Medicina e Psiquiatria

Estágio de Saúde Mental

2015-2016

1

Uma doente com 60 anos de idade foi internada em Cardiologia. Embora nunca tivesse pedido ajuda psiquiátrica, passou por um período com crises de pânico, com início aos 40 anos de idade. Limitou então as suas actividades sociais e deslocava-se apenas a sítios “seguros”. Viveu de forma discreta e isolada durante muitos anos, sem tratamento.Contudo, depois de fazer 50 anos, desenvolveu uma doença coronária e uma valvulopatia. Foi internada para se submeter a um by-pass e a reparação valvular. Confrontada com a ameaça à sua vida, e ansiosa por se encontrar num ambiente estranho, teve um aumento da frequência e intensidade das crises e foi observada na Consulta de Medicina Psicossomática. Ao exame mental, não evidenciava alterações cognitivas, apresentava-se ligeiramente deprimida e muito ansiosa. Não apresentava ideação suicida nem sintomatologia psicótica. Foi tratada com paroxetina e alprazolam. Respondeu satisfatoriamente à terapêutica instituída. As crises de pânico tornaram-se menos frequentes e a ansiedade regressou aos níveis basais. Nestas condições, pôde avançar para a cirurgia cardíaca. Manteve a medicação psicotrópica e ficou marcada uma consulta de Psiquiatria após a alta hospitalar.

Um doente foi internado após uma tentativa de suicídio. Estava deprimido depois de uma rotura afetiva. Tentou o suicídio fechando-se no carro e inalando monóxido de carbono. Quando descoberto, foi trazido ao hospital. Algumas horas depois do tratamento com O2, foi pedida uma consulta para avaliar uma “depressão com tentativa de suicídio”.Ao exame mental, estava estranhamente alegre. Negou qualquer rotura afetiva recente e nem sequer se lembrava do nome da jovem em questão. Disse que não tinha feito qualquer tentativa de suicídio e perguntou “por que é que eu haveria de ter pensamentos suicidas?”A avaliação cognitiva revelou alterações. Disse que estávamos em 2005 (na verdade, em 2011) e que tinha 20 anos de idade (25 era a sua idade real). A memória de evocação estava perturbada, tal como a capacidade de orientação. Outros aspectos do exame mental eram normais. A RMN mostrou uma necrose bilateral do hipocampo. Quando re-entrevistado no dia seguinte, mostrou-se agradado por conhecer o seu médico, que exclamou nunca ter visto antes. Tinha uma perturbação amnéstica “pura”, por lesões bilaterais a nível do hipocampo, não relacionada com qualquer processo de demência, uma vez que as outras funções cognitivas estavam preservadas. Foi transferido para uma unidade de reabilitação.

Um doente com 50 anos de idade, internado em Gastroenterologia com franca obesidade abdominal, foi enviado à consulta de Medicina Psicossomática por sintomas psicóticos. O aumento da sua cintura abdominal, explicou, era devido a uma “infestação”. Acreditava que o seu abdómen tinha sido invadido, através do umbigo, por um par de lagostas, macho e fêmea. As lagostas teriam feito o seu percurso do umbigo até ao estômago, onde passaram a “comer a comida que eu comia”. As duas lagostas teriam crescido cada vez mais e ter-se-iam reproduzido, eventualmente, dando origem a lagostas-bebé que perpetuaram o ciclo. Quanto mais as lagostas cresceram e se reproduziram, segundo referiu, mais teve que comer para as sustentar, o que aumentou cada vez mais o perímetro da sua cintura abdominal.O doente não tinha nenhum diagnóstico de perturbação psicótica antes do início desta crença (que foi designada de perturbação psico-aquática por um psiquiatra residente). No percurso, tinha pedido a vários gastroenterologistas que lhe fizessem endoscopias para remover as lagostas. Não aceitou a hipótese de que as suas crenças estivessem erradas, apesar da negatividade dos exames radiológicos. Várias tentativas de confronto suave com as crenças delirantes não resultaram. Foi-lhe sugerida medicação antipsicótica, que recusou.

Medicina PsicossomáticaÂmbito e Aplicações

• Doentes com comorbilidade médica e psiquiátrica

• Doentes com perturbações psiquiátricas que são consequência directa de doenças médicas associadas ou respectivo tratamento

• Doentes com perturbações somatoformes e síndromes somáticos funcionais

Levenson, 2005. Textbook of Psychosomatic Medicine.

Sintomas Medicamente não Explicados

Sintomas Medicamente Não Explicados

Síndromes Somáticos Funcionais

Perturbações Somatoformes

Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress, 2011

0,00

3,00

6,00

9,00

12,00

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CAUSA ORGÂNICACAUSA DESCONHECIDA/PSICOLÓGICA

Kroenke e Mangelsdorff, 1989. The American Journal of Medicine, 86

SomatizaçãoAspectos Etiológicos (I)

Mecanismos fisiopatológicos

Afectividade negativa

Alterações da personalidade

Comorbilidade psiquiátrica

Tendência para a introspecção

Amplificação somatosensorial (traço ou estado)

Atenção selectiva (competição de estímulos)

Estilo atributivo (estudantes de medicina)

Quartilho, 1998. Somatização: Conceitos, avaliação e tratamento.

Somatização Aspectos Etiológicos (II)

Mecanismos de coping

Supressão da emoção, alexitimia

Dilemas indizíveis, incomunicáveis

Factores familiares e desenvolvimento (ex., vinculação)

Adversidade precoce

Instrumentos de comunicação, retórica corporal

Idiomas culturais de mal estar somático

Resposta ao sistema de cuidados de saúde

Quartilho, 1998. Somatização: Conceitos, avaliação e tratamento.

Porque é que o doente vem à consulta?

O que traz o doente ao médico é o desconforto ... E não a patologia que lhe pode estar subjacente. É muito importante ... que as estratégias terapêuticas considerem não apenas o modo como o mau funcionamento do organismo está a perturbar a vida do doente, mas também o modo como os seus sintomas podem constituir a incorporação somática dos seus problemas de vida; raramente são apenas uma ou outra coisa. A tarefa do médico consiste em identificar a origem das queixas quando tal é possível, chegar a um acordo sobre a sua importância, indicar a variedade de tratamentos disponíveis e ajudar o doente a lidar com o que não tem cura ...

Leon Eisenberg, 1986. Brainlessness and Mindlessness in Psychiatry. BJP.

SomatizaçãoConceitos

Tendência para sentir e comunicar o mal estar somático e os sintomas não explicados por quaisquer resultados patológicos, para os atribuir a doença orgânica e procurar a respectiva ajuda médica.

Lipowsky, 1988. Somatization: The concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry, 145, 1358-1368

Somatização: Contexto Clínico

• Sintomas exclusivamente físicos, apesar da existência simultânea de problemas psicossociais ou emocionais

• Preocupação ou convicção de que existe doença física, na ausência de evidência complementar

• Sintomas somáticos funcionais frequentes e medicamente não explicados, determinando procura de ajuda e incapacidade

Assunção fundamental: sintomas funcionais, nas diferentes situações clínicas, estão relacionados com problemas de natureza psicológica, psiquiátrica ou social

Kirmayer e Robbins, 1991. Three forms of somatisation in primary care: Prevalence, co-ocurrence, and sociodemographic characteristics.

Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 647-655

A Isabel vem à consulta por cefaleias e cansaço, com uma duração de mais de seis meses. Não obstante ter sido medicada em várias ocasiões, os sintomas não conheceram qualquer evolução favorável. Tinha feito vários exames e comparecido a várias consultas de especialidade, sem resultados satisfatórios.

Da respectiva história foi possível apurar a presença de antecedentes depressivos, individuais e familiares. Mais recentemente, na altura em que surgiram os actuais sintomas físicos, a Isabel confrontava-se com alguns conflitos interpessoais no local de trabalho. O marido, conhecido pelos seus hábitos de bebida, começara também a acusá-la de manter uma relação secreta com um colega de trabalho. Embora não tivesse contado a ninguém, admitiu que andava triste desde essa altura, com um “aperto no peito”, sem vontade de ir trabalhar e com menos vontade de regressar a casa, no fim do dia de trabalho. Chorava às escondidas, perdera o apetite e passara a dormir com a ajuda de comprimidos que a mãe lhe dera, em tempos.

Sintomas Físicos São Muitas Vezes A Queixa Central dos Doentes Deprimidos

31%

69%

Sintomas FísicosOutros

Razão Principal ParaConsulta Médica em Doentes com

Depressão Major

n=1146

Simon, GE, et al. N Engl J Med. 1999; 341(18):1329-1335

69%

31%

Comportamento de Doença

“ ... Os modos como as pessoas monitorizam os seus corpos, definem e interpretam os seus sintomas, praticam acções reparadoras ou curativas e utilizam as fontes de ajuda e o Sistema de Cuidados de Saúde”

Mechanic, 1986. The Concept of Illness Behaviour: Culture, Situation and Personal Predisposition

15

0,0

1,5

3,0

4,5

6,0

PSICOLÓGICAS SOMÁTICAS NORMALIZADORAS

FIBROMIALGIA ARTRITE REUMATÓIDE

(p=,0253) (p=,0858) (p=,0001)

Quartilho, 1999. Fibromialgia e Somatização16

Papel de Doente

“Papel de doente”• Isenção temporária das responsabilidades sociais/profissionais• Dever de procurar cuidados médicos/querer ficar bem

“Comportamento de papel de doente” • Discrepância entre doença detectável e incapacidade manifesta• Procura de validação para a doença• Apelo à responsabilidade médica• Atitudes de vulnerabilidade e desamparo• Evitamento de papéis saudáveis, incapacidade• Compensações ambientais (ganho secundário)• Comportamentos interpessoais que mantêm o papel de doente

Parsons, 1962; Blackwell, 1992

O ensino médico alimenta o desenvolvimento potencial de

atitudes negativas em relação aos doentes com sintomas medicamente

não explicados

Patient Education and Counselling, 2013, 91: 249-254

...o tipo de “desonestidade” envolvido nos papéis de doença é invasivo nas transacções sociais humanas: as pessoas desempenham quaisquer papéis que lhes garantam benefícios, muitas vezes sem terem consciência disso ... a censura, a existir, deve ser feita contra a humanidade, não contra as pessoas. Nenhum de nós está completamente livre deste tipo de desonestidade.

Wenegrat, 2001:10

19

DSM-IV

• Perturbação de somatização

• Perturbação de conversão

• Perturbação de dor

• Hipocondria

• Perturbação dismórfica corporal

• Perturbação somatoforme indiferenciada

• Perturbação somatoforme não especificada

CID-10

Classificações Psiquiátricas Perturbações Somatoformes

DSM-V (2013)

Perturbação de sintomas somáticos

Perturbação de ansiedade relacionada com a doença

Perturbação de conversão (sintomática neurológica funcional)

Fatores psicológicos que afectam a condição médica

Perturbação factícia

Perturbação de sintomas somáticos sem outra especificação

Classificações Psiquiátricas Perturbações de Sintomas Somáticos e Perturbações Relacionadas

Perturbação de Sintomas Somáticos

A. Um ou mais sintomas somáticos que causam mal-estar ou resultam numa perturbação significativa na vida do dia a dia

B. Pensamentos, sensações ou comportamentos excessivos relacionados com os sintomas somáticos ou preocupações, por ex.,

Pensamentos desproporcionados e persistentes sobre a gravidade dos sintomasNíveis de ansiedade persistentemente elevados relacionados com a saúde ou os sintomasTempo e energia excessivos, dedicados a estes sintomas ou preocupações

C. Embora qualquer dos sintomas somáticos possa não estar presente de forma contínua, o estado sintomático é persistente (tipicamente, mais de 6 meses)

DSM-5, 2013

Classificações Médicas, Sindromáticas Síndromes Somáticos Funcionais

• GASTRO Cólon irritável

• GINECOLOGIA Síndroma pré-menstrual

• REUMATOLOGIA Fibromialgia

• CARDIOLOGIA Dor torácica atípica

• PNEUMOLOGIA Hiperventilação

• INFECCIOSAS Síndroma de fadiga crónica

• NEUROLOGIA Cefaleias de tensão

• ESTOMATOLOGIA Disfunção temporomaxilar

• OTORRINO Síndroma do globo

• D. ALÉRGICAS Sensibilidade química múltipla

GIN CAR OTOGAS NEU

REU

CAR, 1990George Drinka, 1984

My aim is to reveal the manner in which the boundaries between health and

disease, between science and the humanities, and between the past and the present are less

secure than we often imagine.

Mark Jackson, 2014. The History of Medicine. XVII

O compressor ovárico de Charcot

Both the strength and the emphasis on suffering pervade Frida’s paintings. When she shows herself wounded and weeping, it is the equivalent to her letters’ litany of moral and physical wounds

Hayden Herrera, the Biography of Frida Khalo

Our opinion is that she suffered from post-traumatic fibromyalgia

Martinez-Lavin et alArthritis & Rheumatism, 2000,43(3)

Alice, uma professora com 48 anos de idade, desenvolveu uma dor intensa na região lombo-sagrada, mais ou menos na mesma altura em que foi chamada a tribunal, por causa de problemas profissionais envolvendo um tratamento alegadamente injusto, perpetrado por algumas colegas. Atribuiu as dores lombares a uma queda que tinha tido seis meses antes, de que resultara uma entorse no tornozelo. As avaliações da Ortopedia e da Neurologia não detectaram qualquer problema orgânico significativo. Na consulta, confessou-se bastante decepcionada com os resultados negativos dos exames complementares e insistiu na possibilidade de uma causa orgânica para os sintomas dolorosos. Manifestou-se preocupada com as suas dores, alegando incapacidade para o trabalho. Na sua opinião, era preferível “tratar dos papéis para a reforma”.. Entretanto, a sua vida social tornou-se bastante constrita, privilegiando reuniões de um grupo de auto-ajuda para pessoas com dor crónica.

Até há poucos anos, a doença em geral era uma experiência privada, apenas discutida com o médico, com a família e talvez com algumas pessoas amigas. Não era raro uma pessoa com uma determinada doença nunca ter falado com alguém, ou nunca ter ouvido falar de alguém, com a mesma doença.

Nas últimas décadas, a Internet mudou tudo isto. Existem hoje centenas, talvez milhares, de sub-culturas de doença na Internet, pelo que a doença é hoje uma experiência tanto privada como pública. Ou seja, para muitas pessoas, a Internet mudou a experiência da doença.

Conrad e Stults, 2010. In Handbook of Medical Sociology:179-191.

30

I have moved my research interests to studies of Gulf War Syndrome and other conditions linked to war zones … that has take me to Iraq and Afghanistan where quite frankly I feel a lot safer..

Aquilo que não encontramos em nenhum dos sites de importantes organizações médicas e fontes de informação é o menor grau de cepticismo em relação às controvérsias centrais que rodeiam a FM: a sua existência e conteúdo, o seu estatuto enquanto síndrome medicamente não explicado, o papel de factores culturais, a eficácia marginal dos tratamentos, a qualidade da investigação FM, os maus resultados dos tratamentos, e o potencial perigo do rótulo FM. Através da pressão política e dos financiamentos da Indústria farmacêutica, a responsabilidade pública de oferecer uma informação e interpretação científica rigorosas ficou corrompida

Wolfe, Fibromyalgia Wars.The Journal of Rheumatology 2009;36:4

...o diagnóstico de FM oferece uma legitimação de curto prazo e um benefício social para os doentes, mas à custa da criação e expansão da doença (“illness”). A influência das multinacionais farmacêuticas resultou na expansão de um conjunto de doentes diagnosticados com FM e expostos a novos tratamentos. As companhias farmacêuticas, o complexo farmacêutico-académico, os advogados, os grupos de apoio aos doentes, todos têm fortes interesses na propagação da FM. Mas a sua influência distorceu a informação pública e científica...

Wolfe, Fibromyalgia Wars.The Journal of Rheumatology 2009;36:4

A fibromialgia evoluiu a partir de uma perturbação de dor local para uma perturbação de dor generalizada com múltiplos outros sintomas, e semelhanças notáveis com a neurastenia. Embora as questões psico-culturais sejam evidentes, têm sido convocadas forças sociais poderosas em seu nome… parece provável que estas forças sejam capazes de garantir a sua sobrevivência, pelo menos no curto prazo.

Wolfe, e Walitt, 2013. Culture, science and the changing nature of fibromyalgia.

Nat. Rev. Rheumatol.

Mas, se não existe inflamação nem deterioração, porque é que dói tanto? A verdade é que não sabemos. Aqueles que dizem saber as causas da fibromialgia estão provavelmente a tentar vender-vos alguma coisa. Não foi encontrada a causa da fibromialgia.

Goldenberg, 2002:10

37

“As Perspectivas da Psiquiatria” “As Perspectivas da Fibromialgia”

• Doença

• Dimensão

• Comportamento

• História de vida

Fibromialgia e História de Vida

Os resultados das revisões mostraram associações significativas entre experiências de abuso na infância e FM, entre abuso na infância e reactividade ao stress, e entre reactividade ao stress e FM, sugerindo que as experiências de abuso na infância podem constituir um dos factores etiológicos que determinam um desenvolvimento cerebral anormal, afectando a reactividade ao stress e causando, em última análise, o desenvolvimento da FM

Lee, Y.-R. Fibromyalgia and childhood abuse: Exploration of stress reactivity as a developmental mediator. Developmental Review (2010).

39

We can split up with the past; but the past doesn’t split up with us

In magnolia

Wounded as a child, vulnerable foreverVan Houdenhove (2002). Journal of Psychosomatic Research, 52

Listening to CFS: Why we should pay more attention to the story of the patient

...Devemos concentrar os nossos esforços numa melhor compreensão dos factores psicossociais que predispõem os doentes a desenvolver este síndrome doloroso, assim como daqueles que, por outro lado, ajudam a perpetuar os sintomas. Nós abraçámos uma entidade que existe há séculos, demos-lhe um novo nome, criámos um importante problema de saúde ao darmos-lhe uma importância acrescida, ao investigá-la, e ao sugerir que merece compensações por incapacidade. Criámos um monstro e agora temos que emendar a mão.

Simon Carette, 1995. Fibromyalgia 20 years later: What have we really accomplished? The Journal of Rheumatology. Vol. 22 (4)

PSICOTICISMO

IDEAÇÃO PARANÓIDE

ANSIEDADE FÓBICA

HOSTILIDADE

ANSIEDADE

DEPRESSÃO

SENSIBILIDADE INTERPESSOAL

OBSESSÃO-COMPULSÃO

SOMATIZAÇÃO

0,00 4,00 8,00 12,00 16,00

ARTRITE REUMATÓIDE FIBROMIALGIAPERTURBAÇÃO EMOCIONAL POPULAÇÃO GERAL

Quartilho, 1999. Fibromialgia e Somatização

Sintomas Físicos Não Explicados, Ansiedade e Depressão: Meta-Análise

Depressão e ansiedade mais frequentes em doentes com CI, DF, FM e SFC, em comparação com controlos saudáveis e doenças similares com patologia orgânica conhecida (DII, AR). Logo, depressão e ansiedade não são consequência psicológica da dor ou doutros sintomas físicos.

Sintomas medicamente inexplicados aparecem frequentemente sem depressão e ansiedade concomitantes. Logo, não podem ser vistos como uma expressão corporal da depressão e/ou da ansiedade.

Henningsen et al., 2004; Psychosomatic Medicine 65:528-533Medically Unexplained Physical Symptoms; Anxiety, and Depression: A Meta-Analytic Review.

The last thing patients need for an illness that protects them from intolerable reality is that it is cured, because then there would be nothing between them and despair. This, I believe, is why the powerful treatments for long-standing functional illness rarely seem to work

:131

46

SomatizaçãoAspectos Terapêuticos Gerais

O que não se deve fazer

• Sugerir que os sintomas estão “todos na cabeça”

• Desvalorizar medos ou crenças do doente

• Subestimar a importância do exame mental

• Recorrer aos exames complementares

O que se pode fazer

• Boa relação com o doente

• Medidas terapêuticas gerais (estilo de vida)

• Estratégias psicoterapêuticas convencionais (TCC)

• Terapêutica farmacológica (ex. antidepressivos)

Fibromialgia Tratamentos Farmacológicos

• Ibuprofeno

• Bromazepam

• Tramadol

• Amitriptilina

• Clomipramina

• Ciclobenzaprina

• Fluoxetina

• Maprotilina

• Venlafaxina

• Pirlindole

• Fluoxetina

• Citalopram

• Dotiepina

• Zoplicone

• Prednisona

• Calcitonina

• Hormona do crescimento

• Ondansetron

• Guanetidina

• Tropisetron…

Adapt. from Turk, 2004. Fibromyalgia: A Patient-oriented perspective. In Dworkin e Breitbart, Eds., Psychosocial aspects of pain: 309-338

Fibromialgia Tratamentos não Farmacológicos

• Educação

• Acupunctura

• Balneoterapia

• Quiropraxis

• Exercício físico

• Intervenção Feldenkrais

• Terapia com luz

• Crioterapia global

• Electroterapia

• Massagem

• Vibração muscular

• Colchões magnéticos

• Banhos de enxofre

• Estimulação transcutânea

• Injecções nos tender points

• Terapia laser

• Suplementos nutricionais

• Hipnose

• Relaxamento

• Terapias combinadas…

Adapt. from Turk, 2004. Fibromyalgia: A Patient-oriented perspective. In Dworkin e Breitbart, Eds., Psychosocial aspects of pain: 309-338

Uma aplicação mais recente da ozonoterapia, que tem mostrado muito bons resultados, é na fibromialgia ... quer por via endovenosa quer aplicada localmente em zonas dolorosas. “O ozono consegue combater os pontos dolorosos generalizados, porque melhora a função dos tecidos, torna-os mais elásticos e provoca a desinflamação” ... assegura o neurocirurgião.

In Expresso, 1/12/06

50

Um neurologista acredita ter descoberto as causas da doença …na origem da enfermidade, caracterizada por dores crónicas e difusas, esconde-se uma anomalia no funcionamento dos fusos musculares

http://www.fmnetnews.com/latest-news/pet-therapy-reduces-fibromyalgia-pain

Fibromialgia: Que Fazer?

Podemos ajudar o doente sem propagar a FM? Podemos dizer ao doente qualquer coisa como isto. “O senhor tem um problema de dor que nós vemos com frequência, mas que os médicos não entendem bem. Alguns médicos chamam fibromialgia ao seu problema... fibromialgia é o nome que damos a estes problemas, não é a causa dos problemas”

Wolfe, Fibromyalgia Wars.The Journal of Rheumatology 2009;36:4

Fibromialgia: Fazer Mais

Para prevenir a hiper-atividade patológica da resposta ao stress, é essencial proteger as crianças do trauma e do abuso. Quanto mais seguro for o ambiente, menos provavelmente uma pessoa terá uma doença relacionada com o stress.

Habib, K et al (2001). Neuroendocrinology of Stress.Endocrinology and Metabolism Clinics of North America; 30(3)

Qual considera ser o caminho futuro da Fibromialgia e dos utentes que sofrem desta patologia?

Cada um tem de procurar em si a solução para os problemas colocados por esta patologia. Essa busca inclui  a procura de um médico que o apoie no seu problema, apoio psicológico se necessário, reconversão profissional, actividade física, resolução de problemas familiares, etc. Viver com Fibromialgia implica uma luta prolongada e constante pela busca da felicidade, pois só felizes estas doentes se vão sentir bem consigo e com o mundo.

Fibromialgia e Felicidade

http://www.scml.pt55

A verdade é que a felicidade não pode ser ensinada. Ninguém nos pode ensinar a ser felizes. Felicidade não é destino. ... (é) um horizonte que se dissolve, invariavelmente, à medida que fica mais próximo.

Quartilho (2011). Saúde Mental:118-119