traumatologia forense

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CAPTULO 7

Traumatologia forense

Trauma a atuao de uma energia externa (exgena) sobre o indivduo, suficientemente intensa para provocar desvio per-ceptvel da normalidade ou apenas alterar o funcionamento do organismo.

Leso a alterao estrutural proveniente de agresso ao organismo, visvel macroscopicamente (a olho nu) ou apenas ao microscpio, seja qual for a etiologia (causa).

Leso violenta a causada por traumatismos.

Agentes de leso so todos os instrumentos ou meios que atuam no organismo produzindo leso.

As energias vulnerantes (que afetam o organismo) podem ser de trs ordens:

Fsica: mecnica, baromtrica, trmica, eltrica e radiante.

Qumica: custicos, venenos.

Fsico-qumica: asfixias (ver captulo 8).

As leses sero estudadas pelo modo de ao dos instrumen-tos.

1. ENERGIAS DE ORDEM FSICA

1.1 Energia mecnicaAgentes mecnicos so os que transferem energia cintica (de

movimento) para a parte do corpo com que entram em contato.

Se uma pequena pedra for colocada sobre a cabea de uma pessoa, certamente nada ocorrer. Entretanto, se essa mesma

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pedra for atirada, a energia gerada pelo movimento, transmitida ao organismo no ponto de impacto, provocar uma leso.

Como a energia (E) igual metade da massa (m) multiplicada pela velocidade (V) ao quadrado, a intensidade da agresso depen-der da massa do objeto e da velocidade com que ele atinge o corpo.

E =m.V

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Assim, objetos com pequena massa podem causar leses importantes se atingirem o corpo com grande velocidade.

1.1.1. Ao contundenteResulta da transferncia da energia cintica para o corpo por

meio de uma superfcie, produzindo leso contusa.

Ocorre de modo ativo, quando o corpo atingido pela superf-cie do objeto (cassetetes, arcadas dentrias, pedra, pedao de pau), ou de modo passivo, quando o corpo lanado contra a superfcie (solo ou parede).

Algumas vezes, quando o agente bem definido, torna-se pos-svel identific-lo, como no caso dos cassetetes e dos dentes (mor-dida), pois a leso toma a sua forma. So as leses com assinatura.

Entretanto, na maioria das vezes, isso no ocorre nas leses contusas, da falar-se em ao contundente, e no em instrumento contundente, quando no houver padro lesional.

A transmisso de energia pode se dar por compresso (mais comum), descompresso, trao, deslizamento (ao tangencial), percusso, exploso e toro.

A ao pode ser direta, quando lesa os tecidos no ponto de contato com o corpo, ou indireta (contragolpe), quando a leso ocorre no lado oposto, como nas contuses na cabea, em que o crebro ainda est parado quando a parte ssea (calota craniana) se desloca por fora do golpe. O crebro ricocheteia nessa caixa ssea, rompendo os vasos do lado oposto ao da incidncia do golpe.

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Leso por contragolpe:

Antes do impactoF = Fora impulsora

Durante o impactoF = Fora de trao

(1) resistncia da pele

(2) vencendo a resistncia da pele

Imagens de Hlio Gomes

As leses contusas podem ser fechadas ou abertas.

Leses contusas fechadas

So as leses em que a pele da regio atingida mantm-se ntegra, porque a fora do golpe no foi capaz de vencer sua elasti-cidade. Entretanto, os tecidos abaixo da pele so menos elsticos, sendo ento lesados.

So espcies de leses contusas fechadas:

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1) Rubefao a hiperemia (vermelhido) que surge no local do trauma

pouco intenso, devido dilatao de pequenos vasos, desapare-cendo em dez minutos.

um processo funcional, pois inexiste ruptura dos vasos, no configurando leso corporal, como ocorre na bofetada.

2) Tumefao a palidez e elevao da pele no local do impacto por edema

(inchao), com hiperemia ao redor, consequente de trauma pouco mais intenso (aspecto parecido ao da urticria). Desaparece em tempo pouco maior que a rubefao, no constituindo verdadeira leso corporal.

3) Equimose a infiltrao, nas malhas dos tecidos, de sangue que extra-

vasou de pequenos vasos dos tecidos abaixo da pele que romperam por fora de traumatismo. De acordo com a forma, recebe diferen-tes denominaes:

Petquias Sugilao Sufuso

Pontos avermelhados do tamanho da cabea de umalfinete.

Pontos avermelhados agrupados (conjunto de petquias).

Mancha arroxeada con-sequente a sagramento mais intenso.

Essas leses ocorrem tanto na superfcie do corpo como nos rgos.

As equimoses e sugilaes que se formam por suco so comuns nos atos libidinosos.

J as petquias e sugilaes decorrentes de golpes bruscos e superficiais, com inteno de intimidar ou brecar ( um chega pra l), e no de lesar, apresentam padro caracterstico. o que ocorre nos golpes de cassetete, onde a compresso brusca e super-ficial suficiente apenas para fechar os vasos no local do impacto, empurrando o sangue neles contido para os vasos das regies vizinhas. Isso provoca rpido afluxo (chegada) de sangue a esses vasos situados ao redor, levando a aumento da presso dentro deles e consequente ruptura. Dessa forma, a rea atingida pelo

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cassetete fica clara e com faixa de petquias e sugilaes de cada lado, desenhando o instrumento.

As equimoses podem aparecer no prprio local da leso ou a distncia, como na compresso cervical (pescoo) nos casos de esganadura, em que se formam petquias na conjuntiva ocular (pelcula que recobre a parte anterior dos olhos e a face interna das plpebras). Isso ocorre porque a compresso cervical pode obliterar as veias que conduzem o sangue que retorna da cabea, sem afetar a sua chegada pelas artrias, aumentando a presso dentro dos vasos da regio.

Com o passar dos dias, as equimoses mudam de cor at desa-parecerem, pois o sangue extravasado para os tecidos vai sendo reabsorvido (digerido e removido).

Durante esse processo, os glbulos vermelhos se rompem e a hemoglobina contida dentro deles passa por uma sequncia de transformaes que ocasiona a mudana de cor at a resoluo total da leso.

O espectro equimtico de Legrand de Saulle relaciona a colo-rao das equimoses com o seu tempo de evoluo:

Vermelha Violcea Azulada Esverdeada Amarelada

1 dia 2 - 3 dia 4 ao 6 dia 7 ao 11 dia 12 dia, at desaparecer em 15 a 20

dias.

So excees as equimoses conjuntivais (conjuntiva dos olhos) e as da bolsa escrotal, que permanecem vermelhas at a cura, e as equimoses de couro cabeludo recentes, que so de cor vermelho--escuro, sendo o contorno amarelado se mais antigas.

Quando a vtima morre logo depois dos golpes, as equimoses mantm a cor original, pois no h reabsoro do sangue.

Valor mdico legal das equimoses:

Demonstram que havia vida no momento do traumatismo, pois o extravasamento de sangue depende de haver circulao.

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Podem identificar o agente causador, quando tomam o seu formato.

Podem sugerir o tipo de agresso pela localizao e distribui-o no corpo, como por exemplo, as equimoses no pescoo, face interna das coxas, lbios e ndegas nos crimes sexuais.

Permitem identificar o tempo decorrido da agresso pelo exame da colorao.

4) HematomaOcorre quando o sangue extravasado dos vasos rompidos pelo

traumatismo, pelo seu maior volume, afasta os tecidos e ocupa espao prprio, formando uma cavidade, s infiltrando nos tecidos ao redor da leso (equimose perifrica).

Como desloca e comprime os tecidos vizinhos, se o hematoma ocorrer internamente, como por exemplo, dentro da cabea, pode ser fatal.

5) Bossa a coleo de lquido seroso (amarelado) ou serossanguino-

lento (com sangue) decorrente de compresso prolongada.

Pode decorrer de traumatismo ou de um processo fisiolgico, como a encontrada no recm-nascido de parto normal (tumor de parto), devida compresso da cabea durante a passagem pelo orifcio do colo do tero, que obstrui as veias do couro cabeludo sem afetar as artrias, cuja parede mais resistente. Resulta uma dificuldade de circulao porque o sangue no consegue sair da regio, provocando extravasamento de lquido dos vasos. Como para se formar a bossa tem de haver circulao de sangue, a sua presena atesta que o feto estava vivo durante o trabalho de parto.

Logo, a compresso prolongada, principalmente de regies em que h um contra plano sseo, como cabea, que represa o sangue dentro dos vasos da regio provocando a sada de lquido por causa do aumento de presso dentro deles.

6) Entorse o estiramento da cpsula de uma articulao, com ou sem

ruptura dos ligamentos.

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7) Luxao o deslocamento permanente das superfcies articulares dos

ossos de uma articulao, total ou parcial.8) Fratura

a soluo de continuidade (ruptura) do osso, causada por ao direta ou indireta do agente contundente, como, por exemplo, flexo exagerada, toro, arrancamento ou esmagamento.9) Rupturas viscerais

Ocorrem por impacto sobre o trax ou abdome, mais frequen-tes neste ltimo porque no h proteo de ossos como no trax, ou por compresso forte e progressiva.

O estado fisiolgico ou patolgico dos rgos pode favorecer o rompimento no momento do impacto:

rgos ocos rgos macios

Rompem com maior facilidade quando esto cheios e com parede mais disten-dida. Ex.: bexiga.

Ficam mais vulnerveis quando aumen-tados de volume ou mais friveis por doena.Ex.:fgadoebao

Tambm a descompresso gerada por queda de certa altura ou desacelerao brusca lesa os rgos (vsceras) pela trao gerada no momento em que o corpo para, mas os rgos ainda esto em movimento, forando e rompendo nos pontos em que esto fixos. Leses contusas abertas

Ocorrem quando a resistncia da pele vencida pelo agente contundente, gerando soluo de continuidade (rasgando) dos tecidos.1) Escoriao

o arrancamento traumtico da epiderme, camada mais superficial da pele, pelo deslizamento do agente contundente que atua tangencialmente, isto , de raspo.

No indivduo vivo, forma-se uma crosta parda avermelhada na zona escoriada em decorrncia da exudao (secreo rica em protena) no local, que vai secando.

Depois da primeira semana, essa crosta comea a descolar a partir da periferia, destacando-se na segunda semana de evoluo.

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Resulta em cicatriz de cor rsea esbranquiada chamada marca de escoriao, que desaparece com o passar do tempo.

Assim, o aspecto da crosta pode permitir a avaliao do tempo de evoluo, e sua forma e localizao podem dar indcios do tipo de agresso. Tem-se, como exemplo, escoriao nos punhos cau-sada pelo uso de algemas.

No cadver, como no h eliminao de secreo pela zona escoriada, uma vez que no h circulao, nem reao inflamatria, no se forma crosta, ficando a regio com aspecto apergaminhado em virtude da maior desidratao local, pois a soluo de continui-dade da pele permite uma evaporao mais rpida da gua.

Escoriaes feitas por unhas so chamadas estigmas ungueais, podendo ser encontradas no pescoo, nos casos de esganadura, e ao redor da boca e nariz, quando o agressor tenta abafar os gritos da vtima ou imobiliz-la.

2) Ferida contusaCaracteriza-se por soluo de continuidade (esgaramento)

que atinge todos os planos da pele e tecido celular subcutneo, que o tecido situado abaixo dela.

3) EsmagamentoResulta de leso de todos os planos de um segmento do corpo,

inclusive dos ossos, por agente vulnerante dotado de grande massa e excessiva energia cintica.

Sndrome do esmagamento a destruio extensa de tecidos, com liberao de substncias nocivas para os rins, que levam morte por insuficincia renal. a chamada Sndrome de Crush.

4) Sndrome explosiva (blast injury) o quadro devido expanso dos gases de uma exploso,

que produz uma onda de choque que se desloca de forma rpida e brusca, tanto no ar como na gua, atingindo a vtima e provocando leses em diferentes rgos. mais grave nos ambientes fechados.

5) Encravamento a leso produzida pela penetrao (com permanncia) de

objeto afiado em qualquer parte do corpo.

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6) EmpalamentoCaracteriza-se pela penetrao de objeto no nus ou no perneo.

1.1.2 Instrumentos cortantesTransferem sua energia cintica por deslizamento e leve pres-

so atravs de um gume afiado, causando ferida incisa. So exem-plos de instrumentos cortantes a navalha e o caco de vidro.

Nas leses incisas, as bordas so regulares e h predomnio da extenso sobre a profundidade. Essas feridas so mais profundas no tero inicial, superficializando-se a seguir, para terminar em uma escoriao linear ao longo da epiderme, chamada de cauda de escoriao.

Dessa forma, a cauda de escoriao aponta para o final do movimento do instrumento, podendo indicar se o agressor destro ou canhoto, aps a reconstituio do crime, que vai evidenciar as posies do agressor e da vtima no momento dos golpes.

Leses de defesa:

Ferida incisa:

mais profunda na poro inicial maissuperficialnaporodistal,formandoacaudadeescoriao.

Imagens de Hlio Gomes

Se o instrumento atuar obliquamente, pode produzir arran-camento da epiderme.

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Podem ocorrer mutilaes, quando o instrumento atinge extremidades sem esqueleto, como orelhas, mamilos, pnis, feitas geralmente com a inteno de estigmatizar (marcar).

Algumas feridas incisas recebem nomes especiais dependendo da localizao:

Esgorjamento leso profunda na parte anterior e laterais do pescoo.

Degola leso profunda na parte posterior do pescoo.

Decapitao seco total do pescoo.

Esquartejamento separao do corpo em quatro partes

Espostejamento separao do corpo em diversas partes irregulares

As feridas localizadas na mo ou antebrao da vtima, princi-palmente na borda cubital (lateral externa), so chamadas leses de defesa. As situadas na palma da mo traduzem a tentativa da vtima de segurar a arma do agressor. Ambas denunciam resis-tncia da vtima e afastam o elemento surpresa, podendo ocorrer tambm nas pernas e ps, quando a vtima desfere chutes contra o agressor.

No cadver, as feridas so menos abertas porque os tecidos so menos elsticos e, nas feridas profundas, a retrao dos planos musculares est diminuda por causa da rigidez cadavrica.

No pescoo, a retrao muito grande e, nas regies palmares e plantares (mos e ps), muito pequena, gerando dvidas quanto a terem sido feitas antes ou depois da morte.

No indivduo vivo, o sangue infiltra os tecidos atingidos, enquanto no morto, por no haver circulao de sangue, isso no ocorre, podendo a lavagem com gua eliminar qualquer resduo de sangue existente na ferida feita aps a morte.

Nos ferimentos feitos em vida, embaixo da gua, a infiltrao de sangue pode ser discreta.

A gravidade da leso depende da regio atingida, assim como as deformidades resultantes.

As feridas incisas situadas na parte anterior do punho, princi-palmente quando j existem cicatrizes no mesmo local, denotando tentativas anteriores, so sugestivas de suicdio.

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A multiplicidade de golpes frequente nos homicdios.

No suicdio por esgorjamento, os mltiplos entalhes nas bor-das da ferida, superficiais e paralelos leso principal, so chama-dos de leses de hesitao, significando que o indivduo testou a sensibilidade da pele, que teve dvidas.

As leses de hesitao geralmente faltam se a causa do esgor-jamento foi homicdio, mas, quando presentes, denotam que houve tortura da vtima e sadismo do agressor.

1.1.3 Instrumentos perfurantesSo instrumentos que transferem energia cintica por meio

de uma ponta afiada, que afasta as fibras dos tecidos por presso para dar passagem sua haste, que no possui arestas ou gumes que possam seccionar os tecidos.

Note-se que, se a ponta no for afiada, o instrumento ser perfuro-contundente, e se a sua haste tiver algum lado que sec-cione as fibras dos tecidos ao penetrar, ele ser perfuro-cortante.

Podem atuar de forma ativa, quando atingem o corpo em repouso, e de forma passiva, quando o corpo em movimento se choca contra o instrumento.

1) Instrumentos perfurantes de pequeno calibreProduzem feridas punctrias, isto , um ponto com profundi-

dade varivel dependendo da intensidade de penetrao, comum nos acidentes de trabalho. Tem-se como exemplos a agulha e o alfinete.

A elasticidade da pele fecha o orifcio deixado pelo instru-mento, uma vez que as fibras no so cortadas, apenas afastadas.

2) Instrumentos perfurantes de mdio calibreCausam feridas em fenda ou em botoeira (casa de boto),

com bordas regulares e simtricas, que assumem a direo das linhas de fora da pele, como ocorre com o furador de gelo e o estilete.

Enquanto o instrumento perfurante de mdio calibre est fincado no corpo da vtima, o orifcio de entrada circular. Ao ser retirado, a ferida sofre a ao das linhas de fora da pele tomando

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forma alongada, semelhante causada pelo instrumento perfu-rocortante de dois gumes (punhal) ou forma de botoeira, como a produzida pelo instrumento de apenas um gume (faca).

Em uma regio cujas linhas de fora da pele tenham a mesma direo, todas as leses provocadas por instrumento perfurante de mdio calibre sero tracionadas da mesma forma, ficando com o mesmo aspecto e com a mesma direo, portanto paralelas.

Quanto profundidade, as leses podem ser superficiais, penetrantes, ou transfixantes, quando o instrumento entra por um lado e sai pelo outro.

Se, aps a penetrao total em uma regio do corpo depress-vel, o instrumento tiver uma presso adicional, o ferimento ficar mais profundo que o comprimento do mesmo, sendo chamado de leso em acordeo.

Os ferimentos causados por instrumentos perfurantes de calibre mdio devem ser diferenciados dos produzidos por instru-mentos perfurocortantes.

1.1.4 Instrumentos perfurocortantesTransferem sua energia cintica por presso, atravs de uma

ponta, e por deslizamento, por meio de um ou mais gumes que seccionam os tecidos, produzindo leso perfuroincisa.

Tais instrumentos podem ter: um gume, como a faca de cozi-nha e o canivete, dois gumes, como o punhal, a baioneta e a espada, e mais de dois gumes, como certos tipos de lima.

Instrumentos perfurocortantes com um gume geram leso em botoeira, que tem aspecto de fenda com um ngulo agudo e outro arredondado, enquanto o de dois gumes produz fenda com os dois ngulos agudos.

As feridas causadas so parecidas, mas quando houver toro do instrumento, antes de retirado do corpo atingido, a borda onde torceu o gume apresenta um corte adicional, denominado entalhe, que vai permitir identificar o nmero de gumes, pois s h entalhe no lado em que existir gume cortante.

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INSTRUMENTO PERFURANTE

INSTRUMENTOS PERFUROCORTANTES

Ferida em botoeira Um gume Dois, trs e quatro gumes

Ferida em botoeira

FibrasInstr.

R

H

entalhe

A toro do instrumento dentro do corpo da vtima denota animus necandi (inteno de matar).

Nas leses causadas por instrumento perfurocortante h predomnio da profundidade sobre a extenso, da a gravidade dessas leses em funo do grau de penetrao do instrumento no corpo.

Quando penetram nas cavidades torcica ou abdominal, dependendo da direo dos golpes e da posio do corpo, diferen-tes vsceras podem ser atingidas.

As leses podem ser acidentais, mas a maioria de origem homicida, com mltiplos golpes em vrias direes.