Mariana Borges Dias

Coordenadora Geral da Atenção Domicil iar

Ministério da Saúde/DF

São Paulo, 05 de novembro de 2016

MELHOR EM CASA:

POLÍTICA DE FOCO MUNICIPAL

PANORAMA

A Atenção Domiciliar (AD) é uma modalidade de atenção à saúde em ascensão mundial em decorrência de transformações demográficas, epidemiológicas, socioculturais e polít icas (SEIXAS et al . , 2014).

Brasil : evolução em relação à legislação que regulamenta a AD, sobretudo no SUS ( ANVISA 2006 e Melhor emCasa 2011), prevendo incetivofinanceiro

Esforço da CGAD, desde suainstitução: conhecerrealidades da AD vigente parapotencializar esforços e criarhomogenização das práticasem todo pais - (educaçãopermanente )

Implementação de fato da AD pelo municipio: precisa ser precedida pela decisão político-institucional de assumir a atenção domiciliar como estratégiade organização tecnoassistencial em saúde, o que via de regraexige uma análise do custo/benefício.

PANORAMA- CONTEXTUALIZAÇÃO

Possivelmente o maior desafio na operacionalização efetiva

do cuidado é o funcionamento em rede;

O SAD consiste em um serviço favorável à concretização de

novas formas de produção de cuidado e de atuação em

distintos pontos da Rede Atenção à Saúde (RAS), além de

propiciar um cuidado centrado no usuário e em suas

necessidades (BRITO et al . , 2013);

No município: o lugar e identidade da AD é diretamente

ligado ao seu ponto de lotação, que pode ser, dentre outros,

na APS, RUE ou num hospital.

ATENÇÃO DOMICILIAR X REDES DE ATENÇÃO À

SAÚDE:

Centralidade nas necessidades em saúde individuais e coletivas (território)

Relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS) – todos são importantes!

Integralidade e continuidade

Cuidado multiprofissional e com diversidade de serviços/ofertas

Atenção Básica bem estruturada, servindo como principal porta de entrada e ordenadora do cuidado nos demais serviços;

Compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos.

PRESSUPOSTOS DA RAS

Suporte e parceiro das ESF no cuidado de pacientes

agudizados no seu local de moradia (inclusive instituições

de longa permanência para idosos, prisões, etc)

Desospitalização responsável

Porta de saída efetiva, resolutiva e humanizada dos

Serviços de Urgência para casos passíveis de tratamento

no domicílio

EIXOS DE ATUAÇÃO DOS SADS:

TRANSVERSALIDADE

O MELHOR EM CASA E AS REDES DE

ATENÇÃO À SAÚDE

Melhor em Casa como

OBSERVATÓRIO da rede: a partir do

melhor em casa, é possível identificar

as potencialidades e os “furos” de cada

rede

Melhor em Casa e seu potencial

articulador da rede: fomenta e tensiona

uma rede viva; ajuda a mediar diálogo

entre os pontos de atenção;

Para funcionamento adequado, depende

de retaguarda na Atenção Básica, rede

de Urgência e hospitalar;

Processos de educação permanente com SAD e AtençãoBásica;

Estabelecimento de fluxos claros para encaminhamento;

Construção de protocolos para continuidade do cuidado emparceria com hospitais e outros serviços da rede;

Reuniões mensais com serviços para discutir casosespecíficos e fluxos;

Busca ativa sistematizada nos hospitais e Urgências;

• Incentivar Articulação com serviços de urgência:• Amplo perfil epidemiológico e maior rotatividade de pacientes;

• Facilita fluxos de UPA/PA como retaguarda para exames, urgências e óbito .

SAD incluído no SISREG;

Canais seguros de comunicação: whatsapp, Email, Fax,telefone.

Dispositivos de relação em rede utilizados pelos

municípios(pesquisa direta com municípios de alta captação hospitalar)

População: a média de habitantes foi maior nos municípios habil itados (329.910) e nos municípios implantados (407.296) do que nos municípios não habil itados (58.864), ou seja, os municípios de maior por te possuem maior tendência a habil itação e implantação da atenção domicil iar.

PIB: os 5% dos municípios brasi leiros que foram habil itados possuem um valor expressivo do PIB nacional quando comparados com os outros 5288 não habil itados.

IDH : medida resumida do progresso a longo prazo em três dimensões básicas do desenvolvimento humano: renda, educação e longevidade- os municípios brasileiros com IDH alto e muito alto implantaram muito mais SADs que baixo ou muito baixos.

IDSUS: Os dados mostraram que quanto maiores os índices socioeconômicos, de condições de saúde e de estrutura em saúde nos municípios implantados, maior a capacidade de implantação do SAD

CRITÉRIOS PARA ANÁLISE DA CAPACIDADE DE IMPLANTAÇÃO DO

MELHOR EM CASA NOS MUNICÍPIOS :

( M E LO N I D . , 2 01 5 )

Aprimoram

ento da

proposta de

AD no SUS:

Redefine a

AD,

modifica

meio de

envio de

projetos e o

sistema de

informação

e atualiza

as equipes

vigentes.

PORTARIA GM/MS 825,

2016:

PRINCIPAIS MUDANÇAS

E SEU IMPACTO NOS

MUNICÍPIOS

Maior clareza na Indicação da Atenção Domiciliar

Art. 5º

A AD é indicada para pessoas que, estando em

estabilidade clínica, necessitam de atenção à saúde em

situação de restrição ao leito ou ao lar de maneira

temporária ou definitiva ou em grau de vulnerabilidade na

qual a atenção domiciliar é considerada a oferta mais

oportuna para tratamento, paliação, reabilitação e

prevenção de agravos, tendo em vista a ampliação de

autonomia do usuário, família e cuidador .

PORTARIA GM/MS 825- MAIORES MUDANÇAS EM

RELAÇÃO ÀS VERSÕES ANTERIORES

A determinação de modalidade está atrelada às necessidades de cuidado peculiares a cada caso, em relação à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e ao uso de equipamentos.

A divisão em modalidades é importante para a compreensão do perfi l de atendimento prevalente, e consequentemente para adequado planejamento e gestão dos recursos humanos, materiais necessários, e fluxos intrae intersetoriais.

P o r t a r i a n º 8 2 5 / 2 0 1 6 .

MODALIDADES DE AD

Periodicidade de visitas

Intensidade do cuidado

Uso de equipamentos

AD 3 - SAD

AD 2 - SAD

AD1 - AB

MUDANÇAS PORTARIA GM/MS 825- (EM

RELAÇÃO ÀS VERSÕES ANTERIORES)

Ênfase nas situações que devem ser abordadas na AD, não em procedimentos;

Art . 9º Considera -se e legível na modal idade AD 2 o usuário que, tendo indicação de AD, e com o f im de abrev iar ou ev i tar hospital ização, apresente:

I - afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados intensif icados e sequenciais , como tratamentos parenterais ou reabi l i tação;

I I - afecções crônico -degenerativas, considerando o grau de comprometimento causado pela doença, que demande atendimento no mínimo semanal;

I I I - necessidade de cuidados pal iat ivos com acompanhamento c l ínico no mínimo semanal , com o f im de controlar a dor e o sofr imento do usuário; ou

IV - prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal .

Art . 10. Considera -se e legível , na modal idade AD 3, usuário com qualquer das s i tuações l istadas na modal idade AD 2, quando necessitar de cuidado mult iprofissional mais f requente, uso de equipamento(s) ou agregação de procedimento(s) de maior complexidade (por exemplo, vent i lação mecânica, paracentese de repet ição, nutr ição parenteral e t ransfusão sanguínea) , usualmente demandando per íodos maiores de acompanhamento domici l iar.

PORTARIA GM/MS 825- MAIORES MUDANÇAS EM

RELAÇÃO ÀS VERSÕES ANTERIORES

Art. 14. Será inelegível para a AD o usuário que apresentarpelo menos uma das seguintes situações:

I - necessidade de monitorização contínua;

II - necessidade de assistência contínua de enfermagem;

III - necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial

para a realização de vários procedimentos

diagnósticos,em sequência, com urgência;

IV - necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou

V - necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva, nos

casos em que a equipe não estiver apta a realizar tal

procedimento.

SITUAÇÃO ATUAL DO PROGRAMA

MELHOR EM CASA

• 925 equipes em funcionamento

• 25 estados

• 341 municípios

• Mais de 50.000.000 habitantes cobertos

• Mais de 1 Bilhão de reais repassados

De janeiro a setembro/2016

• Foram atendidos, em média, 32 mil pessoas por mês.

• A média de atendimentos por usuário foi de 5,5 por mês.

De 2012 a 2016, estimamos que

• Em torno de 160.000 cidadãos diferentes já foram incluidos

Nº DE EQUIPES DO MELHOR

EM CASA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

SP RJ MG BA PE GO CE RS AL PR PA PB MA DF SC PI AM RN RO MS TO AC AP MT SE

Nº EMAD 149 59 57 49 31 30 27 26 20 19 19 15 14 13 13 12 11 10 6 6 4 3 3 2 1

Nº EMAP 62 33 25 37 16 21 18 7 14 9 17 11 11 5 4 11 5 6 3 4 3 1 1 1 1

Nº total de equipes: 925

599 EMAD

326 EMAP

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

AC AL AM AP BA CE DF GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RS SC SE SP TO

TOTAL_ATENDIMENTOS

TOTAL DE ATENDIMENTOS PELO PROGRAMA

MELHOR EM CASA EM 2016 ( ATE SET)=

1.397.019

MODALIDADES X TIPOS DE EQUIPES

JAN-SET 2016

% AD_1 % AD_2 % AD_3

EMAD 1 9,3 83,8 6,9

EMAD 2 4,2 93,4 2,4

EMAP 9,9 83,1 7,0

PROGRAMA MELHOR EM CASA: PERCENTUAL

DOS PACIENTES ATENDIDOS POR ORIGEM(BRASIL 2016)

31

32

9

1

27

% UBS

% HOSPITAL

% PA

% CACON / UNACON

% OUTROS

68,95% de usuarios atendidos tem idades de 60 anos ou mais,

sendo que 31% > ou = 80 anos.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Fonte: RAAS – AD, SIA/DATASUS/MS

FAIXA ETÁRIAS DOS USUÁRIOS DOS

SADS

PROGRAMA MELHOR EM CASA:

15 CIDS MAIS FREQUENTES (BRASIL , 2016)

Neoplasia maligna da próstata

Paraplegia NE

Diabetes mellitus insulino-dependente

Paralisia cerebral

DPOC

Pneumonia NE

Doença de Parkinson

Senilidade

Úlcera dos membros inferiores não classificada em outra parte

Fratura do fêmur

Infecção do trato urinário de localização não especificada

Hipertensão essencial (primária)

Úlcera de decúbito

Doença de Alzheimer

AVC e Sequelas de AVC

1,6

1,6

1,9

2,1

2,2

2,3

2,3

2,6

3,2

4,4

5,0

6,8

6,8

9,7

47,6

Nº PROCEDIMENTOS MAIS REALIZADOS( F O N T E : S I S A B / M S , 2 0 1 6 )

0 40000 80000 120000 160000

REABILITACAO EM COMUNICACAO ALTERNATIVA

CUIDADOS C/ TRAQUEOSTOMIA

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA INDIVIDUAL

CUIDADOS C/ ESTOMAS

CURATIVO ESPECIAL

COLETA DE MATERIAL P/ EXAME LABORATORIAL

OXIGENOTERAPIA

REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

ATEND FISIO PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATÓRIO S/…

ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL

ATEND FISIO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS

CURATIVO GRAU II C/ OU S/ DEBRIDAMENTO

CURATIVO GRAU I C/ OU S/ DEBRIDAMENTO

REABILITAÇÃO NAS MULTIPLAS DEFICIÊNCIAS

TRATAMENTO EM REABILITACAO

• Pouca compreensão da potência desta estratégia, intra

e extra setorial, dificultando articulações e

operacionalização- e refletindo na interação com APS,

Urgências e Hospital e Reabilitação- falta de rede

minimamente estruturada para transição segura do

cuidado

• Manter o financiamento federal do Programa Melhor em

Casa e amplia-lo no próximo triênio;

• Judicializações equivocadas;

• O cuidador/suficiencia familiar.

AD: Principais desafios

Cooperação estadual;

Adequação do sistema de informação;

Perfil profissional: Qualificar a formação em AD, na academia

e pós graduação;

Dificuldade municipais: logística ( sobretudo em garantir

uma relação veículos/equipe adequada) , estabelecer fluxos

e protocolos para transição segura do cuidado; garantir

fornecimento de insumos equitativa para a rede, ter

estratégias de atuação em áreas de violência urbana;

Ampliar abrangência de ações dos SADs, a despeito das

resistências – qualificação para o cuidado em situações de

alta complexidade

Mídia positiva pouco evidenciada.

AD: PRINCIPAIS DESAFIOS

Situações

Grau Alto/intermediário

de dificuldade

Grau baixo de

dificuldade

CONTINUIDADE DE CUIDADO (AD1) 72,61% 27,40%

ACESSO A EQUIPAMENTOS 64,39% 27,40%

ACESSO AO TRANSPOSTE SANITÁRIO 64,39% 34,25%

FLUXO DE REFERENCIA E CONTRA REFERENCIA 63,02% 36,99%

RECONHECIMENTO DO SAD 57,54% 42,47%

ACESSO A ESPECIALISTAS 50,69% 47,95%

RELAÇÃO COM A POPULAÇÃO 38,36% 61,65%

ACESSO AO SAMU 36,99% 61,65%

ACESSO A MEDICAMENTO 35,62% 57,54%

ACESSO A EXAME DE BAIXA COMPLEXIDADE

21,92% 72,60%

RETAGUARDA DE URGÊNCIA E HOSPITALAR

12,33% 17,81%

Fonte: Ouvidoria Geral do SUS DOGES /SGEP/MS 2015

Desafios apontados pela pesquisa com

coordenadores (2015)

Programa concebido de maneira ascendente, a partir de

experiências locais consolidadas, e voltado ao novo cenário

demográfico e epidemiológico;

Concepção já na lógica do trabalho interdisciplinar, da

continuidade em rede e com articulação intersetorial ,

promovendo maior efetividade e sustentabilidade dos resultados;

Expansão e qualificação concomitantes;

Alta potencia humanizadora e impacto político muito favorável

para a visão sobre o SUS;

Contato com a realidade domicil iar levando à grande implicação

e dedicação dos profissionais, além de sentimento de pertença e

luta por uma causa maior- provocando maior integração e

resolutividade, vínculo e satisfação de todas as partes

POTENCIALIDADES DO PROGRAMA

MELHOR EM CASA

Custos extremamente vantajosos em relação aos

mesmos cuidados prestados em hospital, com eficácia

similar e gerando consequentemente otimização do uso

dos leitos e recursos hospitalares e das Urgências;

Potencial de redução das infecções hospitalares;

Permite complexificação do cuidado na medida da

segurança de atuação das equipes , levando à potencial

substutividade de leitos ocupados por usuários crônicos

em UTIs;

POTENCIALIDADES

Horizontes futuros: Necessidades

em rápida expansão para AD :

Trauma e demais causas

externas

Ventilação

Mecânica

domiciliar

Cuidados paliativos

Doenças psiquiátric

as

Desafios do envelhecime

nto populacional

Nutrição parenteral domiciliar

Telemonitoramento para populações de difícil

acesso

NECESSIDADES PARA A AD

A MÉDIO/LONGO PRAZO

Portaria GM ,MS 825 de abril de 2016

Notas Técnicas orientadoras

NT 01/2016 – Elucida a RDC 11

NT 02/2016 – Programa de trabalho e SAIPS

NT 03/2016 – Situação de emergência para dengue, chikungunya e

zika

NT 08/2016 – Verificação da produção da AD por meio do SISAB

NT 11/2016 – Alimentação do SISAB e suspensão de recursos

NT 12/2016 – Solicitação de repasses financeiros retroativos

Nota Informativa – AD Pediátrica e Neonatal

Documento para estruturação de apoio para Estados

Publicações: Caderno de Segurança do paciente no domicilio e de

Monitoramento e Avaliação

Parceria técnica para Iº Congresso Norte Nordeste de AD - Teresina/PI

CGAD: OFERTAS EM 2016

Avanços na discussão sobre AD com conselhos

profissionais

2 projetos PROADI em parceria com HAOC

Novos módulos educacionais UNASUS ( UFMG e UFSC)+

pesquisa de impacto , além da Especialização concluida

cooperação OPAS/COSAPI/CGAD: Laboratório de

Inovações no cuidado domiciliar ao idoso

Em elaboração: CAB AD1 e projeto Custos em AD com

OPAS

CGAD: OFERTAS EM CURSO – 2016/2017

WWW.SAUDE.GOV.BR/CGAD

Assim se configura o cuidado

domiciliar: a cada residência que

adentramos levamos um modelo de

cuidado forjado pela política pública

ou serviço privado daquela localidade

e país, assim como nos deparamos

com um território único, particular e

ao mesmo tempo comum.

Território que, sendo a própria casa

do paciente, se coadunam as

características, traços, marcas e

cicatrizes do município , estado e pais

onde se situa aquela residência em

que o cuidado se efetiva.

E é nessa unidade territorial que

precisamos nos inventar, dia a dia, na

atenção ao outro, util izando toda

técnica, ciência, ar te e intuição

construídos e reconstruídos no

cotidiano que cada vez mais nos

chama a agir. (Fonte : s i te do C IAD 2016)

POR FIM:

Coordenação Geral de Atenção Domiciliar CGAD/DAHU/SAS/MS

E-mail: mariana.borges@saude.gov.br ; atencaodomiciliar@saude.gov.br

tel.: (61) 3315-6142/6144

Obrigada!!!

Mariana Borges, Débora Verdi, TávilaGuimarães, Amanda Ferreira, Silvia Reis e Maura Dias.