os médicos pedem medicamentos

diferentes daqueles que constam no kit ou em

quantidades maiores. A gente busca entender o

motivo e negociar com ele.”


Na visão do entrevistado o médico é o principal cliente do hospital. Ele que é,

geralmente, o tomador de decisão para que o paciente seja atendido pelo hospital

Ômega. Com exceção dos casos emergenciais, que muitas vezes a decisão de ir ao

hospital é do próprio paciente, nos demais casos o paciente realiza um atendimento no

consultório médico e, em caso de necessidade de cirurgia, o médico indica o hospital

para a operação.

Diante deste cenário, o hospital Ômega procura manter um bom

relacionamento com os médicos e mantê-los satisfeitos com os serviços do hospital.

Para isto são realizadas mensalmente pesquisas de clima com o objetivo de medir a

satisfação dos médicos.

“Se o médico não tem a condição de trabalho

que ele deseja dificilmente ele irá indicar ao

seu paciente que venha para o hospital

Ômega.”

Da mesma forma que o hospital monitora a satisfação dos médicos, existe

também um indicador de satisfação dos pacientes. Esse indicador é medido

mensalmente e sua meta é 1,7 em uma escala de 0 a 2,0. No mês da entrevista o

valor deste indicador havia sido 1,82, mostrando que está acima da meta indicada pelo

grupo. No pronto socorro, entretanto, esse valor tende a ser menor e no mês em

questão foi de 1,42. Existe um esforço de melhorar esse resultado e atender melhor os

pacientes do pronto socorro.

São realizadas reuniões periódicas com os médicos para envolvê-los no

planejamento das atividades do hospital e ouvir sugestões e propostas de melhorias.

No ciclo anual de orçamento os médicos são envolvidos com o objetivo de levantar as

necessidades e, quando possível, contemplá-las no orçamento do próximo ano.

Já com relação aos pacientes, não existe um envolvimento direto no

planejamento das atividades do hospital Ômega. Existem quatro canais oficiais de

comunicação com o hospital: o Fale Conosco, por telefone, o site do hospital, o Centro

de Apoio à Família, no hospital e a pesquisa de satisfação. A pesquisa de satisfação

100

se divide em duas: um formulário que é disponibilizado nos andares e uma entrevista

aleatória, em que mensalmente o grupo de qualidade da operadora de saúde

seleciona uma amostra de pacientes para telefonar e entrevistar.

101

5 - ANÁLISE DOS CASOS

5.1 - INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo é analisar os casos pesquisados, estabelecendo as

diferenças e semelhanças entre eles, com base no quadro conceitual e com o objetivo

de responder às quatro perguntas de pesquisa propostas no capítulo 3.

Primeiro, são consolidadas e analisadas as características gerais dos hospitais

pesquisados. Em seguida são identificadas as práticas de GCS adotadas por cada um

destes hospitais. Terceiro, é realizado um diagnóstico da situação atual destes

hospitais frente ao quadro conceitual proposto no capítulo 2. Finalmente, as duas

últimas análises têm por objetivo identificar como algumas características gerais e

como o fato de esses hospitais integram uma rede hospitalar impacta a GCS.

5.2 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS HOSPITAIS

A tabela abaixo consolida as características gerais dos hospitais estudados:

Tabela 5. Características gerais dos hospitais

Atributo / Hospitais Alfa Beta Gama Delta Ômega

Área de atuação Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

São Paulo São Paulo

Tempo de atuação no mercado

Mais de 50 10 anos Mais de 50 Mais de 50 5 anos

Tempo de atuação no grupo

3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 5 anos

Atendimento de emergência

Não Sim Sim Sim Sim

Perfil do hospital Especializado Geral Especializado Geral Geral

Especialidades médicas

Ortopedia Oncologia,

ginecologia e obstetrícia

Cardiologia Diversas Maternidade

e cirurgia bariátrica

Número de itens em estoque

300 1100 500 1300 800

Número de leitos 35 180 110 229 178

Número de cirurgias por mês

450 800 700 800 760

Estratégia de posicionamento

Público classes A e B

Público classes B e C


Público classes B e C


102

Atributo / Hospitais Alfa Beta Gama Delta Ômega

Certificações Não Organização Nacional da Acreditação

Canadian Council for

Health Services

Joint Comission

International (JCI)

ISO 14001

Parcerias técnico-científica

Hospital for Special

Surgery, NY Não

Sim. Com 2 hospitais

americanos. Não Não

Exclusividade do Quadro Clínico

Baixa Alta Baixa Média Alta

Número de planos de saúde atendidos

Aprox. 4 Aprox. 40 Aprox. 30 Aprox. 20 Aprox. 30

Para o estudo de caso procurou-se entrevistar hospitais de diferentes

especialidades, tamanhos e tempos de atuação que se localizam em São Paulo e no

Rio de Janeiro. Três dos cinco hospitais entrevistados atuam no mercado há mais de

50 anos, tendo sido incorporados pelo grupo nos últimos seis anos. Já o hospital

Ômega é o único que, desde a sua construção, já pertencia ao grupo e foi concebido

de acordo com as diretrizes da empresa.

Pode-se observar também que não existe uma uniformidade com relação às

certificações de cada hospital. Com exceção do hospital Alfa, que ainda não possui

nenhuma certificação, os demais hospitais possuem certificações de diferentes órgãos

acreditadores brasileiros ou internacionais. Dentre todos os hospitais, o hospital

Ômega é o único que citou possuir a certificação ISO 14.001, voltada para gestão

ambiental. Por ser o hospital mais novo dos cinco estudados, sua construção já foi

planejada e concebida de acordo com os requisitos desta norma para uma gestão

ambiental sustentável.

Dos cinco hospitais estudados, três deles são considerados hospitais gerais,

que atendem todo o tipo de especialidade médica, além de possuírem um setor de

emergência 24h. Apenas os hospitais Alfa e Gama são considerados hospitais

especializados, atendendo casos de ortopedia e cardiologia, respectivamente. Essa

diferença no escopo de atuação interfere também no tamanho e complexidade dos

hospitais. Pode-se observar que os hospitais gerais, que são maiores e mais

complexos, possuem um número maior de leitos, realizam mais cirurgias e precisam

manter um número maior de SKUs em estoque. Essas características contribuem

também para aumentar a complexidade da GCS, conforme será analisado mais

adiante neste capítulo.

103

A seguir são apresentadas quatro seções em que cada uma delas tem por

objetivo responder a uma das quatro perguntas de pesquisa apresentadas no capítulo

3.

5.3 - PRÁTICAS DE GCS ADOTADAS PELOS HOSPITAIS ENTREVISTADOS

As tabelas a seguir, elaboradas com base nos resultados das entrevistas e

seguindo a ordem do esquema conceitual resultante da revisão de literatura, resumem

as práticas de GCS adotadas por cada um dos hospitais estudados.

5.3.1 - Integração

A literatura sobre integração da cadeia de suprimentos aponta diversas

práticas, que foram agrupadas em cinco categorias principais, conforme o esquema

conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 6. Práticas de integração

Práticas Alfa Beta Gama Ômega Delta

(1) Entender a cadeia de forma ampla, considerando os parceiros à jusante e à montante.

X X X X X

(2) Investir em comunicação e compartilhamento de informações com equipes internas.

X X X X X

(3) Investir em comunicação e compartilhamento de informações com membros externos.

(4) Adotar sistemas de informação integrados.

(5) Compartilhar recursos entre os membros da cadeia

X X X X X

Segundo Everard (2001), um dos requisitos para aumentar a integração da

cadeia de suprimentos hospitalar é entendê-la de forma ampla, considerando todos os

membros à montante e à jusante. Ao perguntar aos entrevistados sobre a

configuração da cadeia de suprimentos hospitalar, todos mostraram considerável

consciência sobre o papel dos médicos, pacientes, planos de saúde, fornecedores e

104

distribuidores dentro da cadeia. Os hospitais Alfa e Gama ressaltaram ainda a

importância do relacionamento com as instituições regulatórias, como a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Mesmo considerando a importância de todos os atores externos, pode-se

perceber que a integração com os médicos e pacientes é maior do que com

fornecedores e distribuidores. Isto provavelmente se deve ao fato de que os médicos e

pacientes frequentam diariamente o ambiente hospitalar, o que estimula que o hospital

tenha um relacionamento mais próximo com eles. Já o relacionamento diário com os

fornecedores ocorre através de empresas terceirizadas de transporte ou operadores

logísticos, fazendo com que esta interação no dia a dia não seja tão próxima.

A comunicação e o compartilhamento de informações são citados por diversos

autores como fatores essenciais para a integração da cadeia de suprimentos (KUMAR;

DEGROOT; CHOE, 2008; YAP ; TAN, 2012). Todos os hospitais entrevistados

possuem uma rotina semanal de reunião das equipes para compartilhamento das

informações, planejamento e elaboração de planos de ação. Esta iniciativa está

alinhada com as pesquisas de Yap e Tan (2012), que aconselham que as equipes

reúnam-se para compartilhar resultados, dificuldades e melhores práticas. Essas

reuniões fazem parte da rotina dos hospitais devido à importância de acompanhar os

indicadores de desempenho, pois os resultados de cada hospital são medidos pelo

grupo de acordo com esses indicadores.

A comunicação e o compartilhamento de informações com membros externos

ao hospital, entretanto, não ocorre da mesma maneira. A comunicação com

fornecedores ocorre principalmente no momento da compra ou em caso de eventuais

problemas relacionados à entrega ou qualidade do produto. Além disso, são

compartilhadas apenas informações de curto prazo relacionadas àquela compra

específica. Informações estratégicas e de planejamento de longo prazo não são

repassadas aos fornecedores. Nota-se que existe um receio do grupo em compartilhar

informações com pessoas externas, até mesmo fornecedores, por falta de confiança

de que as informações sejam mantidas em sigilo.

Cada hospital adota um sistema de informação que não necessariamente se

comunica com os demais hospitais da rede, com os demais membros da cadeia ou até

mesmo com o corporativo do grupo. Essa falta de padronização pode ser explicada,

em parte, pelo processo de incorporação, em que diversos hospitais foram comprados

e seus sistemas de informação se mantiveram os mesmos desde então. Esse cenário

vai de encontro à ideia dos autores Smith, Nachtmann e Pohl (2011b), que defendem

105

que a integração deve ser apoiada por sistemas de informação que transpassem os

limites das organizações e integrem todas as atividades da cadeia de suprimentos.

Segundo o autor, a falta de sistemas integrados é uma barreira à integração e

proximidade dos membros da cadeia de suprimentos.

O compartilhamento de recursos físicos entre os membros da cadeia não

acontece de forma frequente. Alguns hospitais recorrem a outros hospitais da rede

para solicitar medicamentos ou materiais em caso de falta, porém esta prática ainda é

bastante limitada por uma dificuldade logística. Segundo os hospitais Beta e Delta,

para quantidades pequenas de produtos é preferível comprar em um farmácia próxima

a recorrer aos demais hospitais da rede. Por se localizarem em grandes centros

metropolitanos como Rio de Janeiro e São Paulo a movimentação de recursos físicos

é mais complicada e demorada. Talvez se estes hospitais estivessem localizados em

cidades menores, o compartilhamento frequente de produtos fosse possível.

O compartilhamento de pacientes e médicos, entretanto, é bastante frequente

entre hospitais localizados em uma mesma cidade. Muitos médicos trabalham em

mais de um hospital da rede e alguns pacientes são encaminhados para outras

unidades quando não há capacidade de atendimento ou com o objetivo de buscar um

tratamento mais especializado.

De forma geral, pode-se considerar que, nos caso dos hospitais analisados,

existe uma boa integração interna. Porém, a integração com membros externos como

os demais hospitais da rede, fornecedores, distribuidores, médicos e pacientes ainda

precisa ser aprimorada. Para isso é necessário investir em desenvolvimento de

parcerias de longo prazo, sistemas de informação integrados e na intensificação de

uma relação de confiança entre as partes.

5.3.2 - Coordenação

A literatura sobre coordenação da cadeia de suprimentos aponta diversas

práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme o esquema

conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 7. Práticas de coordenação


(1) Utilizar sistemas de informação para armazenar os dados e facilitar o

X X X X X

106

acesso e compartilhamento.

(2) Intensificar a comunicação entre os elos da cadeia.

X X X X X

(3) Coordenar eficientemente o fluxo dos produtos/informações ao longo da SC.

Todas as atividades em um hospital requerem um alto nível de coordenação.

Desde o agendamento da cirurgia, aprovação do plano de saúde, entrega dos insumos

pelos fornecedores, esterilização, distribuição dos materiais e medicamentos,

preparação das salas de cirurgia, chegada dos médicos e pacientes, etc. Caso uma ou

mais atividades não aconteçam conforme o planejado é possível que a cirurgia tenha

que ser cancelada ou reagendada, causando grande transtorno para o hospital.

Para uma coordenação mais eficiente é necessário que haja uma intensa

comunicação entre os envolvidos e que as informações sejam armazenadas e

disponibilizadas em sistemas de informação (VRIES; HUIJSMAN, 2011). Conforme

diretriz do grupo, todas as informações referentes a agendamentos de salas de

cirurgia, solicitações de equipamentos, aprovações dos planos de saúde e prescrições

médicas são armazenadas em sistemas para que possam ser acessadas sempre que

necessário. Além disso, não foi citado nenhum problema de comunicação durante as

entrevistas realizadas.

A principal dificuldade enfrentada pelos hospitais consiste no recebimento dos

materiais pelos fornecedores em tempo hábil para a esterilização e realização das

cirurgias, conforme relataram os hospitais Alfa, Beta e Ômega. Os materiais são

solicitados pelos médicos com uma antecedência mínima de 48 horas. Em seguida o

plano de saúde deve aprovar a cirurgia e a compra dos materiais solicitados. Uma vez

aprovado, os fornecedores precisam entregar estes materiais com uma antecedência

mínima de varia desde 6 horas até 24 horas, dependendo da política de cada hospital.

Quando estes materiais chegam é necessário realizar uma conferência e iniciar o

processo de esterilização.

Nos casos desses materiais e instrumentos cirúrgicos a coordenação

demandada é ainda maior do que no caso dos demais insumos. Primeiro porque estes

materiais não são estocados dentro do hospital e por isso precisam chegar com uma

antecedência mínima para o início da cirurgia. Segundo porque estes materiais

requerem esterilização, que nem sempre é rápida, pois às vezes é necessário refazer

o processo caso o teste aponte alguma inconformidade.

107

Problemas relacionados aos médicos e pacientes também podem prejudicar a

coordenação das atividades e, consequentemente, a realização das cirurgias. O

hospital Beta citou que muitas vezes a causa de cancelamento de cirurgias é o atraso

dos médicos, que não comparecem a tempo ou cancelam a cirurgia em cima da hora.

Outro fator que pode causar o cancelamento de cirurgias é o paciente. Caso este

tenha alguma mudança no seu estado de saúde a cirurgia pode até ser cancelada.

Atividades internas também precisam ser coordenadas para viabilizar a

realização das cirurgias. A limpeza, arrumação, disponibilização de equipamentos,

materiais e medicamentos deve acontecer de forma coordenada para que tudo esteja

preparado com a antecedência necessária.

O processo de coordenação da cadeia de suprimentos hospitalar para a

realização de cirurgias é um processo complexo e envolve diversos membros internos

e externos ao hospital. A coordenação é ainda mais crítica no caso da preparação das

salas de cirurgias, pois estas são os recursos mais críticos do hospital e, por sua vez,

sua taxa de ocupação deve ser alta. De forma geral, pode-se considerar que a

coordenação das atividades internas ao hospital é desempenhada de forma eficiente.

Entretanto, a coordenação das atividades executadas por membros externos ainda

precisa ser melhorada.

5.3.3 - Alinhamento de objetivos

A literatura sobre o tema alinhamento de objetivos entre os membros da cadeia

de suprimentos aponta diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias

principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 8. Práticas de alinhamento de objetivos


(1) Definir objetivos e metas para cada subprocesso.

X X X X X

(2) Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros internos.

X X X X X

(3) Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros externos.

(4) Acompanhar o cumprimento dos X X X X X

108

objetivos e ajustá-los quando necessário.

Segundo os autores Aronsson, Abrahamsson e Spens (2011) devem ser

estabelecidos objetivos e metas para cada subprocesso como forma de desdobrar os

objetivos da cadeia de suprimentos para todos os setores da organização. Em

alinhamento a esta ideia, todos os hospitais da rede possuem hoje um conjunto de

indicadores que são definidos pelo corporativo em conjunto com os demais hospitais.

Apesar de existir uma diretriz comum, são consideradas as especificidades e

diferentes níveis de maturidade de cada hospital. Os resultados desses indicadores

são acompanhados mensalmente pelo corporativo.

Segundo Shah et al. (2008), é importante que os objetivos, uma vez definidos,

estejam bem claros e alinhados entre os membros. Para que isso aconteça, cada

hospital é responsável por realizar um alinhamento com os responsáveis de cada setor

a fim de explicar a metodologia de cálculo, metas e propósito de cada um dos

indicadores. Os médicos que compõem o quadro clínico do hospital também são

alinhados com relação a estes objetivos.

Dentre as práticas apontadas na literatura, a única que não é executada pelos

hospitais da rede é a definição e alinhamento de objetivos formais com membros

externos ao grupo – como fornecedores, pacientes e médicos externos. Apesar de

alguns indicadores contemplarem atividades que estão relacionadas, em parte, as

ações destes membros da cadeia, não existe um processo formal de alinhamento

destes objetivos.

Segundo Yap e Tan (2012), não basta apenas definir os objetivos, é necessário

acompanhá-los para avaliar se as metas estão sendo cumpridas e ajustá-las, caso

necessário. Em linha com esta ideia, todos os hospitais do grupo acompanham

semanalmente os resultados de seus indicadores durante reuniões entre a diretoria e

os setores do hospital. O objetivo é verificar não apenas os resultados alcançados,

mas também antecipar problemas e definir planos de ação para que haja tempo hábil

para reverter os resultados, que são divulgados ao final de cada mês.

Pode-se perceber que a gestão por indicadores faz parte da cultura do grupo e

está bastante enraizada pelos hospitais. Existe uma rotina de definição, alinhamento e

acompanhamento periódico dos objetivos, porém sem a participação dos membros

externos ao hospital.

109

5.3.4 - Relacionamento com clientes

A literatura sobre relacionamento com os clientes da cadeia de suprimentos

aponta diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias principais,

conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 9. Práticas de relacionamento com clientes


(1) Identificar os clientes. X X X X X

(2) Avaliar o nível de satisfação dos clientes.

X X X X X

(3) Envolver os clientes nos processos de planejamento e melhoria.

X X X X X

(4) Investir em relacionamentos de longo prazo e aumentar a fidelidade.

X X X X X

É uma diretriz do grupo que todos os hospitais tenham foco na satisfação de

seus clientes. Essa diretriz se reflete nas práticas adotadas pelos hospitais, já que

todas as práticas de relacionamento com clientes sugeridas na literatura pesquisada

estão sendo adotadas pelos cinco hospitais entrevistados. O primeiro passo para focar

na satisfação dos clientes é identificar quais são os seus clientes (CHANDRA;

KACHHAL, 2004). Essa informação está clara para os hospitais entrevistados, que

reponderam ser os médicos e pacientes os seus principais clientes.

De acordo com Li e Holsapple (2009), uma vez identificado o cliente, é

importante avaliar seu grau de satisfação com o serviço prestado e gerenciar suas

reclamações e sugestões. Em consonância com tais práticas, os hospitais realizam

pesquisas mensais para avaliar a satisfação dos médicos e pacientes com o objetivo

de identificar necessidades de melhoria. Existem também nos hospitais canais formais

de reclamação e sugestão, como uma área de ouvidoria, formulários e telefones de

atendimento ao cliente.

Segundo Ballard (2005), uma prática que pode gerar ganhos consideráveis

para o hospital é o envolvimento de clientes no planejamento e melhoria de processos.

Em linha com tal prática, foi igualmente destacado pelos hospitais entrevistados o

envolvimento dos médicos e pacientes como prática importante para manter um bom

110

relacionamento com estes clientes. Esse processo, entretanto, é mais frequente com

os médicos do que com os pacientes. Os médicos participam de reuniões periódicas

de planejamento e apresentação de resultados e são consultados sempre que há

possibilidade de mudança de processo.

Para Bakar et al. (2010), a construção e manutenção de um bom

relacionamento com os clientes contribuem para aumentar o nível de satisfação com

os serviços e, consequentemente, aumentar o nível de fidelidade. Todos os

entrevistados foram categóricos ao afirmar que o médico desempenha um papel

importante na captação de pacientes para o hospital. Nesse sentido, existe a

preocupação de manter um relacionamento duradouro não apenas com os pacientes,

mas também com os médicos.

5.3.5 - Parceria estratégica com fornecedores

A literatura sobre parcerias estratégicas com fornecedores aponta diversas

práticas, que foram agrupadas em cinco categorias, conforme o esquema conceitual

apresentado no capítulo 2.

Tabela 10. Práticas de parcerias estratégicas com fornecedores


(1) Reduzir o número de fornecedores X X X X X

(2) Selecionar cuidadosamente os fornecedores.

X X X X X

(3) Estabelecer contratos de longo prazo.

X X X X X

(4) Intensificar a comunicação bilateral.

(5) Compartilhar objetivos e conhecimentos.

Reduzir o número de fornecedores pode levar a benefícios significativos, uma

vez que os preços tendem a cair quando o volume é consolidado em um número

menor de fornecedores (NEUMANN, 2003; CHANDRA ; KACHHAL, 2004; PAN ;

POKHARE, 2007). Esta prática é uma das diretrizes corporativas do grupo e vem

sendo adotada por todos os hospitais da rede. O objetivo do grupo é diminuir os mais

de 800 fornecedores cadastrados para aproximadamente um terço deste número.

111

A seleção criteriosa de fornecedores também contribui para o desenvolvimento

de parcerias de sucesso. Os critérios de seleção de fornecedores adotados pelo grupo

estão alinhados com a ideia de Burns et al. (2002), a qual propõe que os fornecedores

devem ser selecionados com base em sua capacidade técnica e desempenho, ao

invés de utilizar processos de licitação. Apesar dos hospitais utilizarem um processo

de leilão eletrônico, não é apenas o preço que é levado em consideração para a

escolha de um fornecedor. Outros critérios como boas práticas de fabricação, registros

dos produtos, certificação de qualidade também são considerados.

No momento da entrevista, aproximadamente 75% dos fornecedores de

medicamentos, materiais técnicos e equipamentos hospitalares e apenas 35% dos

fornecedores das demais categorias possuíam contrato. Além disso, a maioria dos

contratos tem uma duração de no máximo um ano. Apesar de nem todos os

fornecedores possuírem contratos, a meta do grupo é aumentar o número de

fornecedores contratados e aumentar o prazo de vigência dos contratos. Esse objetivo

vai ao encontro com a recomendação de Burns et al. (2002), que sugere que o

estabelecimento de contratos de longo prazo impulsiona as parcerias de longo prazo.

Dentre as cinco práticas listadas, apenas duas não são hoje adotadas de forma

plena pelos hospitais entrevistados. A comunicação com os fornecedores ainda deixa

a desejar, pois não existe um processo formal de comunicação sobre previsão de

demanda, planejamento de longo prazo ou estratégia de compras. A comunicação

acontece pontualmente sempre que o hospital precisa comprar algum produto ou

realizar alguma reclamação. Dessa mesma forma não são compartilhados com os

fornecedores os objetivos e conhecimentos adquiridos pelo grupo.

5.3.6 - Princípios Lean

A literatura sobre princípios Lean para gestão da cadeia de suprimentos

hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três principais

categorias, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 11. Práticas da filosofia Lean


(1) Eliminar desperdícios X X X X X

(2) Eliminar atividades que não agregam valor

X X X X X

112

(3) Enfatizar a criação de parcerias com fornecedores

X X X X X

Dentre as várias práticas da filosofia Lean, foram selecionadas três práticas

que segundo Oliveira (2014) influenciam diretamente o desempenho da cadeia de

suprimentos hospitalar. A prática de eliminação de desperdícios, princípio central da

filosofia, é aplicada pelos hospitais em diversas atividades, dentre elas: redução do

número de fornecedores, redução do desperdício de materiais durante as cirurgias,

redução do número de itens estocados, redução da perda de produtos por expiração

do prazo de validade, entre outras.

A eliminação de atividades que não agregam valor, prática defendida por

Everard (2001), é aplicada pelos cinco hospitais e geralmente está associada a

melhorias de processo e inovação. Além das melhorias já implantadas, projetos que

visam eliminar o transporte de materiais e medicamentos através da utilização de

tubos pneumáticos ou o aumento do intervalo de distribuição de insumos dentro do

hospital são apenas alguns exemplos da aplicação desta prática.

Outra prática já mencionada anteriormente está relacionada à criação de

parcerias estratégias com fornecedores, um dos principais objetivos do grupo. A

adoção das práticas Lean está associada à redução de custos. Como a redução de

custos é uma das principais metas do grupo, a grande adesão de práticas Lean pelos

hospitais entrevistados possivelmente é explicada, em parte, por este motivo.

5.3.7 - Princípios Just in Time

A literatura sobre princípios Just in Time para gestão da cadeia de suprimentos

hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias


Tabela 12. Práticas da filosofia Just in Time


(1) Implantar uma estratégia de cadeia de suprimentos puxada.

(2) Permitir que o fornecedor tenha acesso às informações de estoque.

(3) Encurtar os tempos de reposição. X X X

113

(4) Desenvolver parcerias colaborativas com fornecedores.

(5) Determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos.

Das cinco práticas associadas à abordagem Just in Time, apenas uma é

parcialmente aplicada pelos hospitais entrevistados. A implantação de uma estratégia

de cadeia de suprimentos puxada requer, segundo Colletti (1994), tempos de ciclo e

prazos de entrega mais curtos. Este ainda é um desafio para os hospitais

entrevistados, pois ainda há muita incerteza com relação aos prazos de entrega de

produtos. Além disso, a reposição de insumos em um hospital é uma atividade

bastante crítica e a falta de materiais e medicamentos pode impactar de forma drástica

o atendimento.

Outra prática sugerida por Burns et al. (2002) como forma de tornar a cadeia de

suprimentos hospitalar mais próxima de uma operação Just in Time é o

compartilhamento das informações sobre demanda com os fornecedores. Atualmente

os hospitais entrevistadas não repassam a seus fornecedores uma previsão de

demanda nem tampouco o posicionamento de seus estoques. As principais

dificuldades apontadas pelos entrevistados é que cada hospital adota um sistema

diferente de gestão de estoque e não há um processo formal de planejamento de

longo prazo que seja comum a todos.

Embora ainda haja considerável incerteza com relação aos tempos de

reposição de insumos, os hospitais vêm investindo em estratégias que possam reduzir

ou até mesmo eliminar este tempo. Uma estratégia mencionada por três hospitais

consiste na manutenção de um estoque consignado de materiais e instrumentos

cirúrgicos dentro dos hospitais. Nesses hospitais, que uma cirurgia é agendada, é

demandado um conjunto de materiais como instrumentos e próteses. Estes materiais

precisam chegar ao hospital com uma antecedência mínima que permita a sua

conferência e esterilização. Em caso contrário, a cirurgia pode ser atrasada ou até

mesmo cancelada. A manutenção de um estoque dos principais materiais dentro dos

hospitais é uma forma de reduzir a incerteza de reposição.

Outra prática mencionada pelos hospitais Alfa, Beta e Gama é a elaboração de

kits de materiais e medicamento para as cirurgias mais comuns. Essa atividade agiliza

o processo de dispensação e distribuição desses medicamentos para as salas de

cirurgia. Entretanto, os hospitais Alfa e Beta relataram que ainda há um trabalho a ser

114

feito em parceria com os fornecedores para que os mesmos consigam diminuir os

tempos de ressuprimento e aumentar a confiabilidade das entregas.

Outro ponto que, segundo os entrevistados, deve ser melhorado para permitir o

desenvolvimento de parcerias colaborativas com fornecedores é o compartilhamento

de informações sobre estoque e demanda, conforme sugerido por Shah et al. (2008).

A aproximação com os fornecedores e o desenvolvimento de uma relação baseada na

confiança são duas iniciativas que podem fazer com que o grupo fique mais

confortável para compartilhar informações.

A prática de determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos é

definida por Colletti (1994) como forma de conhecer os padrões da demanda, as

necessidades dos departamentos e as capacidades de atendimento de seus

fornecedores. Os hospitais determinam com precisão a sua capacidade de

atendimento, mas não conseguem, com a mesma precisão, conhecer a capacidade de

atendimento de seus fornecedores.

5.3.8 - Estratégia de Suprimentos

A literatura sobre estratégias de suprimentos para uma boa gestão da cadeia

de suprimentos hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em sete

categorias principais, conforme o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 13. Práticas de estratégia de suprimentos


(1) Selecionar os produtos com base na relação custo-benefício.

X X X X X

(2) Considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos ao invés do custo unitário do item.

X X X X X

(3) Consolidar os pedidos para aumentar o volume.

X X X X X

(4) Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a prestação de contas e estabelecer padrões de gerenciamento de pedidos.

X X X X X

(5) Adotar um processo de compra eletrônico.

115

(6) Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico.

X X X X X

(7) Comprar de fornecedores locais.

Para que um item seja comprado pela área de compras corporativa ele precisa

primeiro ser qualificado e aprovado. Para isso é realizada uma análise de qualidade e

outra de custo a fim de verificar o impacto financeiro no orçamento do grupo. A análise

de qualidade tem o objetivo de atestar a funcionalidade e qualidade do produto e inclui

o parecer da equipe médica ou de enfermagem. A análise de custo leva em

consideração o custo do produto e os impactos financeiros causados pela adoção do

item. Alguns exemplos desses impactos são os custos de treinamentos, energia

elétrica, medicamentos e materiais complementares, descarte etc. Por esse motivo,

pode-se considerar que é realizada uma análise de custo-benefício e que esta análise

considera o custo total do produto, conforme sugerido por Smith, Nachtmann e Pohl

(2011a) e Toba, Tomasini e Yang (2008)

A principal motivação do grupo ao decidir centralizar as compras foi consolidar

um maior volume e conseguir maior poder de barganha junto aos fornecedores e

consequentemente melhor condição de compra. Atualmente quase 100% das compras

são realizadas centralizadamente, com exceção de algumas compras emergenciais,

que representam menos do que 5% das compras totais. Essa centralização permitiu

que fossem centralizados também os processos de gerenciamento de pedidos,

prestação de contas e pagamentos.

Segundo Mustaffa e Potter (2009), uma gestão eficiente dos pedidos de

compras deve possibilitar um rápido reabastecimento do hospital, através da

colocação automática do pedido. Para agilizar o processo de compra, o grupo optou

por utilizar um sistema de comércio eletrônico em que os diversos fornecedores

cadastrados colocam os seus preços para as demandas informadas. A colocação de

pedidos, entretanto, não é automática, pois é inserida manualmente pela área de

compras depois de consolidadas as demandas de cada hospital. A dificuldade de

implantação de um processo automático de reposição dos estoques é explicada, em

parte, pela falta de integração entre os sistemas de gestão de estoque adotados por

cada hospital.

Outra iniciativa apontada por Mustaffa e Potter (2009) para possibilitar um

rápido reabastecimento do hospital é a possibilidade de rastrear eletronicamente os

produtos dentro da cadeia de suprimentos. Todos os hospitais da rede adotam a

116

identificação por código de barras de forma a controlar os itens em estoque, prazos de

validade e rastrear os pagamentos. Os hospitais entrevistados citaram ainda que

utilizam o código de barras dos produtos para relacionar os medicamentos e materiais

aplicados aos pacientes à prescrição médica. Com isso é possível aumentar o controle

sobre os medicamentos que estão sendo ministrados aos pacientes, diminuir a

possibilidade de erros e atualizar a conta do paciente com os itens a serem pagos.

Cabe ressaltar, entretanto, que o hospital não consegue usar o código de barras para

rastrear esses produtos antes que estes cheguem ao hospital e sejam cadastrados no

sistema.

Mais uma prática sugerida por Pan e Pokhare (2007) para agilizar o

reabastecimento do hospital é a compra de fornecedores locais ou fornecedores que

tenham armazéns localizados perto dos hospitais com o objetivo de reduzir os tempos

de reposição. Para o caso dos hospitais analisados, por se localizarem nos dois

maiores centros urbanos do país, isso é mais fácil de acontecer. Praticamente todos

os fornecedores e distribuidores mantém algum centro de distribuição localizado no

Rio de janeiro e em São Paulo. Entretanto, por serem cidades muito grandes, nem

sempre esses centros estão localizados próximos aos hospitais. Além disso, a

dificuldade logística agravada pelas regras de circulação de caminhões e pelo trânsito

intenso muitas vezes dificulta o abastecimento dessas unidades.

A área de compras alegou que nem sempre considera a localização geográfica

dos fornecedores como um critério de seleção. Isso porque alguns insumos são

bastante específicos e fornecidos por poucos ou até mesmo um único fornecedor.

Entretanto, existe a preferência por fornecedores brasileiros a fornecedores

estrangeiros principalmente devido à burocracia envolvida na importação de

medicamentos e materiais hospitalares.

5.3.9 - Gestão da qualidade total

A literatura sobre gestão da qualidade total na cadeia de suprimentos hospitalar

aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias principais,


Tabela 14. Práticas de Gestão da Qualidade Total


(1) Priorizar a prevenção. X X X X X

117

(2) Identificar os problemas o mais rápido possível.

X X X X X

(3) Garantir a disponibilidade de materiais.

(4) Diminuir a variabilidade dos processos.

X X X X X

(5) Melhorar a qualidade das informações.

Quando se trata de serviço de saúde a qualidade é um quesito essencial. Ao

perguntar para os hospitais qual era o foco da gestão da qualidade, três responderam

a satisfação do paciente e dois hospitais responderam que o foco era fazer certo

desde o início e evitar qualquer erro, respectivamente. O foco na prevenção está

bastante presente na cultura de todos os entrevistados, provavelmente devido ao fato

de que, nesse contexto, qualquer problema de qualidade ou erro médico pode ser

fatal.

Além disso, segundo Smith, Nachtmann e Pohl (2011a), é importante que os

hospitais tenham mecanismos para identificar problemas o mais rápido possível. Os

hospitais Beta e Delta citaram iniciativas que visam identificar e prevenir erros na

prescrição de medicamentos. Sempre que um médico prescreve algum medicamento,

esta prescrição é conferida por um especialista de farmácia a fim de garantir que a

posologia está correta e não há risco de interação indesejável com outro medicamento

que esteja sendo aplicado no paciente. Apesar de o médico ter esta responsabilidade

no momento da prescrição, essa segunda conferência é realizada a fim de evitar erros

humanos.

Já o hospital Gama citou que utiliza o código de barras do produto para conferir

se o medicamento que será ministrado ao paciente pelo enfermeiro é de fato o

medicamento prescrito pelo médico. Quando o médico prescreve eletronicamente um

determinado medicamento, este fica registrado na prescrição do paciente. No

momento em que o medicamento chega e é aplicado pelo enfermeiro é necessário

registrar novamente o código de barra para que o sistema faça uma conferência e

verifique se a identificação é a mesma indicada pelo médico. Essas iniciativas, além

de outras citadas pelos entrevistados, mostram a preocupação dos hospitais de

identificarem possíveis erros o mais rápido possível.

Outra preocupação frequente é a falta de medicamentos e materiais, o que

pode impactar o tratamento dos pacientes. Por conta disso, os hospitais procuram

118

manter uma cobertura de estoque suficiente para garantir que não falte nenhum item

crítico. Com relação àqueles itens que não são estocados no hospital, como os

instrumentos cirúrgicos e próteses, por exemplo, a situação é mais crítica e exige uma

grande sincronização com os fornecedores. Para aqueles casos emergenciais os

hospitais mantêm um exemplar desses instrumentos em estoque. Entretanto, por falta

de espaço físico há uma limitação da quantidade de itens estocados.

Outra prática de gestão da qualidade total sugerida por Smith, Nachtmann e

Pohl (2011a) é a necessidade de diminuir a variabilidade dos processos. No contexto

hospitalar existe uma variabilidade inerente à natureza da atividade, que envolve alto

grau de interação humana. Resultados de uma mesma cirurgia podem ser diferentes

dependendo do estado físico e mental do médico e do paciente naquele momento.

Mesmo assim o hospital Alfa citou algumas iniciativas realizadas para reduzir a

variabilidade. Dentre as iniciativas citadas, a padronização do processo de anestesia,

com uma equipe dedicada e especializada em cirurgias ortopédicas, visa diminuir a

variabilidade do tempo de recuperação dos pacientes.

Com relação à qualidade das informações, os hospitais Delta e Gama alegam

que procuram manter as informações de maneira mais automática possível, com

menor quantidade de inputs humanos a fim de minimizar a possibilidade de erros. O

hospital Delta alegou que, para manter a qualidade das informações há uma

preocupação de padronizar as nomenclaturas utilizadas tanto no registro dos insumos

quanto dos procedimentos e equipamentos médicos. Todos os hospitais entrevistados

alegam que a qualidade das informações geradas e armazenadas nos bancos de

dados é boa, não trazendo nenhum prejuízo à qualidade dos serviços prestados.

5.3.10 - Planejamento da demanda

A literatura sobre planejamento da demanda na cadeia de suprimentos

hospitalar aponta diversas práticas, que foram agrupadas em cinco categorias


Tabela 15. Práticas de planejamento da demanda


(1) Elaborar plano de previsão de demanda.

X X X X X

(2) Revisar periodicamente o plano. X X X X X

119

(3) Envolver outras áreas no planejamento da demanda.

X

(4) Utilizar uma metodologia comum de planejamento da demanda entre as unidades do grupo.

(5) Compartilhar a previsão de demanda com as demais áreas da empresa e com os fornecedores.

A previsão da demanda que, no início do processo de centralização das

atividades de compras, era realizada de forma centralizada, passou a ser de

responsabilidade de cada unidade. Em todos os hospitais entrevistados a área de

farmácia é responsável por elaborar o planejamento da demanda e colocar os pedidos

de compra com base nesse planejamento. Apesar de existir uma previsão de

demanda, este planejamento não é de longo prazo.

A responsabilidade da previsão de demanda é da área de farmácia e não

existe um processo formal e padronizado que indique quais áreas devem ser

envolvidas nesta atividade. O hospital Beta foi o único que alegou envolver

formalmente os médicos e enfermeiros no processo de elaboração da previsão de

demanda. Como a previsão é elaborada com base na demanda histórica, a área de

farmácia coleta esta informação do sistema e projeta para os meses seguintes a

provável demanda.

Essa previsão acaba sendo revisada periodicamente pela área de farmácia

sempre que é colocado um pedido de compra no sistema. A demanda é ajustada, de

forma intuitiva, quando existem fenômenos que influenciam na demanda, como férias,

feriados e epidemias. Entretanto, não existe um processo formal de revisão do plano

de demanda dos meses futuros e pode-se considerar que este processo está sob a

responsabilidade do gestor da farmácia.

A falta de uma metodologia comum de previsão da demanda faz com que cada

hospital adote um processo diferente. Alguns consideram o histórico dos últimos três

meses, outros consideram o último ano e outros hospitais consideram os últimos dois

anos. Não existe também um sistema estatístico que auxilie o cálculo desta previsão e

considere a incerteza inerente a este processo. Apesar de existir uma diretriz comum

sobre o indicador de cobertura de estoque, o processo de previsão não padronizado

entre os hospitais. Nunca se validou se este indicador está correto no que se refere a

não ocorrência de falhas ou excesso de produtos em estoque.

120

Esta previsão de demanda geralmente é compartilhada apenas com a diretoria

do hospital. A área corporativa de compras, que é responsável por realizar todas as

compras do grupo não tem acesso a esta informação. Da mesma forma, os

fornecedores também não tem visibilidade desta informação e só conhecem a

demanda quando um pedido é colocado no sistema. Esse fato dificulta o planejamento

e a redução da incerteza na cadeia de suprimentos, aumentando a probabilidade de

ocorrer o “efeito chicote”.

5.3.11 - Gestão de estoques e distribuição

A literatura sobre gestão de estoque e distribuição aponta diversas práticas,

que foram agrupadas em cinco categorias principais, conforme o esquema conceitual

apresentado no capítulo 2.

Tabela 16. Práticas de gestão de estoques e distribuição


(1) Gerir estoques de forma centralizada.

(2) Classificar os itens em estoque. X X X X X

(3) Utilizar tecnologias de rastreamento de produtos.

X X X X X

(4) Minimizar os níveis de estoque.

(5) Padronizar os itens e diminuir a variedade de SKUs.

X X X X X

Segundo Hakkinen et al. (2004), uma das vantagens de se organizar em redes

é poder minimizar os níveis de estoque ao centralizar os estoques das unidades. A

centralização dos estoques já foi adotada pelo grupo, mas esta iniciativa foi

abandonada pouco tempo depois devido à complexidade logística e de gestão

envolvidas. Atualmente cada hospital mantém seu próprio estoque, que é gerido de

forma descentralizada. Ou seja, uma unidade não tem visibilidade do estoque da outra

unidade. Um dos motivos para isto é que os sistemas de gestão de estoque adotados

por cada unidade, no momento da entrevista, eram diferentes e não conversavam

entre si.

121

É uma diretriz do grupo que todos os hospitais classifiquem seus estoques

segundo a metodologia ABC, em que os itens de maior giro e maior representatividade

financeira são os itens mais críticos. Essa classificação auxilia a gestão de estoque na

medida em que requer diferentes níveis de cobertura de estoque de acordo com a

classificação do item. Os hospitais Alfa e Ômega citaram adotar ainda a metodologia

XYZ que classifica os itens em estoque com base na importância operacional dos

itens. Segundo estes hospitais, a classificação dos estoques é essencial para

identificar os itens mais críticos, tanto devido à demanda quando pela importância no

tratamento dos pacientes.

Outra iniciativa adotada por todos os hospitais estudados é o rastreamento dos

produtos através do código de barras. Sempre que um produto chega ao hospital este

é cadastrado no sistema. Quando este item sai do estoque, há novamente o registro

do seu código de barras de forma a atualizar automaticamente os níveis de estoque.

Segundo os entrevistados a precisão do estoque é bastante grande e alguns desvios

podem ocorrer quando um frasco quebra ou quando há alguma devolução de um

produto que não é registrado no sistema. Esse sistema aponta também os prazos de

validade dos itens e auxilia na gestão.

Nos últimos anos, com a pressão por redução de custos aumentando,

aumentou também a pressão pela redução dos níveis de estoque. No momento da

entrevista, a diretriz do grupo para a cobertura de estoque girava em torno de 17 dias.

Entretanto, estes níveis ainda estão superestimados e, segundo a área corporativa,

existe possibilidade para redução. Entretanto, é necessário considerar o trade-off

existente entre custos de manutenção de estoque e nível de serviço. Quanto menor o

nível de estoque, menores os custos envolvidos e maior o risco de falta de insumos.

Esta é uma das principais questões pelas quais os hospitais são reticentes em reduzir

o nível de estoque.

Uma iniciativa comum do grupo é a redução da variedade de SKUs em

estoque. No momento da entrevista, existiam itens repetidos, de fornecedores

diferentes ou funcionalmente equivalentes que poderiam ser padronizados em um

único item. Segundo Chandra e Kachhal (2004) a redução do número de SKUs em

estoque permite uma consolidação maior do volume além de diminuir o nível dos

estoques e facilitar a gestão. Essa iniciativa está alinhada com o objetivo do grupo de

simplificar as atividades e reduzir os custos operacionais de seus hospitais.

122

5.3.12 - Tecnologia da informação

A literatura sobre tecnologia da informação na cadeia de suprimentos hospitalar

aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme

o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 17. Práticas de sistemas de informação


(1) Utilizar sistemas integrados.

(2) Adotar sistema de prontuário eletrônico.

X X X X X

(3) Utilizar sistemas estatísticos para previsão da demanda.

O uso de tecnologia da informação é importante para a GCS, pois propicia a

integração das diversas áreas do hospital com os demais membros da cadeia,

facilitando o acesso à informação e garantindo uma melhor qualidade dos dados

(PAN; POKHARE, 2007). Uma parte deste tema foi abordada no item Integração e

será complementada nesta seção.

Segundo Vries e Huijsman (2011), os sistemas do tipo Enterprise Resource

Planning (ERP) permitem que as informações sejam armazenadas em um único banco

de dados, o que facilita o cruzamento e análise dessas informações para a tomada de

decisão. Outras tecnologias de integração como Electronic Data Interchange (EDI)

também podem ser utilizadas para permitir que informações sejam trocadas com

membros externos ao hospital, como fornecedores e distribuidores.

Atualmente os médicos conseguem acessar as cirurgias agendadas mesmo

quando estão fora do hospital e os fornecedores conseguem acessar o sistema de

comércio eletrônico para visualizar as demandas colocadas. Entretanto, essas

iniciativas ainda são modestas frente ao que a tecnologia de informação pode oferecer

em termos de compartilhamento de dados. Uma das principais causas para não

adoção de tecnologias de compartilhamento de informações se deve ao fato de que

não existe um sistema único que é adotado por todos os hospitais da rede, sendo

necessário realizar customizações ou até mesmo trocar sistemas para permitir que

estes se comuniquem. Outro provável obstáculo é a falta de confiança com relação ao

sigilo das informações e o medo de que informações estratégicas como previsão de

demanda, sejam repassadas a empresas concorrentes.

123

Uma evolução que foi iniciada em todos os hospitais do grupo é o sistema de

prontuário eletrônico, onde qualquer parecer médico, procedimento ou prescrição é

armazenado no banco de dados do paciente. Assim é possível ter um histórico de

informações daquele paciente e ainda permitir que todas as informações possam ser

acessadas a qualquer momento. Já a utilização de tecnologias de informação no que

diz respeito ao processo de previsão da demanda é bastante limitada. Não existe hoje

um sistema estatístico de previsão de demanda que considere a incerteza de

fornecimento, sazonalidade, ciclo, etc. Esta previsão é realizada através de

ferramentas de Excel e de maneira ainda pouco automática.

5.3.13 - Melhoria contínua

A literatura sobre melhoria contínua na cadeia de suprimentos hospitalar

aponta diversas práticas, que foram agrupadas em três categorias principais, conforme

o esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 18. Práticas de melhoria contínua


(1) Analisar os processos da cadeia de suprimentos.

X X X X X

(2) Envolver clientes e fornecedores nas atividades de reengenharia.

(3) Realizar benchmarking. X X X X X

Uma das iniciativas sugeridas por Langabeer (2005) para incentivar a melhoria

contínua é analisar os processos internos a fim de identificar oportunidades de

melhorias. Sempre que um processo interno está apresentando desempenho inferior

ao desejado, de acordo com os resultados dos indicadores de desempenho, é

realizado um plano de ação para melhorar o desempenho daquele processo. O plano

em seguida é colocado em prática pela equipe designada e acompanhado

periodicamente nas reuniões de desempenho.

Colletti (1994) defende que o envolvimento de cliente e fornecedores nas

atividades de melhoria e reengenharia é importante para coletar opiniões de outras

áreas relacionadas ao desenvolvimento daquele produto. Os hospitais entrevistados

não têm um procedimento formal de envolvimento de médicos externos e

fornecedores nas atividades de desenvolvimento de equipamento, melhorias de

124

práticas de gestão ou desenvolvimento conjunto de produtos. Entretanto, alguns

exemplos de iniciativas informais relacionadas ao desenvolvimento conjunto de

embalagens e produtos mostra que os hospitais enxergam a importância de envolver

os médicos e fornecedores no momento de avaliar oportunidades de melhorias.

O benchmarking interno com os demais hospitais do grupo é uma iniciativa

recorrente e que está relacionada à melhoria contínua. Mensalmente os indicadores

de desempenho são analisados pelo coorporativo e as unidades que apresentaram

melhorias significativas por alguma iniciativa em particular são convidadas a

compartilhar a experiência com os demais hospitais do grupo. Os hospitais Alfa e

Gama possuem ainda parcerias com hospitais internacionais, referências no setor em

que atuam, com o objetivo de trocar conhecimento e melhores práticas. Esta iniciativa

é ainda mais importante na área de saúde, pois os hospitais compartilham não apenas

melhores praticas em gestão, mas também melhores práticas no tratamento de

pacientes e conhecimentos técnicos e científicos.

5.3.14 - Gestão Logística

A literatura sobre gestão logística na cadeia de suprimentos hospitalar aponta

diversas práticas, que foram agrupadas em quatro categorias principais, conforme o

esquema conceitual apresentado no capítulo 2.

Tabela 19. Práticas de gestão logística


(1) Gerir a logística de forma centralizada.

(2) Criar uma rede de transporte integrada.

(3) Consolidar cargas.

(4) Utilizar cross-docking, quando aplicável.

Atualmente a gestão logística no que concerne a consolidação das cargas,

roteirização e transporte das mercadorias não é realizada pelo grupo. Os produtos são

comprados na modalidade CIF e são entregues diretamente pelos fornecedores nos

hospitais. Os fornecedores utilizam, na maioria dos casos, operadores logísticos ou

125

empresas de transporte terceirizadas para realizarem esta entrega e estas empresas

são responsáveis, junto com os fornecedores, pela gestão logística.

Existem pequenos fornecedores locais ou filiais dos grandes fornecedores que,

devido à proximidade, são responsáveis por abastecer determinado grupo de hospital.

Como nem sempre é um mesmo fornecedor que abastece todos os hospitais do grupo

nem tampouco um mesmo transportador, não é possível garantir que a logística seja

gerida de forma centralizada.

Como a gestão logística é de responsabilidade de cada fornecedor, o mesmo

acontece para a consolidação de carga. A fim de facilitar a consolidação das cargas e

reduzir custos de transporte, muitas transportadoras e operadores logísticos vêm

investindo em iniciativas de centralização de estoques e cross-docking. Entretanto,

esta iniciativa não vem sendo adotada pelo grupo e nem tampouco a centralização de

estoques, estratégia que foi interrompida desde que o grupo optou por desfazer-se do

centro de distribuição.

Como o grupo não faz a gestão logística de seus insumos, a empresa acaba

arcando com um custo maior devido ao menor poder de consolidação de carga e à

perda de economias de escala. Entretanto, provavelmente por falta de expertise, a

empresa optou, no momento, por não realizar estas atividades.

5.3.15 - Outras práticas

A literatura aponta ainda algumas outras práticas que não foram enquadradas

em nenhum dos grupos anteriores. Estas práticas foram agrupadas no quadro abaixo,


Tabela 20. Outras práticas de GCS


(1) Conseguir o apoio da alta gestão. X X X X X

(2) Aumentar a visibilidade das informações.

(3) Compartilhar riscos e recompensas.

Pôde-se perceber pelas entrevistas que o apoio da alta gestão é essencial para

a implementação das práticas de GCS. Essa importância é comprovada por existir, no

grupo, uma área voltada exclusivamente para a GCS e uma pessoa responsável por

126

analisar o desempenho da cadeia de suprimentos dos hospitais e promover melhorias.

Existe também um projeto em andamento, apoiado pela matriz, que visa à redução de

custos através da eliminação de desperdícios, diminuição do número de fornecedores,

redução de SKUs, melhor gestão de estoque dentre outras iniciativas. O apoio da alta

gestão, seja a nível corporativo, seja no nível do hospital, é visível.

O compartilhamento de riscos e recompensas é apontado por Everard (2001)

como uma prática eficiente para garantir a coordenação, o alinhamento dos objetivos e

a motivação de todos os membros da cadeia de suprimentos. Apesar disso, nenhum

dos hospitais entrevistados disse adotar tais práticas com seus fornecedores e

médicos. Entretanto, a área de compras mostrou-se receptiva à ideia de utilizar tais

mecanismos para motivar o desempenho de seus fornecedores.

O aumento da visibilidade das informações entre os membros da cadeia de

suprimentos é outra prática ainda pouco adotada pelo grupo e discutida durante este

capítulo. Uma das dificuldades apontadas pelos hospitais entrevistados é o teor

confidencial das informações. Por medo de que informações sigilosas vazem para os

concorrentes ou até mesmo por falta de cofiança nos membros da cadeia de

suprimentos, o grupo opta por compartilhar o menor número de informações possível.

5.4 - POSICIONAMENTO DOS HOSPITAIS FRENTE ÀS PRÁTICAS DE GCS LEVANTADAS NA LITERATURA

O objetivo desta seção é identificar a situação atual da GCS dos hospitais

estudados, comparando com as práticas de GCS sugeridas na literatura. É avaliado o

desempenho de cada um dos hospitais estudados e o desempenho do grupo como um

topo com relação às práticas de GCS propostas no modelo conceitual apresentado no

capítulo 2.

Quando se comparam as práticas adotadas por cada um dos cinco hospitais

estudados é possível perceber uma grande conformidade entre eles. Todos adotam

entre 50% e 60% das práticas, conforme mostra a Figura 2.

127

Figura 2. Comparação entre os hospitais

Enquanto os hospitais Beta e Delta adotam 55% das práticas levantadas na

literatura, os hospitais Alfa, Gama e Ômega adotam 56% dessas práticas. Essa

diferença de apenas 1% entre esses dois grupos é consequência de que os primeiros

adotam apenas uma prática a menos, que está relacionada à busca por redução de

lead times de entrega. Apenas os hospitais Alfa, Gama e Ômega adotam a estratégia

de manter em consignação materiais e instrumentos cirúrgicos para reduzir o tempo

de chegada desses materiais a zero. No caso de um eventual atraso na entrega dos

produtos, é possível utilizar o produto que encontra-se em consignação no estoque do

hospital e evitar que a cirurgia seja remarcada.

Esse resultado demonstra que os hospitais estão alinhados com relação às

práticas de GCS adotadas. Em parte esta situação pode ser explicada pela existência

de uma forte diretriz corporativa que é compartilhada com todas as unidades da rede.

O alinhamento das unidades a essa diretriz é cobrado de forma frequente e avaliado

mensalmente pelos indicadores de desempenho. Além disso, o benchmarking é uma

prática é adotada de forma intensiva desde a criação da rede hospitalar e pode ter

ajudado a uniformizar as práticas entre os hospitais do grupo.

Quando se comparam as práticas de GCS com relação a cada um dos grupos

definidos no modelo conceitual do capítulo 2, é possível observar que algumas

práticas são mais adotadas pelos hospitais estudados do que outras. A Figura 3

mostra que, enquanto as práticas que envolvem o Relacionamento com Clientes e

Princípios Lean são adotadas em sua totalidade, outras associadas à Gestão Logística

e à estratégia Just in Time ainda precisam ser melhoradas.

128

Figura 3. Comparação entre as práticas adotadas

Esse resultado faz sentido considerando que o relacionamento com os clientes,

sejam eles médicos ou pacientes, é fundamental para a qualidade dos serviços

prestados pelo hospital e é a parte visível do desempenho obtido. O grupo reconhece

e estimula este comportamento e controla de perto os indicadores relacionados à

satisfação dos médicos e pacientes. Da mesma forma, os princípios da filosofia Lean

relacionados à eliminação de desperdícios e de atividades que não agregam valor

estão alinhados ao objetivo secundário do grupo, que é a redução de custos e

aumento da competitividade.

Da mesma forma, as práticas que obtiveram pior resultado como a Gestão

Logística e a adoção de uma estratégia Just in Time também estão em linha com os

desafios enfrentados pelo setor e pelo país. Fazer uma boa gestão logística no cenário

brasileiro ainda é um grande desafio para a maioria das empresas. No âmbito dos

hospitais e instituições de saúde essa é uma complexidade ainda maior, pois a

pulverização dos fornecedores e os problemas relacionados a uma infraestrutura

precária são desafios ainda pouco dominados pelo setor. Nesse sentido, o grupo opta

por deixar a gestão logística sob a responsabilidade dos fornecedores e distribuidores.

Outro grande desafio enfrentado pelos hospitais estudados é a adoção de uma

estratégia Just in Time. Uma das barreiras para a adoção desta estratégia está

relacionada à dificuldade de gestão logística. Implementar uma estratégia Just in Time

requer tempos de reposição curtos e uma estratégia de suprimentos puxada, que são

129

práticas ainda difíceis de serem implementadas no contexto atual. O risco de falta de

medicamentos e materiais ainda é um fator que faz com que os hospitais não adotem

uma estratégia Just in Time.

De maneira geral os hospitais estudados mostraram um bom nível de adoção

das práticas de GCS no que diz repeito a Coordenação, Integração, Alinhamento de

Objetivos, Relacionamento com clientes, Parcerias estratégicas com fornecedores,

Princípios Lean, Estratégia de suprimentos, Gestão da qualidade total e Gestão de

estoques e distribuição. Já as práticas associadas à estratégia Just in Time,

Planejamento de demanda, Tecnologia da informação e Gestão logística ainda

precisam ser melhoradas.

5.5 - IMPACTOS DO TAMANHO DO HOSPITAL, ESTRATÉGIA DE POSICIONAMENTO E PERFIL DO QUADRO CLÍNICO NA GCS HOSPITALAR

Nesta seção são analisadas três características gerais de cada um dos cinco

hospitais estudados a fim de verificar a relação existente entre estas características e

o impacto na gestão da cadeia de suprimentos. As características selecionadas para

análise consistem no tamanho dos hospitais, tipo, estratégia de posicionamento e

perfil do quadro clínico. A seguir são analisadas cada uma destas características e os

respectivos impactos na gestão da cadeia de suprimentos, conforme o quadro

conceitual elaborado no capítulo 2 e apresentado abaixo.

Tabela 21. Características dos hospitais e seus efeitos

Característica Efeitos

Tamanho Hospitais maiores tendem a ter uma melhor coordenação e integração do que hospitais menores.

Tipo de Hospital / Estratégia de Posicionamento

Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com relação à GCS;

Estratégias de diferenciação aumentam a complexidade de GCS hospitalar.

Perfil do Quadro Clínico

Hospitais com grande percentual do quadro clínico aberto tendem a adotar menos práticas de GCS;

A alta rotatividade dos médicos prejudica a comunicação, coordenação e integração.

130

5.5.1 - Tamanho

O tamanho do hospital está relacionado à sua capacidade de atendimento. O

número de leitos, número de funcionários e a quantidade de cirurgias realizadas são

alguns dos parâmetros que podem ser utilizados para medir o tamanho de um hospital

(GOLDSTEIN et al., 2002). Watcharasriroj e Tang (2004) defendem que hospitais

maiores tendem a gerir de forma mais eficiente sua cadeia de suprimentos do que

hospitais pequenos e, consequentemente, atingem um maior nível de integração e

coordenação.

Não é possível verificar, entretanto, uma diferença considerável entre a

qualidade da gestão da cadeia de suprimentos do hospital Alfa, o menor do grupo, e

os demais hospitais. Todos os hospitais adotam práticas semelhantes de coordenação

e integração na ordem de 67% e 60%, respectivamente, das práticas levantadas na

literatura.

Uma das possíveis razões é que todos os hospitais são geridos segundo uma

diretriz comum, que é definida pelo grupo. Esse fato faz com que os hospitais estejam

alinhados com relação às práticas de suprimentos adotadas. Outra possível explicação

é que o hospital Alfa, apesar de ser um hospital pequeno, é também um hospital

especializado. A eficiência consequente da especialização pode mascarar o impacto

do tamanho do hospital em relação à gestão da cadeia de suprimentos.

5.5.2 - Tipo de Hospital e Estratégia de Posicionamento

O tipo de hospital está relacionado ao perfil de atendimentos realizados. Um

hospital pode ser considerado geral quando atende diversas especialidades médicas e

pode ser considerado especializado. O tipo de hospital influencia não apenas o perfil

dos médicos e funcionários, mas também toda a sua gestão (MUNSON;

ZUCKERMAN, 1983). Os hospitais Alfa e Gama são os únicos hospitais

especializados dentre os cinco casos estudados, sendo o primeiro especializado em

ortopedia e o segundo especializado em cardiologia.

A especialização permite que os hospitais possam focar em iniciativas voltadas

para as áreas médicas nas quais são referência, possibilitando que desenvolvam

ainda mais a experiência e conhecimento na área (CAREY; BURGESS; YOUNG,

2008). O hospital Alfa, por exemplo, possui anestesistas especializados em cirurgias

131

ortopédicas, fato que, segundo o entrevistado, permite um melhor resultado da cirurgia

e uma mais rápida recuperação do paciente. Já um hospital geral jamais conseguiria

manter anestesistas especializados em cada uma das áreas médicas, o que

aumentaria significativamente os custos.

Outras iniciativas que são desenvolvidas pelo hospital Alfa e que são

impulsionados pelo fato deste hospital ser especializado é a concepção do layout do

hospital de forma a estimular a rápida recuperação dos pacientes. As salas são

projetadas de forma a facilitar a movimentação do paciente ao mesmo tempo em que

estimula o treinamento dos membros operados, através de rampas, escadas e

equipamentos. Além disso, o hospital mantém parcerias estratégicas com outros

hospitais também focados em ortopedia, facilitando o intercâmbio de práticas e

conhecimentos sobre o tema.

Observa-se também nos hospitais Alfa e Gama uma grande padronização dos

processos, fato que contribui para uma menor variabilidade. Materiais e medicamentos

são padronizados e compõem os kits especializados paras as cirurgias, de pequeno,

médio e grande porte. Além disso, o tempo de recuperação dos pacientes e

consequentemente de ocupação dos leitos gira em torno de uma média de três dias,

com uma pequena variabilidade. Um hospital geral, por outro lado, possui uma grande

variabilidade no tempo de permanência do paciente, aumentando as incertezas com

relação à demanda e prejudicando o planejamento de longo prazo.

A menor complexidade de um hospital especializado pode ser observada

também pela menor quantidade de itens em estoque. Como os tipos de cirurgias são

limitados, um menor número de SKUs precisa ser mantido em estoque, facilitando a

gestão. Em linha com o estudo de Carey, Burgess e Young (2008), o hospital Gama,

focado em cardiologia, possui uma estrutura mais complexa do que o hospital Alfa.

Esse fato sugere que a especialidade em cardiologia envolve uma maior variedade de

tratamentos e procedimentos médicos, fato que requer uma maior quantidade de

SKUs em estoque e dificulta a padronização.

Mais um exemplo que corrobora esta ideia se deu no momento em que o

hospital Beta decidiu incorporar o setor de oncologia, que até então funcionava como

uma unidade independente. Ao incorporar esta unidade, o hospital enfrentou

considerável dificuldade nas atividades envolvidas com previsão de demanda e gestão

de estoque. O aumento da complexidade de gestão e a falta de experiência e histórico

no setor foram fatores que impactaram de forma considerável a gestão da cadeia de

suprimentos do hospital.

132

Outro fato observado tanto no hospital Alfa quanto no Gama é que estes

hospitais buscam certificações voltadas para as especialidades na qual são referência.

Diferente dos demais hospitais, que possuem certificações mais abrangentes e que

focam nos processos médicos de forma geral, estes dois hospitais possuem

certificações nas áreas em que atuam. Esta iniciativa permite que os hospitais

busquem, cada vez mais, boas práticas associadas ao seu campo de atuação e,

portanto, aumentando o desempenho de suas atividades.

Com relação às estratégias genéricas de diferenciação e foco em custos, pode-

se observar que todos os hospitais estudados, em algum nível, procuram manter o

foco na redução de custos. Essa tendência é impulsionada provavelmente pelo

cenário de alta competitividade que se destaca no mercado atual. Iniciativas voltadas

para a diferenciação também são adotadas por alguns hospitais com o objetivo de

atrair novos segmentos de clientes. O hospital Beta, por exemplo, busca atrair

segmentos diferentes de pacientes ao construir uma ala VIP no hospital. Quartos mais

luxuosos, com serviços exclusivos, além de refeições, móveis e lençóis de melhor

qualidade são diferenciais do hospital para atrair um segmento de pacientes de alto

poder aquisitivo.

Estes exemplos indicam que a gestão da cadeia de suprimentos de um hospital

especializado é menos complexa do que a gestão de um hospital geral, pois permite

maior padronização devido a uma menor variabilidade dos processos. Ao mesmo

tempo estratégias voltadas para a diferenciação tendem a aumentar a complexidade

da gestão da cadeia de suprimentos, pois dificultam a padronização.

5.5.3 - Perfil do quadro clínico

A última característica analisada é o perfil do quadro clínico do hospital. Um

hospital pode trabalhar com um quadro clínico fechado, em que todos os médicos

trabalham exclusivamente naquele hospital ou um quadro clínico aberto, em que os

médicos não possuem vínculo empregatício com o hospital em questão, podendo

trabalhar para diversos outros hospitais.

Durante as entrevistas os hospitais Alfa e Delta ressaltaram a dificuldade que

enfrentam em fazer com que os médicos sigam as orientações do hospital. Os

entrevistados alegaram que os médicos que operam esporadicamente no hospital têm

maior dificuldade e resistência em utilizar os sistemas de prontuário eletrônico, de

seguir os processos de agendamento de cirurgias, solicitação de materiais e

133

medicamentos à farmácia e de cumprir os horários agendados para as cirurgias.

Consequentemente há um impacto na gestão da cadeia de suprimentos, pois a

variabilidade dificulta a coordenação, integração e comunicação.

Alguns hospitais optam por utilizar os médicos do hospital para algumas

atividades-chave que consideram essenciais para o resultado. O hospital Alfa, por

exemplo, formou um quadro de anestesistas exclusivos do hospital e tenta fazer com

que todos os médicos, mesmo aqueles que não são vinculados ao hospital, utilizem

estes anestesistas. O hospital acredita que o treinamento oferecido aos seus

anestesistas permite que eles executem os procedimentos de forma melhor do que os

demais, diminuindo o tempo de recuperação dos pacientes. Entretanto, ainda existe

muita resistência por parte dos médicos em adotar essas iniciativas.

Conforme defendido por Mathew, John e Kumar (2013), os casos estudados

mostraram que um hospital em que o percentual de médicos externos é grande é mais

difícil de ser gerido. A maior variabilidade e a resistência em adotar os processos e

normas dos hospitais são fatores que dificultam a integração, coordenação e

comunicação na cadeia de suprimentos. Entretanto, a semelhança entre os cinco

hospitais estudados com relação à proporção de médicos internos e externos não

permite que sejam feitas maiores comparações e conclusões sobre a quantidade de

práticas de gestão de suprimentos adotadas.

5.6 - IMPACTOS DA REDE HOSPITALAR NA GCS

O objetivo desta seção é avaliar se as boas práticas recomendadas pela

literatura para obter um bom desempenho da cadeia de suprimentos de uma rede

hospitalar são adotadas pelos hospitais estudados. Machline e Pasquini (2011)

identificaram, através de seu estudo, um conjunto de práticas de GCS que, quando

adotadas por um grupo de hospitais, podem impactar positivamente o desempenho da

cadeia de suprimentos. A seguir são analisadas sete práticas sugeridas pela literatura

e resumidas no modelo conceitual apresentado no capítulo 2, conforme a tabela

abaixo.

Tabela 22. Práticas de GCS de redes hospitalares

# Práticas de GCS de redes hospitalares

1 Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as

relações horizontais

2 Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo

134

3 Aproveitar as sinergias

4 Compartilhar recursos e competências

5 Padronizar processos e reduzir duplicidades

6 Consolidar volumes e atingir ganhos de escala

7 Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada

Segundo Hakkinen et al. (2004) uma das grandes vantagens de uma empresa

se organizar em rede é poder estender suas parcerias não apenas para as relações

verticais – como fornecedores e clientes – mas também aumentar suas relações

horizontais – entre as empresas do grupo. Os hospitais estudados possuem uma forte

parceria com os outros hospitais da rede no que tange a troca de conhecimentos,

experiências e indicação de pacientes. O benchmarking interno entre os hospitais do

grupo é frequente e sempre que uma boa prática adotada por um hospital gera

resultados positivos, esta é compartilhada com os demais membros do grupo.

Além disso, existe um fórum mensal em que os representantes de cada um dos

hospitais se reúnem para trocar experiências e boas práticas no âmbito técnico-

científico e de gestão. Os indicadores de desempenho de cada hospital são

comparados com o objetivo de verificar oportunidades de melhorias através de

benchmarking com outros hospitais. Segundo os entrevistados, essas trocas

acontecem de maneira mais frequente com os hospitais da rede do que com outros

hospitais. A preocupação de compartilhar informações sigilosas e de valor estratégico

com hospitais concorrentes é uma das razões para que essas parcerias sejam menos

vantajosas entre hospitais de fora do grupo.

Para Aik et al. (2013), a busca por sinergias é um dos principais objetivos dos

hospitais ao optarem fazer parte de um grupo. Essa sinergia pode acontecer nas mais

diversas áreas e está relacionada à capacidade de alavancar competências, reduzir

custos e melhorar a eficiência. O grupo alavanca suas competências na medida em

que compartilha boas práticas, complementa as especialidades e fortalece sua marca.

Os hospitais estudados, por fazerem parte do grupo, adquirem mais facilmente

conhecimentos e captam pacientes dos outros hospitais da rede. A marca do grupo

também ganhou força desde que o processo de aquisição e incorporação de novos

hospitais foi intensificado.

Segundo Ghisi et al. (2008), as alianças entre empresas têm um papel

importante para facilitar o acesso aos recursos e competências necessárias para a

sobrevivência e sucesso das empresas independentes. Os hospitais do grupo se

135

beneficiam, por exemplo, das certificações do hospital Gama para a importação de

medicamentos controlados, que não poderiam ser importados pelos demais hospitais.

Pode-se observar alguns exemplos de reduções de custos obtidas pela

consolidação do grupo, como a eliminação de atividades duplicadas, a centralização

das atividades de compras e consequente economia de escala, consolidação do

volume comprado, entre outras. Como consequência da redução de custos, o grupo

aumenta sua eficiência operacional quando comparada à eficiência dos hospitais

isolados.

Duas iniciativas que podem ser mais exploradas pelo grupo dizem respeito à

gestão centralizada dos estoques e o compartilhamento de recursos. Atualmente cada

estoque é gerido separadamente por cada hospital e não há uma rotina de

compartilhamento e troca de produtos e materiais. Algumas barreiras para isso, já

citadas anteriormente, são a falta de integração entre os sistemas de estoque e à

dificuldade logística associada à movimentação dos produtos.

136

6 - RESUMO, CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS

Este último capítulo apresenta as conclusões resultantes da análise dos casos

à luz do referencial teórico previamente apresentado neste estudo.

6.1 - RESUMO DA PESQUISA

O presente trabalho teve por objetivo geral investigar como a cadeia de

suprimentos é gerenciada em um grupo de hospitais pertencentes a uma importante

rede privada de hospitais brasileiros. Mais especificamente, o estudo visou identificar

quais práticas de GCS estão sendo adotadas por estes hospitais e como eles estão

posicionados frente às boas práticas de GCS sugeridas pela literatura. Ademais, o

estudo pretendeu investigar como algumas características relacionadas ao perfil e

posicionamento do hospital podem impactar a gestão da cadeia de suprimentos.

A revisão da literatura levantou os principais aspectos já estudados sobre a

introdução de práticas de GCS no setor hospitalar. Embora ainda não haja um volume

extenso de literatura sobre o tema no contexto brasileiro, foi possível compor um

quadro conceitual, baseado, sobretudo, na literatura internacional, para orientar a

pesquisa de campo. O estudo pretendeu responder às seguintes perguntas de

pesquisa:

1 - Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas

pelos hospitais pesquisados? Como esses hospitais estão posicionados frente

às práticas de gestão da cadeia de suprimentos levantadas na literatura?

2 - Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de


suprimentos?

3 - Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta

a gestão da cadeia de suprimentos?

A metodologia utilizada foi a de estudo de casos, através de entrevistas em

profundidade com profissionais do quadro executivo dos hospitais, que trabalham

137

preferencialmente na diretoria, por se tratarem de profissionais com uma visão ampla

do negócio e dos processos que envolvem a GCS. Estas entrevistas foram

antecedidas por outras entrevistadas realizadas com duas profissionais que ocupam

cargos gerenciais na área corporativa de compras da rede com o objetivo de conhecer

as atividades executadas de forma centralizada. Em alguns casos, também foram

entrevistados profissionais de outras áreas, inclusive aqueles responsáveis pela área

de farmácia, com intuito de complementar determinadas informações. A partir dos

relatos, procedeu-se à descrição de cada um dos casos dos hospitais entrevistados,

bem como a análise com base na comparação dos cinco casos estudados, de forma a

responder às perguntas de pesquisa.

6.2 - CONCLUSÕES

A descrição dos casos e a análise dos resultados permitem encaminhar

respostas às perguntas desta pesquisa. A seguir são respondidas as três perguntas

propostas no capítulo 3.

Quais práticas de gestão da cadeia de suprimentos estão sendo adotadas pelos

hospitais privados brasileiros? Como esses hospitais estão posicionados frente

às práticas de gestão da cadeia de suprimentos levantadas na literatura?

Das 64 práticas de GCS apresentadas no quadro conceitual, os hospitais

estudados vêm adotando cerca de 55% delas. Entretanto, na visão dos hospitais, o

número de práticas adotadas é maior, uma vez que mencionam outras práticas,

consideradas por eles como práticas de GCS, mas que não foram encontradas em

estudos sobre o tema. O resultado de cada um dos grupos pode ser observado na

Figura 3, exibida no Capítulo 5. Pôde-se perceber pelos resultados das entrevistas que

não existe diferença significativa entre as práticas adotadas por cada um dos hospitais

entrevistados. Essa semelhança pode ser explicada, em parte, pela diretriz comum a

que os hospitais estão subordinados por pertencerem a uma mesma rede. Outro ponto

que contribui para que os hospitais apresentem semelhantes práticas de GCS é o fato

de a rede estimular um forte benchmarking entre as unidades, visando unificar as

melhores práticas adotadas por eles.

138

Pôde-se verificar que as práticas de GCS mais recorrentes estão associadas,

sobretudo, ao relacionamento com os clientes – médicos e pacientes – e à adoção dos

princípios Lean. O resultado faz sentido ao considerar os dois grandes focos do grupo:

a satisfação dos clientes e a redução de custos. A satisfação dos médicos e pacientes

está relacionada ao ambiente, infraestrutura e qualidade do atendimento e do

tratamento médico. Há alguns anos, os hospitais investem na aplicação de conceitos

do setor de hotelaria para aumentar a satisfação de seus clientes e em parcerias e

certificações para aumentar a qualidade do serviço prestado. Além disso, o

monitoramento frequente através de indicadores permite que os hospitais possam

identificar oportunidades de melhoria e investir na satisfação de seus clientes.

A adoção de práticas voltadas para a filosofia Lean está alinhada com o

objetivo de redução de custos, iniciativa fundamental para manter a competitividade da

empresa em um contexto de grande concorrência. Parte da estratégia de consolidação

está associada à obtenção de sinergias, eliminação de atividades duplicadas, redução

do uso de materiais e medicamento e uma maior economia de escala, confirmando os

objetivos de redução de custos impostos pelo grupo. Apesar da redução de custos

obtida logo após o processo de consolidação, os entrevistados acreditam que ainda há

espaço para aumentar a eficiência das operações. Visando obter parte dos benefícios

relacionados à consolidação, os hospitais independentes poderiam passar a adotar

centrais de compras, aumentando o poder de barganha junto aos fornecedores e

atingindo economias de escala.

Em seguida, as práticas que apresentaram maior percentual de adoção entre

os hospitais entrevistados são relacionadas com o alinhamento de objetivos, estratégia

de suprimentos, coordenação e melhoria contínua. As práticas de integração,

parcerias com fornecedores, gestão da qualidade total e gestão de estoques e

distribuição estão empatadas com 60% de resultado. Práticas relacionadas à

integração interna, foco na prevenção de falhas, seleção de fornecedores, parcerias

de longo prazo e gestão e rastreamento do estoque são amplamente adotadas pelo

grupo.

Práticas ainda pouco adotadas pelos hospitais estudados estão relacionadas

com a adoção de princípios Just in Time, tecnologias de informação e com a gestão

logística. A adoção de práticas Just in Time é ainda um grande desafio enfrentado

pelos hospitais, principalmente pelas incertezas de fornecimento, problemas de

infraestrutura logística e falta de sistemas de informação integrados com os demais

139

membros da cadeia de suprimentos. Por esses motivos, no contexto brasileiro atual, o

risco da adoção de uma cadeia de suprimentos Just in Time nos hospitais ainda é

considerado muito alto. Esse risco é ainda maior no contexto hospitalar ao considerar-

se que a falta de um medicamento pode ser decisiva na vida de um paciente. Verifica-

se que os hospitais optam por manter estoques de segurança maiores, prática

contrária à filosofia Just in Time, como forma de minimizar este risco.

Os resultados indicam que mesmo os hospitais de uma rede, que têm uma

área de compras centralizada, exercendo maior poder de barganha junto aos

fornecedores, não conseguem adotar uma cadeia de suprimentos alinhada com os

princípios do JIT. Nesse sentido, hospitais independentes parecem enfrentar desafios

ainda maiores na tentativa de adotar práticas relacionadas e esta filosofia. A adoção

de práticas JIT é um desafio que requer um bom planejamento de estoque, sistemas

integrados e uma gestão logística confiável.

A falta de um sistema de informação comum a todos os hospitais é

responsável, também, por algumas das ineficiências observadas na cadeia de

suprimentos destes hospitais. Assim como em muitas empresas, o custo e esforço

relacionado à substituição ou integração de sistemas ainda é uma barreira para

estimular o compartilhamento de informações, integração e coordenação das

atividades. Parece faltar um indicativo claro de que o grupo pode se beneficiar da

integração dos sistemas, indicativo este que poderia estimular a eliminação de tais

barreiras.

As práticas voltadas para parcerias estratégicas com fornecedores e

estratégias de suprimentos estão sob a responsabilidade da área corporativa de

compras, que centraliza todas as atividades associadas a suprimentos e

relacionamento com fornecedores. Ao consolidar o volume de compras de todos os

hospitais esta área consegue desenhar estratégias de suprimentos mais vantajosas e

ainda estimular uma maior parceria com os fornecedores. Apesar do benefício da

consolidação dos volumes, não é possível perceber um ganho significativo com

relação ao relacionamento e integração com fornecedores. Como o contato com os

fornecedores é centralizado pela área de compras, os hospitais, muitas vezes,

mantém um relacionamento mais distante e não os envolvem, com tanta frequência,

nas atividades de planejamento e melhoria. Para contornar este problema, poderia ser

interessante promover encontros e workshops como forma de estimular a troca de

experiências, sugestões de melhorias e promover o compartilhamento de riscos e

benefícios com os fornecedores.

140

A qualidade da previsão de demanda elaborada pelos hospitais é essencial

para planejar as atividades da cadeia de suprimentos. Entretanto, observa-se que os

hospitais estudados ainda não adotam uma metodologia comum para a elaboração

desta previsão, ficando sob a responsabilidade das áreas de farmácia. Apesar de ser

elaborada uma previsão de demanda, a qualidade da informação nem sempre é

confiável. A definição de uma metodologia comum para o desenvolvimento das

previsões de demanda assim como a utilização de sistemas de apoio a este processo

poderia ser uma medida simples para trazer benefícios significativos para a qualidade

da informação e redução de risco de falta de produtos em estoque.

Vale enfatizar que as únicas práticas que não são adotadas por nenhum dos

hospitais estudados estão voltadas para a gestão logística. Como os fornecedores

entregam os produtos comprados nos hospitais, o grupo não faz a gestão das

entregas e, portanto, não adota nenhuma prática relacionada à gestão logística, tais

como gestão centralizada dos estoques, distribuição dos produtos, gestão da

armazenagem, contratação e gestão do transporte, entre outras.

Observa-se, porém, que algumas práticas citadas pelos entrevistados não

foram encontradas na literatura. Uma delas diz respeito à preparação de kits com

medicamentos e materiais usados nas principais cirurgias. Alguns hospitais citaram

que deixam esses kits prontos em estoque para acelerar o processo de busca desses

itens na farmácia e evitar que algum item essencial seja esquecido. Apesar de esta

iniciativa estar voltada para a redução dos lead times de entrega, que é uma prática

citada na literatura, não foi identificada na literatura nenhuma prática associada

especificamente à redução do lead time do processo de distribuição interna.

A pesquisa sugere que ainda há espaço para melhorar o desempenho da

cadeia de suprimentos através da adoção de boas práticas associadas à logística, à

filosofia Just in Time e aos sistemas de informação. O desenvolvimento de parcerias

mais próximas com fornecedores, estimulando o compartilhamento de informações e a

participação ativa em melhorias é outra iniciativa que, se aprimorada pelos hospitais

estudados, pode impactar positivamente no desempenho da cadeia de suprimentos.

Como as características relacionadas ao tamanho do hospital, estratégia de


suprimentos?

141

A pesquisa mostrou que algumas das características dos hospitais como o

tamanho, a estratégia de posicionamento e o perfil do quadro clínico podem influenciar

na GCS de diversas maneiras.

A literatura aponta que hospitais maiores tendem a ter uma melhor

coordenação e integração do que hospitais menores. Entretanto, não se pôde

observar uma diferença relevante no grupo de hospitais estudados. Mesmo os

hospitais Alfa e Gama, os menores dentre os hospitais estudados, não apresentaram

menor nível de adoção de práticas relacionadas à coordenação e integração. Todos os

cinco hospitais apresentaram os mesmos percentuais de adoção de práticas de

coordenação e integração, que foram de 67% e 60%, respectivamente.

É possível que estes hospitais não apresentem uma diferença de tamanho

considerável a ponto de gerar diferenças na GCS. Vale relembrar também que todos

os cinco hospitais pertencem a uma mesma rede hospitalar, o que poderia explicar a

semelhança das práticas adotadas nestes dois requistos. A fim de avaliar melhor o

efeito do tamanho do hospital nas práticas de GCS seria necessário estudar hospitais

pertencentes a diferentes redes e com uma maior diferença de tamanho.

Os resultados da pesquisa mostram também que os hospitais gerais

apresentam uma maior complexidade em relação à GCS. Hospitais que atendem

diversas especialidades médicas, por natureza, precisam gerir uma variedade maior

de funcionários, produtos, materiais, medicamentos e fornecedores. Já os hospitais

especializados enfrentam menor incerteza na demanda, possuem um número menor

de tratamentos médicos, trabalham com menos SKUs e apresentam uma menor

variabilidade do tempo de internação dos pacientes. Os resultados sugerem, também,

que iniciativas voltadas para a diferenciação de serviços aumenta a complexidade de

GCS.

O perfil do quadro clínico, que pode ser formado por médicos exclusivos ou

não, também interfere no desempenho da cadeia de suprimentos. A literatura apontou

que hospitais com um grande percentual do quadro clínico aberto tendem a adotar

menos práticas de GCS. A pesquisa, entretanto, não mostrou que esses hospitais

adotam menos práticas de GCS, mas que enfrentam maiores desafios ao tentar

implementar estas práticas. Esse maior desafio está associado principalmente ao fato

que o médico é uma peça-chave para a implantação das práticas de GCS, pois eles

desempenham um papel crítico na definição dos procedimentos hospitalares e dos

itens a serem comprados, dificultando a padronização e a consequente redução de

modelos e fornecedores.

142

Ademais, hospitais com uma alta rotatividade da equipe médica têm mais

dificuldade em manter um relacionamento próximo com os médicos, formar parcerias,

estimular a comunicação e fazer com que eles sigam os processos e procedimentos

estabelecidos pelo hospital. Essas dificuldades impactam diretamente a integração e

coordenação das atividades da cadeia de suprimentos e, portanto, aumentam a

complexidade de GCS, conforme apontado na literatura.

Cabe ressaltar, entretanto, que os hospitais são muito cuidadosos ao abordar

os médicos e impor qualquer procedimento ou norma, pois os mesmos são

responsáveis por captar cerca de 80% dos pacientes dos hospitais. Por esse motivo,

os hospitais ainda optam por manter um quadro clínico aberto, pois entendem que a

adoção de um quadro clínico fechado pode impactar no número de pacientes atraídos

pelo hospital. Esse poder exercido pelo médico faz com que algumas barreiras não

sejam facilmente transpassadas para que algumas práticas de GCS sejam adotadas.

Como o fato de esses hospitais fazerem parte de uma rede hospitalar impacta a

gestão da cadeia de suprimentos?

A pesquisa sugere que os hospitais que fazem parte de uma rede hospitalar

possuem algumas vantagens com relação àqueles hospitais que atuam de forma

independente no mercado, vantagens essas que impulsionam a tendência observada

hoje em dia de consolidação no mercado de saúde. Hospitais que fazem parte de uma

rede possuem maior facilidade em adotar certas práticas de GCS, principalmente

aquelas que requerem um maior grau de confiança, cooperação e integração entre os

membros. O estudo indica, ainda, que hospitais independentes enfrentam maiores

dificuldades em adotar práticas, por exemplo, que envolvem o compartilhamento de

informações sensíveis, além da gestão e compartilhamento de recursos.

Existe uma barreira natural entre hospitais concorrentes com relação ao

compartilhamento de informações e cooperação no âmbito de gestão. Essa

dificuldade, entretanto, não parece ser tão forte com relação ao compartilhamento de

informações técnico-científicas, como se pode observar pelas parcerias nacionais e

internacionais firmadas entre hospitais.

Os resultados apontam que, das sete práticas identificadas, os hospitais

estudados adotam cinco delas, o que resulta em um percentual de adoção de

aproximadamente 70%. A obtenção de sinergias e a consequente padronização de

processos e redução de atividades duplicadas são algumas das práticas adotadas por

hospitais de uma rede que resultam na redução de custos. Além disso, a possibilidade

143

de consolidar volumes e atingir uma maior economia de escala também contribui para

a melhoria do desempenho da cadeia de suprimentos ao mesmo tempo em que

permite vantagens financeiras. O fato de esses hospitais estarem organizados em

rede permite que algumas atividades sejam centralizadas, como é o caso das

atividades de compras, e eliminar atividades duplicadas e, consequentemente, reduzir

custos.

Outras práticas adotadas pelos hospitais estudados consistem no

desenvolvimento de parcerias com os demais hospitais da rede e a cultura de realizar

benchmarking internos entre essas unidades. Os hospitais que fazem parte de uma

rede parecem ter maior facilidade em adotar práticas relacionadas ao desenvolvimento

de parcerias e benchmarking com outros hospitais. Um dos motivos que explica, em

parte, este comportamento é que muitos hospitais têm receio em compartilhar

informações de cunho estratégico e melhores práticas de gestão com medo de que as

informações sejam utilizadas como forma de vantagem competitiva pelos hospitais

concorrentes. O sentimento não ocorre, porém, entre os hospitais da mesma rede, o

que contribui para que o compartilhamento de informações seja mais rico e que o

benchmarking seja mais eficiente.

As duas práticas de GCS que não são hoje adotadas plenamente pelos

hospitais estudados consistem no compartilhamento de recursos e gestão centralizada

de estoques. Apesar de haver um compartilhamento de conhecimentos e

competências entre os hospitais estudados, o compartilhamento de recursos ainda é

um desafio logístico. Por este motivo o compartilhamento de materiais, medicamentos

e equipamentos não é frequente entre os hospitais da rede. Esse fato justifica, em

parte, o fato de os estoques serem geridos de forma independente. Como existe uma

dificuldade de compartilhar itens entre os hospitais, não há motivo para que os

mesmos sejam geridos centralizadamente.

Apesar de a empresa ter, em um dado momento, tentado centralizar os

estoques em um centro de distribuição, com o aumento do número de hospitais a

complexidade logística envolvida tornou a operação inviável. Cada novo hospital

incorporado à rede possuía seu próprio sistema, que "não falava" com os sistemas dos

demais. Era preciso então um sistema único que substituísse e integrasse os dados de

todos os hospitais. Só que, como o processo de incorporação de hospitais nunca para,

o "novo" sistema nunca foi projetado porque rapidamente teria que ser estendido aos

novos hospitais. A pesquisa sugere que falta de expertise e recursos necessários para

realizar a gestão logística pode ter sido um dos motivos para essa mudança de

estratégia. Por não possuírem hoje expertise nessa área e devido aos desafios

144

logísticos do país, a rede prefere optar por terceirizar esta gestão para os

fornecedores, que nem sempre apresentam um bom desempenho. Parece faltar um

indicativo claro de que os hospitais podem se beneficiar financeiramente de uma

gestão centralizada dos estoques e da adoção de práticas logísticas relacionadas à

distribuição dos produtos.

Um estudo aprofundado dos ganhos envolvidos na centralização logística e na

consolidação dos estoques em centros de distribuição estrategicamente localizados

poderia suscitar no grupo o desejo de assumir a responsabilidade dessas atividades

em busca de obter ganhos financeiros e redução do risco de falta de produtos.

6.3 - CONTRIBUIÇÕES TEÓRICAS E GERENCIAIS

Como contribuição teórica deste estudo pode-se destacar que a pesquisa

buscou suprir uma lacuna de estudos similares no contexto brasileiro e poderá

fornecer suporte aos interessados pelo assunto “cadeia de suprimentos hospitalar”.

Ademais, o estudo realizou a consolidação das práticas de GCS a fim de avaliar se

tais práticas podem ser estendidas ao contexto hospitalar brasileiro. A importância

teórica da pesquisa está associada, também, à necessidade de se compreender

melhor quais práticas impactam a GCS hospitalar e como a adoção destas práticas

pode trazer benefícios para os hospitais. A pesquisa sugere que o contexto hospitalar

apresenta algumas especificidades que impactam as oportunidades de melhoria do

desempenho da cadeia de suprimentos, inclusive com a identificação de diversos

aspectos que não constam na literatura sobre o tema.

A pesquisa indica, também, um conjunto de práticas de GCS que podem ser

utilizadas pelos gestores como referência para melhorar a GCS hospitalar além de

sugerir práticas que impactam o desempenho da cadeia de suprimentos da rede. Os

resultados deste estudo podem ser utilizados por gestores da área de saúde com o

objetivo de entender o panorama dos hospitais privados brasileiros com relação à

adoção de tais práticas. Ademais, a importância prática deste trabalho também

decorre da possibilidade de utilização dos resultados do estudo como subsídio para

melhorar o planejamento e a gestão da cadeia de suprimentos de diversos hospitais,

sejam eles públicos ou privados.

145

6.4 - SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS

A pesquisa em questão mostrou que o tema GCS hospitalar é bastante amplo

e envolve muitas oportunidades para estudos futuros. Os resultados obtidos sugerem

que os hospitais estudados são bastante similares com relação às práticas de GCS

adotadas e que esta similaridade pode estar associada à diretriz imposta pelo grupo.

Para verificar se isto é verdade, é interessante refazer a mesma pesquisa,

considerando as práticas de GCS sugeridas, em hospitais de outras redes a fim de

verificar se as mesmas práticas são encontradas ou se o contexto aqui descrito é

particular da rede hospitalar estudada. Outro estudo interessante é conduzir o mesmo

tipo de pesquisa em hospitais públicos brasileiros a fim de verificar as diferenças

existentes entre as práticas de GCS adotadas por esses hospitais.

Além de aplicar esta pesquisa a hospitais em diferentes contextos, existem outras

oportunidades para estudos futuros relacionados à gestão da cadeia de suprimentos

no setor hospitalar. Algumas sugestões são:

Quais as principais dificuldades enfrentadas pelos hospitais brasileiros ao

implementar as práticas de GCS e como estes hospitais procuram vencer tais

dificuldades?

Quais os benefícios financeiros dos hospitais que implementam práticas de

GCS?

Qual é o papel dos fornecedores na melhoria do desempenho da cadeia de

suprimentos hospitalar?

Hospitais independentes que desenvolveram uma central de compras têm

conseguido benefícios logísticos além dos proporcionados pelas reduções de

preços conseguidos pela central?

Quais as principais diferenças entre a implantação de práticas de GCS por

hospitais brasileiros e estrangeiros?

Quais as principais diferenças entre a implantação de práticas de GCS em

hospitais localizados em grandes cidades e hospitais de cidades menores?

146

7 - ANEXOS

7.1 - Anexo I – Tabela de Relacionamento: Dimensões – Práticas - Perguntas

Dimensões Práticas Perguntas

(1) Integração Entender a cadeia de forma ampla, considerando os parceiros à jusante e à montante.

Investir em comunicação e compartilhamento de informações com equipes internas.

Investir em comunicação e compartilhamento de informações com membros externos.

Adotar sistemas de informação integrados.

Compartilhar recursos entre os membros da cadeia.

Como você entende a cadeia de suprimentos hospitalar? Quais são, em sua opinião, os principais membros?

Existe um sistema único para todos os hospitais do grupo? Quem tem acesso às informações deste sistema?

Existe algum canal oficial de sugestões de melhoria?

Como é a comunicação do paciente com o hospital?

(2) Coordenação Utilizar sistemas de informação para armazenar os dados e facilitar o acesso e compartilhamento.

Intensificar a comunicação entre os elos da cadeia.

Coordenar eficientemente o fluxo dos produtos/informações ao longo da cadeia de suprimentos.

Como são preparadas as salas de cirurgias?

Quanto tempo, em média, leva para uma sala ser preparada para cirurgia?

Com quanto tempo de antecedência geralmente é feita a solicitação?

Quem solicita e especifica o que precisa estar na sala de cirurgia?

Como é o fluxo de informações entre os envolvidos nesta operação?

Existe algum indicador que mostre o percentual de salas de cirurgia que estavam preparadas conforme a especificação?

Atrasos por falta de material na sala de cirurgia prejudicam o

147

serviço prestado?

Existe algum acompanhamento formal do desempenho dos serviços prestados?

O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele insumo?

O fornecedor tem acesso à previsão de demanda? Quão precisa é esta informação?

Os hospitais têm visibilidade sobre os tempos de entrega de materiais/ medicamentos?

Você consegue ver o estoque dos demais hospitais da rede? Qual a sua opinião sobre a possibilidade de compartilhar estoques?

Qual a sua opinião sobre a precisão das informações contidas no sistema?

(3) Alinhamento de

Objetivos

Definir objetivos e metas para cada subprocesso.

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros internos.

Estabelecer mecanismos para coordenar as atividades e alinhar os objetivos entre os membros externos.

Acompanhar o cumprimento dos objetivos e ajustá-los quando necessário.

Como são acompanhados os resultados e o cumprimento dos objetivos?

Com que frequências esses resultados são acompanhados?

O que acontece quando o resultado de algum indicador está abaixo do esperado?

Os clientes ou fornecedores têm visibilidade desses objetivos definidos para o grupo?

(4)

Relacionamento

com Clientes

Identificar os clientes.

Avaliar o nível de satisfação dos clientes.

Envolver os clientes nos processos de planejamento e melhoria.

Investir em relacionamentos de longo prazo e aumentar a fidelidade.

Os médicos são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Se sim, como?

Os pacientes são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Se sim, como?

Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do médico?

Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do

148

paciente?

(5) Parceria

Estratégica com

Fornecedores

Reduzir o número de fornecedores.

Selecionar cuidadosamente os fornecedores.

Estabelecer contratos de longo prazo.

Intensificar a comunicação bilateral.

Compartilhar objetivos e conhecimentos.

Qual o número total de fornecedores?

Qual o número médio de fornecedores por insumo?

Qual o critério de escolha dos fornecedores?

Existe alguma tendência para diminuição do número de fornecedores?

Quais são os tipos de contrato de fornecimento?

Procura-se manter relações de longo prazo com os fornecedores?

Quais informações são compartilhadas com os fornecedores? Com que frequência?

(6) Práticas Lean Eliminar desperdícios.

Eliminar atividades que não agregam valor.

Enfatizar a criação de parcerias com fornecedores.

É realizado algum esforço para diminuição dessa quantidade de itens? Como?

Há perda de produtos por expiração do prazo de validade?

Quais são as principais iniciativas conduzidas pelo hospital para eliminar desperdícios?

Como os fornecedores contribuem para estas iniciativas?

(7) Princípios Just

in Time

Implantar uma estratégia de cadeia de suprimentos puxada.

Permitir que o fornecedor tenha acesso às informações de estoque.

Encurtar os tempos de reposição.

Desenvolver parcerias colaborativas com fornecedores.

Determinar com precisão a capacidade da cadeia de suprimentos.

Como acontece a compra dos insumos?

Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?

O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele insumo?

O fornecedor tem visibilidade da previsão de demanda?

149

(8) Estratégia de

Suprimentos

Selecionar os produtos com base na relação custo-benefício.

Considerar o custo total do produto na cadeia de suprimentos ao invés do custo unitário do item.

Consolidar os pedidos para aumentar o volume.

Integrar os processos de compras e contas a pagar, centralizar a prestação de contas e estabelecer padrões de gerenciamento de pedidos.

Adotar um processo de compra eletrônico.

Implantar a numeração de produtos e rastreamento eletrônico.

Comprar de fornecedores locais.

Como acontece a compra dos insumos?

Os insumos são comprados ou consignados?


É necessário colocar um pedido de compra ou o pedido é disparado automaticamente ao atingir determinado nível de estoque?

Com que frequência os principais insumos são comprados?

Como é definida a grade de insumos que podem ser comprados? Quais critérios são levados em consideração?

É considerada a localização geográfica no momento da compra e na escolha do fornecedor?

(9) Gestão da

Qualidade Total

Priorizar a prevenção.

Identificar os problemas o mais rápido possível.

Garantir a disponibilidade de materiais.

Diminuir a variabilidade dos processos.

Melhorar a qualidade das informações.

Com relação à qualidade, qual é a prioridade, em sua opinião?

Quais iniciativas voltadas para a qualidade o hospital desenvolve?

Com que frequência ocorre falta de insumos em estoque?

A falta de medicamentos impacta na qualidade do serviço prestado?

Com que frequência os insumos são entregues com atraso?

Como é feito o acompanhamento da entrega dos produtos?

Qual o nível de fidelidade do médico ao hospital?

O médico é importante para trazer pacientes para os hospitais?

Qual o percentual médio de pacientes que são operados pelo hospital por indicação de seus médicos?

(10) Planejamento

da Demanda

Elaborar plano de previsão de demanda.

Revisar periodicamente o plano.

Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta previsão é feita? É utilizado algum sistema?

150

Envolver outras áreas no planejamento da demanda.

Compartilhar a previsão de demanda com as demais áreas da empresa e com os fornecedores.

Qual o horizonte de tempo desta previsão? Com que frequência ela é revisada?

Os fornecedores têm acesso a esta estimativa? Quão precisa é esta informação?

Quais áreas participam da elaboração desta previsão de demanda?

(11) Gestão de

Estoque e

Distribuição

Classificar os itens em estoque.

Utilizar tecnologias de rastreamento de produtos.

Minimizar os níveis de estoque.

Padronizar os itens e diminuir a variedade de SKUs.

Como é realizada a gestão do estoque?

Quantos itens diferentes existem em estoque?

Como são classificados os itens em estoque?

Como essa classificação impacta a gestão do estoque?

Qual a sua opinião sobre a qualidade /precisão do inventário?

Qual a cobertura média de estoque? O que você acha dela?

Como é realizada a distribuição de materiais /medicamentos dentro do hospital?

Como são rastreados os produtos, desde o momento que entram no hospital?

(12) Tecnologia da

Informação

Utilizar sistemas integrados.

Adotar sistema de prontuário eletrônico.

Utilizar sistemas estatísticos para previsão da demanda.

Existe um sistema único para todos os hospitais do grupo? Quem tem acesso às informações deste sistema?

Como é o sistema de prontuário?

Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta previsão é feita? É utilizado algum sistema?

(13) Melhoria

Contínua

Analisar os processos da cadeia de suprimentos.

Envolver clientes e fornecedores nas atividades de reengenharia.

Realizar benchmarking.

Existe alguma iniciativa de melhoria contínua? Explique.

Os fornecedores são envolvidos nas atividades de planejamento e melhoria?

As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os hospitais da rede? Como acontece esse benchmarking?

151

O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como acontece esse benchmarking?

(14) Gestão

Logística

Gerir a logística de forma centralizada.

Criar uma rede de transporte integrada.

Consolidar cargas.

Utilizar cross-docking, quando aplicável.

Como é realizado o transporte dos insumos desde o fornecedor até o hospital?

Quem é responsável pela gestão logística?

Existe algum armazém centralizado?

Onde estão localizados os estoques da rede?

(15) Outras

Práticas

Conseguir o apoio da alta gestão.

Aumentar a visibilidade das informações.

Compartilhar riscos e recompensas.

Como você considera a participação da alta gestão nas iniciativas de melhoria dos processos da cadeia de suprimentos?

Como você considera a visibilidade de informações? Existe alguma iniciativa nesse sentido?

Existem iniciativas de compartilhamento de riscos ou ganhos com fornecedores?

Práticas Perguntas

Estender a parceria não apenas para os elos verticais, mas também para as relações horizontais.

Como você vê a parceria com outros hospitais da rede?

Realizar benchmarking interno com as empresas do grupo.

As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os hospitais da rede? Como acontece esse benchmarking?

O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como acontece esse benchmarking?

Aproveitar as sinergias. Como você acredita que as sinergias com outros hospitais da rede podem ser aproveitadas?

Padronizar processos e reduzir duplicidades.

152

Compartilhar recursos e competências. São compartilhados recursos e competências entre os hospitais?

Como acontece esse compartilhamento?

Consolidar volumes e atingir ganhos de escala. Como acontece a compra dos insumos?


Gerir estoques de forma centralizada e compartilhada. Como é realizada a gestão do estoque

Características Práticas Perguntas

(1) Tamanho Hospitais maiores tendem a ter uma melhor coordenação e integração do que hospitais menores.

Número de cirurgias realizadas por mês

Número de leitos

(2) Posicionamento Estratégico

Hospitais gerais tendem a ser mais complexos com relação à GCS.

Estratégias de diferenciação aumentam a complexidade de GCS hospitalar.

Especialidades médicas

Estratégia de posicionamento

Perfil dos pacientes atendidos

(3) Perfil do Quadro Clínico

Hospitais com grande percentual do quadro clínico aberto tendem a adotar menos práticas de GCS.

A alta rotatividade dos médicos prejudica a comunicação, coordenação e integração.

Perfil do quadro clínico / percentual de médicos dedicados

153

7.2 - Anexo II – Roteiro para as entrevistas

Roteiro para as entrevistas

I) Caracterização do entrevistado e o hospital

1. Identificação do Respondente (informações confidenciais que não serão divulgadas):

• Nome

• Departamento

• Função do Entrevistado

• Há quanto tempo está nesta função

• Há quanto tempo está neste hospital

2. Descrição do hospital

• Nome

• Histórico / evolução das atividades

• Ano de construção do hospital / ano de incorporação à rede

• Características gerais do hospital

• Especialidades médicas

• Número de cirurgias realizadas por mês

• Número de leitos

• Estratégia de posicionamento

• Perfil dos pacientes atendidos

• Perfil do quadro clínico / percentual de médicos dedicados

• Certificações

II) Perguntas gerais

• Como você entende a cadeia de suprimentos hospitalar? Quais são, em sua opinião,

os principais membros?

• Como você considera a participação da alta gestão nas iniciativas de melhoria dos

processos da cadeia de suprimentos?

• Existem iniciativas de compartilhamento de riscos ou ganhos com os membros da

cadeia de suprimentos?

• Como você vê a parceria com outros hospitais da rede?

154

• Como você acredita que as sinergias com outros hospitais da rede podem ser

aproveitadas?

• São compartilhados recursos e competências entre os hospitais? Como acontece

esse compartilhamento?

III) Caracterização das operações

1. Seleção e relacionamento com fornecedores

• Qual o número total de fornecedores?

• Qual o número médio de fornecedores por insumo?

• Qual o critério de escolha dos fornecedores?

• Existe alguma tendência para diminuição do número de fornecedores?

• Quais são os tipos de contrato de fornecimento?

• Procura-se manter relações de longo prazo com os fornecedores?

• Existe alguma previsão de demanda dos insumos? Como esta previsão é feita? É

utilizado algum sistema?

• Quais áreas participam da elaboração desta previsão de demanda?

• Qual o horizonte de tempo desta previsão? Com que frequência ela é revisada?

• Quais informações são compartilhadas com os fornecedores? Com que frequência?

• O fornecedor tem visibilidade dos níveis de estoque daquele insumo?

• O fornecedor tem acesso à previsão de demanda? Quão precisa é esta informação?

• Os fornecedores são envolvidos nas atividades de planejamento e melhoria?

2. Gestão dos processos internos

a) Compras

• Como acontece a compra dos insumos?

• Os insumos são comprados ou consignados?

• Qual o percentual de insumos comprados centralizadamente?

• É necessário colocar um pedido de compra ou o pedido é disparado

automaticamente ao atingir determinado nível de estoque?

• Com que frequência os principais insumos são comprados?

• Como é feito o acompanhamento da entrega dos produtos?

• Os hospitais têm visibilidade sobre os tempos de entrega de materiais/

medicamentos?

• Com que frequência os insumos são entregues com atraso?

155

• Como é definida a grade de insumos que podem ser comprados? Quais critérios são

levados em consideração?

• É considerada a localização geográfica no momento da compra e na escolha do

fornecedor?

• Como é realizado o transporte dos insumos desde o fornecedor até o hospital?

• Quem é responsável pela gestão logística?

b) Armazenagem e distribuição

• Como é realizada a gestão do estoque?

• Existe algum armazém centralizado?

• Onde estão localizados os estoques da rede?

• Quantos itens diferentes existem em estoque?

• É realizado algum esforço para diminuição dessa quantidade de itens? Como?

• Como são classificados os itens em estoque?

• Como essa classificação impacta a gestão do estoque?

• Você consegue ver o estoque dos demais hospitais da rede? Qual a sua opinião

sobre a possibilidade de compartilhar estoques?

• Qual a sua opinião sobre a precisão das informações contidas no sistema?

• Qual a cobertura média de estoque? O que você acha dela?

• Com que frequência ocorre falta de insumos em estoque?

• A falta de medicamentos impacta na qualidade do serviço prestado?

• Como é realizada a distribuição de materiais /medicamentos dentro do hospital?

• Como são rastreados os produtos, desde o momento que entram no hospital?

• Há perda de produtos por expiração do prazo de validade?

• Quais são as principais iniciativas conduzidas pelo hospital para eliminar

desperdícios?

• Como os fornecedores contribuem para estas iniciativas?

c) Gestão da informação, qualidade e Infraestrutura

• Existe um sistema de informação único para todos os hospitais do grupo? Quem tem

acesso às informações deste sistema?

• Como é o sistema de prontuário eletrônico?

• Como você considera a visibilidade de informações? Existe alguma iniciativa nesse

sentido?

• Como são preparadas as salas de cirurgias?

• Quanto tempo, em média, leva para uma sala ser preparada para cirurgia?

156

• Com quanto tempo de antecedência geralmente é feita a solicitação?

• Quem solicita e especifica o que precisa estar na sala de cirurgia?

• Como é o fluxo de informações entre os envolvidos nesta operação?

• Existe algum indicador que mostre o percentual de salas de cirurgia que estavam

preparadas conforme a especificação?

• Atrasos por falta de material na sala de cirurgia prejudicam o serviço prestado?

• Com relação à qualidade, qual é a prioridade do hospital, em sua opinião?

• Quais iniciativas voltadas para a qualidade o hospital desenvolve?

• Existe alguma iniciativa de melhoria contínua? Explique.

• As experiências e melhores práticas são compartilhadas entre os hospitais da rede?

Como acontece esse benchmarking?

• O mesmo acontece com outros hospitais de fora da rede? Como acontece esse

benchmarking?

• Existe algum acompanhamento formal do desempenho dos serviços prestados?

• Como são acompanhados os resultados e o cumprimento dos objetivos?

• Com que frequências esses resultados são acompanhados?

• O que acontece quando o resultado de algum indicador está abaixo do esperado?

• Os clientes ou fornecedores têm visibilidade desses objetivos definidos para o

grupo?

3. Relacionamento com médicos e pacientes

• Os médicos são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Como?

• Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do médico?

• Como é a comunicação do médico com o hospital?

• O médico é importante para trazer pacientes para os hospitais?

• Qual o nível de fidelidade do médico ao hospital?

• Qual o percentual médio de pacientes que são operados pelo hospital por indicação

de seus médicos?

• Como é a comunicação do paciente com o hospital?

• Existe algum indicador que mostre o nível de satisfação do paciente?

• Os pacientes são envolvidos nas atividades de planejamento e de melhoria? Como?

• Existe algum canal oficial de sugestões de melhoria?

157

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