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Maus tratos nos idososAbordagem nos Cuidados de Sade PrimriosIsabel Costa,* ngela Pimenta,** Diana Brigas,*** Lusa Santos,**** Sofia Almeida,*****

RESUMOObjectivo: O progresso da Medicina permitiu o aumento da esperana e qualidade de vida. Simultaneamente, as alteraes nos contextos social e familiar modificaram o estatuto social do idoso. Estudos recentes revelam que a violncia contra idosos est a aumentar em Portugal (dados da Associao Portuguesa de Apoio Vtima indicam aumento de 20,4% no total de idosos vtimas de crime, de 2006 para 2007). Para muitos idosos, a consulta no Mdico de Famlia (MF) a nica oportunidade para detectar maus-tratos. Este trabalho tem como objectivo rever estratgias de preveno, identificao e interveno em situaes de maus-tratos nos idosos, em cuidados de sade primrios (CSP). Fontes de dados: Medline e sites de medicina baseada na evidncia. Mtodos de reviso: Efectuou-se uma pesquisa de artigos de reviso e normas de orientao clnica na Medline e sites de medicina baseada na evidncia (National Clearinghouse, The Cochrane Library, Bandolier), publicados entre 1998 e 2008, em portugus, ingls e espanhol, com as palavras-chave (termos MESH): elder abuse e primary care. Resultados: Foram encontrados 13 artigos, dos quais foram seleccionados 7: 3 revises sistemticas, 3 ensaios clnicos aleatorizados e controlados e 1 norma de orientao clnica. H vrios tipos de maus-tratos: fsicos; psicolgicos; negligncia; abuso econmico e auto-negligncia. A preveno primria passa pela identificao dos factores de risco (FR), no idoso (comorbilidades, deteriorao cognitiva, isolamento social...) e no cuidador (sobrecarga fsica e emocional, toxicodependncia...). A preveno secundria consiste na identificao dos maus-tratos (colocao de perguntas-chave, deteco de sinais de maus-tratos e avaliao da relao idoso-cuidador) e na instituio de medidas que evitem a sua perpetuao. O MF, em colaborao com Enfermeiros, Assistentes Sociais e Psiclogos, poder intervir de diversas formas: aconselhar frequncia de centro-de-dia, apoio domicilirio, recurso a Unidades de Cuidados Continuados, etc. Concluses: Os MF esto em condio privilegiada para reconhecer situaes de maus tratos e intervir preventivamente, identificando idosos que necessitam de proteco ou famlias incapazes de prestar cuidados. Dada a falta de normas de orientao e de legislao especfica, considera-se importante a realizao de protocolos que poderiam potenciar a capacidade de interveno nesta problemtica, nos CSP. Palavras-chave (termos MESH): Elder Abuse; Primary Care.

INTRODUOprogresso da Medicina tem permitido um aumento da esperana e da qualidade de vida, nunca vividos antes. Para alm disso, nas ltimas dcadas, tm-se verificado alteraes na estrutura social e no contexto familiar que conduziram a uma modificao do estatuto social do idoso. Para muitos, este deixou de ser reconhecido como o sbio, uma fonte de experincia e conheci-

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*Interna 2 ano de MGF, C.S. Soares dos Reis USF Camlias **Interna 2 ano de MGF, C.S. Castlo da Maia USF Viver Mais ***Interna 2 ano de MGF, C.S. Soares dos Reis Unidade de Oliveira do Douro ****Interna 2 ano de MGF, USF Sete Caminhos - Gondomar *****Interna 2 ano de MGF, C.S. Soares dos Reis USF Nova Salus

mento, passando a ser encarado como um fardo que necessrio cuidar. Tambm a falta de preparao de familiares/cuidadores e instituies para lidar com as questes sociais e psquicas prprias do envelhecimento tm conduzido ao aumento de situaes de maus-tratos nos idosos. Estudos recentes revelam que o fenmeno da violncia contra as pessoas idosas est a aumentar em Portugal. Segundo dados publicados pela Associao Portuguesa de Apoio Vtima (APAV), do ano de 2006 a 2007 verificou-se um aumento de 20,4 porcento do total de pessoas idosas vtimas de crime: de 545 vtimas registadas em 2006, passou-se a observar 656 vtimas em 2007. Segundo a mesma fonte, entre 2000 e 2007 a APAVRev Port Clin Geral 2009;25:537-42

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recebeu 3.459 pessoas idosas vtimas de crime.1 Para muitos idosos, a consulta no Mdico de Famlia pode ser a nica oportunidade para a deteco dos maus-tratos. Infelizmente, muitos mdicos atribuem as consequncias do abuso (leses corporais, depresso, mau controlo de doenas crnicas, incapacidade funcional) ao prprio envelhecimento ou a doenas subjacentes. Assim, considerando que quanto maior o conhecimento, esclarecimento e a discusso das questes relacionadas com a violncia, melhor ser a preveno, a identificao e a actuao nas suas vrias manifestaes, julgamos pertinente a reviso sobre este tema. O objectivo deste trabalho rever estratgias de preveno, identificao e interveno em situaes de maus-tratos nos idosos, em cuidados de sade primrios (CSP).

MTODOSFoi efectuada uma pesquisa de artigos de reviso e normas de orientao clnica na Medline e sites de Medicina Baseada na Evidncia, publicados entre 1998 e 2008, nas linguas portuguesa, inglesa e espanhola. As palavras-chave utilizadas foram: elder abuse e primary care. De um total de treze artigos, seis foram excludos por no se relacionarem com o tema, sendo seleccionados sete (trs artigos de reviso, trs estudos originais e uma guideline).

RESULTADOS EnquadramentoPessoas com idade igual ou superior a 65 anos so, em geral, designadas como idosas, embora diversas organizaes, nomeadamente a Organizao Mundial de Sade (OMS), utilizem o limite de 60 anos para o fazer. De acordo com o Artigo 72. da Constituio da Repblica Portuguesa: 1. As pessoas idosas tm direito segurana econmica e a condies de habitao e convvio familiar e comunitrio que respeitem a sua autonomia pessoal e evitem e superem o isolamento ou a marginalizao social. 2. A poltica de terceira idade engloba medidas de carcter econmico, social e cultural, tendentes a proporcionar s pessoas idosas oportunidades de realiRev Port Clin Geral 2009;25:537-42

zao pessoal, atravs de uma participao activa na vida da comunidade. O progressivo envelhecimento populacional tem sido acompanhado de mudanas sociais: famlias cada vez mais reduzidas; maior nmero de mulheres (tradicionalmente responsveis pelos cuidados aos idosos) inseridas no mercado de trabalho; mudanas culturais com maior tendncia desvinculao; diminuio da tolerncia; aumento da descriminao e da institucionalizao dos idosos. Todo este contexto torna os maus-tratos aos idosos um problema actual.2 Segundo o artigo 152-A do Cdigo Penal (Maus tratos), quem, tendo ao seu cuidado, sua guarda, sob a responsabilidade da sua direco ou educao, ou a trabalhar ao seu servio, pessoa menor ou particularmente indefesa, em razo de idade, deficincia, doena ou gravidez, e: a) lhe infligir () maus tratos fsicos ou psquicos () ou a tratar cruelmente; b) a empregar em actividades perigosas, desumanas ou proibidas; ou c) a sobrecarregar com trabalhos excessivos; punido com pena de priso de 1 a 5 anos.... De salientar que, nos casos intra-familiares no se deve falar em maustratos mas antes em violncia domstica, de acordo com as alteraes introduzidas pelo novo cdigo penal (artigo 152 do Cdigo Penal). Os maus-tratos na terceira idade so ainda definidos pela OMS como um acto nico ou repetido, ou ainda, ausncia de aco apropriada que cause dano, sofrimento ou angstia e que ocorram dentro de um relacionamento de confiana.3 So formas de maus-tratos:4,5 Maus-tratos fsicos: qualquer forma de agresso fsica (espancamentos, golpes, queimaduras, fracturas, administrao abusiva de frmacos ou txicos, relaes sexuais foradas); Maus-tratos psicolgicos ou emocionais: condutas que causam dano psicolgico como manipulao, ameaas, humilhaes, chantagem afectiva, desprezo ou privao do poder de deciso, negao do afecto, isolamento e marginalizao; Negligncia: no satisfazer as necessidades bsicas (negao de alimentos, cuidados higinicos, habitao, segurana e cuidados mdicos); Abuso econmico: impedir o uso e controlo do prprio dinheiro, explorao financeira e chantagem econmica;

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Auto-negligncia: incapacidade de um indivduo desempenhar tarefas de auto-cuidado.

Papel do Mdico de FamliaOs Mdicos de Famlia, atravs do seu contacto continuado com famlias e idosos, esto em posio privilegiada para no s identificar as situaes de maus tratos, como para intervir preventivamente reconhecendo as situaes de risco, identificando os idosos que necessitam de proteco ou as famlias em que a capacidade de dar apoio /cuidados est comprometida. Em Portugal cada profissional tem a obrigao legal de denunciar as situaes de maus-tratos (alnea b do artigo 242 do Cdigo do Processo Penal a denncia obrigatria, ainda que os agentes do crime no sejam conhecidospara os funcionrios quanto a crimes de que tomaram conhecimento no exerccio das suas funes e por causa delas). Os Mdicos tm tambm obrigao deontolgica de o fazer:artigo 44 do Cdigo Deontolgico Mdico (Proteco de diminudos e incapazes): Sempre que o Mdico chamado a tratar uma criana, um idoso, um deficiente ou um incapaz, verifique que estes so vitimas de sevcias, maus tratos ou malvolas provaes, deve tomar providncias adequadas para os proteger, nomeadamente alertando as autoridades policiais ou as instncias sociais competentes. Preveno primria A preveno primria de maus-tratos no idoso passa pela identificao e tentativa de modificao dos factores de risco. Existem alguns factores de risco que contribuem para que o idoso seja vitima de maus-tratos, como:2,4,5 Idade avanada; Existncia de comorbilidades; Limitao funcional; Deteriorao cognitiva, alteraes psicolgicas e do comportamento; Dependncia fsica e emocional do idoso relativamente ao cuidador; Escassos recursos econmicos; Reduzido nvel educacional; Condies de salubridade precrias; Isolamento social; Antecedentes pessoais ou familiares de maus-tratos.

Para alm destes, existem ainda factores de risco relacionados com o cuidador: 4,5 Sobrecarga fsica e emocional; Doena psiquitrica (depresso, burnout, perturbao de personalidade); Dependncia de substncias (lcool ou outras drogas); Antecedentes pessoais ou familiares de maus-tratos; Baixos recursos econmicos, dependncia econmica do cuidador em relao ao idoso. Outras situaes podem ainda ser consideradas de risco:2,4,5 Existncia de cuidador formal (contratado), figura externa, cada vez mais frequente nas famlias, dadas as alteraes culturais e sociais que dificultam aos familiares a prestao de cuidados aos seus idosos; Relao conflituosa entre o idoso e o cuidador; Falta de apoio familiar, social e financeiro. Preveno secundria A preveno secundria consiste na deteco precoce dos maus-tratos (pela identificao dos sinais de alerta) e na instituio de medidas que evitem a sua perpetuao. A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e a Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTF) concluram que no h evidncia cientfica suficiente para recomendar o uso de instrumentos de rastreio (questionrios) na deteco de maus-tratos no idoso. No entanto, aconselham os profissionais de sade a estarem atentos e sugerem que se coloquem perguntas durante a entrevista clnica para identificar precocemente factores de risco e sinais de maus-tratos.5 Durante a consulta, dever-se- entrevistar o idoso sozinho e posteriormente na presena do seu cuidador. Durante a entrevista deve-se criar empatia, confiana e facilitar a expresso de sentimentos do idoso; garantir confidencialidade; utilizar uma linguagem acessvel e clara; verificar se h mudana de atitude do idoso quando o cuidador est presente e analisar a relao entre eles.6 No Quadro I apresentam-se as perguntas sugeridas pela American Medical Association (AMA) e pela CTF para despiste de maus-tratos.6 Os maus-tratos em idosos podem ocorrer sob mltiplas formas, cujas consequncias frequentemente seRev Port Clin Geral 2009;25:537-42

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QUADRO I. Questionrio para Despiste de Maus-Tratos no Idoso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. J alguma das pessoas com quem vive o magoou? Sente medo de alguma das pessoas com quem vive? J foi ameaado por algum? J foi obrigado a assinar algum documento que no compreendesse? J o impediram de tomar decises por si prprio? J o tocaram sem o seu consentimento? J o obrigaram a agir contra a sua vontade? J lhe retiraram algo que lhe pertencesse sem a sua autorizao? Passa muito tempo sozinho?

QUADRO II. Sinais de Maus-Tratos no Idoso Hematomas, fracturas, laceraes no explicadas; Leses em vrios estados de cura; Higiene oral e higiene pessoal precrias; Perda de peso, desidratao, desnutrio; Apatia, depresso ou agravamento de demncia; Exames auxiliares de diagnstico no congruentes com a histria relatada; Fraca adeso ou resposta teraputica instituda; Quedas frequentes; Recorrncia frequente aos servios de urgncia por motivos diversos; Demora na procura de cuidados de sade em situaes agudas; Explicao no plausvel para a leso; Disparidade na explicao dada para as leses pela vtima e pelo abusador suspeito; Recusa do cuidador em deixar o idoso sozinho com o profissional de sade.

Adapt. de Fernndez-Alonso MC, Herrero-Velzquez S. Maltrato en el anciano: posibilidades de intervencin desde la atencin primaria (II). Aten Primaria 2006 Feb; 37 (2): 113-5.

sobrepem e se confundem com sinais e sintomas de patologias prevalentes nessa faixa etria. Devem-se explorar cuidadosamente os sinais sugestivos de maus-tratos (Quadro II).6,7 Todos os dados relevantes colhidos durante a anamnese e o exame objectivo devero ser registados detalhadamente no processo clnico do idoso. Formas de Interveno Aps identificao dos factores de risco, o Mdico de Famlia poder intervir no sentido de os modificar, tanto em preveno primria como secundria. importante fazer-se uma reviso de esquemas teraputicos, tendo em conta o preo, a simplificao da posologia e a adequao do modo de administrao. Com o apoio do Servio Social pode aconselhar-se a frequncia dum centro-de-dia ou recomendar-se cuidados de apoio domicilirio, na tentativa de contrariar o isolamento social. A avaliao das condies habitacionais e da sua adequao s limitaes do idoso tambm importante.6 Pode-se ainda intervir em relao ao cuidador, identificando e actuando preventivamente perante situaes de sobrecarga fsica e emocional que possam fazer despoletar actos de violncia contra o idoso, atravs das seguintes propostas:6 Partilhar os cuidados do idoso com outros membros da famlia;Rev Port Clin Geral 2009;25:537-42

Adapt. de Levine JM. Elder neglect and abuse: a primer for primary care physicians. Geriatrics 2003 Oct; 58 (10): 37-44.

Garantir perodos de descanso ao cuidador (recurso a Unidades de Cuidados Continuados, a Servios Sociais) Contactar com as redes sociais comunitrias (grupos de apoio, voluntariado, associaes de doentes ou de familiares). Se o cuidador sofrer de patologia psiquitrica ou de dependncia de substncias, deve-se garantir o apoio e tratamento do seu problema. Nunca esquecer que o reforo positivo do cuidador fundamental. No mbito da sua interveno na comunidade, o Mdico de Famlia, juntamente com a restante equipa de Cuidados de Sade Primrios (Enfermeiros, Assistentes Sociais, Psiclogos), poder desenvolver programas educativos orientados para o respeito e reconhecimento dos idosos.5 A denncia de uma situao de maus-tratos pelo Mdico de Famlia gera, com frequncia, um conflito tico-legal com o paciente e com a sua famlia. Por um lado, existe obrigao legal e deontolgica de denunciar uma situao de maus-tratos (artigo 242 do Cdigo do Processo Penal, artigo 44 do Cdigo Deontol-

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gico Mdico). Por outro lado, a denncia sem consentimento do idoso ameaa a relao de confiana entre o mdico e o paciente, viola o segredo profissional a que o Mdico est obrigado (artigo 68 do Cdigo Deontolgico) e ameaa a relao com o cuidador, a maioria das vezes tambm seu paciente. Da que sejam necessrios prudncia, conhecimento do contexto e respeito pela vontade do idoso, quando este conserva as suas capacidades mentais (o idoso muitas vezes no admite a existncia de maus-tratos por medo, vergonha, por pensar que uma situao transitria e ir melhorar ou pelos fortes laos de afectividade em relao ao cuidador). No entanto, o dever de denncia/sinalizao inultrapassvel desde que o Mdico de Famlia actue na qualidade de funcionrio pblico e tenha tido conhecimento do caso no exerccio da sua actividade profissional. Assim, o Mdico de Famlia dever em primeiro lugar, e no sentido de que o idoso decida livremente, tentar esclarec-lo do risco que corre se no pedir ajuda, explicando-lhe a forma de evoluo destes casos; dizer-lhe que existem outros casos semelhantes ao seu; esclarec-lo que no tem culpa no sucedido e que poder encontrar apoio (equipa de sade, instituies, associaes e redes de apoio, etc.) e ver a situao resolvida. Se assim mesmo no resultar e o idoso, pelos seus meios, no apresentar queixa, o Mdico de Famlia pode sinalizar o caso ao Ministrio Pblico, pedindo o anonimato para no ferir a necessria relao de confiana mdico-doente. Aps avaliao do risco e urgncia da situao, das causas, da vontade do idoso e das possibilidades de interveno, o Mdico de Famlia dever actuar estabelecendo um plano de aco, que poder passar pelo contacto com o Assistente Social que articular com os servios sociais (por exemplo, Segurana Social) e com os servios especializados (autoridade de sade, polcia e associaes de proteco vtima), se necessrio.

O objectivo principal dever ser a preveno dos maus-tratos quando possvel. Contudo, se as actividades preventivas falharem, devem ser encetadas aces efectivas para pr fim situao de maus-tratos. Esta interveno complexa e dever sempre ter em conta uma abordagem multidisciplinar. Dada a falta de normas de orientao e de legislao especfica, considera-se importante a realizao e aprovao de protocolos de forma a aumentar a capacidade de deteco e interveno sobre esta problemtica nos Cuidados de Sade Primrios.CONTACTOS TEIS:Associao Portuguesa de Apoio Vitima 707 200 077 PSP/GNR Tribunal/Ministrio Pblico Instituto de Medicina Legal Linha Nacional de Emergncia Social 144 Linha do Cidado Idoso da Provedoria de Justia 800 203 531

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Apav.pt. Disponvel em: http://www.apav.pt/portal/pdf/pessoas_idosas_ vitimas_crime_2000-2008.pdf [acedido em 01/08/2009]. 2. Coma M, Muoz J, Postigo P,Ayuso M, Sierra C, Sayrol T.Visin del maltrato al anciano desde atencin primria. Gac Sanit 2007 May- Jun; 21 (3): 235-41. 3. WHO/INPEA. Missing voices: views of older persons on elder abuse. Geneva: WHO; 2002. 4. Hirsch CH, Stratton S, Loewy R.The primary care of elder mistreatment. WEST J MED 1999 Jun; 170 (6): 353-8. 5. Fernndez-Alonso MC, Herrero-Velzquez S. Maltrato en el anciano: posibilidades de intervencin desde la atencin primaria (I). Aten Primaria 2006 Ene; 37 (1):56-9. 6. Fernndez-Alonso MC, Herrero-Velzquez S. Maltrato en el anciano: posibilidades de intervencin desde la atencin primaria (II). Aten Primaria 2006 Feb; 37 (2):113-5. 7. Levine JM. Elder neglect and abuse: a primer for primary care physicians. Geriatrics 2003 Oct; 58 (10): 37-44. 8. Rodriguez MA, Wallace SP, Woolf NH, Mangione CM. Mandatory reporting of elder abuse: between a rock and a hard place. Ann Fam Med 2006 Sep-Oct; 4 (5): 403-9. 9. Kennedy RD. Elder abuse and neglect: the experience, knowledge, and attitudes of primary care physicians. Fam Med 2005 Jul-Aug; 37 (7): 481-5. Os autores declararam no possuir conflitos de interesses

CONCLUSESO reconhecimento pblico dos maus-tratos dos idosos como um problema mdico e social relativamente recente. O Mdico de Famlia est numa situao privilegiada no s para diagnosticar precocemente e abordar eficazmente, mas tambm para prevenir situaes de maus-tratos nas famlias de risco.AGRADECIMENTOSAs autoras agradecem Prof. Dr. Teresa Magalhes, Professora de Medicina Legal da Universidade do Porto e Directora da Delegao do Norte do Instituto Nacional de Medicina Legal, pela ajuda prestada no esclarecimento de dvidas de ordem legal.Rev Port Clin Geral 2009;25:537-42

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIAIsabel Costa Avenida de Francelos, N 543, Bloco 2, 1 Esq. 4405-700 Gulpilhares, Vila Nova de Gaia E-mail: isabelmscosta@mail.pt

ABSTRACTELDER MISTREATMENTGoals: Progress in medicine has enabled the rise of life expectancy and quality. Meanwhile, changes in social and family contexts changed the social status of the elderly. Recent studies show that violence against elderly people is increasing in Portugal (data from the Portuguese Association for Victim Support - APAV, indicating an increase of 20.4% of the total elderly victims of crime, from 2006 to 2007). For many elderly, the consultation of the Family Physician (FP) is the only opportunity to detect mistreatment. This article aims to review strategies for the prevention, identification and intervention in cases of elder mistreatment in primary care (PC). Data Sources: Medline and evidence-based medicine sites. Review methods: A search was done of review articles and guidelines in Medline and evidence-based medicine sites (National Clearinghouse, The Cochrane Library, Bandolier), published between 1998 and 2008, in Portuguese, English and Spanish, with the keywords: "Elder abuse" and "primary care". Results: 13 articles were found, 7 of which were selected: 3 systematic reviews, 3 randomized controlled trials and 1 guideline. There are several types of mistreatment: physical, psychological, neglect, economic abuse and self-neglect. Primary prevention is made through identification of risk factors (RF) in the elderly (comorbidities, cognitive deterioration, social isolation,...) and the caregiver (physical and emotional overload, drug addiction,...). Secondary prevention is the identification of mistreatment (asking key questions, detection of signs of mistreatment signs and evaluation of the relationship between elder and care provider) and the implementation of measures to prevent its perpetuation. The FP, with the help of nurses, social workers and psychologists, may intervene in several ways: advising day care center, home support, Continuous Care Units, etc. Conclusions: The FPs have the privileged opportunity to recognize elder abuse and to act preventively, identifying elderly in need of protection or families unable to care. Because of the lack of guidelines and specific legislation, it is important to develop protocols that could enhance the ability to deal with this issue, in PC.

Keywords: Elder Abuse; Primary Care.

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