Otimizao do volume de meio de

contraste intravenoso administrado em TC abdominal: clculo baseado na massa magra

Liliana Fernandes Rodrigues

OUT|2011

4 ed

2

Liliana Fernandes Rodrigues

OUT|2011

Dr. Manuel Ricardo Coutinho Sampaio, HPP Prof. Doutor Miguel Tavares Coimbra, FCUP

4 ed

Otimizao do volume de meio de contraste intravenoso administrado em TC abdominal: clculo baseado na massa magra

ii

iii

Agradecimentos

Em primeiro lugar, quero agradecer ao meu orientador Dr. Ricardo

Sampaio, pelo apoio incondicional na conduo deste trabalho, partiu dele a

ideia de base para a elaborao deste estudo e a sua disponibilidade,

conhecimento e experincia ajudaram a dar um bom rumo ideia inicial.

Em segundo lugar agradeo ao meu coorientador Prof. Doutor Miguel

Coimbra, a sua experincia e bom senso foram fundamentais durante este

trajeto.

Agradeo tambm ao Hospital Privado da Boavista por ter permitido a

realizao das recolhas, a toda a equipa do servio de Imagiologia sem esquecer

os estagirios pela colaborao na recolha de exames e aos pacientes que

aceitaram participar neste estudo.

Um agradecimento especial a alguns colegas que mais diretamente

contriburam para a elaborao do estudo, quer por brainstormings tcnicos,

quer por palavras de apoio, quer pela compreenso e ajuda a todos os nveis, o

Pascoal, a Gisela, a Olga e a Patrcia.

Agradeo igualmente Tc. Teresa Novo, pelo apoio, ajuda e incenivo,

muito importante para conseguir avanar com este projeto.

Agradeo Dr. Lusa Nogueira por todo o apoio prestado ao longo deste

processo.

Agradeo Sandra por me apoiar ao longo de todo este percurso, pelas

palavras, pelos ensinamentos, pelos conselhos e pela amizade.

Agradeo tambm Xana, por ser um exemplo e pela ajuda incansvel nesta

ltima fase, no esquecendo o Nuno sempre presente, e ao Afonsinho por me

proporcionar momentos de felicidade e sorrisos insubstituveis.

Agradeo aos meus pais, sem eles nada disto era possvel, so os pilares da

minha existncia. Apoiam-me em todos os passos desde o incio, sempre com o

mesmo empenho e com o mesmo orgulho, desde pequenina que me fazem

iv

acreditar que tudo possvel, e imaginar a sua felicidade com o meu sucesso d-

me fora para enfrentar todas as barreiras.

A minha irm, a minha princesa! to importante em toda a minha vida

que nada do que fao seria o mesmo sem a sua ajuda.

Por fim, termino com a pessoa mais importante neste projeto, a fonte da

minha inspirao, o meu muro de suporte, o amor da minha vida o Joo.

Agradeo o apoio, o incentivo, o acreditar, a ajuda, o carinho, a fora, a

pacincia

Ningum vive sozinho, ningum feliz sozinho, ningum alcana o sucesso

sozinhoeu reconheo e agradeo a todos que partilham comigo o dia-a-dia,

porque de uma forma ou de outra todos contribuem para o meu processo de

crescimento pessoal, profissional e acadmico.

v

Dedico este trabalho ao Joo

Pontes Entre Ns

Eu tenho o tempo Tu tens o cho

Tens as palavras Entre a luz

E a escurido...

Eu tenho a noite E tu tens a dor Tens o silncio

Que por dentro Sei de cor...

E eu e tu

Perdidos e ss Amantes distantes Que nunca caiam

As pontes entre ns...

Eu tenho o medo

Tu tens a paz Tens a loucura Que a manh

Ainda te traz...

Eu tenho a terra Tu tens as mos

Tens o desejo Que bata em ns

Um corao...

E eu e tu Perdidos e ss

Amantes distantes Que nunca caiam

As pontes entre ns

Que nunca caiam As pontes entre ns!

Que nunca caiam As pontes entre ns!

by Pedro Abrunhosa

. a distncia fsica nunca nos separou, porque o amor a maior ponte que pode unir duas pessoas.

vi

vii

Sumrio

Introduo: A literatura aborda vrios mtodos de clculo de volume de meio de contraste

(MC) em tomografia computorizada (TC) abdominal. O clculo baseado no peso de massa magra

constitui um dos mtodos mais consensual atualmente.

Objetivo: Verificar se o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa

magra, permite, na prtica, um bom realce heptico.

Material e mtodos: Setenta e seis indivduos, 46 (61%) do sexo masculino e 30 (40%) do

sexo feminino, com idades compreendidas entre 19 e 87 anos (mdia 62 anos), pesos

compreendidos entre 45 e 93kg (mdia 68 kg), alturas entre os 140 e 186 cm (mdia 165 cm),

realizaram TC abdominal, sendo o volume de meio de contraste administrado, calculado com

base no seu peso estimado de massa magra. Realizou-se uma anlise estatstica descritiva, de

forma a perceber a variabilidade de realce heptico produzido, numa fase venosa portal.

Resultados: Verifica-se uma uniformidade de realce heptico, havendo uma variao ente o

valor mnimo e mximo de 25,5HU, sendo que 96% da amostra se encontra no intervalo de 100-

120HU (mdia 110,2 HU), ou seja, o intervalo timo de realce heptico.

O volume de meio de contaste, calculado com base no peso de massa magra, apresenta

resultados estatisticamente significativos relativamente ao realce heptico (t (75) =.974, p .05), mas no se verifica correlao estatisticamente significativa entre o realce heptico e o

sexo. O modelo de regresso linear, aplicado significativo (F (1,51) =7,945, p

viii

ix

Abstract

Introduction: Various methods have been discussed in the literature to calculate intravenous

volume of contrast media in abdominal computed tomography. Calculate on lean body mass is

one of the most consensual methods.

Aim: To verify if the volume of intravenous contrast medium in abdominal CT calculated on

lean body weight allows good liver enhancement.

Methods: Seventy-six individuals, 46 (61%) male and 30 (40%) female, aged between 19 and 87

years (mean 62 years), weight between 45 and 93kg (mean 68 kg), heights between 140 and 186

cm (mean 165 cm), underwent abdominal CT, and the volume of iodinated contrast medium

administered was calculated based on their estimated lean body weight. We conducted a

descriptive statistical analysis, in order to understand the variability of liver enhancement in the

portal venous phase.

Results: There is uniformity of hepatic enhancement, with 25.5 HU, and 96% of the sample is

in the range of 100-120HU (mean 110,2 HU), which is the ideal range of liver enhancement.

The volume of contrast medium, calculated based on the lean body weight, shows statistically

significant results for the liver enhancement (t (75) =. 974, p .05). There is no statistically significant correlation between the

hepatic enhancement and gender. The linear regression model applied is significant (F (1, 51) =

7.945, p

x

xi

Prembulo

A ideia que inicialmente motivou este estudo consistia no desenvolvimento de

uma ferramenta informtica capaz de calcular o volume de meio de contraste

ideal para cada indivduo, aquando da realizao de uma tomografia

computorizada abdominal.

No decurso da investigao, percebeu-se que, primeiramente era necessrio

identificar qual o mtodo de clculo de volume de contraste que obtinha, na

prtica, menor variabilidade de realce.

Desta forma, verificou-se na literatura que um vasto nmero de possibilidades

tinham sido estudadas para calcular o volume de meio de contraste usado em

tomografia computorizada (TC) abdominal, como o peso total do indivduo, o

peso de massa magra, a percentagem de gordura, o ndice de massa corporal, o

indicador de atenuao do paciente ou, at mesmo, a dose fixa. Contudo, o

clculo com base no peso de massa magra aquele que mais consenso rene

relativamente uniformidade de realce produzido.

Assim sendo, nasce a ideia de realizao desta tese, enquanto estudo prvio

necessrio realizao do trabalho inicialmente proposto, pelo que nos

propomos a verificar se o clculo de volume de meio de contraste, atravs do

peso de massa magra, conduz na prtica, a uma uniformidade de realce

heptico.

xii

xiii

ndice

Agradecimentos........................................................................................ iii

Sumrio ................................................................................................... vii

Abstract .................................................................................................... ix

Prembulo ................................................................................................ xi

ndice...................................................................................................... xiii

Acrnimos ............................................................................................. xvii

ndice de figuras ..................................................................................... xix

ndice de tabelas .................................................................................... xxi

ndice de grficos ................................................................................. xxiii

Organizao da tese .............................................................................. xxv

1. Introduo .......................................................................................... 27

2. Objetivos ............................................................................................ 29

3. Enquadramento terico ...................................................................... 31

3.1. A tomografia computorizada no estudo abdominal .................................. 31

3.1.1. Princpios bsicos de tomografia computorizada .................................... 31

3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento de TC ................................. 33

3.1.3. A importncia da tomografia computorizada na avaliao dos rgos

abdominais .................................................................................................................... 35

3.2 O uso de meio de contraste iodado intravenoso em tomografia

computorizada ............................................................................................................. 37

3.2.1. Meio de contraste intravenoso ................................................................... 37

3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo humano ......................... 39

xiv

3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste intravenoso num estudo

abdominal ..................................................................................................................... 41

3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de contraste intravenoso .......... 42

3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de contraste no espao

vascular e a concentrao de meio de contraste nos tecidos ................................ 45

3.3 Quantidade de meio de contraste ideal para obter um bom realce

heptico reviso da literatura .................................................................................. 49

4. Material e Mtodos ............................................................................. 55

4.1 Mtodo de amostragem .................................................................................. 55

4.1.1 Critrios de incluso na amostra ................................................................ 55

4.1.2 Critrios de excluso da amostra ................................................................ 56

4.2 Protocolo de realizao dos exames ............................................................. 56

4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos pacientes ....................................... 56

4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste .................................................. 57

4.2.3 Equipamento e material utilizado .............................................................. 58

4.2.4 Protocolo de aquisio ................................................................................. 59

4.3 Anlise dos dados ............................................................................................ 60

4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa das imagens avaliao de

esteatose heptica ........................................................................................................ 60

4.3.2 Segunda anlise qualitativa e quantitativa das imagens medio de

realce heptico .............................................................................................................. 61

4.4 Caracterizao da amostra .............................................................................. 63

4.5 Anlise de confiabilidade do avaliador ......................................................... 64

5. Resultados .......................................................................................... 65

5.1 Realce heptico obtido tendo por base o peso de massa magra .............. 65

5.2 Anlise do volume de meio de contraste ..................................................... 67

5.3 Realce heptico versus peso total .................................................................. 69

5.4 Realce heptico versus sexo ............................................................................. 71

5.5 Anlise de correlaes estatsticas ................................................................. 71

5.6 Anlise de regresso linear da variao de realce heptico ....................... 72

6. Discusso ........................................................................................... 73

7. Concluses ......................................................................................... 77

8. Referncias ......................................................................................... 79

Anexos ..................................................................................................... 85

xv

Anexo A Consentimento Informado .................................................... 87

Anexo B Ficha tcnica .......................................................................... 89

xvi

xvii

Acrnimos

BFP Body Fat Percentage

BW Body weight

c.f. conforme

cm2 centmetro quadrado

cm3 centmetro cbico

et al e outros

Ex. Exemplo

G Gauge (medida de calibre de agulhas transdrmicas)

g - grama

HU Unidades Hounsfield

I Iodo

I/kg Iodo por kilograma

ICC Intraclass correlation coefficient

kg Kilograma

kV kilovoltes

LBM Lean body mass

LBW lean body weight

mAs miliamperes por segundo

MC Meio de contraste

MDCT Multidetector computed tomography

mg Miligramas

mg I/mL miligramas de iodo por mililitro

xviii

mg/kg miligrama por kilograma

mg/mL miligrama por mililitro

mL mililitros

mL/s mililitro por segundo

mm milmetros

mOsm miliosmoles

mOsm/L miliosmoles por litro

Na+ - io de sdio

OH Hidroxilo

p.e. por exemplo

PAI Patient atenuation indicator

PMM Peso de massa magra

PT Peso total

RM Ressonncia Magntica

ROI Region of interest

s Segundo

TAC Tomografia axial computorizada

TBW Total body weight

TC Tomografia computorizada

HU variao de unidades de Hounsfield

xix

ndice de figuras

Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et

al 2000 (Cunningham & Judy, 2000). ....................................................................... 33

Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero

atmico (Jaffe, Paton, Ezekowitz, & Wackers, 2004)............................................ 34

Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield. .......... 35

Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos. ...................................... 38

Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC

(adaptado de Bae 2010). ............................................................................................. 40

Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia). ............. 58

Figura 7: Exemplo de mtodo de clculo de densidade do fgado para excluso

de esteatose. .................................................................................................................. 61

Figura 8: Exemplo e medies de realce heptico e realce do bao.................... 62

xx

xxi

ndice de tabelas

Tabela 1: Evoluo cronolgica da TC, modificada a partir de (Karla, Saini, &

Rubin, 2008). ................................................................................................................ 32

Tabela 2: Relao de volume de MC utlizado ......................................................... 57

Tabela 3: Critrios de excluso aplicados e n de indivduos excludos. ............ 63

Tabela 4: Caracterizao da amostra (N=76).......................................................... 63

Tabela 5: Anlise de confiabilidade do avaliador Intraclass Correlation Coefficiente

(ICC) .............................................................................................................................. 64

Tabela 6: Distribuio da amostra pelos diferentes intervalos de realce heptico.

........................................................................................................................................ 66

Tabela 7: Anlise descritiva do realce heptico (HU) para diferentes intervalos

de PMM (kg). ............................................................................................................... 66

Tabela 8: Comparao de volume de meio de contraste em mL calculado

segundo o peso de massa magra vs peso total. ........................................................ 67

Tabela 9: Variao das mdias de realce heptico (HU) em grupos distintos de

peso total (kg). .............................................................................................................. 70

xxii

xxiii

ndice de grficos

Grfico 1: Variao do realce heptico (HU) na amostra. .................................... 65

Grfico 2: Volume de MC administrado na amostra quando calculado com base

no peso total (PT) vs quando calculado com base no peso de massa magra

(PMM). .......................................................................................................................... 68

Grfico 3: Variao de volume de MC, para 4 indivduos com peso total igual

(66Kg). ........................................................................................................................... 69

Grfico 4: Variao do realce mdio nos diferentes grupos de peso total. ........ 71

Grfico 5: Anlise de regresso do realce heptico, calculado co base no peso

de massa magra. ........................................................................................................... 72

xxiv

xxv

Organizao da tese

A presente tese encontra-se organizada da seguinte forma:

O primeiro captulo consiste no enquadramento terico do tema, realizando-se

uma abordagem tomografia computorizada e ao meio de contraste iodado, de

forma a enquadrar a temtica em estudo. Este captulo termina com uma

reviso da literatura relativa ao volume de meio de contraste ideal para obter

um bom realce heptico, num estudo de tomografia computorizada abdominal.

No segundo captulo pretende-se descrever a metodologia utilizada para a

elaborao do estudo descritivo, incluindo uma seco acerca dos materiais e

mtodos utilizados, a metodologia de realizao do protocolo de aquisio e as

anlises realizadas nas imagens obtidas.

No terceiro captulo descrevem-se os resultados do estudo efetuado.

No quarto captulo feita a discusso dos resultados e das suas implicaes na

prtica clnica.

xxvi

Introduo 27

1. Introduo

A busca de equilbrio uma procura constante ao longo da vida humana,

quer no sentido da realizao pessoal, como tambm profissional e acadmica.

Quando falamos em clculo de volume de meio de contraste, o ideal

encontrar um mtodo que justamente atinja o equilbrio, ou seja que o volume

administrado conduza a um realce heptico ideal.

Sabemos que a subdosagem de meio de contraste resulta num baixo realce

heptico e, por consequncia, limita o diagnstico preciso em imagiologia

mdica. No entanto, a sobredosagem acarreta tambm a enfatizao

desnecessria das leses e conduz ao aumento do risco de nefropatia induzida

por meio de contraste, com repercusses para a sade das pessoas. Desta

forma, torna-se imperativo caminhar no sentido de encontrar o mtodo de

clculo de meio de contraste que mais se adeque uniformidade de realce

heptico, dentro do intervalo ideal de valores (Kondo et al.,2010; Li et al.;

2010)(Li et al., 2010).

O desenvolvimento da tomografia computorizada com multidetetores

(MDCT), com o de aumento da resoluo espacial, aquisies de volumes

maiores e em menos tempo, aumento da resoluo temporal, bem como o

desenvolvimento de injetores com dupla cabea e a possibilidade de injeo

multifsica, revolucionaram a imagem abdominal, melhorando o diagnstico.

Todavia, estas potencialidades impuseram tambm algumas mudanas ao nvel

da administrao de meio de contraste intravenoso (Rengo et al., 2011).

Atravs da anlise bibliogrfica inicial a este estudo e da prtica clnica dos

investigadores, pode admitir-se como um facto a ausncia de normas, guidelines

ou diretrizes de atuao, numa parte significativa, dos centros de diagnstico

imagiolgico, no mbito clculo de volume de meio de contraste (MC)

utilizado, em tomografia computorizada abdominal.

As teorias utilizadas, na maioria dos centros de diagnstico, vo de encontro

ao clculo de volume de meio de contraste, com base no peso total do

28 Introduo

indivduo. Alguns realizam um clculo direto de volume, outros adequam a

concentrao do produto usado tendo por base a razo 0,521g de iodo por kg

de peso total (J. Heiken et al., 1995). Existem ainda locais que optam pelo

volume fixo de meio de contraste independentemente do peso total do

indivduo.

Pode ser considerado como consensual, na literatura mais recente, que o

clculo de MC baseado no peso de massa magra dos pacientes, conduz a uma

diminuio da variabilidade de realce heptico, de paciente para paciente

(Kondo et al., 2010, 2008; Yanaga et al., 2009). Alguns estudos referem tambm

que o melhor mtodo de clculo dever basear-se na percentagem de massa

gorda (Kondo et al., 2008), embora se possa afirmar que ambas as teorias vo

de encontro ao mesmo princpio, ou seja, que o peso total composto por

massa magra e massa gorda e que a quantidade de uma est dependente da

outra. Ho e colaboradores calcularam a massa magra segundo a seguinte

frmula: , ou seja, a massa magra calculou-se com base na percentagem de massa gorda (Ho et al., 2007; Kondo et al.,

2008).

Com base neste enquadramento surge esta tese, onde se pretende verificar a

uniformidade no realce heptico, em tomografia computorizada abdominal,

quando o volume de meio de contraste calculado com base no peso de massa

magra do indivduo.

Assim sendo, considera-se que esta tese pode ter implicaes ao nvel da

seleo de mtodo de clculo de volume de meio de contraste utilizado em TC

abdominal e tambm ao nvel de futuros trabalhos que perspetivem a

automatizao deste processo.

Objetivos 29

2. Objetivos

Dada a escassez de informao ou guidelines para o clculo de volume de

meio de contraste iodado intravenoso, administrado em tomografia

computorizada abdominal, este estudo tem como objetivo principal verificar se

o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa magra,

permite, na prtica, um bom realce heptico.

No sentido de corroborar este objetivo principal, definiram-se tambm os

seguintes objetivos especficos:

Comparar o volume de MC calculado com base no peso de massa

magra e o volume de MC tendo por base de clculo o peso total;

Comparar o realce heptico, calculado atravs do peso de massa

magra, em trs grupos de indivduos de acordo com o seu peso

total, pretendendo-se analisar os indivduos com pesos baixos,

mdios e elevados;

Comparar o valor de realce heptico, quando o volume de meio de

contraste calculado com base no peso de massa magra, em ambos

os sexos;

Verificar se existe correlao estatstica entre o realce heptico e a

idade;

Analisar a variao de realce heptico, tendo por base o clculo de

volume MC atravs do peso de massa magra.

30 Objetivos

Enquadramento terico 31

3. Enquadramento terico

3.1. A tomografia computorizada no estudo abdominal

A tomografia computorizada (TC), inicialmente denominada de tomografia

axial computorizada (TAC), sigla pela qual ainda muitas vezes referida ou

conhecida, constitui um dos principais meios de diagnstico mdico por

imagem.

A palavra tomografia deriva dos termos gregos: tomos, que significa

"volume", significando neste caso concreto "uma parte, seco" e grafein que

significa "escrever" ou "registar", sendo que, no fundo, significa registar seces

do corpo humano.

A TC foi a primeira tcnica no invasiva a permitir a aquisio de imagens

do interior do corpo humano sem sobreposio de estruturas distintas como

acontecia na radiologia convencional simples, tendo surgido devido a uma

incessante procura de um meio de diagnstico que evidenciasse alteraes

morfolgicas e estruturais no interior do corpo humano. O primeiro tomgrafo

foi produzido s para estudo cerebral, uma rea onde a radiologia convencional

simples tinha um papel muito limitado.

EVOLUO CRONOLGICA

Desde que surgiu at aos dias de hoje, a TC tem tido uma evoluo

tecnolgica considervel. Na primeira dcada (1970 a 1980) existiram muitas

3.1.1. Princpios bsicos de tomografia

computorizada

32 Enquadramento terico

atualizaes e aperfeioamentos, embora na ltima dcada (2000 a 2011), se

tenha assistido a uma evoluo colossal, principalmente com a introduo de

novas aplicaes (cf. Tabela 1) (Karla, Saini, & Rubin, 2008).

Tabela 1: Evoluo cronolgica da TC, modificada a partir de (Karla, Saini, & Rubin, 2008).

Anos Principais evolues

1971-1972 1 tomgrafo - Construdo pela EMI, em Inglaterra, com Godfrey

Newbold Hounsfield.

1972-1976 Desenvolveram-se quatro geraes de TC.

Diminuio progressiva do tempo de exame.

1980-1990 Diminuio dos tempos de exame aquisio incremental (corte a corte).

1990-2000 Da aquisio incremental aquisio em espiral.

TC helicoidal - exames dinmicos com MC e imagens 3D.

2000-2005

A era dos MDCT multidetetores, desde 2 a 64 detetores.

Grande reduo no tempo de aquisio; aumento da resoluo temporal.

Favorecimento de todos os exames com recurso a meio de contraste.

2005-2009 TC dual-source com duas ampolas de raios-X e duas fileiras de 64 detetores

Aumento da resoluo temporal relativamente aos single-source.

2009-2011 State of-the-art: equipamentos single-source com 1 ampola de 320 cortes e ou 2

dual-source com 2 ampolas de 128 cortes.

Os equipamentos mais recentes tiveram uma evoluo enorme ao nvel da

resoluo temporal, sendo possvel, hoje em dia, aquisies em tempos

extremamente curtos e com uma qualidade diagnstica exmia. As evolues, ao

nvel da TC cardaca, s foram possveis devido ao aumento de resoluo

temporal dos equipamentos (Karla, 2008).

A introduo de injetores automticos, na prtica de administrao

intravenosa de meio de contraste, melhorou em muito a qualidade da injeo de

MC. Os injetores de dupla cabea, que permitem a injeo de soro fisiolgico

aps a injeo de MC e com a mesma taxa de administrao deste, em muito

contriburam para a otimizao e diminuio do volume de meio de contraste

administrado, uma vez que permitem a administrao de injeo salina aps a

injeo de MC.

Quando ocorreram os primeiros avanos da ressonncia magntica (RM),

tudo levava a crer que a TC seria largamente ultrapassada pela RM. Mas, em vez

Enquadramento terico 33

disso, emergiu graas evoluo tecnolgica destes ltimos anos consistindo

hoje numa tcnica de rotina em radiologia, tendo um papel cada vez mais

importante no diagnstico imagiolgico.

Um equipamento de TC composto por trs componentes essenciais: a

gantry, uma mesa e um computador.

Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et al 2000

(Cunningham & Judy, 2000).

A gantry a base do equipamento e possui no seu interior a ampola de raio-

X e a fileira de detetores; a mesa o local onde o paciente posicionado em

decbito e que se vai movimentar fazendo passar o paciente atravs da gantry; o

computador onde todo o funcionamento do exame programado e controlado

e onde, por fim, o exame processado.

De uma forma simples, pode-se afirmar que a imagem em TC se processa

da seguinte forma: um feixe colimado de radiao X, muito fino, atravessa o

corpo num plano axial, selecionado medida que a ampola gira em torno do

corpo. Alinhados cuidadosamente e numa posio oposta da ampola de

radiao X encontram-se os detetores. Estes detetores recebem a radiao-X,

3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento

de TC

34 Enquadramento terico

no atenuada pelas estruturas anatmicas, que convertida em impulsos

eltricos. A intensidade destes impulsos depende da quantidade de radiao que

chega aos detetores e essa quantidade depende da densidade e nmero atmico

das estruturas que o feixe de raio-X atravessa. O tecido sseo, por exemplo,

atenua grande parte da radiao, sendo assim uma estrutura radiopaca,

enquanto os pulmes, devido ao fato de conterem essencialmente ar, atenuam

uma pequena parte da radiao sendo denominados estruturas

radiotransparentes (cf. Figura 2).

Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero atmico (Jaffe, Paton,

Ezekowitz, & Wackers, 2004).

A imagem obtida inicialmente assemelha-se a um mosaico de volumes,

dando origem a pequenas unidades, o voxel, sendo que o voxel a representao

volumtrica do conhecido pixel.

Quando esta informao chega aos detetores, estes vo transmiti-la ao

computador que calcula a absoro de raio-X de cada voxel do mosaico. Essa

absoro traduzida numa escala de cinzentos que origina a imagem final da

TC. O valor de absoro expressa-se em unidades Hounsfield (HU), em honra ao

inventor da TC. Os valores de HU padro esto j quantificados (cf. Figura 3),

sendo que a gua considerada o elemento neutro, pelo que lhe atribudo o

valor de 0 HU.

Enquadramento terico 35

Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield.

A TC constitui atualmente um exame de primeira linha na avaliao dos

rgos abdominais, tendo as evolues tecnolgicas que ocorreram ao longo

dos ltimos anos contribudo para este facto.

Todos os rgos abdominais, independentemente de serem slidos ou ocos

e da sua localizao mais superficial ou mais interna, esto ao alcance de um

estudo tomogrfico. A ampla utilizao da TC no estudo abdominal deve-se

tambm ao facto de ser uma tcnica rpida, de relativamente fcil acesso,

elevada sensibilidade e especificidade e no invasiva. A chegada dos MDCT,

com capacidade de aquisies volumtricas muito rpidas e com possibilidade

de reconstruo em todos os planos anatmicos e tambm a trs dimenses,

contriburam para que a TC se torna-se um exame amplamente utilizado no

estudo abdominal (Keyzer, Gevenois, & Tack, 2005).

Em muitas situaes, o estudo abdominal ocorre associado ao estudo

plvico, denominando-se de TC abdomino-plvica e est indicado para

avaliao do flanco abdominal ou dor plvica, avaliao de suspeita de massas

ou colees lquidas abdominais ou plvicas, avaliao de neoplasias primrias

3.1.3. A importncia da tomografia computorizada

na avaliao dos rgos abdominais

36 Enquadramento terico

ou metastticas (estudos de estadiamento ou avaliao tumoral), avaliao de

processos infeciosos e inflamatrios dos rgos internos, como por exemplo

apendicite, pancreatite, diverticulite, avaliao das estruturas vasculares da

regio abdominal ou plvica como laceraes e ruturas de rgos ou vasos. A

TC, apresenta igualmente uma elevada sensibilidade na deteo de hemorragias

e na avaliao de trauma abdominal ou plvico, no esclarecimento de alteraes

descobertas noutros exames imagiolgicos ou alteraes laboratoriais. Mais

recentemente, a TC tambm utilizada na orientao de procedimentos

intervencionistas e teraputicos dentro do abdmen ou na plvis e no

planeamento do tratamento de radioterapia no invasiva (American College of

Radiology Council, 2006; Patrcio, Teixeira, & Jesus, 2010; Pisco, 2003).

No caso particular do fgado, os novos MDCT surgem com uma grande

acuidade na caracterizao de leses malignas e benignas e um aumento de

informao do fluxo vascular. Os ltimos estudos tm demonstrado que os

cortes mais finos proporcionam benefcio, nomeadamente ao nvel da reduo

de artefactos de volume parcial, produzindo uma melhoria no diagnstico de

leses hepticas vasculares e focais (Dushyant & Anandkumar, 2006). No

estudo do fgado, uma das fases cruciais para o diagnstico a fase venosa

portal, que corresponde ao realce do parnquima e das veias hepticas, mas

ainda antes da fase de equilbrio. Esta fase ocorre cerca de 70 segundos aps o

incio da administrao de meio de contraste e o seu objetivo principal avaliar

a distribuio do MC pelo espao intersticial extravascular da regio heptica

(Fleischmann & Kamaya, 2009).

A especificidade da TC pode ser aumentada atravs do uso de meios de

contraste, podendo estes ser administrados por via oral, rectal, intra-articular ou

intravenosa.

Enquadramento terico 37

3.2 O uso de meio de contraste iodado intravenoso em tomografia computorizada

O crescimento e evoluo da radiologia no seriam os mesmos se no

tivessem sido criados os meios de contraste intravenosos, capazes de serem

administrados na corrente sangunea. Estes permitiram a visualizao dos

detalhes dos rgos internos, que de outra forma no seriam demonstrveis.

O incio desta grande inovao em radiologia remonta a 1929, quando

Swick, em Berlim, verificou que a injeo intravenosa de um produto para

tratamento da sfilis, base de iodo, conseguia uma boa visualizao

radiogrfica do aparelho urinrio e assim comeou a descoberta de uma

potencial ajuda ao diagnstico radiolgico. Mais tarde em 1931, Binz e Rath

sintetizam produtos biiodados de maior solubilidade, maior concentrao de

iodo, e ainda menor toxicidade. Dado que o iodo estava na base da imagem, em

1953 surge o primeiro composto triiodado (Santos, A. Gaivo, Tavares, &

Ferreira, 2009).

Contudo, a toxicidade do produto j era notada, e uma vez que esta poderia

estar relacionada com o nmero de ies, sintetizaram-se, pela primeira vez em

1968, os produtos triiodados no-inicos e de mais baixa osmolaridade. Os

meios de contraste iodados resultam de modificaes qumicas do anel de

benzeno, o qual tem ligaes a trs tomos de iodo nas suas ligaes 2,4 e 6 (cf.

Figura 4) (Santos et al, 2009).

Considerando a sua constituio, podemos ter monmeros e dmeros, quer

tenhamos um ou dois anis de benzeno na molcula.

3.2.1. Meio de contraste intravenoso

38 Enquadramento terico

Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos.

Uma das principais classificaes dos meios de contraste iodados estabelece

a sua diviso em inicos e no inicos (cf. Figura 5), uma vez que da resulta a

menor ou maior propenso a reaes adversas. Essa classificao tem por base

a sua solubilidade em gua. A gua do nosso organismo polarizada de forma

desigual, com polos positivos em torno dos tomos de hidrognio e polos

negativos em torno dos tomos de oxignio. Os MC inicos tm na sua ligao

1 um catio de Meglumina ou Sdio (Na+), so solveis em gua e por isso

quando se encontram em soluo dissociam-se em ies positivos e negativos

que atraem os polos positivos e negativos da gua. Os MC no inicos no se

dissociam em soluo e tornam-se solveis em gua pelo seu grupo polar OH,

o polo eltrico. Contudo, atualmente a classificao mais utilizada, para meios

de contraste iodados de administrao endovenosa, divide-os em trs grandes

grupos: hiperosmolares, baixa osmolaridade e iso-osmolares. Esta classificao

tem por base a osmolaridade do plasma sanguneo que 290 mOsm/L de gua.

A omolaridade do meio de contraste afeta diretamente a incidncia de reaes

adversas. Os primeiros meios de contraste sintetizados tinham osmolaridades

muito elevadas na ordem dos 1500/2000 mOsm por kg de gua, passando-se

posteriormente sintetizao de meios de contraste de mais baixa

osmolaridade. Uma forma de calcular a osmolaridade (cf. Equao 1), atravs

do rcio mdio, que obtido pela diviso do nmero de tomos de iodo em

soluo pelo nmero de partculas em soluo (Baert & Sartr, 2006).

Enquadramento terico 39

Equao 1

Os meios de contraste de elevada osmolaridade vo ter, portanto, mais

partculas por tomos de iodo e rcios mais baixos. Os monmeros inicos vo

ter um rcio de 1,5 (trs tomos de iodo por duas partculas em soluo), os

monmeros no inicos e os dmeros inicos vo ter um rcio de 3 (trs

tomos de iodo por partcula em soluo) e os dmeros no inicos um rcio de

6 (seis tomos de iodo por partcula em soluo. Os dmeros no-inicos so

iso-osmolares relativamente ao sangue humano (Baert & Sartr, 2006).

Bae (2010) descreveu num artigo recente e de forma muito clara o processo

de distribuio do meio de contraste pelo corpo humano. Assim sendo, depois

de administrado por via perifrica, tipicamente na regio antecubital, o meio de

contraste percorre os vasos at ao lado direito do corao, progride atravs da

circulao pulmonar, de seguida preenche a parte esquerda do corao e inicia-

se a circulao arterial. Principalmente devido s suas pequenas molculas, o

meio de contraste vai-se difundindo de uma forma bastante rpida para o

espao intersticial dos diferentes rgos. A base do realce parenquimatoso do

meio de contraste est na sua difuso para o parnquima durante a circulao

arterial (Bae, 2010).

A forma como o meio de contraste se distribui num rgo est dependente

de alguns fatores principais, tais como a taxa de perfuso, o volume e a

composio do tecido do rgo, a microvascularizao e interface celular do

mesmo (Bae, 2010).

Na presente dissertao, pretende-se avaliar o realce produzido pelo meio de

contraste ao nvel do rgo, em particular ao nvel do fgado.

3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo

humano

40 Enquadramento terico

Este realce est dependente de vrios fatores, que podem ser divididos em 3

grandes grupos, fatores relacionados com o paciente, fatores relacionados com

o equipamento de tomografia computorizada e fatores inerentes ao meio de

contraste, conforme sintetizado no esquema da figura 5.

Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC (adaptado de Bae

2010).

FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE

OBJECTIVO - RGOS ALVO;

MAGNITUDE - PESO, ALTURA; FREQUNCIA CARDACA, SEXO, IDADE.

TEMPO - FASE ARTERIAL, PORTAL OU VENOSA;

OUTROS: CAPACIDADE DE APNEIA,FUNO RENAL, DOENA ASSOCIADA.

FATORES RELACIONADOS COM O MC

OBJECTIVO - CONCENTRAO E VOLUME DO MC;

TEMPO - DURAO DA INJECO (VOLUME E TAXA), VISCOSIDADE E ASSOCIAO DE SOLUO

SALINA;

OUTROS - TIPO DE INJEO (UNIFASE, BIFSICA OU MULTIFSICA).

FATORES RELACIONADOS COM O EQUIPAMENTO DE TC

OBJECTIVO - TEMPO DE AQUISIO E TEMPO DE DELAY;

TEMPO - DELAY FIXO, COM AJUDA AUTOMTICA DE ARRANQUE (EX. BOLUS-TRACKING);

OUTROS - DIREO DA AQUISIO, AQUISIO MULIFSICA.

Enquadramento terico 41

A utilizao de meio contraste em TC abdominal tem por base dois

princpios fundamentais: o estudo morfolgico dos rgos e vasos e a dinmica

funcional dos rgos (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).

O estudo morfolgico de rgos e estruturas, est relacionado com a

propriedade dos MC, em aumentar a diferena de atenuao entre rgos e

leses. Na TC existe uma relao entre o grau de realce que experimenta uma

determinada estrutura e a quantidade de MC administrada, aproximadamente

25HU de realce por cada mg de iodo por mL de sangue, ou volume (em cm3) de

tecido (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).

Quando se administra um MC intravenoso, este comea por se distribuir

pelo espao intravascular e s posteriormente para o espao extracelular,

acumulando-se no espao intersticial assim que termina a injeo. Na fase aps

o intercmbio de MC atinge-se um ponto de equilbrio, pelo que a quantidade

de iodo depositada em cada compartimento torna-se igual. Assim sendo, as

diferenas de concentrao de iodo, entre os espaos vascular e intersticial antes

da fase de equilbrio, vo acentuar as disparidades entre os diferentes tecidos e

entre os tecidos normais e com patologia. Podem tambm realizar-se estudos

dinmicos, que combinam diferentes fases de aquisio, de forma a estudar a

morfologia e o comportamento dos diferentes processos patolgicos em

diferentes fases de captao (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).

Pode ainda dizer-se que a utilizao de MC numa TC abdominal permite

uma melhor visualizao de doenas infeciosas, inflamatrias e condies

neoplsicas e a melhor discriminao de patologia focal em rgos slidos

como o fgado, o pncreas ou o bao.

3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste

intravenoso num estudo abdominal

42 Enquadramento terico

Desde a introduo e utilizao dos primeiros meios de contraste, muitos

tm sido os avanos para reduzir os seus potenciais efeitos adversos. No incio

esses efeitos estavam relacionados com a dissociao inica do meio de

contraste em meio intravascular, com a consequente criao de cargas eltricas

e hiper-osmolaridade (Santos et al., 2009).

As propriedades fsico-qumicas e a estrutura da molcula determinam as

suas caractersticas, diferenciando-os em meios de contraste inicos e no

inicos. Os meios de contraste inicos apresentam uma elevada osmolaridade

relativamente ao plasma sanguneo, originando um maior nmero de reaes

adversas, uma maior capacidade anticoagulante, um maior efeito anti-

plaquetrio e uma capacidade arritmognea superior devido presena de sdio

na soluo (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).

Em 1969, lmen descreveu quais as alteraes necessrias para diminuir o

risco de reaes adversas nos meios de contraste. J em 1970, foi sintetizado o

primeiro meio de contraste no inico e o primeiro dmero inico, sendo

ambos hipo-osmolares, reduzindo os efeitos cardiovasculares e a dor no local

da injeo (F. M. Gaivo, 2003; Santos et al., 2009).

Os primeiros dmeros inicos surgiram em 1980, e tinham como

caractersticas principais a iso-osmolaridade e a elevada hidrofilia, que

culminava em menor incidncia de reaes adversas (Santos et al., 2009).

As reaes adversas provocadas pela administrao intravascular de meio de

contraste podem classificar-se segundo trs princpios: o tempo decorrido da

administrao at sua ocorrncia (imediatas ou tardias), a sua gravidade

(graves, intermdias ou ligeiras) e o mecanismo etiolgico que as desencadeia

(anafilticas, no-anafilticas e mistas).

Consideram-se reaes agudas ou imediatas as que ocorrem nos primeiros 5

a 20 minutos aps a administrao do meio de contraste e tardias aquelas que

podem ocorrer at mais de uma hora aps a administrao do meio de

contraste. A maioria das reaes adversas mais graves acontece imediatamente

ou nos 20 minutos seguintes administrao do meio de contraste.

As principais reaes anafilticas (reaes de proteo excessiva do nosso

organismo), tambm conhecidas por idiossincrticas, so a urticria,

angioedema, broncoespasmo, edema da laringe, hipotenso com taquicardia,

3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de

contraste intravenoso

Enquadramento terico 43

entre outras, maioritariamente desenvolvidas pela libertao excessiva de

mediadores qumicos. Esta libertao resulta da ativao do complemento que

pode ser consequncia do aumento de libertao de triptase e consequente

aumento de histamina ou um mecanismo direto que provoca aumento de

histamina (D. Williams, A. Williams, & Croker, 1997).

As reaes no anafilticas podem ser reaes vagais e reaes de

toxicidade. As reaes vagais no esto diretamente ligadas com o meio de

contraste administrado, estando normalmente associadas ansiedade ou dor

durante a administrao do mesmo. Alguns exemplos de reaes vagais,

tambm conhecidas por vasomotoras, incluem a depresso cardaca com

bradicardia e vasodilatao, a sudorese, a palidez cutnea, a apreenso, a

confuso mental, a diminuio do nvel de conscincia, nuseas, vmitos e

libertao esfincteriana, entre outras.

As reaes de toxicidade podem dividir-se em quimiotoxicidade,

osmotoxicidade e toxidade direta, quando ocorrem num rgo especfico.

A principal reao txica direta a nefrotoxicidade - nefropatia induzida por

contraste (NIC), que normalmente definida como um declnio agudo da

funo renal e que se caracteriza por um aumento absoluto de 0,5 mg / dL na

creatinina srica (SCR) ou um aumento superior a 25% do valor base, que

ocorre aps a administrao sistmica de meio de contraste na ausncia de

outros fatores de risco renal.

Um paciente com risco de toxicidade direta (nefrotoxicidade) deve realizar

medidas profilticas, como, por exemplo, a hidratao, quer oral quer

endovenosa. Antes de iniciar a administrao de MC deve avaliar-se se o

paciente tem diminuio da funo renal, tipicamente avaliada atravs dos

nveis de creatinina srica, que devem ser inferiores a 1,5 mg/dL. Todavia, o

ideal deveria ser calcular a taxa de filtrao glomerular que tem em conta os

valores de creatinina mas tambm o peso, idade, sexo e raa do paciente (Herts

et al., 2008).

A taxa de filtrao glomerular o indicador mais preciso da funo renal,

embora nem sempre seja fcil fazer o seu clculo na prtica clnica (Guimares,

Bastos, Melo, & Carvalheiro, 2007). Existem algumas aplicaes informticas

que realizam este clculo rapidamente, bastando ter acesso aos valores base de

creatinina srica e ao sexo e idade do indivduo. Neste caso, consideram-se

pacientes de risco de NIC, aqueles que apresentem uma taxa de filtrao

glomerular igual ou inferior a 60 mL/min por 1,73m2 (Karla et al., 2008).

Solomon e colaboradores, no sentido de minimizar o risco para os

pacientes, apontam as seguintes recomendaes: realizar o despiste de

44 Enquadramento terico

insuficincia renal atravs do clculo da taxa de filtrao glomerular; instruir os

pacientes no sentido de realizarem uma boa hidratao, devendo idealmente

iniciar a ingesto de gua na noite anterior realizao do exame e continuar at

noite seguinte realizao do exame, no caso de pacientes com taxas de

filtrao glomerular inferiores a 40mL/min/1,73m2, administrar uma ampola de

bicarbonato de sdio (50mL) por via intravenosa 15 a 20 minutos antes da

administrao de meio de contraste; em pacientes em regime de ambulatrio,

administrar uma segunda ampola no fim da injeo de meio de contraste e no

caso de pacientes internados manter em perfuso 1mL de bicarbonato de sdio

isotnico por Kg de peso e por hora, durante as 6 horas sequentes ao exame

(Solomon, 2008).

importante salientar ainda que, durante muitos anos, se associaram as

reaes alrgicas ao meio de contraste relacionadas com o iodo.

Maioritariamente os pacientes referem alergia ao iodo, ou porque fizeram

alergia Povidona Iodada (Betadine), ou porque so alrgicos a peixe, como o

marisco ou outros compostos que contm iodo na sua constituio. Contudo,

no existe alergia ao iodo. No caso do peixe a reao alrgica ocorre devido

protena M, nos crustceos e moluscos ocorre sensibilidade tropomiosina, na

povidona iodada a alergia povidona. Tambm no caso dos meios de

contraste, as pesquisas recentes referem que as reaes alrgicas no esto

relacionadas com tomo de iodo, mas sim com a molcula de contraste no seu

todo (Bettmann, 2004; Santos et al., 2009). Assim sendo no existem pacientes

alrgicos ao iodo, mas continuamos a ter pacientes alrgicos ao meio de

contraste. Todavia, o facto de um paciente ser alrgico a marisco ou outro

componente com iodo no aumenta proporcionalmente a probabilidade de

desencadear uma reao alrgica por administrao de meio de contraste

iodado.

A possibilidade de ocorrer uma reao adversa portanto inegvel.

Contudo, a importncia de administrar meios de contraste em determinados

exames radiolgicos crucial para um diagnstico preciso. Desta forma, o

caminho passa por otimizar a administrao de meio de contaste, ponderando

sempre a necessidade de administrao, selecionando o meio de contraste mais

incuo para o organismo e otimizando o volume do produto administrado, de

forma a termos a quantidade de iodo necessria para um diagnstico preciso.

Enquadramento terico 45

O aumento do realce de um rgo ou vaso produzido pelo meio de

contraste diretamente proporcional concentrao de iodo nesse local.

Todos os meios de contraste endovenosos usados, depois da sua

administrao intravenosa, so marcadores de fluido extracelular, sendo

rapidamente distribudos pelos espaos intersticiais intravasculares e

extravasculares.

Contudo, existe um conjunto de fatores inerentes ao realce provocado pelo

MC no organismo (cf. Figura 4). Dentro dos 3 grupos: fatores relacionados com

o paciente, fatores relacionados com o equipamento de TC e factores

relacionados com o MC (descritos no ponto 3.2.2), os fatores relacionados com

o paciente fatores biolgicos, so os que maior impacto tem na prtica clnica,

dado que podemos contornar os outros atravs da seleo de MC ou

equipamentos de TC, mas os fatores biolgicos do paciente so nicos e

imprevisveis, da merecerem um maior destaque neste trabalho (K. Bae, 2010).

Os efeitos desses fatores so desconhecidos, com poucos dados clnicos

publicados. Alguns dos efeitos podem ser inferidos a partir de

dados fisiolgicos disponveis e da farmacocintica do meio de contraste. Como

fatores biolgicos principais temos o sexo, a idade, o peso, a altura, e a

frequncia cardaca.

No caso do sexo, por exemplo, a magnitude e o tempo do realce do MC so

provavelmente um pouco diferentes entre homens e mulheres, em parte por

causa da sua diferena no volume de sangue (K. Bae, 2010). O volume

sanguneo de um paciente do sexo feminino menor, entre 5 a 10 %

(considerando um adulto mdio) menos que num paciente do sexo masculino

para um determinado valor de peso e altura. Esta diferena pode explicar que

num estudo anterior se tenham verificado diferenas de realce de MC em

pacientes do sexo feminino e masculino, utilizando valores fixos de iodo por

Kg de peso corporal (Suzuki, Oshima, Shiraki, Ikeya, & Shibamoto, 2004).

Sabe-se que como o volume de sangue diminuiu em pacientes do sexo

feminino, para um dado dbito cardaco, o tempo decorrido at atingir um

3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de

contraste no espao vascular e a

concentrao de meio de contraste nos

tecidos

46 Enquadramento terico

determinado realce vai ser menor (K. Bae, 2010). Alguns estudos anteriores

referem no existir variaes significativas em termos de sexo no realce do MC

(Piatt, Reige, & Ellis, 1999). Mas recentemente, Tanaka e colaboradores

verificaram um aumento de 13,7% de realce heptico, em pacientes do sexo

feminino, utilizando o peso total para o clculo de volume. Acrescentando

diferena de volume sanguneo encontrada em indivduos do sexo feminino

comparada com indivduos do sexo masculino, o peso total foi a base de

clculo, sendo que se considera a diferente percentagem de msculo e gordura

em ambos os sexos, como principal responsvel por esta diferena ao nvel do

realce heptico (Tanaka et al., 2011).

A idade tambm afeta, de certa forma, o realce produzido pelo meio de

contraste, dada a sua intima ligao com o dbito cardaco. As pessoas com

idades mais avanadas, tm tendencialmente dbitos cardacos mais baixos, o

que implica tempos mais elevados para atingir determinadas fases de realce.

Apesar deste fator, estudos mais recentes apontam uma baixa relao entre o

realce e a idade, chegando mesmo a ser referido num dos ltimos estudos que

os pacientes mais idosos apresentam um melhor realce. Desta forma prope,

que, para pacientes com idade superior a 60 anos, o volume de contraste e a

taxa de injeo possam ser reduzidas em 10%, tendo tambm em conta a

reduo do risco de reaes (K. Bae, 2010; Itoh, Ikeda, Satake, Ota, & Ishigaki,

2006).

O peso corporal , sem dvida o fator biolgico mais debatido e aquele que

a maioria da literatura aborda, embora nem sempre a sua relao com a altura

seja estudada. Alguns estudos referem como medida ideal uma relao entre o

peso e a rea corporal de forma a evitar a sobredosagem em pacientes mais

obesos (K. Bae et al., 2008).

O peso total constitui, deste modo, um dos fatores biolgicos mais

controversos, dado que a sua influncia inegvel, mas a proporo como deve

ser equacionada no consensual. Ou seja, empiricamente, o aumento do

volume de meio de contraste, deveria ser proporcional ao aumento do peso

total. Contudo para determinada altura, um adulto mdio tem um determinado

peso de massa magra (rgos e msculo) e o resto do valor de peso

corresponde a osso e gordura. Essa gordura, menos vascularizada que os

rgos e o msculo, logo tem uma menor contribuio na distribuio do meio

de contraste pelo sangue. Cria-se aqui uma problemtica: deve o volume de

meio de contraste ser calculado proporcionalmente ao peso total? Estudos mais

recentes apontam o peso de massa magra ou a percentagem de massa gorda

Enquadramento terico 47

como melhores preditores do volume de contraste necessrio num estudo

abdominal por TC (K. Bae, 2008; 2010; Kondo et al., 2008; Rengo et al., 2011).

Podemos considerar o dbito cardaco e a circulao cardiovascular como

dois dos fatores mais importantes. Quando o dbito cardaco diminui, a

circulao do meio de contraste diminui. O bolus de meio de contraste chega

mais devagar e apaga-se lentamente, resultando num atraso nas fases (arterial,

portal, venosa). Assim, quando o tempo crtico, os tempos de espera devem

ser otimizados a cada rgo, utilizando, por exemplo, tcnicas de deteo

automtica de meio de contraste, como o bolus tracking (K. Bae, 2010).

Embora a circulao do meio de contraste pelo corpo seja conduzida pela

fisiologia hemodinmica do organismo, convm ter presente que o meio de

contraste, pode tambm perturbar a hemodinmica do sistema cardiovascular

(K. Bae, 2010).

INJEO DE SOLUO SALINA

A injeo de soluo salina (saline chaser) ajuda na otimizao do realce e na

reduo de quantidade de MC.

Como administrada seguidamente ao meio de contraste, impulsiona o bolus

de MC na corrente sangunea, fazendo com que este se concentre na circulao

central ao invs de permanecer na circulao perifrica. Esta administrao de

soluo salina melhora a geometria do bolus devido diminuio de disperso

intravascular do mesmo, aumenta a eficincia do meio de contraste, melhora o

realce dos tecidos e aumenta a hidratao do paciente diminuindo o risco de

nefropatia induzida por MC ( Dorio et al., 2003; K. Bae, 2010; Rengo et al.,

2011). Orlandini e colaboradores concluram num estudo que a fase heptica

no favorecida com a administrao de soluo salina, uma vez que permite

uma reduo de volume de MC e caso exista esta reduo o realce heptico

afetado (Orlandini et al., 2006; Takao, Nojo, & Ohtomo, 2009). Contudo

consideramos que havendo um correto clculo de volume de MC, a

administrao de soluo salina benfica na fase venosa portal e aumenta o

pico de realce heptico.

48 Enquadramento terico

DETEO AUTOMTICA DE CHEGADA DE MEIO DE CONTRASTE

Existem no mercado dois mtodos de determinao da chegada de meio de

contraste: o test bolus e o bolus tracking.

Na prtica o objetivo diminuir a influncia dos fatores biolgicos, como a

idade e o dbito cardaco, no realce obtido. Ou seja, quando se usam valores

empricos de delay (tempo entre o incio da administrao de meio de contraste

e o incio da aquisio) para atingir determinada fase de realce, por exemplo 70

segundos para uma fase venosa portal, corre-se o risco que as imagens sejam

obtidas precoce ou tardiamente fase venosa portal, daquele paciente.

No caso do test bolus, faz-se uma administrao prvia de uma pequena

quantidade de meio de contraste 10-20 mL taxa a que pretendemos fazer a

injeo principal. Depois inicia-se uma sequncia de imagens de baixa dose,

num local escolhido pelo operador, tipicamente o local de incio da aquisio e

aguarda-se at se visualizar o meio de contrate nesse local. Automaticamente o

sistema cria um grfico calculando o tempo que demorou at se atingir o pico

de contraste nesse local, sendo que esse tempo vai ser o delay selecionado pelo

operador durante a aquisio principal.

O mtodo de bolus tracking, tem como objetivo quantificar em tempo real o

aumento de realce vascular, aps a administrao do meio de contraste. Na

prtica, coloca-se uma ROI (region of interest) circular dentro do vaso de interesse,

seleciona-se um delay de incio ao monitoring (sequncia de imagens de baixa

dose, que ocorrem em intervalos de tempo definidos pelo operador) e aps o

incio da injeo, num intervalo de tempo determinado pelo operador, realizam-

se aquisies de baixa dose nesse local, havendo medio da densidade no local

do ROI. Aquando da programao o operador escolhe o valor de densidade

aps o qual o exame deve comear e pode ainda indicar um delay fixo, aps o

atingimento desse valor para se iniciar a aquisio.

Alguns autores defendem o bolus tracking como vantajoso comparativamente

ao care bolus, dado que, por um lado, evita a necessidade de uma segunda injeo

e, por outro, diminui a quantidade de meio de contraste administrado

(Fleischmann & Kamaya, 2009; K. Bae, 2010; Rengo et al., 2011).

Enquadramento terico 49

3.3 Quantidade de meio de contraste ideal para obter um bom realce heptico reviso da literatura

Vrios tm sido os estudos que avaliam a melhor forma de calcular o

volume de meio de contrate a administrar, num estudo abdominal por TC, no

sentido de otimizar o realce pretendido.

As teorias mais tradicionais e ainda hoje utilizadas na maioria dos centros de

Imagiologia baseiam-se no clculo atravs do peso total dos pacientes. Em

termos de quantidade de MC perdura a teoria mais conservadora cujo valor

obtido segundo a razo 2mL de meio de contrate por Kg de peso total e

algumas teorias mais recentes que referem 1,5mL de meio de contrate por cada

kg de peso total.

Muitos artigos referem ainda situaes em que existe uma quantidade fixa de

meio de contrate independente do peso do indivduo, ou existem trs

quantidades padro adequadas a trs intervalos de peso total.

Em 1995, pela primeira vez, Heiken comea a estudar uma forma de

otimizar as quantidades de iodo administradas nos pacientes. O seu estudo

fornece equaes importantes que relacionam o realce heptico, a quantidade

de meio de contraste e o peso dos pacientes.

A principal concluso deste estudo foi que, se definirmos qual o nvel de

realce heptico que pretendemos e se o peso total for conhecido, podemos

calcular a quantidade de iodo necessria para obter esse realce. Segundo a

frmula , podemos dizer que para um realce de aproximadamente 50HU (considerado o valor aproximado do realce ideal

pretendido no estudo heptico) necessrio 0,521 g de iodo por kg de peso

total (Heiken et al., 1995).

Yamashita e colaboradores, em 2000, realizaram um estudo randomizado

em que os pacientes foram agrupados em quatro grupos. No primeiro grupo

calculou-se a quantidade de MC segundo a razo 1,5mL/Kg de peso total, no

segundo 2mL/kg, no terceiro 2,5mL/kg e no ltimo administrou-se 100mL

como volume fixo. Foram analisadas trs fases de realce, arterial, venosa e

tardia e quatro locais distintos da atenuao, a aorta abdominal, o parnquima

50 Enquadramento terico

heptico, a veia porta e o pncreas. No fim do estudo concluiu-se que se

obtinham melhores resultados (HU50) quando o clculo de volume de meio

de contraste era feito a 2 ou 2,5mL/Kg e que a dose fixa produzia por vezes

realce inadequado. J em 1998 Kim e colaboradores testaram diferentes taxas

de injeo (2, 3, 4, e 5mL/s) e concluram que as taxas mais elevadas teriam

melhores resultados na deteo de tumores hipervasculares, contudo o seu

estudo tinha muitas condicionantes (T. Kim, Murakami, & S. Takahashi, 1998;

Yamashita et al., 2000). Em 2001 surge um estudo de Megibow e colaboradores

que considera a quantidade de 1,5 mL/kg a melhor forma de calcular o volume

de meio de contraste de baixa osmolaridade a administrar num paciente. Neste

estudo utilizaram um meio de contraste de 300mg/mL de concentrao e

testaram o clculo de volume de contraste em 4 grupos diferentes segundo a

razo de 1,25mL/Kg, 1,5mL/Kg, 2mL/Kg e 2,5mL/Kg (Megibow et al.,

2001).

A concentrao do meio de contraste utilizado pode tambm influenciar o

realce. Em 2002, surge um novo estudo que compara dois meios de contraste

com diferentes concentraes, no caso 300mg/mL e 370mg/mL. Num grupo

de pacientes foi administrado o primeiro meio de contraste e no outro

administrado o segundo, mas o volume foi calculado de forma a manter a

quantidade de iodo na razo de 518mg/kg de peso. Concluram que com o

aumento da concentrao de iodo aumentava o realce heptico, no caso

particular do estudo do carcinoma hepatocelular hipervascular. Em todo o caso,

no deve ser esquecido que o aumento da concentrao de iodo aumenta a

osmolaridade do MC, tornando-o hiperosmolar relativamente ao plasma

sanguneo (Awai, Takada, Onishi, & Hori, 2002).

Em 2003, Bonmati e colaboradores testaram diferentes tipos de injeo no

sentido de verificar qual a mais produtiva no estudo heptico. Administraram

uma quantidade fixa de MC de 123mL em trs grupos de pacientes,

independentemente do peso. No primeiro grupo usaram injeo monofsica a

2,5mL/s, no segundo utilizaram injeo bifsica em que os primeiros 60mL

foram injetados a 1,5mL/s e os restantes 63 a 2,5mL/s e no terceiro grupo uma

injeo multifsica de taxa crescente de 0,6 a 2,5mL/s. Concluram que na

generalidade a injeo monofsica apresenta melhores resultados, que caso haja

interesse numa fase arterial a injeo bifsica pode ser mais conclusiva e que a

ltima apresenta um realce inferior no estudo de parnquima e vasos (Mart-

Bonmat et al., 2003).

Awai e colaboradores testaram, em 2003, a teoria do tempo de injeo fixo

ao invs da taxa fixa de injeo. Assim sendo para um grupo de pacientes

Enquadramento terico 51

submetidos a TC abdominal administraram meio de contraste com uma

concentrao de 370mg/mL, calculando o volume a 1,4 mL/kg de peso total,

calculado atravs da quantidade de iodo necessria de 521mg de iodo por Kg de

peso total (apresentada por Bae et al e Kim et al em 1998), com uma durao

de injeo fixa em 25s.Com este estudo, concluram que se obtm melhor

realce quando se mantm o tempo de durao da injeo fixo e no a taxa de

injeo fixa (Awai & Hori, 2003). Mais tarde em 2004 compararam

concentraes de MC diferentes para um clculo atravs do peso total (512 mg

de iodo por kg de peso total) e uma durao de injeo de 25s e concluram que

mantidas estas condies se tornava mais vantajoso a utilizao de MC com

menor concentrao, 300mg/ml ao invs de 350mg/mL (Awai et al., 2004).

Esta teoria foi de certa forma contrariada num estudo realizado por Suzuki et al

tambm em 2004, que constituiu na comparao de dois meios de contraste

com concentraes diferentes (300 mg/mL e 370 mg/mL), mantendo a dose

de iodo por kg de peso total e com uma durao de injeo de 30s, no tendo

constatado grandes diferenas no realce desde que fosse mantida a mesma

quantidade de iodo por kg de peso e a mesma durao de injeo (K. Bae, 2005;

Suzuki et al., 2004).

Com o aparecimento dos MDCT, novos paradigmas se tornaram possveis,

nomeadamente a rapidez de aquisio, inferior a 15 s. Tendo isso em conta e

considerando que se mantm os tempos fisiolgicos de fase arterial, portal e

venosa, as principais alteraes vo prender-se com a taxa de administrao.

Desta forma, quando num TC de detetor nico se utiliza uma taxa de

administrao de 2mL/s, num multidetetor deve usar 3 mL/s (Saini, 2004).

Em 2007, Ho e colaboradores realizaram um dos primeiros estudos cujo

clculo de volume de meio de contraste efetuado com base no peso de massa

magra dos pacientes. Concluram que existia uma diminuio na variabilidade

de realce heptico de paciente para paciente, quando a base de clculo se

concentrava no peso de massa magra comparativamente com o peso total ou

com administrao de dose fixa (no caso 125 mL) (Ho et al., 2007).

Um estudo semelhante foi realizado em 2008 por Kondo e colaboradores,

que compararam o clculo de volume de meio de contraste com base no peso

total, no ndice de massa corporal e na percentagem de massa gorda, sendo este

ltimo o que produzia menor variabilidade no realce heptico de paciente para

paciente (Kondo et al., 2008). Em 2010, Kondo e colaboradores, retomaram o

estudo, comparando agora realce artico e heptico, quando o volume de

contraste era calculado com base no peso total, no peso de massa magra ou no

volume sanguneo estimado. Concluram que existia menor variabilidade de

52 Enquadramento terico

paciente para paciente quando o clculo se realizava com base no peso de

massa magra. Este estudo vem suportar o anterior (Kondo et al 2008), dado

que o peso de massa magra foi calculado tendo por base a percentagem de

massa gorda, segundo a seguinte frmula: Peso de Massa Magra = (Peso Total

* [1 - {Percentagem Massa Gorda/100}]) (Kondo et al., 2010). Estes dados

tambm suportam a concluso do estudo de Yamaga e colaboradores, que,

comparando o pico de realce artico quando o clculo da dose de iodo era feito

atravs do peso total ou do peso de massa magra, e mantendo o mesmo tempo

de durao de injeo, concluram que o clculo atravs do peso de massa

magra diminui a variabilidade de realce artico, mantendo nveis adequados de

realce. Salienta-se ainda que, no caso de pacientes obesos esta melhoria muito

mais significativa (Yanaga et al., 2009).

Recentemente surgiu um estudo que abordou o novo mtodo para clculo

de volume de meio contraste, que se baseia num indicador de atenuao do

paciente (Patient Atenuation Indicator PAI). O PAI uma tcnica inovadora

para caracterizar o tamanho de cada paciente baseado na atenuao de radiao-

X da rea correspondente ao volume do exame, servindo como um indicador

geral da atenuao total de pacientes e da composio de extenso do seu

corpo. Em comparao com o clculo atravs do peso total ou atravs do

ndice de massa corporal, este novo mtodo revelou muito bons resultados. O

clculo do PAI realiza-se atravs de software do equipamento de TC de uma

forma semelhante ao clculo automtico de valores de exposio (Li et al.,

2010).

Denota-se, portanto, que o primeiro passo de otimizao de protocolos de

injeo adaptados ao indivduo comeou pelo clculo da quantidade de meio de

contraste atravs do peso total do indivduo, sendo esta compreendida entre 1,5

e 2 mL por kg de peso (Megibow et al., 2001). Tendo em conta as diferentes

concentraes dos meios de contraste surge o clculo a partir de quantidade de

iodo por kg de peso, variando este valor entre as 360 e as 700 mg I/kg (Awai &

Hori, 2003; Awai et al., 2002; Suzuki et al., 2004). Mais recentemente, comeou

a comparar-se o clculo com base no peso total com o clculo com base no

ndice de massa corporal, peso de massa magra, percentagem de massa gorda e

indicador de atenuao do paciente, concluindo-se que o clculo atravs do

peso de massa magra, diretamente relacionado com o clculo atravs da

percentagem de massa gorda, conduz a um realce heptico adequado e sem

perdas de uniformidade de paciente para pacientes (Kondo et al., 2010, 2008; Li

et al., 2010; Yanaga et al., 2009).

Enquadramento terico 53

Todos os autores apontam que o aumento proporcional da quantidade de

meio de contraste com o aumento do peso total acarreta situaes de

sobredosagem em pacientes mais obesos e subdosagem em pacientes muito

magros(K. Bae, 2010; 2008).

54 Enquadramento terico

Material e Mtodos 55

4. Material e Mtodos

4.1 Mtodo de amostragem

A populao alvo deste estudo constituda pelos pacientes que se

deslocaram ao Hospital da Boavista (HPP), para realizao de TC abdominal no

perodo compreendido entre Janeiro e Julho de 2011.

Foram definidos inicialmente critrios de incluso e excluso. Selecionaram-

se primeiramente os pacientes da populao que cumpriam os critrios de

incluso no estudo. Aps anlise das imagens e do processo documental,

aplicaram-se os critrios de excluso.

Paciente proposto para administrao de meio de contrate iodado

intravenoso;

Protocolo, realizado pelo mdico radiologista responsvel pelo

exame, com incluso de fase venosa portal;

Aceitao do paciente, em participar no estudo, aps leitura e

assinatura do consentimento informado (anexo A);

Puno com abocath de 20G para permitir um fluxo de 3,5mL/s;

Paciente com capacidade para ser medido e pesado em

ortostatismo.

4.1.1 Critrios de incluso na amostra

56 Material e Mtodos

4.1.2 Critrios de excluso da amostra

Pacientes puncionados com abocath diferente de 20G;

Pacientes puncionados na mo, ou ouro local que no fosse a regio

antecubital;

Pacientes em que se verificaram alteraes ao protocolo (uso de

delays manuais, uso de fluxos de injeo inferiores a 3,5mL/s);

Exame em que numa fase venosa portal, no seja possvel

visualizar-se contraste nas veias hepticas indicativo de baixo

dbito cardaco;

Fgados com esteatose.

4.2 Protocolo de realizao dos exames

Numa primeira fase, procedeu-se medio da altura e peso dos pacientes.

Os valores foram anotados na ficha tcnica criada para o efeito (anexo B),

realizando-se ento o clculo estimado do peso de massa magra atravs de uma

ferramenta informtica do Clinical Calculators- Medcalc 1, na qual o peso

de massa magra foi estimado segundo a seguinte frmula:

Peso de massa magra (Homem) = (1.10 x Peso (kg)) - 128 (Peso2/

(100 x Altura (m)) 2)

Peso de massa magra (Mulher) = (1.07 x Peso (kg)) - 148 (Peso2/

(100 x Altura (m)) 2)

Este mtodo foi j utilizado por Ho e colaboradores (2007) e Yanaga e

colaboradores (2009) e consiste no clculo de um valor estimado do peso de

1 Disponvel em http://www.medcalc.com/body.html (ltima consulta em 31/07/2011) Copyright 1999-2011 MedCalc.com Created by: Charles Hu, Ron Kneusel & Gary Barnas M.D.

4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos

pacientes

Material e Mtodos 57

massa magra do indivduo tendo por base o seu peso total, altura e sexo. A

escolha deste mtodo deveu-se sua frequente aplicabilidade prtica no Servio

de Imagiologia. O outro mtodo descrito na literatura um mtodo de medio

de massa magra e implica a utilizao de um medidor automtico de massa

corporal. No entanto, esse medidor (por exemplo balana de bioimpedncia)

bastante dispendioso, o que inviabiliza a aplicabilidade do mesmo a outros

centros de imagiologia. Por outro lado, Ho e colaboradores (2007) realizaram

um estudo em que se comparava o realce heptico obtido, num grupo em que o

volume de meio contraste era calculado segundo o peso de massa magra

estimado e num outro grupo em que o volume de meio de contraste era

calculado segundo o peso de massa magra medido, no se tendo verificado

diferenas significativas ao nvel do realce heptico entre os dois grupos.

Estes resultados encontram eco em investigaes mais recentes (Rengo et

al., 2011; Yanaga et al., 2009).

O volume de meio de contraste usado no Servio de Imagiologia

empiricamente de 1,5mL por kg de peso total. Desta forma decidiu-se adotar a

proporo usada por Kondo e colaboradores (2010), ao invs do valor usado

empiricamente no Servio. Os autores partiram de 600mg de iodo por Kg de

peso total para 812mg de iodo por kg de peso de massa magra. Usando esta

mesma relao partindo das 525mg de iodo por kg de peso total, usados no

Servio, no presente estudo chegou-se a 718 mg de iodo por kg de peso de

massa magra. Dado que, o MC utilizado apresenta uma concentrao de 350mg

de iodo por mililitro, obteve-se como volume de MC para clculo o valor de

2mL por kg de peso de massa magra. Estes dados so melhor clarificados na

tabela 2.

Tabela 2: Relao de volume de MC utlizado

ESTUDO QUANTIDADE DE IODO PT

QUANTIDADE DE IODO PMM

VOLUME MC PMM

KONDO 600 MG I/KG 812 MG I/KG 2,40 ML/KG

PRESENTE ESTUDO 525 MG I/KG 718 MG I/KG 2 ML/KG

4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste

58 Material e Mtodos

Todos estes valores foram anotados na ficha tcnica, que inclua tambm

um resumo do protocolo a utilizar, de forma a esclarecer qualquer dvida

durante a aquisio.

Foi utilizado um tomogrfo de 40 canais da Simens Somatom Sensation 40,

do servio de Imagiologia do Hospital da Boavista.

Em termos de caractersticas tcnicas utilizou-se Care Dose 4 D, com mAs

efetivos de 250, 120 kv, um scan time adequado ao comprimento da regio,

aquisio com recurso a 24 detetores, permitindo cortes de 1,2mm, aquisio

crnio-caudal, tempo de rotao da ampola de 0,5s, pitch de 1 e aquisio base

com filtro kernel de partes moles (Kernel 30F mdium smooth) e janela de

abdmen.

Utilizou-se um injetor de dupla cabea, marca Medtron Injekron CT2, que

permite injeo de soluo salina, imediatamente aps a injeo de MC.

O meio de contraste utilizado foi o Iobitridol nome comercial Xenetix,

com uma concentrao de 350 mg I/mL, que significa 767,8 mg de Iodo/mL

de soluo. Este meio de contraste classifica-se como triiodado (cf. Figura 7),

hidrossolvel, no inico e de baixa osmolaridade.

4.2.3 Equipamento e material utilizado

Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia).

Material e Mtodos 59

Os exames realizaram-se com base num protocolo previamente criado para

o efeito, gravado na consola do equipamento de TC, para que todos os exames

obedecessem aos mesmos parmetros.

Os pacientes foram puncionados com um cateter de 20G, na regio

antecubital do antebrao.

Inicialmente realizou-se um topograma de face, para definio da range

(volume de aquisio), entre as hemicpulas diafragmticas e o promontrio

sagrado. Marcou-se um control scan (corte de controlo) na regio do fgado e

bao, de forma a realizar o despiste de esteatose. O control scan sempre

realizado para corrigir a altura da mesa, a nica diferena relativamente ao

protocolo habitual a localizao precisa.

A fase venosa portal foi adquirida com recurso ao mtodo de arranque

automtico de aquisio bolus tracking, para que as diferenas de circulao dos

pacientes no consistissem num vis no estudo, ou seja, usando tempos fixos

pode no se realizar a aquisio na verdadeira fase venosa portal do paciente,

pois a fase venosa muito dependente do tempo em que se atinge a fase arterial

(Fleischmann & Kamaya, 2009).

No protocolo utilizado, realizou-se o pre-monitoring na regio de incio da

range, marcou-se o ROI com 1cm de dimetro, na aorta abdominal e ordenou-se

o incio do exame 40s aps a aorta abdominal atingir uma densidade de 150

HU.

Em termos tericos, sabe-se que uma fase arterial atinge o pico quando a

aorta abdominal atinge as 150 HU, logo a fase venosa portal ocorrer 40 a 50s

depois (Fleischmann & Kamaya, 2009).

O volume de meio de contraste injetado foi calculado segundo o peso de

massa magra e utilizou-se um volume de soro fisiolgico fixo de 40mL, ambos

injetados a um fluxo de 3,5mL/s.

A aquisio foi realizada em apneia inspiratria de forma a evitar artefactos

de movimento.

Posteriormente, procedeu-se reconstruo dos cortes axiais de 3mm

contguos, sendo os restantes processos executados de acordo com os

normalmente realizados no Servio e incluindo o envio de imagens para o

arquivo digital.

4.2.4 Protocolo de aquisio

60 Material e Mtodos

4.3 Anlise dos dados

A anlise de dados incluiu trs etapas principais, a seguir descritas.

A primeira etapa consistiu na verificao minuciosa de todas as fichas

tcnicas, realizando-se a confirmao dos clculos efetuados, atravs dos

valores anotados na ficha tcnica (peso de massa magra, clculo de volume de

meio de contraste) e analisando-se igualmente todas as observaes anotadas na

ficha tcnicas suscetveis de alterar o resultado do exame, como, por exemplo,

alteraes do protocolo.

Numa segunda etapa realizou-se a anlise de todas as imagens simples

sem administrao de meio de contraste, para medio da densidade do fgado

e do bao para despiste de esteatose.

Numa terceira etapa procedeu-se anlise das imagens ps administrao de

meio de contrate, da nossa amostra final para medio do realce heptico

obtido.

As imagens sem meio de contraste, provenientes do control scan que,

conforme explicado no protocolo de aquisio, continha fgado e bao, foram

analisadas num software visualizador DICOM o RadiAnt DICOM Viewer.

Procedeu-se ento marcao de quatro ROI (region of interest), todos com 1

cm2 de rea, colocados a nvel do fgado (3 ROI) e no bao (1 ROI), para

medio da densidade mdia do fgado (dado tratar-se de um rgo altamente

vascularizado e volumoso) e comparao com a densidade o bao (cf. Figura 8).

De acordo com a literatura, utilizou-se como critrio de excluso todos os

pacientes com valores de densidade inferior a 40 HU, no fgado ou com

densidade superior a 40HU mas com valores inferiores em 10 HU

relativamente aos valores de densidade do bao (Hamer et al., 2006; Kondo et

al., 2008). Em alguns casos, no foi possvel analisar a imagem de TC sem meio

4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa

das imagens avaliao de esteatose

heptica

Material e Mtodos 61

de contraste, por indisponibilidade da mesma, recorrendo-se ento avaliao

de ecografias abdominais contemporneas, o que resultou na excluso de 8

indivduos neste processo.

Figura 7: Exemplo de mtodo de clculo de densidade do fgado para excluso de esteatose.

Com o objetivo de medir o realce produzido pelo meio de contraste em

cada indivduo, procedeu-se ento anlise das imagens correspondentes fase

venosa portal.

Individualmente os exames foram analisados da seguinte forma:

Seleo de um corte em que o fgado surja na sua maior extenso,

para calcular o realce heptico ps contraste;

Realizao de medies em 3 regies do fgado, selecionadas de

forma a conterem parnquima heptico sem grandes vasos, na

regio perifrica do fgado;

4.3.2 Segunda anlise qualitativa e quantitativa

das imagens medio de realce heptico

62 Material e Mtodos

A primeira medio localizava-se na regio posterior, a segunda

numa regio anterior e uma ltima na regio mdia;

As medies foram realizadas com um ROI de 1cm2 de rea, sendo

depois calculada a mdia destes trs valores (cf. Figura 8);

Recorreu-se, novamente, ao RadiAnt DICOM Viewer para

realizao deste procedimento.

Figura 8: Exemplo e medies de realce heptico e realce do bao.

Os dados foram ento inseridos na base de dados, sendo a varivel realce

heptico constituda pela mdia destas trs medies.

Toda a anlise estatstica foi realizada com recurso ao software Statistical

Package for Social Siences (SPSS, verso 19.0).

Realizaram-se anlises de Intraclass correlation coefficients, anlises descritivas de

variveis, testes comparativos de mdias (One Sample T-test e Sample T-test),

Anovas unifatoriais (one-way ANOVA) e anlises de regresso.

Foram considerados como significativos todos os valores de p

Material e Mtodos 63

4.4 Caracterizao da amostra

A amostra inicial inclua 108 pacientes. Aplicaram-se ento os critrios de

excluso, tendo-se excluindo 32 pacientes, conforme discriminado na tabela 3.

Tabela 3: Critrios de excluso aplicados e n de indivduos excludos.

CRITRIOS N DE PACIENTES EXCLUDOS ALTERAES AO PROTOCOLO ESTABELECIDO 8

INDISPONIBILIDADE DE IMAGENS 7

DESISTNCIA DA PARTICIPAO NO ESTUDO 1

ALTERAES DE DBITO CARDACO 8

ESTEATOSE 8

Na amostra final constituda por 76 indivduos, dos quais 46 (60,5%) so do

sexo masculino e 30 (39,5%) so do sexo feminino, com idades compreendidas

entre 19 e 87 anos, um peso corporal entre 45 e 93kg, e uma altura situada entre

os 140 e 186 cm, de acordo com a tabela 4.

Tabela 4: Caracterizao da amostra (N=76).

IDADE (ANOS)

PESO (KG)

ALTURA (CM)

MNIMO 19 45 140

MXIMO 87 93 186

MDIA 62,42 67,76 165

DESVIO PADRO 15,50 9,87 9,19

64 Material e Mtodos

4.5 Anlise de confiabilidade do avaliador

Dado que todas as medies foram realizadas pelo mesmo avaliador,

calculou-se o intra-class correlation coefficients (ICC), para medir a confiabilidade do

avaliador.

Recorreu-se a um avaliador externo investigao para analisar 30% da

amostra, selecionada de forma aleatria. Posteriormente comparou-se estas

medies, obtendo-se um valor de ICC de .909 para medidas simples e .953

para mdias (cf. tabela 5). Consideram-se, assim, as medies utilizadas como

vlidas.

Tabela 5: Anlise de confiabilidade do avaliador Intraclass Correlation Coefficiente (ICC)

Resultados 65

5. Resultados

5.1 Realce heptico obtido tendo por base o peso de massa magra

No sentido de analisar o realce heptico obtido, quando o clculo de volume

de meio de contraste realizado, com base no peso de massa magra,

comeamos por apresentar um grfico de distribuio de realce heptico na

amostra (N=76).

A anlise do grfico 1 permite-nos verificar a existncia de uma

uniformidade de realce heptico, havendo uma variao entre o valor mnimo e

mximo de 25,5HU.

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

110,0

120,0

130,0

140,0

150,0

1 11 21 31 41 51 61 71

RE

AL

CE

HE

P

TIC

O (

HU

)

NMERO DO INDIVDUO

VARIAO DO REALCE HEPTICO

Realce

Grfico 1: Variao do realce heptico (HU) na amostra.

66 Resultados

Apresenta-se igualmente a diviso da amostra de acordo com os intervalos

de realce heptico (cf. Tabela 6). Estes intervalos classificam o realce heptico

em bom (100-120HU) e timo (110-120HU).

Tabela 6: Distribuio da amostra pelos diferentes intervalos de realce heptico.

INTERVALOS DE REALCE n %

100-110 HU 33 43,42

110-120HU 40 52,63

120-130HU 3 3,95

Atravs de uma anlise descritiva de frequncias, em trs grupos distintos de

peso de massa magra, pode-se igualmente con