medicina, ribeirão preto

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Medicina, Ribeirão Preto Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP- USP VOLUME 47 SUPLEMENTO 1 Abril 2014 I WORKSHOP IBERO-AMERICANO DE SISTEMAS INTEROPERÁVEIS EM SAÚDE Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Universidade do Porto 11 a 15 de fevereiro de 2014 Editorial.................................................................................................................................. i-ii Comissões.......................................................................................................................... iii-iv Artigos originais.............................................................................................................. 1-117 Sistemas de Informação em Saúde................................................................................. 1-52 FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO, BRASIL Júlio Cesar Botelho de Souza; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos Alves......................................................................................................................... 1-6 DESENVOLVIMENTO DE UM PROTÓTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAÇÃO DA VISITA MÉDICA E TROCA DE TURNO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO Luana Hermann de Freitas,, Gerson Alves Pereira Júnior, Newton Shydeo Brandão Miyoshi, Domingos Alves....................................................................................... 7-12 DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA PARA GESTÃO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves..................................................................................................................... 13-17 SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTÃO DE PACIENTES DA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO BRASIL Vinicius T. Yoshiura.............................................................................................. 18-23 ANÁLISE DE SONS CARDÍACOS DE GESTANTES ATRAVÉS DE SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL Marilene Miranda Araújo; Zilma Silveira Nogueira Reis; Cláudia Maria Villas Freire; Ricardo João Cruz Correia................................................................................... 24-31

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Medicina, Ribeirão Preto Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP-USP VOLUME 47 SUPLEMENTO 1 Abril 2014

I WORKSHOP IBERO-AMERICANO DE SISTEMAS INTEROPERÁVEIS EM SAÚDE Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Universidade do Porto 11 a 15 de fevereiro de 2014

Editorial.................................................................................................................................. i-ii Comissões.......................................................................................................................... iii-iv Artigos originais.............................................................................................................. 1-117 Sistemas de Informação em Saúde................................................................................. 1-52 FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO, BRASIL

Júlio Cesar Botelho de Souza; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos Alves......................................................................................................................... 1-6

DESENVOLVIMENTO DE UM PROTÓTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAÇÃO DA VISITA MÉDICA E TROCA DE TURNO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO

Luana Hermann de Freitas,, Gerson Alves Pereira Júnior, Newton Shydeo Brandão Miyoshi, Domingos Alves....................................................................................... 7-12

DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA PARA GESTÃO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE

Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves..................................................................................................................... 13-17

SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTÃO DE PACIENTES DA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO BRASIL

Vinicius T. Yoshiura.............................................................................................. 18-23 ANÁLISE DE SONS CARDÍACOS DE GESTANTES ATRAVÉS DE SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL

Marilene Miranda Araújo; Zilma Silveira Nogueira Reis; Cláudia Maria Villas Freire; Ricardo João Cruz Correia................................................................................... 24-31

Thiago Dias
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Sumário
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DEAL HEALTH: UMA PLATAFORMA PARA O MONITORAMENTO DE SINAIS BIOMÉDICOS DE PACIENTES

Ricardo A. P. de Almeida; Igor M Flôor; Sidarta Fernandes; Rafael Peratello; Cristofer S. Pereira; Fernando Molina; Pedro S. Neto; Hélio C. Guardia................................................................................................................. 32-37

SERIOUS GAME E-BABY E SOFTWARE DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PREMATURO: INFLUÊNCIA NA APRENDIZAGEM DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NO TEMA NEONATAL

Luciana Mara Monti Fonseca; Natália Del Angelo Aredes; Lucilei Cristina Chiodi; Maria Cândida de Carvalho Furtado; Adriana Moraes Leite; José Carlos Amado Martins; Manuel Alves Rodrigues......................................................................... 38-43

APLICATIVO MÓVEL DE AUXÍLIO À ANÁLISE CLÍNICA BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAÇÃO UBÍQUA

Leandro Ferreira Paz, Vinicius Maran, Juliano Gomes Weber, Alencar Machado............................................................................................................... 44-48

DESENVOLVIMENTO DE UMA APLICACAÇÃO PARA O RASTREIO DE CANCRO DA BOCA UTILIZANDO UM DISPOSITIVO MÓVEL TE

Daniel Pereira, , Cláudia Batista de Mélo, Ricardo João Cruz-Correia, Paulo Rogério Ferreti Bonan........................................................................................................ 49-52

Terminologias em Saúde................................................................................................ 53-58 IMPLEMENTAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO ENTRE TERMINOLOGIAS EM SAÚDE, POR MEIO DE REGRAS DE ASSOCIAÇÃO E BUSCA TEXTUAL, PARA SUPORTE À INTEROPERABILIDADE EM SISTEMAS

Thiago Fernandes de Freitas Dias; Joaquim Cezar Felipe.................................. 53-58 Interoperabilidade entre Sistemas de Informação em Saúde..................................... 59-88 PROPOSIÇÃO DE UM SUMÁRIO DE ALTA OBSTÉTRICO VISANDO À TROCA DE INFORMAÇÕES, EM PADRÃO OPENEHR, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO MATERNO-INFANTIL

Alvaro A T Ferreira; Zilma S N Reis; Samuel Frade; Juliano de S Gaspar; Ricardo J C Correia; Salime C Hadad; Marcelo R dos Santos............................................. 59-66

REGISTRO DE SAÚDE ELETRÔNICO DINÂMICO BASEADO EM OPENEHR

Hilton Vicente César; Patrícia Freitas Braga; Gustavo M-Bacelar Silva; Rodney Nascimento Guimarães........................................................................................ 67-72

ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO DE ARQUÉTIPOS OPENEHR

Thiago Fernandes de Freitas Dias; Ariane Morassi Sasso; Carlos Humberto Porto Filho,; Domingos Alves......................................................................................... 73-76

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Sumário
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ARQUÉTIPOS OPENEHR NAS FICHAS DO FLUXO DO CONTROLE DA TUBERCULOSE

Carlos Humberto Porto Filho, Thiago Fernandes de Freitas Dias , Domingos Alves..................................................................................................................... 77-82

PROPOSTA DE FRAMEWORK DE DATA WAREHOUSING PARA INTEGRAÇÃO DE DADOS DA SAÚDE PÚBLICA

Samuel Zanferdini Oliva; Newton Shydeo Brandão Miyoshi; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos Alves; Joaquim Cezar Felipe......................................... 83-88

Sistemas de Auditoria e Qualidade de Dados............................................................ 89-105 AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PÚBLICOS PARA O MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS

Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natália S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de F. Ferraz............................................................................................................... 89-93

AUDITORIA DE QUALIDADE PARA SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DE SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DE INDICADORES PARA O SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE

Rinaldo Macedo de Morais; André Lucirton Costa............................................... 94-99 SISTEMA PERICIAL PARA AUDITORIA DE REGISTOS CLÍNICOS

Luisa Alexandre; Goreti Marreiros; Fernando Lopes; Alberto Freitas.............. 100-105 Segurança.................................................................................................................... 106-117 PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAÇÃO DE DADOS CLINICOS PARA O EMPODERAMENTO DO PACIENTE

Cátia Santos-Pereira; Alexandre B. Augusto; Ana Ferreira; Ricardo Cruz-Correia.............................................................................................................. 106-111

UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS

Alexandre B. Augusto; Cátia Santos-Pereira; Manuel E. Correia; Ana Ferreira; Ricardo Cruz-Correia........................................................................................ 112-117

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Sumário
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Editorial

desafio da integração e articulação das informações em saúde, que facilmente

podem subsidiar o conhecimento de ações e serviços nessa área e de seu impacto na situação de

saúde da população, compreende a coleta, armazenamento e análise computacionais além da troca de

informações relacionados a um determinado evento (individual ou coletivo) em saúde, representando

uma estratégia fundamental que objetiva a melhoria da qualidade e eficiência dos processos de

trabalho e assistência.

Diante deste cenário, este evento internacional teve como objetivo promover o intercâmbio de

conhecimento nos projetos de interesse comum entre grupos de pesquisa Brasileiros e Portugueses no

desenvolvimento de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) a partir da troca de informações e

documentação de aplicativos computacionais para a saúde, com ênfase na interoperabilidade entre

sistemas.

Deve-se destacar que o evento teve como focos de pesquisa os trabalhos que estão sendo

realizados em quatro eixos principais que se referem à infraestrutura dos SIS: (1) terminologias em

saúde, (2) interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde, (3) sistemas de auditoria e

qualidade de dados e (4) segurança. Além dos atrativos interdisciplinares do evento, suas

características devem levar à discussão sobre a nucleação de um centro internacional de referência em

convergência tecnológica de sistemas de informação em saúde com foco em utilizadores e

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desenvolvedores de sistemas em língua portuguesa.

Durante o evento foi possível identificar um série de oportunidades de colaboração entre

grupos de ambos os países de valor acrescentado, das quais se destacam: implementação de software

para a obstetrícia baseado em openEHR (consulta pré-natal e internamento) em diferentes estados do

Brasil; criação de cursos universitários na área da informática em saúde de múltipla creditação por

universidades brasileiras e portuguesas; cooperação entre especialistas portugueses e brasileiros na

exploração de técnicas de processamento de sinal em som de ausculta cardíaca; utilização tecnologia

portuguesa para cartões de identificação profissional para uso em instituições de saúde e universitárias

brasileiras; aplicação das teorias da “gestão da relação com o utente” à realidade brasileira; criação de

sistemas de informação para o registo e controlo de doenças infecciosas (tuberculose e HIV).

Neste sentido, o evento como um todo é pioneiro e ambicioso, pois pretende ser um primeiro

fórum de discussão sobre a possibilidade de se estruturar paulatinamente uma rede cooperativa

interinstitucional com nós focais e/ou instâncias baseados nos grupos participantes.

ii

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Comissões Comissão Organizadora Altamiro Costa Pereira (CIDES – UP)

André Luiz Texeira Vinci (FMRP – USP)

Ariane Morassi Sasso (FMRP – USP)

Domingos Alves (FMRP – USP)

Gerson Alves Pereira Junior (FMRP – USP)

Isabelle Carvalho (FMRP – USP)

Júlio Cesar Botelho de Souza (FMRP – USP)

Milton Roberto Laprega (FMRP – USP)

Natáia Santana Chiari (FMRP – USP)

Nathalia Yukie Crepaldi (FMRP – USP)

Newton Shydeo Brandão Miyoshi (FMRP – USP)

Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP – USP)

Ricardo João Cruz Correia (CINTESIS – UP)

Rosane Aparecida Monteiro (FMRP – USP)

Sara Galleni de Oliveira (FMRP – USP)

Sidney Porcincula (FMRP – USP)

Thiago Fernandes de Freitas Dias (FMRP – USP)

Vinícius Tohoru Yoshiura (FMRP – USP)

Comissão Científica

Altamiro Costa Pereira (CIDES – UP)

Daniel Weingaertner (DI – UFPR)

Domingos Alves (FMRP – USP)

Fabrício Alves Barbosa da Silva (Fiocruz)

Frederico Molina Cohrs (UNIFESP)

Gerson Alves Pereira Junior (FMRP – USP)

Gustavo Bacelar (Healthcare Design) iii

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Comissão Científica
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Hilton Vicente Cesar (SENAI – CIMATEC)

Inês de Castro Dutra (INESC – UP)

Ivan Torres Pisa (DIS – UNIFESP)

João Paulo Dias de Souza (FMRP - USP)

José Alberto da Silva Freitas (CINTESIS – UP)

Jussara Macedo Pinho Rotzsch (Fundação OpenEHR)

Manuel Eduardo Carvalho Duarte Correia (INESC – UP)

Marcia Ito (IBM – Brasil)

Miguel Tavares Coimbra (IT-UP)

Milton Roberto Laprega (FMRP – USP)

Paula Araujo Opromolla (CCTIES – SES/SP)

Paulino Artur Ferreira de Sousa (CINTESIS – ESEnf)

Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP – USP)

Ricardo João Cruz Correia (CINTESIS – UP)

Rodney Nascimento Guimarães (UNIME/BA )

Rui Pedro Charters Lopes Rijo (INESC – UP, ESTG/IPL)

Zilma Silveira Nogueira Reis (UFMG – Medicina)

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XXARTIGO ORIGINALXX FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO, BRASIL

Júlio Cesar Botelho de Souza¹; Thiago Fernandes de Freitas Dias²; Domingos Alves³ ¹ Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos - USP ² Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos - USP ³ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: Indicadores de qualidade hospitalar correspondem a medidas que contém informações relevantes sobre determinados atributos e dimensões que caracterizam a qualidade assistencial oferecida pelas diferentes instituições de saúde. Tais medidas são capazes de sinalizar eventuais deficiências ou histórias de sucesso na qualidade assistencial oferecida pelos serviços de saúde. Objetivo: O presente artigo teve por finalidade apresentar uma aplicação web voltada para o gerenciamento hospitalar, cujo objetivo consistiu em avaliar a qualidade do desempenho de instituições hospitalares através da análise e gerenciamento de indicadores de qualidade assistencial. Métodos: Os indicadores alvo deste trabalho representaram um subconjunto dos indicadores de qualidade assistencial denominados Inpatient Quality Indicators (IQIs) da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Foram selecionados vinte e cinco indicadores da AHRQ, que avaliam a mortalidade e morbidade por determinadas afecções, bem como a quantidade e a qualidade dos procedimentos realizados nas instituições de saúde. A aplicação possui dois módulos: um módulo responsável pela geração dos indicadores a partir de dados de internação armazenados em um banco de dados relacional, e outro destinado ao estudo e análise das séries temporais dos indicadores, permitindo o acompanhamento da evolução dos resultados de forma histórica. Adicionalmente, neste segundo módulo, foram disponibilizadas técnicas de análise de série temporal para prever valores futuros dos indicadores, como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Ponderada e Média Móvel Suavizada Exponencialmente, bem como técnicas de decomposição de séries temporais, como extração de tendência por meio da Regressão Linear Simples e pelo Método de Holt, bem como o ajuste Sazonal das séries temporais, permitindo identificar períodos específicos do ano em que se observou tendência de aumento ou decréscimo na medida do indicador. Resultados: Ao término do processo de desenvolvimento, o software foi disponibilizado através do portal ORAH (Observatório Regional de Atenção Hospitalar) após ter sido avaliado e aprovado por testes de usabilidade e funcionalidade. Discussão e Conclusão: Com a disponibilização desta ferramenta para seus usuários, que consistem essencialmente em gestores de saúde e acadêmicos, procura-se atingir as seguintes metas: permitir a identificação de instituições de referência na tentativa de propagar práticas de sucesso; permitir maior facilidade no acompanhamento e compreensão dos indicadores, bem como permitir a extração de informações relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos serviços oferecidos e buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituições de saúde na região de Ribeirão Preto.

Palavras-chave: Sistemas de Informação em Saúde. Indicadores de Qualidade Hospitalar. AHRQ. Series Temporais. Média Móvel. IQI. Gestão em Saúde.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO A disponibilização e processamento automático de dados hospitalares são práticas de grande importância

para os serviços de saúde, visto que proporcionam o auxílio a gestores e outros profissi onais da saúde em diversas atividades, como tomada de decisões, pesquisa, monitoramento de desempenho e resgate de informações antigas [1]. O Brasil tem longa tradição na coleta, análise e divulgação de dados em saúde. Em particular, a região de Ribeirão Preto conta com uma instituição para a coleta, processamento e disponibilização de informações de saúde: o Centro de Processamento de dados Hospitalares (CPDH) [2].

Atualmente, o CPDH dispõe de dados sobre internações hospitalares de trinta e quatro hospitais, distribuídos ao longo de vinte e seis municípios da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Tais dados hospitalares são coletados a partir de um instrumento idealizado pelo próprio CPDH, conhecido como Folha de Alta Hospitalar. Desta forma, a Folha de Alta Hospitalar é o principal recurso que alimenta a base de dados do CPDH, sendo composta por vinte e sete atributos que devem ser preenchidos no momento em que o paciente é liberado. Dentre os atributos que compõem a Folha de Alta, encontram-se informações sobre diagnósticos, causas externas (acidente, envenenamento ou violência), procedimentos realizados, idade, sexo, categoria da internação (que informa se os serviços foram financiados pelo Sistema Único de Saúde ou não), condição de saída do paci ente (ordem médica, transferência, fuga, alta a pedido), complicações hospitalares (infecções, traumatismos, etc.) e datas de internação e saída do paciente.

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I Workshop Ibero-Americano de Sistemas Interoperáveis em Saúde
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Freitas Dias, Domingos Alves.

Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o

gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial

para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

Os hospitais conveniados ao CPDH são responsáveis pelo preenchimento e envio mensal das Folhas de

Alta ao CPDH, que recebe as mesmas tanto em formato eletrônico, quanto em formato de papel. Tais documentos são enviados juntamente com os Censos Hospitalares, que consistem em relatórios informando o número de internações ocorridas em um determinado hospital, num dado mês. Desta forma, o CPDH confere a compatibilidade entre o número de Folhas de Altas recebidas e a quantidade de internações alegadas nos Censos Hospitalares, permitindo, assim, a notificação e identificação de internações que faltam em caso de incompatibilidade.

Uma vez que as Folhas de Alta chegam ao CPDH, as mesmas são submetidas a uma série de protocolos internos de verificação e correção de inconsistências, tendo como principal finalidade a garantia da integridade e precisão dos dados a serem processados. Desta forma, a equipe do CPDH verifica a existência de possíveis erros nas fichas entregues pelos hospitais, além de realizar a codificação de certos atributos (código do hospital, código de enfermaria, doenças, procedimentos, ocupação e municípios de origem e destino do paciente), visando à máxima uniformidade dos dados, visto que os hospitais apenas identificam o código de afecções, mas não se responsabiliza pela codificação dos demais campos da ficha. O CPDH utiliza uma codificação própria para a identificação de hospitais, enfermarias, internações, ocupação e municípios . A codificação dos diagnósticos, das causas externas de internação e das complicações hospitalares é feita com base na terminologia CID10, ao passo que os procedimentos são anotados a partir da utilização da terminologia IDC-9-CM [2].

É importante ressaltar que o CPDH, por si só, apenas disponibiliza este vasto conjunto de dados, mas não dispõe de metodologias para visualização e análise dos mesmos. Neste contexto, em 2009 ocorreu a criação do Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH) pelo Departamento Regional de Saúde da Região de Ribeirão Preto, com o apoio da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo e em parceria com o Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. A criação do ORAH teve como objetivo realizar o estudo, análise e divulgação dos dados gerados pelos hospitais da região de Ribeirão Preto, provenientes da Folha de Alta do CPDH. Com isso, houve a necessidade da criação de um portal web de conteúdo contendo informações sobre a atenção hospitalar desta região, bem como o desenvolvimento de ferramentas computacionais para análise e exploração dos dados.

OBJETIVO Com o intuito de construir um instrumento para avaliação em saúde, o trabalho apresentado por este artigo

teve por finalidade desenvolver e disponibilizar uma aplicação web para a realização do cálculo automático e análise de indicadores de qualidade hospitalar a partir dos dados provenientes da Folha de Alta do CPDH, que foram disponibilizados através do banco de dados relacional do ORAH. Tais indicadores são instrumentos utilizados para avaliar o desempenho de hospitais, envolvendo sua organização, recursos e metodologia de trabalho. No que diz respeito a esta classe de indicadores, em âmbito internacional temos a agência norte -americana “Agency for Healthcare Research and Quality” (AHRQ) [3,4], que preconiza alguns indicadores de qualidade hospitalar bem definidos e estudados conhecidos como “Inpatient Quality Indicators” (IQIs). Os IQIs incluem indicadores de mortalidade e proporção de internação hospitalar por algumas condições clínicas e procedimentos cirúrgicos, bem como taxas de utilização e volume de certos procedimentos. Esta classe de indicadores corresponde a um conjunto de medidas que fornecem uma perspectiva sobre a qualidade dos cuidados oferecidos dentro dos hospitais e são calculados a partir de dados administrativos, coletados como etapa de rotina dos serviços dos hospitais. Tais dados coincidem com as informações presentes na Folha da Alta, o que torna possível realizar o cálculo de diversos indicadores preconizados pela AHRQ para avaliar os hospitais da região de Ribeirão Preto.

MÉTODOS O início deste trabalho foi caracterizado pelo estudo e análise do extenso volume de dados provenientes da base de dados do ORAH. Desta forma, a partir do conhecimento dos dados disponíveis, bem como a partir de revisão bibliográfica na área, foi possível selecionar um subconjunto de vinte e dois indicadores de qualidade hospitalar da AHRQ para avaliar processos e resultados nos hospitais da região de Ribeirão Preto. É importante ressaltar que o processo de controle de qualidade dos dados do CPDH foi essencial para determinar a precisão e validade dos indicadores calculados a partir desta ferramenta.

O software apresentado pelo artigo foi desenvolvido em dois módulos. O primeiro módulo visou o cálculo e exibição dos resultados dos indicadores de qualidade hospitalar (IQIs), juntamente com o levantamento de algumas estatísticas básicas dos resultados, como o fornecimento da tendência central destes resultados (expressa pela média e mediana), bem como informações complementares a estes parâmetros, como o desvio e erro padrão, além de informações que resumam os resultados juntamente com a mediana, como a distribuição dos indicadores (identificados pelos respectivos hospitais através dos quais foram calculados) entre o quartil superior e inferior. Adicionalmente, foram geradas as séries temporais dos resultados dos indicadores para cada hospital, permitindo o acompanhamento da evolução dos mesmos de forma histórica. Desta forma, também foi essencial construir um

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módulo separado que se dedique á análise destas séries temporais através de técnicas como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Ponderada e Média Móvel Suavizada Exponencialmente, que prevêem e auxiliam na identificação da tendência do comportamento dos indicadores ao longo dos anos. Além dos métodos de análise de séries temporais, também foram utilizadas técnicas baseadas na decomposição de séries temporais, como a extração de Tendência pelo Método de Holt e o Ajuste Sazonal dos dados. Ambas as técnicas são utilizadas para prever valores futuros dos indicadores, porém o método de Holt identifica a tendência dos dados (tendência de aumento, queda ou irregularidade) com base em toda a série histórica, enquanto o ajuste sazonal leva em consideração os ciclos sazonais dos dados (aumento ou queda baseada em períodos específicos do ano).

O modelo de processo de software adotado neste trabalho consistiu no modelo incremental. Este modelo possui uma abordagem iterativa, sendo caracterizado pelo cumprimento de uma seqüência de etapas (Levantamento e Análise de Requisitos, Modelagem do Projeto, Construção do software e Testes), cujo resultado final consiste em uma versão intermediária do produto. Estas etapas são repetidas continuamente, sendo que a cada repetição, existe a possibilidade de acréscimo de novos requisitos (funcionalidades) ou o refinamento de requisitos já existentes.

A aplicação desenvolvida utilizou a tecnologia JavaEE [5], que consiste de uma série de especificações que, ao serem implementadas, podem auxiliar no desenvolvimento de aplicações Web por fornecer a codificação responsável pelos requisitos não-funcionais da aplicação, tais como persistência em banco de dados, transação, acesso remoto, gerenciamento de threads, gerenciamento de conexões HTTP, gerenciamento da sessão web, balanceamento de carga, entre outros. O ambiente de desenvolvimento escolhido foi o Eclipse [6], utilizando-se da linguagem Java [7] para a codificação do sistema. A linguagem Javascript [8], com o auxílio das bibliotecas Jquery [9], Highcharts [10] e da linguagem de marcação HTML [11], foi utilizada para o desenvolvimento da interface gráfica. Os dados utilizados são provenientes da base de dados relacional do ORAH, que se utilizou do Sistema de Gerenciamento de Base de Dados PostgreSQL [12]. A ferramenta desenvolvida foi integrada à base de dados através da API Java Database Connectivity [13] e do PostgreSQL JDBC Driver [14], sendo executada sobre o servidor web Apache Tomcat Server v6.0 [15].

RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao término do desenvolvimento, a interface inicial da ferramenta consistiu de um formulário simples a ser

preenchido pelos usuários, de modo a caracterizar os dados a serem utilizados para consulta e geração dos indicadores (figura 1). Desta forma, aperfeiçoa-se a usabilidade da ferramenta, visto que o usuário poderá obter as informações que deseja mediante o simples preenchimento de filtros de consulta. Esta interface inicial é praticamente a mesma para ambos os módulos da ferramenta, exceto pelo campo de escolha da Técnica de Análise ou Decomposição de Série Temporal, presente apenas no Módulo de Análise de Série Temporal. Cada módulo pode ser acessado distintamente através do portal ORAH (http://orah.dyndns.org/orah/).

Para escolher o indicador hospitalar que se deseja estudar, é necessário primeiramente escolher uma dentre as quatro categorias de indicadores disponíveis: Indicadores de Mortalidade, que indicam a taxa de óbitos por afecções ou procedimentos cujos valores elevados indicam a deficiência da qualidade assistencial nas instituições hospitalares; indicadores de Morbidade, que indicam a proporção de internações por determinadas afecções, auxiliando no desenvolvimento de estudos epidemiológicos e de morbidade; Indicadores de Volume, que indicam se determinados procedimentos médicos são subutilizados ou executados de forma excessiva, o que eventualmente indicaria falhas na qualidade assistencial; e os indicadores de Utilização, que refletem o grau de complexidade das instituições hospitalares por expressar a frequência da execução de procedimentos médicos que demandam alta tecnologia.

Após a escolha do indicador, o usuário deve escolher o período de tempo referente à sua consulta, delimitando este período através da seleção do mês e ano inicial e final. O formulário dispõe também de campos para desagregação espacial dos dados, possibilitando a escolha da microrregião e município do hospital ou do grupo de hospitais para os quais se queira gerar o indicador. Desta forma, é possível comparar o desempenho de instituições hospitalares entre diferentes municípios ou microrregiões de saúde. Por fim, seleciona-se a categoria de internação, o que especifica se o indicador selecionado deve ser calculado com base em dados de internação oriundos da saúde pública (SUS), da rede privada (não - SUS) ou ambos.

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Figura 1 - Interface inicial do Módulo de Cálculo

A interface de saída apresentada pelo módulo de cálculo exibe as medidas obtidas para o indicador de interesse tanto em formato de gráficos (figura 2) quanto em formato tabular. Os resultados em formato tabular são apresentados juntamente com o desvio relativo percentual de cada medida do indicador em relação à média. O usuário pode visualizar as informações da tabela no formato de gráficos de seqüência ao selecionar ícones posicionados acima da tabela. Estes gráficos acrescentam estatísticas básicas aos resultados, como a expressão da tendência central dos mesmos através da Média, Desvio Padrão e Mediana, bem como outros parâmetros que resumem os resultados juntamente com a Mediana, como a distribuição entre o quartil inferior e superior, bem como o máximo e mínimo valor obtido. Os resultados apresentados na tabela e nos gráficos de seqüência sempre associam o indicador de interesse com o nome do hospital do qual o mesmo foi obtido.

Figura 2 – Gráfico de Seqüência do Indicador Taxa de Mortalidade Proporcional Institucional para os hospitais que

atendem pelo SUS nos municípios da região de Ribeirão Preto, no ano de 2011.

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A interface inicial do Módulo de Análise de Série Temporal é igual à interface inicial do Módulo de Consulta,

com exceção do campo que permite a escolha da técnica de análise ou decomposição de série temporal que se deseja acrescentar no relatório. As Análises Temporais disponibilizadas foram: Média Móvel Aritmética, Média Móvel Suavizada Exponencialmente, Média Móvel Ponderada, Extração da Tendência dos dados por Regressão Linear Simples ou pelo Método de Holt e Ajuste Sazonal. Apenas uma série temporal pode ser apresentada por consulta. O usuário pode selecionar a opção de visualizar a simples série mensal do indicador de interesse, ou optar por técnicas de análise preditivas, como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Suavizada Exponencialm ente e a Média Móvel Ponderada, ou por técnicas de decomposição de séries temporais, como a extração de Tendência por Regressão Linear Simples e o Método de Holt. Pode-se calcular também o Ajuste Sazonal, que foi utilizado neste software para prever valores futuros de indicadores com base em medidas obtidas em longo prazo, levando em consideração o impacto de fatores sazonais. A interface utilizada para representar os gráficos é interativa e permite a comparação das séries temporais entre os diferentes hospitais cujos dados de internação encontram -se armazenados na base de dados do ORAH.

Ao término do processo de desenvolvimento, ambos os módulos da ferramenta computacional proposta neste trabalho passaram por uma etapa de testes simples com o intuito de validar o software a partir de testes de usabilidade, bem como testes para verificar se todas as funcionalidades propostas foram devidamente atendidas. Tanto os testes de usabilidade quanto os testes de funcionalidade foram realizados em conjunto com colaboradores do ORAH. De modo geral, não foram relatadas grandes dificuldades com a manipulação do programa (usabilidade) por parte dos usuários de teste, visto que a interação necessária para o uso do software consiste basicamente no preenchimento de alguns campos na interface inicial. Em relação aos testes para ver ificação da funcionalidade, foram realizados testes do tipo caixa preta. Neste tipo de teste, as funções para a qual a aplicação foi projetada são bem conhecidas, sendo possível executar testes acerca de cada função da ferramenta, comprovando se a mesma encontra-se plenamente operacional [16]. Adicionalmente, estes testes são úteis para detectar e eventualmente corrigir falhas. Desta forma, as funções propostas pelo software foram devidamente analisadas, testando cada requisito levantado previamente. Cada uma das opções de filtros possíveis e suas diversas combinações também foram testadas, de modo a garantir que qualquer combinação selecionada forneça a saída esperada. Ao término dos testes, observou-se que todas as funcionalidades propostas na análise de requisitos foram executadas de forma satisfatória.

CONCLUSÃO O estudo e a exploração de indicadores de qualidade hospitalar da AHRQ correspondem a trabalhos

pioneiros na região de Ribeirão Preto, não sendo encontrado, portanto, nenhum estudo realizado acerca deste assunto na literatura que utilize os hospitais da região de Ribeirão Preto como fonte de informação. O software de cálculo e análise de indicadores, além da contribuição acadêmica, pode atuar como um ferramental poderoso na gestão dos hospitais estudados. Desde que se perceba a importância do uso destes indicadores rotineiramente, será possível realizar a comparação de desempenho [17] entre os hospitais colaboradores, permitindo a identificação dos melhores processos e práticas, bem como institui ções de referência, sempre objetivando melhorias na qualidade dos serviços de saúde oferecidos em toda a região. É importante que a evolução da ferramenta de cálculo e análise de indicadores seja realizada continuamente, atendendo às necessidades futuras de gestão em saúde. A continuidade deste trabalho consistirá na validação do conteúdo dos indicadores calculados pela ferramenta, que deverá ocorrer através da validação por consenso de opiniões de especialistas. Desta forma, se pretende conhecer o quanto as medidas dos indicadores refletem os fenômenos que se propõe medir e avaliar. Em adição, será necessário que a ferramenta permita a comparação dos indicadores entre instituições que apresentam graus de complexidade similares. Assim, será realizado o estudo e a classificação das instituições vinculadas ao ORAH, de modo a ajustar o cálculo dos indicadores ao tipo de hospital. Em síntese, a ferramenta oferecida tem como principal objetivo sinalizar aos gestores de saúde possíveis defeitos na qualidade dos hospitais que lhes são subordinados, oferecendo recursos de apoio à decisão, avaliação de qualidade e estabelecimento de políticas de saúde. O software foi disponibilizado para uso através do portal ORAH desde abril de 2013, tendo como metas: permitir a identificação de instituições de referência na tentativa de propagar práticas de sucesso; permitir maior facilidade de acompanhamento e compreensão dos indicadores, bem como permitir a extração de informações relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos serviços oferecidos e buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituições de saúde da região de Ribeirão Preto.

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Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de

Freitas Dias, Domingos Alves.

Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o

gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial

para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

REFERÊNCIAS

[1] LEAO, B. F.; VALENTE, G. C.; EVANGELISTI, L. R. G.; MADRIL, P.; ALVES, L. B. L.; NITTA, F. A.; CAMARGO, M. O.; GONCALVES, J. L.; WATZKO, F.; MOREIRA, P. E.; NARDON, F. B.; MARCHIORI, G. C.; MOURA JUNIOR, L. A. O desafio de integrar os sistema de informação em saúde. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMATICA EM SAUDE, 9., Ribeirão Preto, 2004. Anais... Disponível em: <http://www.sbis.org.br/cbis9/arquivos/919.pdf>. Acesso em: 19 ago. 2012. [2] MAZZER G, YAZLLE ROCHA JS, URUSHIBATA ET, ALVES D – Sistema Informatizado para o Gerenciamento das Informações de Morbidade e Mortalidade Hospitalar – In: XII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, 2010, Porto de Galinhas, PE. Anais do XII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde. Porto de Galinhas, PE, 2010. [3] AHRQ Quality Indicators – Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in Hospitals – Volume, Mortality and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007. [4] Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ. Disponível em: http://www.ahrq.gov/ [5]. Oracle - Java Enterprise Edition. Disponível em: <http://www.oracle.com/technetwork/java/javaee/documentation/index.html > [6] Eclipse (homepage disponível na Internet). Disponível em: <http://www.eclipse.org/> [7] JAVA. Oracle - The Java Tutorials. Disponível em: <http://download.oracle.com/javase/tutorial/getStarted/intro/definition.html> [8] JAVASCRIPT. Javascript Tutorial. Disponível em: <http://www.javascript-tutorial.com.br/content-cat-1.html> [9] JQuery (homepage disponível na Internet). Disponível em: <http://jquery.com/ > [10] HIGHCHARTS. Highscharts JS. Disponível em: <http://www.highcharts.com/products/highchartsl> [11] HTML. Disponível em: http://www.w3.org/community/webed/wiki/HTML [12] POSTGRESQL. The PostgreSQL JDBC Interface. Disponível em: <http://jdbc.postgresql.org/documentation/head/index.html> [13] Oracle. JDBC API. Disponível em:< http://www.oracle.com/technetwork/java/index.html > [14] PostgreSQL JDBC Driver. Disponível em: <http://jdbc.postgresql.org/documentation/head/intro.html> [15] The Apache Software Foundation. Disponível em: <http://tomcat.apache.org/ > [16] PRESSMAN, R. S. Engenharia de Software – 6ª edição. Porto Alegre: AMGH, 2010. ISBN 0-07-285318-2. [17] CAMP R. C; TWEET A. G. Benchmarking applied to health care. Jt Comm J Qual Improv. 1994; 20:229-38.

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XXARTIGO ORIGINALXX DESENVOLVIMENTO DE UM PROTÓTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAÇÃO DA

VISITA MÉDICA E TROCA DE TURNO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO

Luana Hermann de Freitas1,2, Gerson Alves Pereira Júnior1, Newton Shydeo Brandão Miyoshi1, Domingos Alves1

¹ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo ² Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: O cenário dentro de uma unidade de emergência é delicado devido às suas características e os profissionais de saúde que ali trabalham estão suscetíveis a altas taxas de erros que podem trazer graves consequências. A visita médica aos pacientes é uma das rotinas mais importantes para acompanhar a evolução clínica, os resultados de exames, a indicação/realização de procedimentos e o processo de raciocínio clínico utilizado nas discussões à beira do leito que geram uma enorme quantidade de informações para o diagnóstico e tratamento. Seu armazenamento computacional quando realizado pode ser acessado, de forma ágil, por todos os profissionais envolvidos. Outro momento relevante e delicado é a troca de turno da equipe médica. Ao realizar a troca da equipe assistencial é fundamental que exista uma comunicação clara e que as informações sejam passadas de forma completa para todos os profissionais que irão assumir os casos clínicos naquele turno de trabalho. Caso as informações referentes aos diversos dados clínicos dos pacientes internados ou ainda em atendimento médico puderem ser acessadas a qualquer momento sendo registrada de forma igualitária para toda a equipe de cuidado os erros certamente poderão ser diminuídos ou minimizados. Objetivo: No presente trabalho foi desenvolvido um protótipo de um sistema web adaptável a diferentes tamanhos de telas para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da Divisão de Cirurgia de Urgência e Trauma da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Métodos: Para isso foi realizado o levantamento de requisitos através de reuniões, visitas aos diversos setores hospitalares e conversas com os médicos residentes. Uma ficha modelo foi então elaborada para destacar as necessidades de informações no momento da visita e de como estas informações deveriam estar dispostas. Com este material realizou-se a adaptação desta ficha para um protótipo informatizado e funcional, utilizando a prototipagem como modelo de processo de software e como frameworks de programação o CakePHP e o Twitter Bootstrap. Resultados: O protótipo pode ser utilizado em dispositivos móveis, como tablets, permitindo o acesso à beira de leito. Discussão e Conclusão: Com seu uso, todas as informações das visitas médicas realizadas bem como os dados decorrentes de exames laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e contra-referência foram armazenados computacionalmente e podem ser acessados de forma rápida e fácil pela equipe de cuidado de saúde do paciente, facilitando o atendimento, provendo maior segurança, possibilitando integração e gerenciamento estratégico e melhorando no atendimento como um todo.

Palavras-chave: Informática Médica. Sistemas de Informação. Medicina de Emergência. Hospitalização. Internato e Residência. Desenvolvimento Responsivo.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO Os atendimentos em situação de urgência e emergência abrangem grande parcela das ocorrências médicas

no mundo. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, em sua cartilha sobre Urgência e Emergência (2001, p.5) “As principais causas de mortalidade na população das regiões metropolitanas, na faixa etária entre 15 a 49 anos, são acidentes, envenenamentos e violências. [...]”.

No Brasil, as agressões e acidentes de transporte foram responsáveis pela maioria dos cerca de 110 mil óbitos anuais, aproximadamente 300 por dia, no ano de 2007[2].

As unidades de serviços médicos de urgência e emergência têm como finalidade prestar atendimento imediato de forma resolutiva e eficaz aos pacientes que necessitam de uma intervenção instantânea. No Brasil isso nem sempre ocorre de forma exclusiva, uma vez que se tornam uma possível porta de entrada ao sistema de atenção à saúde também nos casos que poderiam e deveriam ser resolvidos na atenção básica[3]. Os serviços de urgência são para casos em que o atendimento é imprescindível e deve ser realizado sem demora, com ou sem risco potencial de vida. Já os serviços de emergência são voltados para situações mais críticas que exigem o atendimento imediato e que oferecem risco de vida e/ou sofrimento intenso[4,5].

Na saúde pública brasileira existem níveis de complexidade para o atendimento de urgência e emergência e os pacientes são encaminhados, através de uma central de regulação, para o serviço mais adequado e que possui

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I Workshop Ibero-Americano de Sistemas Interoperáveis em Saúde
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Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização

da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP

capacidade de atender o problema. A central de regulação médica das urgências está integrada ao Serviço Móvel de Atendimento às Urgências (SAMU 192) e conta com profissionais capacitados a classificar as necessidades e ordenar o fluxo das solicitações realizadas através dos chamados telefônicos[6].

A distribuição das ocorrências de forma regulada permite encaminhar o paciente a um serviço que realmente irá atendê-lo e tenta evitar a superlotação, embora muitas vezes ainda possa ocorrer devido à pouca oferta de alguns recursos diante da alta demanda. Tempos prolongados de espera aumentam as queixas do usuário e diminuem a satisfação pessoal e a produtividade da equipe de cuidado, trazendo consequências negativas ao atendimento[7]. O uso de uma ferramenta que ofereça a possibilidade de realizar o cuidado de maneira mais rápida sem perder a qualidade se torna desejável.

No sistema público de saúde do Brasil quando um serviço de saúde, sendo ou não de urgência/emergência, não é capaz de atender ao usuário o gestor do SUS deve encaminhar o paciente para outro local que ofereça o serviço necessário, isto é chamado de referência[8]. A volta do serviço mais complexo para a unidade de origem é chamada de contra-referência e apesar de ser importante para a gestão da saúde pública e para o acompanhamento do paciente nem sempre é realizada.

Quanto maior o nível de complexidade no atendimento mais delicado é o cenário dentro de uma unidade de serviços médicos de urgência e emergência. Devido às suas características próprias, os profissionais de saúde que trabalham nesse ambiente estão suscetíveis a altas taxas de erros de diversas naturezas que podem trazer graves consequências[9]. O acesso rápido e consistente às informações corretas sobre o estado e a evolução do paciente em atendimento médico ou já internado nos diversos setores do hospital é de fundamental importância para um atendimento seguro e de boa qualidade. A informática é uma forma de prover esse acesso e no sistema de saúde dos EUA já está presente de forma a oferecer registros de saúde do paciente, dados de internação em tempo real e comunicação entre a equipe de cuidado[10].

Ainda no cenário de urgência e emergência a visita médica aos pacientes em atendimento ou internados é uma das rotinas mais importantes para acompanhar a evolução clínica, os resultados de exames complementares, a indicação/realização de procedimentos e o processo de raciocínio clínico utilizado nas discussões à beira do leito que geram uma enorme quantidade de informações preciosas para o diagnóstico e tratamento. O armazenamento computacional dessas informações deve ser realizado para ser acessado, de forma ágil, por todos os profissionais envolvidos e nos momentos necessários. Apesar de sua importância não é comum encontrar na literatura estudos sobre esse processo, não há condutas padronizadas consolidadas que possam servir de guia para os médicos e ferramentas que auxiliem nessa tarefa.

Outro momento relevante, porém bastante vulnerável para o bom desempenho do cuidado à saúde é a troca de turno da equipe médica. Este momento é considerado potencialmente perigoso dentro do processo do cuidado médico em situações de emergência[11]. Ao realizar a troca da equipe assistencial é fundamental que exista uma comunicação clara e que as informações sejam passadas de forma completa para todos os profissionais que irão assumir os casos clínicos naquele turno de trabalho. Os erros de comunicação representam cerca de 70% dos erros existentes em um ambiente de emergência[12,13]. Se as informações referentes aos diversos dados clínicos dos pacientes internados ou ainda em atendimento médico puderem ser acessadas a qualquer momento e ficar registrada de forma igualitária para toda a equipe de cuidado os erros certamente poderão ser diminuídos ou minimizados.

OBJETIVO O objetivo geral do projeto é o desenvolvimento de um protótipo funcional responsivo (que se adapta a

qualquer tamanho de tela)[14] de um sistema web para a informatização da visita médica, facilitando e tornando confiável o acesso às informações durante as trocas de turnos (plantões) dos médicos residentes da Unidade de Emergência (UE) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto de forma a contribuir com os profissionais, a instituição e os pacientes, permitindo facilitar o atendimento, minimizar os erros, prover maior segurança, criar a possibilidade de integração e gerenciamento estratégico, melhorando no atendimento como um todo, desde a entrada do paciente até a sua saída. Ainda, estruturar uma ficha modelo para as visitas médicas a beira de leito que servirá de base para a adaptação das telas do sistema web que possa ser acessado em diferentes dispositivos móveis (tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks.

MÉTODOS Para a programação foi utilizada a linguagem PHP (PHP: Hypertext Preprocessor) que é uma linguagem

interpretada no lado servidor que através dela gera páginas web para serem visualizadas no lado cliente. Criada em 1995 por Rasmus Lerdorf é uma linguagem de programação dinâmica, robusta, veloz, multi-plataforma, livre, licenciada pela PHP License[15] e que pode ser incorporada ao HTML (HyperText Markup Language)[16], uma linguagem de marcação para estruturação e apresentação de conteúdo web que, em sua versão 5, foi utilizada neste projeto.

Ainda, como linguagem de script foi utilizada a linguagem JavaScript que é interpretada no lado cliente dentro dos navegadores[17]. E para formatação foi utilizada a linguagem de estilo (ou folhas de estilos) CSS (Cascading

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da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP

Style Sheets)[18] que formata a apresentação de documentos escritos em linguagens de marcação como a já citada HTML e XML.

O primeiro passo para desenvolver o protótipo foi conhecer o problema de perto e o funcionamento da UE com o intuito de averiguar as necessidades dos usuários e o fluxo das informações. O levantamento dos requisitos foi realizado através de reuniões com o médico responsável, visitas aos diversos setores hospitalares de atendimento e de internação e conversas com os médicos residentes.

O modelo de processo de software utilizado foi a prototipagem, que é um modelo evolucionário e permite a análise progressiva e interativa das necessidades do sistema, dessa forma um primeiro protótipo é desenvolvido e, então, analisado pelo cliente que pode refinar os requisitos e, assim, construir um novo protótipo até a adequação completa[19].

A seguir, baseando-se principalmente nas necessidades dos residentes no momento da visita e em uma breve pesquisa na literatura foi elaborada uma ficha modelo de visitas médicas com as informações necessárias para serem colhidas e analisadas à beira do leito e de como elas deveriam estar dispostas. Esse tipo de ficha até então não existia na unidade e não há nenhum esboço padronizado na literatura ou por órgãos de saúde. O modelo sofreu adaptações de acordo com o docente e médico cirurgião responsável pelo contato direto com os médicos da UE. A ficha serviu de base para a construção das telas do protótipo do sistema web que por sua vez foram refinadas de acordo com as necessidades dos usuários.

A partir do levantamento dos requisitos a modelagem do banco de dados foi realizada, o software utilizado foi o MySQL Workbench em sua versão 5.2 CE, trata-se de uma ferramenta de modelagem, desenvolvimento SQL e administração para criação e manutenção de banco de dados MySQL em um só ambiente. Além de oferecer a possibilidade de uma modelagem rápida e robusta é um software de código aberto sob a licença GPL e está disponível em duas edições: Comunidade, que é livre de pagamentos, e Comercial que provê características adicionais a partir de um determinado valor[20]. Seu uso não é de alta complexidade e possui uma ampla e atuante comunidade na internet[21,22].

Os diagramas Entidade-Relacionamento (E-R) são baseados na percepção do mundo real e consistem de coleções de objetos básicos (entidades) e das relações entre esses objetos[23]. Foram elaborados de forma que contemplam o armazenamento dos dados e, suas relações, definidas na análise e levantamento de requisitos. Esses dados podem ser: gerais, como informações pessoais do paciente; clínicos, que acompanham toda a passagem daquele paciente e a evolução de seu caso, como procedimentos e cirurgias realizadas, medicamentos prescritos, resultados de exames efetuados, condutas médicas tomadas, diagnósticos considerados; e auxiliares em gerenciamento que são o plano de alta e o retorno ambulatorial.

Como sistema gerenciador de banco de dados (SGBD) foi utilizado o MySQL, como o próprio nome já indica ele utiliza a linguagem SQL (Structured Query Language). Possui licença GPL e para situações desejadas provê também uma licença comercial além de inúmeras características positivas como portabilidade, alta compatibilidade com diversas linguagens de programação, estabilidade e facilidade de uso. Sua fácil integração com o PHP fez dele o SGBD mais utilizado para aplicações web sendo escolhido por notáveis corporações como o Facebook, Twitter, LinkedIn, Google, Adobe, entre outros[24,25].

Dada a necessidade de o sistema ser utilizado de forma ágil e fácil por diversos computadores e até por dispositivos móveis, sem a necessidade de instalações locais ou versões específicas, optou-se por desenvolver o protótipo de um sistema web responsivo, que pode ser acessado por navegadores através da internet ou de uma rede local privada (intranet).

Cada dispositivo possui suas particularidades e tamanhos de tela diferentes, logo um sistema que pode apresentar bom desempenho em um notebook pode não ter o mesmo resultado em um tablet, por exemplo, a não ser que seja projetado para isso. O design responsivo é uma abordagem que garante que um único sistema/site se adapte, tanto do ponto de vista do layout quanto do conteúdo, a qualquer tamanho de tela, evitando a necessidade da criação de versões para cada dispositivo.

O design responsivo faz uso do design fluído que constitui da construção dos elementos das páginas web de tamanhos relativos e não absolutos, ou seja, utiliza porcentagens no lugar de medidas como pixels ou centímetros. Assim, por exemplo, o tamanho de uma página ocupará 90% da tela seja qual for o tamanho da mesma, em um notebook essa porcentagem pode equivaler a 1152 x 921 pixels enquanto em um tablet pode ser 864 x 576 pixels. Outra forma para realizar a adaptação utilizada pelo design responsivo é o uso das medias queries que são propriedades de CSS responsáveis por identificar de qual dispositivo o sistema/site está sendo acessado atribuindo então o estilo mais adequado. O desenvolvimento com media queries e não somente com porcentagens permite o aproveitamento maior do potencial de cada tipo de dispositivo. Atualmente a principal técnica da abordagem responsiva é a combinação do uso de porcentagens com as media queries[26].

O framework para desenvolvimento front-end utilizado foi o Twitter Bootstrap, ele utiliza Javascript e Less CSS (um pré-processador CSS com comportamento dinâmico e uma sintaxe própria que permite a definição de variáveis e funções que geram CSS no final). Escolhido por ser gratuito, distribuído sob a licença Apache 2.0 e possuir uma rica documentação disponível na internet.

Além disso, está de acordo com os padrões web da W3C, é intuitivo, possibilita desenvolver de forma simples e permite adaptar o conteúdo e o layout de forma que o sistema se comporte corretamente não apenas em diferentes navegadores, mas também em diferentes dispositivos como desktops, notebooks, tablets e smartphones[27].

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Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização

da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP

Para o desenvolvimento back-end foi utilizado o CakePHP, escolhido por ser um framework de

desenvolvimento rápido para a linguagem PHP que utiliza o modelo Model-View-Controller (MVC), livre e de código aberto, sob a licença MIT[28]. Além disso, possui uma grande comunidade e equipe de desenvolvedores ativa e amigável, isso significa que o núcleo de uma aplicação desenvolvida com ele é bastante estável e está em constante aperfeiçoamento. As requisições feitas através dele são claras e suas rotas customizáveis[29].

Uma biblioteca JavaScript auxiliar foi utilizada em alguns trechos do protótipo para deixá-lo mais dinâmico e interativo. Essa biblioteca é o jQuery que é de código aberto e possui licença MIT e GNU GPL. Provê uma navegação mais simples pelo documento HTML, seleção de elementos DOM, criação de animações, manipulação de eventos e desenvolvimento com AJAX[30].

RESULTADOS E DISCUSSÃO O resultado geral é um protótipo funcional de um sistema web que pode ser acessado em dispositivos móveis

(tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks, contemplando o caráter dinâmico e móvel que apresenta um setor de urgência/emergência.

O primeiro resultado foi o modelo inicial de uma ficha de visitas médicas, nele procurou-se indicar as informações necessárias bem como a sua disposição. Em seguida foi obtida a modelagem do banco de dados. Todos os dados captados pelo sistema de visitas ficam armazenados nas tabelas definidas, porém alguns dados de apenas visualização podem vir de módulos e sistemas externos, dependendo do grau de integração que será desejado ao realizar a implantação na unidade.

A tabela principal é a passages que indica a passagem do paciente na unidade. A passagem corresponde ao momento em que foi dada a entrada até o momento de sua saída (alta ou óbito). Os dados referentes ao paciente e aos procedimentos clínicos realizados estão nessa e em outras tabelas atreladas, direta ou indiretamente, a passages.

As principais ações (e consequentemente seus dados) ligadas diretamente à passagem são: visitas, exames, medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e imagens. Cada passagem pode ter inúmeras ações de cada tipo.

Apenas as visitas e seus respectivos dados são cadastrados via sistema no momento da visita médica, as demais ações são realizadas e cadastradas conforme há a necessidade. Portanto, elas são auxiliares para o raciocínio clínico e diagnóstico no momento da visita e para a comunicação na troca do turno. Os dados armazenados no momento da visita em si estão contidos na tabela visits e em tabelas atreladas a ela.

Por fim, obteve-se o protótipo do sistema, seus usuários são os médicos residentes da UE, a residência ocorre nos últimos anos da faculdade de medicina e existem três níveis R1, R2 e R3. O acesso ao sistema é permitido apenas para usuários cadastrados, eles devem, portanto entrar com seu respectivo nome de usuário e senha.

Após o login no sistema é mostrada a lista dos pacientes em seus respectivos leitos, basta o residente selecionar a opção desejada para que os dados referentes sejam carregados. Após a seleção uma tela pede a confirmação para o paciente escolhido evitando que, por algum descuido, dados sejam cadastrados no leito errado

Ao confirmar, uma tela com o resumo dos principais dados a serem vistos pelos médicos no momento da troca de turno e da visita médica é mostrada. Essa tela foi desenvolvida com os dados mais relevantes com o intuito de facilitar no momento de conhecimento do caso e na visão geral do mesmo.

No cabeçalho principal do sistema constam as informações gerais do paciente (nome, registro, sexo, idade e cidade de procedência), do caso (leito atual, trauma ou não trauma, tempo de internação, data e hora da regulação e da admissão) e o resumo geral que é sempre o resumo da última visita, o sistema recupera automaticamente esse dado.

O tempo de internação é calculado automaticamente de acordo com a data e hora de admissão e a data e hora atual, esse tempo pode ser apresentado em horas ou dias. A idade é o resultado de outra funcionalidade do sistema, o cálculo automático segundo as datas de nascimento e atual. Pode ser apresentada em dias, meses ou anos.

A navegação pelas páginas do sistema dá-se predominantemente através do menu principal. Por ele é possível chegar às abas de visitas, exames, medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e imagens da lesão.

Os botões auxiliares “Plano Alta” e “Retorno Ambulatorial” estão localizados acima do menu principal e levam, respectivamente, à tela de planejamento de alta e à tela do retorno ambulatorial. O objetivo é oferecer um documento formalizado para a contra-referência que atualmente não existe nenhum modelo e muitas vezes ela acaba passando em branco.

O protótipo possui autonomia suficiente para informatizar as rotinas de visitas médicas e trocas de turno dos residentes, além de processos auxiliares. Porém se integrado com outro sistema existente no hospital permite obter uma informatização mais completa, como o acesso às imagens de exames radiológicos, por exemplo, ou a informatização de todo o fluxo da urgência e emergência

Como a UE já possui interesse em informatizar o fluxo completo da urgência e emergência, ele foi projetado e testado de forma integrada com o sistema de informatização do trauma que está em desenvolvimento. É através dele

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Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização

da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP

que algumas atividades administrativas do protótipo são realizadas, como o cadastro dos pacientes, dos usuários e controle dos leitos.

Um aspecto que tornaria ainda mais interessante seria a comunicação com o sistema do Hospital das Clínicas (HC) já existente, pois assim os exames de imagens de padrão DICOM poderiam ser acessados diretamente do sistema de visitas. Além disso, os dados armazenados no sistema proposto poderiam ser exportados para o sistema HC de forma a oferecer um registro eletrônico em saúde mais completo. Hoje isso não acontece, muitos desses dados se perdem e não constam no sistema atual nem tampouco no prontuário do paciente (suporte papel).

O presente projeto não entrou na fase de implantação, entrega e feedback da prototipagem, quando isso for realizado melhorias podem surgir como a funcionalidade de enviar em tempo real dados para a vigilância epidemiológica da unidade, que hoje só recebe após o encerramento do caso (alta ou óbito). Além de outras formas de visualização da evolução do paciente, como gráficos, por exemplo, e o uso de código de barras ou QR code para identificação do paciente no sistema, assim em momentos de beira de leito o próprio dispositivo móvel captura e reconhece o paciente a ser selecionado, evitando possíveis erros.

A implantação também permitiria a comparação entre o desempenho dos profissionais antes e após o uso do sistema, além de mostrar a aceitação por parte dos usuários.

De acordo com suas características o protótipo encontra-se principalmente no nível operacional, porém seu uso possibilita atingir o nível gerencial e estratégico através do desenvolvimento de módulos com esta finalidade, dessa forma torna-se visível a transformação dos dados em informação e finalmente em conhecimento.

CONCLUSÃO Todas as informações das visitas médicas realizadas bem como os dados decorrentes de exames

laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias, medicamentos, diagnósticos, imagens da lesão e contra-referência foram armazenados computacionalmente de forma validada e podem ser acessados de maneira rápida e fácil pela equipe de cuidado de saúde do paciente.

A informatização das visitas médicas contemplando o caráter dinâmico e móvel é uma maneira de realizar essas e outras etapas do atendimento de forma segura, mais padronizada e com os mesmos dados acessíveis a toda equipe em qualquer momento (inclusive à beira do leito através do uso de dispositivos móveis), melhorando consequentemente, a qualidade do cuidado e deixando-o mais rápido, conforme o objetivo do projeto, além de oferecer a possibilidade de integração com outros sistemas do hospital e preservar os dados decorrentes que até então eram descartados.

O uso de um sistema computadorizado em um ambiente delicado pode trazer maior segurança e minimização de erros. O acesso rápido e consistente às informações corretas sobre o estado e a evolução do paciente nos diversos setores do hospital de urgência/emergência é de fundamental importância para um atendimento seguro e de boa qualidade. Dessa forma, a atitude de informatizar coloca em prática os preceitos da informática médica, que para Shortliffe e Perrault é o campo científico que trata do armazenamento, recuperação, e uso otimizado da informação biomédica, dados, e conhecimento para a resolução rápida de problemas e tomada de decisões[31].

REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Urgência e emergência: sistemas estaduais de referência hospitalar para o atendimento de urgência e emergência / Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

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29. Sobre o CakePHP. Disponível em <http://assando-sites.com.br/sobre-o-cakephp>. Acesso em 20 Set. 2013.

30. jQuery: write less, do more. Disponível em <http://jquery.com/>. Acesso em: 13 Nov. 2013.

31. Shortliffe, E.H.; Perrault, E. (Eds.) Medical Informatics : Computer Applications in Health Care. Addison Wesley, 1990.

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XXARTIGO ORIGINALXX

DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA PARA GESTÃO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE

Nathalia Yukie Crepaldi1; Nathalia Halax Orfão1; Vinicius Tohoru Yoshiura3; Tereza Cristina Scatena Villa1; Antônio Ruffino Netto2; Domingos Alves2. 1Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) 2Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) 3Programa de Pós-graduação Interunidades Bioengenharia (EESC/FMRP/IQSC - USP)

_____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: O acompanhamento dos pacientes de Tuberculose torna-se complexo e paradoxal, na medida em que as informações permanecem descentralizadas em diferentes instrumentos podendo gerar informações contraditórias e/ou a perda dos dados. Ao mesmo tempo em que estão centralizadas em serviços de saúde específicos, na medida em que estes registros são feitos em fichas individuais no formato papel, dificultando o acesso pelos diferentes níveis assistenciais. Assim, torna-se essencial o desenvolvimento de um sistema de informação integrador que contribua com o acompanhamento de pacientes de TB, e concomitantemente facilite as atividades dos profissionais e gestores de saúde no planejamento e avaliação dos indicadores para obter o controle da doença. Objetivo: Desenvolver um sistema de informação que permita cadastrar e acompanhar o paciente, bem como seus respectivos contatos, armazenando desde as informações sobre o tratamento, exames e internações para ser possível informatizar o serviço já prestado. Métodos: Para atender às necessidades tanto no serviço de saúde quanto no domicílio, foram desenvolvidas duas versões: desktop e mobile, quais poderão se comunicar, por meio da sincronização, além de oferecer um conjunto de ferramentas que possam ser utilizadas para a recuperação, visualização, análise das informações e sua aplicação como instrumento de avaliação e tomada de decisão para planejamento e gestão. Resultados: Para criação do sistema houve reuniões prévias dos pesquisadores com a equipe local de saúde e coordenadoras do Programa de Controle da TB (municipal e estadual) para construção das variáveis e relatórios pertinentes no desenvolvimento do sistema. Posteriormente, foi realizado o treinamento de como operacionalizar a ferramenta, e implantado ambas as versões do sistema. A versão desktop não foi efetivada devido à dificuldade de acesso dos profissionais em suprir o atendimento devido à demanda dos pacientes do ambulatório e registrar o cadastro e acompanhamento no sistema desenvolvido alocado em outra sala. A versão mobile foi modificada e adaptada para melhorar o uso do aplicativo. Com o início do teste piloto, passou a ser utilizada durante as visitas domiciliares, facilitando o processo de trabalho, com o registro e a geração de relatórios e planilhas pelo sistema, em tempo real. Discussão: Ao contrario de muitos estudos, a implantação do sistema não sofreu resistência por parte dos usuários, tal fato pode ser explicado pelo diálogo e construção conjunta desta nova ferramenta entre pesquisadores e profissionais de saúde. Embora seja mais delicado e difícil de gerenciar, é facilitado quando os usuários são vistos e reconhecidos como parte integrante do grupo desenvolvedor do sistema. Conclusão: Introduzir uma nova tecnologia no serviço de saúde gera muitos desafios, principalmente diante de um cenário com número reduzido de funcionários perante a quantidade de pacientes e de fichas que precisam ser preenchidas diariamente, bem como a baixa qualidade dos equipamentos disponibilizados, fazem com que a inserção de um software se torne ainda mais lenta. Contudo, a aceitação e a colaboração de profissionais de saúde essencial no entendimento e o uso por parte dos usuários, os quais tiveram seu processo de trabalho facilitado, na medida em que o sistema passou a gerar automaticamente os relatórios.

Palavras-chave: Tuberculose, Serviços de Informação, Avaliação em Saúde.. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO A Tuberculose (TB) é uma doença de emergência mundial, responsável pela segunda principal causa de

morte por doenças infectocontagiosas, ficando atrás apenas do vírus da imunodeficiência humana (HIV)1. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um terço da população mundial está infectado pelo bacilo e em risco de desenvolver a doença. Em 2011, a incidência estimada foi de 8,7 milhões de casos, ou seja, 125 casos por 100 mil habitantes, com 6,2 milhões dos casos notificados, 1,4 milhão de óbitos, sendo que destes 430 mil eram co-infectados TB/HIV2.

No mesmo ano, o Brasil apresentou uma incidência estimada de 83 mil casos, equivalente a 36 casos por 100 mil habitantes, ocupando a 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% da carga da doença no mundo, e

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I Workshop Ibero-Americano de Sistemas Interoperáveis em Saúde
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Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves. Desenvolvimento e implantação de um sistema para gestão de pacientes de tuberculose

embora seja tratável e curável, apresentou elevada taxa de abandono (11,8%) e óbito (3,5%), e baixa taxa de cura (74,9%)2.

Este cenário ainda abrange uma série de dificuldades que afetam o controle da TB, dentre os quais se destaca a sobrecarga de trabalho dos profissionais de saúde, bem como as fragilidades na utilização das informações presentes nos diferentes instrumentos padronizados de registro, cujas informações são essenciais para o planejamento, acompanhamento e a avaliação no âmbito do controle da doença3.

Em Ribeirão Preto, em 2011, foram notificados 176 casos de TB, o que corresponde a uma taxa de incidência de 28 casos por 100 mil habitantes, e 72,7% de cobertura do Tratamento Diretamente Observado (TDO). Em relação ao desfecho do tratamento, verificaram-se 79% de taxa de cura, 5,7% de abandono, 14,8% de óbito e 0,5% como outros2.

A atenção prestada aos doentes de TB no município está distribuída em quatro Ambulatórios de Referência, com equipes especializadas, constituídas por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem ou visitador sanitário, cujas atribuições são realizar o diagnóstico, notificação dos casos, avaliação dos comunicantes, além de acompanhar o tratamento dos casos por meio de consultas médicas, atendimento de enfermagem e realização do TDO. Além disso, esta equipe é responsável pelos registros nos diferentes instrumentos padronizados pelo Ministério da Saúde (MS), bem como nos prontuários clínicos. Posteriormente, esses registros são enviados aos Núcleos de Vigilância Epidemiológica (VE) através dos Boletins de Acompanhamento para processamento e a alimentação no sistema informatizado estadual TB-WEB, o qual é de acesso restrito aos profissionais dos VE. Destaca-se que a deficiência na comunicação entre VE e ambulatório interfere na devolutiva das informações, supervisão do preenchimento dos dados, além de orientação e supervisão.

Nesse sentido, o acompanhamento dos pacientes de TB torna-se complexo e paradoxal, na medida em que as informações permanecem descentralizadas em diferentes instrumentos podendo gerar informações contraditórias e/ou a perda dos dados. Ao mesmo tempo em que estão centralizadas em serviços de saúde específicos, na medida em que estes registros são feitos em fichas individuais no formato papel, dificultando o acesso pelos diferentes níveis assistenciais.

Deste modo, torna-se difícil administrar o cumprimento dos doentes ao tratamento, organizar as informações dos pacientes e obter relatórios históricos para subsidiar o processo de tomada de decisão no interior da rotina diária dos serviços de saúde na definição de melhores estratégias. Além disso, a deficiência na integração das informações entre os diferentes níveis de atenção através de um sistema compartilhado dificulta o acompanhamento da enfermidade, e consequentemente na continuidade da assistência no que se refere às condições crônicas4.

Assim, torna-se essencial o desenvolvimento de um sistema de informação integrador que contribua com as atividades de VE e acompanhamento de pacientes de TB, e concomitantemente facilite as atividades dos profissionais e gestores de saúde no planejamento e avaliação dos indicadores para obter o controle da doença.

OBJETIVO Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi desenvolver um sistema de informação que permitisse cadastrar e

acompanhar o paciente, bem como seus respectivos contatos, armazenando desde as informações sobre o tratamento, exames e internações; para que fosse possível informatizar o serviço prestado, facilitando e sistematizando a coleta dos dados, a fim de dificultar sua perda e melhorar sua visualização e manipulação.

MÉTODOS Desenvolvimento do Sistema Para o desenvolvimento dos do sistema, o modelo de processo de software Prototipagem Evolutiva foi

escolhido, para seguir uma sequência de práticas, a partir de um conjunto de requisitos. A seguir, os requisitos são refinados e um novo protótipo é construído até se adequar completamente às necessidades do cliente5.

O primeiro protótipo do sistema foi criado baseado em fichas padronizadas pelo MS e em reuniões com os profissionais de saúde que atuam frente ao controle da TB no município de Ribeirão Preto para discutir o modelo. Posteriormente, adaptou-se o protótipo a fim de atender às necessidades tanto no serviço de saúde quanto no domicílio, com duas versões: desktop e mobile.

Em ambas versões, poderão ser cadastradas informações referentes aos dados: pessoais do paciente (nome, documentos e endereço); do tratamento (locais de atendimento, médico responsável, forma clínica, doenças associadas, medicamentos, data e motivo da alta); dos contatos (exames, quimioprofilaxia e data de retorno); de resultado da baciloscopia de controle mensal; internação (motivo e data); supervisão (tipo, data e qual o profissional responsável); unidades de saúde (endereço e telefone); e dos profissionais que terão acesso ao sistema (nome, login senha e email).

Para uma melhor consistência de dados, as versões desktop e mobile poderão se comunicar, por meio da sincronização entre ambas, oferecendo um conjunto de ferramentas simples que possam ser utilizadas para a recuperação, visualização, análise das informações e sua aplicação como instrumento de avaliação e tomada de

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Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves. Desenvolvimento e implantação de um sistema para gestão de pacientes de tuberculose

decisão para planejamento e gestão, com particular atenção às questões referentes à resolubilidade; permitindo, assim, o acesso aos dados para identificação de pontos fortes e falhas no processo, bem como para a realização de estudos e pesquisas, a fim de colaborar para a definição de estratégias que visem melhorar o tratamento e controle da TB.

Sistema Desktop Para o armazenamento dos dados, optou-se pelo Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) MySQL,

por ser uma ferramenta gratuita, possuir compatibilidade com linguagens web e ter facilidade de uso. O desenvolvimento desse sistema foi realizado em linguagem de programação web PHP (Hypertext Preprocessor), ou seja, é totalmente voltada para a internet, possibilitando assim a criação de aplicativos online.

Esta versão do sistema permite a avaliação dos desfechos por meio de tabelas, geração de relatórios e gráficos, com intuito de oferecer aos gestores e profissionais de saúde uma visão geral das ações desenvolvidas pelos ambulatórios de referências para o controle da TB.

Sistema Mobile Adaptado a partir de Penteado (2011) optou por desenvolver um aplicativo mobile para o sistema operacional

(SO) móvel Android, buscando atender os seguintes requisitos: permitir o acompanhamento de pacientes com TB mesmo em áreas sem acesso à internet (sistema offline); possibilitar a informatização nas visitas diárias, visando uma maior facilidade, organização e menor risco de perda de informação; e, garantir atualização dos dados entre as versões desktop e mobile, para que os dados sejam utilizados também pelos gestores de saúde, nas duas versões do sistema.

A linguagem de programação utilizada é o Java e o eXtensible Markup Language (XML). Visando o armazenamento de dados, adotou-se a ferramenta SQLite, pois é nativa ao Android. A interface foi projetada em telas com aspectos de layout simples e intuitivos, objetivando dispor da maneira mais visual possível as informações e as ações para interagir com elas. Dessa forma, o aplicativo pode ser facilmente instalado no dispositivo e ser acessado naturalmente como qualquer outro aplicativo do aparelho.

Processo de Implantação O processo de implantação do teste piloto envolveu o treinamento de dois usuários – profissionais de

enfermagem responsáveis pelo tratamento da TB, em Unidade de Saúde no distrito norte do município de Ribeirão Preto, de como operacionalizar a ferramenta, bem como o impacto do uso desta no processo de trabalho a fim de facilitá-lo.

Durante o treinamento, houve aprimoramentos do software, por meio da identificação e correção de erros, para melhorar sua utilização. Foi realizado suporte técnico, tanto no serviço de saúde como nas visitas domiciliares de supervisão da medicação, de uma a três vezes por semana, seja para ajudar no entendimento do sistema ou coletar sugestões.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Inicialmente, para criação do sistema houve reuniões prévias dos pesquisadores com a equipe local de saúde

e coordenadoras do Programa de Controle da TB (municipal e estadual) para construção das variáveis e relatórios pertinentes no desenvolvimento do sistema, que visassem à avaliação dos indicadores tanto em nível de gestão como para a tomada de decisão diária na rotina dos serviços, bem como facilitasse a comunicação e o processo de trabalho. Essa experiência de construção conjunta foi facilitadora e determinante na valorização e motivação dos profissionais de saúde, na medida em que estes eram reconhecidos como fornecedoras de conhecimentos, habilidades e capacidades no desenvolvimento do sistema, compreendendo a importância da existência e o preenchimento de cada variável.

Posteriormente, após a criação do sistema, foi realizado o treinamento pré-implantação por duas pesquisadoras para os dois auxiliares de enfermagem quanto ao funcionamento e manuseio do equipamento mobile–tablet, no próprio serviço de saúde, na periodicidade de 3 a 4 vezes por semana.

A versão desktop foi a primeira a ser instalada e implantada em computador alocado em uma sala à parte de onde é realizado o atendimento de enfermagem, pois era o único que possuía acesso à internet. Pela própria configuração da estrutura e do equipamento utilizado para a implantação desta versão na unidade, a sua utilização como ferramenta de registro não foi efetivada devido à dificuldade de acesso dos profissionais em suprir o atendimento de enfermagem devido à demanda dos pacientes do ambulatório nos diferentes programas existentes e registrar o cadastro e acompanhamento no sistema desenvolvido alocado em outra sala.

A versão mobile foi introduzida a posteriori para auxiliar os profissionais de saúde a obterem instantaneamente as informações pessoais do tratamento durante a visita domiciliar para a supervisão da medicação. O equipamento utilizado foi um tablet, sete polegadas, o qual apesar de ter a aceitação por parte dos usuários houve dificuldade em relação à utilização do dispositivo e aplicativo. Percebeu-se a necessidade de

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Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves. Desenvolvimento e implantação de um sistema para gestão de pacientes de tuberculose

modificar e adaptar o sistema para melhorar o uso do aplicativo, no que se refere ao tamanho de alguns botões do sistema, bem como na visualização dos dados, a fim de facilitar a digitação.

Com o início do teste piloto, o registro de dados que anteriormente era realizado em papéis, quando o profissional de saúde chegava ao serviço, passou a ser realizado durante as visitas domiciliares; e posteriormente, através da sincronização os dados coletados alimentava a versão desktop. Além disso, o processo de trabalho foi facilitado, na medida em que o Boletim de Acompanhamento passou a ser gerado pelo sistema desenvolvido a partir do registro da supervisão diária, sem que o profissional necessita-se buscá-lo em outras fontes de registro.

Outro ponto importante observado refere-se à descentralização das informações dos níveis centrais para os serviços de saúde locais, ao mesmo tempo em que centralizou os dados em um único sistema de registro, o qual permitirá a articulação dos serviços de saúde responsáveis pelo tratamento da TB no município, e consequentemente a continuidade da assistência, em tempo real, quando os outros ambulatórios implantarem o referido sistema.

Apesar do número limitado de estudos sobre a temática, os existentes apontam, em sua maioria, que a implantação um de sistema provoca resistência e não aceitação por parte dos usuários7-10, contrariando os resultados apresentados.

Tal fato pode ser explicado pelo diálogo e construção conjunta desta nova ferramenta entre pesquisadores e profissionais de saúde, tendo em vista que este processo envolve mudanças de comportamento diante de um novo contexto atividades e organização, o qual embora seja mais delicado e difícil de gerenciar, é facilitado quando os usuários são vistos e reconhecidos como parte integrante na busca de melhoria que facilitem o planejamento e processamento de dados para uma tomada de decisão com garantia, discernimento e agilidades7,8.

CONCLUSÃO Introduzir uma nova tecnologia no serviço de saúde geram muitos desafios, principalmente diante de um

cenário com número reduzido de funcionários perante a quantidade de pacientes e de fichas que precisam ser preenchidas diariamente, bem como a baixa qualidade dos equipamentos disponibilizados, fazem com que a inserção de um software se torne ainda mais lenta.

Contudo, a aceitação e a colaboração de profissionais de saúde desde o levantamento dos requisitos até o processo de implantação do teste piloto foi essencial no entendimento e o uso por parte dos usuários, os quais tiveram seu processo de trabalho facilitado, na medida em que o sistema passou a gerar automaticamente os relatórios. Além disso, outro diferencial que auxiliou no aperfeiçoamento e adequação do sistema refere-se à supervisão durante o acompanhamento da rotina diária no ambulatório.

REFERÊNCIAS

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XXARTIGO ORIGINALXX SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTÃO DE PACIENTES DA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO

BRASIL

Vinicius T. Yoshiura1 1Programa de Pós-graduação Interunidades Bioengenharia, Escola de Engenharia de São Carlos (EESC), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Instituto de Química de São Carlos (IQSC), Universidade de São Paulo (USP), Brasil _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução. A rede de atenção em saúde mental no Brasil é composta por diversos serviços de diferentes níveis de complexidade. No panorama atual desta rede, existem dificuldades de articulação das ações entre os diferentes serviços, e falta de informações para a continuidade da assistência prestada ao paciente após uma consulta ou uma alta hospitalar. Dessa forma, torna-se necessário o desenvolvimento de mecanismos para o acompanhamento e monitoramento do fluxo de pacientes pelos serviços de saúde mental favorecendo a integração das informações. Objetivo. Desenvolver e implantar um sistema informatizado que permita o acompanhamento e monitoramento, em tempo real, das informações da rede de atenção em saúde mental na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Métodos. Diversas reuniões foram feitas em que gestores municipais, representantes do Ministério Público (promotores) e representantes dos serviços de saúde mental da região apresentaram o fluxo de trabalho de suas instituições e sugestões para um ambiente informatizado que melhor caracterizasse a rede. Para o desenvolvimento do sistema, utilizou-se a prototipagem com base no modelo cliente-servidor, linguagem de programação PHP e tecnologias web como HTML, CSS e Jquery. O Sistema Gerenciador de Banco de Dados adotado foi o MySQL. Com relação à implantação do sistema, primeiramente foram cadastrados todos os usuários e unidades da rede e, posteriormente, foram realizados sete sessões de treinamento de usuários. A partir de agosto de 2012, o sistema entrou em funcionamento como um teste piloto de 90 dias. Após este período, sistema foi avaliado por um grupo formado por um representante do Ministério Público, um representante do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto, 6 representantes dos serviços municipais e 3 representantes dos hospitais psiquiátricos, que aprovou a implantação definitiva do sistema. Resultados. Como principais funcionalidades do sistema desenvolvido, pode-se destacar o cadastro e acompanhamento de dados pessoais, consultas e internações do paciente; cadastro e pesquisa de referências e contrarreferências; monitoramento de todos os leitos psiquiátricos da região e dos pedidos de internação e avaliação de urgência. Além disso, o sistema permite a geração de relatórios gerenciais como o de tempo médio que o paciente esperou para ser internado e o tempo médio de internação por mês e unidade hospitalar. Discussão. Desde sua implantação, o sistema desenvolvido tem-se mostrado como uma importante e efetiva ferramenta, uma vez que contribui para uma assistência eficiente e de alta qualidade ao paciente e promove a qualidade da assistência, aprimorando a gestão da informação e do processo de trabalho dentro dos serviços de saúde mental. Conclusão. A partir das experiências obtidas, o sistema qualifica o acesso aos serviços da rede, identifica os problemas de forma ágil, favorece a gestão dos serviços, otimiza os recursos da assistência, além de possibilitar a transparência de acesso à informação da situação, em tempo real, de cada leito psiquiátrico da região, e do histórico das consultas, internações, referências e contrarreferências realizadas pelo paciente. Palavras-chave: Sistema de Informação em Saúde. Saúde Mental. Gestão em Saúde.

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INTRODUÇÃO No Brasil, a rede de atenção em saúde mental envolve diversos serviços de diferentes complexidades como os

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), residências terapêuticas, hospitais psiquiátricos e leitos em hospitais gerais1. Esses serviços devem funcionar de maneira articulada e contínua. Dessa forma, surge a necessidade de novas alternativas para a realização do trabalho contínuo e articulado entre esses diferentes níveis de atenção em saúde mental. Uma das maneiras de se efetivar essas ações é encontrada no principio da integralidade, uma das diretrizes básicas do Sistema Único de Saúde (SUS), o qual representa o sistema público de saúde brasileiro e apresenta como diretrizes e princípios: universalidade no acesso, integralidade na assistência, equidade e participação popular2. O princípio de integralidade visa evitar a fragmentação das ações e informações dentro dos serviços de saúde3. A efetivação desse princípio pode ser feita por meio de sistemas de referência e contrarreferência monitorados por mecanismos de regulação assistencial4.

Os sistemas de referência e contrarreferência constituem-se na articulação entre os serviços de saúde. Por referência compreende-se o trânsito do nível de menor para o de maior complexidade, ou seja, o paciente é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos como os hospitais5. A contrarreferência é compreendida pelo trânsito do nível de maior complexidade para o de menor complexidade, isto é, quando a necessidade do paciente em relação aos serviços de saúde é mais simples, ele é encaminhado para um atendimento de nível de menor complexidade, como ambulatórios6.

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A estruturação da regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de complexos reguladores,

entendidos como uma ou mais centrais de regulação, que por sua vez, desenvolvem ações específicas como adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde. A política de regulação assistencial à saúde tem como objetivo articular e integrar mecanismos que permitam aos gestores regularem as ações e serviços de saúde que incidam sobre os prestadores7.

No panorama atual da saúde mental, são precárias as articulações das ações entre os diferentes serviços. Existe também certa fragilidade na manutenção do contato de serviços com os pacientes quando estes transitam entre os diversos serviços da rede pela falta de informações para a continuidade da assistência pelos sistemas de referência e contrarreferência8. Além disso, a procura por serviços de saúde mental vem crescendo consideravelmente nos últimos anos e na região de Ribeirão Preto, São Paulo, não foi diferente9. No período de 2010 até 2012, houve agravamento no fluxo e no acesso dos usuários aos serviços especializados. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo junto com o Ministério Público constituíram um grupo tarefa, formado por gestores e técnicos municipais, com objetivo de propor soluções de curto, médio e longo prazo, sendo uma delas a criação de um sistema informatizado para monitorar e acompanhar a implementação da rede de atenção em saúde mental do Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII), que abrange 26 municípios da região de Ribeirão Preto, SP.

Diante desse contexto, torna-se necessário o desenvolvimento de um sistema de informação em saúde o qual permite o acompanhamento e monitoramento da redes de atenção em saúde mental do DRS XIII, favorecendo a integração das informações dos pacientes nos diversos serviços da rede.

OBJETIVO

Apresentar o processo de desenvolvimento e implantação de um sistema informatizado o qual permite o acompanhamento e monitoramento da rede de atenção em saúde mental do DRS XIII, abrangendo 26 municípios.

MÉTODOS Inicialmente foi feito o levantamento de requisitos por meio do mapeamento da rede de saúde mental do DRS XIII,

definindo-se quais seriam os serviços englobados e como seria o fluxo de acesso a eles. Todos serviços de atenção primária e secundária disponíveis no DRS XIII foram englobados no sistema, como os CAPS, ambulatórios de saúde mental e pronto socorros. Os serviços hospitalares prestadores de saúde mental disponíveis no DRS XIII são: Hospital Santa Tereza de Ribeirão Preto (HST) (93 leitos); Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergência (UEHCFMRP) (6 leitos), Enfermaria Psiquiátrica de Internação Breve (EPIBHCFMRP) (8 leitos), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; Centro de Atenção Integral à Saúde do município de Santa Rita do Passa Quatro (37 leitos).

Posteriormente, foram feitas diversas reuniões em que os gestores municipais e representantes dos serviços de saúde mental apresentaram o fluxo de trabalho de suas instituições e sugestões para um ambiente informatizado que melhor caracterizasse a rede. Foi definido que a referência de pacientes deveria ser realizada de duas maneiras: dos serviços de atenção primária e secundária para avaliação de urgência na UEHCFMRP; e dos serviços de atenção primária e secundária para internação no HST, EPIBHCFMRP e CAIS. Já a contrarreferência de pacientes deveria ser realizada após a alta da internação dos serviços hospitalares para os serviços de origem do paciente.

Para o desenvolvimento do sistema, utilizou-se o modelo evolutivo de processo de software denominado prototipagem. Seu principal objetivo é desenvolver um protótipo de software a partir de um conjunto de requisitos, após o qual o protótipo é avaliado pelo cliente10. Em seguida, os requisitos são refinados e um novo protótipo é construído para atender às necessidades dos clientes e usuários.

Utilizou-se a arquitetura web cliente-servidor. Trata-se de um modelo de comunicação que separa clientes de servidores, na qual o cliente e servidor podem ser computadores conectados a internet e podem também ser chamados de host. O cliente solicita e recebe serviço de um servidor. Em uma aplicação web, um servidor web está sempre em funcionamento e atende a requisições de navegadores (cliente).Quando recebe uma requisição de um objeto de um host cliente, um servidor web responde e envia um objeto requisitado a ele11.

A linguagem de programação web escolhida foi a Hypertext Preprocessor (PHP), uma vez que é uma linguagem documentada, totalmente voltada para a internet, dinâmica, robusta, veloz, estruturada, multi plataformas, de código aberto e suporta diversos tipos de banco de dados12. Como ferramenta de auxílio, utilizou-se o software NetBeans, o qual é um ambiente de desenvolvimento integrado gratuito e de código aberto para desenvolvedores de software não só de PHP como também de outras linguagens de programação. A interface gráfica, que realiza toda a estrutura de elementos visuais e estruturais do sistema web, foi desenvolvida em Hypertext Markup Language, Cascading Style Sheets e jQuery.

O sistema foi projetado e desenvolvido por meio do paradigma de programação orientada a objetos e o paradigma procedural13.

O servidor Apache foi utilizado e é o mais bem sucedido servidor web livre. O sistema foi trabalhado e testado em localhost, ou seja, o servidor e o cliente estão localizados na mesma máquina.

Para o armazenamento de dados, optou-se por utilizar o banco de dados relacional, que possibilita melhor facilidade de acesso e organização dos dados, auxiliando os cadastros e consultas de dados e o acesso ao banco14. Para poder realizar a gerência do banco de dados relacional foi utilizado o Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) MySQL,

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que é gratuito, possui compatibilidade com linguagens web e é de fácil utilização. A modelagem de dados foi feita com auxílio do software MySQL Workbench, uma ferramenta de design visual de banco de dados.

Questões de segurança também foram consideradas. Utilizou-se a criptografia para o armazenamento de dados por meio da função hash SHA1, autorização com nome de usuário e senha para acesso ao sistema, e a auditoria para verificar quais ações foram executadas por determinados usuários por meio de uma tabela de log no banco de dados15. Adicionalmente, utilizou-se funções próprias da linguagem PHP para tratar ataques de usuários maliciosos como o SQL Injection e o Cross Site Scripting.

Após o término da fase de desenvolvimento, foi realizado o treinamento de usuários em quatro etapas. Na primeira etapa compareceram os profissionais dos serviços hospitalares. Na segunda e terceira compareceram os profissionais de todos os serviços de baixa e média complexidade. Por fim, na última etapa, compareceram os gestores municipais.

O sistema entrou em funcionamento como teste piloto de 90 dias a partir do dia 12 de agosto de 2012. Durante este período, criou-se o grupo de monitoramento do sistema, formado por um representante do ministério público, um representante do DRS XIII, três representantes dos serviços hospitalares, três representantes dos demais serviços e um representante responsável pelo desenvolvimento do sistema. Este grupo foi responsável por monitorar e discutir alterações necessárias ao sistema. Passado o período piloto, o sistema foi aprovado pelo grupo e entrou em funcionamento definitivo.

RESULTADOS

Um sistema que permite acompanhar as solicitações e realizações de internações de pacientes psiquiátricos nas diferentes unidades de saúde mental de internação, fornecendo relatórios de referência e contrarreferência, foi implementado. O sistema como um todo está sendo utilizado em todos os serviços de psiquiatria de todos os 26 municípios pertencentes ao DRS XIII, desde agosto de 2012. O paciente pode ser acompanhado e monitorado desde a sua entrada na rede em uma unidade básica de saúde, até sua alta hospitalar. Os profissionais do sistema são profissionais da área de saúde como médicos psiquiatras, médicos clínicos, enfermeiros, psicólogos e gestores municipais. Por meio do sistema, pode-se cadastrar, pesquisar e atualizar informações de todos os pacientes, como dados pessoais, consultas e retornos, internações, referências e contrarreferências. Essas informações podem ser visualizadas por meio da ficha do paciente que contém várias abas (Figura 1).

Figura 1. Ficha do paciente, aba internação.

O sistema também possui a opção de mesclar todas as referências e contrarreferências que o paciente realizou (Figura 2).

Figura 2. Lista de referências (cinza) e contrarreferências (verde petróleo) do paciente.

O módulo da regulação de urgência e emergência para internações psiquiátricas consiste de três passos principais, cada qual com nível de acesso diferente: solicitar encaminhamento de urgência de pacientes em crise, regular (avaliar) pacientes e prestar serviços hospitalares. O profissional do serviço de atenção primária ou de saúde mental solicita o encaminhamento do paciente em crise para a UEHCFMRP com leitos de observação de até 72 horas, que atua como complexo regulador (referência). Esta unidade, então, pode transferir o paciente para outras unidades de internação, ou encaminhá-lo para seguimento na rede extra-hospitalar, com bases na sua condição clínica (contrarreferência) (Figura 3). No caso de transferência para outra unidade hospitalar, o serviço de atenção hospitalar aceita o paciente em um dos seus leitos de internação mais prolongada.

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Figura 3. Fluxograma do módulo da regulação de urgência e emergência.

Neste tipo de fluxo, os solicitantes podem ser tanto médicos clínicos quanto médicos psiquiatras. Em adicional, foi estabelecido pelos gestores e técnicos de saúde mental outra alternativa de fluxo, em que se pode solicitar internação diretamente para os hospitais psiquiátricos (HST e CAIS). Neste caso, somente os especialistas da área (médicos psiquiatras) podem realizar o pedido. O módulo também contém uma lista de leitos disponíveis, tanto leitos de curta permanência quanto leitos de internação mais prolongada, além de outra lista de pedidos de regulação de pacientes. Esta segunda lista contém informações importantes para a regulação, como unidade origem, data da solicitação, médico responsável pela solicitação, unidade de destino e o município destino. Dentro desta lista, há diversos status, cada um representando a situação atual do paciente na rede. Para cada status, o profissional poderá exercer uma ação diferente (Figura 4). Além disso, o sistema permite que os pacientes sejam atendidos por ordem de prioridade e cronologicamente. Outra funcionalidade é a geração de relatórios sobre indicadores hospitalares, tais como taxa de ocupação hospitalar, média de permanência, índice de renovação e índice de intervalo de substituição. Tais indicadores podem ser úteis por fornecerem relatórios de gestão. A transição dos módulos de acompanhamento do paciente, referência, contrarreferência e regulação é direta e é sempre possível emitir relatórios e visualizar todo o histórico de pacientes perante a rede de saúde mental. Como já comentado, a partir de agosto de 2012, o sistema foi disponibilizado para todos os serviços da rede de saúde mental do DRS XIII, podendo-se gerar relatórios gerenciais sobre a rede. Até o dia 31 de dezembro de 2013, foram cadastrados 3354 pacientes e realizadas 4061 solicitações para internações psiquiátricas, das quais 2145 foram completas. Dentre as 1916 solicitações incompletas, 137 estavam em andamento e 1779 foram canceladas por: não comparecimento (27.9%); outros (20.7%); desistência do paciente/família (18.7%); mudança de indicação pelo médico (16.4%); alta/melhora (8.7%); sem resposta às mensagens dos médicos (5.5%); erro de digitação (2.1%).

Figura 4. Lista de pedidos regulação de pacientes

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A distribuição dos principais diagnósticos das solicitações foram:

x 844 (20.7%): transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas e de outras substâncias psicoativas;

x 667 (16.4%): esquizofrenia; x 401 (9.8%) : transtorno afetivo bipolar; x 375 (9.2%): transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool; x 320 (7.8%) : episódios depressivos; x 274 (6.7%) : transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína; x 235 (5.7%): transtornos específicos de personalidade; x 169 (4.6%): transtorno depressivo recorrente; x 776 (19.1%): distribuídas entre outros diagnósticos e o não preenchimento do campo.

Com relação às unidades prestadoras de serviço, foram 1148 (28.2%) solicitações para a UEHCFMRP, 1797 (44.2%) para o HST, 929 (22.8%) para o CAIS, 153 (3.7%) para a EPIB HCFMRP e 34 (1.1%) solicitações de avaliação nos CAPS e/ou ambulatórios de saúde mental. O tempo médio que o paciente esperou para ser atendido na UEHCFMRP foi de 6.85 dias, no HST foi de 6.76 dias e no CAIS de 32.7 dias. Já o tempo médio entre a liberação da vaga hospitalar e a internação foi de 11.06 horas na UEHCFMRP, 11.5 horas no HST e 22.1 horas no CAIS. Foram realizadas um total de 2742 internações, das quais 660 (24.0%) foram na UEHCFMRP, 1246 (45.4%) no HST, 502 (18.3%) no CAIS e 334 (12.3%) na EPIBHCFMRP. O tempo médio de internação foi de 4.15 dias na UEHCFMRP, 38.26 dias no HST, 34.23 dias no CAIS e 12.81 na EPIBHCFMRP.

DISCUSSÃO A motivação para a criação do sistema era a ausência de um sistema de informação de saúde na área de psiquiatria

e saúde mental no Brasil e, mais especificamente na região de Ribeirão Preto. As informações sobre os pacientes da rede eram de difícil acesso e se encontravam fragmentadas, contribuindo para o congestionamento dos serviços de saúde mental e impossibilitando a continuidade da assistência ao paciente1,8,16.

Desde sua implantação, o sistema desenvolvido tem-se mostrado como uma importante e efetiva ferramenta, uma vez que contribui para uma assistência eficiente e de alta qualidade ao paciente17 e promove a qualidade da assistência, aprimorando a gestão da informação e do processo de trabalho dentro dos serviços de saúde mental, visto que o sistema possui mecanismos para realizar a coleta, análise, processamento e transmissão da informação necessária para se operar e organizar os serviços de saúde. Adicionalmente, auxilia no processo de tomadas de decisões, no planejamento e organização das ações dentro do ambiente de trabalho dos profissionais da saúde, ocasionando no aumento da eficiência dos serviços prestados aos pacientes. Neste sentido, o fluxo articulado das informações deve ser considerado como principal fator no tocante à efetividade de ações de saúde, sobretudo na rede de atenção à saúde18.

O sistema também possibilitou a integração dos serviços da rede da atenção básica até os serviços de alta complexidade e a qualificação do sistema de referência e contrarreferência por meio da organização das informações sobre as referências, contrarreferências e regulação da região; o mapeamento claro e transparente no estabelecimento da oferta da assistência e o favorecimento do acesso às informações da rede devido à disponibilização, em tempo real, da situação dos leitos hospitalares e da lista de pedidos de regulação; o auxílio para planejamentos municipais e avaliação contínua por parte dos gestores por meio da geração de relatórios gerenciais sobre a rede a partir dos dados cadastrados; a equidade na atenção aos pacientes, uma vez que o sistema permite que eles sejam atendidos por ordem de prioridade e cronologicamente; e a melhora da capacidade de articulação da rede e de seus profissionais por meio do acompanhamento do histórico do paciente de consultas, internações, referências e contrarreferências.

Dentre as principais dificuldades no desenvolvimento do software, podem-se destacar a necessidade de grande número de discussões e reuniões devido ao elevado número de profissionais de saúde no processo de desenvolvimento deste software10; a diversidade de interesses; a supervalorização do acesso ao leito de internação integral como solução de todos os problemas; a resistência por parte de alguns profissionais com relação ao uso da tecnologia e à segurança da informação. Entretanto, essas dificuldades eram esperadas em um processo de desenvolvimento de um sistema de informação em saúde com foco no usuário do sistema possibilitando uma visão multiprofissional, multi institucional e precursora da continuidade da assistência.

Outras dificuldades envolvem questões políticas com relação ao acesso aos sistemas já disponíveis em algumas unidades, ocasionando na falta de comunicação com estes sistemas; e a inexistência de trabalhos similares no Brasil, impossibilitando a comparação com outros sistemas.

CONCLUSÃO

Neste artigo, relatou-se o desenvolvimento e implantação de um sistema de informação específico para a rede de serviços de psiquiatria e de saúde mental, que se propõe a informatizar três características principais: acompanhamento do paciente, referência/contrarreferência, e regulação de internações.

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Atualmente, o sistema encontra-se em processo de expansão para outras regionais de saúde do Estado de São

Paulo, como as regiões de Araraquara, Barretos, Franca, Presidente Prudente e São João da Boa Vista. A implantação de um sistema de informação informatizado para saúde mental proporcionou: o acesso às

informações dos pacientes da rede; o monitoramento, em tempo real, da rede de atenção em saúde mental; e avanços na organização dos sistemas de referências, contrarreferência e regulação assistencial.

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AGRADECIMENTOS O autor deste artigo agradece o Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

pela bolsa de mestrado e o Prof. Dr. Domingos Alves por sua grande colaboração e por ser o idealizador desta pesquisa.

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ANÁLISE DE SONS CARDÍACOS DE GESTANTES ATRAVÉS DE SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL

Marilene Miranda Araújo1; Zilma Silveira Nogueira Reis2; Cláudia Maria Villas Freire3; Ricardo João Cruz Correia4

¹Médica Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG, Brasil (Mestre em Medicina) 2Professora do Programa de Pos-graduação em Saúde da Mulher da Faculdade de Medicina da UFMG, Brasil (Doutor em Medicina) 3Médica Cardiologista do Hospital das Clínicas da UFMG, Brasil (Doutor em Medicina) 4Professor do Departamento de Ciência da Informação e Apoio a Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal (Doutor em Ciência da Computação) _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: O estado hipercinético hemodinâmico e a baixa viscosidade do sangue são características do período gestacional que favorecem inúmeras alterações auscultatórias, entre elas o surgimento de sopros sistólicos de baixa intensidade. Objetivo: detectar diferenças entre sons cardíacos de gestantes e mulheres não grávidas, saudáveis, visando à documentação digital das alterações fisiológicas destes sons e a criação de uma biblioteca de dados clínicos, sons e imagens cardíacas destas mulheres. Metodologia: em um estudo observacional transversal, auscultas cardíacas com estetoscópio digital e exames Doppler ecocardiográficos foram realizados em 29 gestantes saudáveis, no segundo trimestre gestacional e 27 mulheres saudáveis. As alterações auscultatórias e os achados ecocardiográficos foram comparados entre os grupos através do teste-t de médias para dados numéricos e do teste qui-quadrado para dados categóricos. Resultados: sopro sistólico de leve intensidade foi estatisticamente mais frequente no grupo gestante (69.0% x 40.7%, p=0.034), assim como hiperfonese de B1 (51.7% x 7.4%, p<0,001), hiperfonese de B2 ( 69.0% x 18.5%, p<0,001) e desdobramento de B1 ( 80.7% x 29.6%, p<0,001). Em mulheres grávidas, não foram encontradas associações entre ausculta cardíaca e mudanças ecocardiográficas (sopro mitral x regurgitação mitral, p = 0,675; sopro tricúspide x regurgitação tricúspide, p = 1,000; sopro pulmonar x regurgitação pulmonar, p = 1,000). Apesar de 20,7% das mulheres grávidas apresentarem murmúrio aórtico, nenhuma delas mostrou alterações ecocardiográficas correspondentes. Conclusão: a ausculta cardíaca de gestantes saudáveis, em sistema digital, foi capaz de detectar frequentes alterações e os resultados confirmam a importância do conhecimento das modificações fisiológicas da gestação. O ecocardiograma normal nas gestantes saudáveis com sopros, indicam que este exame possui indicações limitadas na gestação saudável, apenas na suspeita ou seguimento de cardiopatias. A biblioteca digital de dados clínicos, sons e imagens cardíacas desenvolvida constitui-se no ponto de partida para ações de formação profissional e estudos científicos envolvendo análises de sinais sonoros e imagens do coração de gestantes.negrito.

Palavras-chave: Ausculta Cardíaca, Estetoscópio Digital, Alterações Fisiológicas da Gestação, Complicações Cardiovasculares na Gestação, Doppler Ecocardiograma, Informática Médica, Fonocardiograma, Processamento Automatizado de Dados.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A associação entre cardiopatia e gestação subentende o atendimento interdisciplinar envolvendo cardiologistas e obstetras para estabelecer o diagnóstico diferencial entre as repercussões fisiológicas da gestação e as complicações das cardiopatias (1). A cardiopatia é a principal causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal (2-4). Acresce que, no Brasil, a não erradicação da doença reumática (5) contribui para a alta incidência de cardiopatias na gravidez, estimada, em centros de referência, em até 4,2%, equivalente a oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais (6). O diagnóstico anatomofuncional da doença cardíaca e a estimativa do risco cardiológico associado à gestação permitem avaliar precocemente as condições de risco que se associam ao mau prognóstico materno e fetal (7, 8). Adicionalmente à assistência pré-natal oferecida tanto no cuidado primário, quanto nos centros de referência, cuida-se evitar complicações cardiovasculares graves como a insuficiência cardíaca, arritmias, tromboembolismo, angina, hipoxemia e endocardite infecciosa (9).

A ausculta cardíaca é uma ferramenta clínica de importância no diagnóstico das doenças cardíacas (10) e, em gestantes, poderá permitir o rastreamento precoce das cardiopatias maternas, propiciando intervenções oportunas que evitarão o agravamento previsto de várias doenças cardíacas durante o processo gestacional, parto e puerpério. Por causa das alterações hemodinâmicas da gravidez, os achados do exame físico de uma mulher grávida saudável podem simular uma doença cardíaca (11). Avaliação eficaz da ausculta cardíaca é muito difícil de realizar sem uma compreensão completa do ciclo cardíaco e seu padrão circulatório associado. Os sons cardíacos humanos são resultantes de um conjunto de modificações hemodinâmicas que ocorrem durante o ciclo cardíaco. (12, 13). O ouvido humano tem a capacidade de perceber a maioria dos sons de importância para o processo de ausculta cardíaca situa-se em uma faixa de frequência entre 20 e 500 Hz, uma região de limiar da audibilidade relativamente

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Marilene Miranda Araújo; Zilma Silveira Nogueira Reis; Cláudia Maria Villas Freire;

Ricardo João Cruz Correia4Autor. ANÁLISE DE SON CARDÍACOS DE GESTANTES ATRAVÉS DE

SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL

!elevado, mas a sensibilidade do ouvido humano ainda é influenciada pela intensidade de sons temporalmente próximos (12). O estetoscópio é um instrumento cuja função é captar e conduzir as vibrações das estruturas cardíacas e vasculares que atingem a superfície do tórax até o aparelho auditivo, reduzindo os ruídos ambientais e auxiliando o diagnóstico de muitas doenças cardíacas (12).

Estetoscópios eletrônicos apresentam vantagens sobre o convencional como boa qualidade de som, display visual, capacidade de reprodução, banco de dados para consulta, bem como a capacidade de armazenar e transmitir para locais distantes (14). A amplificação eletrônica de todos os sons, principalmente os de baixa freqüência, pode permitir que o examinador detecte sons que são de outra forma inaudíveis, ou, na melhor das hipóteses, indeterminados (15). Com este equipamento, a transmissão, análise e armazenamento também são possíveis a qualquer distância via e-mail, assim como a reprodução simultânea para múltiplos ouvintes é realizada facilmente (14). O desenvolvimento do estetoscópio digital associado a software de análise de sinais promete transformar o estetoscópio em uma ferramenta para a avaliação clínica quantitativa e objetiva do coração. Os sinais registrados em fonocardiograma (FCG) contém informações valiosas sobre a atividade eletromecânica do coração do ser humano, uma vez que fornece uma representação quantitativa e gráfica dos sons cardíacos (16). Essa ferramenta pode melhorar a avaliação dos sopros inocentes, reduzir a variação entre observadores devido às capacidades acústicas humanas e facilitar o ensino da ausculta cardíaca (14, 17).

OBJETIVO

O objetivo principal deste estudo foi utilizar a ausculta digital para detectar diferenças entre sons cardíacos de gestantes saudáveis e mulheres não grávidas, visando à documentação das alterações fisiológicas destes sons, próprias da gestação. Além disto busca criar uma biblioteca de sons de ausculta digital, imagens cardíacas e dados clínicos de gestantes e mulheres saudáveis, para utilização futura em ensino e pesquisa.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa aplicada, de caráter interdisciplinar entre a medicina, ciência da informação e da computação. Do ponto de vista epidemiológico, um estudo transversal para comparação dos sons cardíacos entre gestantes e mulheres saudáveis. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (CAAE – 0494.0.203.000-11).

Foram selecionadas 71 mulheres atendidas no ambulatório de pré-natal de risco habitual e de ginecologia do Hospital das Clínicas da UFMG. As pacientes foram recrutadas no período de janeiro de 2012 a junho de 2013, sob os seguintes critérios de elegibilidade: estar entre 14 e 28 semanas de gravidez, confirmada por ultrassonografia obstétrica, realizada até 20 semanas de gestação; ausência de sinais ou sintomas de doenças cardiovasculares; ausência de anemia (Hb ≥ 10,5mg/dL (18, 19). Para o grupo de mulheres não grávidas: estar em idade reprodutiva (18 a 40 anos); ausência de sinais ou sintomas de doenças cardiovasculares; ausência de sinais clínicos de anemia. Foram excluídas as voluntárias nas seguintes situações: má qualidade ou perda do sinal sonoro digital gravado; falta ao exame cardiológico e/ou realização de Doppler ecocardiografia; anormalidades detectadas ao exame de Doppler ecocardiografia. As mulheres foram avaliadas por médico obstetra e/ou um clínico e cardiologista experiente no cuidado de cardiopatias na gravidez. Durantes este exame, o especialista auscultou e descreveu quaisquer alterações dos sons cardíacos, para a descrição dos achados clínicos em gestantes e não gestantes, seguindo-se de exame Doppler ecocardigráfico bi-dimensional (2-D) em todas as participantes, para avaliar a normalidade das estruturas e funções cardíacas.

O sinal da ausculta cardíaca foi obtido durante a rotina do exame cardiovascular da mulher e da gestante. A ausculta cardíaca foi realizada com a paciente em posição de Fowler, semiassentada a 45 graus (20) e em decúbito lateral esquerdo. A sequência da gravação dos sons cardíacos pelo estetoscópio digital foi no 1º, 2º, 4º e 5º pontos clássicos de ausculta, por 15 segundos em cada um deles. Os eventos acústicos de interesse observados e informados foram: intensidade e desdobramento das bulhas, sopros e suas características, presença de B3 e B4, estalidos valvares e atrito pericárdico. Para coleta dos sons digitais, empregou-se o estetoscópio eletrônico LITTMANN modelo 3200. Os sons cardíacos foram gravados no formato WAVE e os dados da mulher no formato XML, utilizando-se um sistema desenvolvido para esta função (21). Os dados da história clínica foram armazenados no próprio sistema de ausculta cardíaca, incluindo queixas cardiovasculares, achados do exame clínico e cardiológico e no caso da gestante, dados sobre a gestação.

Para comparação entre achados da ausculta cardíaca digital das gestantes e não gestantes, os dados tomados na análise foram: idade, idade gestacional, peso, altura, índice de massa corporal, pressão arterial sistólica, diastólica e média, caracterização das bulhas cardíacas, sons anormais como sopros, estalidos e atrito pericárdico e anormalidades Doppler ecocardiográficas. A análise estatística envolveu o teste t para as variáveis com distribuição normal e o teste de Mann-Whitney para as variáveis que não apresentavam distribuição normal. A comparação entre as proporções foi feita pelo teste qui-quadrado de Pearson e/ou teste exato de Fisher, quando pelo menos uma das caselas apresentava valor esperado < 5. O cálculo da razão de chances e seu respectivo intervalo de confiança de 95% foi empregado para quantificar a ocorrência de achados da ausculta cardiaca em gestantes, em relação ao

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!grupo controle. O software estatístico utilizado foi o SPSS ® 21,0 para Macintosh (2013). O nível de significância foi estabelecido em 5%.

Para a biblioteca digital foi desenvolvido um sistema informatizado capaz de armazenar, classificar e disponibilizar um conjunto de informações a respeito de quaisquer das histórias registradas ou tipo de sons cardiácos. As auscultas cardíacas (arquivos de som em formato WAVE), os dados clínicos no formato TXT, as ecografias (filmes em formato MPEG) e os laudos das ecografias (em formato PDF) foram armazenadas em banco de dados do servidor da Faculdade de Medicina da UFMG. O sistema, permitido apenas para usuários autorizados, por senha, estará acessível sob endereço eletrônico: http://sismater.medicina.ufmg.br/biblioteca_digital/inicio.php. O acesso a um determinado conjunto de dados de uma mulher é possível através de um índice que apresenta apenas os principais dados clínicos do caso, ocultando-se o seu nome, em quaisquer textos, assim como nas imagens ecográficas. A partir deste índice uma composição contendo a história clínica (texto), o sonograma da ausculta cardíaca (gráfico e som) e o ecocardiograma (imagem e laudo em PDF), poderá ser consultada.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Além As caracteristicas clínicas relativas às medidas hemodinâmicas PAS, PAD e PAM, do total de mulheres e por grupo de estudo, encontram-se sumarizados na Tabela 1. Com relação a ausculta cardíaca digital, diferenças importantes foram observadas entre os dois grupos (Tabela 2). Sopro sistólico, hiperfonese da primeira e segunda bulhas e desdobramento da primeira bulha foram mais frequentes no grupo de mulheres grávidas.

Tabela 1: Características clínicas de gestantes saudáveis, no segundo trimestre gestacional, em relação ao

grupo controle

Caracteristicas clínicas Total de mulheres (n=56)

Mulheres grávidas (n=29)

Grupo controle (n=27) p-value

Pressão Arterial Sistólica (mmHg) Mediana (mínimo-máximo)

110 (90 - 130) 102 / (90 - 128) 113 / (90 - 130) 0,009 **

Pressão Arterial Diastólica(mmHg) Mediana (mínimo-máximo)

70 (50 - 102) 68 / (50 - 78) 80 / (60 - 102) <0,001 **

Pressão Arterial Média (mmHg) a

Média / DP 84,3 (9,4) 79,4 (6,5) 89,6 (9,2) <0,001 *

* Teste T de médias, ** Teste Mann-Whitney, a Pressão Arterial Média =((PAS+2PAD)/3 ) Grupo controle: mulheres não grávidas, hígidas, em idade reprodutiva DP: desvio padrão

Tabela 2: Dados da ausculta cardíaca digital de gestantes saudáveis, no segundo trimestre gestacional, em

relação ao grupo controle

Ausculta cardíaca digital Grupo controle (n=27)

Mulheres grávidas (n=29)

Razão de chances (IC 95%) p-value

Sopro Sistólico n (%) 11 (40,7) 20 (69,0) 3,2 (1,1 - 9,7) 0,034 #

Hiperfonese de B1 n (%) 2 (7,4) 15 (51,7) 13,4 (2,7 - 67,3) <0,001 ##

Desdobramento de B1 n (%) 8 (29,6) 26 (89,7) 20,6 (4,8 - 88) <0,001 ##

Hiperfonese de B2 n (%) 5 (18,5) 20 (69,0) 9,8 (2,8 - 34,1) <0,001 #

Desdobramento de B2 n (%) 27 (100) 27 (93,1) ... 0,492 ##

# Teste Qui-quadrado, ## Teste de Fisher Grupo controle: mulheres não grávidas, hígidas, em idade reprodutiva O exame Doppler ecocardiográfico não resultou em diferenças significativas entre gestantes e não gestantes

(Tabela 3). AS dimensões das câmaras cardíacas, da aorta, do septo interventricular (SIV) e da parede posterior (PP) do ventrículo esquerdo (VE) não mostraram alterações significativas associadas à gravidez. A ocorrência de regurgitação valvular fisiológica foi similar entre o grupo de mulheres grávidas e o grupo controle.

Tabela 3: Dados Doppler ecocardiográficos de gestantes saudáveis, no segundo trimestre gestacional, em

relação ao grupo controle, com teste estatístico

Achados ecocardiográficos Mulheres grávidas (n=29)

Grupo controle (n=27) p-value

VEd (mm) Média ± DP 46,5 ± 4,6 46,2 ± 4,5 0,786 * VEs (mm) Média ± DP 28,9 ± 3,9 28,8 ± 3,3 0,875 * SIV (mm) Mediana (mínimo-máximo) 9,0 (7,0-11) 8,0 (5,0-11) 0,199 ** PP (mm) Mediana (mínimo-máximo) 9,0 (7,0-11) 9,0 (5,0-11) 0,875 ** Ao (mm) Mediana (mínimo-máximo) 28 (25-33) 28 (20-33) 0,058 **

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!AE (mm) Mediana (mínimo-máximo) 32 (23-38) 32 (22-36) 0,298 ** Regurgitação Aórtica n (%) 0 0 ... Regurgitação Pulmonar n (%) 8 (27,6) 5 (18,5) 0,422 # Regurgitação Tricúspide n (%) 25 (86,2) 25 (92,6) 0,671 ## Regurgitação Mitral n (%) 21 (72,4) 20 (74,1) 0,889 #

* Teste T de médias, ** Teste Mann-Whitney, # Teste Qui-quadrado, ## Teste de Fisher VEd: diâmetro diastólico final VE; VEs: diâmetro sistólico final do VE; SIV: septo interventricular; PP: parede

posterior do VE; Ao: aorta; AE: átrio esquerdo O software desenvolvido para armazenamento e catalogação dos sons da ausculta cardíaca e imagens

é composto das seguintes interfaces (Figuras 1 e 2):

Figura 1: (a) Interface de abertura e (b) Interface com a listagem de casos

Após a escolha do caso ou condição específica (gravida / não gravida; presença / ausência de sopro; presença/ausência de anormalidades nas bulhas) pode-se visibilisar a uma determinada composição de dados clínicos, sons cardíacos e imagens de uma mulher (Figura 2).

Figura 2: Interfaces de detalhes para consulta e análise por paciente

Além do acesso à composição, pode-se realizar a reprodução da ausculta cardíaca, acionado o botão DETALHE e empregando-se fones de ouvido. O sistema também possui a funcionalidade de repetição do som, quantas vezes o usuário solicitar.

O presente estudo, realizado em grávidas saudáveis foi capaz de detectar as principais alterações cardiovasculares decorrentes das modificações fisiológicas próprias da gestação, mostrando a importância da ausculta clínica na avaliação cardiovascular. A utilização de ausculta cardíaca digital permitindo sua análise a posteriori, a avaliação de um examinador experiente e a criação de uma biblioteca de sons o torna inédito na literatura. Um grupo controle, composto por mulheres saudáveis, em idade reprodutiva, foi também importante para a comparação dos dados coletados, tamanha a magnitude das modificações cardiovasculares associadas ao estado gravídico.

O sopro sistólico fisiológico, de leve intensidade, grau I-II de Levine, presente em 69% das mulheres grávidas e em 40,7% das mulheres não grávidas, (diferença estatisticamente significativa, p=0,034), confirma a frequente presença desta alteração em grávidas saudáveis, o que também é descrito em estudos anteriores (22, 23). Entre os locais onde o sopro sistólico fisiológico foi auscultado, a localização mais frequente foi o foco tricúspide (51,7% nas

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!mulheres grávidas), também em concordância com os mesmos autores que descrevem a borda esternal esquerda, entre 3o e 5o espaço intercostal como o local mais frequente de ausculta deste sopro.

A ausculta cardíaca digital foi capaz de documentar a presença de desdobramento e hiperfonese de B1, mais frequentemente nas mulheres grávidas em relação às mulheres não grávidas (51,7% vs 7,4%, p<0,001 e 69% vs 18,5%, p<0,001, respectivamente). A ocorrência de hiperfonese de B2 foi semelhante entre gestantes e mulheres do grupo controle (100% vs 93,1%, p=0,492) e não se observou presença de B3 ou B4 em nenhum dos grupos. Modificações na B1 em grávidas saudáveis estão descritas na literatura (22, 24), assim como a ocorrência da B3. Como esta alteração é mais frequente no terceiro trimestre, pode-se especular que seja esta uma explicação possível para que nenhuma B3 tenha sido observada em nosso estudo, realizado em gestantes no segundo trimestre. Esta opção metodológica foi tomada em função do segundo trimestre ser reconhecidamente o momento de maior ocorrência de alterações de ausculta cardíaca (22).

A ecocardiografia realizada em todos os casos estudados foi fundamental para afastar possíveis doenças não suspeitadas clinicamente. Além disto, a avaliação cardiovascular completa feita por especialista, nos permitiu inferir que tais modificações são fisiológicas e, embora possam ser confundidas com sons de doenças cardíacas, não justificam a realização de exames complementares de rotina nestes casos. Para minimizar o uso inapropriado de ecocardiografia em mulheres grávidas que apresentem sopro cardíaco, uma abordagem é limitar o pedido de ecocardiograma apenas para os casos em que haja história de doença cardíaca subjacente, sintomas cardíacos definidos, murmúrio sistólico com presença de sintomas, associado a frêmito ou igual ou maior que grau 3/6, qualquer murmúrio diastólico ou murmúrio acompanhado de arritmias ou galope, independentemente de ser de origem atrial ou ventricular (25-29).

Ao Doppler ecocardiograma, as dimensões das câmaras cardíacas, septo IV e PP, assim como a FEVE não mostraram alterações significativas associadas a gestação, quando comparadas estatisticamente com as mulheres não grávidas. A ecocardiografia dinâmica com estudo dos fluxos intracardíacos revelou a presença de regurgitação valvular fisiológica em frequência similar entre o grupo de mulheres grávidas e o grupo controle. A regurgitação tricúspide foi a mais frequente em ambos os grupos estudados, seguida pela regurgitação mitral e regurgitação pulmonar.

É relevante pontuar que não foi encontrada nenhuma associação significativa entre a ocorrência de murmúrio cardíaco detectado com o sistema de ausculta digital e quaisquer alterações ecocardiográficas correspondents. Apesar de 20,7% das mulheres grávidas apresentarem murmúrio aórtico, nenhuma delas mostrou alterações ecocardiográficas consideradas patológicas.

É importante ressaltar que a avaliação ecocardiográfica foi realizada com a finalidade de confirmar a ausência de alterações cardiovasculares nas mulheres estudadas, todas selecionadas sob o critério de se apresentarem saudáveis clinicamente, e não como objetivo de estudo. O tamanho da amostra foi calculado para verificar diferenças significativa nas alterações da ausculta cardíaca, o que nos leva a crer que a quantidade de avaliações foi suficiente para estas conclusões. Cada mulher avaliada teve sua ausculta cardiaca gravada por 3 a 4 vezes.

Por outro lado, uma limitação da presente abordagem refere-se ao desenho de estudo transversal. Sabe-se que uma análise longitudinal, onde um grupo de gestantes pudesse ser acompanhado ao longo de toda gestação e puerpério traria uma visão mais completa e temporal das intensas modificacões fisiológicas na ausculta cardiaca. Para contornar a impossibilidade atual desta abordagem, optamos por escolher o segundo trimestre gestacional para avaliação, por ser aquele no qual a volemia atinge seu ápice, trazendo uma hemodiluição significativa e estado hiperdinâmico característico, associados às mudanças sonoras. Segundo Melchiorre, Sharma (30) estudos longitudinais são mais precisos na avaliação do tempo de mudanças durante a gravidez, porém eles geralmente relatam um pequeno número de casos devido a uma alta taxa de abandono.

Mesmo assim, este estudo contribui como ponto de partida para os futuros, pois conseguiu reunir uma equipe multidisciplinar composta por médicos de várias especialidades e profissionais da ciência da computação, além de contribuições da fonoaudiologia. Considerando-se a necessidade de desenvolvimento de capacidades técnicas na construção e manutenção do sistema de recolha de dados, foram envolvidos profissionais médicos de especialidades distintas, analistas de sistemas e técnicos em computação, através de parceria entre a Universidade Federal de Minas Gerais e a Universidade do Porto. Tal composição será indispensável para as análises futuras, trazendo ferramentas importantes da computação para a solução dos grandes desafios da medicina.

Esta pode ser considerada uma avaliação inovadora, considerando-se a utilização de sistema digital que permitiu o armazenamento dos sons cardíacos próprios da gestante, reavaliação subsequente das auscultas, quantas vezes necessário, e a classificação destas alterações sonoras. O estetoscópio digital permitirá a inclusão da ausculta cardíaca da gestante no prontuário eletrônico, já em fase de implementação no nosso serviço (31, 32), possibilitando o acompanhamento das alterações fisiológicas da gestação durante todo o pré-natal, parto e puerpério. Permitirá também o envio desses sons para outros profissionais especializados para esclarecimento de dúvidas.

Adicionalmente, e parte importante do estudo apresentado, é que a ausculta cardíaca digital da gestante possibilitou a criação de uma biblioteca de sons, associada com os dados clínicos e exames complementares, que será de extrema importância para o ensino da ausculta cardíaca, seja em cursos presenciais ou a distância. Espera-

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!se contribuir, no futuro, para a formacão de profissionais de saúde mais capacitados para o reconhecimento das alterações fisiológicas da gestação, assim como o diagnóstico precoce das principais cardiopatias. Com o objetivo de demonstrar a utilidade do estetoscópio digital como instrumento de ensino da ausculta cardíaca, Mesquita, Reis (33) realizaram estudo com alunos a partir do 4o ano de medicina em que foi realizada uma avaliação pré-treinamento, através de um teste utilizando o software Heart Sounds®, que foi repetida ao final do curso. O grupo que utilizou estetoscópio convencional apresentou uma melhora de 29,5% (p=0,06), no teste T pareado, enquanto o grupo que utilizou o estetoscópio digital apresentou uma melhora de 51,2% (p=0,02).

Por ser o Brasil uma nação de dimensões continentais e parte da sua população se estabelecer em regiões sem acesso aos serviços de saúde ou pela ausência de profissionais médicos especializados, a tecnologia digital de ausculta cardíaca contribuirá para associar tecnologia de informação e promoção de saúde, diminuindo a distância dessas populações com os grandes centros. Dahl, Hasvold (34) realizaram estudo em crianças, em que os sons do coração foram gravados usando um estetoscópio digital e os dados transmitidos, via e-mail, para avaliação remota por quatro cardiologistas. A sensibilidade e especificidade médias foram de 89,7% e 98,2%, respectivamente, e as variabilidades inter-observador e intra-observador foram baixas (kappa 0,81 e 0,87, respectivamente). Um sistema de auscultação autônomo, descrito por Botha, Scheffer (28), utilizado para rastrear doença cardiovascular nas áreas rurais da Africa, validado através da comparação cruzada com uma ecocardiografia, foi capaz de diferenciar com sucesso entre os corações normais e anormais, e mostrou uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 88% para a identificação de murmúrios patológicos (28).

A UFMG encontra-se interligada à Rede Universitária de Telemedicina através do Sistema Telessaúde (35, 36), dispondo de 817 pontos de conexão no Estado de Minas Gerais (37), com o potencial de utilização dos resultados desta investigação a serviço da telemedicina. Como perspectiva futura a ser planejada, tecnologia da ausculta cardíaca digital poderia ser incorporada a propedêutica cardiológica das teleconsultorias.

É fato que as técnicas modernas de imagem possam avaliar de forma não invasiva a anatomia, fisiologia, patologia e estão prontamente disponíveis e mais acessíveis, não necessitando, portanto, ser hábil no diagnóstico físico. Entretanto, é importante considerar o grande contingente de gestantes que são atendidas no Brasil, 3 milhões por ano conforme estatísticas do DATASUS (38), e a inviabilidade de realização de ecocardiograma em todas elas. É preciso melhorar a formação dos profissionais para que sejam capazes de detectar o risco e referenciar os casos suspeitos, aprimorarando o rastreamento das patogicas cardíacas, na expectativa de que se baixem as estatísticas de mortalidade materna no Brasil, especialmente associadas às cardiopatias.

Acreditamos ter contribuído com este estudo para aprimorar os conhecimentos acerca das alterações cardiovasculares próprias da gestação e com os produtos obtidos, entre eles o know how de atuação interdisciplinar adquirido, contribuir de forma direta e indireta para melhorias na assistência pre-natal.

AGRADECIMENTOS

O projeto envolveu recursos do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher através da CAPES. Foi também viabilizada bolsa de iniciação científica através de Edital CNPq 2011. O Centro de Informática em Saúde (CINS) da Faculdade de Medicina da UFMG participou na criação de sistema informatizado para armazenamento e acesso à biblioteca digital. O Departamento de Ciência da Informação e do Apoio a Decisão em Saúde (CIDES) da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (Portugal) participou na forma de disponibilização do protótipo do software DigiScope para recolha de dados, assim como na coorientação do estudo.

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XXARTIGO ORIGINALXX DEAL HEALTH: UMA PLATAFORMA PARA O MONITORAMENTO DE SINAIS BIOMÉDICOS DE PACIENTES

Ricardo A. P. de Almeida¹; Igor M Flôor1; Sidarta Fernandes1; Rafael Peratello2; Cristofer S. Pereira2; Fernando Molina1; Pedro S. Neto2; Hélio C. Guardia1

¹ Universidade Federal de São Carlos ² Siena Idea _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: o uso de sensores com interfaces digitais e a disponibilidade de dispositivos pessoais para computação ubíqua têm possibilitado que a área da saúde se beneficie de novos mecanismos para o tratamento de pacientes. A integração dessas tecnologias, contudo, facilitando a criação de aplicações com coleta e processamento de dados sensíveis de forma segura, ainda é um desafio. Objetivo: desenvolver uma plataforma para o monitoramento em tempo real de sensores biomédicos associados a pacientes, facilitando o acompanhamento médico in loco e em ambientes remotos. Métodos: uma abordagem de software em camadas foi utilizada para desenvolver um conjunto de módulos com funcionalidades bem definidas. Os módulos buscam prover interfaces genéricas para o gerenciamento da informação. O envio e recebimento de dados leva em consideração um modelo publish/subscribe em que um módulo se inscreve para receber dados provenientes de outro. Resultados: a plataforma foi implementada utilizando tecnologias Web responsivas e dispositivos móveis. A coleta de sinais biomédicos pode ser realizada utilizando tecnologias de comunicação sem fio. Um conjunto de serviços no modelo arquitetural REST é provido para o envio e processamento de informação. Um dashboard com dados em tempo real e gráficos históricos de medidas é provido para o acompanhamento de informações de pacientes. Notificações são enviadas aos dispositivos dos profissionais de saúde quando situações de interesse são detectadas durante a medição de sinais biomédicos. Discussão: O uso de tecnologias Web responsivas simplifica o acesso à informação em diversos tipos de dispositivos (computadores, smartphones e tablets). A adoção de serviços REST para o envio e consumo de informação provê mobilidade aos profissionais de saúde e pacientes em situações de monitoramento, além de permitir uma fácil integração com outros sistemas de saúde e a implantação em infraestrutura de cloud. O uso de mecanismos de notificação permite o recebimento de alertas sobre situações de interesse detectadas em pacientes mesmo estando longe do âmbito hospitalar e sem nenhuma aplicação aberta. Conclusão: a plataforma proposta e implementada mostrou-se flexível e adaptável, funcionando com diversos tipos de dispositivos e sensores biomédicos e possibilitando que profissionais de saúde acompanhem sinais vitais de pacientes que estejam sob seus cuidados. A segurança dos dados é mantida por meio de mecanismos que exigem autenticação e permissões de acesso. A plataforma pode ser facilmente integrada com outros sistemas de saúde.

Palavras-chave: Monitoramento Médico. Mobilidade. Sensores. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO O crescente avanço das tecnologias de informação, comunicação e sensoriamento, aliado ao aumento do uso

de computadores portáteis, celulares e tablets1, tem permitindo que as pessoas tenham acesso à informação a qualquer momento e em qualquer lugar.

Tal cenário tem beneficiado diversos setores da economia e da sociedade, possibilitando o uso de tecnologias para auxiliar a realização de tarefas em contextos domiciliares e profissionais.

Algumas das áreas que têm se beneficiado desses avanços tecnológicos são as de gerenciamento inteligente de domicílios, de cidades, da agricultura, do comércio e da saúde. Com a integração de dispositivos e sensores, novas técnicas e serviços têm sido criados nessas áreas para gerarem melhores resultados em termos de produção, de aproveitamento de recursos e qualidade de vida.

Considerando-se a área de saúde e cuidados médicos, nota-se um interesse cada vez maior em tecnologias para a organização da informação2,3, para apoio na tomada de decisões4 e para o acompanhamento do estado de saúde de pacientes5,6,7. Por outro lado, embora a busca de apoio tecnológico na área de saúde não seja recente8, a inserção de tecnologias em hospitais, clínicas e consultórios tem avançado em um ritmo mais lento do que a da evolução tecnológica observada.

Como exemplo, pode-se citar o monitoramento de pacientes que requerem uma atenção especial, seja em ambiente hospitalar ou residencial. Nesse cenário, é comum que um profissional de saúde se desloque até o local onde se encontra o paciente para realizar a verificação de seus sinais vitais, o que pode ser custoso economicamente ou em termos de esforço despendido para tal tarefa. Além disso, equipamentos médicos utilizados

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Thiago Dias
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DEAL HEALTH: Uma Plataforma para o Monitoramento de Sinais Biomédicos de Pacientes

comumente não apresentam mecanismos de integração direta com sistemas de saúde, o que exige um trabalho manual de alimentação das bases de dados de pacientes.

Diante dos problemas citados e do aumento expressivo dos custos com saúde9, principalmente decorrente do envelhecimento da população mundial10, nota-se a necessidade de melhorias nos procedimentos de acompanhamento de pacientes em ambientes in loco ou remoto, possibilitando um monitoramento mais eficiente e integrado com outros sistemas adotados pelos profissionais de saúde. Tais melhorias podem ser implantadas com apoio computacional para gerar condições para uma maior mobilidade dos profissionais de saúde e de seus pacientes11,12, uma melhoria nos tratamentos médicos prestados e também redução de custos13.

OBJETIVO

Este trabalho tem como motivação a crescente demanda por apoio computacional no domínio médico-hospitalar, a fim de auxiliar profissionais de saúde no acompanhamento do quadro clínico de pacientes nas modalidades in loco e remoto.

O trabalho aqui proposto destina-se a profissionais liberais da área de saúde, clínicas médicas e hospitais e consiste em uma plataforma de software para o monitoramento e processamento em tempo real de dados de sensores biomédicos associados a pacientes que requerem atenção em seu quadro clínico.

A plataforma, denominada Deal Health, permite que dados biomédicos como batimento cardíaco, pressão sanguínea e temperatura corpórea sejam coletados a partir de sensores associados a pacientes e disponibilizados a profissionais de saúde em computadores, smartphones ou tablets, facilitando o acompanhamento médico realizado em um ambiente hospitalar ou domiciliar. Além disso, ela visa alertar profissionais de saúde sobre a ocorrência de anormalidades nos sinais coletados de cada paciente que esteja sob seus cuidados, baseando-se para isso em thresholds pré-estabelecidos.

Considerando-se a necessidade de acesso à informação independente de localização, a plataforma adota uma abordagem baseada em serviços web, acessíveis por qualquer dispositivo autorizado a partir de mecanismos de autenticação. Dessa forma, profissionais da área de saúde autorizados podem acessar dados de monitoração de seus pacientes mesmo fora do ambiente de trabalho.

A compatibilidade com diversos tipos de sensores biomédicos é levada em consideração na plataforma desenvolvida, permitindo que ela integre sinais de múltiplos provedores de sensores e reaja através de atuadores de múltiplos fabricantes.

MÉTODOS A plataforma Deal Health foi concebida como uma estrutura modular que utiliza interfaces de comunicação

abstratas capazes de possibilitar a integração com diversos tipos de dispositivos e sensores. Sua arquitetura é ilustrada na Figura 1.

Figura 1: Arquitetura da plataforma Deal Health.

Conforme mostrado na Figura 1, a arquitetura Deal Health é composta dos seguintes módulos:

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DEAL HEALTH: Uma Plataforma para o Monitoramento de Sinais Biomédicos de Pacientes

Módulo de configuração e apresentação: consiste em uma aplicação desktop ou web que possibilita o

cadastro de pacientes e profissionais de saúde, além da definição de regras de notificação de anormalidades e a associação de sensores a pacientes. Este módulo também possibilita a visualização dos sinais biomédicos de pacientes e o histórico diário de coletas.

Módulo de captação de dados: este módulo tem o objetivo de integrar sensores à plataforma para o processamento de medidas biomédicas coletadas. Dados típicos incluem pressão sanguínea, batimento cardíaco, temperatura corpórea, temperatura ambiente e nível de respiração. Este módulo tem suas funções implementadas por uma aplicação móvel ou por hardware com software embarcado que receba os dados de sensores dispostos em um paciente e os encaminhe para a base de dados da plataforma.

Módulo de regras de negócio: consiste em uma aplicação desktop ou web que realiza o processamento das regras de notificação estabelecidas por um profissional de saúde no módulo de configuração e apresentação. De maneira geral, as regras são estabelecidas com a definição de valores mínimos e máximos admissíveis para um determinado sinal biomédico de um paciente.

As regras são aplicadas ao conjunto de dados enviados pelo módulo de coleta de dados ao módulo de armazenamento e encaminhamento. Uma vez que a aplicação de uma regra de notificação sobre um dado coletado de um paciente detectar valores fora dos parâmetros mínimo ou máximo esperados pelo profissional de saúde, uma notificação é gerada e enviada para o módulo de armazenamento e encaminhamento de dados.

Módulo de armazenamento e encaminhamento de dados: este módulo é subdividido em 3 camadas que facilitam a sua customização e a integração com aplicações. Ele tem o objetivo de armazenar e encaminhar dados de sensores e de regras de notificação de status de pacientes. Seu funcionamento se baseia no modelo de comunicação publish/subscribe, no qual um módulo publica dados e outro módulo, inscrito para receber dados dele, os recebe assim que são gerados.

Como exemplo, temos o módulo de configuração e apresentação, que publica as regras de notificação estabelecidas por um profissional de saúde, e o módulo de regras de negócio, que os recebe. O mesmo ocorre com o módulo de coleta de dados, que tem seus dados encaminhados para o módulo de regras de negócio. Por sua vez, o módulo de regras de negócio, ao gerar uma notificação, a envia para o módulo de armazenamento e encaminhamento e esse a repassa para o módulo de notificação. Deste módulo é gerada uma mensagem ao profissional de saúde, enviando-a para seu dispositivo móvel.

A comunicação com o módulo de armazenamento se dá por meio de diversos tipos de tecnologias e protocolos, tais como serviços no modelo arquitetural REST, web services, sockets tradicionais ou websockets.

O armazenamento das informações no módulo é realizado utilizando um banco de dados No/SQL, projetado para lidar com grandes volumes de dados. A fim de prover segurança para os dados produzidos na plataforma, o conteúdo armazenado é criptografado e somente pode ser acessado por usuários autorizados. Os privilégios de acesso são especificados no formato de wildcards, uma estrutura hierárquica que considera permissões de leitura, escrita e atualização. Considerando como exemplo um ambiente hospitalar, o cadastro de um médico poderia conter a permissão “hospital.santacasa.primeiroandar.ala.12”, a qual lhe concede acesso a todos os dados de pacientes alocados na ala 12 do hospital. Ao mesmo tempo, outro médico poderia ter em seu cadastro a permissão “hospital.santacasa.primeiroandar.ala.12.joaocarlos”, a qual lhe concede acesso apenas aos dados do paciente identificado como “joaocarlos”. A adoção de permissões de acesso em formato de wildcards possibilita uma maior granularidade de restrições de acesso, podendo chegar, inclusive, ao nível de atributos de um prontuário de um paciente.

Módulo de notificação: tem como objetivo encaminhar para os dispositivos móveis dos profissionais de saúde as notificações recebidas do módulo de armazenamento e encaminhamento de dados. Utilizando tecnologias “push notification” presentes em plataformas móveis, o módulo encaminha as notificações sem a necessidade de que os profissionais estejam com uma aplicação móvel aberta para o recebimento. Após o recebimento da notificação, o profissional de saúde pode rapidamente acessar a aplicação web de apresentação para visualizar os dados do paciente em questão.

De maneira geral, um profissional da saúde que deseje utilizar a plataforma deverá seguir o fluxo de atividades apresentado na Figura 2.

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Figura 2: Fluxo de atividades na plataforma Deal Health

Conforme a Figura 2, para utilizar a Deal Health o profissional de saúde inicialmente se cadastra e se

autentica no módulo de apresentação. Em seguida, nesse mesmo módulo, ele realiza o cadastro de pacientes a serem monitorados e estabelece quais serão os sinais biomédicos a serem monitorados e os thresholds (valores mínimos e máximos) aceitos para cada sinal. Tendo realizado essa configuração, o próximo passo consiste em associar os sensores apropriados aos pacientes e conectá-los ao módulo de coleta de dados. Tipicamente, a coleta de dados é feita por uma aplicação executando em um celular ou outro dispositivo móvel associado ao paciente. Uma vez iniciada a coleta de dados, o profissional de saúde pode iniciar o monitoramento através do módulo de apresentação, em uma seção específica que exibe um painel (dashboard) com os dados atuais e históricos do paciente. Gráficos e dados estatísticos podem também ser exibidos nesse dashboard. Por fim, sempre que algum sensor coletar dados que estejam fora do limite mínimo ou máximo estabelecidos, uma notificação é encaminhada para o dispositivo utilizado pelo profissional de saúde, alertando-o sobre anormalidades que estejam ocorrendo. Novos mecanismos de geração de alerta também podem ser configurados na plataforma, a partir da combinação de valores ou outras situações definidas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Buscando avaliar a plataforma proposta, uma implementação de referência foi construída utilizando as linguagens HTML, JavaScript, Java e o framework Spring. Para o armazenamento de dados, utilizou-se o banco de dados No/SQL MongoDB.

O módulo de apresentação, ilustrado na Figura 3, foi construído na forma de uma página web responsiva que utiliza a API Bootstrap. A página possibilita o cadastro e a autenticação de profissionais de saúde e pacientes, a definição de sinais biomédicos a serem monitorados, a especificação de thresholds para cada sinal medido e o acompanhamento do monitoramento em tempo real através de um dashboard contendo dados de coleta atuais. Gráficos de histórico de medições para cada sinal são também exibidos e atualizados à medida que novos dados são coletados. A atualização dos dashboards é feita através de chamadas JavaScript que enviam requisições para a camada de armazenamento de dados da plataforma a fim de verificar novas medições disponíveis. O acesso ao módulo de apresentação se dá mediante autenticação prévia, com o fornecimento de login e senha. Cada usuário autenticado recebe um token, que é utilizado como uma identificação para todas as demais requisições feitas.

Figura 3: Módulo de apresentação da plataforma.

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O módulo de coleta de dados, ilustrado na Figura 4, foi implementado na forma de uma aplicação móvel para a plataforma Android. Este módulo recebe informações dos sensores associados ao paciente através da tecnologia Bluetooth, comumente suportada por dispositivos e sensores.

Nos testes realizados para a validação funcional da plataforma, o papel dos sensores da plataforma foi desempenhado por um módulo Arduino equipado com sensores de temperatura. Para tanto, o módulo transmitia dados reais, coletados pelos seus sensores e alguns dados simulados, programados previamente. No caso de ocorrência de falhas na comunicação, os dados eram armazenados em cache e posteriormente transmitidos tão logo a disponibilidade de rede fosse detectada.

Figura 4: Módulo de coleta de dados.

Os módulos de regras de negócio, notificação e armazenamento foram implementados na forma de

aplicações web utilizando a linguagem Java com o auxílio do framework Spring. O módulo de armazenamento também utilizou a tecnologia JMS (Java Message Service) para o tratamento de requisições simultâneas recebidas. O acesso ao módulo de armazenamento foi disponibilizado através de serviços REST. As notificações geradas pelo módulo de notificação utilizaram a plataforma Google Cloud Message para o encaminhamento de alertas a dispositivos móveis.

A plataforma desenvolvida apoia a medicina assistida por sistemas computacionais para o acompanhamento de pacientes de forma flexível, robusta e segura. Para tanto, provê a coleta de dados, seus processamentos e a geração de notificações, favorecendo a obtenção precisa de dados, o processamento em tempo real e a geração de notificações relevantes de forma ubíqua.

A adoção da API Bootstrap para a implementação do módulo de apresentação tornou a solução responsiva, capaz de se adaptar ao dispositivo na qual ela é acessada, seja esse dispositivo um computador, smartphone ou tablet. Ao prover o acesso aos dados da plataforma através de serviços REST, possibilitou-se que profissionais de saúde pudessem monitorar pacientes tanto em um ambiente hospitalar como fora dele, facilitando o acompanhamento e a tomada de decisões em momento oportuno. Além disso, a adoção de serviços REST possibilita uma fácil integração com outros sistemas de gerenciamento hospitalar e clínico, provendo formas refinadas de exportação de dados.

O uso de um banco de dados No/SQL com encriptação de dados para o armazenamento das informações tornou a plataforma mais segura e adaptada para o tratamento de grandes volumes de dados, comuns em um cenário de saúde.

A criação do módulo de coleta de dados em forma de uma aplicação móvel permitiu explorar tecnologias sem fio existentes nesse tipo de dispositivo. Tais tecnologias são compatíveis com as interfaces de comunicação de vários tipos de sensores existentes no mercado, como é o caso da solução em Arduino utilizada nesse trabalho. Outros sensores mais robustos e adequados para o monitoramento de pacientes podem ser facilmente adotados, como por exemplo o Sensogram14, que também transmite dados coletados por Bluetooth.

A utilização de tecnologias Web também tornou a solução apta para ser utilizada em ambiente de cloud computing, o qual tem ganhado notoriedade devido à sua robustez, melhor tolerância a falhas e facilidade de expansão. Mecanismos de segurança e privacidade também foram incorporados no módulo web, seguindo os modelos apresentados na descrição da plataforma. Dessa forma, somente usuários autenticados e com direito de acesso à uma dada informação podem visualizá-la e alterá-la. Além disso, outras soluções de segurança como o

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protocolo TLS para a encriptação do canal de comunicação podem ser facilmente adotados nos módulos web da solução.

CONCLUSÃO A plataforma desenvolvida é flexível e funciona com diversos tipos de dispositivos e sensores biomédicos,

possibilitando que profissionais de saúde facilmente acompanhem sinais vitais de pacientes que estejam sob seus cuidados. Além disso, ela pode ser facilmente integrada com outros sistemas de saúde. A segurança dos dados é mantida por meio de mecanismos que exigem autenticação e permissões de acesso. A coleta de dados em tempo real possibilita um acompanhamento contínuo de pacientes e o envio de alertas automáticos facilita a detecção de situações de interesse e a intervenção médica necessária em tempo adequado.

Novos mecanismos de processamento dos dados coletados estão previstos como metas de evolução da plataforma. Estratégias de mineração de dados e inteligência de negócio também consistem em tópicos a serem abordados para permitirem a identificação de quadros clínicos relevantes e a inferência de situações que requerem atenção aos pacientes monitorados.

A visualização de dados, resultante de coletas e de processamento, também será aprimorada com novas formas de apresentação da informação.

REFERÊNCIAS

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13. Varshney U. Pervasive Healthcare. Computer 2003; 36: 138-140.

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XXARTIGO ORIGINALXX SERIOUS GAME E-BABY E SOFTWARE DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PREMATURO: INFLUÊNCIA NA

APRENDIZAGEM DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NO TEMA NEONATAL

Luciana Mara Monti Fonseca¹; Natália Del Angelo Aredes²; Lucilei Cristina Chiodi³; Maria Cândida de Carvalho Furtado4; Adriana Moraes Leite5; José Carlos Amado Martins6; Manuel Alves Rodrigues7

¹ Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP ² Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP ³ Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP 4 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP 5 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP 6 Escola de Ensino Superior de Enfermagem de Coimbra – ESEnfC 7 Escola de Ensino Superior de Enfermagem de Coimbra - ESEnfC _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: As vantagens mais apontadas na literatura com relação às ferramentas educacionais tecnológicas são: oferecer ao usuário fácil compreensão do assunto abordado, respeitar o ritmo de aprendizagem e possibilitar a repetição inúmeras vezes até que o conteúdo seja compreendido, criar ambiente seguro e eficaz para simular a prática clínica e interessar o usuário devido às suas peculiaridades gráficas. Objetivos: Verificar o desempenho cognitivo de estudantes de enfermagem (n=12) influenciado por tecnologias educacionais digitais e Avaliar a satisfação destes quanto ao uso de um serious game. Métodos: Modelo do estudo: quase-experimento. Avaliação de pré e pós-teste comparando o desempenho dos alunos e avaliação do jogo sob a ótica de satisfação dos estudantes. Resultados: Diferença significativa no aprendizado cognitivo dos estudantes (p=0,048) e avaliação muito satisfatória sobre o jogo e-Baby, destacando o dinamismo da ferramenta e caráter lúdico. Discussão: A tecnologia pode ser um elemento motivador e facilitador da aprendizagem para os jovens, sobretudo quando incorporada a estratégias pedagógicas que envolvam aprendizado colaborativo e interativo. Conclusão: O serious game e-Baby é uma ferramenta educacional interessante para auxiliar os docentes em curso superior de enfermagem. O desempenho dos estudantes melhorou e acreditamos que as tecnologias educacionais associadas a outras estratégias pedagógicas podem demonstrar resultados ainda mais satisfatórios no ensino.

Palavras-chave: Enfermagem Neonatal. Instrução por Computador. Aprendizagem. Exame físico. Prematuro.

____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO Os jogos educacionais se configuraram como uma ferramenta complementar na construção e fixação de

conceitos desenvolvidos no ensino. Assim, explorando o potencial de jogos para a educação e a transformação tecnológica nas ferramentas educacionais, os serious games têm sido utilizados no cenário internacional e expandido seu uso timidamente no Brasil, possivelmente devido aos custos iniciais de desenvolvimento, conforme apontado em estudo brasileiro sobre serious games na educação médica1. Veja abaixo na Figura 1, uma ilustração do jogo e-Baby.

Figura 1: Telas do jogo e-Baby

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Luciana MM Fonseca; Natália DA Aredes; Lucilei C

Chiodi; Maria CC Furtado; Adriana M Leite; José CA

Martins; Manuel A Rodrigues

Serious game e-baby e software de avaliação clínica

do prematuro: influência na aprendizagem de

estudantes de enfermagem no tema neonatal

As vantagens mais apontadas na literatura com relação às ferramentas educacionais tecnológicas são:

oferecer ao usuário fácil compreensão do assunto abordado2, respeitar o ritmo de aprendizagem e possibilitar a repetição inúmeras vezes até que o conteúdo seja compreendido3, criar ambiente seguro e eficaz para simular a prática clínica quando dotada de recursos avançados4 e interessar devido às suas peculiaridades gráficas3. Destaca-se a utilização dos serious games na educação superior na área da saúde pelo aperfeiçoamento não somente das habilidades clínicas dos alunos como também das habilidades de comunicação e pesquisa. Acredita-se também que as necessidades de aprendizagem da geração atual corroboram a implementação dos serious games na educação5.

OBJETIVOS

No intuito de investigar o impacto de tecnologias de ensino na aprendizagem de estudantes, este estudo propôs-se a avaliar o desempenho dos estudantes de enfermagem na disciplina de saúde da criança auxiliada pelas tecnologias digitais: jogo e-Baby e software Semiotécnica e semiologia do recém-nascido pré-termo; bem como avaliar a satisfação de estudantes de enfermagem em relação ao uso do serious game e-Baby.

MÉTODOS Trata-se de um estudo quase-experimental6 envolvendo avaliação de pré e pós-teste para comparação de

desempenho dos estudantes sob influência do uso de tecnologias educacionais. Os instrumentos de coleta de dados caracterizaram-se por: a. Formulário de caracterização do participante de

pesquisa, b. Questionário informatizado de pré e pós-teste contendo 20 questões de apresentação aleatória – validado previamente por enfermeiros e acadêmicos e c. Formulário de avaliação de satisfação em relação ao jogo e-Baby - elaborado em escala Likert e adaptado de um questionário para tecnologia educacional publicado em literatura científica7 contemplando os aspectos de maior interesse para identificar se a ferramenta atendeu ou não à proposta de sua criação na perspectiva do usuário.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (número de protocolo 47313/2012) e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (parecer 333.141) e contou com a participação de 12 estudantes que participaram voluntariamente do estudo.

Sobre as ferramentas educacionais disponibilizadas, o software SSRNPT8 contempla todas as necessidades humanas básicas sob a ótica de avaliação clínica do bebê pré-termo com multimídias e o serious game e-Baby foi desenvolvido em cooperação internacional com uma universidade de Portugal abordando simulação digital de intervenção a um prematuro com dificuldades de respiração e oxigenação.

A análise estatística utilizou o teste Wilcoxon, executado através do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), considerando a aprendizagem cognitiva dos estudantes como sendo a variável desempenho (escore obtido no pós-teste subtraído do escore obtido no pré-teste). Para análise da satisfação dos usuários foi utilizada estatística descritiva.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com base nos dados de caracterização dos sujeitos, a idade dos estudantes da amostra apresentou média igual a 21,33 anos com desvio padrão de 1,497, refletindo homogeneidade entre os integrantes da amostra. Nenhum dos estudantes trabalha concomitantemente à graduação.

Todos os estudantes (100%/n=12) referiram possuir computador e destes, a maioria possui também o notebook pessoal (75%/n=9), sendo que todos os dispositivos foram citados como tendo acesso à internet. O principal uso da internet se dividiu em três grupos que foram descritos livremente e aqui agrupados: 1. Estudos e pesquisas (25%/n=3), 2. Lazer e redes sociais (25%/n=3) e 3. Estudos/pesquisas e lazer/redes sociais (50%/n=6).

A maioria dos estudantes referiu já ter utilizado a internet para acessar jogos (66,7%/n=8) versus n=4 estudantes (33,3%) que contrariamente não buscaram a world wide web para este fim. Os principais jogos descritos pelos estudantes foram: cartas, palavras cruzadas, sudoku, jogos de redes sociais, RPG e simuladores de vida.

A Tabela I apresentada abaixo revela as medidas de tendência central dos escores obtidos pelos estudantes nos momentos de pré e pós-teste:

Tabela I: Escore dos estudantes de acordo com as medidas de tendência central no pré e pós-teste

Análise descritiva Pré-teste Pós-teste Média 46,67 54,58 Mediana 47,50 55,00

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Chiodi; Maria CC Furtado; Adriana M Leite; José CA

Martins; Manuel A Rodrigues

Serious game e-baby e software de avaliação clínica

do prematuro: influência na aprendizagem de

estudantes de enfermagem no tema neonatal

Desvio padrão 12,67 11,37 Mínimo 20 30 Máximo 60 70

O resultado da comparação da aprendizagem dos estudantes considerando os momentos de pré e pós-teste,

que configuram aprendizagem basal versus aprendizagem aprimorada da avaliação clínica do pré-termo no decorrer do tempo durante a disciplina, demonstra diferença estatisticamente significativa (p=0,048) e para melhor visualização do mesmo, segue Figura 2:

Figura 2: Comparação do desempenho dos estudantes no pré-teste e pós-teste

O resultado da comparação da aprendizagem dos estudantes considerando os momentos de pré e pós-teste,

que configuram aprendizagem basal versus aprendizagem aprimorada da avaliação clínica do pré-termo no decorrer do tempo durante a disciplina, demonstra diferença estatisticamente significativa (p=0,048).

Com relação à avaliação de satisfação do jogo e-Baby foram obtidos resultados de concordância unânime nos quesitos: o jogo é fácil e agradável de usar, didático, possibilita aprender o que propõe, permite que o aluno escolha o que deseja aprender sobre o assunto, poderia ser expandido para outros temas, ajudou no aprendizado e motivou o aluno a jogar. A Tabela II demonstra abaixo a avaliação dos estudantes com relação ao jogo educativo.

Tabela II: Avaliação qualitativa acerca do jogo e-Baby segundo os estudantes

Característica do e-Baby CP C NCND D DP N % N % N % n % n %

Fácil de usar 7 58,3 5 41,7 0 0 0 0 0 0 Agradável 9 75 3 25 0 0 0 0 0 0 Proporciona feedback imediato 5 41,7 5 41,7 2 16,7 0 0 0 0 Didático 11 91,7 1 8,3 0 0 0 0 0 0 Proporciona autonomia 8 66,7 3 25 1 8,3 0 0 0 0 Possibilita aprender a necessidade humana básica de oxigenação do prematuro 7 58,3 5 41,7 0 0 0 0 0 0

Posso escolher o que quero aprender 5 41,7 7 58,3 0 0 0 0 0 0 Seria interessante ter jogos como este com outros temas 10 83,3 2 16,7 0 0 0 0 0 0

Jogos assim podem substituir o professor 0 0 0 0 1 8,3 7 58,3 4 33,3 O uso do jogo ajudou no meu aprendizado 8 66,7 4 33,3 0 0 0 0 0 0

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Eu me senti motivado a utilizar o jogo 6 50 6 50 0 0 0 0 0 0 Eu acredito que o tempo de acesso ao jogo foi satisfatório para enriquecer meu aprendizado 7 58,3 4 33,3 1 8,3 0 0 0 0

CP = Concordo plenamente; C = Concordo; NCND = Não concordo nem discordo; D = Discordo; DP = Discordo plenamente

O formulário de avaliação de satisfação apresentou campo de preenchimento discursivo opcional e foi

respondido por 83,3% (n=10) da amostra. A maioria dos comentários se referiu positivamente ao e-Baby, com exceção da crítica de dois estudantes com relação à dificuldade que tiveram em acessar o jogo pelo AVA Moodle®: “Não foi possível acessar o e-Baby pelo notebook em casa e nem pelo pró-aluno (sala de informática da instituição)” (Aluno B);; “Não consegui acessar o e-Baby direito. Seria interessante informar qual navegador melhor para o funcionamento do programa” (Aluno F). Abaixo outros comentários dos alunos: “A tecnologia que essa disciplina disponibilizou contribuiu muito para completar meu aprendizado” (Aluno J). “O uso do game foi muito importante, pois ajuda a esclarecer dúvidas além de relembrar conteúdos importantes para o aprendizado” (Aluno A). “(...) o jogo é muito agradável, principalmente considerando o contexto em que vivemos, visto que o tempo hábil para estudar pode variar muito e ter um material eletrônico disponível e de qualidade é de suma importância” (Aluno E). “O jogo e-Baby é uma forma de melhorar o aprendizado de uma forma dinâmica e atrativa. O jogo faz você aprender e visualizar o que já tem de conhecimento e o que precisa melhorar” (Aluno I). E ainda, “O jogo apresentado é maravilhoso em todos os aspectos” (Aluno L). “(...) de uma forma bem mais real e mais legal que uma aula ou uma leitura, apesar de todas essas formas serem importantes para o conhecimento” (Aluno I). “Acredito que se houvessem mais conteúdos como esse, o aluno sentiria mais interesse em estudar” (Aluno A).

Acredita-se que a tecnologia possa ser um elemento motivador e facilitador da aprendizagem para os jovens,

sobretudo incorporada a estratégias pedagógicas que envolvam aprendizado colaborativo e interativo5. Em relação à comparação de desempenho realizada neste estudo, há similaridade de delineamento

metodológico e resultados encontrados em estudo recente9 em que os autores reportaram diferença significativa nas médias de escores dos alunos à semelhança deste estudo. O aumento na pontuação dos estudantes, com base na aprendizagem cognitiva, foi considerado um sucesso obtido em parte pelo uso da tecnologia educacional e se constatou que a ferramenta integrou a disciplina e foi um recurso de suporte para a construção do conhecimento.

Uma grande preocupação para o desenvolvimento do jogo e-Baby foi baseada no conceito de design emocional, que adaptado para a área de educação, busca o alinhamento entre o desejo do usuário em utilizar as tecnologias educacionais digitais e o sentimento de que está emocionalmente integrado à ferramenta e ao que ela possa oferecer atendendo aos preceitos científicos de sua produção10.

Todos os estudantes (100%/n=12) concordaram que o jogo apresenta facilidade em sua dinâmica de utilização. Oferecer suporte de tecnologia para os estudantes quando estes passam a utilizar uma nova ferramenta educacional é fator crítico de sucesso na interação entre usuário e computador, de modo que dúvidas eventuais no quesito usabilidade sejam sanadas e não impeçam o progresso da navegação. As avaliações positivas demonstram que a ferramenta atende aos seus principais propósitos: cativar o estudante através da agradabilidade do recurso bem como sua capacidade de despertar emoção, motivando-o para o estudo, atendendo aos requisitos de qualidade de conteúdo cientificamente aceito e atingindo o objetivo principal que é o de colaborar para a construção do conhecimento e segurança dos pacientes por meio de um melhor preparo dos estudantes.

Todos os participantes concordaram que jogos assim devem ser desenvolvidos em outros temas, demonstrando satisfação em utilizar o jogo digital, sem descartar o emprego pedagógico de outras estratégias de ensino, reforçando a ideia de que o jogo é ferramenta auxiliar do processo de ensino-aprendizagem. Há mais de dez anos, a literatura científica apresenta indícios da preferência dos estudantes pelo uso de tecnologia educacional para auxiliar seu aprendizado, como sendo mais estimulante que as formas tradicionais de ensino11.

Os participantes referiram-se à capacidade que o jogo possui de simular a realidade e este fator é primordial para o sucesso da criação, aperfeiçoamento e incorporação de ferramentas como esta na prática docente. Uma das principais justificativas e motivações para a elaboração deste recurso tecnológico educacional é a vantagem de os estudantes poderem simular a assistência clínica aos recém-nascidos prematuros em ambiente digital para então, mais seguros, aplicar seus conhecimentos com a população nos serviços de saúde12.

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Através do maior interesse dos estudantes nas ferramentas educacionais são esperados maior empenho e

efetividade na etapa de preparação do graduando para o mercado de trabalho. Cabe acrescentar o quão fundamental é focar além do desenvolvimento de ferramentas e materiais educativos tecnológicos, garantindo sua utilização e aproveitamento na prática educativa, sobretudo estimulando a participação ativa dos estudantes13.

Verificou-se diferença significativa na aprendizagem cognitiva dos estudantes e alto nível de satisfação no uso do jogo e-Baby como instrumento auxiliar no processo de ensino-aprendizagem. Portanto, conclui-se que as ferramentas aqui discutidas podem ajudar o estudante de enfermagem na motivação para o estudo e no progresso de sua aprendizagem quando incorporadas a disciplinas e programas de ensino.

CONCLUSÃO O estudo reflete a vantagem do uso de tecnologias educacionais no ensino em saúde e a satisfação dos

usuários em utilizar um jogo educativo digital como ferramenta auxiliar. Considerando que o escopo do jogo e-Baby para este estudo comportou apenas a necessidade humana básica de oxigenação, o acesso ao objeto digital SSRNPT complementou as outras necessidades humanas básicas. Porém não é possível, pela limitação do delineamento metodológico, atribuir relação causa-efeito entre o desempenho dos estudantes e as variáveis: uso do jogo e-Baby, do site SSRNPT ou aprendizagem temporal durante a disciplina, nem é interessante apresentá-las ao estudante separadamente ou isoladas de um projeto maior de ensino. Deste modo, acredita-se que o desempenho dos estudantes se deva à confluência e associação dos fatores supracitados. As tecnologias educacionais quando inseridas num programa sistematizado de uso com associação de recursos como fórum, chat, momentos presenciais para discussão do conteúdo e em centro de simulação devem demonstrar resultados ainda mais satisfatórios.

Notadamente, o e-Baby foi considerado pelos estudantes como importante ferramenta para integração entre teoria e prática, pelo realismo proporcionado pela tecnologia e design e emoção provocada no seu uso.

REFERÊNCIAS

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do prematuro: influência na aprendizagem de

estudantes de enfermagem no tema neonatal

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APLICATIVO MÓVEL DE AUXÍLIO À ANÁLISE CLÍNICA BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAÇÃOUBÍQUA

Leandro Ferreira Paz1, Vinicius Maran2, Juliano Gomes Weber2, Alencar Machado3

¹ Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Farroupilha (IFFarroupilha). Santo Augusto – RS – [email protected]² Departamento de Ciências Exatas e Engenharias – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI).Santa Rosa – RS – Brasil. jgw,[email protected]³ Colégio Politécnico– Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria - RS – RS – Brasil. [email protected]_____________________________________________________________________

RESUMO

A importância das informações geradas nos RES (Registro Eletrônico de Saúde) é essencial no auxílio àtomada de decisões clínicas. No entanto, muitas vezes a disposição das informações inviabiliza o trabalho,porque é difícil o acesso a estes dados e o tempo para obtê-los é oneroso. Este trabalho propõe umaarquitetura de software para dispositivos móveis que possibilita a consulta de informações médicasutilizando conceitos da Computação Ubíqua.

Palavras-chave: Computação Ubíqua na Saúde, Sistemas de Computação Móveis, Telemedicina Móvel.

ABSTRACT

The importance of the information generated in EHR (Electronic Healthcare Record) is essential inassisting the decisions made by doctors and nurses. However, often the provision of information impedesthe work, because it is difficult to access these data and the time to get them is costly. This paper proposesa software architecture that enables cellphones to query medical information using concepts of UbiquitousComputing.

Keywords: Healthcare Ubicomp, Mobile Computing, Mobile Telemedicine._____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

Os sistemas de acompanhamento do histórico de saúde do paciente, também conhecidos como RES(Registro Eletrônico de Saúde), contribuem consideravelmente para os profissionais clínicos na tomada de decisõese no auxílio na prevenção de doenças. Entretanto, a quantidade de dados apresentada a cada consulta inviabiliza otrabalho dos médicos e enfermeiros, pois a procura da informação de que se necessita no momento do atendimentoao paciente exige tempo e atenção [11].

A utilização de novas tecnologias torna o conhecimento na área da saúde mais acessível, e facilita ocompartilhamento da diversidade de dados registrados na área da medicina. Nessas inovações pode-se destacar aComputação Ubíqua que aliada à Computação Móvel, possibilita a melhora da interação entre os diversosequipamentos médicos, informações em bancos de dados e profissionais da saúde no ambiente hospitalar [4][10].

Uma das principais características da Computação Ubíqua é a sensibilidade ao contexto. A aplicação ditasensível ao contexto coleta elementos do cenário e a partir deste ponto diversas adaptações podem ser realizadas.Essas modificações ajudam na realização das tarefas do usuário, pois não há necessidade dele preocupar-se emcomo utilizar o sistema totalmente, apenas com sua finalidade [9].

De acordo com Chen [1], o contexto computacional pode ser definido como: (i) físico; (ii) do usuário ou dotempo; (iii) emocional, que projeta dados que ajudem na realização de tarefas. O contexto do usuário é adaptar operfil dele com a finalidade de suas ações, ou seja, moldar a aplicação de acordo com as suas preferências,tornando essas mudanças algo imperceptível para o usuário [7]. De acordo com Dey [2], “contexto é qualquerinformação que pode ser usado para caracterizar a situação de uma entidade. Uma entidade é uma pessoa, lugar ouobjeto que considerado relevante para a interação entre um usuário e uma aplicação”.

Este artigo propõe uma arquitetura integrando sistemas móveis de consulta às informações de pacientes paraambientes hospitalares e tem por objetivo propor um recurso diferenciado na identificação do contexto. Oprocedimento de consulta usará sensibilidade ao contexto do usuário a partir do tipo de profissional clínico, ou seja, osistema destacará informações na tela que sejam relevantes para o diagnóstico ou tratamento de doenças. Soma-seà proposta, o uso de um padrão de comunicação médica, interoperável, o HL7 (Health Level 7) [5].

OBJETIVO

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Thiago Dias
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Thiago Dias
I Workshop Ibero-Americano de Sistemas Interoperáveis em Saúde
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APLICATIVO MÓVEL DE AUXÍLIO À ANÁLISE CLÍNICA

BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAÇÃO

UBÍQUA

O software proposto consiste na utilização por profissionais clínicos dentro de um ambiente hospitalar.Instalado num dispositivo móvel que será conectado numa rede sem fio disponibilizada pelo hospital. Como ossoftwares gestores hospitalares são instalados em estações de trabalho, o que torna difícil a procura e o acesso àsinformações. Com isso, a utilização de tecnologias móveis facilita o trabalho dos profissionais clínicos.

No desenvolvimento da sensibilidade ao contexto, a aplicação foi criada com o intuito de ajudar no diagnósticodas doenças e prevenção destacando na interface do aplicativo palavras que sejam relacionadas com aespecialidade do profissional.

Outro ponto importante é garantir troca de informações médicas com bases de dados heterogêneas. Paraisso, a adoção de um alto grau de interoperabilidade é essencial, assim foi adotado HL7 (Health Level Seven) [5]versão 2 para interoperabilidade das informações médicas. Outro mecanismo usado no projeto é o uso de etiquetasbidimensionais, o QRCode (Quick Response Code).

A presença deles num ambiente qualquer ajuda a alcançar outro paradigma da Computação Ubíqua: ousuário deixa de estar estático concentrado numa tarefa e passa a interagir com ambiente. Focando dessa forma aatenção do utilizador no que está ao seu redor sem que ele se preocupe com o que está acontecendo em segundoplano [8].

MÉTODOS

A aplicação foi desenvolvida na linguagem de programação Java para Android SDK (Software DevelopmentKit) 2.2, conhecido como Froyo (Frozen Yogurt). O banco de dados local foi criado no SQLite3, nativo do sistemaoperacional. Para leitura do código de barras bidimensional, o QRCode, será utilizado o aplicativo BarcodeScanner.

Na visão do profissional de saúde, conforme apresentado na Figura 1, o aplicativo funciona como um pontode acesso rápido ao RES do paciente a qualquer momento e em qualquer lugar do ambiente hospitalar, possuindouma ferramenta auxiliar na identificação de palavras que possam ajudar na elaboração de hipóteses diagnósticas. Aspalavras são destacadas com um fundo de cor diferente na tela do aplicativo.

A classe HL7Client.java monta as mensagens buscando as informações na base de dados. Essas mensagenspodem ser enviadas para qualquer aplicação ou dispositivo que utilize esse padrão para troca de informaçõesmédicas.

Figura 1. Arquitetura do sistema

A contextualização do usuário é umas das características de um sistema ubíquo [3]. Considerando esseatributo, a classe IdentifierOfContext.java, foi desenvolvida com o objetivo buscar as informações que sejamimportantes no momento do atendimento ao paciente a partir do tipo de profissional. O fluxograma dessa operação érepresentado na Figura 2.

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Figura 2. Fluxograma do processo de identificação de contexto

Ao entrar na aplicação, o sistema identificará a especialidade do profissional. Essa especialidade estárelacionada com uma tabela de palavras específicas. Seguindo, as activities (telas) antes de apresentar o conteúdona tela chamam a classe IdentifierOfContext.java, cuja função é comparar cada palavra existente nos campos dasTabelas Allergy, ChronicDisease, Exam, MedicalProcedure, Diagnosis com o conjunto de strings existentes naTabela WordListOFSpecialty. Se uma palavra existir, a classe IdentifierOfContext.java informa as activities paradestacar essa informação na tela do usuário.

Toma-se como exemplo um médico com especialidade em cardiologia, atende um enfermo. Acessa aaplicação, faz a leitura do QRCode. No momento da visualização das informações do paciente, será observada emdestaque (fundo da fonte em cor diferente, por exemplo) a palavra diabetes, ou cardíaco; eletrocardiograma.Explorando assim a atenção do usuário nas informações que sejam cruciais, e ajudando o médico ou outroprofissional a obter um diagnóstico rápido.

A tela Screen1Login.java verifica o usuário e senha no banco de dados. Após é chamada a telaScreen2ReadQRCode.java, que por sua vez chama o aplicativo BarcodeScanner. Essa aplicação faz a leitura decódigos de barras bidimensional, e passa como parâmetro o resultado da leitura. A tela Screen2ReadQRCode.javarecebe o código do paciente e faz uma chamada através de uma intenção da tela Scren3ListActivity.java, passandocomo parâmetro o número do paciente. Nessa é criada uma lista de opções desde dados demográficos,procedimentos médicos, diagnósticos, exames e alergias. Enfim, a partir desse ponto a classeIdentifierOfContext.java faz a contextualização do usuário.

O principal objetivo do estudo de caso proposto é testar esse caso e analisar a utilidade do aplicativo numambiente hospitalar. Um hospital possui muitas ocorrências, gerando um grande fluxo de pacientes. Definiu-se nessecaso de uso que as bases de dados são sincronizadas, ou seja, estejam trocando informações a todo o momento.Todos os enfermos portam uma etiqueta QRCode identificando-os no sistema.

O doutor necessitando de agilidade no acesso às informações médicas usa o aplicativo no dispositivo móvel.O sistema nesse momento mostra os dados demográficos do paciente. O aplicativo mostrará ao atendente asinformações de saúde bem como exames realizados, doenças crônicas, alergias, procedimentos médicos já feitos.

Dados mais relevantes serão abordados nas telas (Figura 3), como o destaque de palavras que possuamrelação com a especialidade do clínico. Ao acessar as telas mencionadas no parágrafo anterior, o médico poderáobservar que de acordo com seu perfil haverá informações destacadas. Deve-se levar e conta que o ambientedeverá estar preparado, ou seja, cada paciente com QRCode. Para este cenário adotou-se o envio de mensagensHL7 do tipo ADT^A01, usada em admissões de pacientes.

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Figura 3. Interfaces de consulta às informações médicos de um paciente

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Uma aplicação móvel desenvolvida essencialmente para área da saúde deve possibilitar, por exemplo, oacesso ao RES do paciente ajudando os profissionais de saúde na tomada de decisões; na realização de hipótesesdiagnósticas, prevenindo doenças e oferecendo ao paciente um acompanhamento do médico com maisprodutividade. Desta forma, com o intuito o verificar o comportamento do sistema desenvolvido, foi realizado um testede desempenho. A Tabela 3 mostra os resultados.

Tabela 1: Teste de desempenho do sistema

Buscou-se também verificar o comportamento da aplicação quando forem executadas transações ou regrassob condições de carga normal ou limite de trabalho. Os resultados dos testes mostram um tempo relativamentepequeno nos eventos realizados, mostrando uma eficiência considerável.

CONCLUSÃO

A quantidade de informações em sistemas de gestão hospitalar inviabiliza o trabalho dos profissionais desaúde, pois procurar a informação de que se necessita no momento do atendimento ao paciente é necessário tempoe atenção. Assim, a disponibilidade da informação e a interoperabilidade dos sistemas são extremamenteimportantes para o andamento dos processos. É com essa concepção que Computação Ubíqua na saúde pretenderetirar dos usuários a preocupação de manusear a tecnologia da informação e focar no atendimento ao paciente.

É nesse contexto que a proposta desse artigo tem o objetivo de tornar ágil o atendimento utilizando dadosrelevantes da saúde do paciente e contextualizando as informações a partir do perfil do usuário. A utilização decódigos de barras bidimensionais para se ter acesso ao cadastro do paciente faz com que o usuário não tenhapreocupação em digitar dados para busca. Pois essas tags tem respostas rápidas, agilizando o processo.

REFERÊNCIAS

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BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAÇÃO

UBÍQUA

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DESENVOLVIMENTO DE UMA APLICACAÇÃO PARA O RASTREIO DE CANCRO DA BOCA UTILIZANDO UM DISPOSITIVO MÓVEL

Daniel Pereira1,2; Cláudia Batista de Mélor3; Ricardo João Cruz-Correia4, 5; Paulo Rogério Ferreti Bonan3

¹ Instituto de Telecomunicações ² Universidade do Porto, Portugal ³ Universidade Federal da Paraíba 4 CINTESIS - Center for research in health technologies and information systems 5 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal _____________________________________________________________________

RESUMO Este projecto visa avaliar a eficiência da utilização de uma aplicação móvel no rastreio do cancro de boca em utilizadores de Equipas de Estratégia de Saúde da Família (ESSF) em João Pessoa-PB apoiando-se num sistema de baixo custo constituito por um smartphone e um aplicativo movel.

Palavras-chave: Cancer da boca. Aplicativo móvel. Rastreio. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

1.1 Cancro de Boca O cancro de boca é um problema de saúde global e quando associado aos tumores de faringe é o sexto tipo

de câncer mais comum no mundo. Há grande variabilidade geográfica quando a incidência da doença (20 vezes). As áreas onde há mais casos, excluindo o lábio inferior são o sul e Sudeste Asiático (ex. Sri Lanka, Índia, Paquistão e Taiwan), partes da Europa Ocidental (ex. França), Europa Oriental (ex. Hungria, Eslováquia, e Eslovênia) partes da América Latina e do Caribe (ex. Brasil, Uruguai e Porto Rico) e Regiões do Pacífico (Papua Nova-Guiné e Melanésia)(1). No Brasil, segundo estimativa fornecida pelo INCA para 2012, esperava-se 9900 casos de cancro de boca em homens e 4180 casos em mulheres em todo território nacional. Excetuando os casos de tumores de pele não melanoma, em homens é o quarto mais frequente na região Nordeste (6/100 mil). Desses casos, 250 seriam diagnosticados na Paraíba e pelo menos 40 em João Pessoa(2).

Dos problemas de maior repercussão relacionados ao cancro de boca no estado de Paraíba destacam-se a dificuldade no acesso aos serviços, atraso no diagnóstico, descoordenação da rede de serviço no cuidado dos usuários e a falta de informação e temor dos mesmos sobre a doença(3).

1.1.1 Gênero e Idade

Um estudo brasileiro que avaliou 724 carcinoma de células escamosas em cabeça e pescoço em pacientes jovens e idosos. Nos pacientes jovens a idade média de acometimento foi de 40,7 anos com relação entre homens e mulheres de 5.9:1. A expressão de p53 foi encontrado em 71,7 % das amostras e uma expressão mais elevada foi observada em lesões de pacientes jovens. Quanto a análise da sobrevivência, a idade não foi um fator prognóstico confiável. Entre os pacientes mais jovens, metástase cervical foi associada com pior sobrevivência. Aparentemente, o perfil de acometimento em pacientes jovens pode indicar a suscetibilidade genética(4). No estudo feito no Sul do Brasil, a média de idade foi de 58,62 +/- 10,46 anos, e a relação entre os gêneros masculino-feminino foi 6.6:1.0 (79 homens e 12 mulheres)(5). 1.1.2 Sobrevivência e Mortalidade

Um aspeto importante sobre as taxas de mortalidade por cancro no Brasil são as altas taxas de cabeça e pescoço em homens e (colo do útero) de cancro uterino em mulheres, a princípio cancros que são largamente evitáveis através da prevenção, rastreio e diagnóstico precoce(6). Houve uma tendência de aumento na mortalidade por cancro de boca em geral com uma taxa anual de 0,72%. Responsável por mais de um terço dessas mortes, o cancro da língua foi a categoria com mortalidade mais elevada. Cancro do lábio, gengiva e área retromolar apresentaram tendência de queda, enquanto o cancro de orofaringe e partes não especificadas da boca e orofaringe sofreram incremento de mortalidade(7). A redução relativamente maior na mortalidade de tumores que afetam os lábios, gengiva e outros locais anatômicos mais facilmente acessíveis para inspeção clínica sugere uma possível ligação entre a sobrevivência de cancro de boca e faringe e uma melhor prestação de serviços de saúde no Brasil nas últimas décadas 50. 1.1.3 Rastreio

Um estudo avaliou as estratégias para a prevenção e deteção precoce do cancro bucal, por meio de triagem na população idosa de São Paulo e mostrou que a cobertura de rastreio do cancro oral aumentou de 4,1% para 16%. Houve uma diminuição no número de lesões suspeitas (de 9% em 2005 para 5% em 2008) e na taxa de casos

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!confirmados de cancro oral por 100.000 exames (de 20,89 em 2001 para 10,40 em 2008). Depois de 8 anos de rastreio, houve diminuição no número de lesões suspeitas e confirmados de casos de câncer bucal(8). 1.2 Telemedicina

Telemedicina é um subconjunto da tele-saúde, utiliza redes de comunicação para a prestação de serviços de saúde e a educação médica a partir de uma localização geográfica para outra, principalmente para resolver desafios tais como a escassez e distribuição desigual de infra-estrutura e de recursos humanos(9).

A teleodontologia utiliza os recursos das tecnologias da informação e da comunicação (TIC) com o objetivo de disponibilizar educação e assistência odontológica (segunda opinião), além de tornar possível o desenvolvimento de pesquisas multicêntricas.

Na teleodontologia, através da Internet, profissionais e pacientes têm acesso à informação, a qualquer hora e em qualquer lugar. Por um lado, os profissionais podem discutir casos clínicos (diagnósticos, planos de tratamento, etc.) com outros profissionais de diferentes especialidades, chegando a conclusões mais precisas(10). Por outro lado, os pacientes passam a fazer parte, de forma mais consciente e ativa, no processo de decisão e desenvolvimento do tratamento(11). 1.3 Agentes comunitários de saúde

O Agente Comunitário de Saúde (ACS) é habilitado para reunir informações de saúde sobre uma comunidade. Na conceção inicial, seria um dos moradores daquela rua, daquele bairro, daquela região, selecionado por ter um bom relacionamento com seus vizinhos e condição de dedicar oito horas por dia ao trabalho de ACS. Orientado por supervisor (profissional enfermeiro ou médico) da unidade de saúde, realiza visitas domiciliares na área de abrangência da sua unidade, produzindo informações capazes de dimensionar os principais problemas de saúde de sua comunidade. 1.3.1 Uso de aplicações móveis no rastreio de alterações bucais

Vários estudos propõem o rastreio dentário a distancia utilizando teleodontologia e baseando-se nos seus resultados demonstram que é uma abordagem que oferece benefícios substanciais(12-14).

OBJETIVO

2.1. Objetivo Geral Avaliar a eficiência da utilização de uma aplicação móvel no rastreio do cancro de boca em utilizadores de

Equipas de Estratégia de Saúde da Família (ESSF) em João Pessoa-PB apoiando-se num sistema de baixo custo.

2.2 Objetivos Específicos • Criar uma aplicação móvel para a realização de vídeos curtos, fotografias e inquérito básico de saúde

voltado para o rastreio de lesões suspeitas de cancro de boca. • Orientar Agentes Comunitários de Saúde para a utilização das aplicações móveis para o preenchimento do

inquérito básico de saúde e execução de vídeos e fotografias. • Realizar o rastreio através do aplicativo móvel em usuários com perfil sugestivo para câncer de boca

vinculados a ESSF em João Pessoa-PB. • Promover referência para indivíduos portadores de lesões bucais para o Centro de Especialidades

Odontológicas em João Pessoa-PB. • Criação de um reportório de imagens dentárias

MÉTODOS

3.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo longitudinal, prospetivo e de intervenção.

3.2. Considerações éticas O presente projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do CCS/UFPB sendo a adesão ao uso do

aplicativo, a realização de vídeos e fotos, sem a identificação facial da pessoa e tomada de informações imperativamente realizadas mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo ACS e pela pessoa. Serão levados em consideração os aspetos éticos e legais, segundo a Resolução 466/12, que diz respeito à condução de pesquisa envolvendo seres humanos.

3.3.2 Profissionais da Rede (Agentes Comunitários de Saúde)

Atualmente João Pessoa conta com 126 EESF distribuídas em 5 Distritos Sanitários. Estima-se que em média há 10 ACS por EESF. Estima-se também que o território adstrito em cada EESF envolva, em média, 3000 a 4500 pessoas, compreendendo de 300 a 450, em média, visitados pelos ACS. Com a finalidade de rastrear-se e selecionar os ACS que participarão nesta pesquisa, será aplicado um questionário para cada ACS do município permitindo caracterizar o seu território adstrito, se possui dispositivo móvel (smartphone ou tablet que filmem e

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!fotografem) que pudesse ser utilizado para as funções da aplicação proposta e se gostaria de participar da pesquisa. Serão então selecionados os ACS através de amostragem não probabilística voluntária. Desses ACS, de 3 a 5 serão selecionados para um estudo piloto. Este estudo piloto será feito para adequação da aplicação e adequação dos vídeos e fotos. Os ACS participantes serão formados a fim de adquirirem as capacidades para utilizar a aplicação nos seus próprios dispositivos eletrônicos. Esses ACS serão orientados nas suas visitas domiciliares a preencher o inquérito simplificado de saúde que fará parte da aplicação e realizarem vídeos de curta duração e fotos comprobatórias (no caso de alterações evidentes) em pessoas acima dos 40 anos de idade, estilistas e tabagistas crônicas seguindo o roteiro proposto. Esses dados serão enviados via internet, através da aplicação, para um servidor que estará na Universidade Federal da Paraíba. Quando surgir uma identificação visual de alterações suspeitas de cancro de boca ou de lesões potencialmente malignas, os ACS serão informados através da aplicação móvel sobre a necessidade de orientar as pessoas para procurarem CEOs que tenham Serviço de Estomatologia (Jaguaribe e Torre) para atendimento. As pessoas serão também notificadas por SMS sobre a necessidade de procurar atenção especializada nesses centros.

3.4 Avaliação dos Dados Obtidos

Os dados quantitativos obtidos serão tabulados e submetidos a análises descritivas, de frequência, a cruzamentos tabulares e correlações.

O sistema proposto baseia-se numa estrutura composta por três elementos: • O Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e as suas respetivas atribuições(15), sendo • O odontologista ou estudantes de odontologia • O sistema de colheita de dados, composto por um tablet no qual está instalado um programa que vai

permitir ao ACS coletar os dados necessários: dados fisiológicos e um vídeo que mostrará a boca e a língua sob vários ângulos.

Foram estabelecidos alguns requisitos genéricos de usabilidade(16): • Minimizar os erros - O fluxo de interações devem ser adequadamente restringido, a fim de minimizar

o número de erros feitos pelo ACS e a redução da qualidade dos dados. • Fácil de aprender - A interface deve ser intuitivo e guiar o ACS através da utilização do sistema,

reduzindo o tempo de adaptação e a dificuldade em utilizar o sistema. Isto é essencial para aumentar o número de ACS dispostos a adotar e testar esta nova tecnologia.

A escolha inicial aponta para um smartphone porque é um dispositivo ultraportátil, permite que seja guardado no bolso, oferece a possibilidade de comunicar através de wireless e rede móvel. Mas o fator preponderante é a existência de flash que vai permitir melhorar as filmagens da boca e da língua. No entanto, será essencial realizar testes iniciais a fim de definir: Autonomia da bateria; Resolução de captura da lente; Armazenamento disponível; Verificar se a área do ecrã é suficiente para oferecer uma boa visualização e usabilidade ao utilizador.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Espera-se desenvolver um sistema completo que permita rastrear os possíveis portadores de sintomas relativos a cancro da boca utilizando meios de baixo de custo.

O desenvolvimento do sistema irá necessitar realização de estudos de campos para definir os vários cenários de utilização; programar uma aplicação móvel; definir quais os requisitos básicos para os dispositivos moveis; formar ACS a utilizar este sistema; verificar o grau de acerto por parte dos odontologistas graças a este sistema.

CONCLUSÃO

Essa proposta visa estudar, desenvolver, implementar e avaliar um sistema (aplicação instalada num dispositivo móvel) para o rastreio de cancro da boca em pessoas de ESSF em João Pessoa-PB. Um dos pontos fortes deste sistema é o seu baixo custo possibilitando assim, caso este estudo tenha êxito, que seja proposto ao Ministério da Saúde e implemento numa larga escala com custos reduzidos e recorrendo a profissionais de saúde pouco qualificados.

REFERÊNCIAS

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2. Câncer INd. Estimativa 2012 2012 [cited 2013 30/07/2013]. Available from: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf.

3. Almeida PASMD, Catão MDFM, Costa LJD. Fatores relacionados ao diagnóstico tardio do câncer de boca no estado da Paraíba – Brasil: relatos de pacientes portadores. Brazilian Dental Science; Vol 12, No 4 (2009). 2010.

4. De Paula AM, Souza LR, Farias LC, Correa GT, Fraga CA, Eleuterio NB, et al. Analysis of 724 cases of primary head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) with a focus on young patients and p53 immunolocalization. Oral oncology. 2009;45(9):777-82.

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Primeiro Autor, Segundo Autor, Terceiro Autor. Título do Trabalho

!5. Losi-Guembarovski R, Menezes RP, Poliseli F, Chaves VN, Kuasne H, Leichsenring A, et al. Oral carcinoma epidemiology in Parana State, Southern Brazil. Cadernos de saude publica. 2009;25(2):393-400.

6. Chatenoud L, Bertuccio P, Bosetti C, Levi F, Curado MP, Malvezzi M, et al. Trends in cancer mortality in Brazil, 1980-2004. European journal of cancer prevention : the official journal of the European Cancer Prevention Organisation (ECP). 2010;19(2):79-86.

7. Biazevic MG, Castellanos RA, Antunes JL, Michel-Crosato E. [Trends in oral cancer mortality in the city of Sao Paulo, Brazil, 1980-2002]. Cadernos de saude publica. 2006;22(10):2105-14.

8. Almeida FC, Cazal C, Pucca Junior GA, Silva DP, Frias AC, Araujo ME. Reorganization of secondary and tertiary health care levels: impact on the outcomes of oral cancer screening in the Sao Paulo State, Brazil. Brazilian dental journal. 2012;23(3):241-5.

9. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, et al. What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed perspectives and theoretical underpinnings. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association. 2007;13(5):573-90.

10. Bradley M, Black P, Noble S, Thompson R, Lamey PJ. Application of teledentistry in oral medicine in a community dental service, N. Ireland. British dental journal. 2010;209(8):399-404.

11. Haddad AE. A Odontologia na Política de Formação dos Profissionais de Saúde, o papel da Teleodontologia como ferramenta do processo de ensino-aprendizagem e a criação do Núcleo de Teleodontologia da FOUSP. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2011.

12. Amável R, Cruz-Correia R. Pre-school telediagnosis of dental problems: A Teledentistry project. Biodental Engineering: Taylor & Francis; 2009.

13. Amavel R, Cruz-Correia R, Frias-Bulhosa J. Remote diagnosis of children dental problems based on non-invasive photographs - a valid proceeding? Studies in health technology and informatics. 2009;150:458-62.

14. Torres-Pereira CC, Morosini Ide A, Possebon RS, Giovanini AF, Bortoluzzi MC, Leao JC, et al. Teledentistry: distant diagnosis of oral disease using e-mails. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association. 2013;19(2):117-21.

15. Programa de Agentes Comunitários de Saúde. DF, MS, FUNASA, 1994, (1994).

16. Norman DA. The design of everyday things. 1st Basic paperback. ed. New York: Basic Books; 2002. xxi, 257 p. p.

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XXARTIGO(ORIGINALXX(

IMPLEMENTAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO ENTRE TERMINOLOGIAS EM SAÚDE, POR MEIO DE REGRAS DE ASSOCIAÇÃO E BUSCA TEXTUAL, PARA SUPORTE À INTEROPERABILIDADE EM

SISTEMAS

Thiago Fernandes de Freitas Dias1; Joaquim Cezar Felipe2

¹ Programa de Pós-Graduação Interunidades Bioengenharia – EESC/FMRP/IQSC – USP 2 Departamento de Computação e Matemática, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto – USP _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: A alta disponibilidade de informações em saúde por meio de sistemas de informação só pode ser proporcionada com a utilização de sistemas que sejam capazes de trocarem dados de forma segura e consistente. Para isso, estes sistemas necessitam ser interoperáveis, capazes de trocar informações que sejam entendidas tanto em uma ponta quanto na outra, desta maneira, um dos pontos chave da interoperabilidade é o compartilhamento de uma mesma terminologia clínica. Objetivo: Neste trabalho, propomos a implementação de uma metodologia para a realização de mapeamentos entre terminologias clínicas, levando-se em consideração a utilização de Regras de Associação e busca textual como auxílio dos especialistas. Métodos: Serão utilizados dados de internações hospitalares da região de Ribeirão Preto para validação desta metodologia, cujos procedimentos cirúrgicos realizados foram codificados com as terminologias ICD-9-CM e TUSS. Tal metodologia consiste em extrair correlações entre estas terminologias por meio de regras de associação e busca textual, que serão apresentadas como opção ao especialista para que este escolha a mais correta, tornando o trabalho de mapeamento muito menos custoso. Resultados: Tradando-se de um trabalho ainda em andamento, por enquanto temos como resultados apenas o sistema web que foi desenvolvido para a implementação da metodologia proposta. Atualmente a metodologia encontra-se em fase de avaliação, ou seja os especialista estão realizando o mapeamento por meio do sistema desenvolvido, e os resultados deste mapeamento serão ainda avaliados. Discussão e Conclusão: O sistema desenvolvido tem se mostrado de fácil utilização pelos especialistas, que estão sendo capazes de realizar o mapeamento de forma rápida e dinâmica, conforme esperávamos. Precisamos ainda avaliar o resultado da utilização, para assim podermos validar a metodologia.

Palavras-chave: Terminologias em Saúde. Regras de Associação. Busca Textual. Sistemas de Informação em Saúde.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A crescente incorporação da informática nos serviços de saúde tem favorecido a agilidade na produção, organização e compartilhamento das informações, por meio da facilidade de acesso, contribuindo assim, para o aperfeiçoamento dos processos relacionados à promoção e à prevenção da saúde (1).

Porém, o acesso e a disseminação dessas informações só são facilitados se os sistemas que as produzem puderem compartilhá-las de forma transparente, rápida e segura, entre os diversos pontos que as utilizam. Este compartilhamento se dá por meio da interoperabilidade entre sistemas, que se caracteriza por garantir que um sistema possa enviar informações a outro, de maneira que este as receba e as entenda. Ou seja, deseja-se que as informações sejam claras e possuam a mesma estrutura e semântica em ambos os sistemas.

No campo da saúde, a interoperabilidade entre sistemas destaca-se principalmente quando provê troca de informações entre Registros Eletrônicos de Saúde, permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (2). Em um mundo interoperável, é possível que os serviços de saúde, em suas diversas especialidades, troquem informações sobre o mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, reduzindo os erros e duplicidade de informações, além de reduzir o custo com investigações diagnósticas duplicadas e desnecessárias.

Segundo a ISO (International Organization for Standardization), a característica mais importante dos Registros Eletrônicos em Saúde é a capacidade de compartilhar informações entre sistemas (3). Tecnicamente, isto requer interoperabilidade entre as informações dos sistemas, e também interoperabilidade entre os sistemas que compartilham estas informações. Sendo assim a interoperabilidade pode ser dividida em:

• Interoperabilidade funcional: capacidade dos sistemas de compartilharem informações; • Interoperabilidade semântica: capacidade das informações que são compartilhadas entre os sistemas

serem entendidas em nível de definição formal dos conceitos. Para garantir a interoperabilidade funcional entre os sistemas é necessário que a troca de informações entre

tais sistemas seja feita seguindo um mesmo padrão de comunicação. Tipicamente esta comunicação é realizada por

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!meio da troca de mensagens HL7 (Health Level Seven) (4), ou por meio de Web Services, Esquemas XML, entre outros (5).

Os pré-requisitos para interoperabilidade semântica entre sistemas incluem principalmente a conformidade com padrões, especificação dos modelos de referência e domínio, uso de terminologias e ontologias específicas de domínio, etc. (6).

A interoperabilidade semântica é atingida quando as informações trocadas entre dois sistemas tiverem o mesmo significado para ambos. Os padrões de interoperabilidade e informação em saúde podem ser utilizados para dar suporte à interoperabilidade semântica nos sistemas de informação em saúde, por meio do compartilhamento de uma mesma terminologia clínica, ou uso de mapeamentos entre terminologias.

Terminologias clínicas são um conjunto padronizado de termos para o registro de eventos e intervenções em saúde, de forma detalhada o suficiente para o suporte ao processo de cuidado em saúde, o suporte à decisão, à pesquisa clinica e à melhoria da qualidade da atenção à saúde.

As principais terminologias e padrões em saúde internacionais utilizados para a codificação de termos e conceitos da saúde são o SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms), ICD-CM (International Classification of Diseases, Clinical Modifications), ICD (International Classification of Diseases), LOINC (Logical Observations Identifiers, Names and Codes), NANDA International (North American Nursing Diagnose Association) e UMLS (Unified Medical Language System).

No Brasil, encontramos algumas codificações e terminologias para intervenções e eventos em saúde, principalmente codificações destinadas à representação de procedimentos médicos para reembolso. Dentre as mais conhecidas, podemos destacar a Tabela de Procedimentos do SUS (Sistema Único de Saúde) e a CBHPM (Codificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) da Associação Médica Brasileira. Mais recentemente temos a iniciativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que no intuito de melhor regular e padronizar as informações trocadas no âmbito da saúde suplementar, criou o padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), juntamente com a terminologia TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

Dado este contexto variado de terminologias existentes, o governo brasileiro vem empenhando esforços na tentativa de estabelecer padrões de interoperabilidade entre os diferentes sistemas de informação em saúde do país, tanto no âmbito da saúde pública como privada, em todas as instâncias de governo, sejam elas municipais, estaduais ou federais. Para tanto foi regulamentado em 2011, pelo Ministério da Saúde, um catálogo de padrões de interoperabilidade entre sistemas, através da Portaria MS-GM 2.073 de 31 de agosto de 2011 (7).

Quando sistemas não compartilham de uma terminologia comum há a possibilidade de realização de mapeamentos entre terminologias, de modo que as informações codificadas em um sistema sejam entendidas no outro (8–10), garantindo dessa forma certo grau de interoperabilidade semântica aos sistemas interessados em trocar informações.

As duas principais metodologias para obtenção deste mapeamento são o uso de ontologias ou o uso de especialistas do domínio, ou ainda uma combinação destas duas abordagens. De maneira geral, as ontologias podem ser utilizadas como intermediárias no mapeamento (11), e o mapeamento por especialistas de domínio se mostra um método direto, pois os especialistas partem de uma terminologia para encontrar os termos correspondentes e suas relações em outra. Este tipo de mapeamento quando realizado sem a ajuda de nenhum método computacional se torna uma tarefa maçante e custosa para o especialista, que sozinho deve definir quais relações existem entre os códigos das duas terminologias.

Neste trabalho serão utilizadas duas terminologias de codificação de procedimentos cirúrgicos, uma internacional (ICD-9-CM Volume 3) e outra nacional (TUSS), para a validação da metodologia proposta. Portanto, esperamos como resultados deste estudo ainda em andamento, estabelecer uma metodologia semiautomática de mapeamento entre terminologias, que possa ser aplicada de forma geral a quaisquer domínios de padronização da informação em saúde.

Para a construção do mapeamento entre as terminologias e consequente validação da metodologia, foi implementado em software um sistema para realizar este mapeamento, o qual será apresentado no decorrer deste artigo.

OBJETIVO

O objetivo principal deste trabalho é propor uma metodologia de mapeamento entre duas terminologias, na qual um especialista da área de saúde conta com o uso de técnicas de mineração de dados, mais especificamente mineração de regras de associação, e busca textual como auxílio para definição do mapeamento correto, ou seja, Regras de associação são geradas automaticamente e apresentadas ao especialista como sugestão, a fim de facilitar o processo de mapeamento, baseado em codificações previamente realizadas nos processos internos dos hospitais. Também são apresentados como sugestão os resultados de buscas textuais dos termos de uma terminologia na outra.

MÉTODOS

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!Os dados utilizados neste trabalho provêm do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da USP – Ribeirão Preto e de um dos hospitais parceiros.

Este centro agrega dados de internações hospitalares de 34 hospitais inseridos em 26 municípios da região de Ribeirão Preto. Estes dados são coletados a partir da Folha de Alta Hospitalar, documento contendo 33 campos representando um resumo da internação de um paciente, constando informações relevantes de sua internação, tais como, dados de identificação do paciente e da instituição em que o atendimento foi realizado, a categoria da internação (pública ou privada), a afecção principal e as comorbidades, os procedimentos cirúrgicos realizados, algumas informações de identificação do médico que efetuou a alta do paciente, e a condição de saída deste paciente.

A Folha de Alta é codificada no próprio centro por profissionais especializados em codificação dos dados, seguindo as terminologias definidas internamente. No que diz respeito à codificação de procedimentos cirúrgicos, foco do nosso estudo, este centro utiliza a ICD-9-CM.

Também foram utilizados dados de um dos hospitais parceiros do CPDH que enviam juntamente com a Folha de Alta as mesmas informações, mas codificadas seguindo suas próprias terminologias e códigos. Neste hospital em particular, os dados de procedimentos cirúrgicos são codificados seguindo a TUSS, por se tratar de um hospital com atendimento para saúde suplementar.

Todos estes dados forma integrados em uma única base de dados relacional, agregando tanto as informações provindas do CPDH como do hospital, para cada internação em uma mesma linha da tabela. Desta forma foi possível extrair os procedimentos realizados em uma internação codificados segundo a ICD-9-CM e TUSS, possibilitando a criação da base de dados transacional que serviu de entrada para a mineração das Regras de Associação.

O primeiro passo no desenvolvimento da metodologia proposta é realizar a Mineração das Regras de Associação a partir desta base de dados transacional criada, que no nosso caso foi realizada pelo software Apriori - Association Rule Induction/Frequent Item Set Mining1, o qual possui uma implementação do algoritmo Apriori descrito por Agrawal et al (12), reproduzida por Christian Borgelt2. O resultado da mineração das Regras de Associação juntamente com as medidas de suporte e confiança de cada regra gerada foi persistido em banco de dados para facilitar a integração com o sistema desenvolvido.

O segundo passo para o desenvolvimento da metodologia é a disponibilização da terminologia ICD-9-CM indexada, possibilitando desta forma a busca textual por seus termos. Para a realização da indexação e busca textual dos termos de uma terminologia (TUSS) diretamente na outra (ICD-9-CM) utilizamos a biblioteca LUCENE, uma biblioteca em Java, que possibilita entre outras coisas, a indexação de textos para posterior busca. Esta biblioteca é amplamente utilizada na Web para a busca por termos em sites e também em softwares que a utilizam. Trata-se de uma biblioteca livre, de código aberto e de fácil integração com sistemas.

Neste software em particular, as descrições de todos os códigos ICD-9-CM disponíveis foram indexadas em um diretório no servidor em que os sistema está instalado, possibilitando a busca assim que um código TUSS é apresentado.

Durante a execução do software, os termos de cada código TUSS apresentado são consultados no índice criado com a ICD-9-CM, desta forma a biblioteca LUCENE retorna os resultados mais relevantes contendo os códigos ICD-9-CM, cuja descrição mais se assemelha à da TUSS.

Estas duas etapas, mineração de regras de associação e busca textual pelos termos configuram nossa proposta, implementada em um software utilizando-se a tecnologia Java Web (Java EE) com integração ao banco de dados relacional MySQL. Este software foi disponibilizado online para que os especialistas realizem o mapeamento entre as duas terminologias, TUSS e ICD-9-CM.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Devido ao fato do nosso trabalho encontrar-se em fases finais (validação da metodologia) não será possível apresentar a etapa de validação da metodologia, sendo assim, apresentaremos aqui algumas interfaces do software criado, bem como seu uso pelos especialistas.

O software tem se mostrado de fácil utilização por parte dos especialistas, que precisam desenvolver atividades simples para realizarem o mapeamento entre as terminologias, ou seja, são apresentadas sugestões deste mapeamento extraídas por meio das regras de associação e da busca textual, e o especialista necessita apenas escolher entra a mais adequada, facilitando muito seu trabalho que deveria ser procurar diretamente o termo a ser mapeado em toda a extensão da outra terminologia.

Cada especialista que colabora com o estudo possui um conjunto de códigos TUSS a serem mapeados na terminologia ICD-9-CM, de acordo com sua especialidade clínica. Desta forma cada especialista ficou restrito a um conjunto pequeno de códigos, que condizem com sua realidade profissional.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!http://www.borgelt.net/apriori.html!2!http://www.borgelt.net/index.html!

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!Após entrar no sistema e selecionar a opção de realizar o mapeamento entre as terminologias, é apresentado

ao especialista uma janela contendo quatro blocos principais (Figura 1), o primeiro com o código e descrição TUSS (a), que servirá de base para o mapeamento. O segundo com as sugestões de códigos e descrições encontradas pela mineração das regras de associação, inclusive com a medida de suporte e confiança, para auxiliar na decisão do especialista (b). O terceiro bloco apresenta as sugestões encontradas por meio da busca textual dos termos (c), e por fim o último apresenta a opção de não selecionar nenhuma das sugestões e ainda sugerir um outro código, que julgue mais correto e não está entre as opções apresentadas (d).

Para realizar o mapeamento entre as terminologias em questão, o usuário deve apenas selecionar uma das

opções apresentadas, ou inserir um outro código, tornando o trabalho de mapeamento extremamente facilitado e rápido. O andamento do mapeamento pode ser acompanhado pelos usuários em uma outra janela do sistema (Figura 2), apresentando o código e descrição TUSS e ICD-9-CM escolhido pelo especialista e também qual foi o método de sugestão escolhido por ele. Nesta janela também o usuário pode conferir o andamento da validação das escolhas.

Após a contribuição dos especialistas no mapeamento, todas as escolhas serão validadas por outro conjunto de especialistas que deverão aceitar ou rejeitar a escolha, desta forma poderemos validar os mapeamentos corretos, e também, de acordo com o método de sugestão escolhido pelo usuário (regras de associação ou busca textual), estabelecer qual método apresentou melhores sugestões ao usuário. Desta forma teremos um conjunto de resultados capaz de validar ou não a metodologia proposta.

a!

b!

c!

!

d!

Figura 1 – Página principal do sistema para realização do mapeamento.

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!

CONCLUSÃO

Esperamos um feedback positivo das usuários em relação à utilização do sistema, que tem se mostrado simples e rápido na seleção das sugestões e consequentemente na realização do mapeamento.

Temos em vista que com o conjunto de resultados gerados pela utilização do sistema será possível não só validar a metodologia proposta, como também concluir qual dos dois métodos de sugestão se mostrou mais eficiente e correto. Desta maneira poderemos destacar a importância da inclusão da mineração de regras de associação em atividades de mapeamento entre terminologias, quando possível.

Além disso queremos provar que a utilização de métodos computacionais e a automatização do processo de mapeamento entre terminologias é essencial, não só para reduzir o trabalho dos especialistas, mas como também garantir uma maior correção nestes mapeamentos.

REFERÊNCIAS

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7. Ministério da Saúde. Portaria MS-GM 2073 de 31ago2011 - Padrões de Interoperabilidade e Informação em Saúde. 2011.

Figura 1 - Acompanhamento do resultado do mapeamento já realizado.

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Primeiro Autor, Segundo Autor, Terceiro Autor. Título do Trabalho

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PROPOSIÇÃO DE UM SUMÁRIO DE ALTA OBSTÉTRICO VISANDO À TROCA DE INFORMAÇÕES, EM PADRÃO OPENEHR, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO MATERNO-INFANTIL

Alvaro A T Ferreira1;Zilma S N Reis2;Samuel Frade3;Juliano de S Gaspar4;Ricardo J C Correia5;Salime C Hadad6;Marcelo R dos Santos7 1Aluno de mestrado do Programa de Pós-graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. 2Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Brasil. 3Aluno de mestrado do Departamento de Ciência da Informação e Apoio à Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. 4Aluno de doutorado do Programa de Pós-graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. 5Professor do Departamento de Ciência da Informação e Apoio à Decisão em Saúde da Faculdade de Medicinada Universidade do Porto, Portugal. 6Referência Técnica Gerência de Tecnologia de Informação em Saúde - Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (MG), Brasil. 7Aluno de pós-doutorado do Programa de Pós-graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. _____________________________________________________________________

RESUMO Modelo do estudo: Pesquisa aplicada, de caráter interdisciplinar entre a medicina, ciência da informação e da computação. Objetivo: O sumário de alta obstétrica é um documento estratégico para o seguimento materno-infantil pós hospitalar. A viabilização de sistemas de informação capazes de garantir a troca segura e efetiva de dados clínicos é ainda um desafio. Este trabalho tem o objetivo de elaborar uma proposta para o documento de alta obstétrica e sua transmissão eletrônica de suas informações, utilizando-se do padrão OpenEHR. Metodologia: Ao partir do estudo de diferentes modelos de sumário praticados na rede pública referencial do SUS, da prática atual da maternidade-escola da UFMG e, considerando recomendações governamentais e de acreditação hospitalar, propõe um conteúdo-padrão mínimo para o documento. A modelagem do sumário obstétrico foi realizada em dois níveis: um modelo de referência estruturado e o template em padrão OpenEHR desenvolvido a partir de arquétipos da base de conhecimento clínico, o Clinical Knowledge Manager. A análise dos recursos tecnológicos existentes para viabilizar a troca das informações desse documento entre sistemas eletrônicos hospitalar e da atenção básica foi apresentada de forma gráfica. Resultados e Discussão: A maioria dos conceitos clínicos necessários para o sumário de alta obstétrica foi estruturado reutilizando-se arquétipos já existentes na base OpenEHR. O template foi organizado em três composições: identificação da internação, agrupamento materno e agrupamento neonatal, de modo a comportar as variações possíveis das informações sobre a mulher e recém-nascido(s). Conclusões: Espera-se que a proposição de modelo para o sumário de alta obstétrica, cujo conteúdo foi definido a partir da prática clínica e recomendações governamentais, utilizando-se de modelagem dual baseada em estruturas de conhecimento com padrão aberto, seja um ponto de partida para se viabilizar a interoperabilidade semântica das informações sobre o nascimento, com grande aceitabilidade entre os profissionais de saúde.

Palavras-chave: Registros Médicos. Alta do Paciente. Continuidade da Assistência ao Paciente. Níveis de Atenção à Saúde.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

O registro de informações clínicas no âmbito da saúde é de suma importância, não apenas para o paciente, mas também para a equipe multiprofissional que o assiste, assim como traz benefícios para o próprio serviço de saúde e para gestão das políticas públicas do setor (1, 2). O prontuário médico é um documento único e legal constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada. Tem caráter sigiloso e científico de forma a possibilitar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e continuidade da assistência prestada ao indivíduo (3, 4).

Na realidade brasileira a documentação clínica ainda se apresenta como um conjunto de elementos, geralmente em papel, limitados a uma instituição de saúde, o que traz restrições à continuidade do cuidado prestado em serviços de saúde diferentes, assim como nos vários níveis de atenção (5). Mas já se sabe que a informatização destes documentos configura-se potencialmente num grande vetor de integração dos cuidados, possibilitando acesso oportuno e adequado às informações em benefício do paciente e também propiciando a melhoria da qualidade da assistência e dos processos (6, 7).

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A utilização de padrões de informação clínica reconhecidos nacional e internacionalmente é ponto de partida

essencial para esse processo de integração dos dados(8). As políticas públicas brasileiras para o setor já se preocupam o uso de padrões de interoperabilidade e terminologias nacionais e internacionais (4, 9). As especificações do OpenEHR definem um formalismo para a construção de modelos clínicos, ou arquétipos, pensados para uso em separado do software que gerencia o sistema eletrônico.

Tendo em vista a importância do sumário de alta obstétrico para a continuidade o cuidado e a preocupação com as questões de troca de informações em saúde, o padrão OpenEHR poderia subsidiar proposta possível para interoperabilidade semântica entre sistemas de informação hospitalares sobre o parto. Dados sobre o nascimento, complicações gestacionais e perinatais poderiam estar acessíveis para sistemas de cuidados primários.

OBJETIVO

Com base na necessidade de se viabilizar sistemas de informação abrangentes, capazes de garantir a troca segura e efetiva de dados clínicos, este trabalho tem o objetivo de elaborar uma proposta para o documento de alta obstétrica e de propor a transmissão das informações padronizada através de um modelo de referência (MR), utilizando-se o padrão OpenEHR.

MÉTODOS

O estudo envolveu as seguintes abordagens sequenciais. A primeira foi a definição de um conteúdo mínimo estruturado sobre a internação obstétrica, capaz de subsidiar a continuidade do cuidado pós alta. Na segunda abordagem, um MR para o documento eletrônico foi proposto, utilizando-se o padrão OpenEHR.

Proposição do conteúdo mínimo para o documento de alta obstétrica Baseou-se na análise de formulários de sumários de alta obstétrica em uso, nas recomendações das políticas

públicas brasileiras do setor e normas de acreditação hospitalar e segurança do paciente. Para analisar a prática dos médicos ao preparar o sumário de alta obstétrica no Hospital das Clínicas da UFMG, realizou-se uma amostragem em prontuários de papel preenchidos, selecionando-se aleatoriamente 102 documentos narrativos de alta em papel, no período de julho a dezembro de 2013. Os sumários neste serviço de saúde apresenta as seções: resumo do quadro clínico, tratamento realizado, evolução do caso, diagnósticos firmados, data e condições de alta, identificação do profissional e da mulher. Uma lista com os elementos de dados dos vários conceitos clínicos encontrados foi criada, assim como sua frequência nos documentos foi contabilizada, em números absolutos e porcentuais. Parte destes resultados, apresentados aqui resumidamente na forma de tabela de frequência, encontram-se amplamente discutidos e em fase de publicação(10).

Para avaliação dos diferentes formulários de sumário de alta, não preenchidos, utilizados em maternidades da rede pública de referência no Sistema Único de Saúde (SUS) foi realizado um levantamento dos formulários de papel em uso nas cinco maiores maternidades da região metropolitana Belo Horizonte. Os serviços foram visitadas para se verificar in loco o tipo de sistema de informação utilizado (informatizado ou manuscrito) e se obter um exemplar do formulário empregado, seguido de análise das informações neles solicitadas. Os resultados apresentados na forma de tabela de frequência.

Adicionalmente foram avaliadas as recomendações da Joint Comission International (JCI)(11)”. Considerou-se também as regulamentações e portarias das políticas públicas para o setor: Rede Cegonha(12), Diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto Normal(13), Programa Nacional de Triagem Neonatal(14), o Protocolo para a Prevenção Vertical de HIV e Sífilis(15), orientações para Alta Responsável da Política Nacional de Atenção Hospitalar(16) e especificamente as da SES-MG através do documento “Assistência Hospitalar ao Neonato”(17). Com estes dados foi possível realizar um consolidado com enumeração e avaliação da frequência destas recomendações em todas as fontes avaliadas. Com objetivo de integração futura e para uniformizar a estruturação de dados sobre o nascimento entre o sumário de alta e a Declaração de Nascido Vivo (DNV), realizou-se consulta a esse Manual de instruções(18), que traz orientações sobre o formato dos dados maternos e neonatais. A DNV é o documento padrão que alimenta o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) desde a década de 1990, quando foi implantado pelo Ministério da Saúde, sendo seu preenchimento obrigatório pelo profissional de saúde.

Discussões sobre a construção do MR se juntaram ao trabalho já realizado pelo Grupo de Trabalho 1 da ABNT/CEE-78, Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde(19), que desde fevereiro de 2010, prepara um Sumário de Alta Hospitalar/Clínico geral, a ser validado por esta Associação. Buscou-se então adequação e coerência entre os MR dos sumários de alta, sendo que o Sumário de Alta Obstétrico tornou-se a parte 2 da proposta do sumário de alta geral.

A arquitetura OpenEHR As especificações do OpenEHR baseiam-se na modelagem em dois níveis, promovendo a separação dos

níveis de conhecimento e informação(20). O MR ou modelo de informação inclui as classes de objetos e os

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esquemas de dados, enquanto o modelo de conhecimento (arquétipos) acomoda os conceitos específicos do domínio, baseados em terminologias e ontologias(21).

Com base na abordagem inicial deste estudo, que definiu o conteúdo mínimo para o sumário de alta obstétrica, o primeiro nível de modelagem foi proposto ou seja, o MR. O segundo nível de modelagem foi obtido por consulta na base de conhecimento clínico da Fundação OpenEHR (CKM – Clinical Knowledge Manager)(22). Os arquétipos correspondentes a cada conceito clínico foram copiados em formato ADL. O template para o sumário de alta obstétrica foi então modelado utilizando-se o software open source Template Designer, disponível no website da Fundação OpenEHR (22).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Resultados A proposição do conteúdo clínico considerado mínimo para que o documento de alta obstétrica transfira

informações essenciais para continuidade do cuidado resultou em um conjunto de dados clínicos listados na Tabela 1.

Tabela I – Conceitos clínicos necessários para compor o conteúdo dos sumários de alta obstétricos e suas fontes de recomendação

Dados clínicos

Sumários de alta reais (n=97)(10)

Campos de formulários em uso

(n=5)

Recomendações de qualidade1

História obstétrica ... 1(20%) sim Paridade 96(99,0%) 0(0%) ... Situação obstétrica na admissão 90(93,8%) 0(0%) sim Idade gestacional* 89(91,8%) 0(0%) sim Resultado de grupo sanguíneo e Rh 86(88,7%) 2(40%) sim Resultado de teste de Sífilis** 86(88,7%) 2(40%) sim Resultado de teste anti-HIV 83(85,6%) 2(40%) sim Dados do exame obstétrico na admissão 57(58,8%) 0(0%) ... Resultado de outros exames 36(37,1%) 2(40%) sim Resultado de ultrassom obstétrico 24(25,0%) 0(0%) ... Resultado do teste de Coombs indireto ... ... sim História clínica materna e comorbidades 60(100%) 4(80%) sim Idade materna 96(99,0%) 0(0%) sim Doenças maternas 41(42,3%) 0(0%) sim Dados vitais na admissão 33(34,0%) 0(0%) ... Tratamento realizado ... 4(80%) sim Nome do procedimento terapêutico 94(96,9%) 0(0%) sim Anestesia utilizada*** 32(33,0%) 0(0%) ... Via de parto# 77(100%) 2(40%) sim Dados objetivos do trabalho de parto# 39(50,0%) 0(0%) ... Apresentação fetal# 32(41%) 0(0%) sim Indicação da cesariana## 29(82,9%) 0(0%) ... Número de fetos# 12(15,4%) 0(0%) sim Administração de Imunoglobulina antiRh ... ... sim Evolução ... ... ... Hora de nascimento# 69(88,5%) 1(20%) sim Peso do neonato# 59(75,6%) 0(0%) sim Apgar 1o minuto# 54(70,1%) 0(0%) sim Apgar 5o. minuto# 54(70,1%) 0(0%) sim Presença de pediatra na sala de parto# 34(44,2%) 0(0%) ... Sexo do neonato# 22(36,7%) 0(0%) sim Doenças perinatais# 12(15,6%) 0(0%) sim Resultado neonatal# 9(11,7%) 0(0%) sim Evolução obstétrica 95(97,9%) 0(0%) sim Intercorrências obstétricas 93(95,9%) 1(20%) sim Medicamentos usados 49(50,5%) 1(20%) sim Alergias medicamentosas 3(3,1%) 0(0%) sim Diagnósticos firmados ... 5(100%) sim Diagnóstico obstétrico 92(94,8%) ... ... Diagnósticos clínicos 57(58,8%) ... ... Orientações para alta 26(26,8%) 3(60%) sim Medicamentos prescritos na alta 37(38,1%) 0(0%) sim

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Condições de alta (campo estruturado) 87(89,7%) 5(100%) sim

1Baseado nos documentos(4, 12-17, 23) * excluído um caso de complicação puerperal; **excluído um caso sabidamente HIV positivo; ***excluídos cinco casos de tratamento clínico; #entre 77 partos; ##entre 35 cesarianas

O MR proposto foi apresentado de forma gráfica. Neles estão listadas apenas os dados clínicos com foco

específico no sumário obstétrico, ou seja, as informações do cuidado (Care Entry). Foram definidos agrupamentos de dados, sendo um administrativo sobre a internação e dois agrupamentos clínicos. Os dados administrativos seguiram o padrão do sumário geral proposto pelo GT1 ABNT(19) e não foram aqui detalhados. O primeiro agrupamento clínico foi denominado Agrupamento Mulher e contém informações sobre a gestação, parto e puerpério específicas da genitora. O segundo foi denominado Agrupamento Neonatal e foi separado do anterior de modo a comportar as variações possíveis para dados de um ou mais recém-nascido(s).

A maioria dos arquétipos adequados para representar os conceitos clínicos de eleição neste documento foi obtida na base de conhecimento clínico da Fundação OpenEHR (CKM – Clinical Knowledge Manager)(22). Os seguintes arquétipos utilizados foram utilizados:

1. OpenEHR-EHR-SECTION.adhoc.v1 2. OpenEHR-EHR-ACTION.procedure.v1 3. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.lab_test-blood_match.v1 4. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.pathology_test.v1 5. OpenEHR-EHR-EVALUATION.obstetric_summary.v1 6. OpenEHR-EHR-INSTRUCTION.medication_order.v1 7. OpenEHR-EHR-EVALUATION.clinical_synopsis.v1 8. OpenEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v1 9. OpenEHR-EHR-EVALUATION.vaccination_summary.v1 10. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.apgar.v1

Para conseguir representar alguns dos conceitos previstos no MR foram alterados os seguintes arquétipos, originários da CKM:

1. OpenEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1 2. OpenEHR-EHR-EVALUATION.adverse_reaction.v1 3. OpenEHR-EHR-EVALUATION.pregnancy.v1 4. OpenEHR-EHR-CLUSTER.delivery_of_infant.v1

Apesar do grande numero de arquétipos encontrados nas bases do CKM, foi necessária a elaboração de três estruturas novas, ou seja novos arquétipos, denominados:

1. OpenEHR-EHR-EVALUATION.medication_synopsis.v1 2. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.who_icf.v1 3. OpenEHR-EHR-ADMIN_ENTRY.discharge.v1

O primeiro deles foi criado para se permitir a prescrição eletrônica em campo livre. O segundo para comportar

o código da Classificação Internacional de Funcionalidades e o terceiro para definição das condições de alta e destino pós-alta hospitalar.

As informações clínicas do Agrupamento Mulher foram detalhadas na Figura 2. Figura 2 – Modelo de referência proposto na forma de mapa mental, apresentando dados clínicos da

mulher, para o sumário de alta obstétrica

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Nota: para essa ilustração foram excluídos os dados administrativos

As subáreas de informação, ou seções, deste modelo são:

1. Motivo da admissão, diagnósticos relevantes e patologias associadas desenvolvidas na internação 2. Assistência ao Parto 3. Procedimentos diagnósticos realizados 4. Procedimentos terapêuticos realizados 5. Procedimentos cirúrgicos realizados 6. Resumo da Internação materna (Histórico da Internação) / evolução 7. Alergias e Reações Adversas na Internação 8. Prescrição e Orientação Sobre a Medicação 9. Instruções (educação ao paciente e familiar) / orientações / recomendações 10. Informações da alta hospitalar / Condições na alta

As informações clínicas do Agrupamento Neonatal foram detalhada a na Figura 3. Figura 3 – Modelo de referência proposto na forma de mapa mental, apresentando dados clínicos do

neonato, para o sumário de alta obstétrica

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Nota: Para essa ilustração foram excluídos os dados administrativos

As subáreas, ou seções, definidas para o modelo neonatal:

1. Procedimentos diagnósticos realizados 2. Procedimentos terapêuticos realizados 3. Procedimentos cirúrgicos realizados 4. Resumo da Internação Neonatal 5. Alergias e Reações Adversas na Internação 6. Prescrição e Orientação Sobre a Medicação 7. Instruções (educação ao paciente e familiar) / orientações / recomendações

Informações da alta hospitalar / Condições na alta Além dos atrativos interdisciplinares do evento, suas características devem levar à discussão sobre a nucleação de um centro internacional de referência em convergência tecnológica de sistemas de informação em saúde com foco em utilizadores e desenvolvedores de sistemas em língua portuguesa.

Discussão Entre os registros clínicos destinados prioritariamente à continuidade do cuidado, o sumário de alta é

considerado um documento estratégico. Traz uma narrativa detalhada da assistência prestada durante o período de internação para parto, de modo a facilitar a comunicação entre profissionais de saúde e assim a continuidade da assistência (4, 16, 24). No contexto obstétrico e neonatal, um dos grandes desafios assistenciais está exatamente na transferência do cuidado da mulher e do neonato. Este estudo contribui na expectativa de se criar uma proposta que contemple a prática atual nas maternidades, as melhores recomendações de qualidade para o seguimento pós-alta e a formalização dos conceitos clínicos de seu conteúdo, permitindo um formato eletrônico do documento que favoreça a interoperabilidade semântica entre sistemas de informação. Do ponto de vista de sua importância, este

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poderá ser, após amplamente discutido e num cenário ideal de se atingir nacionalmente um consenso, o primeiro documento eletrônico com informações clínicas na vida de um indivíduo (10).

Situações de menor e maior complexidade acontecidas no atendimento hospitalar carecem de ser melhor documentadas e transmitidas para o nível mais básico de atendimento da mulher e da criança. Esta comunicação cada vez se mostra mais importante na atenção à saúde, demonstrando inclusive tendências de queda nas readmissões e/ou complicações nos pacientes que tiveram esta informação compartilhada entre unidades distintas de atendimento(7, 25). Estima-se que mais de 60% das mortes de neonatos e crianças em vários países do mundo poderiam ser evitadas com a utilização de um sistema de atendimento de melhor qualidade e com maior integração (26, 27). Não obstante às dificuldades intrínsecas do processo de aproximação entre os diversos níveis de atenção, notam-se grandes discrepâncias nos sumários de alta, principalmente quanto a extensão dos relatos e a falta de clareza no preenchimento(7).

Quanto à experiência com o padrão OpenEHR para a modelagem e criação de um MR, a equipe multidisciplinar envolvida vivenciou claramente a relevância do trabalho conjunto e das contribuições das grandes áreas do conhecimento: ciências da saúde, da informação e da computação. Assim que os conceitos clínicos foram definidos, foram submetidos a uma "pesquisa completa" em base internacional de conhecimento clínico, buscando recursos "dentro", o que inclui todos os metadados, e para arquétipos, definição de arquétipos e as ontologias. Esta pesquisa foi realizada na base internacional do CKM(22) de forma a obter os arquétipos que representassem os conceitos clínicos pré-selecionados.

No entanto, algumas dificuldade foram encontradas na aplicação do método e, no caso de não ter-se encontrado um arquétipo disponível na base OpenEHR para representar um determinado conceito clínico, procedemos à alteração de um arquétipo cujo uso, metadados e outros conceitos fossem de encontro com ao fato clínico que queríamos representar. Mesmo assim, em último caso, a criação de um novo arquétipo foi considerada. O desenvolvimento de novas estruturas de informação e a modificação dos existentes foram feitos por demanda provenientes de sumários já praticados, mas respeitando-se as recomendações do documento OpenEHR Information Model(28) e utilizando-se o Ocean Arquetype Editor, uma ferramenta de apoio a autoria de arquétipos(22). Tais modificações e novos arquétipos criados carecem ainda de ser enviados à comunidade internacional OpenEHR para validação, ou futuramente, para uma base brasileira. Além disto a maioria não possui tradução para o português e necessitaram de adequação linguística. Uma vez que a representação estruturada do sumário de alta e os arquétipos tornaram-se disponíveis, foi possível criar-se o template estruturado, onde foram dispostos os arquétipos em seções ou agrupamentos.

A inexistência de um padrão único para o documento de alta que tenha ampla aceitação é ainda um desafio e poderia contribuir para a melhoria da qualidade da assistência, especialmente quando se trata de sumários de alta obstétricos e neonatais. Observa-se que as medidas para esta solução ainda são feitas com pequena abrangência e voltadas para atender situações especificas de algumas instituições de saúde(24). O conteúdo mínimo aqui apresentado e seu MR foram propostos de forma a contemplar as várias situações de alta obstétrica (pós-aborto, pós intervenção durante a gestação, pós-parto, pós-complicação puerperal). Trata-se de um ponto de partida que encontra nas discussões do ampliadas do GT1 ABNT(19) e futuramente na abertura da proposta para ampla consulta pública, um caminho para se atingir um padrão de qualidade e aceitabilidade nacional. Nesta perspectiva poderia ser capaz de trazer e efetividade à troca de informações entre maternidades de outros níveis de atenção, facilitando a tomada de decisão dos profissionais envolvidos, diminuindo custos e melhorando a qualidade percebida pelo paciente, como que espera deste documento(24).

Agradecimentos

Apoio FAPEMIG –APQ 03341-12 Grupo de Trabalho 1 da ABNT/CEE-78 Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde Fundação Gulbenkian, através do projeto de investigação “OpenObscare - Criação de Sistemas de

Informação em Saúde baseados em OpenEHR” (MP/P-125963).

REFERÊNCIAS

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XXARTIGO ORIGINALXX REGISTRO DE SAÚDE ELETRÔNICO DINÂMICO BASEADO EM OPENEHR

Hilton Vicente César¹; Patrícia Freitas Braga²; Gustavo M-Bacelar Silva³; Rodney Nascimento Guimarães⁴

¹ Fundação Visconde de Cairu ² Centro Universitário Jorge Amado ³ Healthcare Designs ⁴ União Metropolitana de Educação e Cultura - UNIME _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: Este artigo apresenta uma discussão sobre a construção de um sistema de informação em saúde baseado na especificação de arquétipos, proposta pelo modelo de referência openEHR. Objetivo: Apresentar uma solução em software para realizar a leitura de templates operacionais e construir dinamicamente a interface de acesso do usuário baseado nos templates. Métodos: Análise de definições clínicas representadas por arquétipos, modelagem e desenvolvimento da arquitetura da solução. Resultados e Discussões: Geração dinâmica de formulários baseados na plataforma openEHR. Conclusão: Criação de um sistema menor e de fácil manutenção se comparado a outros modelados apenas em um nível.

Palavras-chave: Interoperabilidade. OpenEHR. Template Operacional. Plataforma .NET. Sistema de Informação em Saúde.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO Este trabalho trata da geração automática de interfaces gráficas para a entrada de dados em um Registro

Eletrônico em Saúde (RES) (1), ficando sob a responsabilidade da solução proposta toda a geração funcional do sistema. Para seu desenvolvimento usamos como base o modelo de referência proposto pela fundação openEHR (2) além da utilização da plataforma Microsoft.NET (3) para a implementação do software.

O openEHR é um padrão internacional aberto, composto por um conjunto de especificações (2) representadas por arquétipos e templates, criado por uma comunidade multidisciplinar cujo trabalho visa proporcionar a interoperabilidade e compatibilidade em sistemas eletrônicos de saúde. As representações das definições clínicas utilizadas tomam como base a ferramenta Template Designer e Archetype Editor da Ocean Template Designer (4,5) (doravante OTD).

O objetivo deste trabalho é a ampliação da solução proposta pelo software OTD (5), levando até o usuário a possibilidade de criar sua interface gráfica de entrada de dados clínicos facilitando a posterior inserção dos mesmos em um banco de dados. Na Figura 1 representamos através de um diagrama a ferramenta desenvolvida que utiliza o OTD para gerar uma interface gráfica para o usuário (abreviadamente, GUI, do inglês Graphical User Interface).

Figura 1: Solução proposta pela OTD (6). Software para criação de um GUI para inserção de dados em um banco, proposta neste

trabalho.

O presente trabalho divide-se em três seções: a primeira abordará os métodos utilizados na análise da estrutura do template operacional e no desenvolvimento da solução (software) escolhida; na segunda etapa serão

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descritos os resultados; e, finalmente, na terceira, apresentaremos um resumo das vantagens e desvantagens do desenvolvimento proposto.

MÉTODOS

Podemos dividir a metodologia aplicada em três etapas: análise dos templates openEHR gerados pelo OTD, modelagem do problema e desenvolvimento do sistema.

ANÁLISE DE TEMPLATES OPENEHR

Em uma primeira etapa foi feito o levantamento dos possíveis arquivos exportáveis disponibilizados pelo software OTD (6): HTML Table, HTML Tree, CSV, Template Data Schema, Template Data Object, Operational Template, Form Definition e Template File Set. Nossa escolha foi o Operational Template (formato OPT) devido a sua estrutura organizacional promover a integração com a plataforma .NET mais facilmente, além de apresentar aspectos similares à recomendação da W3C no formato de linguagem de marcação extensível (XML) (7). Na Figura 2 representamos o ambiente para elaboração de templates operacionais da OTD e as possibilidades de exportação.

Figura 2: Ambiente para exportação de templates da OTD.

MODELAGEM DA SOLUÇÃO

Na segunda etapa realizamos um estudo sobre o modelo de definição de arquétipo representado pela linguagem Archetype definition language (ADL) (8,9) com base no modelo de referência da norma ISO 13606 (10). Este estudo possibilitou a identificação da estrutura de dados utilizada pelo OTD, sendo que sua forma e organização nos possibilitaram a elaboração de diagramas Unified Modeling Language (UML) que melhor representassem a descrição dos elementos presentes na modelagem em dois níveis. Esses níveis são representados por um modelo de referência (nível de informação), usado para representar propriedades genéricas da informação de um RES, e um modelo de arquétipos (nível de conhecimento).

Os arquétipos podem ser entendidos como metadados usados para definir padrões que caracterizam especificamente os dados clínicos (11). Os mesmos requerem evidência sobre um objeto de conhecimento que inclui: regras, intervalos de medidas, tipos de dados, formatos de apresentação, melhor condição de representação do dado (códigos, terminologias), ontologias, restrições para integridade de dados e unidades permitidas (12), representadas pelas seguintes seções:

x ARCHETYPE_ID com a representação do(s) arquétipo(s) que contemplam o documento template;

x TERM_DEFINITION_CODE representado por uma lista de itens que referenciam informações dos arquétipos, atributos que podem ser do tipo;

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x C_SINGLE_ATTRIBUTE e C_MULTIPLE_ATRIBUTE contendo objetos que compõem os

arquétipos representados pela sintaxe children. O objeto children contém informações o seu tipo e valor associado e demais elementos que contemplam a representação do arquivo;

Nesta etapa o padrão de projetos Facade (13) nos auxiliou na composição do diagrama que representa a associação de arquétipos em um template. Em padrões de projeto de software, um Facade é um objeto que disponibiliza uma interface simplificada para uma das funcionalidades de uma Application Programming Interface (API) (14). Um Facade pode:

x Tornar uma biblioteca de software mais fácil de entender e usar ao reduzir as dependências em relação às características internas de uma biblioteca, trazendo flexibilidade no desenvolvimento do sistema;

x Ser capaz de realizar a leitura do template operacional e salvá-lo em um objeto; x Realizar a exibição do objeto a ser persistido em uma base de dados;

A Figura 3 a seguir apresenta o diagrama de classes do projeto Facade. A utilização desta composição possibilita centralizar informações em um único objeto além de proporcionar uma simplificação da interface para cada uma das funcionalidades do template operacional.

Figura 3: Diagrama de classes adotado na composição do objeto Facade.

A adoção do padrão de projeto Facade proporcionou a elaboração da arquitetura de componentes UML da solução. Esta arquitetura possibilita realizar um desacoplamento entre a composição dinâmica do objeto template e a sua automação para formulário visual. Sua representação pode ser visualizada na Figura 4 a seguir:

Figura 4: Diagrama de componentes da solução.

Como consequência da modelagem proposta, foi realizado o desenvolvimento do sistema conforme será abordado na seção sobre o desenvolvimento do sistema a seguir.

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DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA

Escolhemos o ambiente Microsoft Visual Studio (15) devido a sua flexibilidade de implementação. Além disso, utilizamos a linguagem C# e asp.NET (16) pelo fato de seus componentes e bibliotecas estarem integrados com o ambiente de desenvolvimento web para leitura do arquivo no formato OPT. O desenvolvimento foi realizado com base na modelagem da solução proposta, sendo subdividido em três etapas, a seguir:

1. Seleção e leitura do arquivo OPT que representa o template criado; 2. Carregamento das informações do OPT em um único objeto (designado Template), por meio da

biblioteca de base, o openEHRLib. Todas as informações do arquivo OPT serão segmentadas, organizadas e centralizadas no objeto Template;

3. Geração dinâmica da interface de usuário. Uma vez carregado o objeto Template, a solução requer, em tempo de execução, a biblioteca OpenEHRComponents para que seja realizada a conversão dinâmica do objeto Template em um formulário visual;

A cada vez que selecionamos um arquivo OPT, o processo supracitado se repete, modificando a interface final do usuário sem perda de dados ou impactos operacionais para o usuário.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O sistema de leitura dinâmica de template openEHR, elaborado neste trabalho, doravante openEHRForm,

apresenta em sua versão inicial componentes no formato C# (16) responsáveis por realizar:

x Tradução da estrutura do arquivo OPT identificando os elementos da estrutura e conteúdo XML, representado pelo projeto OpenEHRLib. As classes responsáveis pela composição do objeto são:

o Facade.cs: Classe principal para composição do objeto que representa o arquivo OPT. Esta classe instancia, um objeto Template.cs e objetos para representar Archetype.cs, Data.cs, Event.cs, Protocol.cs, State.cs;

o Template.cs: Classe responsável por instanciar arquétipo(s) que foram utilizados na construção do formulário. Além disso, o arquivo contém uma identificação única, uma descrição e data que foi elaborado.

o Archetype.cs: Classe responsável por encapsular métodos responsáveis pela leitura dos elementos do arquétipo dentre elas: lista de eventos, descrições, dados, termos e definições sempre que um objeto Archetype.cs é instanciado. Além disso, a classe Archetype armazena informações sobre a sua identificação como a identificação e nome;

o Data.cs: Classe responsável identificar e definir as informações que compõe cada dado do arquétipo: descrição, tipo, precisão e magnitude. Após ser instanciado, o objeto Data.cs cria uma lista de tipos para associar: unidades de medidas, valores ordinais, duração, valores lógicos, de proporção e quantidade;

o DataCluster.cs: Classe responsável por implementar uma lista de Data.cs, e tem propriedade de realizar um auto relacionamento para representação de um sub-Cluster, sub-sub-cluster, dependendo do dado que estiver sendo lido;

o DataValue.cs: Classe que contempla a identificação e descrição dos dados do arquétipo; x Geração do formulário visual em conformidade com o item anterior represento pelo projeto

OpenEHRComponents. As classes responsáveis pela montagem do formulário são: o Composition: Classe principal responsável por realizar a leitura do objeto fornecida pelo projeto

OpenEHRLib. Ao realizar a leitura, a classe Composition irá identificar e criar todas as propriedades que foram lidas dinamicamente do arquivo OPT.

o Component: Classe responsável por transformar elementos dos objetos que compõem um modelo de documento padrão, sendo representada por:

CheckBox.cs: Esta classe tem como característica preencher o seu construtor com parâmetros de múltipla escolha;

DropDown.cs: Apresenta uma interface com o usuário similar à uma lista, que permite a escolha de um valor de uma lista de opções;

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Textbox.cs: Interface com o usuário que permite informar o texto a ser informado;

A biblioteca openEHRLib realiza a leitura do objeto Facade e durante o processo de identificação dos elementos na estrutura do arquivo realiza a construção dinâmica do formulário visual. Para exemplificação do funcionamento da solução, foi realizada a leitura do arquivo OPT contento arquétipos associados à temperatura, peso e massa corpórea para geração da GUI dinâmica. Esta GUI pode ser visualizada pela Figura 5 a seguir:

Figura 5: GUI dinâmica gerada a partir da leitura do arquivo OPT.

CONCLUSÃO

A proposta desse projeto consiste em criar uma solução que amplie a não intervenção de especialistas em informática na manutenção de sistemas clínicos, permitindo aos profissionais de saúde maior controle sobre suas fichas clínicas eletrônicas, dando-lhes liberdade para modificar as informações constantes nestas fichas a qualquer momento, sem provocar impactos operacionais. Tecnicamente, a solução construída é menor e possui maior facilidade de manutenção se comparado a outros sistemas modelados apenas em um nível, uma vez que se trata de um sistema facilmente adaptável, com a criação de componentes que desacoplam funcionalidades do projeto, possibilitando a adição de novos templates e modificação de conteúdo com a composição de arquétipos.

Vale ressaltar que a complexidade presente nas estruturas dos arquivos em geral e a dependência destes em relação à presença de arquétipos originais determinou escolha pelo modelo de arquivo OPT e aplicação do padrão de projeto Facade, que se mostraram melhores opções na identificação e segmentação das informações, além de facilitarem a montagem da interface dinamicamente. Isso se explica no fato do arquivo OPT se basear em uma estrutura bastante conhecida e flexível para integração com qualquer aplicativo: o XML. Além deste aspecto, o carregamento de um único objeto contendo informações identificadas e segmentadas do OPT proporcionou a rápida transformação desses dados em interface com o usuário. Desta forma, a modificação do template refletirá na interface com o usuário de forma rápida e automática, reduzindo a necessidade de intervenção de especialistas em informática para evolução de sistemas clínicos.

A plataforma .NET se mostrou uma boa solução inicialmente, uma vez que buscávamos uma ferramenta que otimizasse o tempo de desenvolvimento do projeto. Entretanto, é relevante pontuar que essa plataforma exige um custo relativamente alto na aquisição de licenças. Ainda que muitos projetos disponibilizados pela fundação openEHR sejam criados neste ambiente, a criação de sistemas em openEHR em linguagens não proprietárias, como

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por exemplo na plataforma JAVA (17), torna a sua utilização mais acessível em termos de custo. Em vista deste fato, como proposta de trabalho futuro, será feita a migração da arquitetura proposta para plataforma JAVA.

REFERÊNCIAS

1. Robert Charette. Controversial Study Warns Electronic Health Records Could Increase Healthcare Costs, Not Lower Them. Disponível em: http://spectrum.ieee.org/riskfactor/computing/it/controversial-study-warns-electronic-health-records-could-increase-healthcare-costs-not-lower-them.

2. Visual Studio. Disponível em: http://www.microsoftstore.com/store/msbr/pt_BR/list/Visual-Studio.

3. Indústria - openEHR. Parceiros da Indústria openEHR. Disponível em: http://openehr.org/industry_partners/.

4. Fundação openEHR. openEHR Clinical Knowledge Manager. The openEHR Foundation; n.d.

5. Ocean Template Designer. Disponível em: http://oceaninformatics.com/solutions/knowledge_management.

6. Beale, Thomas, and Sam Heard. ”Architecture Overview”. The openEHR Foundation, 2007.

7. Dabbs, W.W. and Sabin, D.D. Employing Extensible Markup Language (XML) in IEEE Std 1159.3-2002 PQDIF, 2006. Disponível em: http://ieeexplore.ieee.org/xpl/downloadCitations.

8. Ostyn C. Proposed Draft Standard for Learning Technology - Simple Reusable Competency Map.Ostyn Consulting; Kirkland, WA: 2006.

9. Kilic O, Dogac A. Achieving clinical statement interoperability using R-MIM and archetype based semantic transformations. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2009; 13(4):467-77.

10. Moner, David and Maldonado, Jose A. and Angulo, Carlos and Bosca, Diego and Perez, Daniel and Abad, Irene and Reig, Ernesto and Robles, M. Engineering in Medicine and Biology Society, 2008. Standardization of discharge reports with the ISO 13606 norm, 2008.

11. Kalra, Dipak. Electronic Health Record Standards. IMIA, 2006.

12. Michaelis. Dicionário Online - Dicionários Michaelis. Disponível em: http://michaelis.uol.com.br/.

13. El Maghawry, N.; Dawood, A.R., "Aspect oriented GoF design patterns," Informatics and Systems (INFOS), 2010 The 7th International Conference on, vol., no., pp.1,7, 28-30 March 2010.

14. Appleton, Brad. Patterns and Software: Essential Concepts and Terminology, disponível em: http://www.enteract.com/~bradappdocpatterns-intro.html.

15. TERRY, T. D. G. N. P. The emergence of national electronic health record architectures in the United States and Australia: models, costs, and questions. j med internet res, v. 7, n. 1, p. e3, 2005. issn 1438-8871 (electronic) 1438-8871. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15829475, 2005.

16. Visual C#. Disponível na WWW na URL: http://msdn.microsoft.com/pt-br/library/kx37x362.

17. Plataforma JAVA. Disponível na WWW na URL: http://www.java.com/pt_BR/.

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XXARTIGO(ORIGINALXX(

ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO DE ARQUÉTIPOS OPENEHR

Thiago Fernandes de Freitas Dias1; Ariane Morassi Sasso1; Carlos Humberto Porto Filho2,3; Domingos Alves3

1 Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia – EESC/FMRP/IQSC – USP 2 Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto – USP 3 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: O crescimento acelerado de informação, estimulado pelo aumento da disponibilidade de tecnologias, gera dificuldades para a integração das fontes de dados. As tarefas relacionadas à busca, acesso e armazenamento se tornam cada vez mais complexas e a falta de padronização, embora não seja o único problema, é um fator importante que impede a interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde. O conceito de interoperabilidade diz respeito à troca de dados entre sistemas de informação de maneira transparente, na qual os dados possuem semântica para todos os pontos em que a informação é compartilhada. Um dos métodos utilizados para se alcançar a interoperabilidade entre sistemas é o uso e compartilhamento de arquétipo, principalmente os da fundação openEHR. Objetivo: Neste trabalho pretendemos realizar um estudo dos conceitos presentes em um documento de resumo de internação hospitalar, para que este documento possa ser modelado e seus conceitos representados por meio de arquétipos. Métodos: Estudo da Folha de Alta Hospitalar (documento de resumo da internação hospitalar) destacando seus conceitos divididos em demográficos e clínicos, para posterior busca em um repositório de arquétipos, pelo melhores arquétipos na língua portuguesa que representem estes conceitos de maneira coerente. Resultados: Foram encontrados alguns arquétipos, capazes de representar toda a informação presente na Folha de Alta Hospitalar, já na língua portuguesa e um dos arquétipos necessários precisou ser traduzido para o português. Discussão e Conclusão: Este foi um estudo preliminar, capaz de apontar os primeiros desafios para a construção de um sistema de informação baseado em arquétipos. Podemos observar que muitos dos conceitos comumente presentes em sistemas de informação já estão disponíveis nos repositórios de arquétipos, facilitando sobremaneira a representação destas informações

Palavras-chave: Arquétipos openEHR. Sistemas de Informação em Saúde. Resumo de Alta Hospitalar. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

O A grande heterogeneidade dos dados na atenção à saúde no Brasil desafia a cooperação e a sistematização de processos que promoveriam uma melhor qualidade na atenção. O crescimento acelerado de informação, estimulado pelo aumento da disponibilidade de tecnologias, gera dificuldades para a integração das fontes de dados. As tarefas relacionadas à busca, acesso e armazenamento se tornam cada vez mais complexas e a falta de padronização, embora não seja o único problema, é um fator importante que impede a interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde (SISs).

A integração entre SISs é essencial para que seja possível realizar o cuidado compartilhado de pacientes, prover atenção adequada a indivíduos que estão constantemente se locomovendo e fazer com que os sistemas de saúde sejam mais eficientes (1). Ademais, a interoperabilidade entre sistemas garante a troca de informações entre Registros Eletrônicos de Saúde (RES), permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (2). Em um mundo interoperável, é possível que os serviços de saúde, em suas diversas especialidades, compartilhem informações sobre o mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, redução nos erros e na duplicidade de informações, além da diminuição do gasto com investigações diagnósticas desnecessárias.

Para tanto, existe uma necessidade de padrões de interoperabilidade que permitam que os sistemas clínicos computadorizados, além de compartilharem dados de saúde, preservem fielmente os sentidos clínicos a eles atribuídos (3). Dessa forma, o Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) define interoperabilidade como a capacidade de dois ou mais sistemas, ou componentes, trocarem entre si informações e conseguirem fazer uso das mesmas (4). Para o IEEE a interoperabilidade é possível apenas a partir da aplicação de normas e do uso de padrões. Assim, a interoperabilidade está atrelada à cooperação, normalizada por especificações, políticas e standards que viabilizem o intercâmbio de informações. Além disso, segundo a ISO (International Organization for Standardization), pode-se considerar a interoperabilidade como (5):

• Interoperabilidade funcional: capacidade dos sistemas de compartilharem informações; • Interoperabilidade semântica: capacidade das informações que são compartilhadas entre os sistemas

serem entendidas em nível de definição formal dos conceitos.

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Domingos Alves. ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM

RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO

DE ARQUÉTIPOS OPENEHR

!Para garantir a interoperabilidade funcional entre os sistemas é necessário que a troca de informações entre

tais seja feita seguindo um mesmo padrão de comunicação. Tipicamente na área da saúde, esta comunicação é realizada por meio da troca de mensagens HL7 (Health Level Seven), ou por meio de Web Services, Esquemas XML, entre outros (6).

Os pré-requisitos para interoperabilidade semântica entre sistemas incluem principalmente a conformidade com standards, especificação dos modelos de referência e domínio e o uso de terminologias e ontologias próprias (7). Esse patamar é atingido quando as informações trocadas entre dois sistemas tem o mesmo significado para ambos, para isso o uso de padrões de informação e conteúdo, como os definidos pela Fundação openEHR é recomendado. Este tipo de interoperabilidade não é um conceito “tudo ou nada”, ou seja, os sistemas podem alcançar vários níveis dependendo do comprometimento com os requisitos supracitados.

OpenEHR é um padrão aberto e de livre acesso, que almeja criar uma plataforma informática para registro eletrônico clínico, global, normalizada, longitudinal a vida do paciente, transversal a todos os atores do sistema de saúde, acessível e única para cada paciente (8).

Este padrão é coordenado pela Fundação openEHR, uma fundação internacional constituída por uma comunidade on-line, a qual tem por objetivo promover e facilitar o progresso dos registros eletrônicos de saúde de alta qualidade e suportar as necessidades de pacientes e clínicos em todos os lugares. Ela publica os fundamentos teóricos e a avaliação de seus trabalhos no domínio público e tem criado coleções de especificações que, definem um modelo de referência para informação em saúde e uma linguagem para construção de modelos clínicos.

Sua arquitetura foi desenhada para fazer uso de terminologias externas tais como SNOMED e LOINC. Componentes e sistemas em conformidade com o openEHR são abertos em termos de dados (seguem um modelo de esquemas XML) e modelos (são orientados a arquétipos), que são escritos segundo um formalismo chamado Archetype Definition Language (ADL) e APIs. Eles compartilham a inovação chave do openEHR que é a adaptabilidade, pois devido aos arquétipos serem externos ao software, parte significante da aplicação pode ser gerada automaticamente à partir dos mesmos.

A abordagem técnica do openEHR é uma modelagem multi-nível com uma arquitetura orientada a serviços, na qual modelos (arquétipos) construídos por especialistas dos domínios ficam em sua própria camada. Isso permite que sejam utilizadas terminologias de saúde específicas e que os especialistas (como, por exemplo, clínicos) sejam diretamente envolvidos na definição da semântica do sistema de informação em desenvolvimento.

Atualmente, existem repositórios que são utilizados para o compartilhamento de arquétipos, como por exemplo o Clinical Knowledge Manager (CKM) internacional pertencente à openEHR Foundation e o CKM pertencente ao National E-Health Transition Authority (NEHTA) da Austrália.

OBJETIVO

O principal objetivo deste trabalho é realizar um estudo da Folha de Alta Hospitalar, destacando os principais conceitos presentes, dividindo-os em conceitos demográficos e clínicos, na tentativa de encontrar os arquétipos necessários (na língua portuguesa) para modelar tais informações, ou seja, deseja-se modelar as informações da Folha de Alta Hospitalar seguindo o padrão openEHR.

A Folha de Alta Hospitalar é um instrumento de coleta de dados que representa um resumo sobre a internação hospitalar dos hospitais da região de Ribeirão Preto. Este instrumento foi desenvolvido pelo Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, com o intuito de coletar os dados das internações para estudos epidemiológicos e para gestão da saúde dessa região.

MÉTODOS

A Folha de Alta Hospitalar representa o resumo da internação de um paciente, na qual constam informações relevantes a internação registradas em 33 campos, tais como, dados de identificação do paciente e da instituição em que o atendimento foi realizado, categoria da internação (pública ou privada), afecção principal e comorbidades, procedimentos cirúrgicos realizados, algumas informações de identificação do médico que efetuou a alta do paciente, e a condição de saída deste paciente.

Com base no Modelo de Arquétipos e no Modelo de Referência e ainda, nos conceitos presentes na Folha de Alta, foi possível analisar este documento, destacar seus principais conceitos e dividi-los em duas classes: conceitos demográficos e conceitos clínicos. Após essa identificação foi possível realizar a busca pelos arquétipos que melhor representassem os conceitos encontrados.

Esta busca foi realizada no CKM internacional de arquétipos da fundação openEHR e como inicialmente um dos arquétipos necessários para representação de um dos conceitos não estava disponível em português do Brasil, foi necessário realizar a sua tradução, que será abordada na sequência.

RESULTADOS

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Domingos Alves. ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM

RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO

DE ARQUÉTIPOS OPENEHR

!Conceitos demográficos Os conceitos demográficos representam as informações demográficas do paciente, do médico responsável

pelo atendimento e da instituição na qual ocorreu a internação. O primeiro conceito que pode-se destacar na folha de alta, representa as informações básicas do paciente,

tais como: nome, sexo, idade, registro do paciente, ocupação e origem. Estas informações podem ser modeladas utilizando-se o arquétipo denominado openEHR-DEMOGRAPHIC-PERSON.person_patient.v1, encontrado no CKM e com tradução para o português.

O próximo conceito extraído da Folha de Alta diz respeito às informações sobre a organização de saúde que prestou o atendimento (internação), contendo informações como nome da organização, categoria de internação, enfermaria e especialidade. Tais informações podem ser registradas com o arquétipo openEHR-DEMOGRAPHIC-ROLE.healthcare_provider_organization.v1, também já traduzido para o português.

O último conceito demográfico que pode ser extraído é o médico responsável pelo atendimento, com informações de nome do médico e CRM, podendo ser representadas pelos arquétipos demográficos openEHR-DEMOGRAPHIC-PERSON.person.v1 e openEHR-DEMOGRAPHIC-CAPABILITY.individual_credentials.v1. Estes arquétipos também encontram-se disponíveis no CKM com tradução para português.

Além do que foi citado, recentemente existe outro arquétipo que poderia substituir o registro de dados do serviço de saúde e do profissional responsável pelo atendimento. Sendo esse conhecido como openEHR-EHR-ADMIN_ENTRY.admission.v1, capaz de unificar as informações desejadas e ainda incluir a data de admissão do paciente e outros campos de futuro interesse. No entanto, ainda não se encontra traduzido para o Português, o que o torna um possível trabalho futuro.

Conceitos clínicos Encontramos apenas dois conceitos clínicos presentes na Folha de Alta Hospitalar, que representam os

diagnósticos atribuídos na internação e os procedimentos cirúrgicos realizados durante a mesma. As informações sobre os diagnósticos, no caso, o principal e mais quatro possíveis secundários, consistem do

nome do diagnóstico e do código CID-10 relacionado. Para registrar estas informações pode-se utilizar o arquétipo openEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1, que pode ser encontrado no CKM na língua portuguesa.

O conceito de procedimento cirúrgico possui informações como o nome do procedimento e respectivo código (ICD-9-CM) e também a data na qual foi realizado. Estas podem ser registradas por meio do arquétipo openEHR-EHR-ACTION.procedure.v1, que está disponível no CKM, porém por não possuir tradução para o português, fez com que fosse necessário traduzi-lo.

Para a informação presente na Folha de Alta referente à data de saída (alta) do paciente não foi encontrado um arquétipo ideal, portanto é necessário um estudo que aponte se esta informação pode ser incluída em um arquétipo já existente ou se um novo arquétipo poderia ser criado contendo essa e outras informações relativas a alta de um paciente.

Tanto os arquétipos demográficos quanto clínicos são capazes de registrar mais informação do que se necessita nesta aplicação, no entanto a ideia de abranger o máximo de informação sobre um conceito é a base para a construção de arquétipos. A própria arquitetura do openEHR prevê a possibilidade de se usar apenas os campos necessários para o propósito desejado.

Processo de tradução de arquétipos O processo de tradução do arquétipo para procedimento cirúrgico foi realizado pela própria ferramenta para

tradução disponível no CKM, necessitando apenas de um registro prévio no sistema. A ferramenta de tradução do CKM é muito simples de ser utilizada, incialmente permitindo a seleção do

arquétipo que se deseja traduzir e, em seguida, exibindo os campos com as informações do arquétipo na língua original. Existe uma caixa de texto para cada um dos campos e assim o usuário pode traduzi-los fazendo o preenchimento dessas caixas com o conceito na língua desejada.

Devido à grande extensão de alguns arquétipos é possível traduzi-los por partes, salvando o progresso realizado. Enquanto é feita a tradução, um novo ramo daquele arquétipo é criado no repositório, para que suas modificações não interfiram no projeto principal. Assim que a tradução é finalizada, deve-se submetê-la para análise pelos autores originais, que têm a possibilidade de aceita-la ou não. Uma vez que a tradução é aceita pelos autores ela fica disponível para o resto da comunidade.

CONCLUSÃO E DISCUSSÃO

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Domingos Alves. ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM

RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO

DE ARQUÉTIPOS OPENEHR

!Todo o processo de estudo dos conceitos relativos à Folha de Alta produziu conhecimento sobre alguns dos

arquétipos que poderiam ser utilizados para tratar dos problemas de interoperabilidade, principalmente no que diz respeito aos diferentes padrões de codificação utilizados pelos diversos hospitais da região de Ribeirão Preto.

Com a abordagem da fundação openEHR poderíamos desenvolver um sistema capaz de coletar as informações advindas dos diversos hospitais parceiros por meio da Folha de Alta de maneira padronizada e consistente, facilitando, entre outras coisas, uma gama grande de estudos epidemiológicos e de gestão na região de Ribeirão Preto.

Pode-se dizer que este foi um estudo primordial para o avanço no desenvolvimento de sistemas interoperáveis entre o CPDH e os demais hospitais e apesar de simples, é fundamental para os próximos passos em direção ao desenvolvimento de tais sistemas, possibilitando que a informação esteja disponível ao usuário tão logo ela seja gerada, reduzindo sobremaneira o gap existente entre a geração da informação e sua disponibilização no portal do observatório regional de atenção hospitalar (ORAH)1.

REFERÊNCIAS

1. Cruz-Correia, R. J., Vieira-Marques, P. M., Ferreira, A. M., Almeida, F. C., Wyatt, J. C., & Costa-Pereira, A. M. (2007). Reviewing the integration of patient data: how systems are evolving in practice to meet patient needs.BMC Medical Informatics and Decision Making, 7(1), 14.

2. Brailer D. Interoperability: the key to the future health care system. Health Aff. [Internet]. 2005 [citado em 27 Jan 2014];19–21. Disponível em: http://mendocinohre.org/rhic/jan2006/hlthaff.w5.19v1.pdf

3. Lenz, R., & Kuhn, K. A. (2002). Integration of heterogeneous and autonomous systems in hospitals. Business Briefing: Data management & Storage Technology, 342-355.

4. IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries, IEEE, 1990

5. ISO IO for S. ISO/TC 215 Technical Report: Electronic Health Record Definition, Scope, and Context [Internet]. 2003. [citado em 27 Jan 2014]. Disponível em: http://www.iso.org/iso/home/store/catalogue_tc/catalogue_tc_browse.htm?commid=54960

6. Berler A, Pavlopoulos S, Koutsouris D. Design of an interoperability framework in a regional healthcare system. Proc. 26th Annu. Internetional Conf. IEEE EMBS [Internet]. San Francisco, CA, USA; 2004 [citado em 27 Jan 2014]. p. 3093 – 3096. Disponível em: http://ieeexplore.ieee.org/xpls/abs_all.jsp?arnumber=1403874

7. Lopez DM, Blobel BGME. A development framework for semantically interoperable health information systems. Int. J. Med. Inform. [Internet]. 2009 [citado em 27 Jan 2014]. 78(2):83–103. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18621574

8. openEHR Foundation. What is openEHR? [Internet]. [citado em 27 Jan 2014]. Disponível em: http://www.openehr.org/what_is_openehr.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!http://orah.dyndns.org/orah/!

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XXARTIGO ORIGINALXX ARQUÉTIPOS OPENEHR NAS FICHAS DO FLUXO DO CONTROLE DA TUBERCULOSE

Carlos Humberto Porto Filho1, Thiago Fernandes de Freitas Dias2 , Domingos Alves3

1Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto – USP e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP 2Programa de Pós-Graduação Interunidades Bioengenharia – EESC/FMRP/IQSC – USP 3Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. Anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doença curável e evitável. Os dados da investigação, do diagnóstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose são registrados em diversos instrumentos de coleta que são utilizados para avaliação das ações de controle. Oferecer serviços governamentais de qualidade requer a adoção de soluções que visem a interoperabilidade, de maneira que possibilite a integração de sistemas e o compartilhamento de informações entre as várias instâncias. O OpenEHR é um padrão aberto e de livre acesso para criar uma plataforma informática para um registro eletrônico clínico global, normalizado, acessível e único para cada paciente. Objetivo: Este trabalho mostra o fluxo referente ao controle da tuberculose em Ribeirão Preto e os principais sistemas de informação em papel e informatizados que são usados. Uma vez definidos os sistemas é feita uma análise das entradas das fichas e quais destas possuem correspondentes nos arquétipos disponíveis no Clinical Knowledge Manager, qual o status e se há versão em português do Brasil. Métodos: Foram selecionadas as entradas dos sistemas de informação levantados, traduzidas para o inglês e então buscada no repositório CKM. Resultados: Foi criado um fluxograma dos sistemas de informações envolvidos e tabelas com as entradas dos sistemas e, quando existente, arquétipos compatíveis. Discussão e Conclusão: O controle da tuberculose parece um caso ideal para implementar soluções de interoperabilidade com o openEHR, uma vez que representa um desafio longitudinal à vida do paciente, que é acompanhado durante todo o tratamento, e transversal, já que passa por uma série de serviços de saúde.

Palavras-chave: Sistema de Informação em Saúde, Tuberculose, OpenEHR

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é um problema de saúde prioritário no Brasil que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento detém 80% dos casos mundiais da doença (1). No Brasil, 70 mil casos novos de TB foram notificados em 2012, representando uma taxa de incidência de 36,1 casos por 100.000 habitantes e 4,6 mil mortes em 2010, o que representa 9,5% das mortes por doença infectoparasitária. A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos (2).

Os dados da investigação, do diagnóstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose são registrados nas unidades de saúde em diversos instrumentos de coleta que são utilizados para avaliação das ações de controle em nível local, porém, conseguir oferecer serviços de qualidade requer a adoção de soluções que visem a interoperabilidade, possibilitando a integração dos sistemas e o compartilhamento de informações entre as várias instâncias da atenção. A grande heterogeneidade dos dados na atenção à saúde no Brasil desafia a cooperação e a sistematização de processos que promoveriam uma melhor qualidade na atenção. O crescimento acelerado de informação, estimulada pela crescente disponibilidade de tecnologias de informação, geram dificuldades crescentes para integração das fontes de informação. As dificuldades de busca, acesso e armazenamento da informação se tornam cada vez mais complexas. A falta de padronização, embora não seja o único, é um fator importante que impede a interoperabilidade entre sistemas de informação.

A interoperabilidade entre sistemas em saúde destaca-se principalmente quando provê troca de informações entre Registros Eletrônicos de Saúde, permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (3). Em um mundo interoperável, é possível que os serviços de saúde, em suas diversas especialidades, troquem informações sobre o mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, reduzindo os erros e duplicidade de informações, além de reduzir o custo com investigações diagnosticas duplicadas e desnecessárias.O Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) define interoperabilidade como a capacidade de um sistema, ou de um produto, funcionar com outros sistemas, ou produtos, sem nenhum tipo de esforço especial por parte de um cliente. Para o IEEE a interoperabilidade é possível apenas a partir da aplicação de normas e do uso de padrões. Assim, a interoperabilidade está atrelada a cooperação, normalizada por especificações, políticas e padrões que viabilizem o intercâmbio integrado de informações. De uma maneira geral, para o escopo deste trabalho, podemos considerar a

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Arquétipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do Controle da Tuberculose

interoperabilidade como (4):

! Interoperabilidade funcional: capacidade dos sistemas de compartilharem informações; ! Interoperabilidade semântica: capacidade das informações que são compartilhadas entre os

sistemas serem entendidas em nível de definição formal dos conceitos. Os padrões de interoperabilidade em informação em saúde podem ser utilizados para dar suporte à

interoperabilidade semântica nesses sistemas por meio do compartilhamento de uma mesma terminologia clínica, ou uso de mapeamentos entre terminologias e codificações e, principalmente, pelo uso de padrões de informação e conteúdo, como os definidos pela Fundação openEHR (5). Ademais, os padrões e terminologias controladas em saúde são capazes de capturar conceitos e termos clínicos, preservar seu significado semântico e ainda representar conhecimento em saúde. Estas capacidades são desejadas no processamento de linguagem natural, indexação de registros médicos, indexação de literatura médica e também em sistemas de apoio à decisão (6)

Interoperabilidade é apenas um dos problemas que sofrem os sistemas de informação em saúde pois estes ainda envolvem uma área complexa que impacta vidas e questões éticas. Há problema também na análise de requisitos, pois durante esta etapa os informatas encaram vários desafios. O primeiro é a compreensão de um domínio complexo como é o da atenção à saúde. Isso se manifesta em problemas de comunicação que surgem entre os profissionais de informática e os profissionais da saúde. Outro problema acontece durante a implementação. Nessa etapa a equipe de saúde não participa do processo, existindo pouca ou nenhuma comunicação com a equipe de desenvolvimento. Esta perda de visibilidade repercute no desânimo e perda de interesse no projeto por parte dos clínicos (7).

O openEHR é uma resposta à necessidade de atingir a interoperabilidade semântica no domínio da saúde, ou seja, a capacidade de que os sistemas informatizados possam compreender o significado da informação que compartilham entre si. A arquitetura foi desenhada para fazer uso de terminologias externas tais como SNOMED CT e LOINC. Componentes e sistemas em conformidade com o openEHR são abertos em termos de dados (seguem um modelo de esquemas XML), modelos (são orientados pelos arquétipos, escritos segundo um formalismo chamado Archetype Definition Language (ADL) e APIs). Esses sistemas compartilham a inovação chave do openEHR que é a adaptabilidade. Devido aos arquétipos serem externos ao software, parte significante do software pode então ser gerado automaticamente dos arquétipos, ajudando a eliminar os problemas de compreensão do domínio por partes dos informatas e aumentando a participação dos profissionais de saúde no desenvolvimento do software.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é mostrar o fluxo de controle da tuberculose no município de Ribeirão Preto e uma vez definido esse fluxo, mostrar os principais sistemas de informação envolvidos, sejam fichas em papel ou informatizadas e que são usadas nos diferentes níveis de atenção, desde o exame laboratorial passando pela vigilância epidemiológica até o controle do tratamento. Uma vez definidos tais sistemas será feito uma análise dos conceitos clínicos que estão presentes através das entradas das fichas. Ao final, será observado quais conceitos clínicos já existem no Clinical Knowledge Manager, quais existem mas precisam de tradução para português do Brasil (pt- br) e quais precisariam ser criados.

MÉTODOS

A definição do fluxo foi feita através de observações e entrevistas feitas na Secretaria Municipal de Saúde. Para tanto, foi pedido uma autorização da prefeitura, para que pudéssemos frequentar a secretaria para as entrevistas, mostrar as telas dos sistemas de informação envolvidos e o fluxo de trabalho em Ribeirão Preto.

Para definir os arquétipos, foram selecionadas as entradas dos sistemas de informação levantados, traduzidas para o inglês e então buscada no repositório CKM. Quando a ferramenta não retornava um arquétipo satisfatório era então feita uma busca manual. Foram consideradas as entradas das fichas individualmente, e não como conceito clínico, assim, o que se vê nas tabelas, são arquétipos que possuem entradas para o campo explicitado.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante trabalho, com a ajuda da Secretaria Municipal de Saúde, através da equipe de Vigilância Epidemiológica, levantamos o fluxo do controle da tuberculose em Ribeirão Preto assim como todos os sistemas de informação usados durante esse processo. Esse fluxo representa grande maioria dos pacientes, com raras exceções, e pode ser visto na figura 1:

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Arquétipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do Controle da Tuberculose

Figura 1 Fluxo do Controle da Tuberculose em Ribeirão Preto

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Arquétipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do Controle da Tuberculose

À direita da imagem, com fundo azul, podemos ver os sistemas de informação que surgem durante o fluxo do

controle. Esses sistemas compartilham alguns conceitos clínicos porém são independentes e de uma maneira geral não interoperam. O HygiaWeb, por ser um único sistema, integra a solicitação e laudo de exame. O TBWeb por sua vez, dispensa o município de preencher o SINAN, que é preenchido então pela Secretaria Estadual de Saúde usando uma ficha análoga ao SINAN no TBWeb.

Aqui, apresentamos algumas das tabelas contendo os conceitos demográficos e clínicos encontrados em algumas das fichas, caso o conceito já exista no CKM é então mostrado o nome do arquétipo, assim como seu status (se é draft ou published) e se o mesmo já possui tradução para português do Brasil (pt-br).

Tabela 1: Ficha: Agendamento de Consulta no HygiaWeb Entrada Arquétipo (Archetype ID) Status Pt-br?

Unidade de Saúde Requisitante

openEHR-DEMOGRAPHIC- PARTY_IDENTITY.organisation_name.v1

Draft Sim

Paciente openEHR- DEMOGRAPHIC- ITEM_TREE.person_detai ls .v1

Draft Sim

Idade

CNS

Família - - -

Unidade de Saúde openEHR-DEMOGRAPHIC- PARTY_IDENTITY.organisation_name.v1

Draft Sim

Profissional openEHR- DEMOGRAPHIC- PARTY_IDENTITY.person_name- individual_provider.v1

Draft Sim

Especialidade openEHR- DEMOGRAPHIC- CAPABILITY.individual_ credentials.v1

Draft Sim

De/a openEHR-EHR- INSTRUCTION.request- referral.v1

Draft Não

Tipo de Atendimento

Dia da Semana

Procedimento openEHR-EHR- ACTION.procedure.v1

Draft Sim

Vagas - - -

Tabela 2: Ficha: Controle do Tratamento Observado

Entrada Arquétipo (Archetype ID) Status Pt-br?

Nome openEHR- DEMOGRAPHIC- ITEM_TREE.person_ details .v1

Draft Sim

Idade

Endereço openEHR- Draft Sim

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Arquétipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do Controle da Tuberculose

Endereço do Trabalho DEMOGRAPHIC-

ADDRESS.address.v1

Telefone Residencial openEHR-EHR- CLUSTER.telecom_details.v1

Draft Não

Telefone Comercial

Início do tratamento openEHR-EHR- INSTRUCTION.medication_order.v1

Draft Não

Data Provável da Alta

Data da Alta

Motivo

Forma Clínica - - -

Notif. S.E. - - -

Nro FIE - - -

Comparecimento - - -

Tabela 3: Ficha: Controle de Contatos

Entrada Arquétipo (Archetype ID) Status Pt-br?

Nome openEHR- DEMOGRAPHIC- ITEM_TREE.person_ details.v1

Draft Sim

Idade

Grau de Parentesco

BCG openEHR-EHR- COMPOSITION.vaccination_list.v1

Draft Não

Baciloscopia - Data openEHR-EHR- OBSERVATION.lab_test.v1

Draft Não

Baciloscopia - Resultado

Raio-x do Pulmão - Data openEHR-EHR- OBSERVATION.imaging_exam.v1

Draft Não

Raio-x do Pulmão - Resultado

PPD - Data openEHR-EHR- OBSERVATION.lab_test.v1

Draft Não

PPD - Resultado

Quimioprofilaxia - Sim - - -

Quimioprofilaxia - Não

Retornos openEHR-EHR- ITEM_TREE.follow_up.v1

Draft Não

Notas/Observações openEHR-EHR- OBSERVATION.lab_test.v1

Draft Não

A tuberculose ainda é um problema grave no Brasil, e os sistemas de informação podem exercer um papel importante no controle e eliminação como um problema de saúde pública. Fica claro também que os sistemas de informação atingem seu potencial máximo quando são capazes de interoperar, o que pode ser atingido quando os

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Carlos Humberto Porto Filho, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves.

Arquétipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do Controle da Tuberculose

mesmo são informatizados e fazem uso de padrões, como o openEHR. O openEHR tem conquistado espaço no Brasil, existindo inclusive a possibilidade de um dia se tornar obrigatória para Registro Eletrônico de Saúde segundo o SUS, a SBIS e o CFM.

O Ministério da Saúde divulgou em 31 de agosto de 2011 uma portaria (Portaria Número 2.073 de 31 de agosto de 2011) que "regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde complementar". Nesta portaria, no anexo, no capítulo 2, vemos o catálogo de padrões de informação, que define no item 4.1 que "para definição do registro eletrônico em saúde (RES) será utilizado o modelo de referência openEHR, disponível em http://www.openehr.org/home.html", e no item 4.9 define que "para a interoperabilidade de modelos de conhecimento, incluindo arquétipos, templates e metodologia de gestão, será utilizado o padrão ISO 13606-2". Uma outra iniciativa importante é uma resolução do Conselho Federal de Medicina do dia 11 de julho de 2007. Esta "aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde". Em seu artigo primeiro, resolve "aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br.". Neste manual, em sua versão mais recente, no que diz respeito aos Requisitos de Estrutura e Conteúdo, no item Dados clínicos, com o ID ESTR.04.04, temos como requisito: Definir estrutura de dados clínicos. Exemplo: arquétipo de pressão arterial estruturado segundo a openEHR. Assim, fica claro que há iniciativas institucionais no Brasil no sentido do uso do openEHR com padrão para estrutura de dados clínicos.

Torna-se então necessário um trabalho para estudar a possibilidade do uso do openEHR no controle do fluxo da tuberculose, procurando apontar os eventuais problemas que essa abordagem pode encontrar.

CONCLUSÃO

A tuberculose ainda merece atenção especial dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. Ela ainda se encaixa aos critérios de priorização de um agravo em saúde (tem grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade). Embora já exista tecnologia para o controle da TB ainda não temos perspectiva de obter em um futuro próximo a sua eliminação como problema de saúde pública. Porém, a cooperação entre sistemas de informação pode surgir como uma resposta, promovendo uma melhor tomada de decisão por parte dos gestores.

O controle da tuberculose parece um caso ideal para implementar soluções de interoperabilidade com o openEHR, uma vez que representa um desafio longitudinal à vida do paciente, que é acompanhado durante todo o tratamento, e transversal, já que passa por uma série de serviços de saúde, como atenção primária, secundária e não raramente terciária.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância Epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos. ISBN 978-85-334- 1632-1

2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil -. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

3. BRAILER, D., “Interoperability: the key to the future health care system”. HEALTH AFFAIRS, 19–21, 2005. doi:10.1377/hlthaff.W5.19

4. IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries, IEEE, 1990

5. OpenEHR Foundation. What is openEHR? Disponível em http://www.openehr.org/what_is_openehr

6. COONAN K., “Medical informatics standards applicable to emergency department information systems: making sense of the jumble”. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 11(11), 1198–205, 2004.. doi:10.1197/j.aem.2004.08.023

7. INDARTE, S.; PAZOZ, P. Estándares e interopebilidad em salud electrónica: requisitos para una gestión sanitaria efectiva y eficiente, 2011.

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XXARTIGO ORIGINALXX PROPOSTA DE FRAMEWORK DE DATA WAREHOUSING PARA INTEGRAÇÃO DE DADOS DA SAÚDE

PÚBLICA

Samuel Zanferdini Oliva1, Newton Shydeo Brandão Miyoshi2, Thiago Fernandes de Freitas Dias1, Domingos Alves1,2 e Joaquim Cezar Felipe1,3 1 Programa de Pós–Graduação Interunidades em Bioengenharia - Universidade de São Paulo (USP) 2 Departamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 3 Departamento de Computação e Matemática - Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP _____________________________________________________________________

RESUMO Contexto: A gestão de saúde pública requer o estabelecimento de políticas e ações para permitir a melhoria do atendimento à saúde para a população. O Mapa de Saúde apresenta definições para a organização das informações por meio de regiões de saúde. O Data Warehousing oferece um ambiente flexível para o apoio na gestão de informações. Assim, a implementação de um ambiente Data Warehousing permite integrar os diversos sistemas fontes de saúde pública que estão definidos pelo Mapa de Saúde, fornecendo auxílio a gestores de saúde na tomada de decisões. Objetivo: Este artigo visa propor um framework de Data Warehousing para a integração dos dados oriundos dos diversos sistemas fontes públicos de informações da saúde. Metodologia: O desenvolvimento desse ambiente segue algumas etapas, tais como: a análise dados; a modelagem dimensional do Data Warehouse, a geração do processo ETL (Extract-Transform-Load); a geração de metadados e configuração do servidor OLAP (On-line Analytical Processing); a geração de análises; e os testes. Resultado: Foi realizada a definição de ferramentas e foi definido o método para implementação de um ambiente de Data Warehousing, bem como os dados das diversas fontes de informações foram integrados e a base de dados integradora foi implementada utilizando-se um sistema gerenciador de banco de dados relacional. Conclusão: Os conflitos e desafios da primeira etapa de implementação do ambiente de Data Warehousing foram evidenciados e os dados foram integrados por meio da construção da base de dados integradora. Palavras-chave: Gestão da Informação em Saúde, Sistemas Integrados de Cuidados de Saúde, Data Warehouse.

_____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

A gestão na área da saúde pública, no que diz respeito ao processo de tomada de decisão, necessita definir políticas e ações que possibilitem a melhoria do atendimento à saúde para a população. Para que isto seja efetuado com sucesso, é importante que os gestores estejam munidos de informações atuais e relevantes sobre os diferentes problemas.

Um dos itens do decreto nº 7.508 do Ministério da Saúde de 28 de junho 2011 estabelece a criação do Mapa de Saúde, que trata da descrição geográfica de recursos humanos, serviços e ações em saúde, tanto do SUS quanto da iniciativa privada. O Mapa de Saúde tem como principal objetivo destacar vazios de assistência em saúde e gerar dados estratégicos para, assim, auxiliar no planejamento regional integrado1.

O Observatório Regional de Assistência Hospitalar (ORAH)2 com o apoio da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) e através da Diretoria Regional de Saúde da Região de Ribeirão Preto (DRS XIII), foi desenvolvido e implantado utilizando o Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo como piloto. Dessa forma, a Região de Ribeirão Preto inicia uma nova fase em relação à geração, auditoria e divulgação de informações em saúde, sobretudo, com o ganho em qualidade das informações sobre assistência hospitalar com desdobramentos para a assistência, gestão e pesquisa em saúde, utilizando-se de bases de dados hospitalares SUS e não SUS integrados, dados caracterizadores da população e de seu lugar. O objetivo principal do ORAH é garantir que as informações em saúde e, sobretudo, as informações sobre assistência hospitalar ganhem em qualidade, com desdobramentos para a assistência, gestão e pesquisa em saúde. Para isso o ORAH pretende desenvolver metodologias, algoritmos e produtos de software para produzir os instrumentos tecnológicos necessários à construção de sistemas de assistência hospitalar regionalizados de capacidade pró-ativa, a partir da possibilidade de tratar as bases de dados hospitalares SUS e não-SUS integrados em um mesmo ambiente.

Estudo relacionados à melhoria na gestão de saúde descrevem e apresentam casos de sucesso com soluções relacionadas à implementação de Data Warehouse (DW) como um recurso para facilitar e melhorar a qualidade dos dados para gestão na área de saúde pública. Um artigo apresenta o estudo e a construção de um repositório de dados, o qual consiste em um DW para o suporte a pesquisa e educação em um centro médico acadêmico com a função também de fornecer dados para gestores e administradores3, além disso pode ser visto um projeto que descreve um estudo de caso sobre um DW empresarial aplicado a registros médicos, permitindo que

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dados de uma organização com numerosos registros de internações e unidade ambulatoriais sejam integrados e analisados4.

O DW é uma importante ferramenta computacional nesse contexto. Pode ser definido como uma base de dados destinada a auxiliar a tomada de decisões em gestão de negócios, que tem como característica ser integrado, baseado em assunto, não-volátil e variável em relação ao tempo5.

Os objetivos de um DW estão relacionados às preocupações na gestão de negócios de qualquer organização em relação a grande quantidade de dados e a dificuldade de acesso a eles. Desta forma, os seguintes interesses são os requisitos para um DW: tornar as informações da organização facilmente acessíveis; apresentar as informações da organização de maneira consistente; ser adaptivo e flexível a mudanças; ser uma base segura que protege a informação; servir como um alicerce para melhoria da tomada de decisão; e por fim a comunidade de negócios evolvida deve aceitar o DW para que ele seja bem sucedido6.

A implantação de um ambiente de DW exige a integração dos dados oriundos de diferentes fontes de informações legadas, a partir de ambientes transacionais internos e fontes de dados externas, para uma base de dados especializada mais ampla. Sua construção fornece uma visão abrangente de toda a organização fornecendo acesso a dados históricos, confiáveis para facilitar a tomada de decisão, com o mínimo possível de sobrecarga nos sistemas transacionais7.

OBJETIVO A fim de viabilizar de forma otimizada os objetivos do Mapa de Saúde no que diz respeito ao monitoramento e

à análise da informação, este projeto visa desenvolver um ferramental de apoio à decisão fundamentado em bases de dados de indicadores de saúde definidos pelo Mapa de Saúde e disponibilizados pelo ORAH. Esse ferramental será obtido por meio da modelagem e da implementação de um ambiente de Data Warehousing8 para integração de bases de dados legadas, oriundas dos documentos gerados pelas Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) e coletadas pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, fornecendo aos usuários o ferramental necessário para a geração de consultas ad-hoc complexas com flexibilidade e rapidez.

MÉTODOS Devido à complexidade das informações definidas pelo Mapa de Saúde e dos sistemas de informações de

fontes de dados público da saúde, foi definida uma abordagem metodológica específica para a implementação do ambiente de data warehousing, a qual se ajusta de acordo com o contexto das informações da saúde pública.

O desenvolvimento deste projeto utiliza as seguintes ferramentas: para modelagem do DW será utilizado o MySQL Workbench 5.1; para armazenar os dados, será utilizado o PostgreSQL como sistema gerenciador de banco de dados relacional9; para criação do ambiente de DW será utilizado o Pentaho BI Suite10, mais especificadamente, para a visualização e configuração da informação será utilizado o Pentaho BI Platform; para planejar o processo de carga (ETL) será utilizado Pentaho Data Integration (Kettle)11;e como servidor OLAP será utilizado o Pentaho Data Analisys (Mondrian)12. Os dados utilizados para os testes serão fornecidos pelo Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH) da FMRP-USP.

A Figura 1 apresenta o framework proposto para o ambiente de Data Warehousing do Mapa de Saúde e seus principais componentes envolvidos.

Figura 1 - Componentes do ambiente de Data Warehousing proposto para o Mapa de Saúde.

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Como pode ser visto na Figura 1, o componente descrito como "bases de dados públicos" representa as

fontes de dados que estão definidas por meio dos documentos disponibilizados pelos municípios sobre o Mapa de Saúde. Esses documentos são como um mapa dos indicadores de saúde, as tabelas contidas neles não estão em um banco de dados, mas sim em documentos de texto Microsoft Word, Excel, etc. Juntamente das tabelas definida no Mapa de Saúde está determinada qual a origem de suas respectivas informações.

Estes sistemas de informações fontes são integrados por meio da modelagem de entidade relacionamento e, assim, será construído a base de dados integradora. O processo ETL será utilizado para preparar os dados para esse segundo componente que é o banco de dados integrador, onde serão resolvidos os problemas de inconsistências e conflitos de dados. O banco de dados integrador, por meio de interfaces gráficas, permitirá o acesso e fornecimento de dados pelos municípios (secretários, técnicos, etc.). O ODS (Operational Data Store) ou armazém de dados operacionais, é uma extensão da arquitetura do DW centralizado15, no qual as informações de sistemas legados são obtidas de sistemas operacionais, são integrados e, assim, são então transferidas para o DW quando necessário16. Por intermédio do banco de dados integrador serão implementadas consultas pré-definidas dos dados integrados, as quais serão fornecidas diretamente aos gestores da área da saúde.

Por fim, o sistema permitirá aos gestores, operações OLAP (On-line Analytical Processing) incluindo rollup (aumento do nível de agregação) e drill-down (redução do nível de agregação ou aumento de detalhes), slice_and_dice (seleção e projeção), e pivot (reorientação da visão multidimensional dos dados)17.

O processo de construção de um ambiente Data Warehousing para o Mapa de Saúde encontra-se em desenvolvimento. O método de implementação consiste basicamente de seis etapas. Fase 1 - Análise dos dados fornecidos pelo ORAH e do Mapa de Saúde. Esta primeira fase consiste na análise de todas as informações definidas pelos documentos do Mapa de Saúde e suas respectivas fontes de origens. As fontes de dados analisadas até o momento foram: IBGE; CNES; DATASUS, SEADE, SISAI, SAP, Fundação Casa, SIOPS, SIH/SUS, SINASC, SINAN, PROAGUA/CVS, SIAB, Sisaed e SisaWeb, CROSS, SMS, e Dados Locais. Estas informações de saúde estão disposta em formatos variados (ex. XML, CSV, HTML, Microsoft Word e Excel, etc.). Sendo assim, essa fase exige a limpeza, formatação e padronização dessas informações para serem combinadas no banco de dados integrador. Fase 2 - Modelagem e implementação do BD integrador. Esta segundo etapa representa a modelagem de entidade relacionamento das informações analisadas e definidas pelo Mapa de Saúde na primeira fase do processo de implementação. Dessa forma, os dados serão integrados em uma base de dados integradora para serem padronizados em um formato comum. Fase 3 - Modelagem dimensional do DW. Esta etapa representa a modelagem multidimensional dos dados provenientes do banco de dados integrador. A modelagem multidimensional consiste na construção de esquemas estrelas ou floco de neve, os quais são constituídos por tabelas de fatos, tabelas de dimensões, e hierarquias13. A tabela de fato em um modelo dimensional, é a tabela onde as medidas numéricas de negócio são armazenadas. Uma medida é uma linha em uma tabela fato, todas as medidas em uma tabela de fato devem ser no mesmo grão. A tabela de fato possui sua própria chave primária identificadora, a qual é formada por um subconjunto de chaves estrangeiras3. As tabelas de dimensões incluem os descritores textuais para a medida. Cada tabela dimensão é definida por um única chave primária4. Cada atributo de dimensão pode consistir de um ou diversos níveis de agregação, sendo esses níveis organizados em hierarquias14. Fase 4 - Geração do processo ETL. O processo de extração consiste em obter os dados dos diversos sistemas fontes operacionais. Em seguida os dados passam pelo estágio da transformação, onde são manipulados para gerar uma visão consistente e padronizada da informação. Por fim, vem o passo da carga dos dados, que consiste em alimentar o DW com os dados já processados.

Fase 5 - Os metadados são as informações que sustentam as operações e fornecem definições e um contexto de negócio para os dados, serve com um dicionário para o DW. Nesta fase são construídos os metadados sobre a implementação do DW e os metadados para as consultas dos gestores. E ainda nessa fase, é configurado o servidor com as operações OLAP de acordo com a necessidade dos gestores.

Fase 6 - Nesta etapa serão construídos as interfaces de análise e consulta dos dados contidos no DW, bem como as consultas ad hoc complexas.

Fase 7 - Por fim, serão feitos testes junto aos gestores interessados pelo ferramental para verificar se os relatórios e análises gerados pelo DW estão corretos e de acordo com os dados de saúde fornecidos.

A Figura 2 apresenta um fluxograma das etapas que estão sendo seguidas para a construção do ambiente de Data Warehousing.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO A proposta deste projeto é prover um ambiente de Data Warehousing para os gestores de saúde das Redes Regionais de Saúde, permitindo-lhes, assim, efetuarem tomadas de decisões por meio dos indicadores do Mapa de Saúde. No presente momento, foram executadas as fases 1 e 2. As informações vindos dos sistemas fontes de saúde e as quais estão definidas pelo Mapa de Saúde são disponibilizadas de forma estática e fixa e em diversos tipos de formatos. Assim, para organizar estas informações foram realizados o mapeamento e a modelagem dos dados e, dessa forma, construído o modelo de uma base de dados integradora onde os dados das diversas fontes heterogêneas da saúde são integrados em uma única base com o intuito de mantê-los formatados, padronizados e combinados para posteriormente serem carregados no DW. A Figura 3 apresenta o diagrama de Entidade-Relacionamento parcial modelado para o banco de dados integrador.

Fase 1: Análise dos dados fornecidos pelo ORAH e do Mapa de Saúde.

Fase 2: Modelagem e implementação do banco de dados (BD) integrador.

Fase 6: Geração de análises.

Fase 7: Testes.

Fase 5: Geração de metadados e configuração do servidor OLAP.

Fase 4: Geração do processo de ETL .

Fase 3: Modelagem dimensional do DW.

Figura 2 - Fluxograma dos passos para implementação do ambiente de Data Warehousing do Mapa de Saúde.

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Figura 3 - Diagrama Entidade-Relacionamento parcial da base de dados integradora do Mapa de Saúde.

A modelagem entidade-relacionamento do BD integrador obteve como resultado 39 tabelas com as informações definidas pelo Mapa de Saúde. As tabelas dessa modelagem possuem em média 19 atributos por tabela. Encontra-se também pronto o mapeamento das informações BDs públicos - BD integrador, de forma que um ambiente de inserção de dados no BD integrador pode ser desenvolvido para permitir a leitura e inserção dos dados nessa base.

Nos próximos passos, pretende-se realizar a implementação dos outros componentes do framework apresentado. Desenvolvendo o DW, criando as operações OLAP para as consultas ad hoc complexas, construindo as consultas pré-definidas que acessam o banco de dados integrador e a execução da última etapa, que diz respeito aos testes das análises e relatório gerados pelo DW e do ambiente e do ambiente como um todo, para assegurar que os dados estão corretos com base nas fontes das quais são extraídos.

A etapa inicial da abordagem metodológica definida para implementação do ambiente de DW foi a análise dos sistemas fontes de dados da saúde. Essa etapa possibilitou conhecer as estruturas e formatos dos dados que são utilizados nestes diversos sistemas, e expõe o grande desafio de um projeto de ambiente de Data Warehousing para a área da saúde pública. Assim, já é possível identificar as dificuldades inerentes a esse contexto18.

O desafio encontrado na primeira etapa diz respeito a como estão disponibilizados os dados. Os documentos do Mapa de Saúde descrevem os dados e as fontes onde essas informações podem ser encontradas. Em consequência das fontes de dados serem heterogêneas, existem diversos tipos de dados sendo operados. Dessa forma, foi aplicado de maneira minuciosa o mapeamento de todas essas informações para conseguir obter a integração das mesmas em um formato comum.

Foi possível atingir como resultado a integração desses dados. Assim sendo, a estrutura da base de dados integradora foi definida e modelada seguindo os conceitos de banco de dados relacional.

CONCLUSÃO O Mapa de Saúde é uma ferramenta importante para os gestores no processo de tomada de decisão na área

de saúde pública, pois fornece um panorama da situação em saúde da população de uma região. São levantadas desde condições sócio-econômicas, demográficas, epidemiológicas até os recursos materiais, humanos e políticas e ações implantadas.

A obtenção dessa grande quantidade de informação não é um trabalho simples. Os dados ou estão espalhados em bases públicas heterogêneas e muitas vezes com informações redundantes ou são representados de modo desestruturado. A informatização de todo esse processo tem como objetivo facilitar a obtenção, gerenciamento e análise dos dados.

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Este artigo apresenta uma metodologia para implementação de um ambiente de Data Warehousing,

detalhando em etapas o processo para a criação da estrutura organizacional, e também um conjunto de ferramentas que podem ser utilizadas no projeto de DW para a saúde pública. Além disso, também foram evidenciados os conflitos e desafios encontrados para cumprir a primeira etapa dessa abordagem metodológica, a qual consiste da análise e integração dos dados de saúde pública para uma base de dados integradora.

Na sequência do projeto será dada continuidade à implementação do framework proposto para o ambiente de Data Warehousing, contribuindo, assim, com o ferramental de suporte à tomada de decisão dos gestores de saúde.

REFERÊNCIAS

[1] BRASIL. Decreto n.° 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 29 jun 2011.

[2] Alves, D. Desenvolvimento e Implantação de um Observatório Regional de Atenção Hospitalar. Projeto de pesquisa apresentado ao Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia; 2011.

[3] Einbinder JS, Scully KW, Pates RD, Schubart JR, Reynolds RE. Case study: a data warehouse for an academic medical center. JHIM 2001; 15(2):165-176.

[4] Evans RS, Lloyd JF, Pierce LA. Clinical Use of an Enterprise Data Warehouse. AMIA Annual Symp Proc 2012;p.189.

[5] Inmon WH. Building the Data Warehouse. 4. ed. Indianapolis: Wiley Publishing; 2005.

[6] KIMBALL R, ROSS M. The Data Warehouse Toolkit: The Complete Guide to Dimensional Modeling. 2. ed. New York: Wiley Computer Publishing; 2002.

[7] Poe V, Klauer P, Brobst S. Building a Data Warehouse for Decision Support. 2d ed. Prentice Hall; 1997.

[8] Kimball R. The Data Warehouse Toolkit: Practical Techniques for Building Dimensional Data Warehouse. New York: Jonh Wiley; 1996.

[9] PostgreSQL Global Development Group. PostgreSQL [acesso em 26 jan 2014]. Disponível em: http://www.postgresql.org

[10] Pentaho Corporation [acesso em 26 jan 2014]. Disponível em: http://www.pentaho.com

[11] Casters M, Bouman R, Dongen JV. Pentaho Kettle solutions: building open source ETL solutions with Pentaho Data Integration. Wiley. com; 2010.

[12] Hyde J. Mondrian Architeture [acesso em 26 jan 2014]. Disponivel em: http://mondrian.pentaho.org/documentation/architecture.php

[13] Malinowski E, Zimányi E. Hierarchies in a multidimensional model: From conceptual modeling to logical representation. D & K Eng 2006;59(2):348-377.

[14] Prat N, Akoka J, Wattiau, IC. A UML-based data warehouse design method. DSS 2006, 42(3):1449-1473.

[15] Inmon WH. Information architecture for the 90's: legacy systems, operational data Store, data warehouse. PRISM Tech Topic 1993;1(13):118-124.

[16] Inmon WH. The Operational Data Store. PRISM Tech Topic 1993;1(17).

[17] Chaudhuri S, Dayal U. An overview of data warehousing and OLAP technology. ACM Sigmod Rec 1997; 26(1):65-74.

[18] Santos RS, Almeida AL, Tachinardi U, Gutierrez MA. Data warehouse para a saúde pública: estudo de caso SES-SP. In: Anais do X Congresso Brasileiro de Informática em Saúde; 2006. p. 53-58.

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XXARTIGO ORIGINALXX AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PÚBLICOS PARA O MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS

CONGÊNITAS

Ananda A. Vieira¹, Isabelle Carvalho¹, Natália S. Chiari², Domingos Alves3, Victor E. de F. Ferraz4

¹ Mestranda em Saúde na Comunidade, FMRP-USP. ² Mestranda pelo Programa Interunidades em Bioengenharia, EESC/FMRP/IQSC - USP. 3 Docente FMRP-USP, Departamento de Medicina Social. 4 Docente FMRP-USP , Departamento de Genética. _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: A Anomalia Congênita (AC), no Brasil, tem incidência em torno de 5% nos nascidos vivos e, por ser uma das principais causas de mortes e internações de recém-nascidos, esses casos são de grande importância nas análises estatísticas em saúde. O mapeamento dos casos de AC no país pode ser realizado, principalmente, com os dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Objetivo: O presente trabalho apresenta a auditoria realizada no SIH - para internações associadas à AC - e no SINASC - para todos os registros. Métodos: Os dados são disponíveis online pelo DATASUS e foram explorados para o período de 2001 a 2009 abrangendo todo o território nacional. Para a auditoria, foram consideradas duas análises; a primeira de incompletude em todos os campos dos bancos SIH e SINASC; e a segunda de inconsistência, que foi realizada somente no campo 34 (referente à AC) do banco SINASC. Resultados: A análise de incompletude apresentou, para o SINASC, que cerca de 80% das suas variáveis foram classificadas como excelente; 13% como bom; 7% como regular e 7% como ruim. No SIH, cerca de 72% das variáveis foram classificadas como excelente; 4% como bom; 2% como regular; 21% como ruim e 1% como péssimo. O campo 34 do SINASC, por meio da análise de inconsistência, foi classificado como excelente ao longo dos nove anos de estudo. Discussão: A análise de incompletude mostrou que as variáveis do SINASC e SIH, em sua maioria, foram classificadas como excelente. A análise de inconsistência do campo 34 também classificou essa variável como excelente. Então, a partir desse conjunto, foi possível definir as variáveis que seriam utilizadas no linkage. Conclusão: O trabalho exposto se encontra em andamento e os resultados iniciais foram satisfatórios prezando a qualidade nos dados que serão matéria prima para posteriores estudos de variáveis com qualidade para efetuar a técnica de relacionamento probabilístico.

Palavras-chave: Anomalia Congênita, Auditoria de dados, SIH, SINASC. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO Anomalia congênita (AC) é uma falha funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator

originado antes do nascimento, podendo ter causa genética, ambiental ou desconhecida. A AC, no Brasil, tem acometido cerca de 5% dos nascidos vivos¹ e, por ser uma das principais causas de

mortes e internações de recém-nascidos, esses casos são de grande importância nas análises estatísticas em saúde². O mapeamento dos casos de AC no país pode ser realizado principalmente com as informações de duas bases de dados nacionais, que são o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informações Hospitalares³ (SIH).

O SINASC e o SIH foram criados em 1990 pelo Ministério da Saúde. O SINASC reúne informações referentes aos nascimentos e é alimentado por um documento padrão, a Declaração de Nascimento (DN), obrigatória a todos os cidadãos brasileiros4. As principais informações registradas pela DN sobre os nascidos vivos são sexo; local do nascimento; tipo de parto; peso ao nascer; condições de vitalidade; prematuridade e informações sobre a mãe. Em 2000, acrescentou-se um campo que permite registrar as anomalias congênitas diagnosticadas e em 2001 tornou-se possível também especificar a anomalia congênita notificada de acordo com o código da doença correspondente a Classificação Internacional de Doenças (CID).

Já o SIH é baseado nas internações do paciente. Os hospitais públicos ou conveniados do sistema público brasileiro enviam informações das internações, por meio da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), um documento que apresenta as informações da internação e o valor dos procedimentos realizados; as datas de entrada e saída do paciente; data de óbito, se houver, e o diagnóstico principal e secundário com suas especificações de acordo com o padrão CID5.

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Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natália S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de F. Ferraz. AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PÚBLICOS PARA O

MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS

Neste contexto, é possível acompanhar os pacientes acometidos pela anomalia congênita por meio de um relacionamento entre os bancos de dados supracitados, ou seja, com o uso do Linkage Probabilístico, o paciente poderá ser monitorado desde o seu nascimento, por meio da notificação no SINASC, até sua situação atual (última internação, óbito), por meio da notificação no SIH. Esta nova informação sobre o monitoramento dos pacientes com AC contribuirá tanto para o aprimoramento das pesquisas nessa área quanto para o fortalecimento da gestão.

Entretanto, a garantia de uma informação de qualidade é condição essencial tanto para a análise objetiva da situação sanitária, quanto para a tomada de decisão em saúde6. Neste sentido, identificou-se a necessidade de realizar, em ambos os bancos, uma auditoria a qual não só garantirá a autenticidade desses dados, como ainda proporcionará resultados mais confiáveis.

OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo apresentar a auditoria realizada no SIH - para internações associadas à AC -

e no SINASC - para todos os registros.

MÉTODOS Os dados para estudo são originários dos bancos do SINASC e SIH, correspondem ao período de 2001 a

2009, abrangem todo território nacional e são disponibilizados publicamente online pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS)7. Esses dados, que foram obtidos com extensão .dbc, foram convertidos para extensão .dbf e posteriormente armazenados em um banco de dados relacional conhecido como PostgreSQL8, mantendo sempre a estrutura e o conteúdo original para melhor aplicação das análises e manipulação dos mesmos.

Para a auditoria, aplicamos duas análises, a primeira corresponde à incompletude, que é a taxa de valores em branco de um registro, ou seja, o quanto não houve de anotação referente àquela variável. Seu cálculo é expresso por: quantidade de registros em branco*100 / total de registros. Os resultados gerados a partir da análise de incompletude foram classificados como9: (i) “excelente”, para as variáveis que apresentaram resultados menores que 5%; (ii) “bom”, para as que estiveram no intervalo de 5% a 10%; (iii) “regular”, para as que estiveram entre 10% e 20%; (iv) “ruim”, para as que tiveram resultados entre 20% e 50% e (v) “péssimo”, para as que apresentaram resultados acima de 50% (Quadro 1).

Quadro 1: Classificação das variáveis a partir da análise de incompletude.

Nível de não preenchimento (x) Classificação

x ≥ 5% Excelente 5%> x ≤ 10% Bom 10%> x ≤ 20% Regular 20%> x ≤ 50% Ruim

x > 50% Péssimo

A segunda análise corresponde à inconsistência, que é a taxa de erro ou discordância de um determinado campo ou conjunto de campos. No trabalho, foi especificamente calculada sobre o campo 34 do banco SINASC, que abrange duas variáveis: (i) “idanomal”, que indica a presença ou ausência da AC e (ii) “codanomal”, que especifica a AC de acordo com a Classificação Internacional de Doenças versão 10 (CID10). Vale ressaltar que essas variáveis não são de preenchimento obrigatório, mas são essenciais para o monitoramento dos nascimentos de pacientes acometidos por ACs no país. Justificamos a utilização desta análise neste campo devido as variáveis serem correlacionadas e o preenchimento de uma interferir diretamente na outra. A intenção é verificar quando há um preenchimento onde não deveria acontecer, ou seja, quando as duas variáveis não concordam em relação às informações apresentadas. O cálculo da inconsistência é expresso por: (ID(2)eCOD(+) + ID(9)eCOD(+)) / (ID(2) + ID(9)), onde ID corresponde à variável que identifica a presença (1), ausência (2) ou ignorado (9) de anomalia e COD identifica o código da anomalia sendo preenchido (+).

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MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS

As variáveis que contém as informações de AC no SIH são o diagnóstico principal e secundário e, assim como o SINASC, o preenchimento dessas não é obrigatório, mas diferente do campo 34 elas não são correlacionadas e por esta razão não faremos a análise de inconsistência no SIH.

A verificação da qualidade dos campos pela auditoria realizada nos bancos de dados garantirá o sucesso na escolha das variáveis a serem utilizadas no relacionamento probabilístico10, permitindo assim o desenvolvimento de estudos de mapeamento do paciente entre o SINASC e SIH.

RESULTADOS O nosso estudo abrangeu aproximadamente 27.000.000 de registros de nascimento a partir do banco do

SINASC, sendo que cerca de 164.000 apresentavam alguma anomalia congênita. Já para os dados do SIH tivemos que, em 104.821.012 registros no período, foram estudados 795.033 registros de internações com anomalias congênitas.

A partir da análise de incompletude, as variáveis do SINASC (23 em 2001, 26 de 2002 a 2005 e 30 de 2006 a 2009) e do SIH (60 em 2001, 63 em 2003 e 2005, 67 em 2004 e 2006, 75 em 2007 e 83 em 2008 e 2009) foram classificadas conforme o Quadro 1. A distribuição dessas variáveis de acordo com a classificação pode ser visualizada no Gráfico 1, para o SINASC e no Gráfico 2, para o SIH.

Gráfico 1 - Classificação das variáveis do SINASC com relação à incompletude.

Gráfico 2 - Classificação das variáveis do SIH com relação à incompletude.

Com relação a análise de inconsistência, o campo 34 do SINASC foi classificado como excelente ao longo dos nove anos de estudo, ou seja, obteve sempre, em seu nível de não preenchimento, valores menores que 5%.

Para fazermos o relacionamento entre os bancos de dados utilizando a técnica de linkage probabilístico, a qual recupera as informações referentes à anomalia congênita, é necessário selecionar as variáveis que serão

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MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS

pareadas. Para isso, levamos em consideração as variáveis que foram classificadas como excelente, as quais podem ser visualizadas nos Quadros 2 e 3, sendo SINASC e SIH respectivamente.

Quadro 2 - Variáveis para relacionamento SINASC.

Campo Nome Variável Descrição 1 NUMERODN Número da DN

2 CODMUNRES Município de residência da mãe 2 CODMUNNASC Código do município de ocorrência

3 DTNASC Data do nascimento, no formato ddmmaaaa

4 SEXO

Sexo, conforme: 0: Ignorado ; 1: Masculino; 2: Feminino

5 IDANOMAL

Anomalia Congênita, conforme: 9: Ignorado; 1: Sim; 2: Não

5 CODANOMAL Código da Anomalia Congênita segundo o CID-10

6 LOCNASC

Local de ocorrência do nascimento: 9:Ignorado; 1:Hospital; 2: Outro Estabelecimento de Saúde; 3: Domicilio; 4: Outro

Quadro 3 - Variáveis para relacionamento SIH.

Campo Nome Variável Descrição 1 N_AIH Numero da Autorização de Internação Hospitalar 2 MUNIC_RES Município de residência 3 NASC Data de nascimento, no formato aaaammdd

4 SEXO

Sexo, conforme: 0: Ignorado ; 1: Masculino; 2: Feminino

5 DIAG_PRINC Diagnóstico Principal, segundo a CID-10 5 DIAG_SECUN Diagnóstico Secundário, segundo a CID-10

6 MORTE Indica se o paciente teve saída com morte: 0: Vivo; 1: Morto

7 DT_INTER Data de Internação, no formato aaaammdd 8 DT_SAIDA Data de Saída, no formato aaaammdd

DISCUSSÃO A auditoria dos dados como etapa inicial é pouca explorada nos trabalhos científicos, mas é um passo

essencial para garantir a consolidação dos dados. No trabalho, a exploração das análises de auditoria permite definir claramente a amostra que está sendo estudada dentre os registros disponíveis, ou seja, permite perceber a porcentagem de registros que realmente estão preenchidos e consistentes para fundamentar a pesquisa.

A análise de incompletude mostrou que as variáveis do SINASC e SIH, em sua maioria, foram classificadas como excelente. A análise de inconsistência do campo 34 também classificou essa variável como excelente. Então, a partir desse conjunto, foi possível definir as variáveis que seriam utilizadas no linkage.

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MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS

CONCLUSÃO O trabalho exposto se encontra em andamento e os resultados iniciais foram satisfatórios prezando a

qualidade nos dados que serão matéria prima para posteriores estudos.

REFERÊNCIAS 1. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde 1984 (Publicação Científica 460).

2. Horovitz DDG, Llerena Jr JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: panorama atual. Cad Saúde Pública 2005; 21: 1055-64.

3. Lessa F.J.D., Mendes A.C.G., Farias S.F., Sá D.A., Duarte P.O., Melo Filho D.A. Novas metodologias para vigilância epidemiológica: uso do sistema de informações hospitalares - SIH/SUS. Inf Epidemiol SUS 2000.

4. Portal da Saúde (homepage disponível na internet). 03/11/2013. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/

saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21379

5. Sistema de Informações Hospitalares do SUS (homepage disponível na internet). 27/04/2010. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/catalogo/sihsus.htm

6. Rede Interagencial de Informações para Saúde. Indicadores básicos de saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde; 2002.

7. DATASUS (homepage disponível na internet).03/11/2013. Download do pdf e software do TabWin em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=040805&item=3

8. PostgreSQL (homepage disponível na internet). 23/02/2012. Disponível em: www.postgresql.org/

9. ROMERO E. D.; CUNHA C. B.; Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002.

10. Coeli C. M., Camargo K. R. Avaliação de diferentes estratégias de blocagem no relacionamento probabilístico de registros.

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XXARTIGO ORIGINALXX

AUDITORIA DE QUALIDADE PARA SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DE SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DE INDICADORES PARA O SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE

Rinaldo Macedo de Morais¹; André Lucirton Costa²

¹ Instituto Federal de São Paulo ² Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: No Brasil, os registros de eventos de óbitos são mantidos pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que opera de modo descentralizado nos municípios. Objetivo: É analisada a aplicabilidade, para o SIM, de indicadores de qualidade de um modelo orientado à avaliação de sistemas de informações de saúde. Método: Estudo transversal qualitativo, com levantamento por meio de entrevista conjunta com mantenedores da aplicação que coordenam o desenvolvimento e manutenção da aplicação e a análise da qualidade dos dados mantidos pelo sistema. Os resultados foram apresentados por meio de descrição e análise de conteúdo da entrevista. Resultados: Foram avaliados 36 indicadores e 39 métricas de software propostos no modelo, dos quais 22 indicadores e 23 métricas são aplicáveis ao SIM, sobretudo nas características Suportabilidade Funcional, Compatibilidade, Usabilidade e Segurança. Conclusões: O modelo foi efetivo na identificação de indicadores para avaliação do SIM, úteis em processos de auditoria de qualidade e projetos de manutenção evolutiva.

Palavras-chave: Gestão em Saúde. Sistema de Informação sobre Mortalidade. Avaliação de Qualidade. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO O desenvolvimento e manutenção de sistemas de informações em saúde são atividades que agregam

complexidade, devido à falta de padronização e dificuldades de interoperabilidade entre aplicações 1, à característica interdisciplinar da saúde, que envolve de saberes de vários profissionais e usuários na construção de sistemas de informação 2, à natureza fragmentada do setor de saúde e às dificuldades em sistematizar processos em aplicações.3

Processos de avaliação são essenciais para garantia de qualidade de softwares em saúde e de sua melhoria contínua: mensuram atributos de um sistema nas várias fases de seu ciclo de vida 4 e permitem analisar o grau atende a seus objetivos, no suporte aos serviços e entrega de cuidados em saúde.5

Diversos trabalhos observam lacunas na qualidade dos sistemas de informação de saúde pública no Brasil, como a falta de integração, fragmentação e duplicidade de informações6-8, baixa cobertura e incertezas quanto à confiabilidade dos dados 8-10 e deficiências no apoio ao gestor para planejamento e tomada de decisão11-14. O monitoramento da qualidade de dados e sistemas de informação em saúde que atendem ao SUS não segue um plano regular de avaliações, apenas iniciativas isoladas15, além de diversos aplicativos que ainda caracterizam-se como sistemas legados, que utilizam tecnologias em desuso e sem padronização de linguagens e bancos de dados.

OBJETIVO Para um modelo estruturado orientado à avaliação de sistemas de informação de saúde, que inclui um

conjunto dos atributos de qualidade associados a métricas de software, esse artigo apresenta uma avaliação da aplicabilidade dos indicadores do modelo para o SIM.

REFERENCIAL TEÓRICO Os indicadores analisados nesse trabalho foram especificados no modelo de avaliação proposto por Morais e

Costa16, cujos componentes são mostrados na Figura 1. Esse modelo inclui os atributos da dimensão qualidade do produto da norma ISO/IEC 25010 17, com oito características de qualidade: suportabilidade funcional, eficiência no desempenho, compatibilidade, usabilidade, confiabilidade, segurança, manutenabilidade e portabilidade. Cada característica especializa-se em um conjunto de atributos de menor granularidade, denominados subcaracterísticas.

Foi desenvolvido um processo de pesquisa de indicadores de qualidade para sistemas de informação em saúde, que incluiu revistas indexadas na base de periódicos da CAPES e as bases de dados Scopus, Science Direct e WebOfScience, com busca pelas palavras-chaves “Information Systems”, ”Healthcare”, ”Health”, ”Evaluation” e ”Benchmarking”. Foram selecionados 42 indicadores de sete trabalhos relevantes, que foram classificados nas características e subcaracterísticas da dimensão qualidade do produto da norma ISO/IEC 25010, estabelecendo-se assim o framework.

O modelo especifica questões de avaliação e/ou procedimentos de inspeção de software, aplicáveis aos diferentes stakeholders. As questões de avaliação foram elaboradas e agrupadas em questionários direcionados a perfis de usuários (gestores, profissionais de saúde e pacientes). Os procedimentos de inspeção são orientados aos

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I Workshop Ibero-Americano de Sistemas Interoperáveis em Saúde
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Morais, RM, Costa, AL. Auditoria de qualidade para Sistemas de informação de

saúde: uma avaliação de indicadores para o SIM profissionais de TI mantenedores das aplicações, que detêm acesso às informações sobre requisitos dos sistemas, históricos de alterações, defeitos e falhas do sistema e outros documentos relevantes. As métricas são calculadas por meio de análise documental, testes/simulações de uso do software ou medições/ensaios de desempenho. Figura 1. Estrutura do framework de avaliação utilizado Fonte: Morais e Costa16

As métricas associadas aos procedimentos de inspeção possuem escore no intervalo entre zero e um: quanto mais próximo de um, maior a qualidade do software para o indicador avaliado. As métricas de software especificadas no modelo são descritas em estudo que analisou sua aplicação em sistemas de informação em um hospital público de atendimento em nível secundário e terciário 18. O Quadro 1 exemplifica a especificação de métricas para três indicadores do modelo. Quadro 1. Métricas de software para indicadores de qualidade Características/subcaracterísticas e indicadores de qualidade Especificações das métricas de software Suportabilidade funcional/ Corretude funcional O sistema disponibiliza a informação correta.

Métrica de acurácia computacional: SUPFUNC = 1 – (NACI/NTCV) NACI = número de atributos com computações incorretas em uma verificação de execução em um determinado intervalo de tempo NTCV = número total de atributos observados na verificação de execução

Compatibilidade/Interoperabilidade O sistema pode estar integrado ou conectado para trocar informações de outros sistemas.

Métrica conectividade com sistemas externos: COMPAT= NIOA/NIR NIOA: número de interfaces com outras aplicações corretamente implementadas, para troca de dados. NIR: número de interfaces requeridas, para conectividade com outros sistemas.

Confiabilidade/ Disponibilidade O sistema está sempre disponível, acessível ao usuário.

Métrica de taxa do sistema em produção: CONF = HSP / NTHD HSP = Horas em que o sistema esteve em produção, disponível ao usuário em um período pré-definido (último mês, último trimestre, por exemplo) NTHD = Horas em que o sistema deveria estar em produção no período pré-definido

Fonte: Morais e Costa 18

MÉTODO Foi realizado um levantamento sobre a aplicabilidade dos indicadores e métricas do modelo para o SIM,

através de entrevista conjunta, no Ministério da Saúde, com a Coordenação de Geral de Informações e Análise Epidemiológica do Departamento de Análise de Situação de Saúde da Secretaria de Vigilância em Saúde (CGIAE/DASIS/SVS) e com a coordenação de projetos de desenvolvimento do SIM e SINASC. O documento com as especificações dos procedimentos de inspeção de software foi enviado com antecedência aos entrevistados, para estudo preliminar. A entrevista foi realizada na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, em Brasília-DF, no início do mês de novembro de 2013 e teve duração aproximada de quatro horas.

Para cada métrica especificada, foi avaliada sua factibilidade e operacionalidade para o SIM, com as opções: (1) Aplicável: é possível obter a métrica com os dados disponíveis sobre o SIM; (2) Não Aplicável: não há elementos disponíveis para cálculo da métrica; (3) Parcialmente Aplicável: é possível a medição, com alguma restrição ou ajuste ou (4) Sem Contexto: a métrica é incongruente para o sistema.

avaliados por meio de

aplicam-se a

expressam-se em

aplicam-se a

estruturados em

possuem

Indicadores de qualidade

Questionários de avaliação

Métricas

Usuários Stakeholders:

Profissionais de saúde Gestores

Pacientes/ usuários

Escalas

Sistemas de informação Stakeholders:

Questões

Mantenedores de aplicações

Baseado na norma ISO-IEC 25010

(Dimensão Qualidade do Produto de Software)

Obtidos em pesquisa na literatura de indicadores de qualidade para sistemas de informação em saúde

Simulação de uso Análise documental Medição de desempenho

inclui

utilizam documentação de requisitos, documentação técnica ou outros documentos relevantes

Modelo de Qualidade

atributos de qualidade (características e subcaracterísticas)

Procedimentos de inspeção Organizadas em

questionários orientados aos usuários do sistema de informação de saúde

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saúde: uma avaliação de indicadores para o SIM

Os resultados foram apresentados por meio da descrição e análise do conteúdo da entrevista. A transcrição da entrevista foi enviada por email aos participantes, para confirmação do conteúdo registrado e posterior uso na pesquisa. Esse estudo está incluído em projeto aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP (CAAE/CONEP: 21337513.0.0000.5440) e não apresenta conflitos de interesses.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados da análise de factibilidade para o SIM são sintetizados no Quadro 2. O Quadro apresenta a

aplicabilidade de cada indicador, com os comentários que justificam a análise dos entrevistados. Os indicadores no Quadro estão agrupados por característica de qualidade do modelo. Quadro 2. Avaliação de factibilidade de indicadores para SIM por mantenedores – Quadro Resumo Característica/Indicadores Avaliação Justificativa

Suportabilidade Funcional

O sistema auxilia / oferece suporte para tomada de decisão.

Aplicável com

restrições

O SIM é um aplicativo para apontamentos de eventos de mortalidade, com foco na qualidade de informações operacionais. Funcionalidades para apoio à decisão são disponibilizadas aos gestores através dos aplicativos TABWIN/TABNET, que consultam as bases de dados dos diversos sistemas mantidos pelo MS. Esse indicador é aplicável se forem avaliados esses aplicativos e funções de painéis situacionais de saúde.

O sistema obedece a normas legais de informação Aplicável

O SIM utiliza as normas/padrões: CID10, CNES, CRM/CFM, Códigos de Municípios Brasileiros(IBGE), Tabelas de Raça/Cor(IBGE), Escolaridade(IBGE) e Código Brasileiro de Ocupações (CBO). A única demanda por melhoria é a identificação de regiões de saúde internas aos municípios (setores sensitários, ruas, bairros, distritos, etc). A tabela de CEP (CET) atenderia parcialmente, pois há municípios com CEP único.

A documentação clínica gerada pelo sistema é correta e completa

Aplicável A documentação gerada pelo SIM se baseia em formulários especificados por comitês gestores. Atualmente, encontra-se em desenvolvimento módulo para registro de eventos na saúde indígena.

A informação tratada pelo sistema atende as operações transacionais do usuário

Aplicável As operações transacionais no SIM se referem às inclusões, consultas e alterações de registros de eventos de mortalidade.

O sistema disponibiliza a informação correta Aplicável

Ocorrem devido ao preenchimento incorreto por parte dos profissionais médicos responsáveis pelas declarações de óbitos ou por erros e omissão na alimentação do sistema, no processo de codificação e digitação. Estima-se 30 registros com erros em 120000 para cada ano, após consolidação anual da base de dados.

O sistema integra processos de diferentes áreas/departamentos Aplicável As Integrações são pactuadas com comitês gestores de secretarias. O SIM integra-se,

total ou parcialmente, com SINASC, CNES e CADSUS. Eficiência no Desempenho

Os dados são processados em um período de tempo adequado; A documentação clínica gerada pelo sistema atende às restrições de tempo exigidas; O tempo de autenticação para acesso ao sistema é adequado.

Não aplicáveis

Não há especificações de desempenho em requisitos não funcionais para o SIM, devido à heterogeneidade, nos municípios, de infraestrutura de rede, computadores e serviços de acesso à Internet para conexão com módulo web, que inviabilizam a especificação de requisitos de desempenho.

O sistema oferece acesso simultâneo adequado, com desempenho satisfatório.

Aplicável

O módulo local do SIM, executado nos municípios para registro de eventos de óbitos em geral são executados em modo monousuário. Nas prefeituras que possuem infraestrutura de rede, a aplicação pode ser instalada para acesso simultâneo e, nesses casos, a métrica pode ser obtida para esses municípios, que estabelecem suas próprias metas de desempenho. Para o módulo web, padrão Datasus garante 5 acessos simultâneos com desempenho adequado. O MS faz o monitoramento de desempenho apenas nos casos de transmissões lentas, que são tratados de modo reativo.

Compatibilidade O sistema provê acesso a seus dados a partir de outros sistemas.

Aplicável No módulo local o SIM opera no mesmo ambiente do SINASC. Para os sistemas de informação que têm acesso ao banco de dados da plataforma nacional do SIM, o acesso aos dados é permitido.

O sistema pode estar integrado ou conectado para trocar infor-mações de outros sistemas.

Aplicável Reafirma-se as observações para integração entre áreas, no grupo suportabilidade funcional. O SIM está integrado com o SINASC, com CNES e CADSUS, além da obrigatoriedade dos cartórios registrarem a DO.

Usabilidade O sistema disponibiliza manuais, tutoriais e documentação para treinamento e acesso a dados e/ou help on-line.

Aplicável Essa métrica pode ser aferida a partir da análise da documentação que acompanha a instalação do sistema e da documentação técnica ( site Datasus).

A navegação pelo sistema é rápida e padronizada Aplicável Essa métrica pode ser levantada diretamente com usuários locais.

O software permite adaptações para atender a necessidades Aplicável O sistema permite adaptações para incluir informações de geoprocessamento, para

cidades de porte médio ou grandes centros. Não há demandas para pequenas cidades.

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saúde: uma avaliação de indicadores para o SIM locais/específicas, pelo próprio usuário. É simples, fácil e seguro corrigir um erro (reversibilidade). Aplicável Métricas podem ser obtidas em verificação de execução com usuário local.

O sistema implementa a verificação de valores válidos em entradas de dados.

Aplicável Projetos do SIM prevêem validação de todos os campos de formulários.

O sistema evita operações incorretas. Aplicável Sistema valida operações corretas para suas funções operacionais.

Os arranjos dos campos da interface são ajustáveis ao trabalho do usuário.

Não aplicável

O SIM não possui interface modificável, mas um padrão fixo baseado nos formulários aprovados pelo comitê gestor do sistema.

O sistema inclui facilidades para usuários com necessidades físicas especiais/ por idade.

Aplicável Sistema não possui facilidades (0% na métrica).

Confiabilidade O sistema apresenta baixos índices de chamados de manutenção de software.

Não aplicável

Métricas de difícil obtenção: o suporte é descentralizado, dividido nos níveis municipal, estadual e federal com estruturas não uniformes.

As correções, melhorias ou atua-lizações de versão não causam instabilidade ao sistema /não demandam esforços excessivos.

Não aplicável

Dificuldade de feedback quantitativo inviabiliza métrica para esse indicador, considerado importante pelos entrevistados.

O sistema está sempre disponível, acessível ao usuário. Sistema é confiável, estável, não ocorrem erros durante seu uso.

Parcial-mente

aplicável

Aplicável apenas para o módulo web, não aplicável para módulo local: não há regras para disponibilidade do SIM nos municípios. Em geral, no nível local, as informações são digitadas em como fechamentos semanais ou mensais. Diferentemente de outros sistemas mantidos pelo MS, o SIM não é um sistema de produção contínua.

O sistema possui recursos para armazenamento redundante de dados.

Não aplicável

Há redundância apenas no backup de dados do MS, em Brasília e Rio de Janeiro. Sistema atual não tem clusterização ou espelhamento. Em nível local, raramente há instalações com redundância.

O sistema apresenta baixo nível de perda de dados e mecanis-mos eficientes de restauração.

Aplicável Pode ser obtida em nível local. Na base do MS, há rotinas de restauração, com raríssimas ocorrências de execução.

Segurança O sistema inclui assinatura digital.

Não aplicável Não utiliza-se assinatura digital em nenhuma funcionalidade do sistema.

Não há riscos de acesso não autorizado ao sistema. Aplicável O SIM implementa encriptação de dados e os controles de acesso previstos.

O sistema possui mecanismos de auditoria e/ou rastreabilidade. Aplicável É possível auditar operações no sistema, em todas suas funções. Envolve o suporte

descentralizado nos 3 níveis. Manutenabilidade

O software integra-se facilmente com novas funções e sistemas. - Não respondido

O sistema possui componentes de software reutilizáveis. Aplicável O reuso é uma prática que foi incorporada em projetos de sistemas no Datasus

Exige-se pouco esforço para localizar causas de falhas no software.

- Não respondido. A justificou que as métricas baseiam-se em informações do service-desk, não vinculado à SVS.

O sistema pode ser eficazmente testado após uma modificação. Aplicável Versão atual do SIM não possui casos de teste documentados. A versão em

desenvolvimento já prevê biblioteca de casos de teste. Portabilidade

Sistema opera em ambientes que são padrões de mercado (SO, SGBD, ferramentas de desenvolvimento, etc.).

Aplicável Comitê gestor do sistema define os ambientes que o sistema deve ser operar (sistema operacional e banco de dados e interface).

O sistema inclui independência e mobilidade para armazenamento e recuperação da informação (notebooks, tablets, PDAs, etc.).

Não aplicável O SIM executa apenas em desktop.

A instalação do sistema no ambi-ente do usuário é fácil e rápida. Aplicável Pode ser obtida em nível local: usuário faz download de CD de instalação.

Suportabilidade Funcional: inclui as subcaracterísticas Completeza Funcional, Corretude Funcional e Adequação Funcional, em seis indicadores de qualidade. Apesar da avaliação do SIM para essa característica ser factível para quase todos os indicadores, a implementação efetiva dos procedimentos de inspeção para esse grupo de indicadores exige uma mudança no gerenciamento de requisitos e de manutenções evolutivas para o sistema, pois a dinâmica de desenvolvimento e melhorias para o SIM opera sob demanda, com especificação de formulários

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Morais, RM, Costa, AL. Auditoria de qualidade para Sistemas de informação de

saúde: uma avaliação de indicadores para o SIM com regras para qualidade de dados, implementados pelos desenvolvedores, não há listas de requisitos especificados pendentes, mas decisões de comitês gestores sobre as funcionalidades que devem ser priorizadas.

Eficiência no Desempenho: o modelo especifica procedimentos para as subcaracterísticas Comportamento em relação ao tempo e Capacidade, para avaliar, respectivamente, o tempo de resposta de operações do sistema (operações on-line, batch e de autenticação) e acesso simultâneo de usuários. Para essa característica, as métricas para os três primeiros indicadores são infactíveis. Os entrevistados justificaram que as especificidades locais dos municípios, de infraestrutura para operação e transmissão de dados, inviabilizam a especificação de níveis de desempenho. Para o módulo web, não há históricos de reclamações de desempenho insatisfatório em acessos simultâneos. A obtenção dessa métrica para esse módulo depende do apoio do setor de infraestrutura, não agregado à SVS. A métrica para o quarto indicador, embora factível, é de difícil implementação e padronização, devido às diferenças de infraestrutura nos municípios, de computadores, redes locais e acesso a Internet.

Compatibilidade: inclui as subcaracterísticas Coexistência e Interoperabilidade, com dois indicadores. Os projetos de integração entre sistemas, que envolve o SIM, também é um processo negociado, em que comitês gestores definem as integrações que devem ser implementadas pelas equipes de sistemas. Essas integrações são acordadas por comitês de diferentes secretarias, em processos de pactuação. Segundo os participantes, muitas integrações não se viabilizam pelo fato haver lacunas e restrições na lei de acesso à informação (Lei Federal 12527/2011). Ainda que as métricas sejam consideradas factíveis, conforme indica o Quadro 2, não há uma especificação formal de quais interfaces deve haver entre as aplicações. A integração entre aplicações é um problema recorrente e muito citado na literatura5-8, há regulamentações sobre esse tema, como as portarias MS-2073/2011, MS-2466/2009, MS-2072/2011 e MS-188/2011 que definem padrões de interoperabilidade, institucionalizam o CIINFO (Comitê de Informação e Informática em Saúde), para gerenciamento e aperfeiçoamento da PNIIS (Política Nacional de Informação e Informática em Saúde) e estabelecem padronização de tecnologia.

Usabilidade: cobre aspectos da interação humano-computador e inclui as subcaracterísticas Inteligibilidade, Apreeensibilidade, Operabilidade, Proteção ao Erro do Usuário, Estética da Interface com o Usuário e Acessibilidade, oito indicadores e nove métricas. Com exceção da métrica de customização da interface, as demais são factíveis. Em referência ao bloqueio de operações incorretas, os entrevistados citaram que está sendo desenvolvido, adicionalmente, um procedimento para crítica de ocorrências em DO que são pouco prováveis. Quanto à Acessibilidade, a nova versão em desenvolvimento prevê o padrão ASES para sítios eletrônicos. Algumas métricas dependem de informações da equipe de desenvolvimento do SIM, outras podem ser obtidas em instalações locais.

Confiabilidade: inclui os atributos Maturidade, Disponibilidade, Tolerância a Falhas e Recuperabilidade, com seis indicadores de qualidade. Uma vez que a Confiabilidade é definida no modelo como a capacidade do produto de software executar suas funções de modo contínuo e que o SIM não opera em produção contínua, as métricas desse atributo não são aderentes. As únicas exceções são as métricas de restaurabilidade, para medir o grau confiabilidade na restauração de dados, e de taxa de sistema em produção, para o módulo web.

Segurança: inclui as subcaracterísticas Não Questionamento, Confidencialidade, Integridade, Autenticação e Responsabilização, três indicadores e quatro métricas. Com exceção do indicador de utilização de assinatura digital, não aplicável ao SIM, os demais são aplicáveis. Foi observado pelos entrevistados que o SIM apresenta níveis ótimos para essas métricas - o SIM é o sistema de informação de saúde que opera há mais tempo no Brasil, com maior estabilidade, quando comparado aos demais sistemas de informação de saúde pública.

Manutenabilidade: inclui as subcaracterísticas Modularidade, Reusabilidade, Analisablidade, Modificabilidade e Testabilidade, com quatro indicadores e seis métricas especificadas. Para dois indicadores, os entrevistados não possuíam elementos suficientes para afirmar se as métricas podem ser calculadas. As métricas de reuso e de casos de teste são factíveis para o SIM.

Portabilidade: foram analisados os atributos Adaptabilidade e Capacidade para ser instalado, com três indicadores e três métricas. Ainda que a avaliação seja factível, a Portabilidade não é um atributo relevante para o SIM, uma vez que é executado em um único ambiente de hardware (plataforma desktop) e em sistemas operacionais e sistemas gerenciadores de bancos de dados previamente planejados.

CONCLUSÕES Esse trabalho apresentou um estudo de factibilidade de atributos e respectivas métricas para avaliação de

qualidade de software para o SIM, sob o ponto de vista de seus mantenedores. Os indicadores de Suportabilidade Funcional são aplicáveis em quase toda sua totalidade. Para Eficiência no Desempenho, a heterogeneidade de infraestrutura nos municípios, de computadores, rede e Internet, inviabilizam especificações de desempenho e apenas o indicador que avalia acessos simultâneos é factível, para municípios que o sistema opera em rede.

Os indicadores de Compatibilidade, para Coexistência e Interoperabilidade, são factíveis e a integração entre aplicativos faz parte de uma agenda prioritária para melhoria dos sistemas de informação para saúde pública. A avaliação dos indicadores de Usabilidade indica que são aplicáveis em sua maioria e a nova versão em desenvolvimento incorpora melhorias na interface.

Os indicadores de Confiabilidade não são aplicáveis ao SIM, por se tratar de um sistema que não opera em produção contínua. Para a característica Segurança, é possível avaliar a proteção de dados, acesso ao sistema,

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Morais, RM, Costa, AL. Auditoria de qualidade para Sistemas de informação de

saúde: uma avaliação de indicadores para o SIM auditoria e rastreabilidade de operações. Os indicadores do grupo Manutenabilidade foram parcialmente verificados, apenas para os indicadores de reuso e teste de software, que são factíveis para avaliação. A Portabilidade pode ser avaliada para o SIM para dois dos três indicadores especificados.

O modelo de avaliação utilizado apresentou-se efetivo para auditoria de qualidade para o SIM, ao identificar indicadores que podem ser incorporados em um processo de avaliação longitudinal do sistema, para sua melhoria contínua e útil para identificar projetos de manutenção evolutiva. Apesar da captação de eventos de mortalidade ter apresentado significativa melhora nas últimas décadas, o Brasil tem sido classificado em perfis intermediários em pesquisas sobre cobertura e completude de eventos vitais e apresenta volume significativo de registros de óbitos devido a causas não definidas, o que demanda estudos futuros para investigar aspectos do sistema que podem contribuir especificamente para melhoria na qualidade de dados.

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XXARTIGO ORIGINALXX SISTEMA PERICIAL PARA AUDITORIA DE REGISTOS CLÍNICOS

Luisa Alexandre²; Goreti Marreiros¹,²; Fernando Lopes³,⁴;; Alberto Freitas³,⁴

¹ GECAD – Grupo de Investigação em Engenharia do Conhecimento e Apoio à Decisão ² ISEP – Instituto Superior de Engenharia do Porto ³ CINTESIS – Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde ⁴ FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução: O registo clínico é um documento hospitalar confidencial onde é registado todo o percurso clínico de um determinado paciente. Esse percurso é registado em parte através da atribuição de códigos descritos em sistemas de classificação (e.g. ICD-9-CM). Estes dados podem ter implicação direta ou indireta na faturação e financiamento dos hospitais ou na adoção de determinados tratamentos médicos. Os processos de auditoria dos registos clínicos são neste contexto vitais. Objetivo: Em Portugal existe atualmente uma ferramenta denominada Programa Auditor que ajuda na realização dessa tarefa mas que, no entanto, se encontra obsoleta. Neste trabalho é proposto um modelo para um sistema pericial capaz de realizar a auditoria de registos clínicos. Métodos: Para o desenvolvimento do sistema pericial, com inclusão de regras de auditoria e de um motor de inferência com encadeamento direto, foi utilizado o LPA Prolog. Resultados e Discussão: O modelo foi implementado num protótipo que serviu de base à realização de uma experiência que permitiu comparar esta nova abordagem com o programa Auditor, bem como verificar a sua aplicabilidade no dia-a-dia hospitalar. Conclusão: O sistema pericial desenvolvido, apesar de ser ainda um protótipo e aplicado a uma área restrita, demonstrou qualidade em detectar não conformidades nos registos clínicos.

Palavras-chave: Auditoria. Dados administrativos. Codificação. ICD-9-CM. GDH. Qualidade de dados. _____________________________________________________________________

INTRODUÇÃO

Não é fácil criar uma visão uniforme da qualidade em saúde [1]. Cada interveniente do sistema possui uma visão diferente do conceito de qualidade. Para a indústria farmacêutica a qualidade advém dos medicamentos, enquanto para os médicos provém de melhores recursos e valorização das carreiras. Já para os doentes a qualidade passa pela prestação de um cuidado de saúde eficiente, e para o Ministério da Saúde a qualidade provem de um sistema de saúde uniforme [2]. O Decreto-lei DL11/93 de 15 de Janeiro refere que "a incessante preocupação de propiciar aos utentes cuidados compreensivos e de elevada qualidade aconselha alterações de vulto na orgânica do Serviço Nacional de Saúde". Uma dessas alterações foi a inserção da codificação clínica em Portugal a qual, além de ser pioneira na Comunidade Europeia, trouxe vantagens na gestão da doença e tratamento e na qualidade em saúde [3].

A codificação clínica traduz-se na tarefa de atribuição de códigos de um sistema de classificação a um registo clínico [4]. A codificação clínica permite harmonizar e categorizar os dados em códigos, sendo que esses dados são personalizados e traduzem todo o percurso clínico de um doente [5]. A aplicação da codificação é relativamente recente e levou a extremas mudanças. Contudo, e tal como em qualquer área que reflita a utilização de tecnologias, possui várias vantagens inerentes à sua implementação. Especificamente em Portugal, a codificação começou a ser implementada em 1989. Anteriormente a esse ano, muitas modificações foram tidas em conta, nomeadamente [6]:

x Adaptação da base de dados dos GDH (Grupos de Diagnóstico Homogéneos): Apesar de os hospitais já possuírem bases de dados de registos clínicos, foi necessário adaptá-las, por forma a possibilitar a inclusão dos GDH. Essa modificação possibilitou uma melhoria da performance clínica, da qualidade dos dados, e a eventual utilização dos mesmos para determinados estudos.

x Formação de médicos codificadores: a formação com a Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (ICD-9-CM) foi essencial para a unificação da codificação. Assim, foi possível que os registos clínicos fossem traduzidos para os códigos da ICD-9-CM, armazenados nas bases de dados dos GDH e posteriormente utilizados para cálculos de faturação e financiamento.

De facto a implementação da codificação em Portugal, permitiu um grande avanço tecnológico, técnico, estrutural e de recursos, além de uma uniformidade da codificação a nível nacional. Os dados da codificação são armazenados eletronicamente numa base de dados (BD). A base de dados utilizada em Portugal é orientada aos GDH e está presente em todos os hospitais públicos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Por sua vez, cada uma dessas BD hospitalar é centralizada numa única BD na Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), podendo ser utilizada para análises estatísticas e estudos epidemiológicos [6].

Como já referido, a codificação tem influência na avaliação hospitalar e no seu financiamento anual. Assim, os erros ou determinadas alterações nas BD, poderão ter influência a vários níveis. A qualidade dos dados pode ser

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Sistema pericial para auditoria de registos clínicos vista como um conceito relativo, porque os dados podem ser considerados apropriados para um determinado propósito e inadequados para outro, ou seja, a qualidade depende quase inteiramente no seu uso/aplicação [7]. Assim um dado presente na BD pode ser apropriado para o uso clínico e desapropriado para a codificação. De facto estas BD podem conter erros e/ou inconsistências nos dados, como por exemplo tempos de internamento com valores negativos, incongruências nas transferências hospitalares, inconsistências no campo "número de episódio", registos duplicados, entre outros erros que mostram a possível instabilidade dos dados e consequentes implicações [8].

Noutra perspectiva, a manipulação deliberada dos dados de modo a aumentar o financiamento hospitalar também é uma realidade. Steinwald mostrou que com a iniciação da aplicação da codificação clínica e do modelo de financiamento por GDH, ocorreu simultaneamente um aumento significativo nas tecnologias utilizadas e na codificação de mais informações clínicas como por exemplo diagnósticos secundários e procedimentos [9].

Uma avaliação/controlo da codificação clínica terá impacto positivo ao nível hospitalar, com uma mais correta faturação, e ao nível do SNS, com uma mais fiel aproximação aos verdadeiros gastos dos hospitais e consequente mais justa determinação do valor adequado para financiamento. Numa auditoria realizada em 2010 pela (ACSS) foi verificado que de entre 1061 episódios auditados, aproximadamente 66% estavam não conformes, ou seja, não respeitavam as normas de codificação clínica, ou de alguma forma apresentavam erros ao nível dos dados administrativos [10]. Esses erros podem implicar uma avaliação do desempenho hospitalar e financiamento incorretos, levando a maiores gastos para o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Atualmente, e com os consequentes cortes nas verbas disponíveis para a saúde, é cada vez mais importante e essencial garantir um financiamento justo e adequado à faturação anual de cada hospital.

Por outro lado, a informação corretamente codificada permite recolher informações íntegras, que se traduzem, posteriormente, em indicadores de morbilidade mais exatos, possibilitando também conhecer as necessidades de saúde da população portuguesa. Nesse contexto, há um crescente interesse por parte do Ministério da Saúde, mais especificamente da ACSS, em ferramentas que possibilitem a averiguação e melhoria da qualidade dos dados, nesse caso, através da auditoria de registos clínicos codificados.

Com este trabalho pretende-se definir e implementar um Sistema Pericial que permita a auditoria de registos clínicos hospitalares. O Sistema Pericial deverá ainda ser capaz de traduzir o raciocínio do perito, detectando diversos tipos de erros que se manifestam num registo clínico não conforme.

OBJETIVO Em Portugal, está atualmente em uso, na maioria dos hospitais, o programa Auditor que permite fazer

auditoria dos registos clínicos hospitalares codificados na base de dados dos GDH. Este programa foi desenvolvido no início da década de 90 e foi distribuído pelo então Sistema de Informação para a Gestão de Serviços de Saúde (SIGSS), posteriormente denominado de Instituto de gestão informática e Financeira da saúde (IGIF) e atualmente ACSS, a todos os hospitais do SNS com o objetivo principal de auxiliar nas auditorias internas da codificação clínica. O Auditor foi desenvolvido em FoxPro 2.6 num ambiente MS DOS, com o objetivo de verificar a conformidade dos códigos da ICD-9-CM, dos dados administrativos, da classificação em GDH, e consequentemente as suas relações [11]. O programa auditor possui algumas limitações, nomeadamente:

x A plataforma de desenvolvimento de aplicações FoxPro foi descontinuada pela Microsoft, e só será suportada pela mesma até 2015;

x Computadores mais recentes de 64 bits, não permitem o funcionamento de programas em ambiente DOS, sendo a alternativa a instalação de emuladores DOS;

x A integração do programa com outros recursos é muito limitada, por exemplo, a integração com a impressora;

x Em relação à interface, não é de todo amigável, pois obriga ao uso de diversas associações realizadas através do teclado, tornando a utilização do programa bastante difícil e levando à necessidade da realização de cursos de iniciação à utilização do programa.

Todas estas restrições motivaram o estudo e desenvolvimento de uma nova ferramenta, baseada em sistemas periciais, que permitem uma melhor e mais transparente representação do raciocínio do perito, neste caso o médico codificador. Assim é objetivo deste trabalho definir e implementar um Sistema Pericial que permita a realização de auditorias aos registos clínicos hospitalares.

MÉTODOS

Um Sistema Pericial é um programa de computador que tem tendência para se comportar como um perito humano; armazena conhecimento de um ou mais peritos o que possibilita a resolução de problemas em áreas específicas; tem capacidade para explicar o seu raciocínio o que o torna uma ferramenta mais confiável [12]. Essas características específicas dos sistemas periciais dão-lhes caraterísticas de ferramentas diferenciais, por sua vez bastante adequadas para implementação na área da auditoria [13].

Com este trabalho pretendeu-se desenvolver um Sistema Pericial que auxilie o utilizador no processo de auditoria interna dos registos clínicos. Teve-se em consideração que a aplicação deveria ser capaz de "pensar" e

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Sistema pericial para auditoria de registos clínicos "agir" como um médico auditor. É importante igualmente referir que esta nova aplicação terá por base todo o conhecimento interno da ferramenta atualmente em uso, o programa Auditor.

Nesta secção será apresentado o domínio do problema, a representação do conhecimento, a arquitetura da solução proposta e a construção do protótipo.

Domínio do problema

O projeto desenvolvido focou-se, numa primeira fase, nos dados associados ao serviço de Obstetrícia. A escolha desta especialidade médica prendeu-se com o facto de os registos associados à mesma serem originalmente, aquando da implementação da codificação, os que possuíam mais erros. Estes erros foram maioritariamente ocasionados devido à complexidade da codificação que, por exemplo, levava a que códigos associados a recém-nascidos estivessem codificados em registos de maternidade, e vice-versa.

Num hospital central, são realizados diariamente, em média 8 partos. No ano de 2011, foram efetuadas 16 000 consultas da especialidade de ginecologia e obstetrícia e realizados 32 000 meios complementares de diagnóstico [14]. Parte desta informação, especificamente a relacionada com os episódios de internamento e determinados episódios de ambulatório (cirúrgico ou médico), são diariamente codificados no Gabinete de Codificação (GC) e são objeto de faturação. Por forma a garantir a correta faturação, são rotineiramente realizadas auditorias internas. Para tal, foi criado um fluxo de trabalho que garante a qualidade da codificação do registo clínico. Esse fluxo exemplificado na figura 1 representa também o ciclo de vida do registo clínico.

Figura 1: Fluxo do registo clínico no hospital

Representação do Conhecimento

A representação do conhecimento é um subprocesso da aquisição do conhecimento [15]. No caso a representação escolhida foi do tipo if-then-else. Outros tipos de representação poderiam também ter sido utilizados, como algoritmos matemáticos ou lógicas booleanas, contudo a representação if-then-else é o método mais aproximado ao raciocínio humano.

Como a aplicação é enquadrada no âmbito da auditoria, as conclusões das regras criadas serão, particularmente, avisos de não conformidades, ou seja, alertas que serão demonstrados num output juntamente com a identificação do registo não conforme, de modo a que o auditor consiga executar a verificação e possível alteração.

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Sistema pericial para auditoria de registos clínicos Arquitetura e Protótipo

Pretende-se desenvolver um Sistema Pericial que possua as regras já embebidas no programa auditor e um motor de inferência com encadeamento direto. A utilização deste método prende-se com a similaridade ao raciocínio humano e consequentemente com o raciocínio utilizado pelo perito. Na figura seguinte (fig. 2) é possível visualizar a arquitetura da solução proposta.

Figura 2: Arquitetura da solução proposta

A informação a auditar é extraída da base de dados do WebGDH, sendo criado um ficheiro csv. Para guardar os dados na base de dados local (MySQL) foi desenvolvida uma aplicação em PHP que efetua o processamento dos dados e os armazena.

O Sistema Pericial é composto por um conjunto de regras que foram implementadas recorrendo ao FLEX. O FLEX é baseado em PROLOG, e permite o desenvolvimento de regras de alto nível, mas utiliza uma linguagem natural para definir o conhecimento, o que o torna simples. As regras foram divididas em regras técnicas e regras clínicas. A construção das regras técnicas obrigou à criação de um ruleset específico. Assim, o conjunto das regras técnicas é chamado na ação de uma só vez, e por sua vez definido pelo prefixo "admin" mais a identificação da regra. A título exemplificativo a regra "admin 3" é demonstrada na figura 3. A regra possuiu um conjunto de predicados e validações auxiliares tais como:

• Predicado "validatecnico" que utiliza uma lista com a identificação do registo a validar; • Predicado "getsex" que utiliza como parâmetro principal o campo "SEX" na base de dados,

especificamente com a identificação do registo a validar; • Predicado "escreve" que realiza o output caso a regra dispare; • Predicado "actualiza" que faz a atualização da regra na sublista da identificação do registo clínico; • Validação se a regra foi ou não validada naquele registo clínico através de "and 3 is not included in

NOME";

Figura 3 – Regra "admin 3"

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Sistema pericial para auditoria de registos clínicos

A validação técnica da regra "admin 3" realizada no campo "SEX" verifica se o campo está preenchido corretamente, ou seja, se possui 1, 2 ou 3; referente ao sexo masculino, feminino e intersexo, respetivamente. Em FLEX, traduz-se apenas em verificar se o campo está abaixo de 1 ou acima de 3 e, caso uma das afirmações se verifique, realizar um alerta de não conformidade no respetivo registo clínico.

As regras clínicas são muito semelhantes às regras técnicas. A par dos procedimentos auxiliares, da criação da ruleset e de grupos específicos, é também necessário, especificamente para as regras clínicas, agrupar os registos clínicos. Na tabela de codificação um registo clínico contém várias linhas com vários diagnósticos e procedimentos, sendo assim necessário selecionar um conjunto de linhas ao mesmo tempo.

Foi então criado em Prolog um predicado para agrupar os registos clínicos. Na figura 4 é possível visualizar uma regra clínica, a regra "cod 66" que verifica a existência de procedimentos de episiotomia simples em conjunto com procedimentos de episiotomia com o auxílio de fórceps ou ventosa.

Figura 4 – regra " cod 66"

A episiotomia é uma incisão efetuada na região do períneo de forma a facilitar o parto. A codificação na ICD-

9-CM inclui um código específico para a episiotomia realizada sozinha e outro código para a episiotomia realizada com os procedimentos de ventosa ou de fórceps. No registo clínico associado a um mesmo parto não pode estar codificada informação antagónica que indique simultaneamente situações de "sem fórceps ou ventosa" e "com fórceps ou ventosa".

RESULTADOS E DISCUSSÃO Com o objetivo de avaliar o sistema pericial implementado, realizou-se uma experiência onde se compararam

os resultados deste novo sistema com os resultados obtidos com o programa Auditor. A amostra de dados considerada para a experiência possui aproximadamente 3900 registos, correspondentes

a um período de tempo de 6 meses, num hospital português. Contudo, dessa amostra apenas 230 registos foram tidos em consideração devido à especialização da área da obstetrícia, totalizando aproximadamente 2200 códigos associados, uma média de 10 códigos por registo.

Os resultados clínicos da verificação do sistema, podem ser vistos e comparados na tabela 1.

Tabela 1: Resultados clínicos da verificação do sistema comparativamente com o Programa Auditor

Número de registos não conformes Erros Programa Auditor Sistema Pericial Incoerência entre o peso registado e codificado 0 1 Má posição/apresentação sem obstrução 5 5 Verificar a sequência dos códigos 1 0 É possível verificar que, das três regras disparadas no conjunto, a regra que se refere a incoerência de pesos

é detectado pelo Sistema Pericial enquanto falha no programa Auditor. Esta regra foi, posteriormente, manualmente verificada e foi confirmada a sua veracidade, evidenciando assim uma das mais-valias do sistema desenvolvido comparativamente ao programa Auditor.

A segunda regra da codificação, de má apresentação sem obstrução, é validada tanto no programa Auditor como no Sistema Pericial. Ao passo que a terceira regra, que verifica a sequência dos códigos, não é apresentada no SP, pois a amostra verificada no SP é exclusivamente relacionada com a obstetrícia, facto que não ocorre no programa Auditor.

Em suma, nas regras clínicas pode-se afirmar que o sistema possui uma boa adaptação, demonstrando até validações mais corretas que o programa Auditor. Em termos de tempo gasto pode-se afirmar que o programa possui um tempo de execução aceitável.

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Sistema pericial para auditoria de registos clínicos CONCLUSÃO

Com este trabalho provou-se ser possível importar o conhecimento que estava armazenado ao longo dos milhares de linhas do programa Auditor para uma linguagem muito mais próxima do raciocínio humano, o FLEX. O grande desafio dessa transcrição era conhecer a possibilidade de implementação, visto que o raciocínio humano e principalmente na área médica têm em consideração um grande número de variáveis. O facto de essa transcrição ser exequível, torna o sistema pericial numa ferramenta inovadora na área da auditoria dos registos clínicos, podendo ser implementada e adaptada a qualquer outra área médica além da obstetrícia.

O sistema pericial desenvolvido foi capaz de detectar todos os tipos de erros propostos, demonstrando ser uma ferramenta capaz de lidar com o dia-a-dia hospitalar. Ainda na verificação de resultados com uma determinada amostra real, foi ainda capaz de ultrapassar o atual programa em utilização - Programa Auditor, num erro de carácter administrativo com posterior possível influência no agrupamento em GDH daquele registo. O sistema é ainda capaz de fornecer explicações o que torna a verificação menos morosa e aumenta a confiança entre aplicação e auditor.

Através do disposto anteriormente, é possível então verificar que o SP desenvolvido, apesar de ser ainda um protótipo e aplicado a uma área restrita, demonstra qualidade em detectar não conformidades nos registos clínicos, que posteriormente se possam traduzir numa correta taxa de produção, numa faturação conforme, numa produção de case-mix apurada, que por sua vez irá permitir um financiamento mais justo para o Hospital. Numa perspectiva de qualidade traduzir-se-á num incremento de qualidade de vários elementos do sistema e consequente possível melhoria na qualidade nos serviços de saúde prestados.

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Elsevier, 2003.

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XXARTIGO(ORIGINALXX(PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAÇÃO DE DADOS CLINICOS PARA

O EMPODERAMENTO DO PACIENTE

Cátia Santos-Pereira¹; Alexandre B. Augusto²; Ana Ferreira³; Ricardo Cruz-Correia4 1,3,4Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde (CINTESIS), Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) - Portugal 2,4Centro de Competências em Cibersegurança e Privacidade (C3P) da Universidade do Porto - Portugal 1,3,4HealthySystems - Spin-off da Universidade do Porto - Portugal 3,4 Departamento de Ciências de Informação e da Decisão em Saúde (CIDES), FMUP - Portugal _____________________________________________________________________

RESUMO Introdução - Tanto a Legislação Americana como a Europeia sobre proteção de dados clínicos decretam que o paciente tem o direito a aceder e tomar decisões sobre o acesso dos seus registos clínicos. Contudo na prática os meios para o paciente exercer o consentimento sobre acesso à sua informação são pouco flexíveis e morosos. O modelo de controlo de acesso baseado em papéis (RBAC) é o modelo de autorização mais usado na área da Saúde. Objetivo - Neste trabalho é proposto um modelo de autorização baseado no modelo RBAC para ser usado pelo paciente (PAM). O PAM permite ao paciente definir quem deve ter acesso aos seus dados clínicos assim como a que dados deve ter acesso. Métodos - O modelo de autorização do paciente (PAM) proposto combina características do modelo de controlo de acesso baseado em papéis (RBAC), ISO/TS 13606-4, restrições temporais e mecanismo de emergência “partir o vidro” (break the glass). Resultados e Discussão - Se por um lado este modelo oferece ao paciente acesso simples e rápido aos seus dados clínicos e um controlo sobre a sua informação clinica exige também que tenha alguns conhecimentos sobre tecnologias de informação e responsabilidade sobre a privacidade dos seus dados. Conclusão - Com este modelo esperamos colmatar a falha que existe entre o que a legislação em saúde decreta e o que realmente acontece na prática relativamente ao paciente controlar e estar ativamente envolvido na sua Saúde. Os próximos passos deste trabalho incluem a implementação e avaliação do PAM num cenário real de cuidados de Saúde.

Palavras-chave: Empoderamento Do Paciente, Registo Clinico Electrónico, Modelo De Controlo De Acesso Baseado Em Papéis (RBAC), Confidencialidade.

_____________________________________________________________________

1. INTRODUÇÃO

Tanto a Legislação Europeia como a Americana para proteção de dados clínicos declaram que os pacientes devem ter acesso aos seus dados médicos e tomar decisões sobre o conteúdo desses dados assim como a sua distribuição [1, 2]. A legislação Portuguesa é ainda mais permissiva e permite que os pacientes acedam aos seus dados clínicos sem intermediários [3]. Legalmente os pacientes são proprietários da sua informação clinica, enquanto as Instituições de Saúde, que produzem e guardam esta informação são apenas os guardiões e responsáveis pela segurança da informação. Por outro lado, os pacientes devem estar preparados para esta inovação. Estudos provam que o acesso ao registo clinico electrónico (RSE) pelos pacientes melhora a sua educação em Saúde, tornando-os mais responsáveis e proactivos relativamente aos tratamentos médicos.

Nos dias de hoje devido à enorme disseminação tecnológica os pacientes mais facilmente têm dado liberdade à sua curiosidade e procurado informação em motores de busca online sobre as suas condições clinicas e novas formas de melhorar os seus tratamentos [4]. Estudos nesta área mostram que fornecendo aos pacientes condições para controlar e auditar o acesso dos seus dados clínicos melhoram a relação entre o paciente e o profissional de saúde [5,6]. Uma investigação recente mostra que os pacientes que acedem ao seu RSE comunicam melhor com os profissionais de saúde, estão mais confortáveis com as terapias e mais propícios a seguir as recomendações dos profissionais de saúde [7,8]. Deste modo torna-se emergente criar meios tecnológicos que contribuam para que o paciente tenha controlo sobre os seus dados clínicos respeitando a privacidade e segurança dos dados.

Um utilizador depois de se autenticar está autorizado a executar determinado tipo de ações que estão associadas às suas funções, por exemplo, pesquisar informações médicas somente sobre os pacientes que estão ao seu cuidados [9]. O modelo de controlo de acesso baseado em papéis (role based access control - RBAC) [10] é o modelo de autorização mais usado na área da Saúde e surgiu como uma promissora alternativa aos modelos tradicionais MAC (Mandatory Access Control) e DAC (Discretionary Access Control) [11]. O RBAC introduz o conceito de perfil de utilizador (role) ao qual podem ser atribuídas permissões/privilégios para executar um conjunto de operações (por exemplo, ler e editar) num conjunto de objetos (por exemplo, nota de alta).

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PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAÇÃO DE DADOS CLINICOS PARA O

EMPODERAMENTO DO PACIENTE

!O objectivo deste artigo é propor um modelo de autorização que permita ao paciente aceder aos seus dados

clínicos e administrar permissões de acesso a terceiros, por exemplo, poder definir que tipo de dados os seus filhos podem aceder.

Este artigo está dividido em seis secções. A primeira secção é a Introdução, a segunda seção descreve os métodos usados para a definição do PAM. A secção três apresenta as funcionalidades do modelo de autorização e a secção quatro descreve pormenores da arquitetura do modelo. As secções cinco e seis apresentam a discussão e conclusão do artigo respectivamente.

2. MÉTODOS

Vários modelos de controlo de acesso e standards foram estudados a fim de encontrar as características que considerávamos ser essenciais para o PAM.

O modelo RBAC e as características de segurança (Núcleo RBAC, RBAC hierárquico, separação de responsabilidades e administração RBAC) foi escolhido como base para o PAM. As restrições temporais descritas no modelo GTRBAC (Generalized Temporal Role Based Access Control) [12] e as definições de perfis e de sensibilidade de informação encontradas na norma ISO/TS 13606 parte 4 [13] também foram incluídas no novo modelo PAM a fim de proporcionar confidencialidade e privacidade à informação do paciente. O conceito de “propósito de acesso” definido pelo Comité de segurança da norma HL7 foi introduzido de forma a justificar o acesso de informação quando não autorizada à priori [14,15]. Para além destas características, o mecanismo de emergência “break the glass” descrito no modelo BTG-RBAC (Break The Glass Role Based Access Control) também foi escolhido para garantir a disponibilidade da informação em situações de emergência.

3. FUNCIONALIDADES DO MODELO PAM

A secção seguinte apresenta e descreve as funcionalidades selecionadas de outros modelos/ standards existentes que foram integradas no modelo de autorização do paciente (PAM).

3.1. Norma ISO/TS 13606-4

A norma ISO/TS 13606 parte 4 expõe uma hierarquia do tipo de informação num registo clinico electrónico segundo a sua sensibilidade, esta hierarquia inclui 5 níveis e os vários componentes do registo são: Cuidados pessoais; Cuidados privilegiados; Cuidados clínicos; Gestão clinica e Gestão dos cuidados. A Tabela 1 apresenta a hierarquia do tipo informação e a escala de sensibilidade assim como a descrição do tipo de informação e que grupos de profissionais deverão aceder a estes dados.

Tabela 1: Escala de sensibilidade do tipo de informação e sua descrição, adaptado da norma ISO/TS 13606-4

Tipo de informação Nível de sensibilidade Descrição do tipo de informação

Cuidados pessoais (Personal care) 5 Para ser partilhada com o paciente e possivelmente com uma ou duas

pessoas que o paciente confie muito Cuidados

privilegiados (Privileged care)

4 Acesso restrito a um grupo pequeno de profissionais mais próximos que cuidam do paciente, possivelmente a equipa de atendimento imediato ou a equipa clinica sénior

Cuidados clínicos (Clinical care) 3

Por norma o pessoal de cuidados clínicos normal (ou seja, a maioria do pessoal clinico que cuida diretamente do paciente e deve ser capaz de aceder a quase todas as informações do RSE)

Gestão clinica (Clinical management) 2

Informação menos sensível, que poderá ser acedida por um conjunto de profissionais que não estão diretamente ligados aos cuidados clínicos do paciente (por exemplo, técnicos de radiologia)

Gestão dos cuidados (Care management) 1

Informação que poderá ser acedida por um amplo conjunto de pessoal administrativo para gerir a atendimento do paciente nas Instituições de Saúde

Esta norma descreve também exemplos de perfil de utilizador que poderão aceder ás informações descritas

anteriormente, nomeadamente, pessoa sujeita aos cuidados; representante da pessoa sujeita aos cuidados; profissional de saúde pessoal; profissional de saúde privilegiado; profissional de saúde; profissional relacionado à saúde e administrativo. A Tabela 2 descreve os perfis enunciados.

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!Tabela 2: Lista de tipos de perfil de utilizador e breve descrição, adaptado da norma ISO/TS 13606-4

Tipo de perfil Breve descrição

Pessoa sujeita aos cuidados (Subject of care) Sujeito principal dos dados do RSE, paciente.

Representante da pessoa sujeita aos cuidados (Subject of care agent) Familiar, tutor, cuidador ou outro representante legal do paciente

Profisisonal de saúde pessoal (Personal healthcare professional)

Profissional de saúde com uma relação chegada com o paciente, por exemplo o médico de família

Profisisonal de saúde privilegiado (Privileged healthcare professional)

Nomeado pelo paciente ou nomeado pela unidade de cuidados de saúde (se houver uma indicação de regulamentação, prática etc.)

Profissional de saúde (Healthcare professional)

Profissionais envolvidos diretamente nos cuidados de saúde do paciente

Professional relacionado com saúde (Health-related professional)

Profissionais envolvidos indiretamente nos cuidados de saúde do paciente (por exemplo, ensino, investigação etc.)

Administrativo (Administrator) Outras partes que suportam o serviço de atendimento do paciente

3.2. RBAC

O modelo de controlo de acesso baseado em papéis (RBAC) é constituído por três importantes componentes: Núcleo RBAC, RBAC hierárquico e RBAC com restrições de separação de responsabilidade.

No modelo proposto, os grupos de perfil de utilizador foram organizados em três grupos: grupo do paciente (grupo I), grupo dos profissionais de saúde (grupo II) e grupo de acesso administrativo (grupo III), que inclui herança de permissões (ver Figura 1). Deste modo os perfis de topo têm mais permissões que os perfis subsequentes. Para além dos perfis descritos na norma ISO/TS 13606-4 foi acrescentado o perfil “terceiros” no grupo I que se refere a utilizadores menos próximos do paciente mas que eventualmente possam ter necessidade de acesso à informação, por exemplo um familiar mais afastado ou uma seguradora. Também dividimos o grupo III em administrativo sénior que deverá ter mais permissões e administrativo júnior com permissões mais restritas. O PAM integra também o mecanismo de separação de responsabilidade (separation of duties) na medida em que um utilizador será somente autorizado a usar um perfil exclusivo por sessão de modo a evitar conflitos entre os perfis (por exemplo, um utilizador que é médico e também paciente ele próprio, pode aceder com perfil de médico ou com papel de paciente numa sessão.

3.3. Restrições temporais

O modelo GTRBAC introduz um conjunto de construção de linguagem e especificações de restrições temporais aplicadas a perfis de utilizador. Estas restrições são incluídas no PAM de forma a definir politicas de permissões temporárias, por exemplo, um profissional de saúde poder aceder ao RSE de um paciente apenas durante uma consulta. Estas restrições têm particular interesse quando o paciente quer dar acesso a profissionais com quem não atende frequentemente, por exemplo uma consulta de emergência durante as suas férias, ou quando necessita pedir uma segunda opinião médica de outro profissional.

Figura 1: Hierarquias de perfis de utilizador

Terceiros

GRUPO I

Pessoa sujeita aos cuidados (paciente)

Representante do paciente

GRUPO II

Profissional de saúde pessoal

Profissional de saúde privilegiado

Profissional de saúde

Profissional relacionado com saúde

GRUPO III

Administrativo sénior

Administrativo junior

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!3.4. Mecanismo de emergência break the glass

O mecanismo break the glass permite ao utilizador quebrar as politicas de segurança estipuladas pela instituição ou pelo administrador dos dados e aceder a informação que anteriormente não poderia aceder. Por exemplo, o utilizador 123, médico, socorre um paciente que não estava ao seu cuidado e por isso não tinha acesso aos seus dados clínicos mas como se trata de uma emergência decide “partir o vidro” e aceder a essa informação. Quando se aciona este mecanismo pressupõe-se que a razão para aceder a essa informação é uma emergência médica ou que as politicas de controlo de acesso não estão bem aplicadas e o profissional deveria ter acesso aquela informação. Por isso quando este mecanismo é acionado por razões de segurança os responsáveis de acesso à informação e o próprio paciente são notificados que o utilizador 123 que é médico tentou aceder aos seus dados. Os responsáveis poderão deste modo constatar se se passou de uma emergência, um erro nas politicas de controlo de acesso ou uma tentativa de acesso indevido.

4. ARQUITETURA DO PAM 4.1. Rede de cuidados de saúde

Para instanciar o PAM definimos o conceito de rede de cuidados de saúde refere-se às Instituições de saúde

que o paciente atende como centro de saúde, hospitais de referencia, laboratórios e seguradoras. É importante definir as instituições onde o paciente é consultado porque somente os profissionais que trabalham nestas instituições devem ter acesso aos dados clínicos do paciente à priori. Todos os profissionais fora desta rede de cuidados, não estão contemplados nas politicas de acesso aos dados do paciente. Esta medida previne que profissionais que não tratam o paciente acedam indevidamente aos seus dados.

Contudo o paciente pode definir através do PAM acessos temporários aos seus dados clínicos preferencialmente na sua presença, por exemplo em situações em que o paciente necessita de uma consulta médica durante o seu período de férias como foi referido anteriormente, nessa consulta o paciente poderá dar acesso temporário (durante o período da consulta) ao seu RSE, permitindo assim ao médico assistir o paciente baseado também no seu histórico médico.

No modelo proposto para os utilizadores acederem ao RSE do paciente necessitam de três atributos diferentes: (1) identificação de utilizador, (2) uma senha (para autenticação) e (3) um perfil de utilizador (para autorização). As duas primeiras são apresentadas inicialmente e somente se a autenticação for bem sucedida a lista de perfis associados ao utilizador estará disponível. As permissões de acesso de cada perfil de utilizador irão depender do que foi definido previamente nas politicas de controlo de acesso. Um perfil de utilizador especifico terá acesso a uma determinada parte do RSE se o administrador de controlo de acesso (que poderá ser o paciente) definir uma operação (por exemplo: ler, escrever, editar, apagar) sobre essa informação do RSE. Para além disso o PAM prevê também o uso de um fator de autenticação mais forte como smart-cards ou token.

4.2. Pedido de acesso a informação

A delegação de permissões de acesso a informação clinica do paciente é um processo sensível e requer o uso de mecanismos de segurança fortes de forma a garantir o não-repúdio e a confidencialidade da informação. Um pedido de acesso a informação clinica do paciente deve integrar os seguintes atributos:

1. Identificação do utilizador: um código que identifica o utilizador na sua instituição de saúde (por exemplo, número de identificação do profissional de saúde), ou cartão de cidadão no caso de não ser profissional de saúde;

2. Utilizador-perfil-permissões: um conjunto de atributos para informar o paciente o perfil e permissões que o profissional de saúde solicitou (por exemplo, Ana-médica-ler_notadealta);

3. Código de criticidade: nível de emergência do pedido, por exemplo, código zero: “não-urgente”, código 1: urgente”;

4. Código de propósito do acesso: um número que representa a razão pelo qual o utilizador quer aceder, por exemplo, código 1: cuidados de saúde; código 2: segunda opinião etc.);

5. Assinatura do solicitante: no caso de ser profissional de saúde a pedir autorização para aceder a determinados dados deve autenticar o pedido usando um cartão da Instituição de saúde de forma a garantir não-repúdio, no caso de ser um familiar deve assinar com o seu cartão de cidadão;

6. Assinatura da Instituição de Saúde: a instituição de saúde funciona como uma entidade certificadora e valida o pedido com a sua própria assinatura;

7. Assinatura de um terceiro profissional (quando necessário): em cenários em que uma terceira pessoa é necessária (por exemplo, quando um médico pede a ajuda de um colega para dar uma segunda opinião num caso de um paciente), este deve também assinar o pedido de informação.

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!

O facto de o pedido de acesso estar assinado permite ao paciente ter certeza que o solicitante é quem diz ser. Com a informação de utilizador-perfil-permissões e propósito de acesso o paciente terá informação das razões que levam o solicitante a pedia acesso a informação e então decidir se dá acesso ou não à informação solicitada.

5. DISCUSSÃO

As consequências do acesso indevido a informações de saúde pode afetar tragicamente a vida de um paciente atingindo a sua posição social e até perspetivas de emprego.

O modelo de autorização do paciente proposto permite uma grande participação, responsabilidade e controlo sobre a segurança e conteúdo da informação do registo clinico electrónico do paciente salvaguardando assim a privacidade da informação.

Este modelo é inovador na medida em que permite que o paciente para além de poder aceder à sua informação clinica possa também dar permissões de acesso a outros utilizadores, por exemplo um médico com quem se consulta pela primeira vez contribuindo assim para um melhor tratamento médico no momento de cuidados.

Os perfis de utilizador representante da pessoa sujeita a cuidados e terceiros pode também trazer benefícios visto que permite por exemplo que os familiares do paciente visualizar informação clinica do paciente e em casos de informação genética pode ser bastante relevante.

Mesmo que a informação não seja diretamente acessível o PAM dispõe de um mecanismo de emergência que permite aos profissionais de saúde “break the glass” e aceder à informação pretendida sendo que posteriormente esta ação é auditada prevenindo falsas urgências em aceder à informação.

Outra vantagem do PAM é o facto dos pedidos de acesso à informação estarem assinados pelo profissional e pela instituição de saúde a que pertencem garantem o não repúdio ou seja fornecem garantias que o utilizador que fez o pedido é quem diz ser e no caso de não ser um profissional de saúde, o solicitante poderá assinar com o cartão de cidadão. A robustez de segurança deste pedidos de acesso à informação conferem uma maior fiabilidade e deste modo o paciente poderá decidir mais assertivamente se concede ou não acesso à sua informação.

Contudo para uso deste modelo o paciente terá de ter alguns conhecimentos em tecnologias de informação para poder usar a plataforma que integrará o PAM que num trabalho futuro se pretende que seja usando dispositivos móveis como smartphone e tablets. Para além disso o paciente também deve estar ciente do poder/controlo que tem sobre os seus dados e os benefícios da partilha da informação médica nomeadamente tomada de decisão por parte dos profissionais de saúde mais assertivas ou por outro lado nos perigos que existem quando a informação é utilizada para usos maliciosos.

6. CONCLUSÃO E TRABALHO FUTURO

Com os grandes avanços tecnológicos e o interesse dos pacientes no controlo dos seus cuidados de saúde, os autores pensam que há realmente uma necessidade de um modelo que permita ao paciente de uma forma simples e flexível aceder ao seu RSE e ter controlo sobre esta informação e assim poder partilha-la com outros profissionais de saúde ou mesmo com familiares. Este modelo poderá assim contribuir para uma maior aproximação entre os profissionais de saúde e os pacientes.

Os próximos passos deste trabalho incluem a implementação e avaliação do PAM num caso de estudo especifico de cuidados de saúde, assim como a exploração das potencialidades dos dispositivos móveis (smartphones e tablets) como ferramenta para o uso da plataforma que integrará o PAM.

AGRADECIMENTOS

Esta investigação é apoiada pelo projeto I-CITY - ICT for Future Health NORTE-07-0124-FEDER-000068.

REFERÊNCIAS

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[3] Lei Acesso aos Documentos da Administração, Artigos 5º e 7º. Diário da República 46/2007.

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PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAÇÃO DE DADOS CLINICOS PARA O

EMPODERAMENTO DO PACIENTE

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[11] Osborn, S., Sandhu, R., Munawer, Q. 2000. Configuring role-based access control to enforce mandatory and discretionary access control policies. ACM Trans. Inf. Syst. Secur., 3, 85-106.

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[15] HL7 Security Technical Committee, Role Based Access Control (RBAC) Healthcare Constraint Catalog, ed: HL7 2010.

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UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS

Alexandre B. Augusto¹; Cátia Santos-Pereira²; Manuel E. Correia³; Ana Ferreira4 e Ricardo Cruz-Correia5

2,4,5Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde (CINTESIS), Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Portugal 1,3Center for Research in Advanced Computing Systems (CRACS), Departamento de Ciências dos Computadores Faculdade de Ciências da Universidade do Porto - Portugal 4,5Departamento de Ciências de Informação e da Decisão em Saúde (CIDES), FMUP – Portugal 1,3,5HealthySystems, uma Spin-off da Universidade do Porto – Portugal

__________________________________________________________________

RESUMO

Neste trabalho é proposta uma arquitetura de segurança tendo como pilares um modelo de controlo de acesso baseado no RBAC (role based access control) e a potencialidade dos smartphones tirando assim proveito das características pessoais/técnicas e a capacidade de comunicação de dados. Esta arquitetura permitirá oferecer aos pacientes um meio de exercer convenientemente controlo de acesso sobre o seu registo clinico electrónico. Para a realizar a arquitetura foram usados: (1) modelo de autorização para definir e aplicar políticas de controlo e administração dos acessos; (2) o protocolo XMPP (Extensible Messaging and Presence Protocol) para estabelecer as comunicações entre os smartphones e as instituições de saúde; (3) um conjunto de serviços web para estabelecer os nós de comunicação. A nossa arquitetura permite que um paciente aceda aos seus dados clínicos através do seu smartphone. Apesar da grande riqueza de benefícios, a Internet tem revelado trazer grandes riscos envolvidos com a exposição de dados pessoais online. Contudo também constitui um terreno fértil repleto de inovação para soluções de segurança altamente flexíveis que podem minimizar estes riscos.

Palavras-chave: Empoderamento Do Paciente, E-Health, Registo Clinico Electrónico, Modelo De Controlo De Acesso Baseado Em Papéis (RBAC), PKI, Smartcard, Códigos QR e Tokens Seguros.

_____________________________________________________________________

1. INTRODUÇÃO

Devido o grande avanço das tecnologias de comunicação o acesso informação medica se tornou de fácil acesso. Esse avanço foi responsável por despertar nos pacientes um certo desejo de ter um papel mais ativo nos seus tratamentos. Uma boa parte dos pacientes hoje em dia tem por hábito utilizar motores de busca como o Google e Bing para consultar informações clinicas sobre as suas doenças, tratamentos e implicações permitindo assim os pacientes se tornarem autodidáticos. Contudo essas consultas estão geralmente limitadas ao nome da doença e os seus sintomas pois o acesso aos dados médicos (e.g. exames, histórico clinico e etc.) é complexo e exige geralmente um certo número de procedimentos burocráticos determinados por quem tem a custódia da informação. Toda essa cautela e burocracia existem devido a sensibilidade que os dados médicos apresentam pois uma vez em mãos erradas podem causar dano irreversíveis ao paciente. Apesar dessas adversidades dar acesso ao paciente aos seus dados clínicos permitirá o mesmo a compreender melhor o seu estado clinico permitindo assim um tratamento mais eficiente e uma melhor relação com o profissional de saúde [1]. Para reforçar a importância do acesso aos dados clínicos temos a recomendação europeia [2] e a legislação americana [3] sobre a proteção de dados clínicos que concordam que os pacientes devem ter acesso a sua informação clinica e que devem ter o poder de decisão sobre o conteúdo e a sua partilha [4].

Atualmente, para que um paciente tenha acesso a sua informação clinica é necessário escrever um requerimento remetido a instituição de saúde de direito. O tempo de resposta vária conforme a legislação do país em questão (por exemplo, 10 dias em Portugal [5], 21 dias em Inglaterra [6] e 30 dias nos EUA e Brasil [3,30]). Contudo acreditamos que com os grandes avanços nas tecnologias de comunicação e informação as instituições de saúde devem fornecer aos pacientes um método alternativo menos moroso de acesso/gestão aos dados clínicos, permitindo assim uma melhor colaboração e interação entre os pacientes e os profissionais de saúde [7].

No domínio da saúde, um dado médico guardado em formato digital é normalmente conhecido por “Electronic Health Record” (EHR). O conceito EHR abrange diferentes funções que podem incluir distintos tipos de dados, tais como os diagnósticos, medicações e operações [8, 9]. O EHR é hoje em dia indispensável para o domínio da saúde, contudo o seu uso não deveria ser focado somente para gestão dos dados médicos entre profissionais de saúde da mesma instituição mas sim também para empoderar os pacientes, fornecendo-lhes as ferramentas necessárias para desempenhar um papel mais ativo na sua própria saúde e na saúde de sua família através de mecanismos de partilha [10]. Infelizmente, o desenvolvimento de tal ferramentas/modelos para a manipulação de EHRs é muito complexa devido a sensibilidade da informação.

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Alexandre Augusto; Cátia Santos-Pereira; Manuel Correia; Ana Ferreira; ; Ricardo Correia

UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS

!

Terceiros

GRUPO I

Pessoa sujeita aos cuidados (paciente)

Representante do paciente

GRUPO II

Profissional de saúde pessoal

Profissional de saúde privilegiado

Profissional de saúde

Profissional relacionado com saúde

GRUPO III

Administrativo sénior

Administrativo junior

Figura 1: Hierarquia de perfil de utilizadores

O uso de modelos e políticas de controlo de acesso inadequado trazem riscos substanciais como ilustrado pelas tenebrosas estatísticas observadas durante o período de 2006 a 2007, em que, nos EUA, mais de 1,5 milhões de dados clínicos foram exibidos durante uma falha de segurança em alguns hospitais [11]. Um dos requisitos importantes e complexos para os sistemas de saúde electrónico (eHealth) [12] é manter a informação dos dados clínicos do paciente em privado e seguro. Os EHRs são diariamente consultados por uma diversidade de profissionais de saúde com diferentes razões de acordo com as suas funções. Modelos de controlo de acesso e políticas adequadas são essenciais para fornecer um bom equilíbrio entre usabilidade e confidencialidade. Estes mecanismos e políticas constituem o núcleo de todo o processo de autorização em sistemas de saúde electrónico, em outras palavras, eles têm a responsabilidade de gerir todo o acesso aos EHRs, permitindo acesso apenas as pessoas previamente autorizadas [13].

Este artigo tem como principal objectivo definir uma infra-estrutura centrada no paciente permitindo assim uma gestão do acesso aos dados médicos de uma forma fiável e segura. Para atingir o nosso objetivo utilizamos: (a) o modelo de controlo de acesso e autorização para a saúde definido por Santos-Pereira et al. [7] para definir o controle de acesso do paciente centrada e administração; (b) Extensible Messaging and Presence Protocol (XMPP) para estabelecer a comunicação entre os dispositivos móveis (smartphones) e as instituições de saúde (web services), (c) serviços web baseados em na metodologia RESTful, para criar os nós de comunicação. Esta infra-estrutura é entendida por OFELIA (Open Federated Environments Leveraging Identity and Authorization). A infra-estrutura OFELIA fornece os métodos ideias através do uso de uma infra-estrutura de chave pública (PKI) para a construção de um serviço de acesso/partilha de informação seguro, permitindo assim os seus utilizadores aceder e personalizar o acesso de seus dados de maneira centrada através do uso de smartphones [19]. Os smartphones estão a revolucionar todos os sectores da nossa economia, incluindo inclusivamente o sector da saúde [18]. O uso de smartphones como ferramenta de comunicação entre serviços de saúde permite estabelecer uma relação mais interativa entre os sistemas e seus utilizadores pois esses dispositivos têm como natureza “seguir” os seus proprietários, independente do lugar ou ambiente em questão.

O resto do artigo está organizado da seguinte forma. Na secção 2, são revistos os serviços implementados e as tecnologias utilizadas para concretizar a infra-estrutura proposta, descrevendo a importância de cada elemento. Na Secção 3 descrevemos as medidas necessárias para estabelecer uma ligação segura e de confiança, de modo a permitir o acesso ao EHRs. Nas Secções 4 e 5 apresentamos uma prova de conceito e de seguida discutimos algumas adversidades e suas possíveis soluções. Na Secção 6, apresentamos uma conclusão preliminar sobre a proposta infra-estrutura de modo a delinearmos planos para o trabalho futuro.

2. SERVIÇOS E TECNOLOGIAS

Nesta seção, apresentamos o modelo dos serviços e as tecnologias empregadas para implementar toda a infra-estrutura. Aproveitamos ainda para explicar como as funcionalidades foram integradas com o modelo de autorização proposto.

2.1. Modelo de controlo de acesso e autorização

O modelo de controlo de acesso e autorização para a saúde proposto por Santos-Pereira et al. [7] permite um elevado grau de personalização e segurança. Este modelo combina as características: do modelo Role Based Access Control (RBAC) [14, 15], as limitações temporais do GTRBAC [16] e o mecanismo de break-the-glass (BTG-RBAC) [17]. Nesse modelo as políticas de acesso aos dados clínicos ficam ligadas aos perfis de utilizador (roles). Para além dos perfis de utilizador padronizados a saúde (Figura 1), o paciente, pode criar perfis de utilizador personalizado onde pode definir ao detalhe quais dados clínicos um determinado perfil pode aceder assim como os dias e horas. O paciente ainda pode configurar as

operações possíveis para os seus dados clínicos (criar, ler, atualizar, excluir ou operações break-the-glass) de acordo com os perfis de utilizador personalizados. Este artigo irá dar uma especial atenção ao Grupo I da Figura 1 de maneira a explorar o empoderamento do paciente através da partilha de dados clínicos com familiares.

2.2. Códigos de resposta rápida (QR codes)

O código de resposta rápida ou código QR tem a sua forma quadrada e permite uma leitura bidimensional. A

sua forma geralmente e criada por pequenos quadrados que permitem codificarem uma quantidade razoável de informação digital em um pequeno espaço. Estes códigos 2D são normalmente exibidos em páginas Web ou em cartazes e são utilizados para trocar rapidamente informação com dispositivos móveis, evitando assim o trabalho de inseri-los manualmente. Isto é conseguido através da leitura feita pela camera do dispositivo móvel que por sua vez

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UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS

!descodifica o código QR [20]. Na infraestrutura proposta os códigos QR são utilizados para simplificar e agilizar o processo de registo dos pacientes nas instituições de saúde permitindo um melhor autoaprovisionamento.

2.3. Tecnologia XMPP

O XMPP (Extensible Messaging and Presence Protocol) é uma tecnologia aberta utilizada para a troca de

mensagens em tempo quase real entre dois ou mais pontos de uma rede. Esta tecnologia utiliza o XML (eXtensible Markup Language) como formato base para a troca de mensagens [21]. O XMPP também fornece um conjunto de serviços essenciais para a nossa camada de transporte, nomeadamente: (1) a autenticação com o uso de certificados digitais, (2) a comunicação assíncrona e (3) a comunicação através do HTTP (Hypertext Transfer Protocol) com auxílio do protocolo BOSH [23] (Bidirectional-streams Over Synchronous HTTP). [22] Através da combinação desses serviços são garantidos que dois dispositivos localizados em diferentes intranets privadas com um acesso restrito à Internet (ex. apenas acesso Web) conseguem trocar livremente mensagens entre si garantido toda a integridade e segurança dessas mensagens. [24]

2.4. Modelo de segurança baseado em infra-estrutura de chave pública e smartcard para dispositivos

móveis

De modo a estabelecer um elevado grau de segurança e confiança entre os intervenientes foi escolhido o uso de uma infraestrutura de chave pública (PKI). Tal infraestrutura permite o uso de certificados digitais assim como a gestão dos mesmos. Os certificados são utilizados durante o processo de autenticação de maneira a garantir o não-repúdio, a privacidade e a segurança da comunicação. De modo a permitir que o mesmo certificado seja reconhecido/assinado por diferentes entidades foi escolhido os certificados pretty good privacy (PGP), permitindo assim que o certificado seja assinado por diferentes centros de saúde e até mesmo pelo próprio paciente quando possível. (Em Portugal tal processo é possível através do uso do Cartão do Cidadão [28]).

Apesar do uso de certificados serem seguros os mesmos não devem ser guardados e gerados em ficheiros do próprio dispositivo móvel pois podem se tornar um fácil alvo de ataques. De maneira a colmatar tal problema incluímos o uso do cartão de segurança móvel (MSC) [25] para dispositivos móveis mais especificamente os smartphones. Este cartão é composto por um smartcard que fornece uma API para manipulação necessária dos certificados garantindo toda a segurança no uso dos certificados.

2.5. Aplicação móvel OFELIA

A aplicação móvel OFELIA (OMA) é uma aplicação para smartphones que permite ligar os pacientes as

diferentes instituições de saúde as suas principais funções são: garantir a identidade do paciente através de um mecanismo de não repúdio, criar e gerir os tokens de autorização de acesso a informação clinica, fornecendo os meios necessários a revogação dos mesmos. A OMA é composta por um banco de dados para armazenar as informações dos tokens de autorização, um MSC para garantir o não repúdio no processo de autenticação e autorização, e três bibliotecas: (1) uma para estabelecer a comunicação XMPP, (2) uma para gerar os token de autorização de acesso seguro [19], e uma para ler e descodificar os códigos QR.

2.6. Serviço Web OFELIA

O serviço Web OFELIA (OWS) é responsável pela

gestão do processo de autorização ao acesso aos dados clínicos. O OWS está estruturado em três componentes principais nós (ver figura 2): um servidor XMPP , uma Aplicação Web com comunicação Externa (EWA) e um Serviço de Gestão Interna (IMS).

O servidor XMPP é responsável por validar o certificado PGP durante o processo de autenticação e de estabelecer uma canal de comunicação segura e assíncrona entre os dispositivos móveis e o EWA. Este processo de autenticação esta descrito na Figura 3 no passo 4.

A aplicação Web com comunicação externa (EWA) é responsável por responder os pedidos Web, ou seja, cada vez que um paciente queira aceder os seus dados clínicos ou de seus familiares que previamente autorizaram o acesso, ele deve fazer aceder o EWA através de um navegador com acesso à Internet. Quando solicitado o EWA retorna uma chave de sessão codificada em um código QR, que então deve ser descodificado pela aplicação móvel OFELIA através do smartphone do paciente que por sua vez envia automaticamente um pedido ao servidor XMPP para validar a chave de sessão com a sua identificação. Esse processo é apresentado na Figura 5 dos passos 1 ao 4. Após o paciente se autenticar no servidor XMPP com a aplicação móvel OFELIA o mesmo entra em comunicação com o EWA notificando que a chave de sessão enviada

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UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS

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1 - Identificação através do cartão de cidadão

2 - Instalação e auto-registo com códigos QR

3 - Registo com a chave pública do paciente

4 - Envio de senha de uso único cifrada

5 - Inserção da senha de uso único

6 - Certificado assinado pelo cartão de cidadão e pela Instituição de SaúdePaciente com o seu

smartphoneComputador de registo da Instituição de Saúde

Comunicação HTTP Comunicação XMPP

Figura 3: Inscrição do paciente na Instituição de Saúde.

1 - Pedido de autorização para aceder informação

2 - Pedido de token de acesso

3 - Resposta com token de acesso

4 - Resposta com a decisão do paciente

Solicitante Paciente

Comunicação XMPP

Serviço Web OFELIA

Figura 4: Processo de pedido de autorização de dados clínicos de um paciente.

através do código QR pertence ao paciente em questão. O EWA por sua vez atualiza a página do navegador com a páginas do paciente.

O Serviço de Gestão Interna (IMS) é responsável por: (1) consultar os dados clínicos da instituição de saúde; (2) gerir o modelo de controlo de acesso e autorização através do uso tokens de autorização [19] garantindo assim que o paciente aceda somente o que é de seu direito; (3) gerenciar as inscrições dos pacientes na infraestrutura; (4) manter um sistema de logs de todos os pedidos e respostas.

3. PROCESSOS DE REGISTO E AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE

Nesta secção será descrito o processo de inscrição do paciente na Instituição de saúde e os passos necessários para aceder aos seus dados clínicos e dar acesso dos seus dados a terceiros.

3.1. Inscrição do paciente numa Instituição de Saúde

Tendo em conta que de um modo geral os pacientes têm pouco conhecimento sobre privacidade, segurança e

mecanismos tecnológicos, o processo de inscrição do paciente é efetuado na instituição de saúde onde o mesmo pode receber uma formação sobre as tecnologias e ser sensibilizado sobre as questões de segurança. A figura 3 apresenta os 6 passos necessarios para o registo de um paciente a uma instituição de saúde.

Passo 1: O paciente dirige-se à Instituição de Saúde, e através de um computador destinado ao registo se autentica com o uso do cartão de cidadão ou outro documento que permita validar a identidade do paciente digitalmente. Passo 2: Um par de códigos QR são apresentados no monitor do computador, o paciente através de seu smartphone lê o primeiro código QR, iniciando deste modo a instalação da aplicação móvel OFELIA (OMA) (este passo pode

ser ultrapassado se o paciente já tiver instalado esta aplicação). Depois, usando a aplicação OMA o paciente lê o segundo código QR para a auto-inscrição do paciente na instituição de saúde. Este segundo código QR contém três diferentes componentes: (1) as configurações necessária para o smartphone estabelecer comunicação com o serviço Web OFELIA via XMPP, (2) credenciais temporárias para a aplicação móvel se conectar no servidor XMPP e (3) a chave de sessão que esta em uso pelo navegador do computador de registo. Passo 3: A aplicação móvel OFELIA acede ao serviço Web OFELIA (OWS) autenticando-se através das credenciais temporais e de um certificado PGP (gerado através da OMA em conjunto com o MSC). De seguida, envia a chave de sessão para o OWS a fim de estabelecer uma ligação entre a sessão do smartphone e a sessão do computador de registo. O computador de registo passa a pedir uma senha ao paciente Passo 4: De modo verificar a autenticidade do paciente (ou seja que o paciente é quem diz ser) o OWS envia via XMPP ao OMA uma senha de uso único de 4 dígitos cifrada através do certificado PGP. Passo 5: A OMA decifra a senha de uso único e apresenta esses 4 dígitos no ecrã do smartphone, o paciente por sua vez insere essa senha no computador de registo. Este processo garante que este smartphone é o mesmo que leu o código QR, ou seja, que o certificado PGP é o correto. Passo 6: O serviço Web OFELIA (OWS) finaliza o processo de registo enviando via XMPP ao OMA o certificado PGP do paciente assinado pelo certificado da instituição de saúde e caso aplicavel assinado tambem pelo cartão de cidadão. Este certificado é armazenado na aplicação móvel OFELIA (OMA).

3.2. Pedido de autorização de acesso ao registo clinico electrónico

Para obter acesso aos dados clínicos de um

terceiro, um pedido de autorização deve ser despoletado pelo solicitante (por exemplo, pedido de acesso a informação clinica de um familiar), ambas as partes devem estar registados no OWS da Instituição de Saúde. Este processo utiliza apenas os smartphones de ambas as partes e é dividido em 4 passo.

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Figura 5: Pedido de autorização de acesso de dados clínicos do paciente.

Passo 1: O solicitante através da OMA de seu smartphone faz um pedido de autorização ao OWS para aceder aos dados clínicos de um determinado paciente. Passo 2: O OWS envia um pedido de autorização para a aplicação móvel OFELIA do administrador de controlo de acesso da informação, neste caso o paciente, incluindo uma descrição sobre os dados clínicos requeridos assim como a informação sobre o solicitante. Passo 3: O administrador de controlo de acesso da informação é notificado no seu smartphone através da OMA que alguém deseja aceder aos seus dados clínicos. Se o paciente aceitar dar acesso à sua informação clinica terá de atribuir um perfil de utilizador ao solicitante, ou seja, terá de definir que permissões o solicitante terá sobre os seus dados. Assim que o paciente concorde dar acesso, a OMA gera um token de autorização, assina-o com o certificado PGP do paciente e envia ao OWS que armazena os tokens de autorização junto com os intervenientes para uma possível posterior revogação do mesmo. Passo 4: O OWS envia a decisão do paciente ao OMA do solicitante.

3.2.1. Pedido de dados clínicos previamente autorizados

O processo para solicitar dados clínicos já autorizados pode ser feito através de qualquer computador com

acesso à Internet, mais o uso do smartphone do usuário para lidar com o processo de autenticação. Este processo pode ser observado na Figura 5 e é descrito em sete passos.

Passo 1: O requerente acede a aplicação Web OFELIA com comunicação externa via um endereço Web, por meio de um navegador. Passo 2: Um código QR contendo uma chave de sessão é retornado para o monitor. Passo 3: O requerente, através da OMA de seu smartphone, lê e descodifica o código QR. Passo 4: Automaticamente a OMA requer o pin do certificado do requerente e envia via XMPP ao OWS a chave de sessão assinada com o certificado PGP do requerente. Passo 5: O OWS associa a identificação do requerente à chave de sessão e com base nos tokens de autorização de acesso que existem para esse requerente atualiza o navegador do mesmo com a lista dos pacientes que permitem algum acesso aos seus dados. Passo 6: Através do navegador web o requerente consulta a lista retornada e escolhe o paciente que deseja consultar.

Passo 7: O OWS retorna para o navegador do solicitante todos os dados clínicos do paciente selecionado com base no perfil de utilizador definido pelo administrador/dono dos dados clínicos.

4. DISCUSSÃO

Apesar da inscrição a infra-estrutura necessitar de uma deslocação inicial ao Instituição de Saúde e as tecnologias associadas apresentarem algumas complicações devido a sua frescura, os autores acreditam que esta nova abordagem lida com o problema persistente do acesso dos pacientes aos seus dados clínicos de maneira segura e em tempo útil colaborando assim para o empoderamento dos pacientes sobre os seus dados clínicos. O deslocamento necessário para o registo pode ser visto como uma mais-valia pois irá permitir os pacientes a terem alguma formação da aplicação móvel assim como as implicações de sua utilização.

Em alguns casos, os pacientes podem não ter a capacidade de administrar o controlo de acesso aos seus dados clínicos, devido a problemas como: idade mínima exigida ou doenças mentais. Para contornar esse problema, o nosso modelo sugere que um tutor legal seja estabelecido com o perfil de utilizador de representante do paciente (Figura 1) garantindo assim que o tutor legal fica então com o controlo do acesso do paciente em questão.

Uma vez que o smartphone é a chave de todo o processo de autenticação e autorização, a sua perda ou avaria poderia trazer problemas substanciais a nossa infra-estrutura. Para resolver este problema, podemos contar com a funcionalidade da assinatura digital do documento que foi utilizado no registo, tal assinatura poderia revogar qualquer outro registo assim como estabelecer um novo registo de um novo smartphone.

A confiança entre as instituições de saúde é um problema sério no que toca a interoperabilidade de dados entre instituições, trazendo várias limitações de comunicação em sistemas de informação de saúde. Este problema acaba por limitar os pacientes pois impossibilita que dois pacientes diferentes registados em diferentes instituições de saúde troquem informação.

5. CONCLUSÃO

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!Com a grande evolução tecnológica, a facilidade de acesso a estes meios e a evolução das leis acerca ao

acesso a informação medica, os autores, acreditam que é a altura ideal para o uso de uma infra-estrutura que permita o paciente junto com a instituição medica a exercer um papel mais ativo sobre os seus dados clínicos favorecendo assim o empoderamento do paciente que até então não tinha qualquer maneira de eficaz de aceder a sua própria informação.

De modo a dar continuidade ao desenvolvimento da infra-estrutura proposta o trabalho futuro inclui a conclusão de uma demo e uma avaliação da mesma através de testes em ambientes reais com uma vasta variedade pacientes permitindo assim termos uma melhor visão das dificuldades dos mesmos. Esses testes serão executados no centro Hospitalar São João no Porto, que é o segundo maior hospital em Portugal. O trabalho futuro também inclui uma investigação sobre federação de redes, com o principal objecto de encontrar possíveis soluções para a falta confiança que existe nas comunicações entre as instituições de saúde, como já mencionado na secção anterior.

AGRADECIMENTOS Ao projecto I-CITY - ICT for Future Health NORTE-07-0124-FEDER-000068, á spin-off da Universidade do Porto - HealhtySystems, ao Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH) e aos grupos de investigação CRACS, CINTESIS e CIDES.

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