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Medidas de Controle de Infecção Hospitalar

Seminário Internacional de Pandemia de InfluenzaRio de Janeiro, 18 de novembro – 2005

Dra. Cristiana M. ToscanoOrganização Pan-Americana da Saúde

• Divisão de Qualidade em Serviços de Saúde, CDC

– Denise Cardo

• Programa de Influenza, CDC

– Tim Uyeki

• ANVISA

– Adélia A. M. Santos

• HC-FMUSP/ SES-SP

– Édison Manrique

• OMS

Agradecimentos

Sumário

• Estratégias de prevenção de Influenza

• Vírus da influenza e formas de transmissão

• Medidas de controle de infecção– Influenza anual

– Influenza aviária A(H5N1)

– Pandemia de influenza

• Proteção de profissionais de saúde

• Planejamento para pandemia nos serviços de saúde

Prevenção - Estratégas primárias

• Influenza anual = influenza pandêmica• Vacinação• Diagnostico precoce de casos• Tratamento com antivirais• Medidas de controle de infecção

– prevenção da transmissão durante cuidadoscom paciente

Pandemia de Influenza - 1918

SARS - 2003

Photo: Gavin Joynt

Epidemiologia das Infecções

Diretrizes para precauções e isolamento em serviços de saúde - Precauções padrão

• Destinadas para o cuidado de todos os pacientes independente do seu estado infeccioso

• Lavagem das mãos– Antes e após todo contato com paciente e entre dois procedimentos

realizados no mesmo paciente, utilizando água e sabão

• Uso de luvas– Quando há possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais,

secreção, excreções ou materiais potencialmente infectantes

• Uso de avental– Quando há possibilidade de contato da pele ou roupas do

profissional de saúde com sangue ou líquidos corporais potencialmente infectantes

Diretrizes para precauções e isolamento em serviços de saúde - Precauções padrão

• Uso de máscara, óculos e protetor facial– Quando há possibilidade de respingos de sangue ou líquidos

corporais potencialmente infectantes atingirem a face do profissional de saúde

• Descarte de materiais pérfuro-cortantes– Em caixas específicas para descarte que devem ser dispostas em

locais visíveis e de fácil acesso. O re-encape de agulhas é proibido

• Descontaminação de superfícies– Caso haja presença de sangue ou líquidos corporais

potencialmente infectantes em superfícies

• Artigos e equipamentos– Limpeza e desinfecção ou esterilização após o uso

• Importância de todos os líquidos corporais, secreções e excreções na transmissão de patógenos

• Baseadas na forma de transmissão• Devem ser usadas para pacientes conhecidos

com suspeita de infecção ou colonização• Precauções adicionais

– Contato– Gotículas– Aerossóis

Precauções adicionais por modo de transmissão

Influenza humana

Recomendações para controle de infecção

Refs: Updated Infection Control Measures for the prevention and control of influenza in healthcare facilities, CDC, Jan 2005

http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcarefacilities.htm

Geral em não vacinadosSusceptibilidade

Por goticulas principalmenteModo de transmissão

Trato respiratórioPorta de saída

Trato respiratórioPorta de entrada

Animais/humanosReservatório

HomemHospedeiro

Virus InfluenzaeAgente

InfluenzaInfluenzaSituaçãoSituação

Características - Influenza• Período de incubação curto

• Sintomas 1- 4 dias após exposição

• 2-3 dias na maioria dos casos

• Transmissão: pessoa a pessoa– Gotículas grandes: tosse ou espirro

– Replicação em células epiteliais das vias respiratórias

• Outras formas de transmissão?– Contato direto ou por aerossóis pouco conhecidas

• Diferenciar entre infecção comunitária ou hospitalar– Tempo entre admissão e início de sintomas

– comunitária: <48-72 h

– hospitalar: =48-72 h

Forma de transmissão

Precauções para Gotículas• Gotículas respiratórias

– Geradas por tosse, espirro ou procedimentos– Geralmente >5 µm de diâmetro– Gotículas não se propagam mas de 1 metro da fonte

• Transmissão envolve contato da gotícula commucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivíduosuscetível

• Uso de máscara ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente

• Particulas não permenecem suspensas no ar por períodos prolongados de tempo– Manejo especial de ventilação não é necessário

Precauções de Contato

• Transmissão direta através de contato

• Transmissão indireta – Objetos intermediários contaminados

• Usar luvas e avental ao entrar no quarto

• Descarte de luvas e avental ao sair do quarto

• Lavar mãos antes e depois

• Limitar transporte e movimentação do paciente

• Limitar compartilhamento de equipamentos

Controle de Infeção• Precauções de contato e gotículas

– Luvas– Avental– Máscaras cirúgicas (quando a menos de 1 metro do

paciente)– Mudar em cada contato com paciente

• Lavagem de mãos– Antes e depois de cada contato com paciente– Água e sabão (ou álcool-gel)

• Máscaras no paciente durante o transporte• Transmissão por aerossóis não é significativa

Isolamento e coorte

• Colocação do paciente em quarto individual oucom grupo de outros pacientes com influenza– Pensar em separar casos confirmados de casos

não-confirmados, se testes diagnósticos disponíveis

• Se necessário, criar uma enfermaria de influenza no hospital

• Triagem de novos pacientes com influenza ouquadro flu-like

Rastrear e restringir profissionais

• Vigilância ativa de profissionais de saúde– Avaliar febre e quadro gripal

• Restringir movimentação de profissionaisentre enfermarias– Coorte de profissionais

• Restrição de profissionais ao trabalho– Ficar em casa– Questões de compensação– Retorno ao trabalho 5d após início dos sintomas

Influenza aviária H5N1Recomendações para controle de infecção

Refs:• Influenza A (H5N1):WHO Interim Infection Control Guidelines for

Health Care Facilities (10 March 2004)http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines

• Período de incubação curto• Sintomas 2-7 dias após exposição, (mediana de 3 dias), incerto

• Casos humanos após exposição direta à aves infectadas• Evidências indicam que o H5N1 tem baixo poder infectante

• Vírus inativado por álcool 70% e cloro

• Incerteza quanto ao papel da transmissão por aerossóis

• Gravidade da doença

• Recomendação = precauções para aerossóis

Precauções por aerossóis• Aerossóis

– <5 µm diâmetro– Pode ficar suspenso no ar por longos períodos– Ex: Sarampo, varicella, tuberculose

• Proteção respiratória especial– Respirador de proteção com eficácia mínima de 95% para partículas

de até 3 µm (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3)– Testada individualmente - Fit-tested

• Sistema de ventilação especial– Unidades de isolamento com pressão negativa com sistema de

exaustão• Filtros HEPA

– Evitar que ar contaminado seja circulado

Pandemia por InfluenzaAtualização das recomendações

• Transmissão a partir de indivíduos doentesà via respiratória, gotículas

• Precauções padrão e de gotículas• Precauções por 14 dias após início de sintomas ou

7 dias após término da febre

Ref: Updated Interim Recommendations for Infection Control in Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or SuspectedAvian Influenza Virus Infections, In draft

Quarto e transporte de pacientes

• Quarto individual com porta fechada• Equipamentos de uso individual

– estetoscópio– manguito– termômetro

• Limitar a movimentação ou transporte do paciente fora do quarto

• Quando o transporte é necessário, uso de máscara cirúrgica para paciente

• Orientação ao paciente tossidor– toilette respiratória

Orientações ao paciente tossidor

• Cobrir nariz e boca ao tossir ou espirrar• Usar lenços de papel• Descartar lenços após uso• Higienização das mãos após contato com secreção

respiratória• Sentar a pelo meno 1 metro de distância de outros

pacientes

Fornecer ao paciente• Lenços • Lixeiras que operam sem uso das mãos• Água, sabão e álcool• Toalhas descartáveis para enxugar mãos

Higienização de maõs

• Antes e após contato com paciente• Após retirada de luvas• Após contato com sangue, fluidos corpóreos,

secreções, excreções, objetos contaminados• Lavagem com àgua e sabão seguida do uso de

álcool 70% • Procedimento com mãos livres• Toalha de papel para secagem

Orientações - higienização das mãos

Fonte: OMS

Procedimentos que geram aerossóis Precauções para aerossóis

• Intubação, sucção, nebulização• Limitar procedimentos indutores• Se necessário

– Limitar exposição de profissionais de saúde ao essencial– Uso de EPI adequado

• Respiradores N95• Avental, luva• Protetor ocular

– Uso de dispositivos de sucção fechados– Ambiente restrito e protegido, quando possivel

Avental Vestindo adequadamente

Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP

Luvas Calçando adequadamente


Luvas Retirando adequadamente


Avental Retirando adequadamente


Máscara comum Colocando adequadamente


Máscara comum Retirando adequadamente


Protetor ocular Colocando adequadamente


Protetor ocular Retirando adequadamente


Respirador N95 Colocando adequadamente

Respirador N95 Retirando adequadamente


Sequência de uso de equipamento de proteção individual

1o Avental

2o Mascara (ou N95)

3o Óculos de proteção

4o Luvas

1o Luvas

2o Óculos de proteção

3o Avental

4o Máscara

Paramentação Desparamentação

Pandemia da Influenza

Preparação na área de controle de infecção

O que podemos fazer….como indivíduos?

• Diminuir a transmissão de influenza– Lavagem de mãos– Evitar contato de maõs com nariz e boca– Cuidados ao espirrar e tossir– Não ir ao trabalho enquanto estiver doente– Evitar contato com pessoas doentes– Cessação de tabagismo

• Diminuir transmissão de influenza aviária A(H5N1)– Evitar contato com aves doentes ou mortas

• Diminuir transmissão de influenza humana– Vacinação quando indicado

Preparação para pandemia emserviços de saúde

• Impacto de pandemias prévias• Planejamento inter-pandêmico

– Vigilância– Capacidade, demanda de serviço e equipamentos– Comunicação e educação

• Lições aprendidas da SARS• Estimativa de impacto futuro

Impacto nos serviços de saúde

• Alta demanda– Estimado >25% aumento na demanda para leitos

hospitalares, UTI e respiradores em umapandemia leve

• Absenteísmo de profissionais de saúde– Taxa de absenteísmo em 1957/58 (UK) = 20% – 1/3 dos profissionais doentes durante o pico

• Disponibilidade de equipamentos críticoslimitada

Planejamento Inter-Pandemico

• Desenvolver instrumento de planejamento e apoio à tomada de decisão para responder à uma pandemia

• Conhecimento da situação entre profissionais de saúde• Estimar demanda de serviços

– Priorizar leitos • Considerar absenteísmo de profissionais• Preparar recursos, diretrizes, manuais que possam ser

adaptados durante uma pandemia– Profissionais– Pacientes e familiares

• Treinar profissionais– Diagnóstico de indivíduos com influenza– Apoiar atividades de vigilânca– Manejo e tratamento de pacientes– Estratégias de controle de infecção

Estimativas de demanda de serviçosde saúde

• Instrumentos para estimar demanda: Software FluSurge• Estima numeros de hospitalizados e demanda de leitos

hospitalares (UTI e não UTI) e repiradores– Duração da pandemia (em semanas)– Taxas de ataque

• Hipotético – 8 semanas de duração, taxa de ataque 25%– 13.918 internações (variando 4.627 – 18.842)– 2.516 óbitos (variando 1.173 - 4.530)– Pico da demanda por recursos hospitalares

• semana 5, maximo de 28% de todos os leitos não-UTI, 77% de todaa capacidade de UTI e 42% de todos os ventiladores na áreametropolitana

www.cdc.gov/flu/flusurge.htm

Vacinação e uso de antivirais

• Planejar uso e estratégias de distribuição de antivirais em serviços de saúde– Profissionais de saúde– Pacientes

• Priorização do uso de vacinaa– Quando disponíveis

• Promover vacinação contra influenza anual durante os períodos pré-pandêmicos para– Minimizar risco de co-infecção com H5N1 e

influenza anual

Conclusão

• Papel dos serviços de saúde – fundamental• Prover assistência de qualidade

– Profissionais em número adequado– Equipamentos, leitos e serviços

• Prevenção de transmissão de infecção parapacientes e profissionais– Detecção precoce– Implementação de medidas de controle de infecção

• Coordenação próxima entre níveis nacional, estadual e municipal, enolvendo os serviços no planejamento

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