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Relatório de Estágio Profissionalizante

Marta Monteiro |i

Marta Cristina Freitas Monteiro

Farmácia Cristo Rei



Marta Monteiro |ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas


Farmácia Cristo Rei

14 de Janeiro de 2015 a 8 de Maio de 2015


Orientador: Dra. Ana Maria Cruz

__________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal

__________________________________

Julho de 2015


Marta Monteiro |iii

Declaração de Integridade

Eu, Marta Cristina Freitas Monteiro, abaixo assinado, nº 201004705, aluno do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade

do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______

Assinatura: ______________________________________


Marta Monteiro |iv

Agradecimentos

Este relatório é o culminar de 5 anos de esforço, dedicação e experiências vividas, e por isso,

uma simples folha não chega para agradecer todos os que me marcaram neste caminho. No entanto,

existem pessoas a quem não o posso deixar de fazer.

À professora doutora Susana Casal pelo interesse e dedicação demonstrados ao longo do

estágio e nesta reta final, sempre pronta a esclarecer todas as dúvidas e a dar sugestões que ajudaram

a tornar o relatório no que é hoje.

À Dra Ana Maria Cruz pelo carinho, calor humano, bons conselhos e pela forma como tão

bem me acolheu na farmácia Cristo Rei, onde durante 4 meses sempre me senti como se aquela fosse

a minha casa.

À Dra Rita Massa pela boa disposição, paciência e bons ensinamentos que tanto ajudaram

neste percurso.

À Dra Mafalda e ao Marcos pelo companheirismo, bom ambiente e carinho com que sempre

me trataram, sempre prontos para me ajudarem em todas as situações.

Aos de sempre: pai, mãe, Sara, João e Pedro, que sempre foram o meu refúgio, o colo e o

ombro para os dias mais difíceis, mas também o riso fácil e a palavra animadora, com quem sempre

pude e posso contar, a todas as horas, com todos os humores.

Aos meus amigos, com quem partilhei a montanha russa de sentimentos que afloraram nestes

5 anos, com um carinho ainda mais especial à Marina, por tudo. Juntos rimos, choramos e até

desesperamos, mas no fim tudo valeu a pena. Sem vocês a faculdade não era a mesma coisa!


Marta Monteiro |v

Resumo

Hoje em dia a população recorre cada vez mais à farmácia, não apenas para a dispensa de

medicamentos mas também como o local onde é prestado aconselhamento sobre as mais distintas

áreas. Por este mesmo motivo, o farmacêutico deve possuir um conhecimento alargado sobre as mais

diversas temáticas e estar preparado para responder às mais variadas situações.

Este relatório de estágio pretende retratar as duas grandes vertentes de aprendizagem ao longo

do estágio profissionalizante em farmácia comunitária. A primeira diz respeito às atividades

exercidas no estágio e que são recorrentes às várias atividades e funções que o farmacêutico

comunitário é responsável. A segunda parte carateriza-se por apresentar uma componente mais

científica, dividida em dois temas principais, os quais pude apresentar à comunidade onde a farmácia

Cristo Rei se insere.

O primeiro tema tem como base os primeiros socorros, um assunto que me foi proposto com

vista a colmatar o desconhecimento da população acerca deste assunto, que recorre várias vezes à

farmácia para aconselhamento e modo de atuação nestas situações. Como subtemas foram abordados

as queimaduras, uma área onde, durante o meu estágio, era comum os doentes pedirem ajuda quanto

aos produtos a aplicar e sobre o modo de atuar. Assim, ao longo do relatório são abordados os vários

tipos de queimaduras, modo de atuação, medidas farmacológicas e não farmacológicas. No segundo

subtema, intoxicações, uma área pouco conhecida não só por utentes mas também para muitos

farmacêuticos, é feita uma análise à quantidade e tipo de intoxicações em Portugal, com foco nas

intoxicações medicamentosas, onde o farmacêutico tem um papel fundamental na prevenção, mas

também pretende mostrar o que deve ser feito quando as mesmas acontecem. Aqui são também

abordados os antídotos, em especial os mais utilizados, como é o caso da N-acetilcisteína, o

flumazenilo e a naloxona. Ainda no tema dos primeiros socorros é feito um estudo mais aprofundado

de um caso em que houve necessidade de prestar socorro devido a uma possível interação

medicamentosa.

O segundo tema diz respeito à Diabetes mellitus, abordado pela sua indiscutível relevância no

contexto da farmácia comunitária, por abranger uma parte bastante significativa do número de

doentes que habitualmente se dirige à farmácia. No entanto, este assunto é muito desenvolvido nos

relatórios de estágio, e, por isso, não apresenta tanto interesse em ser feita uma abordagem tão

detalhada como no tema anterior. Assim, apenas será feita uma contextualização, quais os meios de

diagnóstico e as complicações associadas a esta doença, em especial o pé diabético.


Marta Monteiro |vi

Índice

Agradecimentos ................................................................................................................................. iv

Resumo………. .................................................................................................................................. v

Índice de figura ................................................................................................................................. ix

Índice de tabelas ................................................................................................................................ ix

Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... x

Parte 1: descrição das atividades desenvolvidas no estágio ....................................................................... 1

1. Introdução .................................................................................................................................... 1

2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ................................................................ 1

Localização e horário de funcionamento ............................................................................... 1

Perfil dos utentes ................................................................................................................... 1

Espaço exterior ...................................................................................................................... 1

Espaço interior ....................................................................................................................... 2

2.4.1 Área de atendimento ao público ............................................................................ 2

2.4.2 Área de atendimento personalizado ....................................................................... 3

2.4.3 Zona de apoio ao atendimento/ área de emissão, receção e conferência de

encomendas/ armazenamento de medicamentos ................................................... 3

2.4.4 Zona de realização e receção de encomendas/de conferência de receituário ........ 4

2.4.5 Armazém …………………………………………………………………………4

2.4.6 Laboratório ............................................................................................................ 4

2.4.7 Escritório… ........................................................................................................... 4

Recursos Humanos ................................................................................................................ 4

3. Fontes bibliográficas e científicas ................................................................................................ 5

4. Gestão e administração ................................................................................................................ 5

Sistema informático: Sifarma® 2000 ..................................................................................... 5

Gestão de stocks: máximos, mínimos e pontos de encomenda ............................................. 6

Seleção do fornecedor ........................................................................................................... 6

5. Encomendas e aprovisionamento ................................................................................................. 6

Receção de encomendas e armazenamento ........................................................................... 7

Devolução de produtos e Prazos de validade ........................................................................ 8


Marta Monteiro |vii

6. Dispensa de medicamentos .......................................................................................................... 8

Medicamentos sujeitos a receita médica ............................................................................... 9

6.1.1 Medicamentos de receita médica não renovável ................................................... 9

6.1.2 Medicamento de receita renovável ........................................................................ 9

6.1.3 Medicamentos sujeitos a receita especial .............................................................. 9

Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ................................................................... 10

Prescrição e modelos de receita médica .............................................................................. 10

Dispensa e validação da receita médica .............................................................................. 11

Conferência do receituário e faturação ................................................................................ 13

Sistemas de comparticipação ............................................................................................... 13

7. Medicamentos e outros produtos farmacêuticos ........................................................................ 14

Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ................................................................... 14

Medicamentos manipulados ................................................................................................ 14

Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes mellitus ................................................. 15

Dispositivos médicos ........................................................................................................... 15

Medicamentos homeopáticos .............................................................................................. 15

Medicamentos à base de plantas.......................................................................................... 15

Alimentos dietéticos ............................................................................................................ 16

Produtos cosméticos ............................................................................................................ 16

Medicamentos de uso veterinário ........................................................................................ 16

8. Serviços farmacêuticos .............................................................................................................. 17

Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos ...................................................... 17

9. Protocolo VALORMED ............................................................................................................ 17

10. Farmacovigilância ...................................................................................................................... 18

11. Formações .................................................................................................................................. 18

Parte 2: apresentação dos temas desenvolvidos ..................................................................................... 19

1. PRIMEIROS SOCORROS NA FARMÁCIA COMUNITÁRIA .............................................. 19

Contextualização ................................................................................................................. 19

Acidentes em números ................................................................................................... 19


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2. Queimaduras .............................................................................................................................. 20

A pele: composição e função ............................................................................................... 20

2.1.1 Classificação das queimaduras ............................................................................ 21

2.1.2 Processo de cicatrização ...................................................................................... 22

Procedimento/tratamento de queimaduras .......................................................................... 23

2.2.1 Medidas farmacológicas ...................................................................................... 23

2.2.2 Medidas não farmacológicas ............................................................................... 25

3. Intoxicações ............................................................................................................................... 25

3.1.1 Intoxicações em Portugal .................................................................................... 26

3.1.2 Abordagem geral ao doente intoxicado ............................................................... 27

Principais antídotos ............................................................................................................. 28

3.2.1 A acetilcisteína no tratamento de intoxicação por paracetamol .......................... 29

3.2.2 Flumazenilo como antídoto para benzodiazepinas .............................................. 30

3.2.3 Naloxona como antídoto para intoxicação por opióides ..................................... 31

4. Discussão ………………………………………………………………………………………32

Workshop ............................................................................................................................ 32

Panfleto informativo “Queimaduras: o que fazer?” ............................................................ 33

5. Caso de estudo ........................................................................................................................... 33

História clínica .................................................................................................................... 33

Identificação de possíveis problemas relacionados com a farmacoterapia ......................... 34

5.2.1 Hiponatremia ....................................................................................................... 35

5.2.2 Síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética .............................. 35

Discussão do caso de estudo ............................................................................................... 36

6. DIABETES MELLITUS ............................................................................................................. 36

Contextualização ................................................................................................................. 36

Diagnóstico .......................................................................................................................... 37

Complicações associadas .................................................................................................... 38

Discussão ............................................................................................................................. 38

7. Conclusão ................................................................................................................................... 39


Marta Monteiro |ix

8. Bibliografia ................................................................................................................................ 40

9. Anexos……….. ......................................................................................................................... 46

Anexo 1. Estrutura celular e extracelular da pele....................................................................... 46

Anexo 2. Regra de Wallace ou regra dos 9 . .............................................................................. 46

Anexo 3. Etapa inicial (A) e final (B) do processo de cicatrização de uma queimadura. .......... 47

Anexo 4. Lista de alguns antibióticos de uso tópico usado no tratamento de infeções em

queimaduras ..................................................................................................................... 47

Anexo 5. Número de intoxicações em crianças até 15 anos, de acordo com dados de 2011 do

CIAV: principais agentes, medicamentos, substâncias de abuso e pesticidas. ................. 49

Anexo 6. Número de intoxicações em adultos de acordo com dados de 2011 do CIAV:

principais agentes, medicamentos, substâncias de abuso e pesticidas .............................. 50

Anexo 7. Lista dos antídotos utilizados em Portugal e respetivo modo de utilização.. ............. 51

Anexo 8. A- Metabolismo do paracetamol (acetaminofeno); B- síntese de glutationa ............. 53

Anexo 9. Apresentação relativa ao Workshop Primeiros Socorros. .......................................... 54

Anexo 10. Panfleto informativo “Queimaduras: o que fazer?” ................................................. 61

Anexo 11. Poster relativo ao tema Diabetes mellitus. ............................................................... 62

Índice de figura

Figura 1: área de atendimento ao público da Farmácia Cristo Rei. ........................................ 2

Figura 2: gavetas de armazenamento dos medicamentos. ...................................................... 3

Figura 3: Produtos mais utilizados por crianças até aos 15 anos em intoxicações, no ano de

2011, de acordo com o site do Instituto Nacional de Emergência Médica ...................................... 27

Figura 4: Produtos mais utilizados por adultos em intoxicações no ano de 2011 de acordo com

o site do Instituto Nacional de Emergência Médica ......................................................................... 27

Figura 5: assistentes operacionais da Escola Torrinha a praticar a posição lateral de segurança

(PLS), um dos temas abordados durante o workshop. ..................................................................... 32

Índice de tabelas

Tabela 1: Formações assistidas durante o estágio. ................................................................ 18

Tabela 2: Farmacoterapia utilizada pela doente no dia em que deu entrada nas urgências .. 34

Tabela 3: valores de referência para o diagnóstico de Diabetes e Pré-diabetes .................... 38


Marta Monteiro |x

Lista de abreviaturas

ACSS-CCF - Administração Central do Sistema de Saúde - Centro de Conferência de Faturas

ADELIA - Acidente Doméstico E de Lazer - Informação Adequada

ADH - anti-diuretic hormone

ADL - Acidentes Domésticos e de Lazer

AIM - Autorização de Introdução no Mercado

AINEs - Anti-inflamatórios Não Esteróides

ANF - Associação Nacional de Farmácias

APVP - Anos Potenciais de Vida Perdidos

BZD - Benzodiazepinas

CIAV - Centro de Informação Antiveneno

CNPEM - Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos

DCI - Denominação Comum Internacional

DGS - Direção Geral de Saúde

DM - Diabetes mellitus

DM2 - Diabetes mellitus tipo 2

DT - Diretora Técnica

EMA - Agência Europeia do Medicamento

EVITA - Epidemiologia e Vigilância dos Traumatismos e Acidentes

FEFO - First Expired, First Out

FGF - Fibroblast Growth Factor

FIFO - First In, First Out

FS - Farmacêutica Substituta

GABA - Ácido γ-aminobutírico

GABAA- Recetor A do Ácido γ-aminobutírico

GSH - Glutationa

HbA1c - Hemoglobina Glicada A1c

IECA - Inibidor da Enzima de Conversão de Angiotensina

ISRS - Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina

INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Nacionais I.P.

IVA - Imposto Valor Acrescentado

JDE - Junção dermo-epidérmica

MEC - Matriz Extracelular

MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica


Marta Monteiro |xi

MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica

MUV - Medicamentos de Uso Veterinário

NAC - N-acetilcisteína

NAPQI - N-acetil-p-benzoquinona imina

OMS - Organização Mundial de saúde

PTGO - Prova de Tolerância à Glicose Oral

PVF - Preço de Venda às Farmácias

PVP - Preço de Venda ao Público

RAM - Reação Adversa ao Medicamento

ROS - Reactive Oxygen Species

SIADH - Secreção Inadequada da Hormona Antidiurética

SRAA - Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

SNS - Sistema Nacional de Saúde

TGF-β - Transforming Growth Factor β


Marta Monteiro |1

Parte 1: descrição das atividades desenvolvidas no estágio

1. Introdução

Através do estágio em farmácia comunitária proporciona-se ao estagiário um contacto

primário com o utente. Como tal, é de extrema importância que esta fase final nos ensine não só o

papel do farmacêutico na comunidade, mas também os conhecimentos para desempenharmos esse

papel no futuro, da melhor forma. O estágio em farmácia comunitária permite assim colocar em

prática os vários conhecimentos científicos adquiridos ao longo dos cinco anos, mas, acima de tudo,

permite contactar com a realidade do mercado de trabalho.

Durante os quatro meses de estágio na farmácia Cristo Rei desenvolvi competências na área

da dispensa de medicamentos, organização e gestão mas também na interação com os utentes. De

seguida serão abordadas, com mais detalhe, todas as atividades que dizem respeito ao farmacêutico

comunitário e com as quais contactei e pude dar o meu contributo.

2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia

Localização e horário de funcionamento

A farmácia Cristo Rei localiza-se na Praça Dom Afonso V, nº 55 G, Foz do Douro na cidade

do Porto. Por se encontrar numa zona habitacional e perto da Unidade de Saúde Familiar Garcia de

Orta permite aos utentes uma maior acessibilidade a esta farmácia.

A farmácia Cristo Rei encontra-se em funcionamento entre as 8h30 e as 21h de segunda a

sexta-feira e aos sábados das 9h às 21h, fechando aos domingos e feriados. O horário encontra-se

afixado de forma clara na porta de acesso às instalações tal como indicado no Decreto-lei 53/2007,

de 8 de Março1. Durante o turno de serviço permanente a farmácia mantém-se em funcionamento,

ininterruptamente, desde a hora de abertura até hora de encerramento do dia seguinte1, sendo o

atendimento realizado a partir das 22h através de um postigo, de forma a garantir o atendimento ao

público sem pôr em risco a segurança do farmacêutico.

Perfil dos utentes

A maior parte dos utentes que frequentam a farmácia pertencem a uma população idosa de

escalão médio/elevado, portadores de doenças crónicas e que vivem nas imediações. Esses fatores

aumentam a assiduidade e fidelização destes utentes que adquirem nesta farmácia a informação

técnico-científica de forma fidedigna, clara e acessível por parte de profissionais que lhes transmitem

confiança e familiaridade.

Espaço exterior

No primeiro contacto que o utente tem com a farmácia depara-se com uma fachada em vidro

com aspeto moderno e profissional onde se observa o respetivo nome – Farmácia Cristo Rei. Na

montra encontra-se o horário de funcionamento, nome da diretora técnica (DT) e as respetivas

farmácias de serviço permanente. A fim de garantir a acessibilidade a todos os potenciais utentes e


Marta Monteiro |2

cumprir com os requisitos legais exigidos2, esta farmácia está instalada ao nível da praça por onde é

feito o acesso principal, não apresentando desnivelamento ou escadas que possam servir de

obstáculos a pessoas com mobilidade reduzida.

De forma a tornar o espaço mais apelativo, são elaboradas durante o ano montras profissionais,

onde se podem observar informações para os utentes, sendo maioritariamente anúncios publicitários

de produtos de venda livre. Através deste método torna-se possível cativar o interesse dos utentes

pelos diversos produtos, em especial os de dermofarmácia e cosmética e os produtos sazonais, sendo

por isso mesmo constantemente alteradas e atualizadas.

Tal como exigido, possui o símbolo indicativo de Farmácia Portuguesa – a Cruz, aprovado

pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P (INFARMED) segundo a

Deliberação nº 414/CDE/2007, de 29 de outubro3, encontrando-se esta iluminada durante a noite e

nos dias de serviço4.

Ainda no exterior e perto da porta de entrada encontra-se um distribuidor de preservativos e o

postigo para atendimento noturno nas noites de serviço permanente.

Espaço interior

O espaço interior da farmácia apresenta um ambiente calmo, limpo e profissional, respeitando

as recomendações preconizadas nas Boas Práticas Farmacêuticas2.

A farmácia Cristo Rei contém as seguintes áreas:

Piso 0: área de atendimento ao público, área de atendimento personalizado e área de

armazenamento, receção, conferência e emissão de faturas.

Piso -1: armazém, laboratório, escritório, instalações sanitárias e sala de arrumos.

2.4.1 Área de atendimento ao público

A área de atendimento ao público é, tal como mostra a Figura 1, uma área acolhedora,

iluminada em que o acesso ao balcão de atendimento é feito através de três degraus, ou no caso de

pessoas com mobilidade reduzida

(portadores de deficiência, idosos,

crianças ou utentes com carrinho de

bebé), através de uma rampa.

O balcão apresenta dois postos

de atendimento, o que garante um

atendimento eficaz, contendo cada um

deles um computador, uma caixa, uma

impressora e um leitor ótico de código

de barras sendo o terminal de

multibanco partilhado pelos dois

postos. Figura 1: área de atendimento ao público da Farmácia Cristo Rei.


Marta Monteiro |3

Por toda a farmácia existem lineares e expositores divididos por marcas comerciais, gamas e

ação terapêutica, estando maioritariamente preenchidos com produtos de dermocosmética das

diversas marcas. Aos produtos sazonais (entre eles os suplementos vitamínicos, antigripais e xaropes

para a tosse nos meses frios; anticelulíticos, produtos de emagrecimento nos meses quentes) é-lhes

dado destaque nos lineares por trás do balcão e em expositores perto dos postos de atendimento, uma

vez que é nesta zona que o utente se demora mais, prestando maior atenção aos produtos se encontram

à sua frente, induzindo a compra por impulso. Por uma questão de rapidez no atendimento e por

serem os produtos com maior venda, estão colocados em gavetas por trás do balcão os antigripais,

pílulas, laxantes, paracetamol e produtos de higiene oral.

Ainda nesta área é possível aceder gratuitamente ao medidor de tensão arterial e à balança de

pesagem de adultos, ambos devidamente calibrados.

2.4.2 Área de atendimento personalizado

Este gabinete é utilizado em todas as situações em que o utente tenha necessidade de falar em

privado com o farmacêutico quando são realizadas as determinações dos parâmetros bioquímicos e

prestação de primeiros socorros (como são a limpeza de feridas ligeiras e curativos menores).

Também neste local são administrados medicamentos injetáveis e vacinas não incluídas no Plano

Nacional de Vacinação, de acordo com a Deliberação n.º 139/CD/20105, como é o caso das vacinas

da gripe.

Esta divisão é constituída por marquesa, armário, lavatório e uma balança para pesagem de

bebés.

2.4.3 Zona de apoio ao atendimento/ área de emissão, receção e conferência de encomendas/

armazenamento de medicamentos

É nesta área multiusos que dão entrada os produtos para serem devidamente armazenados,

havendo o cuidado de serem colocados em gavetas por prazo de validade de acordo com o conceito

First Expired, First Out (FEFO).

A área de armazenamento consiste numa série de gavetas

deslizantes (Figura 2) onde se encontram a maioria dos

medicamentos, divididos de acordo com a forma farmacêutica

(comprimidos/cápsulas, supositórios, gotas, ampolas, suspensões,

saquetas, cremes/pomadas, champôs, sistemas transdérmicos, entre

outros) e em cada uma destas divisões organizado por ordem

alfabética e de dosagem. Existe também uma gaveta destinada ao

protocolo da Diabetes mellitus (tiras reativas e lancetas), uma gaveta

para medicamentos homeopáticos, uma gaveta para medicamentos

de uso veterinário (MUV) e cinco gavetas para suplementos

alimentares. Já os produtos que necessitam de refrigeração entre 2º

e 8ºC (vacinas, insulinas e anéis vaginais, por exemplo) são colocados no frigorífico.

Figura 2: gavetas de armazenamento

dos medicamentos.


Marta Monteiro |4

Neste local, no laboratório e no frigorífico existe um termohigrómetro, um aparelho que

permite controlar e registar a temperatura e humidade, o que possibilita o controlo diário e a

manutenção das condições de armazenamento impostas por lei6.

2.4.4 Zona de realização e receção de encomendas/de conferência de receituário

Contiguo à zona de armazenamento existe um balcão, onde se encontra todo o material

necessário à receção de encomendas (computador, leitor ótico de códigos de barra, impressoras,

fotocopiadoras multifunções) e onde se procede não só à receção das encomendas mas também à

marcação dos produtos de venda livre e, se for necessário, à devolução de produtos.

Durante o estágio tive oportunidade de participar na receção e armazenamento dos vários

produtos, o que me alertou para as várias dosagens, formas farmacêuticas e embalagens semelhantes

para o mesmo princípio ativo, assim como me permitiu familiarizar com os nomes comerciais e

respetiva Denominação Comum Internacional (DCI). Tudo isto possibilitou reduzir o tempo de

atendimento, compreender a linguagem utilizada pelos utentes e consequentemente prestar um

melhor serviço ao utente.

2.4.5 Armazém

No armazém são colocados todos os produtos que apresentam um stock elevado e que por isso

não podem ser acondicionados no piso superior. Os produtos estão organizados nas prateleiras por

ordem alfabética e divididos entre medicamentos genéricos e de marca, papas, biberões, produtos de

dermocosmética, dispositivos médicos, entre outros.

2.4.6 Laboratório

Uma vez que na farmácia Cristo Rei não são preparados manipulados, o laboratório

normalmente não é utilizado. No entanto possui todo o equipamento necessário, corretamente

calibrado e armazenado tal como estipulado na Deliberação nº 1500/2004, 7 de dezembro7. Este

espaço contém um sistema de ventilação que controla as condições de temperatura e humidade e

ainda uma bancada de trabalho com superfícies lisas e de fácil limpeza.

2.4.7 Escritório

É neste local que se encontram arquivados os dossiers relativos a receitas de anos transatos e

vários outros documentos de secretaria e contabilidade.

Recursos Humanos

A equipa da Farmácia Cristo Rei é atualmente constituída por cinco elementos com

responsabilidades partilhadas, de forma e garantir o melhor atendimento aos utentes. Na ausência da

DT o cargo é assegurado por uma farmacêutica substituta (FS), devidamente registada no

INFARMED4.

Assim sendo, a equipa da farmácia Cristo Rei é constituída pelos seguintes elementos:

Dr.ª Ana Maria Maciel Araújo Ferreira de Miranda Cruz (DT);

Dr.ª Ana Rita Massa da Silva (FS);


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Dr.ª Vânia Andreia Martins Ribeiro (Farmacêutica);

Dr.ª Mafalda de Bessa Ferreira Franchini (Farmacêutica Estagiária)

Marcos Daniel Braga Sousa (Praticante de Farmácia).

3. Fontes bibliográficas e científicas

Tal como recomendado pela Deliberação 414/CD/20073 e pelas Boas Práticas Farmacêuticas2

encontram-se à disposição para consulta na farmácia Cristo Rei várias fontes bibliográficas, como a

Farmacopeia IX, o Índice Nacional Terapêutico, o Prontuário Terapêutico, o Formulário Galénico

Português, entre outros. Importa também referir que a pesquisa de informação é também feita através

de sites de instituições/organizações como Infarmed, Agência Europeia dos Medicamentos (EMA),

Ordem dos Farmacêuticos e revistas científicas, que permitem obter informação fidedigna, completa

e recente de uma forma rápida.

4. Gestão e administração

Durante o estágio tive oportunidade de participar nos vários processos abaixo descritos. Assim,

foi-me permitido familiarizar com os nomes e a localização dos produtos, conhecer as várias

vertentes do sistema informático e ficar a par da legislação em vigor e outros documentos associados

à gestão. Pude ainda ajudar nos pedidos de devolução e contactar com os fornecedores para pedidos

de encomenda manuais e reclamações associadas ao não envio de produtos.

Sistema informático: Sifarma® 20008

O Sifarma® 2000 é a ferramenta informática utilizada na farmácia Cristo Rei e constitui o

alicerce da gestão da mesma. Consiste numa aplicação informática desenvolvida pela Glintt® para a

gestão diária de uma farmácia, no que diz respeito à entrada e saída de encomendas e todas as tarefas

associadas, apresentando funcionalidades nas diversas áreas como vendas, encomendas, faturação,

fim do dia e inventários.

O Sifarma® 2000 faz a gestão do produto desde a sua entrada até a saída e conforme as suas

especificidades (se é ou não medicamento de venda livre, se é ou não psicotrópico, por exemplo). A

partir daí gera stocks mínimos e máximos, que de acordo com as saídas, propõe encomendas para

aprovação posterior por parte da DT. Para além disso faz também a gestão dos prazos de validade.

Aquando da saída do produto há ainda a possibilidade de fazer vários tipos de venda, tendo

em conta o tipo de utente e o tipo de organismo a que este pertence. Existe ainda a possibilidade de

aceder à “ficha do produto”, às contraindicações e interações medicamentosas relativas à venda que

se está a efetuar, assim como pesquisar medicamentos por DCI ou grupo terapêutico, entre outras

funcionalidades.

Com este sistema torna-se ainda possível tirar algumas estatísticas importantes como a

sazonalidade de produtos, horários de maior afluência, produtos mais vendidos e o peso dos

diferentes organismos no volume de faturação.


Marta Monteiro |6

Gestão de stocks: máximos, mínimos e pontos de encomenda

Como atrás foi referido depois de parametrizada a aplicação do ponto de vista de códigos de

produtos, códigos de arrumação, definição de stocks mínimos e máximos, prazos de validade e

fornecedor de eleição para cada produto a aplicação gera as próprias encomendas quando o ponto de

encomenda é atingido, impedindo assim a rutura de stock. Estas são analisadas pelo responsável das

compras (sendo neste caso a DT) e depois de feito o ajuste necessário, é enviado para o

fornecedor/distribuidor por modem em horários estabelecidos para o efeito. Este ajuste faz-se

essencialmente nos produtos sazonais ou outro tipo de produtos que estejam a sofrer uma variação

no seu consumo. A partir desta análise e com a ajuda do Sifarma® 2000 consegue-se fazer uma gestão

racional dos produtos existentes na farmácia, evitando-se o excesso de stock, que levaria ao empate

de capital, mas também impede a rutura do mesmo, o que provocaria o descontentamento e perda de

confiança por parte dos utentes.

Seleção do fornecedor

Na farmácia a aquisição de produtos é feita de duas formas: através de distribuidores grossitas

e armazenistas ou diretamente aos laboratórios. O principal fornecedor da farmácia Cristo Rei é a

Alliance Healthcare™, seguindo-se a Cooperativa Farmacêutica Plural. Na última são

encomendados essencialmente os produtos que apresentam melhores preços ou que não se encontram

no fornecedor principal, uma vez que este oferece melhores condições comerciais.

A aquisição aos laboratórios é feita pontualmente, quando as condições e/ou bonificações são

mais favoráveis ou em caso de rutura de stock nos fornecedores grossistas, para que o utente não saia

da farmácia sem ter o seu pedido satisfeito.

5. Encomendas e aprovisionamento

Tal como referido anteriormente, quando um produto atinge o ponto de encomenda é

automaticamente incluído na proposta de encomenda.

Apesar das encomendas diárias permitirem manter o stock dos produtos, existem sempre

pedidos inesperados de clientes, o que implica contactar o armazenista por telefone ou via B2B.

Assim sendo, as encomendas podem ser divididas em dois tipos:

Encomenda diária: realiza-se antes das 20h e na qual constam os produtos vendidos

ao longo do dia. É gerada pelo sistema informático e analisada pela DT e se necessário

alterada e por fim enviada via modem.

Encomenda individual/manual: é efetuada no momento por telefone ou através da

plataforma B2B, para os fornecedores quando há falha ou rutura de stock e não é

possível satisfazer o pedido do utente no imediato. Apesar disso, e uma vez que os

armazenistas fazem entregas duas a três vezes ao dia, o produto chega rapidamente à

farmácia e, por conseguinte, ao utente.


Marta Monteiro |7

Receção de encomendas e armazenamento

As encomendas efetuadas chegam à Farmácia Cristo Rei em contentores específicos, sendo

que os produtos que necessitam de ser armazenados no frio, chegam acomodados em contentores

térmicos. Os contentores são acompanhados por uma guia de transporte, onde consta o número da

fatura e o número do contentor, e são colocados no espaço de apoio ao atendimento, onde se faz a

receção da encomenda. No caso das encomendas feitas diretamente ao laboratório, estas vem

acompanhadas por uma guia de remessa, sendo a fatura posteriormente enviada à farmácia.

A fatura é constituída pela identificação do fornecedor e da farmácia à qual se destina a

encomenda, identificação dos produtos, quantidades pedidas e enviadas, preço de custo, preço total

da encomenda, taxa de imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e, quando estabelecido, preço de

venda ao público (PVP). As faturas podem conter ainda as requisições dos medicamentos

psicotrópicos e estupefacientes, caso estes constem na encomenda. No início de cada mês, o

fornecedor envia um resumo das faturas do mês anterior, para que seja efetuada a conferência das

mesmas.

A receção da encomenda é efetuada entrando no menu “Receção de Encomendas” sendo que,

durante este processo, confere-se o estado da embalagem de cada produto, o prazo de validade, o

preço de venda à farmácia (PVF), o PVP e a quantidade efetivamente entregue à farmácia. No caso

dos produtos de venda livre atribui-se um PVP de acordo com o PVF, o valor de IVA e a margem de

comercialização9. De seguida compara-se o valor de custo total dado pelo Sifarma® 2000 com o da

fatura (que deve ser o mesmo). Caso tenham sido rececionados produtos que não possuam preço

impresso na cartonagem, o sistema informático questiona se as respetivas etiquetas devem ser

impressas logo após a finalização da receção, uma vez que por lei é obrigatório existir o PVP na

rotulagem10.

Após a validação da receção da encomenda (a qual é sempre confirmada pelo farmacêutico

responsável), o stock é atualizado automaticamente. A fatura é colocada no arquivo das faturas

conferidas para posteriormente serem avaliadas pelo contabilista. No caso dos medicamentos

estupefacientes e psicotrópicos, são impressas duas faturas, uma delas é arquivada juntamente com

as restantes, a outra é anexada à respetiva requisição e colocada noutro arquivo.

Após a receção procede-se ao armazenamento. Na farmácia Cristo Rei, os medicamentos que

devem ser armazenados entre 2 e 8ºC são separados antecipadamente dos restantes, aquando da

chegada dos mesmos. Outro aspeto importante a ter em conta no armazenamento é o caso dos

medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, que são colocados num local distinto e de acesso

limitado.

Ainda no processo de armazenamento, embora seja importante aplicar o conceito de FEFO

(que consiste em colocar os produtos com prazo de validade mais curto à frente, impedindo assim

que o prazo de validade expire, o que iria comprometer o bom estado do produto, a saúde do utente

e a devolução dos mesmos aos fornecedores) a farmácia Cristo Rei aplica também o conceito First


Marta Monteiro |8

In, First Out (FIFO) para que caso ocorra alteração de preço após a compra, a farmácia não saia

prejudicada por não ter escoado o produto atempadamente.

Tal como referido anteriormente, as condições de temperatura, humidade e luminosidade são

monitorizadas diariamente, garantindo uma temperatura ambiente inferior a 25ºC, humidade inferior

a 60%, luminosidade e ventilação adequadas, garantindo a condições necessárias para um bom

armazenamento.

Devolução de produtos e Prazos de validade

As devoluções dos produtos são efetuadas quando: há expiração do prazo de validade; a

embalagem encontra-se danificada; o produto encontra-se alterado; o produto não corresponde ao

pedido; existe erro no preço; é necessária a recolha de produtos ou lotes a retirar do mercado pelo

INFARMED ou detentor da autorização de introdução no mercado (AIM).

Caso surjam estas situações, um elemento da farmácia Cristo Rei contacta o armazenista em

causa e expõe a situação. Se o produto estiver em falta, poderá ser enviado no dia seguinte ou poderá

ser emitida uma nota de crédito à farmácia. Caso o produto não seja o solicitado será efetuada a sua

devolução através do Sifarma®2000, mediante uma nota de devolução. Posteriormente, o fornecedor

analisa a devolução, podendo optar por enviar o produto devolvido, substituí-lo ou, alternativamente,

emitir uma nota de crédito.

Durante o primeiro trimestre do ano 2015 ocorreram casos de devoluções de Medicamentos

Sujeitos a Receita Médica (MSRM) resultante da Circular Informativa N.º 018/CD/8.1.7 de 29 de

janeiro, emitida pelo INFARMED na sequência da recomendação da EMA sobre os estudos

realizados na empresa GVK Biosciences11, da descida de preços de referência na comparticipação de

medicamentos pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS)12 e criação de novos grupos homólogos12,13,

que levam também a alterações nos preços de referência. Nestes casos a farmácia Cristo Rei procedeu

à recolha dos medicamentos e respetiva devolução aos armazenistas ou laboratórios.

No caso do controlo dos prazos de validade, o Sifarma® 2000 volta a ter um papel fundamental,

uma vez que permite emitir mensalmente uma listagem dos produtos cujo prazo de validade expira

nos três meses seguintes, informando sobre a data e sobre a quantidade em stock. De salientar que os

MUV são devolvidos seis meses antes de o prazo expirar, e os produtos incluídos no Protocolo de

Diabetes mellitus cinco meses antes. No entanto importa ressaltar que é sempre necessário confirmar

se o prazo de validade que se encontra no Sifarma® coincide com o do produto armazenado. Após a

verificação o processo de devolução ocorre tal como mencionado anteriormente.

6. Dispensa de medicamentos

Uma das principais funções do farmacêutico, segundo o seu código deontológico14, é a

dispensa de medicamentos nas condições legalmente previstas15,16. Assim, o farmacêutico, sendo o

especialista do medicamento e o último contacto que o utente tem antes da sua administração, tem a

responsabilidade de orientar e transmitir a informação necessária para que o utente beneficie em


Marta Monteiro |9

pleno da instauração da terapêutica, e ainda, a responsabilidade de favorecer a adesão à mesma e

sensibilizar para o uso racional do medicamento.

Medicamentos sujeitos a receita médica

No que diz respeito à classificação de medicamentos de dispensa ao público, segundo o

Decreto-lei n. º 176/2006, de 30 de agosto16, estes podem ser divididos em medicamentos sujeitos a

receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).

Tal como o nome indica, um MSRM, é aquele que só pode ser dispensado ao utente na

farmácia mediante apresentação da receita prescrita por um profissional de saúde devidamente

habilitado para tal. De acordo com o Decreto de Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto16, os MSRM são

medicamentos que:

Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando

usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;

Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com

frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou

reações adversas seja indispensável aprofundar;

Se destinem a ser administrados por via parentérica.

6.1.1 Medicamentos de receita médica não renovável17

Estas receitas são utilizadas na prescrição de MSRM utilizados em tratamentos de curta e

média duração, pelo que possuem uma validade de 30 dias.

6.1.2 Medicamento de receita renovável17

As receitas eletrónicas podem ser renováveis, contendo até 3 vias, devendo ser impressa a

indicação da respetiva via (“1.ª via”, “2.ª via” e “3.ª via”). Apenas podem ser prescritos em receita

renovável, os medicamentos que se destinem a tratamentos de longa duração (os medicamentos que

constem da tabela 2 da Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro18, na sua atual redação -

Deliberação n.º 173/CD/2011, de 27 de outubro19) e os produtos destinados ao autocontrolo da

Diabetes mellitus.

6.1.3 Medicamentos sujeitos a receita especial17

Medicamentos sujeitos a receita médica especial são aqueles que preenchem uma das

condições seguintes:

Contenham, em dose sujeita a receita médica, uma substância classificada como

estupefaciente ou psicotrópico, nos termos da legislação em vigor;

Possam, em caso de utilização anormal, dar origem a riscos graves de abuso

medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais;

Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por

precaução, dever ser incluída nas situações previstas na alínea anterior.


Marta Monteiro |10

Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

A utilização de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) não é

comparticipada pelo SNS nem por qualquer outro organismo, visto que se destinam ao alívio ou

supressão de algumas queixas de saúde passageiras e sem gravidade.

Para além dos pedidos de ajuda na farmácia, por parte dos utentes, verifica-se cada vez mais

o fenómeno de automedicação. Hoje em dia a automedicação é uma prática cada vez mais comum,

não só pelo aumento de conhecimento nesta área por parte dos utentes mas também pela banalização

de venda destes produtos em Hipermercados, onde não existe farmacêutico no ato da dispensa,

estando esta ação suscetível de gerar riscos20. Os riscos são atenuados sempre que o utente segue as

informações contidas no folheto informativo, mas é na farmácia, onde o farmacêutico presta

aconselhamento, alerta para administração correta da terapêutica e para as situações em que é

necessário a ida ao médico, que o utente corre menos riscos. Por isso, a prática da automedicação,

deve estar limitada a situações clínicas bem definidas e deve ser levada a cabo de acordo com as

especificações estabelecidas para os MNSRM. O controlo da qualidade, segurança e eficácia destes

medicamentos é assegurado pelo INFARMED, enquanto autoridade reguladora do medicamento e

dos produtos de saúde, sendo que a lista de situações passíveis de automedicação encontram-se

descritas Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho21.

O Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, veio introduzir no Estatuto do Medicamento a

figura dos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia

(MNSRM-DEF)22. O mesmo diploma permite que, transitoriamente, alguns dos medicamentos

sujeitos a receita médica atualmente no mercado possam ser dispensados em farmácias,

independentes de prescrição, desde que os mesmos estejam autorizados para indicações terapêuticas

que o permitam e desde que observados os protocolos de dispensa definidos pelo INFARMED. A

última atualização do anexo do regulamento dos MNSRM-DEF ocorreu pela deliberação nº

1/CD/2015 onde consta a lista de DCIs, indicações terapêuticas e outras condições de dispensa

exclusiva em farmácia23, facilitando o processo de aconselhamento.

Durante o meu estágio pude prestar aconselhamento farmacêutico neste tipo de medicamentos

várias vezes, podendo pôr à prova, sobre supervisão atenta, os meus conhecimentos e melhorar a

interação com os utentes.

Prescrição e modelos de receita médica

A receita médica deve ser prescrita de forma eletrónica com objetivo de aumentar a segurança

no processo de prescrição e dispensa, facilitar a comunicação entre profissionais de saúde de

diferentes instituições e agilizar processos17. De acordo com o Despacho n.º 15700/2012, de 30 de

novembro24 a mesma receita deve registar as menções aos encargos para o utente a incluir no guia

de tratamento, sendo impressas de acordo com as condições da prescrição, mencionando24:


Marta Monteiro |11

“Esta prescrição custa-lhe, no máximo, € nn,nn, a não ser que opte por um medicamento

mais caro” quando a prescrição é realizada por denominação comum internacional;

“Este medicamento custa-lhe, no máximo, € nn,nn, podendo optar por um mais barato”

quando a prescrição é realizada ao abrigo da alínea c) do n.º 3 do artigo 6.º da Portaria n.º

137-A/2012, de 11 de maio;

“Este medicamento custa-lhe, no máximo, € nn,nn” nas restantes situações, quando

aplicável.

Existem exceções à prescrição que deverão ser identificadas e justificadas pelo médico

prescritor:

“Exceção a) do n.º 3 do artigo 6.º - Medicamentos com margem ou índice terapêutico

estreito”;

“Exceção b) do n.º 3 do artigo 6.º- Reação adversa prévia”: esta alínea apenas se aplica

às situações em que tenha havido reação adversa reportada ao INFARMED.

“Exceção c) do n.º 3 do artigo 6.º- Continuidade de tratamento superior a 28 dias”: o

médico pode prescrever, com indicação da marca ou nome do titular, em tratamentos

com duração superior a 28 dias.

No caso das alíneas a) e b), o farmacêutico é obrigado a dispensar o medicamento prescrito

pelo médico, já na exceção c) o farmacêutico pode dispensar todos os medicamentos com preço igual

ou inferior ao que o médico prescreveu.

Quanto aos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, estes não poderão constar numa

receita onde sejam prescritos outros medicamentos. O mesmo acontece com os produtos incluídos

no Protocolo de Diabetes mellitus, uma vez que serão faturados ao organismo específico: DS.

Apesar da maioria das receitas médicas resultarem de prescrição eletrónica, a prescrição

manual (pré-impressa) continua em vigor, apresentando uma expressividade considerável na

farmácia Cristo Rei. A prescrição manual é aplicável em algumas exceções, tais como: falência

informática; inadaptação do prescritor; prescrição no domicílio; até 40 receitas/mês.

O modelo de receita médica pré-impressa deve ser de edição exclusiva da Imprensa Nacional-

Casa da Moeda, S.A sendo obrigatório a colocação da vinheta do médico prescritor24.

A receita médica é prescrita pela indicação da DCI25, seguida da dosagem, forma farmacêutica,

apresentação e tamanho da embalagem e posologia, sendo esta informação codificada através do

Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM)17.

Dispensa e validação da receita médica

A dispensa de MSRM é um procedimento que deve ser minucioso. Um erro a este nível poderá

por em risco a saúde do utente e também trazer prejuízo para a farmácia, visto que, no caso de uma

receita ser mal aviada, a comparticipação também está errada e, por isso, não é paga.


Marta Monteiro |12

Uma vez reunidos os medicamentos prescritos, estes devem ser colocados no balcão para que

o utente os possa observar e reconhecer. É também importante referir que no ato da dispensa na

farmácia, conforme indica o INFARMED, é a opção do utente que prevalece. Deve-se questionar o

utente, para que este esclareça, se a medicação é habitual ou se a vai tomar pela primeira vez, para

que se prossiga com o melhor aconselhamento possível, visando sempre a adesão à terapêutica.

No ato de dispensa, o farmacêutico tem que garantir que no verso da receita eletrónica se

encontra a seguinte informação24,26:

Identificação da farmácia;

Assinatura do farmacêutico;

Data da dispensa dos medicamentos na farmácia;

Preço total de cada medicamento dispensado, valor total da receita, encargo do utente em

valor por medicamento e respetivo total, comparticipação do Estado em valor por

medicamento e respetivo total, número de registo dos medicamentos dispensados em

carateres e código de barras;

Espaço dedicado à declaração pelo utente da dispensa dos medicamentos, onde conste a

frase: “Declaro que me foram dispensadas as N embalagens de medicamentos constantes

na receita e prestados os conselhos sobre a sua utilização”;

Espaço dedicado à declaração pelo utente em relação ao não exercício do direito de opção:

“Declaro que não exerci direito de opção”;

Espaço dedicado à declaração pelo utente do seu direito de opção: “Declaro que exerci o

direito de opção para medicamento com preço superior ao 5.º mais barato”;

Espaço dedicado à declaração pelo utente do seu direito de opção no caso de prescrição

com justificação técnica destinada a assegurar continuidade terapêutica de tratamento

superior a 28 dias: “Declaro que exerci direito de opção por medicamento mais barato que

o prescrito para continuidade terapêutica de tratamento superior a 28 dias”;

No verso da receita a farmácia deverá conter ainda o respetivo carimbo de identificação.

É também importante confirmar se por cada receita médica estão prescritas no máximo quatro

embalagens. Por cada medicamento, podem ser prescritas até duas embalagens, com a exceção dos

medicamentos de unidose, que no máximo podem ser prescritas quatro embalagens por receita

médica. Nos casos em que não está indicado o tamanho da embalagem e a dosagem do medicamento,

o farmacêutico dispensa a embalagem mais pequena e a dosagem mais baixa comercializadas24,26.

Muitas vezes, principalmente no caso dos idosos e/ou dos doentes crónicos, o utente não leva

toda a medicação que consta na receita. Nesses casos, na farmácia procede-se a uma venda suspensa,

com a respetiva comparticipação, sendo guardado posteriormente o talão, num dossier até que o

utente levante toda a medicação.


Marta Monteiro |13

Conferência do receituário e faturação

A informação enviada pela farmácia para efeitos de faturação, em formato papel, é composta

pela fatura (em duplicado), notas de débito/crédito (em duplicado), relação resumo de lotes, verbetes

de identificação de lotes e receitas médicas27.

Reunidas e revistas as 30 receitas de cada lote, a farmácia emite o verbete de identificação do

lote, que resume a informação nele contido. Nos verbetes dos lotes que dizem respeito a receitas em

que os elementos são produzidos informaticamente, a farmácia regista os seguintes elementos28:

Entidade: organismo – código informático, nome e sigla;

Nome da farmácia e respetivo código da Associação Nacional das Farmácias (ANF);

Mês e ano;

Código tipo e número sequencial do lote;

Quantidade de receitas e produtos;

Valor total do lote correspondente a PVP, preço a pagar pelos utentes e comparticipação

do organismo.

O verbete é carimbado e colocado de forma a envolver as receitas. No final de cada mês, depois

de todos os lotes estarem organizados e corrigidos, efetua-se o resumo de lotes e emite-se a fatura

mensal do organismo. Estes três documentos têm que acompanhar os lotes de receitas quando são

enviados às entidades competentes: as receitas do SNS vão para a Administração Central do Sistema

de Saúde – Centro de Conferência de Faturas (ACSS-CCF), até ao dia 5 do mês seguinte, tendo como

data limite até 10 dias do mês seguinte27,28, e as restantes para a ANF, até ao dia 10 do mês seguinte,

à qual compete a função intermediária entre a farmácia e os restantes organismos. Após verificação

de todo o receituário pelos diversos organismos, a ANF efetua o pagamento do montante relativo a

estas comparticipações.

Os organismos responsáveis pela comparticipação dos medicamentos podem recusar

determinadas receitas devido a diversos tipos de irregularidades. De acordo com a portaria 193/2011,

com as alterações introduzidas pela Portaria 24/2014 de 31 de janeiro, a comunicação dos resultados

ocorre no dia 25 ou até aos cinco dias úteis seguintes27. No caso de existirem erros, as receitas são

devolvidas à farmácia que, caso seja possível, corrigirá o erro em questão. Os erros mais comuns

são: validade da receita caducada, troca de organismos ou falta de assinatura do médico prescritor.

Sistemas de comparticipação

Uma parte dos MSRM estão sujeitos a comparticipação, isto é, na presença de prescrição

médica, o utente apenas paga parte do PVP, sendo o pagamento do restante valor deixado ao encargo

de determinada entidade de saúde. O serviço nacional de saúde (SNS) é o maior organismo

comparticipante, constando no Decreto-lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro29 os diferentes escalões

de comparticipação. Existem ainda outros subsistemas de saúde que possibilitam ao utente uma


Marta Monteiro |14

maior percentagem de comparticipação, como por exemplo os seguros de saúde (como é o caso da

Multicare™).

Para além dos organismos e sistemas de complementaridade, existem também

despachos/portarias que regulamentam a comparticipação do Estado, relativamente a medicamentos

específicos necessários ao tratamento de determinadas patologias. Nestas situações, o

despacho/portaria deverá vir explícito na receita de modo a ser atribuída a comparticipação. Os

diplomas legais que conferem a comparticipação especial a certos medicamentos encontram-se

listados em “Dispensa Exclusiva em Farmácia Oficina” acessível no site do INFARMED30.

Na farmácia Cristo Rei pude contactar com as diversas entidades comparticipadoras,

identificadas no Sifarma® 2000 por um código próprio, como por exemplo: 01 (Regime Geral), 48

(Regime Especial), DS (Protocolo Diabetes), 45 (Regime Geral, Diploma), 49 (Regime Especial,

Diploma) e outras entidades dos subsistemas de saúde como AA (Savida) e J1 (Sindicato dos

Bancários do Norte - SAMS).

7. Medicamentos e outros produtos farmacêuticos

Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes

Os medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica

(compreendidas nas tabelas I a II anexas ao Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de janeiro31, ou qualquer das

substâncias referidas no Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro32) têm que ser prescritos

isoladamente, ou seja, a receita médica não pode conter outros medicamentos.

Durante a dispensa deste tipo de fármacos o Sifarma® 2000 requer o preenchimento de

informações relativas ao doente, ao médico prescritor e ao adquirente.

Uma vez concluída a venda e impressa a receita, para além do recibo são emitido dois

documentos de psicotrópicos, nos quais constam o medicamento dispensado, o número de

embalagens, o nome do médico prescritor, os nomes e moradas do doente e adquirente e outras

informações. Estes documentos serão arquivados na farmácia, em local específico e mantido

arquivado por um período de 3 anos28.

Durante o estágio tive oportunidade de contactar com este tipo de medicamentos, tendo-me

sido dada a oportunidade de participar na receção, armazenamento, encomenda, dispensa e até

mesmo devolução, estando por isso a par do processo associado aos mesmos.

Medicamentos manipulados

Um medicamento manipulado representa qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal

preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Uma fórmula magistral

representa um medicamento preparado em Farmácia Comunitária ou nos Serviços Farmacêuticos

Hospitalares33. Neste caso, o Farmacêutico segue as indicações que constam na receita médica. O

preparado oficinal diferencia-se do anterior por ser um medicamento preparado de acordo com as

indicações de uma farmacopeia ou de um formulário33.


Marta Monteiro |15

Na farmácia Cristo Rei não se preparam medicamentos manipulados, pelo que não tive

qualquer contacto com esta prática. No caso de chegar alguma prescrição deste tipo de medicamento

à farmácia, a receita é enviada por fax para a farmácia dos Clérigos. Uma vez preparado, é enviado

à farmácia Cristo Rei e vendido ao utente que previamente o solicitou.

Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes mellitus

Os dispositivos utilizados para o autocontrolo da Diabetes mellitus encontram-se abrangidos

por um regime de comparticipação do Estado no custo de aquisição, como é o caso das tiras-teste

para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, assim como as agulhas, seringas e lancetas

destinadas ao controlo da diabetes dos utentes do SNS e subsistemas públicos. Esta comparticipação

é de 85% do preço de venda ao público (PVP) das tiras-teste e 100% das agulhas34, seringas e

lancetas, sendo que para efeitos de inclusão no regime de comparticipações estes produtos estão

sujeitos a um preço máximo de venda ao público17.

Dispositivos médicos

Os dispositivos médicos são destinados, pelo seu fabricante, a serem utilizados para fins

comuns aos dos medicamentos, tais como, prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana.

Devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas,

metabólicas ou imunológicas distinguindo-se, por isso, dos medicamentos35.

Medicamentos homeopáticos16

Os medicamentos homeopáticos, segundo o Estatuto do medicamento, são definidos como

medicamentos obtidos através de substâncias denominadas de stocks ou matérias-primas

homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua

falta, numa farmacopeia utilizada de modo oficial num estado membro, e que pode ter vários

princípios. Os medicamentos homeopáticos que estão sujeitos a um registo simplificado são os

medicamentos que cumulativamente sejam administrados por via oral ou externa e que apresentem

um grau de diluição que garanta a inocuidade do produto, não devendo conter mais do que uma parte

de 10000 da tintura-mãe, nem mais do que 1/100 da mais pequena dose eventualmente utilizada em

alopatia, para as substâncias ativas cuja presença num medicamento alopático esteja sujeita a receita

médica.

Na farmácia Cristo Rei a procura por estes produtos é reduzida, sendo o medicamento mais

procurado o Oscillococcinum®.

Medicamentos à base de plantas

Os medicamentos à base de plantas são definidos pelo Estatuto do Medicamento como

qualquer medicamento que contenha exclusivamente como substâncias ativas substâncias derivadas

de plantas, preparações à base de plantas ou ambas em associação, sendo considerados MNSRM16.

Estes produtos têm sido alvo de grande procura por parte da população pelo mito que estes produtos,

por serem naturais, são isentos de efeitos secundários e não apresentam outros malefícios para a


Marta Monteiro |16

saúde. O farmacêutico tem um aqui um papel fundamental em educar a população e alertar para os

riscos associados.

Na farmácia Cristo Rei os medicamentos à base de plantas são diariamente dispensados,

nomeadamente aqueles que são destinados ao emagrecimento, distúrbios gastrointestinais ou

hepáticos e insónia. Desta forma durante o meu estágio dispensei várias vezes produtos como o

Angiolax®, Valdispert®, mas também alguns chás como Manusul® e ainda alguns extratos de plantas

como Cholagutt®.

Alimentos dietéticos

De acordo com o Decreto-lei n.º 216/2008 de 11 de novembro os alimentos dietéticos

destinados a fins medicinais específicos são uma categoria de géneros alimentícios aplicados a uma

alimentação diferente da habitual e sujeitos a processamento ou formulação específicos. Estes

alimentos têm em vista satisfazer as necessidades nutricionais dos pacientes sob supervisão médica.

A alimentação com estes produtos pode ser de uso exclusivo ou parcial, dependendo se o paciente

apresenta capacidade limitada, diminuída ou alterada para ingerir, digerir, absorver, metabolizar ou

excretar géneros alimentícios ou alguns dos nutrientes neles contidos. O estado de saúde é também

um fator determinante das necessidades nutricionais particulares para estes géneros alimentícios 36.

Na farmácia Cristo Rei estão disponíveis diferentes produtos para alimentação especial,

nomeadamente leites adaptados, leites de transição, papas (lácteas ou não) e suplementos nutricionais

orais para adultos, como é o caso da gama Fortimel®.

Produtos cosméticos

Este tipo de produtos, segundo o Decreto-lei nº 189/2008, define-se como qualquer substância

ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,

designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com

os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar,

modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais37.

A farmácia Cristo Rei possui bastantes gamas de diversas marcas em exposição nos lineares,

tais como a Elgydium®, Klorane®, Avène®, Mustela®, Uriage®, Bioderma®, La Roche-Posay®,

Vichy®, Caudalie®, Lierac®, entre outras. Desta forma, durante o meu estágio pude contactar com

várias linhas de dermocosmética assim como aconselhar os utentes acerca destes produtos. Uma vez

que esta área é muito pouco abordada durante o curso, as formações dadas pelas diversas marcas são

essenciais para que o farmacêutico tenha as ferramentas necessárias para fornecer ao utente o melhor

aconselhamento.

Medicamentos de uso veterinário

Segundo o Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho, o INFARMED é a entidade responsável

pelo controlo da produção, distribuição, comercialização e utilização de medicamentos de uso

humano e veterinário, enquanto a Direção-Geral de Veterinária é responsável pela farmacovigilância


Marta Monteiro |17

veterinária, pré-misturas medicamentosas, limites máximos de resíduos nos produtos animais e de

origem animal38.

Na farmácia Cristo-Rei os MUV estão armazenados num local distinto dos medicamentos

destinados a uso humano, sendo que os mais vendidos são os antiparasitários de uso interno e externo

para animais domésticos, como é o caso da solução para punção punctiforme das marcas Advantix®

e Frontline Combo®.

O aconselhamento na área dos MUV foi onde senti mais dificuldades, dado que não tive

nenhum contacto com estes produtos anteriormente. Uma vez que esta área se encontra em expansão

de vendas nas farmácias, parece-me necessário haver uma maior formação, não só a nível da

faculdade, mas também por parte das marcas que vendem estes medicamentos.

8. Serviços farmacêuticos

Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos

A Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro, define os serviços farmacêuticos que podem ser

prestados, salvaguardando sempre as competências que são atribuídas a outros profissionais de

saúde39. Na farmácia Cristo Rei os serviços que são prestados no gabinete de atendimento são:

determinação do colesterol total; determinação da glicémia; prestação de primeiros socorros (limpeza

e curativo de feridas de menor gravidade); administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional

de Vacinação.

Nesta farmácia realiza-se também a medição da pressão arterial e do peso corporal, feitas na

área de atendimento de forma gratuita.

Durante o meu estágio realizei todos estes serviços farmacêuticos, com exceção da

administração de vacinas que apenas podem ser administradas por farmacêuticos acreditados pela

Ordem dos Farmacêuticos. Durante as medições/determinações prestei aconselhamento

farmacêutico para a prática de medidas não farmacológicas (como a prática desportiva, alteração de

hábitos alimentares nocivos) e insisti na adesão à terapêutica instituída pelo médico.

9. Protocolo VALORMED

A VALORMED é uma sociedade que tem a responsabilidade da gestão dos resíduos de

embalagens vazias e medicamentos fora de uso.

A VALORMED disponibiliza, através dos contentores que se encontram instalados nas

farmácias, um sistema cómodo e seguro para se libertarem das embalagens vazias e medicamentos

fora de uso40. Por conseguinte, na farmácia Cristo Rei as embalagens e os medicamentos fora de

prazo ou em desuso são depositados num contentor da VALORMED. Uma vez cheios, os contentores

de recolha são selados e entregues aos distribuidores de medicamentos que os transportam para as

suas instalações e os retêm em contentores estanques.

http://farmaciarodriguesrocha.com/online/product_info.php/products_id/1085


Marta Monteiro |18

Estes contentores são depois transportados para um Centro de Triagem por um operador de

gestão de resíduos, sendo separados e classificados para, finalmente, serem entregues a gestores de

resíduos autorizados responsáveis pelo seu tratamento40.

10. Farmacovigilância

A farmacovigilância apresenta como objetivos a monitorização da segurança dos

medicamentos na prática clínica, a identificação precoce de possíveis reações adversas, a avaliação

da relação benefício-risco dos medicamentos e as implicações para a saúde pública, intervindo na

minimização do risco41.

Como tal, o farmacêutico, tem no seu contacto diário com os utentes a oportunidade de realizar

farmacovigilância, e, caso se verifique, notificar ao INFARMED ou às Unidades de

Farmacovigilância uma Reação Adversa ao Medicamento (RAM). A mesma notificação pode ser

feita através da notificação online no Portal RAM, ou imprimindo e preenchendo o formulário de

notificação em papel para profissionais de saúde e remetendo-a à Direção de Gestão do Risco de

Medicamentos do INFARMED, ou à Unidade Regional de Farmacovigilância do Norte. Esta é uma

área de estudo e de intervenção regulamentada pelo Decreto-lei nº 176/2006, de 30 de agosto16, que

tem como objetivo final melhorar a segurança dos medicamentos e por conseguinte dos

consumidores.

11. Formações

Durante o estágio pude aprofundar os meus conhecimentos sobre algumas marcas através de

formações, especificadas na Tabela 1.

Tabela 1: Formações assistidas durante o estágio.

Formação Data Número de horas

Formação da Gama Completa de Higiene Oral - Pierre Fabre Santé 12/03/2015 4 horas

Apresentação dos suplementos alimentares Bioactivo® Crómio e

Bioactivo® Biloba Forte - Pharma Nord;

15/04/2015 2 horas

Workshop Formação Vichy - Vichy Laboratories 22/04/2015 2 horas

Workshop Formação La Roche Posay® - La Roche Posay Laboratoire

Dermatologique

22/04/2015 2 horas

Curso Proteção Solar - Laboratoires Dermatologiques d’Uriage® 28/04/2015 3 horas


Marta Monteiro |19

Parte 2: apresentação dos temas desenvolvidos

1. PRIMEIROS SOCORROS NA FARMÁCIA COMUNITÁRIA

Contextualização

Alguns minutos numa farmácia são suficientes para constatar que o farmacêutico não é só o

especialista do medicamento, é também o profissional de saúde que apresenta o contacto mais

privilegiado com o utente, a quem o mesmo recorre nas mais diversas situações.

Enquanto estive na farmácia Cristo Rei, atendi, regularmente, utentes que pretendiam

aconselhamento acerca de produtos para primeiros socorros, ou então, deslocavam-se à farmácia para

que os mesmos lhe fossem prestados. As situações eram várias, sendo as mais comuns a limpeza e

curativo de feridas a crianças (principalmente arranhões devido a quedas) e curativos envolvendo

acidentes domésticos (cortes com facas, queimaduras com ferros de engomar ou tachos de fritar,

entre outros). Durante estes momentos, o desconhecimento e questões sobre como atuar e que

produtos utilizar eram frequentes por parte dos utentes.

Apesar de este tema ser pouco abordado durante o curso, a verdade é que a prestação de

primeiros socorros é uma realidade diária em muitas farmácias, incluindo a Cristo Rei, e é por isso

importante que o farmacêutico se mantenha atualizado nesta área.

Aquando a minha passagem pela farmácia Cristo Rei houve também uma situação de prestação

de socorro envolvendo medicamentos, o que na altura, nos levou a desconfiar de interação

medicamentosa e nos alertou para este tema. Apesar de tal não ter sido confirmado, a verdade é que,

cada vez mais, os medicamentos são utilizados para outros fins, e, por isso mesmo, o farmacêutico

precisa de conhecer esta realidade e saber o que fazer, caso alguns destes casos surja.

Perante tudo isto, pareceu relevante durante o estágio alertar para os cuidados a ter neste tipo

de situações. Assim, decidi abordar os primeiros socorros em geral, promovendo um workshop

dirigido a assistentes operacionais de uma escola do 1º ciclo, um trabalho mais detalhado sobre

queimaduras, que resultou num panfleto sobre o modo de atuação em queimaduras distribuído ao

balcão da farmácia, e nas intoxicações uma explicação mais detalhada aos farmacêuticos da farmácia

Cristo Rei. Muitas vezes estes dois temas colocam o farmacêutico na linha da frente, sendo necessário

que este saiba distinguir as situações onde pode intervir e como, bem como as que deve rapidamente

acionar os meios de emergência.

Acidentes em números

Em Portugal, em 2006, os acidentes “intencionais e não intencionais” foram a quinta causa de

morte, representando 4,5% do total de óbitos ocorridos (4606), depois das doenças do aparelho

circulatório (32%), das neoplasias (22,2%) e das doenças do aparelho respiratório (11,3%)42. De

acordo com o relatório da análise recolhido pelo sistema Epidemiologia e Vigilância dos

Traumatismos e Acidentes (EVITA), entre 2009 e 2012, grande parte dos acidentes domésticos e de

lazer (ADL) ocorreram em casa (43,6%) e na escola (24,0%)43. No primeiro caso, os acidentes


Marta Monteiro |20

ocorreram especialmente nos grupos etários extremos (crianças entre os 0 e os 4 anos e idosos com

mais de 74 anos) e, no segundo caso, entre o grupo etário 10-14 anos43. Apesar de anteriormente

serem negligenciados pelos órgãos governamentais, por serem vistos como eventos aleatórios ou

acidentais, hoje são considerados evitáveis face à eficácia comprovada das medidas de prevenção.

Com vista a alcançar esse objetivo, foi criado em Portugal o Programa de Prevenção de Acidentes

2010-2016, a fim de promover a segurança e prevenção dos acidentes não intencionais44.

Como ADL mais comuns nas crianças, destacam-se as quedas, os afogamentos, queimaduras,

intoxicações e asfixia. Já no caso dos idosos são as quedas, queimaduras e feridas incisas43.

As projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) colocam, em 2020, os acidentes

“intencionais e não intencionais” como a terceira causa de morte, a seguir às doenças

cardiovasculares e à depressão. Os acidentes são um grave problema de saúde pública44,45, em grande

parte evitável, com medidas de prevenção simples, mas extremamente eficazes44 e onde o

farmacêutico pode desempenhar um importante papel.

2. Queimaduras

Segundo a International Society of Burn Injuries, as queimaduras são traumas complexos que

podem ocorrer pelo contacto do corpo com calor intenso, o que leva à destruição/dano da pele

humana46. Os ferimentos na pele causados por radiação, radioatividade, eletricidade, fricção ou

contacto com químicos também têm a designação de queimaduras45.

As queimaduras são a décima primeira causa de morte em crianças entre 1 e 9 anos e a quinta

causa de ferimentos não fatais na infância47. No caso concreto dos ferimentos relacionados com as

queimaduras térmicas, estas são a principal causa de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP)48,

correspondendo a 55% dos casos de queimaduras no Reino Unido46, e destes, 20% correspondem a

crianças entre 1 e 4 anos e 10% a idosos. A combinação de imprudência, falta de experiência e desejo

de imitar os adultos no caso das crianças49 e a falta de mobilidade e perda das faculdades mentais

nos idosos, torna percetível o motivo pelo qual estas faixas etárias são consideradas como grupos de

risco46. No entanto, é também importante referir que cerca de 90% das queimaduras reportadas em

países desenvolvidos, como o Reino Unido e os Estados Unidos, são queimaduras de 1º grau e podem

ser tratadas fora das unidades de queimados46,50.

A pele: composição e função

A pele é um órgão multicelular, complexo e dinâmico que compreende três camadas:

epiderme, derme e hipoderme (ou tecido subcutâneo)51,52 (Anexo 1). No seu conjunto, estas camadas

apresentam várias funções: formação de uma barreira entre o ambiente externo e interno51-53;

termorregulação; controlo de infeções e imunovigilância; resistência mecânica; deteção sensorial;

proteção contra os microrganismos52,53.

A função da pele é mediada principalmente pela estrutura das camadas da epiderme e derme.

A epiderme constitui uma camada altamente celular (queratoinócitos), formando uma barreira


Marta Monteiro |21

hidrolipídica à superfície da pele54 que impede tanto a perda de água e calor como a entrada de

organismos patogénicos55. É composta por quatro estratos celulares sobrepostos: germinativo,

espinhoso, granuloso e, por fim, o estrato córneo56. Em contraste, a derme é altamente vascularizada

e relativamente acelular, formada por fibroblastos, matriz extracelular, nervos, sangue e vasos

linfáticos54,56, servindo de suporte à rede vascular e nervosa, assim como aos apêndices cutâneos

(glândulas sudoríparas e folículos capilares, por exemplo)54. As duas camadas estão unidas pela

junção dermo-epidérmica (JDE), que permite a troca de células e fluidos entre as mesmas55,56 (Anexo

1). A perda da pele devido a um ferimento ou doença aguda pode resultar num desequilíbrio

fisiológico substancial e, consequentemente, a deficiências significativas ou até mesmo à morte53,57.

A causa mais comum de perda de pele é a queimadura térmica, sendo esta a causa da ocorrência de

milhares de emergências hospitalares nos Estados Unidos50,53, seguida pelas úlceras associadas a

Diabetes mellitus.

2.1.1 Classificação das queimaduras

As diferentes classes de queimaduras são comummente classificadas de acordo com a

profundidade da lesão, que vai depender entre outros fatores, do tempo a que a pele esteve exposta.

Assim as queimaduras podem ser classificadas como56,58,59:

1º grau: resultam da concentração de sangue nos vasos superficiais, causando eritema que

pode levar à descamação da epiderme. As queimaduras solares são um exemplo destes

casos. A dor e o aumento de temperatura podem ser elevados.

2º grau: estas podem ser ainda divididas em superficiais e profundas. Nas superficiais

ocorre a exsudação do fluido intersticial, causando edema e permitindo a formação de

vesículas e bolhas à superfície da epiderme; a recuperação completa sem formação de

cicatrizes é comum. Nas queimaduras profundas a pele apresenta-se pálida e anestésica; o

ferimento compromete a circulação sanguínea e destrói os apêndices cutâneos e, por isso,

a recuperação normalmente demora mais de 1 mês, havendo formação de cicatriz.

3º grau: ocorre perda total da derme e dos apêndices cutâneos e nalguns casos, tecido

subcutâneo. Como as várias camadas se encontram destruídas não existe epitélio disponível

para regenerar a pele, levando ao aparecimento de úlceras.

4º grau: descrita apenas por alguns autores, envolve a destruição total da pele, incluindo

tecido subcutâneo e tendões. As queimaduras de 4º grau costumam ser duras e

carbonizadas.

A extensão da queimadura, ou área de superfície corporal queimada, é também uma forma de

classificar as queimaduras, permitindo expressar em percentagem a superfície corporal total que é

afetada por queimaduras de profundidade total ou parcial. Essa percentagem é facilmente calculada

pela “regra dos 9” ou regra de Wallace, que divide as áreas do corpo em múltiplos de 9 (tal como

mostra o Anexo 2), sendo que a palma da mão corresponde a 1%60,61.


Marta Monteiro |22

As queimaduras em crianças com área de superfície corporal queimada superior a 10% e 15%

em adultos, são consideradas lesões que podem colocar os indivíduos em risco de vida, devido à

probabilidade de choque hipovolémico, devendo a pessoa ser imediatamente encaminhada para uma

unidade de queimados45,58.

2.1.2 Processo de cicatrização

O processo de cicatrização é um processo fisiológico importante para a hemostase do

organismo e divide-se em 3 fases tempo-dependentes: inflamação, proliferação e remodelação51,54.

A primeira fase - inflamação - ocorre imediatamente após o dano tecidular. Para que este

processo ocorra, são necessários componentes da cascata de coagulação, via inflamatória e do

sistema imunitário, para prevenir a perda de fluidos, remover tecidos desvitalizados e prevenir a

infeção54. Este processo é mediado por vários mecanismos químicos de sinalização, incluindo a

ativação da cascata do complemento (como é o caso do C3a e C5a), ativação de interleuquinas e

sinalização do fator β de transformação de crescimento (TGF-β, do inglês transforming growth factor

β) (Anexo 3A). Os neutrófilos são então recrutados para a ferida em resposta à ativação do

complemento levando à libertação de substâncias tóxicas (lactoferrina, proteases e catepsina)62 e de

espécies reativas de oxigénio (ROS, do inglês Reactive Oxigen Species) como o óxido nítrico, que

provocam a desgranulação das plaquetas e a degradação dos produtos bacterianos63.

Em seguida, durante a fase proliferativa, que ocorre 2-10 dias após a lesão, dá-se a formação

de novo tecido64. Este processo complexo incorpora angiogénese, formação de tecido de granulação,

deposição de colagénio, re-epitelização e retração da ferida, tudo em simultâneo. Durante este

processo ocorre a libertação de TGF-β e do fator de crescimento de fibroblastos (FGF, do inglês

fibroblast growth factor), induzindo as células endoteliais a repararem o dano nos vasos sanguíneos.

Assim, forma-se uma vasta rede de capilares e de tecido novo, o tecido de granulação, que devido à

sua fragilidade inicial, pode formar edema 63,64. A re-epitelização é um processo que envolve a

migração dos queratinócitos localizados na periferia da ferida para o tecido de granulação, para se

diferenciarem nas várias camadas da epiderme62,63. Ainda nesta fase alguns fibroblastos são

estimulados por macrófagos a diferenciarem-se em miofibroblastos, causando contração da ferida62.

A fase de remodelação, que começa 2-3 semanas após a lesão, pode levar anos a estar

concluída. Durante esta fase todos os processos ativados anteriormente diminuem, acabando por

cessar64. A maior parte dos macrófagos e miofibroblastos entram em apoptose ou deixam a ferida,

permanecendo uma massa com poucas células constituída maioritariamente por colagénio e matriz

extracelular (MEC), resultando deste processo numa cicatriz madura (Anexo 3B). Após 6-12 meses

ocorre, na matriz acelular, a remodelação de colagénio tipo III para uma estrutura maioritariamente

constituída por colagénio tipo I, através de metaloproteinases, fortalecendo a pele. No entanto, esta

nunca recuperará as propriedades de uma pele não lesada55,64, apresentando normalmente 70% da

capacidade elástica da pele normal63.


Marta Monteiro |23

Todos estes eventos exigem esforços simultâneos de diferentes tipos de células. A falha em

qualquer uma destas fases do processo de cicatrização pode conduzir a feridas crónicas, cicatrizes

hipertróficas e/ou a formação de tumores relacionados com as feridas52.

Procedimento/tratamento de queimaduras

Os objetivos para o tratamento das queimaduras passam pela rápida cicatrização, controlo da

dor, retorno total da função, prevenção da infeção, sem descuidar dos bons resultados estéticos58,65.

Enquanto as queimaduras de menor grau podem ser tratadas em casa, todas as outras requerem

tratamento médico devido ao risco de infeção, desidratação e outras complicações sérias.

Assim, em caso de queimaduras de 1º grau, deve-se imediatamente colocar a zona queimada

em água corrente pelo menos durante 10 minutos, o que leva a uma diminuição da profundidade da

lesão e da dor nas terminações nervosas, aumenta a re-epitelização e melhora o aspeto da pele58,66.

Para além disso, reduz a formação de edema, diminui a libertação de citoquinas, estabiliza a

vasculatura dos vasos sanguíneos e previne a libertação de histamina pelos mastócitos66,67. É também

importante não colocar gelo, porque este impermeabiliza a ferida, e a pressão e fricção exercida pode

lesar ainda mais os tecidos. Nos casos de queimaduras 3º e 4º grau, é necessário que sejam avaliados

os sinais vitais da pessoa (pulso, respiração, ventilação) e que a ajuda diferenciada chegue o mais

rápido possível ao local, através da chamada para o 11245,46. Nestes casos, quando a área afetada é

de grandes dimensões, não é aconselhado colocar essa zona em contacto com a água, pois há um

elevado risco de hipotermia e infeções devido à perda de pele58. Após avaliação e controlo da dor, a

ferida deve ser limpa. Apesar de controverso, não está recomendado limpar a ferida com

iodopovidona, clorohexidina ou outro tipo de desinfetante, por apresentarem pouca capacidade de

penetração e irritarem a pele61,68, sendo por isso mais adequado o uso de água estéril58.

2.2.1 Medidas farmacológicas

Apesar de estudos controversos acerca da utilização de formulações tópicas no tratamento de

queimaduras, existe a conclusão geral que estas cicatrizam melhor em ambientes húmidos, que

promovem a re-epitelização e previnem a desidratação celular. Este tipo de ambiente é mais

facilmente criado através da aplicação de agentes tópicos ou pensos oclusivos. A componente lipídica

destes produtos acelera a cicatrização da pele lesada e previne o ressequimento da mesma.

No que aos pensos diz respeito, existe uma grande variedade que podem ser utilizados,

dependendo da gravidade da queimadura, da presença ou não de exsudado, permitindo diminuição

da dor e recuperação mais rápida. Existem quatro classes de pensos: hidrocolóides, hidrogeles,

hidropolímeros e alginatos e todos eles promovem a cicatrização em meio húmido, o que favorece a

migração de macrófagos, agiliza o processo de contração da ferida, protegendo-a do risco de sujidade

e consequente infeção60,69.


Marta Monteiro |24

No que diz respeito a fármacos anti-inflamatórios, estes apenas são utilizados por via oral, uma

vez que estudos realizados com corticosteroides tópicos mostraram que a sua aplicação não levou à

diminuição da reação inflamatória e por isso não são aconselhados 58.

Apesar de não existir consenso nem recomendações no tratamento de queimaduras ligeiras, a

utilização de pomadas, cremes e pensos como primeiros socorros é comum. Nestas formulações, para

além de apresentarem as propriedades lipófilas, contêm também substâncias ativas, que por um ou

vários mecanismos permitem uma cicatrização mais rápida, como é o caso do óxido de zinco e da

trolamina, muito utilizados em queimaduras de 1º e 2º grau. O óxido de zinco presenta uma ação

anti-infeciosa, auto-desbridante, promotora da epitelização e anti-inflamatória, o que fornece

capacidades de proteção, calmantes, adstringentes e antissépticas que facilitam a regeneração da

pele70. A trolamina atua como agente de emulsão quando utilizada com ácidos gordos como o ácido

esteárico. Após aplicação cutânea, confere propriedades oclusivas e hidratantes e aumenta a

deslocação de macrófagos ao local da ferida e ativa as interleuquinas IL-1 e IL-6. Desta ativação

resulta a inibição da proliferação de fibroblastos e a estimulação da formação de tecido de granulação,

o que facilita a cicatrização a nível cutâneo71,72.

Existem também formulações que utilizam as propriedades farmacológicas de produtos

naturais, como o Aloe vera e o mel. Formulações à base de Aloe vera parecem apresentar bons

resultados na re-epitelização e no tempo de cicatrização da ferida73, através do aumento da síntese

colagénio, na alteração da sua composição (aumento de colagénio tipo III) e no aumento das ligações

cruzadas73,74. Graças a este efeito ocorre aceleração da contração da ferida e aumento da elasticidade

da cicatriz. O Aloe vera apresenta também atividade anti-inflamatória (através da inibição da

prostaglandina E, diminuindo a produção de ácido araquidónico) e efeito protetor contra a radiação

ultravioleta (através da inibição da citoquinas derivadas de queratinócitos como é o caso da

interleuquina IL-10)73,75,76. A utilização do mel é também comum em tratamentos de queimaduras,

especialmente em apósitos impregnados, devido às suas propriedades antimicrobianas77. Para além

disso tem propriedades de desodorização e de desbridamento, assim como efeito anti-inflamatório e

estimulação do crescimento tecidual. As propriedades antimicrobianas são mediadas pela presença

de peróxido de hidrogénio, concentração de açúcar elevada, pH baixo e defensina-177,78. A ativação

das enzimas no hospedeiro e a capacidade osmótica do mel promovem a autólise do tecido necrótico

e a formação de tecido granuloso, otimiza a angiogénese, a re-epitelização e induz a captação de

oxigénio. Todos estes fatores promovem a regeneração de tecido61,78.

2.2.1.1 Uso de antimicrobianos de aplicação tópica

Em doentes que sofreram queimaduras o potencial para adquirir infeções é enorme, uma vez

que estas podem surgir a partir de várias fontes. Assim, as queimaduras tornam-se rapidamente

infetadas com bactérias Gram positivas, principalmente Staphylococcus sp., que estão habitualmente

presentes nas glândulas sudoríparas e folículos pilosos que ficam expostos após a lesão. O ambiente

húmido promovido pela destruição vascular difunde ainda mais o crescimento microbiano. No caso


Marta Monteiro |25

da infeções por bactérias Gram negativas resultam de translocação a partir do cólon devido à redução

do fluxo de sangue mesentérico no momento da queimadura e traumas subsequentes61,79.

Os agentes tópicos que controlam e limitam a infeção constituem a terapia de excelência para

queimaduras.

Uma vez que a microcirculação na pele queimada está comprometida, os antimicrobianos de

uso tópico são preferíveis, por conseguirem chegar ao local da infeção em concentrações suficientes

para exercerem efeito terapêutico61,80,81.

É o caso da sulfassiazina de prata a 1%, um antimicrobiano da classe das sulfanilamidas

encontrado na forma de um creme branco, inodoro, hidrossolúvel e largamente utilizado no

tratamento de feridas de 2º e 3º grau. A sulfassiazina de prata é ativa contra fungos (Candida sp.,

Aspergillus sp.) e apresenta um grande espectro de bactérias Gram negativas como Pseudomonas

sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., mas também Gram positivas (Staphylococcus sp., Enterococcus

sp., Corynebacterium sp., Clostridium sp), vírus e alguns protozoários. A sua ação desenvolve-se

mediante interação do princípio ativo sobre a membrana celular das bactérias e permite desbridar

tecidos necróticos e combater infeções locais, uma vez que este complexo não é absorvido80,81.

Os antibióticos como a bacitracina, a neomicina e a polimixina B são também utilizados79,

estando os seus mecanismos de ação descritos no Anexo 4.

No entanto é importante referir que a utilização destes compostos apresenta um elevado risco

de aquisição de resistências, pelo que devem ser usados apenas quando necessário, seja como

tratamento ou como profilaxia61,79.

2.2.2 Medidas não farmacológicas

As queimaduras graves estão frequentemente associadas a dor e ansiedade, mesmo durante o

processo de recuperação. Pessoas com queimaduras de elevado grau de extensão deparam-se com

uma alteração drástica no seu aspeto, sendo essencial o seu acompanhamento psicológico. Para além

disso, algumas técnicas como acupuntura, estimulação transcutânea elétrica, hipnose e massagem

parecem ajudar nestes casos82. A hipnose possibilita alterar o estado de consciência do doente,

permitindo aumentar a capacidade de sugestão, alterar perceções e sensações e aumentar a

capacidade de dissociação e assim controlar melhor a ansiedade67,83. A estimulação transcutânea

elétrica do nervo usa estimulação elétrica com voltagem controlada e é utilizada para aliviar a dor82,83.

3. Intoxicações

Segundo a OMS uma intoxicação é uma condição seguida de uma administração de uma

substância da qual resulta um distúrbio ao nível da consciência, cognição, perceção, julgamento, que

afetam o comportamento ou outras funções psicofisiológicas. Os distúrbios estão relacionados com

os efeitos farmacológicos agudos da substância84.


Marta Monteiro |26

As intoxicações podem resultar de casos de quadros agudos, acidentais ou voluntários e têm

origem em alimentos ou variadíssimas substâncias que podem ser não medicamentosas (como os

cianetos, etanol, piretróides) ou medicamentos (como ansiolíticos, paracetamol, opióides)69.

3.1.1 Intoxicações em Portugal85

O Centro de Informação Antiveneno (CIAV) é o único centro de intoxicações existente em

Portugal e é quem recebe todas as chamadas do país, relacionadas com intoxicações de qualquer

produto ou substância. Apesar de não existirem estudos publicados no país, é possível aceder no site

do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) a relação das chamadas recebidas pelo CIAV,

de onde foram retirados e analisados os dados que seguidamente serão mencionados.

Assim, segundo dados do INEM, o CIAV recebeu, em 2014, cerca de 32322 chamadas, uma

média de 80 chamadas por dia, sendo que este valor não oscilou muito nos últimos 10 anos.

Dados de 2011 revelam que a maioria das intoxicações ocorre por via digestiva, tanto em

adultos (81% dos casos), como em crianças até aos 15 anos (90% dos casos).

No que diz respeito às intoxicações em crianças, 69% dos casos ocorrem entre o 1º e 4º ano

de vida. As intoxicações com medicamentos corresponde a 54% dos casos (Anexo 5), onde o

paracetamol e os Anti-inflamatórios Não Esteróides (AINEs) ocupam os primeiros lugares (Figura

3). Estes produtos encontram-se disponíveis praticamente em todas as casas, sem o cuidado de serem

colocados fora do alcance das crianças. Estes valores são realmente preocupantes e devem merecer

maior atenção pelos responsáveis (pais, educadores de infância, entre outros), havendo claramente

uma necessidade de implementação de medidas preventivas e reforço da educação das crianças nesta

área.

No caso das intoxicações em adultos há novamente uma prevalência de casos por intoxicação

por medicamentos (74%) (Anexo 6), sendo que desta vez são os ansiolíticos e os antidepressivos que

registam mais utilizações (Figura 4). Quanto à caraterização das intoxicações, apesar da maior parte

ocorrer de forma intencional no adulto e de forma acidental na criança, é necessário ressalvar os

casos que ocorreram por erro terapêutico. Estes casos devem-se a enganos na dose ou na hora de

administração, e resultaram em 2053 casos no adulto e 1032 casos em crianças, números assustadores

e que seriam facilmente prevenidos através de uma utilização informada destes fármacos.

À luz destes dados é realmente importante que o farmacêutico, que constantemente dispensa

este tipo de medicação, tenha um papel ativo, não só na prevenção destes casos, através do correto

aconselhamento farmacêutico aquando a despensa, mas também no conhecimento sobre o

encaminhamento possível a dar a estes doentes, mecanismos de toxicidade e antídotos que possam


Marta Monteiro |27

ser utilizados. É necessário também referir que, apesar de não se tratar a nível comunitário, o

farmacêutico pode também exercer um papel importante na componente analítica das intoxicações,

havendo inclusive a possibilidade de realizar um mestrado em análises em toxicologia forense.

A minha intervenção, no que toca às intoxicações, decorreu de duas formas: através da

apresentação do modo de atuação de acordo com a via de intoxicação durante o workshop, que será

abordado mais à frente; a nível dos farmacêuticos da farmácia Cristo Rei, através da

consciencialização do elevado número de casos de intoxicações medicamentosas (pela visualização

dos Anexos 5 e 6) e apresentação dos antídotos que podem ser utilizados, ficando o Anexo 7 à

disposição na farmácia, como apoio científico.

3.1.2 Abordagem geral ao doente intoxicado

O tratamento de doentes intoxicados pode ser desafiante, devido às diversas circunstâncias de

exposição, caraterísticas específicas de cada doente, necessidade de diagnóstico em vítimas

inconscientes e existência de relativamente poucos antídotos.

Perante uma situação de intoxicação, logo que possível, deve realizar-se uma chamada para a

linha antivenenos do CIAV através do número 808 250 143, ou então para o número 112, que

reencaminhará a chamada. No CIAV, a chamada é atendida por um médico especializado, que coloca

perguntas sobre a intoxicação (onde, quem, o quê, quanto, quando e como) e disponibiliza toda a

informação sobre o modo de proceder de acordo com a situação86.

A nível pré-hospitalar (ou a nível hospitalar, caso a vítima se desloque diretamente a esse

local) a descontaminação é recomendada87. A descontaminação consiste na remoção do vestuário e

lavagem da pele e mucosas, que tem como objetivo remover todo o tóxico que ainda não tenha sido

absorvido e ainda promover a sua eliminação ativa, sendo particularmente importante no caso de a

intoxicação ocorrer por via tópica. No caso de se tratar de uma intoxicação por via digestiva, faz

também parte da descontaminação a indução do vómito através de carvão ativado e/ou lavagem

gástrica (no caso de líquido ingeridos há pouco tempo). O carvão ativado permite adsorver

Figura 4: Produtos mais utilizados por adultos em

intoxicações no ano de 2011 de acordo com o site do

Instituto Nacional de Emergência Médica85. Legenda: (a)

Incluiu sedativos e hipnóticos; (b) Anti-inflamatórios Não

Esteroides; (c) Inibidores da Enzima Conversora de

Angiotensina.

Figura 3: Produtos mais utilizados por crianças até aos 15

anos em intoxicações, no ano de 2011, de acordo com o site

do Instituto Nacional de Emergência Médica85. Legenda: (a)

Anti-inflamatórios Não Esteroides; (b) Inclui sedativos e

hipnóticos


Marta Monteiro |28

substâncias tóxicas, sendo poucas aquelas que não são removidas (substâncias alcalinas,

cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio)69,88. É utilizada numa fase inicial a dose de 1

a 2 g/kg seguida de uma dose de manutenção de 0,5 a 1 g/kg88. Após a segunda ou terceira

administração de carvão ativado é iniciada a administração alternada de um catártico, como o sulfato

de magnésio, que permite acelerar o trânsito intestinal e promover a eliminação do tóxico não

absorvido e dos complexos tóxico-carvão88. Apesar de esta técnica ser muito eficaz, existem

situações em que o vómito não pode ser induzido, nomeadamente em doentes: com alterações do

estado de consciência ou convulsões; que tenham ingerido substâncias convulsivantes, como é o caso

de antidepressivos e opióides; que tenham ingerido substâncias corrosivas, petróleo ou

derivados69,87,88. Nalguns dos casos anteriormente mencionados o tratamento passa pela

administração de antídotos.

Principais antídotos

Paralelamente às medidas gerais e de suporte vital no tratamento de intoxicações, estão

disponíveis antídotos específicos (Anexo 7), para um pequeno número de intoxicações, que podem

exercer um efeito benéfico de várias formas 69,89:

1. Quelantes e outros antídotos formadores de complexos inertes: interação com o tóxico

dando origem a complexos inertes e hidrossolúveis que são posteriormente excretados (de que

são exemplos a desferrioxima, o azul da Prússia e a hidroxicobalamina).

2. Aceleradores da metabolização: aceleração do processo de destoxificação do fármaco ou do(s)

seu(s) metabolito(s) tóxicos (exemplos: N-acetilcisteína e tiossulfato de sódio).

3. Substratos competitivos: prevenção da formação de compostos mais tóxicos através de

competição para o local ativo essencial (exemplo: oxigénio e etanol).

4. Antagonistas: bloqueio dos recetores responsáveis pelas manifestações clínicas da intoxicação,

como a atropina que bloqueia os recetores muscarínicos na intoxicação por compostos

organofosforados e a naloxona na intoxicação por opióides.

Durante a abordagem inicial, em particular em doentes com alteração do estado de

consciência, após exame físico breve e determinação dos níveis de glicemia, a administração de

glucose, tiamina, naloxona e/ou flumazenilo é muitas vezes utilizada quando há suspeitas de

intoxicações. Este cocktail (muitas vezes designado como “cocktail do coma”)90 permite, de uma

forma rápida, diagnosticar (por exclusão de partes) e tratar as intoxicações mais comuns que induzem

depressão respiratória: intoxicação por álcool, benzodiazepinas e opióides.

No caso das intoxicações por álcool não existe um antídoto. São utilizadas substâncias que

permitam restabelecer o ciclo de Krebs, como é o caso da glucose. A glucose é uma fonte de energia

essencial e primária a nível cerebral e está indicada em situações em que a concentração de glucose

no sangue contribui para uma alteração da consciência90. É igualmente indicada em caso de

convulsões ou alterações do estado mental em que não seja possível obter rapidamente glucose no

https://www.infarmed.pt/formulario/pesquisa.php?palavra=etanol&tipo=especifica&capitulo=todos

https://www.infarmed.pt/formulario/pesquisa.php?palavra=l%EDtio&tipo=especifica&capitulo=todos

https://www.infarmed.pt/formulario/pesquisa.php?palavra=carv%E3o%20activado&tipo=especifica&capitulo=todos


Marta Monteiro |29

sangue. Apesar de não se saber exatamente qual o mecanismo pelo qual a glucose atua, sabe-se que

a sua utilização em doentes com depleção de tiamina, pode precipitar o síndrome de Wernicke-

Korsakoff, que está estreitamente associado ao alcoolismo crónico e/ou a deficiências nutricionais90.

Por esse motivo, nestes casos, é sempre associado à administração de glucose a administração prévia

de tiamina, um cofator essencial em vários processos enzimáticos, incluindo o ciclo de Krebs, a fim

de prevenir a ocorrência deste mesmo síndrome90.

Uma vez que a naloxona e o flumazenilo são dos antídotos mais amplamente utilizados no

tratamento e prevenção de intoxicações por opióides e benzodiazepinas respetivamente, e a N-

acetilcisteína é usada como tratamento da principal causa de intoxicação em crianças em Portugal,

estes antídotos serão abordados de seguida de uma forma mais completa.

3.2.1 A acetilcisteína no tratamento de intoxicação por paracetamol

O paracetamol (também designado de acetaminofeno) é um analgésico moderado e

antipirético eficaz e é, provavelmente, um dos fármacos mais utilizados no mundo. A sua elevada

utilização deve-se ao seu excelente perfil de segurança, o que não acontece com outros anti-

inflamatórios, como a aspirina e os AINEs. No entanto, o paracetamol foi vítima do seu próprio

sucesso e é um dos fármacos mais comummente associado a casos de overdose91, podendo causar

necrose centrilobular hepática, que na impossibilidade de transplante hepático, leva à morte.

As principais vias de destoxificação do paracetamol são a glucuronidação e sulfatação. No

entanto, cerca de 5% é metabolizado pelo citocromo P450, mais concretamente pela isoenzima 2E1,

em N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI), um metabolito eletrófilo extremamente reativo92,93

(Anexo 8A). Normalmente, o NAPQI é rapidamente eliminado através da conjugação com glutationa

(GSH), devido à sua elevada afinidade para glutationa sintetase94. Em doses tóxicas, este metabolito

é responsável pela depleção de 70% das reservas hepáticas da GSH, podendo, à falta da mesma,

reagir com os grupos sulfidrilo das proteínas, formando aductos92,95. Particularmente preocupante é

a ligação do NAPQI com as proteínas mitocondriais, resultando no comprometimento da função

mitocondrial. Esta disfunção, associada ao comprometimento da destoxificação de ROS pela falta de

glutationa, leva à perda de produção de ATP, aumento do stress oxidativo, formação de poros de

transição de permeabilidade mitocondrial, libertação de conteúdos mitocondrial e, por fim, morte

celular92-95.

A acetilcisteína ou N-acetilcisteína (NAC) está na prática clínica há varias décadas, não só

como antídoto de intoxicações por paracetamol mas também no tratamento de cardiotoxicidade

induzida por doxorrubicina, bronquite, nefropatia induzida por radiocontraste, toxicidade associada

a metais pesados, pela sua atividade mucolítica, entre outros.

A NAC é um precursor acetilado do aminoácido L-cisteína, que após sofrer N-desacetilação

na mucosa intestinal, consegue atravessar a membrana epitelial e assegurar a síntese de glutationa

(que ocorre principalmente a nível hepático), sendo o grupo tiol da cisteína o local ativo responsável

pelas propriedades bioquímicas da GSH94,96. Este é, aliás, o principal mecanismo pelo qual a NAC


Marta Monteiro |30

atua como antídoto (Anexo 8B). Para além disso, funciona como dadora de grupos sulfidrilo,

permitindo a destoxificação de vários xenobióticos eletrófilos (como o NAPQI) e é antioxidante (o

que permite diminuir o número de ROS)93,94.

A NAC é rapidamente absorvida a partir do trato gastrointestinal, atingindo concentrações

plasmáticas máximas 30 minutos após a administração de uma dose terapêutica (neste caso deve ser

administrada uma dose entre 100 a 200 mg/ml69) e está associada a efeitos secundários leves como

náuseas, rinorreia, vómitos rinorreia e taquicardia (no entanto pode provocar reação anafilática em

10% dos doentes)69,92,93. Este antídoto deve ser utilizado após a administração de carvão ativado e

nunca em conjunto, uma vez que este diminui a sua absorção69.

3.2.2 Flumazenilo como antídoto para benzodiazepinas

Uma variedade importante de substâncias clínicas (como ansiolíticos, anticonvulsivantes, a

generalidade dos anestésicos, barbitúricos, etanol e esteroides neuroativos) obtêm pelo menos um

dos seus efeitos farmacológicos ao ligarem-se a um dos diferentes locais de ligação nas subunidades

do recetor A do ácido γ-aminobutírico (GABAA)97,98. Este é também o caso das benzodiazepinas

(BZD), que são moduladoras alostéricas deste recetor, funcionando como potenciadoras do efeito do

neurotransmissor ácido γ-aminobutírico (GABA)97-100.

As BZD, largamente utilizadas como ansiolíticos, hipnóticos, relaxantes musculares e

adjuvantes em anestesia, estão também muito associadas ao desenvolvimento de dependência física

e psíquica em caso de uso prolongado, sendo que o risco de dependência aumenta com a dose e a

duração do tratamento, sendo também maior em doentes com história clínica de alcoolismo e/ou de

toxicodependência97,99. As overdoses em que apenas são utilizadas BZD raramente resultam em

morbilidade significativa (como rabdomiólise) ou mortalidade. No entanto, a co-ingestão com outras

substâncias, pode potenciar o efeito do álcool ou outros sedativos hipnóticos101. Administração aguda

de BZD por via intravenosa está associada a estados graves de depressão respiratória93.

O flumazenilo é um derivado das 1,4-benzodiazepinas, e atua como antagonista competitivo

com elevada afinidade para o recetor GABAA, o que permite inibir especificamente a modulação

alostérica das BZD, permitindo assim funcionar como antídoto para estes fármacos99. O flumazenilo

não antagoniza os efeitos de outros fármacos que afetem os neurónios GABAérgicos (incluindo

etanol, barbitúricos e anestésicos), a menos que estes se liguem ao mesmo recetor que as BZD, nem

reverte o efeito dos opióides89,99,100. O flumazenilo é utilizado também para suspensão de anestesia

induzida por BZD, como medida de diagnóstico e tratamento de sobredosagem destes fármacos. A

administração é feita por via endovenosa e, geralmente, 0,2 mg durante 15 a 30 segundos, até um

máximo de 3 mg/h90,101.

A utilização de flumazenilo, ao contrário do que acontece com a naloxona, exige precauções

em várias situações, tais como: o efeito do flumazenilo é muito rápido e mais curto que as BZD, o

que pode levar a recorrência da sedação; se administrado em casos de utilização de doses elevadas

pode levar ao síndrome de abstinência; a descontinuação BZD podem colocar o doente em de risco


Marta Monteiro |31

de vida (por exemplo, quando as BZD são usadas no controlo da pressão intracraniana, ou em casos

graves de convulsões epiléticas)97,98,101. Em todas estas situações o doente deve ser cuidadosamente

observado e colocado, se possível, nos cuidados intensivos até que os efeitos do flumazenilo tenham

desaparecido, sendo controlados o grau de alerta e sinais vitais (tais como tensão arterial, frequências

cardíaca e respiratória)101. Quanto aos efeitos adversos geralmente são leves, desde que o flumazenilo

não seja utilizado nas situações em que é necessário precaução, sendo mais comummente

mencionados vómitos, tremores e náuseas 90,101.

3.2.3 Naloxona como antídoto para intoxicação por opióides

Existe uma sobreposição considerável de casos de doenças psiquiátricas e síndromes de dor

crónica com os casos de intoxicação por opióides, uma vez que estas doenças estão associadas a

concentrações mais elevadas deste tipo de fármacos. Doentes que recebem hipnóticos, como as

benzodiazepinas, estão fortemente associados a mortes por intoxicações por opióides102.

Os opióides aumentam a atividade de uma ou várias moléculas transmembranares acopladas à

proteína G, mais conhecidas como recetores opióides µ, κ e δ, que são ativados por péptidos

endógenos ou exógenos, como é o caso da morfina102,103. O recetor µ é o principal responsável pelos

efeitos psicoativos causados pelos opióides, como a analgesia, dependência e o fenómeno de

tolerância, que resulta da progressiva inabilidade dos recetores µ para a propagação do sinal após a

ligação a um opióide. Uma overdose por opióides provoca efeitos tóxicos em vários órgãos,

conduzindo rapidamente à morte do doente102.

A naloxona está indicada para a reversão parcial ou total dos efeitos depressivos induzidos

pelos opióides, incluindo a depressão respiratória, a hipotensão e sedação, uma vez que é um

antagonista dos recetores GABAérgicos µ e κ. A grande vantagem da utilização de naloxona é o

facto de não apresentar atividade farmacológica quando a concentração de opiáceos é baixa ou

inexistente, podendo por isso ser administrado quando o doente apresenta sintomas como hipotensão,

dispneia e estupor, mesmo quando há suspeita de intoxicação por opiáceos mas ainda não está

confirmada102. Existem algumas preocupações no que diz respeito à utilização de grandes

concentrações de naloxona em toxicodependentes devido ao risco do síndrome de abstinência. No

entanto, apesar dos sintomas serem desagradáveis, como mialgias, sudorese, diarreia e diaforese, ao

contrário da intoxicação não colocam o doente em risco de vida. Para além disso, normalmente,

mesmo em doentes com dependência aos opióides há uma resposta a doses baixas de naloxona,

suficiente para restaurar a respiração sem provocar o síndrome de abstinência. Existem várias vias

de administração, como a intranasal e a pulmonar, no entanto é por via parentérica, mais

propriamente por via endovenosa, que a naloxona atua mais rapidamente. Quando por via

endovenosa, conduz a um efeito mais rápido mas durante menos tempo: o início, da ação após a

administração varia de 30 segundos a 2 minutos e mantém-se durante 20 a 30 minutos. No caso da

administração por via intramuscular ou subcutânea, o início de ação ocorre 3 minutos depois e

permanece durante 2,5 a 3 horas104.


Marta Monteiro |32

4. Discussão

Todos estes factos sobre mortalidade e morbilidade por acidentes, incluindo as queimaduras e

intoxicações referidas, refletem-se em danos sociais, em anos de vida perdidos e em custos

económicos. No Sistema de Saúde, o impacto económico das mortes por acidentes pode ser medido

diretamente, através dos gastos hospitalares com intervenções e internamentos, inclusive em

unidades de terapia intensiva, cuidados de reabilitação e custos psicológicos ou, indiretamente,

através dos APVP44.

Uma vez que o farmacêutico é um profissional de saúde, é também da sua responsabilidade a

formação da população para a promoção da saúde e da segurança e prevenção dos acidentes.

Workshop

O workshop, intitulado Workshop Primeiros Socorros, destinou-se aos assistentes

operacionais da Escola Básica Francisco Torrinha. Sendo as crianças as principais vítimas de

acidentes domésticos, é necessário que estes profissionais saibam como lidar nas várias situações de

perigo a que as mesmas se encontram expostas.

Durante a apresentação (que se encontra no Anexo 9) foi dado a conhecer aos assistentes

noções teóricas, mas, principalmente, de que forma deveriam atuar em caso de queimaduras e

intoxicações. Seguidamente, foram abordadas técnicas utilizadas no controlo de hemorragias,

obstrução da via aérea (manobra de Heimlich) e suporte básico de vida, mais concretamente

manobras de reanimação e posição

lateral de segurança (PLS). Nestes

temas, para além da visualização

de vídeos, os participantes

puderam praticar as mesmas

técnicas, tal como mostra a Figura

5. Neste caso, a relevância destes

temas depreendeu-se não pela

quantidade de casos, mas sim pela

fatalidade que pode trazer o

desconhecimento destas técnicas

ou a sua má aplicação.

O feedback por parte dos participantes foi bastante positivo, mostrando-se interessados e

participativos durante toda a apresentação. Para além disso, ressalvaram a importância deste tipo de

iniciativas. Este workshop serviu para esclarecer dúvidas acerca do modo de atuação nas várias

situações e, de uma forma descontraída mas informativa, desvendar alguns mitos e aumentar a

confiança dos participantes para porem em prática o que ali lhes foi explicado.

Figura 5: assistentes operacionais da Escola Torrinha a praticar a posição

lateral de segurança (PLS), um dos temas abordados durante o workshop.


Marta Monteiro |33

Panfleto informativo “Queimaduras: o que fazer?”

De forma a responder a dúvidas que me foram colocadas pelos utentes, foi-me proposto

desenvolver mais o tema das queimaduras e, por isso, autopropuz-me a fazer um panfleto informativo

sobre este tema. A maior preocupação no desenvolvimento do panfleto foi apresentar a informação

da forma mais simples possível mas científica ao mesmo tempo.

Neste panfleto constam informações como os vários tipos de queimaduras, com ênfase para as

queimaduras térmicas, dada a sua maior recorrência, alertando o que fazer nestes casos, mas também

para o que não se deve fazer. Para além disso, foram apresentados quais os produtos que estão

disponíveis na farmácia Cristo Rei para tratamento de queimaduras. O panfleto em questão pode ser

consultado no Anexo 10.

5. Caso de estudo

No decorrer do meu estágio deparei-me com uma situação de necessidade de socorro que

parecia ter sido desencadeada pela adição de um novo medicamento à terapêutica e por isso achei

interessante aprofundar as possíveis causas para este evento.

História clínica

AM é uma utente com 77 anos, que habitualmente mede a sua tensão arterial na farmácia

Cristo Rei, com hipertensão diagnosticada há vários anos. No início da semana em questão

apresentava valores de tensão arterial sistólica 157 mmHg e 70 mmHg de tensão arterial diastólica.

Questionada sobre se houve algum motivo para esta alteração diz apenas que se tem sentido cansada,

que toma corretamente a medicação, faz restrição de sal na sua dieta e não se sente ansiosa. Uma vez

que estes não eram os valores normais da utente, foi aconselhada a seguir um estilo de vida mais

calmo e saudável, continuar com a terapêutica instituída e controlar a tensão arterial. No dia seguinte

os valores subiram 170/80 de manhã e para 180/100 mmHg ao final da tarde, ao que AM foi

aconselhada a dirigir-se ao centro de saúde o mais rápido possível. Dessa consulta resultou a adição

da indapamida 1,5 mg, comprimido de libertação prolongada, à farmacoterapia atual.

Na manhã em que iniciou o novo medicamento fomos chamadas pelo marido de AM para a

socorrer, uma vez que esta tinha desmaiado no estabelecimento comercial localizado ao lado da

farmácia. AM apresentava-se pálida, prostrada, com sudorese intensa e alguns minutos mais tarde

mostrou sintomas de diarreia. Assim, após ligar 112, procedeu-se à elevação dos membros inferiores

e logo que recuperou os sentidos foi-lhe dado um copo de água com açúcar. Nos minutos seguintes,

apesar de já se encontrar consciente, AM não apresentava grandes melhorias. Aquando da chegada

dos bombeiros foi-lhes entregue uma lista da farmacoterapia da doente como descrito na Tabela 2.


Marta Monteiro |34

No hospital, o médico decidiu suspender a indapamida e estabeleceu como medida não

farmacológica a alteração de café para cevada ao pequeno-almoço e uma dieta hipossódica. Na

semana seguinte, os valores da tensão já se apresentavam normais (124/63 mmHg).

Tabela 2: Farmacoterapia utilizada pela doente no dia em que deu entrada nas urgências

Identificação de possíveis problemas relacionados com a farmacoterapia

Efeitos secundários da indapamida

A indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico. O seu efeito diurético advém

da inibição do co-transportador Na+/Cl- na parte inicial do túbulo contornado distal, através da

competição para o local de ligação do anião cloreto. Desta inibição resulta um aumento da excreção

de sódio mas também de potássio e magnésio. De acordo com o RCM estão descritos casos de

hiponatremia105 com hipovolémia, responsável por desidratação e hipotensão ortostática. Em casos

de sobredosagem foram descritos sintomas como náuseas, hipotensão arterial, cãibras, vertigens,

sonolência e estados confusionais 106.

Interação indapamida-perindopril

O perindopril é um inibidor da enzima de conversão (IEC) da angiotensina I em angiotensina

II, tendo também efeito na bradiquinina, degradando-a. Como resultado, há um aumento da

vasodilatação e consequente diminuição da pressão arterial107.

Durante um regime alimentar com restrição sódica e/ou tratamento com diurético, como é o

caso da indapamida, existe um efeito aditivo destes dois anti-hipertensores podendo potenciar a

hipotensão ortostática106-108.

Interação indapamida - sertralina

A sertralina é um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS). Os doentes idosos

podem apresentar um risco acrescido de desenvolvimento de hiponatremia clinicamente significativa

com ISRSs, causando desidratação e hipotensão ortostática.

Doentes em tratamento com diuréticos podem apresentar risco acrescido para casos de

hiponatremia108,109. Apesar do mecanismo associado a este efeito não estar totalmente esclarecido

parece estar relacionado com o síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética108,

síndrome este reversível após descontinuação da terapia.

Medicamento Posologia

Sertralina (Farmoz) 50 mg Meio comprimido em dias alternados

Carvediol Coronat® (Pentafarma) 6,25 mg Um comprimido de manhã e à noite

Perindopril (Generis) 8 mg Um comprimido de manhã e à noite

Primidona Mysoline® (Azevedos) 250 mg Meio comprimido à noite

Indapamida (Ciclum) 1.5 mg Um comprimido de manhã


Marta Monteiro |35

5.2.1 Hiponatremia

A hiponatremia define-se como a diminuição da concentração sérica de sódio abaixo de 136

mEq/L devido a um excesso de água no organismo110. A maior parte dos estados de hiponatremia

são caraterizados por valores elevados da hormona antidiurética (ADH, do inglês anti-diuretic

hormone) também designada por vasopressina110-112. A produção de ADH é estimulada pelo aumento

da osmolalidade do plasma e ativada pelos osmorrecetores. Quando a ADH se liga aos seus recetores

nos túbulos coletores (recetores V2), ocorre síntese e fosforilação de aquaporinas, que formam poros

na membrana plasmática da célula tubular, levando à reabsorção de água (fenómeno denominado de

aquarese) resultando num aumento da concentração de sódio na urina. Outra das funções da ADH

passam também pelo aumento da pressão sanguínea arterial111,112: quando ocorre diminuição do

volume intravascular efetivo, os barorrecetores estimulam a secreção de ADH, resultando na

vasoconstrição arteriolar113.

As causas comuns de hiponatremia incluem o uso de diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca

e doença renal110. As manifestações clínicas são inicialmente neurológicas (pela presença de edema

causada pelo aumento da entrada de água a nível cerebral) como cefaleia, dificuldade de

concentração, confusão, fraqueza e instabilidade109-112 e em casos mais graves estupor, convulsões,

coma e morte110,111.

O diagnóstico é simples, feito através da osmolalidade e eletrólitos no soro e urina. O

tratamento envolve incentivar a perda de água e restringir o seu consumo, substituir qualquer défice

de sódio e corrigir a causa subjacente112. No caso de se tratar de hiponatremia leve ou assintomática

(concentração de sódio no soro superior a 120 mEq/L) pequenos ajustes são suficientes110. É o caso

da hiponatremia induzida por diuréticos, em que basta a eliminação desse medicamento da

terapêutica do doente110,111.

5.2.2 Síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética

O síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurético (SIADH) resulta de uma excesso

de água e não de um défice de sódio. Este quadro carateriza-se por: hiponatremia em plasma

hipotónico e osmolalidade da urina superior à osmolalidade do sódio; elevada excreção urinária de

sódio apesar do volume de plasma se encontrar normal ou aumentado; inexistência de edema e

depleção de volume112. O SIADH é diagnosticado se fatores ocorrerem com a função cardíaca, renal,

adrenal, hepática e tiroideia normal e não sejam resultantes de fatores que estimulem a secreção de

ADH como stress emocional, dor severa, diuréticos, hipotensão, entre outros112,114. Como exemplos

de causas de SIADH estão desordens do SNC, doenças pulmonares e alguns fármacos como agentes

antineoplásicos, ecstasy, ISRSs, aspirina, entre outros110,112,114.


Marta Monteiro |36

Discussão do caso de estudo

Perante os sintomas apresentados pela doente, pela coincidência temporal com o início da

utilização de indapamida e melhoria após a suspensão da mesma, é correto concluir que esta doente

sofreu um efeito adverso a este fármaco.

Uma vez que, de forma direta ou indireta, os três anti-hipertensores bloqueiam os mecanismos

humorais de ajuste à hipertensão, em especial o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA),

pode ter havido um efeito sinérgico, favorecendo a hipotensão e a hipovolémia. Os sintomas como

sudorese, palidez e inconsciência vão de encontro às manifestações clínicas associadas106,107,115. O

desequilíbrio deste sistema pode também ter levado a um quadro de hiponatremia, pelo aumento da

excreção de sódio por parte da indapamida e consequente ativação de ADH devido à baixa perfusão

sanguínea dos barorrecetores (hipovolémia).

Quanto ao sintoma de diarreia, apesar de não ser um sintoma comum também está descrito

aquando a utilização de indapamida105, assim como de perindopril116.

Não deixa de ser também importante referir que, segundo a circular normativa da Direção

Geral de Saúde (DGS)117 e as recomendações da Sociedade Europeia de Hipertensão e Sociedade

Europeia de Cardiologia118, a adição de um terceiro fármaco não deve ser a primeira opção

terapêutica, mas sim a utilização das doses máximas da associação, uma vez que a adição de um

novo fármaco representa um aumento do risco de interações e propensão para hipotensão ortostática.

Este caso vem, uma vez mais, demonstrar o quão importante é a aquisição de conhecimentos

em primeiros socorros por parte dos farmacêuticos. O farmacêutico não pode nem deve restringir o

seu conhecimento apenas a nível científico. Apesar de este ser essencial e indispensável no dia-a-dia

do farmacêutico, uma vez que que é à custa do mesmo que é prestado o melhor aconselhamento

possível ao doente, permitindo prevenir este tipo de incidentes, saber o que fazer quando estes casos

acontecem garante ao farmacêutico a confiança por parte dos utentes.

6. DIABETES MELLITUS

Contextualização

O aumento da prevalência de Diabetes mellitus (DM) é um problema mundial, com um

impacto na saúde e economia cada vez mais significativo. A DM é uma desordem metabólica

complexa, caraterizada por uma hiperglicemia crónica, que leva a complicações macro e

microvasculares119,120.

Em 2011, aproximadamente 360 milhões de pessoas em todo o mundo tinham DM, sendo que

em 95% dos casos o diagnóstico era de Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)119. No entanto, estes números

alarmantes não se ficam por aqui, tendo sido previsto um aumento para mais de 590 milhões de casos


Marta Monteiro |37

até 2035, um aumento de 55%, em que cerca de metade das pessoas não saberá que tem esta

doença121.

Estima-se ainda que mais de 300 milhões de indivíduos tenham características que

proporcionam o desenvolvimento de DM2, incluindo hiperglicemia em jejum, tolerância diminuída

à glicose e DM gestacional. A maior parte dos novos casos de DM ocorrem devido a um estilo de

vida inadequado, o que se traduz em dietas ricas em gordura e pouco exercício físico. Como

consequência, ocorre um aumento da obesidade, da insuficiência renal, hiperinsulinemia e,

consequentemente, ocorre a perda da funcionalidade das células beta do pâncreas (ilhéus de

Langerhans)119. Em 2013 a DM causou cerca de 5,1 milhões de mortes, ou seja, a cada 6 segundos,

uma pessoa morreu desta doença121.

No caso particular de Portugal, estes valores são igualmente preocupantes. Em 2013 estimava-

se que a prevalência de DM chegasse aos 13% em indivíduos entre os 20-79 anos. Ou seja, mais de

um milhão de portugueses vivem com esta doença. E se a estes somarmos a população de risco, 40%

da população portuguesa, entre os 20 e os 79 anos tem DM ou Hiperglicemia Intermédia (alteração

da glicemia em jejum e/ou tolerância diminuída à glucose)120. Em termos de mortalidade tem-se

verificado uma diminuição nos números de APVP por DM em Portugal, mas mesmo assim, a DM,

em 2012, representou 7 anos de vida perdidos por cada óbito na população com menos de 70 anos120.

Por todos estes motivos, é urgente a necessidade de inverter a tendência de crescimento da DM e das

suas complicações. Em Portugal é necessário a aplicação de estratégias que assentem na prevenção

primária da DM, através da redução dos fatores de risco conhecidos, recaindo, sobretudo, nos fatores

de risco vulneráveis da etiologia da doença, mas também na prevenção secundária, através do

diagnóstico precoce e do seu tratamento adequado122. Nos casos em que a DM já se encontra instalada

é necessária a prevenção terciária, através da reabilitação e reinserção social e na qualidade da

prestação dos cuidados aos doentes com DM122. Assim, o farmacêutico assume um papel

fundamental na prevenção desta doença, uma vez que apresenta um contacto privilegiado não só com

o doente diabético, mas também com toda a população de risco.

Diagnóstico123

Segundo a circular normativa da DGS para ser diagnosticado DM ou pré-diabetes é necessário

a medição dos níveis de glicemia ou da hemoglina glicada A1c (HbA1c) no sangue. Essa medição

pode ser feita em jejum, ou então através de uma medição de glicemia ocasional, acompanhada de

sintomas clássicos. Para além destes valores o diagnóstico também pode ser feito através da prova

de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g de glicose. A Tabela 3 resume os valores de referência

atualmente utilizados para esse mesmo diagnóstico, com base nas orientações da circular normativa

da DGS.


Marta Monteiro |38

O diagnóstico da DM numa pessoa assintomática não deve ser realizado com base em apenas

um único valor anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda

análise, após uma a duas semanas. É aconselhável usar um só parâmetro para o diagnóstico de

diabetes. No entanto, se houver avaliação simultânea de glicemia de jejum e da HbA1c, se ambos

forem valores de diagnóstico, este fica confirmado, mas se um for discordante, o parâmetro anormal

deve ser repetido numa segunda análise.

Tabela 3: valores de referência para o diagnóstico de Diabetes e Pré-diabetes123.

Complicações associadas

As pessoas com DM apresentam um maior risco de desenvolver problemas de saúde. Os níveis

de glucose constantemente elevados podem levar a um aumento do risco de desenvolver doenças a

nível cardíaco, dos vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos119-121. O doente diabético apresenta também

um risco elevado de desenvolver infeções. Na maioria dos países desenvolvidos, incluindo Portugal,

a DM é responsável por desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cegueira, insuficiência renal

e amputações dos membros inferiores por causa de complicações associadas ao pé diabético119,120.

As consequências são graves, desde a ulceração, gangrena e, como já referido, altas taxas de

amputação, sendo em Portugal, o principal responsável por amputações dos membros inferiores120.

A DM apresenta uma forte relação entre hiperglicemia e doença microvascular (retinopatia,

nefropatia, neuropatia), o que indica que este risco não é detetado até ao aparecimento de níveis de

hiperglicemia elevados119. Há, por isso, uma necessidade de destacar a progressiva natureza da DM2

e risco cardiovascular associado, que colocam desafios específicos nas diferentes fases da vida de

um indivíduo com DM. O aumento da idade, as comorbilidades associadas, muitas vezes a grupos

específicos, indicam a necessidade de gerir este risco de forma individualizada, o que permite ao

doente tomar um importante papel na gestão da sua condição122.

Discussão

A DM é um tema que merece atenção por se tratar uma doença crónica, debilitante,

dispendiosa e associada a complicações graves. Informar a população para os riscos associados a esta

doença é essencial, a fim de consciencializar e prevenir para que novos casos surjam. Assim, durante

o meu estágio, autopropuz-me a fazer um poster com informações acerca do que é a doença, quais

os tipos de diabetes que existem, principais causas e sintomas, diagnóstico e monitorização, assim

como formas de prevenção (Anexo 11). Este poster foi colocado perto da zona de medição da tensão

Hemoglobina glicada

(HbAc1) (%)

Glicemia em jejum

(mg/dL)

Prova tolerância glicose

oral (PTGO) (mg/dL)

Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 ≥ 200

Pré-diabetes 5,7 a 6,4 100 a 125 140 a 199

Normal < 5,7 70 a 99 < 140


Marta Monteiro |39

arterial e do peso corporal, por se tratar de um lugar de destaque (uma vez que se encontra perto da

entrada). Paralelamente a esta atividade realizou-se durante dois dias a medição gratuita dos níveis

de glicemia na farmácia Cristo Rei. No entanto esta atividade não teve grande adesão, em parte por

se tratarem de dois dias em que não houve grande número de utentes. Mesmo assim, aos utentes que

quiseram participar, foi também medido o perímetro da cintura abdominal, calculado o índice de

massa corporal (através da medição do peso e da altura) e foi explicado a relação que existe entre o

excesso de peso e de cintura abdominal e o risco de desenvolver DM.

Este tipo de trabalhos torna-se bastante importante como forma de alertar a população para

esta problemática cada vez mais comum e permite, ao mesmo tempo, melhorar a interação com os

doentes e aumentar a confianças que estes depositam no farmacêutico como prestador de cuidados

de saúde.

7. Conclusão

Os quatro meses de estágio na farmácia Cristo Rei permitiram-me perceber o que realmente

implica ser farmacêutico na farmácia comunitária. Apesar de o farmacêutico ser o profissional que

melhor conhece o medicamento, e por isso, é aí que exerce maior ação, o farmacêutico tem também

necessidade de conhecer as mais diversas áreas que possam, de alguma forma, dizer respeito à saúde

e bem-estar do doente. Este conhecimento é fundamental, uma vez que, cada vez mais, é à farmácia

que o doente acorre, seja pela confiança que tem no farmacêutico, pela facilidade de acesso ao local

ou, até mesmo, por dificuldades económicas que impossibilitam a ida ao centro de saúde.

Assim, durante o estágio, adquiri competências nas mais diversas áreas, como organização e

gestão, realização de testes bioquímicos, entre outros. No entanto, foi no atendimento ao público,

onde pude, de uma forma mais evidente, pôr em prática os conhecimentos científicos adquiridos ao

longo do curso. Para além disso, o contacto com os utentes permitiu melhorar-me enquanto

profissional e como pessoa, uma vez que aquando o atendimento não existe apenas a necessidade de

resolver problemas associados à dispensa, é preciso saber lidar com os doentes, muitas vezes com

vidas complicadas e que esperam a compreensão do farmacêutico pelos desabafos tantas vezes

contados entre uma e outra receita.

Por tudo isto, tenho a certeza que este estágio foi uma experiência bastante enriquecedora e

teve um papel fundamental no meu futuro, não só profissional como pessoal.


Marta Monteiro |40

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Decreto-Lei n. 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurídico dos

medicamentos de uso humano, à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de


Marta Monteiro |41

agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina, e à primeira alteração ao

Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro, transpondo as Diretivas n.os 2009/35/CE, de

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prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de

medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes.

26. INFARMED. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Estabelece o regime jurídico a que

obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as

condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a

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preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço

Nacional de Saúde que não estejam abrangidos por nenhum subsistema, ou que beneficiem

de comparticipação em regime de complementaridade.

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diabetes.

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a802424c4dd5 (Acedido em 20/7/2015)

106. INFARMED: RCM Indapamida Ciclum 1,5 mg Comprimidos de libertação prolongada

Acessível em:



107. INFARMED: RCM Perindopril Generis 8 mg Comprimidos. Acessível em:



108. Drugs: Drug Interaction Report. Acessível em: http://www.drugs.com/interactions-

check.php?drug_list=531-0,1327-0,1830-0,2057-0,1940-

1250&types[]=major&types[]=minor&types[]=moderate&types[]=food&professional=1



Marta Monteiro |45

109. INFARMED: RCM Sertralina 50 mg Farmoz. Acessível em:



110. Lewis JL: Hyponatremia- Endocrine and Metabolic Disorders- Merck Manuals Edition.

Acessível em: http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-

disorders/electrolyte-disorders/hyponatremia (Acedido em 25/7/2015)

111. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW e Sterns RH (2007) Hyponatremia

treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med; 120: S1-21

112. Patel GP e Balk RA (2007) Recognition and treatment of hyponatremia in acutely ill

hospitalized patients. Clin Ther; 29: 211-29

113. Rocha PN (2011) Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática. Jornal Brasileiro de

Nefrologia; 33: 248-260

114. Medscape Reference: Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion: Practice

Essentials, Background, Pathophysiology. Acessível em:

http://emedicine.medscape.com/article/246650-overview#a3 (Acedido em 25/7/2015)

115. INFARMED: RCM Carvedilol Coronat 6,25 mg Comprimidos Acessível em:



116. Drugs: Perindopril. Acessível em: http://www.drugs.com/cdi/perindopril.html (Acedido em

20/7/2015)

117. Direção Geral Saúde. Circular Normativa nº 2/DGCG, de 31/03/04. Diagnóstico, Tratamento e

Controlo da Hipertensão Arterial.

118. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al (2013) 2013 ESH/ESC

Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management

of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European

Society of Cardiology (ESC). J Hypertens; 31: 1281-357

119. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al (2013) ESC Guidelines

on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the

EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the

European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European

Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J; 34: 3035-87

120. Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2014). Diabetes: Factos e Números 2014 − Relatório

Anual do Observatório Nacional da Diabetes.

121. International Diabetes Federation (2013). IDF Daibetes Atlas. 6ª edição.

122. Candeias AC, Boavida JM, Correia LG, Pereira M, Almeida M e Duarte R (2008). Programa

Nacional De Prevenção e Controlo da Diabetes. Lisboa

123. Direção Geral Saúde. Norma da Direção Greal de Saúde nº 002/2011, 14 de janeiro. Diagnóstico

e Classificação da Diabetes Mellitus.


Marta Monteiro |46

9. Anexos

Anexo 1. Estrutura celular e extracelular da pele55.

Anexo 2. Regra de Wallace ou regra dos 9 60.


Marta Monteiro |47

Anexo 3. Etapa inicial (A) e final (B) do processo de cicatrização de uma queimadura53.

Anexo 4. Lista de alguns antibióticos de uso tópico usado no tratamento de infeções em

queimaduras. Adaptado de 79.

Antibiótico Espetro Mecanismo de

ação

Informação importante

Aminoglicosídeo

(ex. Neomicina)

Atividade contra bacilos aeróbios

Sem atividade contra anaeróbios

Inibição da

síntese proteica

Bacitracina Bactérias Gram+ particularmente

staphylococos e streptococos beta-

hemolíticos

Sem atividade contra bactérias Gram−

Rutura da parede

celular

Acetato mafenida Ampla atividade bacteriostática contra

bactérias Gram− especialmente P.

aeruginosa.

Pouca atividade contra bactérias

Gram+, como S. aureus.

Desconhecido.

Reduz a carga

bacteriana.

Mais adequado para

queimaduras não-faciais

comparado com a

bacitracina.

É convertido em

substâncias inibidoras de

anidrases carbónicas,

causando assim acidose

metabólica.

Mupirocina Inibidor da flora Gram+ da pele.

Elevada atividade contra streptococos

e staphylococos incluindo MRSA.

Sem atividade contra enterococos.

Inibição da

sintese proteica

Uso em monoterapia ou

em associação com outros

antimicrobianos apresenta

A B


Marta Monteiro |48

Pouca atividade contra bacilos Gram−

e anaeróbios.

atividade contra bactérias

MSRA

Neosporina

(bacitracina +

neomicina +

polimixina B)

Espetro combinado de bacitracina,

neomicina e polimixina B.

Essencialmente efeito

bactericida

Nitrofurazona Atividade contra bactérias Gram− e

Gram +.

Inibição

enzimática

Nistatina Especialmente fungos Candida sp. Rompimento da

parede celular

fúngica (por

ligação

ergosterol, um

componente

celular dos

fungos)

Deve ser usado em

combinação com

antibacterianos em feridas

de queimaduras.

Polimixina B Atividade contra bactérias Gram−

Sem atividade contra bactérias

Gram+.

Rutura da parede

celular

Previne células

polimorfonucleares de

matarem organismos

fagocitados

Rifamicina Atividade contra a maior parte das

bactérias Gram+, incluindo

streptococos.

Inibição da

síntese de RNA

Tetraciclina Atividade conta algumas bactérias

Gram− e Gram+.

Inibição da

síntese proteica

Agrava a resistência

bacteriana

Colistina

(Polimixina E)

Atividade contra algumas bactérias

Gram− incluindo Acinebacter sp.,

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

sp. e Enterobacter sp.

Rutura da

integridade da

membrana

celular


Marta Monteiro |49

Anexo 5. Número de intoxicações em crianças até 15 anos, de acordo com dados de 2011 do

CIAV: principais agentes, medicamentos, substâncias de abuso e pesticidas85.


Marta Monteiro |50

Anexo 6. Número de intoxicações em adultos de acordo com dados de 2011 do CIAV:

principais agentes, medicamentos, substâncias de abuso e pesticidas85.


Marta Monteiro |51

Anexo 7. Lista dos antídotos utilizados em Portugal e respetivo modo de utilização. Adaptado

de 69.

Antídoto Forma Farmacêutica Utilização

Acetilcisteína Comprimido efervescente

600 mg

Granulado para solução oral

100 mg e 200 mg; saqueta

Solução injetável

200 mg/ml; amp. 10 ml – I.V.

Intoxicação pelo

paracetamol. A solução a

administrar deve conter entre

100 mg/ml e 200 mg/ml.

Anticorpos

antidigoxina

Pó para solução para perfusão

38 mg – I.V.

Intoxicação pelos digitálicos

Atropina 2 mg/ml (de sulfato); fr. 100 ml – I.V

Solução para perfusão

5 mg/ml (de sulfato); fr. 250 ml – I.V.

Intoxicação por

organofosforados e

carbamatos.

Carvão ativado Granulado para suspensão oral

100 mg/ml; fr. 500 ml

Pó para suspensão oral

50 g; fr.

Cloreto de

metiltionina


10 mg/ml; amp. 20 ml – I.V.

Tratamento da meta-

hemoglobinémia.

Cloreto de obidoxima Solução injetável

250 mg/ml; amp. 1 ml – I.M. – I.V. (lenta)

Intoxicação por

organofosforados

Desferroxamina Pó para solução injetável

500 mg (de mesilato) – I.M. – I.V. (previamente

diluída)

Intoxicação pelo ferro e

alumínio

Dimercaprol Solução injetável

100 mg/ml; amp. 2 ml – I.M.

Intoxicação pelo arsénio,

chumbo, mercúrio e ouro.

Edetato de cálcio e

sódio

Concentrado para solução para perfusão


Intoxicação pelo chumbo,

crómio e zinco.

Edetato de dicobalto Solução injetável


Intoxicação pelos cianetos

Etanol Solução para perfusão

96% (v/v); amp. 10 ml – I.V. (perfusão)

Intoxicação pelo metanol e

etilenoglicol.

Fisostigmina Solução injetável

1 mg/ml (de salicilato); amp. 1 ml

– I.M. – I.V. – S.C.

Intoxicação por

anticolinérgicos

Flumazenilo Solução injetável

0,1 mg/ml; amp. 5 ml – I.V.

Intoxicação pelas

benzodiazepinas.


Marta Monteiro |52

Folinato de cálcio Comprimido

15 mg


2,5 mg/ml; amp. 2 ml – I.M. – I.V.

Contém: 14,1 mg de Ca2+ <> 0,3525 mmol de Ca2+

Quimioprotetor dos

antifólicos.

Gluconato de cálcio Gel

25 mg/g

Queimaduras por ácido

fluorídrico

Hidroxocobalamina Pó para solução para perfusão

2,5 g – I.V.

Intoxicação pelos cianetos

Ipecacuanha Xarope

1,4 mg/ml (em alcalóides totais – FP); 10 ml <>

14 mg de alcalóides

Para indução do vómito.

Levofolinato de cálcio Solução injetável

10,8 mg/ml; fr.17,5 ml <> 10 mg/ml (de ácido

levofolínico) – I.V. (ou perfusão)

Quimioprotetor dos

antifólicos

Mesna Solução injetável

100 mg/ml; amp. 2 ml e 4 ml – I.V.

Quimioprotetor das

oxazafosforinas.

Naloxona Solução injetável

0,4 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 ml

– I.M. – I.V. – S.C.

Intoxicação pelos opiáceos.

Naltrexona Cápsula

10 mg e 50 mg (de cloridrato)

Comprimido

50 mg e 100 mg (de cloridrato)

Intoxicação pelos opiáceos.

Penicilamina Comprimido

300 mg

Intoxicação por metais

pesados

Pralidoxima Pó para solução para perfusão

200 mg (sob a forma de metilsulfato) – I.M. – I.V.

Intoxicação por

organofosforados.

Contraindicado na

intoxicação por carbamatos.

Sulfato de protamina Solução injetável

10 mg/ml; fr. 5 ml – I.V.

Sobredosagem de heparina

(fracionada ou não

fracionada).

Tiossulfato de sódio Solução injetável

250 mg/ml; fr. 50 ml – I.V. (lenta)

Intoxicação por cianetos


Marta Monteiro |53

Anexo 8. A- Metabolismo do paracetamol (acetaminofeno); B- síntese de glutationa92.


Marta Monteiro |54

Anexo 9. Apresentação relativa ao Workshop Primeiros Socorros.

Diapositivo 1

Diapositivo 2

TEMAS A APRESENTAR

Queimaduras

Intoxicações

Hemorragias

Obstrução da via aérea

• Manobra de Heimlich

Suporte básico de vida

• Reanimação cardiorrespiratória em adulto, criança

• Posição lateral de segurança

27/04/2015Marta Monteiro 2

Diapositivo 3

QUEIMADURAS

Queimadura é uma lesão que pode ser provocada pelo frio, calor, químicos, radiação ou eletricidade. Pode destruir a pele mas também órgãos internos e ossos.


1º grau:

• a camada superficial (epiderme) é afetada; a pele fica vermelha, a dor está presente.

2º grau:

• a derme (2ª camada da pele) é também atingida, havendo formação de bolhas e dor torna-se maisacentuada. Dependendo da extensão e qual a zona afetada deve-se consultar o médico.

3º grau:

• todas as camadas da pele são afetadas; a pele fica branca, seca e não há dor. A hospitalização deveser feita o mais rápido possível


Marta Monteiro |55

Diapositivo 4

O QUE FAZER?

27/04/2015Marta Monteiro

Queimaduras térmicas

1. Retirar roupa, joias ou outros objetos para

impedir que estes fiquem presos caso a zona

aumente de tamanho;

2. Colocar a zona afetada em água 10 a 20 min,

até alivio da dor;

3. Cobrir a queimadura com gaze ou um pano

limpo para evitar infeções.

4. Pode ser aplicado um creme hidratante,

cicatrizante ou um gel à base de aloé vera

(apenas quando não exista fissura da pele).

5. Se a dor for intensa tomar um anti-inflamatório.

NUNCA :

1. Utilizar gelo ou água gelada;

2. Aplicar pasta dos dentes, ovo, manteiga e

óleo na pele com fissuras;

3. Rebentar bolhas;

4. Remover tecidos que estejam colados à

queimadura.

5. Colocar algodão na zona afetada

Queimaduras de 2º e 3º grau –

levar hospital!!!

4

Diapositivo 5

O QUE FAZER?Queimaduras químicas

1. Retirar a vítima do local;

2. Remover a roupa contaminada para evitar que o químico se espalhe;

3. Lavar com água corrente a pele pelo menos 20 min;

4. Se os olhos forem afetados enxaguar com água corrente até chegar assistência médica;

5. Queimaduras no rosto, mãos e pés devem ser consideradas sérias e receber assistência médica.


NUNCA :• RETIRAR A ROUPA COLADA À ZONA AFETADA• UTILIZAR QUALQUER TIPO DE GORDURAS

Produtos para queimaduras 1º grau

Queimaduras elétricas

1. Não retirar a vítima do local.

2. Desligar a corrente elétrica.

3. Todas as queimaduras elétricas necessitam de assistência médica.

5

Diapositivo 6

CIAV

808 250 143

INTOXICAÇÕES


Muitas vezes o melhor socorro em intoxicações é não intervir. As embalagens devem sempre acompanhar o doente para uma rápida intervenção.

Intoxicação por via inalatória - verificar sempre se o local é seguro; remover a vitima do local e estar atento à sua respiração.

Intoxicação por via cutânea - remover as peças do vestuário que estiverem em contacto com o tóxico e lavar a zona atingida durante pelo menos 15 minutos. Logo que possível contactar o CIAV.

6


Marta Monteiro |56

Diapositivo 7

CIAV

808 250 143

Intoxicação por via digestiva - o vómito pode ser forçado mas apenas se por indicação do CIAV ou 112.

Intoxicação por via ocular – lavar o olho atingido com recurso a água. A lavagem deve ser efetuada do canto interno para o canto externo durante 15 min. Assim que possível contactar CIAV ou 112.


INTOXICAÇÕES

Diapositivo 8

HEMORRAGIAS Existem vários tipos de hemorragias, no entanto a forma de proceder acaba por

ser semelhante. Deve-se:

Todo o material utilizado deve ser estéril.


Acalmar o doente;

Explicar o que vai ser feito;

Suspeitar de outras lesões associadas;

Controlar a hemorragia;

Fazer aplicação de frio sobre o

local;

Mobilizar a região afetada;

Efetuar um penso

esterilizado;

Ligar 112 se necessário

Diapositivo 9

HEMORRAGIAS


https://www.youtube.com/watch?v=Bx1PfYkdG8w


Marta Monteiro |57

Diapositivo 10

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

Obstrução parcial: o doente encontra-se

consciente, e tenta tossir vigorosamente.

O doente tosse, chora e fala.

Não interferir e deve-se encorajar o doente a

tossir com força.

Obstrução total:

o doente levanta-se subitamente agarrado ao

pescoço.

Não consegue emitir qualquer som.

Efetuar 5 pancadas com a base da mão

entre as omoplatas do doente

Caso não resulte, efetuar 5 compressões

abdominais entre a extremidade do

esterno e o umbigo.**


** Nos doentes conscientes,

esta manobra é executada

com o doente de pé, ficando

o socorrista que a executa

por trás. Nas grávidas,

obesos e crianças com

idade inferior a um ano

substituir as compressões

abdominais por

compressões torácicas.

Diapositivo 11


OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

https://www.youtube.com/watch?v=aJYTTiSDsoM – Adultos

https://www.youtube.com/watch?v=lYwuoGkJo60 – Crianças

Diapositivo 12

SUPORTE BÁSICO DE VIDA - ADULTO


https://www.youtube.com/watch?v=XdbJ684yWmM&list=PLa376

viHpzV8Nir7omWIUGXyFrZAFTiV7&index=2


Marta Monteiro |58

Diapositivo 13

SUPORTE BÁSICO DE VIDA – COMPRESSÕES TORÁCICAS

Posicionar-se ao lado da vítima;

Certificar-se que a vítima está deitada de costas, sobre uma

superfície firme e plana;

Afastar/remover as roupas que cobrem o tórax da vítima;

Colocar a base de uma mão no centro do tórax, entre os

mamilos;

Colocar a outra mão sobre a primeira entrelaçando os

dedos;

Braços e cotovelos esticados, com os ombros na direção das

mãos;

Aplicar compressão sobre o esterno, deprimindo o esterno 5-6 cm a cada compressão (as

compressões torácicas superficiais podem não

produzir um fluxo sanguíneo adequado);

Aplicar compressões de forma rítmica a uma frequência de pelo menos 100 por minuto,

mas não mais do que 120 por minuto.

NUNCA INTERROMPER AS COMPRESSÕES MAIS DO QUE 5 SEGUNDOS (com o coração

parado, quando não se comprime o tórax, o sangue

não circula)


Diapositivo 14

SUPORTE BÁSICO DE VIDA – RESPIRAÇÃO BOCA-A-BOCA

Posicionar-se ao lado da vítima;

Permeabilizar a via aérea

•Colocar uma mão na testa da vítima e empurrar com a palma da mão, inclinando a cabeça para trás (extensão da cabeça);

•Colocar os dedos da outra mão por baixo da parte óssea da mandíbula, perto do queixo

•Elevar a mandíbula, levantando o queixo da vítima

Aplicar 2 ventilações na vítima, mantendo a via aérea permeável:

• Com a mão na testa da vítima comprimir as narinas da vítima;

•Respirar normalmente e selar os lábios ao redor da boca da vítima;

Aplicar 1 ventilação (soprar por 1 segundo; observar se existe a elevação do tórax da vítima)

Aplicar uma segunda ventilação, observando se existe elevação do

tórax;

Caso uma ou ambas as tentativas de insuflação se revelem ineficazes, deve

avançar de imediato para as compressões torácicas.


Diapositivo 15

SUPORTE BÁSICO VIDA - CRIANÇAS


https://www.youtube.com/watch?v=lYwuoGkJo60&inde

x=7&list=PLa376viHpzV8Nir7omWIUGXyFrZAFTiV7


Marta Monteiro |59

Diapositivo 16


Diapositivo 17

POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA (PLS)

Posicionar o membro superior do doente

Segurar a mão do doente junto à sua face


Fletir o membro inferior

Efetuar a rotação do doente

Diapositivo 18



Certificar-se da desobstrução da via aérea do doente

O doente não deve permanecer mais de 30 min nesta posição.


Marta Monteiro |60

Diapositivo 19



https://www.youtube.com/watch?v=Gfm0JWGnTe0

Diapositivo 20

DÚVIDAS?


Diapositivo 21

VAMOS PRATICAR!

Manobra de Heimlich

Suporte básico vida adulto

Posição lateral segurança



Marta Monteiro |61

Anexo 10. Panfleto informativo “Queimaduras: o que fazer?”


Marta Monteiro |62

Anexo 11. Poster relativo ao tema Diabetes mellitus.


Marta Monteiro |63



Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano



Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas


Hospital Pedro Hispano

11 Maio de 2015 a 10 de Julho de 2015

Aluno: Marta Cristina Freitas Monteiro

Orientador: Dra. Cecília Mimoso

_________________________________

Julho de 2015


Marta Monteiro | ii

Declaração de Integridade

Eu, Marta Cristina Freitas Monteiro, abaixo assinado, nº 201004705, aluno do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade

do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______

Assinatura: ______________________________________


Marta Monteiro | iii

Agradecimentos

Aos Professores Orientadores de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade

do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, Secção Regional do Porto, por possibilitarem a

realização do Estágio em Farmácia Hospitalar.

À Dr.ª Sofia Carvalho da Silva, Diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de

Saúde de Matosinhos, pela oportunidade concedida para a realização do Estágio em Farmácia

Hospitalar, pela forma como me acolheu e integrou na equipa. Um agradecimento de igual modo

muito especial à Dr.ª Cecília Mimoso, orientadora deste estágio, pelo inestimável apoio dado, pelos

preciosos conselhos e pela boa energia e pelo exemplo de elevado rigor profissional demonstrado

desde a primeira hora.

À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos,

EPE, não querendo particularizar nomes por forma a não me esquecer de referir algum, pela simpatia,

espírito de entreajuda e bom ambiente de trabalho criado.

Aos de sempre, por serem o porto de abrigo de todas as horas e partilharem comigo mais esta

importante etapa da minha vida, sem eles este percurso não teria sido da mesma forma.


Marta Monteiro | iv

Resumo

De acordo com a atual legislação europeia, a formação académica do Farmacêutico deverá

incluir um período de estágio em farmácia comunitária, podendo ainda incluir um período em

farmácia hospitalar. Os Serviços Farmacêuticos constituem uma estrutura importante dos cuidados

de saúde dispensados em meio hospitalar. Por isso mesmo, e com vista à aquisição de novos

conhecimentos, foi-me dada a oportunidade de realizar parte do estágio curricular no Hospital Pedro

Hispano, entre 11 de maio e 10 de julho de 2015.

Durante este estágio, pude conhecer a realidade de cada uma das áreas que constituem os

Serviços Farmacêuticos, tendo acompanhado e colaborado ativamente nas várias tarefas relacionadas

com aquilo que é a realidade de um Farmacêutico Hospitalar. O plano das atividades desenvolvidas

ao longo do estágio encontra-se discriminado no Anexo 1.

Todas as atividades desenvolvidas no decurso do estágio, neste relatório descritas, permitiram

não só a adaptação para um domínio prático dos conhecimentos técnicos e científicos apreendidos

ao longo de cinco anos de estudo universitário, como também contribuíram para o desenvolvimento

de capacidades de inovação e melhoria constantes, pelo que fomentaram em simultâneo o

crescimento profissional e pessoal.


Marta Monteiro | v

Índice

Declaração de Integridade ........................................................................................................ ii

Agradecimentos ...................................................................................................................... iii

Resumo ................................................................................................................................... iv

Índice de Figuras .................................................................................................................... vii

Lista de abreviaturas ............................................................................................................. viii

1. Organização da Unidade Local de Saúde de Matosinhos .............................................. 1

2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos ........................................................ 1

2.1 Recursos humanos ...................................................................................................... 1

2.2 Organização dos SF .................................................................................................... 2

2.3 Horário de funcionamento .......................................................................................... 2

2.4 Organização espacial .................................................................................................. 2

3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos Farmacêuticos ................................. 4

3.1 Gestão de existências ................................................................................................. 4

3.1.1 Sistema kaizen .................................................................................................... 4

3.2 Sistemas e critérios de seleção de medicamentos....................................................... 5

3.2.1 Pedidos de Autorização de Utilização Excecional (AUE) ................................. 5

3.2.2 Pedidos de Autorização Excecional (AE) .......................................................... 6

3.3 Receção e verificação dos produtos adquiridos.......................................................... 6

3.4 Armazenamento ......................................................................................................... 7

3.5 Prazos de validade (PV) ............................................................................................. 8

4. Sistemas de distribuição de medicamentos .................................................................... 8

4.1 Distribuição tradicional .............................................................................................. 8

4.1.1 Distribuição por rotas - sistema dupla caixa....................................................... 9

4.1.2 Pedido eletrónico ................................................................................................ 9

4.2 Distribuição semiautomática através do sistema Omnicell® ...................................... 9

4.3 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) ................ 10

4.4 Distribuição aos centros de saúde ............................................................................ 10


Marta Monteiro | vi

4.5 Distribuição personalizada ....................................................................................... 11

4.5.1 Protocolos de analgesia domiciliária ................................................................ 11

4.6 Circuitos especiais de distribuição ........................................................................... 12

4.6.1 Estupefacientes e psicotrópicos ........................................................................ 12

4.6.2 Hemoderivados ................................................................................................. 12

4.6.3 Gases medicinais .............................................................................................. 13

4.6.4 Antibióticos de justificação clínica obrigatória ................................................ 13

4.7 Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório ....................................... 13

5. Farmacotecnia .............................................................................................................. 14

5.1 Preparações Não estéreis .......................................................................................... 15

5.2 Preparações estéreis .................................................................................................. 15

5.2.1 Preparação nutrição parentérica ....................................................................... 15

5.3 Preparação de citotóxicos ......................................................................................... 16

5.4 Reembalagem ........................................................................................................... 18

6. Farmacovigilância ........................................................................................................ 18

7. Ensaio clínicos.............................................................................................................. 18

8. Farmácia clínica e visita aos serviços clínicos hospitalares ......................................... 19

9. Informação sobre medicamentos .................................................................................. 19

10. Comissões hospitalares ................................................................................................ 20

11. Trabalhos realizados durante o estágio ........................................................................ 20

12. Conclusão ..................................................................................................................... 21

13. Bibliografia................................................................................................................... 22

14. Anexos .......................................................................................................................... 24


Marta Monteiro | vii

Índice de Figuras

Figura 1: Distribuição geográfica dos vários centros de saúde que constituem o Agrupamento de Centros de

Saúde de Matosinhos (ACES). Legenda: USF- Unidade Saúde Familiar; UCC – Unidade Cuidados na

Comunidade; UCSP- Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados; URAP- Unidade de Recursos

Assistenciais Partilhados; UCE- Unidade Cuidados Especiais. ........................................................................... 1

Figura 2: Planta do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. ................................... 3

Figura 3: Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. ........................................................ 3

Figura 4: Ordem de aditivação durante a preparação manual das bolsas de nutrição parentérica para o

Serviço de Neonatologia. Primeiro é preparada a solução 1 (hidrossolúvel) e só depois, em seringa opaca, a

solução 2 (lipossolúvel). ................................................................................................................................... 16


Marta Monteiro | viii

Lista de abreviaturas

ACES - Agrupamento Centros de Saúde

AIM - Autorização de Introdução no Mercado

AO - Assistente Operacional

AUE - Autorização de Utilização Excecional

CAUL - Certificados de Autorização de Utilização de Lote

CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

CTX - Citotóxicos

DCI- Denominação Comum Internacional

DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

DL - Decreto-lei

DT – Diretora Técnica

EC - Ensaio Clínico

EPE - Entidade Pública Empresarial

EPI - Equipamento de Proteção Individual

FEFO - First Expired, First Out

FNM - Formulário Nacional do Medicamento

HPH - Hospital Pedro Hispano

INCM - Instituto Nacional Casa da Moeda

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P

NE - Nota de encomenda

PC - Pedido de compra

PV - Prazo Validade

RAM - Reação Adversa ao Medicamento

RCM - Resumo das Caraterísticas do Medicamento

SC- Serviço de Compras

SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

SF- Serviços Farmacêuticos

SIE - Serviços de Instalação e Equipamentos

TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica

UCC - Unidade Cuidados na Comunidade

UCE- Unidade Cuidados Especiais

UCSP- Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados

ULSM - Unidade Local de Saúde de Matosinhos

UPC - Unidade de Preparação de Citotóxicos

UPE - Unidade de Preparação de Estéreis

UPNE - Unidade de Preparações de Não Estéreis

URAP- Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

USF- Unidade Saúde Família


Marta Monteiro |1

1. Organização da Unidade Local de Saúde de Matosinhos

A Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM) foi a primeira Unidade Local de Saúde a

ser criada no país, em 1999, reunindo os cuidados hospitalares e cuidados primários sob o mesmo

Conselho de Administração1. A partir de 2005 esta unidade foi transformada em Entidade Pública

Empresarial (EPE), pelo Decreto-lei (DL) nº 233/2005, de 29 de Dezembro2, e é atualmente

constituída pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pelo Agrupamento de Centros de Saúde de

Matosinhos1 descritos na Figura 1.

Integrada no Serviço Nacional de Saúde, esta unidade, de acordo com os dados dos Censos

2011, presta serviço a 175 478 habitantes do concelho de Matosinhos e é a segunda referência de

cuidados hospitalares para os concelhos de Vila do Conde e Póvoa de Varzim, prestando assim

serviço a cerca de 318 000 habitantes1.

2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos

2.1 Recursos humanos

Os Serviços Farmacêuticos (SF) integram os Serviços de Suporte à Prestação de Cuidados da

ULSM e, tal como mencionado no DL n.º 44204, de 2 de Fevereiro de 19623, apresentam autonomia

técnica e científica, sem no entanto, deixarem de estar orientados pelo Conselho de Administração,

ao qual têm que responder pelas práticas desempenhadas1.

Figura 1: Distribuição geográfica dos vários centros de saúde que constituem o Agrupamento de Centros de Saúde de

Matosinhos (ACES). Legenda: USF- Unidade Saúde Familiar; UCC – Unidade Cuidados na Comunidade; UCSP-

Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados; URAP- Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados; UCE- Unidade

Cuidados Especiais.


Marta Monteiro |2

A equipa dos SF é constituída por onze Farmacêuticos, oito Técnicos de Diagnóstico e

Terapêutica (TDT) e oito Assistentes Operacionais (AO). Juntos asseguram as várias etapas do

Circuito do Medicamento, assumindo diferentes responsabilidades, de acordo com a função de cada

um. Os SF estão sob a direção de uma farmacêutica especialista em Farmácia Hospitalar nomeada

pelo Conselho de Administração, a Diretora Técnica (DT), cargo desempenhado pela Dra. Sofia

Pinto.

2.2 Organização dos SF

Os SF localizam-se no piso -1 do HPH, está bem sinalizado e com todas as áreas no mesmo

piso. Encontra-se também perto dos sistemas de circulação vertical, permitindo um fácil acesso ao

atendimento interno por parte dos serviços com maior frequência de distribuição de medicação.

Durante o estágio tive oportunidade de presenciar o início de mudança de instalações da Unidade de

Ambulatório para o piso 0, junto ao átrio principal. Deste modo, tornar-se-á mais fácil e intuitivo o

acesso por parte dos doentes à medicação, uma vez que muitos deles apresentam mobilidade

reduzida.

2.3 Horário de funcionamento

De forma a responder eficazmente às necessidades, os SF encontram-se em funcionamento,

para Atendimento Interno, entre as 8h30 e as 17h30 nos dias úteis, estando entre as 17h e as 24h o

serviço assegurado por um Farmacêutico e um AO. Durante o fim-de-semana e feriados funciona

entre as 9h e as 17h. Após este horário existe sempre um Farmacêutico em regime de prevenção entre

as 17h e as 24h (via telemóvel). Na Unidade de Ambulatório a dispensa de medicamentos ocorre

entre as 8h30 e as 17h30 de segunda a sexta-feira, estando encerrado ao fim de semana e feriados.

2.4 Organização espacial

Os SF da ULSM apresentam diversas áreas, que correspondem às exigências legais da

atividade farmacêutica. Algumas delas apresentam caraterísticas próprias, nomeadamente:

Armazém

No que aos medicamentos diz respeito, estes apresentam-se distribuídos por ordem alfabética

de Denominação Comum Internacional (DCI), existindo duas zonas principais: a zona dourada -

onde se encontram os fármacos que apresentam maior rotatividade, e por isso, encontram-se

convertidos em dose unitária - e a zona geral - onde se encontram os restantes medicamentos. Os

restantes produtos Farmacêuticos encontram-se distribuídos de acordo com a Figura 2.

O armazém inclui também uma sala de armazenamento de estupefacientes (Figura 3), um

local individualizado com fechadura de segurança e de acesso restrito4 a Farmacêuticos. Possui ainda

dois frigoríficos, um denominado frigorífico de acesso geral – onde se inclui o armazenamento de


Marta Monteiro |3

vacinas, entre outros – e um frigorífico de acesso restrito – ao qual só os Farmacêuticos têm acesso

e onde se encontram armazenados hemoderivados, alguns citotóxicos, epoetinas, entre outros.

Figura 2: Planta do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano.

Figura 3: Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano.


Marta Monteiro |4

Atendimento externo

A sala do atendimento externo é separada das restantes áreas, uma vez que é necessário

confidencialidade aquando a dispensa dos medicamentos em regime de ambulatório. Possui também

um armazém com a medicação mais frequentemente fornecida em ambulatório e uma arca frigorífica,

onde são colocados os acumuladores de frio.

Os SF apresentam ainda outras áreas, nomeadamente: atendimento interno; centro de

validação; área de distribuição individualizada da dose unitária; área de distribuição tradicional; área

de receção; área de reembalamento; gabinete da DT, Gabinete dos Farmacêuticos e Gabinete dos

TDT; Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC); Unidade de Preparação de Estéreis (UPE) e

Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE). A localização geográfica de todas estas áreas

encontra-se especificada na Figura 3.

3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos Farmacêuticos

3.1 Gestão de existências

A gestão de stocks dos produtos Farmacêuticos tem um objetivo: evitar a rutura de existências

com a melhor gestão económica possível. Através desta gestão, a farmácia consegue impedir a rutura

de produtos, que inviabiliza a continuidade da terapêutica dos doentes sem, no entanto, ocorrer um

excesso de stock, que se traduz num empate de capital. Outras vantagens são o facto de diminuir a

perda de capital devido à expiração do Prazo de Validade (PV) e permitir a libertação de espaço no

armazém.

A gestão de stocks dos produtos Farmacêuticos, nomeadamente dos medicamentos, é efetuada

informaticamente através da aplicação informática, o Sistema de Gestão Integral do Circuito do

Medicamento (SGICM) que permite a gestão dos SF, integrada com a Prescrição Médica.

Quando existe alguma falha nesta gestão, e nos casos em que os laboratórios não asseguram a

entrega atempadamente, é solicitado um empréstimo do produto farmacêutico a outro hospital. Caso

este seja aceite, é formalizado o pedido através de um impresso específico; no caso de o empréstimo

não ser aceite, os SF recorrem a um fundo de maneio. É solicitado ao SC a quantia monetária

necessária através da entrega de um formulário próprio com o produto em questão e qual a farmácia

comunitária onde vai ser comprado o produto. O fundo de maneio é também utilizado quando não

existe o produto no fornecedor/distribuidor, ou quando este exige stocks mínimos elevados.

3.1.1 Sistema kaizen

Kaizen, palavra japonesa para “melhoria contínua”, é um sistema de gestão simples de

executar que se tornou cada vez mais comum nas mais diversas empresas5. Este sistema foi

implementado nos SF com vista à otimização da comunicação do fluxo de stock, diminuição do

empate de capital, melhoria do acesso aos medicamentos, aproveitamento do espaço do armazém e

de forma a facilitar a gestão de stocks de todos os produtos adquiridos pelos SF. Este é um sistema


Marta Monteiro |5

de gestão visual onde são utilizados kanbans (Anexo 2), uns cartões que contêm a designação do

produto (substância ativa apresentada na DCI, forma farmacêutica, dosagem), local de

armazenamento, ponto de encomenda e quantidade a encomendar. Os últimos dois pontos são

definidos pelos Farmacêuticos, através da análise dos consumos médios dos últimos seis meses. Os

kanbans apresentam várias cores, dependendo a que classe de medicamentos estão associados, de

modo a facilitar ainda mais a sua correta colocação na zona de receção de encomendas.

O sistema funciona da seguinte forma:

1. Quando é atingido o ponto de encomenda é recolhido o kanban e colocado em zonas

estratégicas ao longo do circuito dos SF para mais tarde ser recolhido por um AO e

entregue à DT ou substituto legal.

2. Após a recolha é elaborado um pedido de compra (PC) ao SC, serviço responsável por

emitir e enviar a nota de encomenda (NE) para o fornecedor/distribuidor.

3. Após a elaboração da encomenda, os kanbans são colocados na zona de receção de

encomendas, na caixa “Produtos Encomendados”, por ordem alfabética e de acordo

com a sua cor/classe. Aquando a receção do produto Farmacêutico o kanban deve ser

retirado da caixa e acompanhar o respetivo produto.

4. Durante o armazenamento, o AO coloca o kanban na posição correspondente ao PE.

Esta metodologia foi também implementada nos serviços clínicos da ULSM, com um

funcionamento diferente que será abordado mais à frente.

3.2 Sistemas e critérios de seleção de medicamentos

A seleção de medicamentos tem por base o Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) e

as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital, tal como estabelecido pelo Despacho n.º 2061-

C/2013, de 1 de fevereiro de 20136.

Quando há necessidade de introduzir um novo medicamento, o pedido é remetido à Comissão

de Farmácia e Terapêutica (CFT). Para isso é necessário que o médico preencha o “Pedido de

Introdução de um medicamento à Adenda Hospitalar do FNM” (Anexo 3) com todas as informações

referentes ao medicamento (substância ativa, nome do medicamento, dosagem, posologia, entre

outros), assim como a justificação para a sua utilização e respetivas referências bibliográficas. Este

pedido é analisado pela CFT, que posteriormente emite o seu parecer positivo ou negativo para a

introdução do medicamento em questão.

3.2.1 Pedidos de Autorização de Utilização Excecional (AUE)

A AUE destina-se aos medicamentos que não apresentem AIM em Portugal ou, embora

apresentem AIM, não sejam efetivamente comercializados. Estes medicamentos são essenciais à

prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinadas patologias e não apresentam medicamentos

essencialmente similares comercializados em Portugal7. Esta permissão apresenta um caráter

particular e carece de autorização da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P


Marta Monteiro |6

(INFARMED)8. O pedido de AUE é apresentado pelo diretor clínico ou entidade equivalente da

instituição de saúde onde o medicamento vai ser administrado, mediante prévia autorização do

respetivo órgão máximo de gestão, sob proposta fundamentada do diretor de serviço que se propõe

utilizar o medicamento e também através do parecer da CFT8.

Os requerentes devem apresentar anualmente, durante o mês de Setembro, um pedido único

de AUE por medicamento. Neste pedido deve constar as quantidades consideradas necessárias para

o ano a que se refere o AUE8. Para efetuar o pedido é necessário o preenchimento do formulário

“Autorização de Utilização Excecional Medicamentos de Uso Humano - impresso de uso obrigatório

pelos requerentes” (Anexo 4) onde constam, entre outras informações, a identificação do

medicamento, indicação do preço do medicamento por unidade e estimativa do custo total. No caso

de o medicamento não pertencer ao FHN (extra-formulário) tem que ser acompanhado pelo impresso

de “Justificação Clínica” (Anexo 5). É importante referir que no caso das AUE para alergenos é

acrescentada uma declaração sobre a ausência de derivados de plasma na composição dos alergenos

que é facultada pelo laboratório responsável pela importação9. No caso dos estupefacientes tem que

ser emitida ainda uma declaração assinada quer pelo diretor clínico quer pelo diretor dos SF a

disponibilizar a consulta de todos os documentos inerentes em sede de inspeção.

Para além dos impressos acima mencionados é necessário o envio para o INFARMED, via

correio eletrónico7, toda a informação relativa aos detentores da AIM (titular do AIM, país de fabrico,

distribuidor em Portugal, etc.) e a cópia do Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM). No

entanto, o envio desta documentação pode ser substituída por uma declaração assinada pela direção

dos SF e pela direção dos Serviços Clínicos8.

3.2.2 Pedidos de Autorização Excecional (AE)

Os pedidos de utilização dos medicamentos a título excecional são feitos através da AE, um

tipo de AUE que é feita para a utilização de novos medicamentos de uso exclusivo hospitalar ou

outros medicamentos de receita restrita, quando apenas comercializados a nível hospitalar10. Ao

contrário do que acontece nos outros pedidos AUE este pedido feito doente a doente. É também de

ressaltar que a maior parte destes pedidos são concebidos para medicamentos que estão em avaliação

fármaco-económica em pelo menos uma das indicações constantes no RCM do medicamento.

Todos os pedidos de AE são da responsabilidade do médico prescritor que envia o formulário

“Pedido de parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica” (Anexo 3) preenchido à CFT que

emitirá o parecer. Se o parecer for favorável, é então assinado pelo diretor clínico e enviado

posteriormente para o INFARMED.

3.3 Receção e verificação dos produtos adquiridos

As encomendas são rececionadas na zona de receção por um AO, com exceção das vacinas e

anticoncecionais (feita por um TDT) e os medicamentos sujeitos a legislação especial

(estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos experimentais) que são


Marta Monteiro |7

rececionados por um Farmacêutico. As encomendas vêm acompanhadas pela respetiva guia de

remessa que, após verificação da mesma, é carimbada, rubricada e datada, sendo o duplicado

entregue ao transportador. Quanto à fatura (original e duplicado) é enviada para o SC, onde é

procedido o registo informático dos produtos recebidos, passando estes a figurar no stock da

farmácia.

No caso das encomendas conterem medicamentos hemoderivados devem ainda fazer-se

acompanhar dos Boletins de Análise e dos Certificados de Autorização de Utilização de Lote

(CAUL) correspondentes, tal como no exemplo do Anexo 6, que são posteriormente arquivados

numa capa própria no Atendimento Interno4.No caso da receção de Psicotrópicos e Estupefacientes

a nota de encomenda vem acompanhada pelo Modelo nº 1506, Anexo VII do Instituto Nacional Casa

da Moeda (INCM) que é devolvido, devidamente preenchido, pela entidade fornecedora, aos SF,

onde é arquivado pela DT. O Anexo 7 mostra-nos um exemplo deste mesmo impresso.

3.4 Armazenamento

O armazenamento é feito em condições de luz, temperatura e humidade adequadas às

exigências específicas dos produtos, de forma a garantir uma correta conservação. Assim, a

temperatura e humidade são monitorizadas, de modo a assegurar uma temperatura máxima de 25ºC

e humidade inferior a 60% na zona de armazenagem, bem como uma temperatura entre 2-8ºC nas

câmaras frigoríficas. Os produtos são arrumados, colocando-se à frente os de menor PV, por forma

a serem dispensados em primeiro lugar e evitarem-se desperdícios, tal como preconizado pelo

princípio First Expired First Out (FEFO), e de acordo com a metodologia Kaizen.

É dada a prioridade aos produtos que necessitem de refrigeração (hemoderivados,

epoetinas, os quais são arrumados nas câmaras frigoríficas) e aos estupefacientes e psicotrópicos

(sala de armazenamento de estupefacientes). Os restantes produtos são arrumados de acordo com a

organização descrita na da seguinte forma:

Produtos Farmacêuticos que não requerem condições especiais de conservação:

arrumados por ordem alfabética da sua designação (no caso dos medicamentos, da sua DCI) e ordem

crescente de dosagem, em prateleiras devidamente identificadas.

Anestésicos gerais, Anticoncecionais e Benzodiazepinas: arrumados no armazém geral,

em armários próprios e fechados à chave;

Medicamentos experimentais: arrumados em sala de armazenamento de estupefacientes,

com fechadura de segurança;

Medicamentos em regime de ambulatório: armazenados na sala de atendimento externo;


Marta Monteiro |8

Citotóxicos (CTX): encontram-se centralizados no armazém da UPC, onde existe um

frigorífico para armazenamento dos CTX que necessitam de refrigeração. O stock excedente é

armazenado na câmara frigorífica de acesso restrito.

3.5 Prazos de validade (PV)

De modo a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia dos produtos Farmacêuticos, o

Farmacêutico destacado procede ao controlo de PV mensalmente, através da impressão de uma lista

gerada informaticamente que revela quais os produtos a expirarem no mês em questão. Após a

verificação da listagem, procede-se à recolha dos produtos cuja validade expira no prazo estipulado,

analisando-se a possibilidade de consumo atempado noutros serviços. Caso contrário, é feito o

contacto para o laboratório referente ao medicamento em questão, para tentativa de troca ou obtenção

de crédito.

Uma vez por mês, os Farmacêuticos realizam também uma verificação dos PV nos

serviços/unidades de que são responsáveis. O registo é efetuado num impresso próprio, onde são

colocados as unidades e o PV dos medicamentos que expiram nos meses seguintes, para serem

recolhidos.

Por várias vezes, durante o período de estágio, pude acompanhar este processo, nos serviços

de Hospital Dia e Ortopedia mas também nos centros de Saúde de Matosinhos e Leça da Palmeira,

onde pude contactar com a verificação de prazos de validade com e sem implementação do sistema

Kaizen.

4. Sistemas de distribuição de medicamentos

A distribuição de medicamentos é um processo fundamental no circuito do medicamento com

grande visibilidade na farmácia hospitalar. Através deste processo pretende-se garantir o

cumprimento da prescrição, racionalizar a distribuição dos medicamentos e diminuir os erros

relacionados com a medicação4.

Na ULSM existem vários sistemas de distribuição de medicamentos: distribuição tradicional,

distribuição por rotas, a distribuição semiautomática através do sistema Omnicell®, distribuição

individual diária em dose unitária (DIDDU), distribuição aos Centros de Saúde, a distribuição

personalizada e distribuição em regime de ambulatório.

4.1 Distribuição tradicional

A distribuição tradicional realiza-se a granel e consiste na existência de um pequeno armazém

nos serviços clínicos, contendo um determinado stock de medicamentos fixo para cada serviço e é

controlado pelo respetivo enfermeiro chefe. A principal vantagem é o acesso fácil e rápido aos

medicamentos por parte dos enfermeiros. No entanto, este sistema apresenta diversas desvantagens,

incluindo uma maior dificuldade no controlo dos stocks das enfermarias e dos PV, bem como um

risco acrescido de erros na preparação e administração dos medicamentos. Posto isto, este sistema


Marta Monteiro |9

de distribuição de medicamentos tem sido substituído, sendo utilizado apenas em alguns serviços

clínicos da ULSM.

4.1.1 Distribuição por rotas - sistema dupla caixa

Este sistema de reposição por níveis baseia-se na metodologia kaizen e encontra-se

implementado em vários serviços clínicos do HPH, colmatando as desvantagens associadas à

distribuição tradicional.

No sistema de dupla caixa, tal como o nome indica, são utilizadas duas caixas devidamente

identificadas para cada produto Farmacêutico. Assim, quando o stock da primeira caixa termina, esta

é colocada num local próprio, recolhida por um AO que as transporta até aos SF e reabastecida por

um TDT enquanto a segunda continua a ser utilizada. No dia seguinte, estas caixas são levadas

novamente para o serviço clínico respetivo por um AO, sendo a reposição feita diariamente.

A atribuição da quantidade por caixa é baseada na análise do consumo do último semestre de

cada um dos serviços.

Uma das atividades que realizei nesta área foi a participação na revisão e implementação das

alterações do acordo do serviço de Cirurgia B, nomeadamente através da reorganização dos armários,

alteração de stocks e introdução de fármacos.

4.1.2 Pedido eletrónico

Estes pedidos são efetuados pelos enfermeiros quando existe rutura de algum produto em stock

no serviço (stock esse pré-definido), ou para pedidos de medicamentos que não constem no acordo

de medicamentos presentes no serviço, mas que estejam a ser necessários.

Os pedidos eletrónicos são rececionados pelos TDT, que procedem à preparação e emissão

dos mesmos.

Os pedidos são enviados para o serviço clínico em questão juntamente com a respetiva rota,

ou então, em casos urgentes, a medicação é levantada pelos enfermeiros ou AO no Atendimento

Interno.

4.2 Distribuição semiautomática através do sistema Omnicell®

Omnicell® é um sistema semiautomático de distribuição de medicamentos, constituído por um

conjunto de armários geridos por um software11.

Na ULSM, este sistema existe unicamente no Serviço de Urgência, sendo de acesso restrito,

que pode ser efetuado através de impressão digital ou palavra-passe. O Omnicell® tem várias

vantagens: permite uma maior racionalização e rastreabilidade dos medicamentos, uma maior gestão

do espaço, diminuição dos erros de administração, entre outros. No entanto apresenta um custo de

aquisição elevado, o que impede a sua implementação, de momento, noutros serviços da instituição11.

Sempre que um enfermeiro acede ao Omnicell® é gerado um registo do consumo, sendo

emitida diariamente uma listagem dos mesmos, que é utilizada para a reposição do stock. A

medicação em falta é preparada e resposta por um TDT diariamente. Aquando essa reposição, pude


Marta Monteiro |10

acompanhar a TDT e participar no mesmo processo, tendo-me sido explicado o modo de

funcionamento do Omnicell®.

4.3 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU)

O SDIDDU consiste na dispensa das doses necessárias para um determinado doente num

período de 24 horas. Estes medicamentos são preparados em malas que contêm gavetas individuais,

devidamente identificadas com o nome, número de processo, cama do doente e serviço clínico onde

o doente se encontra (Anexo 8).

Este sistema foi implementado com o objetivo de permitir o acesso ao perfil

farmacoterapêutico do doente e promover a intervenção farmacêutica antes da dispensa e

administração dos medicamentos, a fim de aumentar a segurança no circuito do medicamento,

minimizar o risco de potenciais interações medicamentosas, reduzir os custos e evitar desperdícios.

O Farmacêutico, atendendo à frequência e horário de administração, dose e incompatibilidade,

elabora o perfil farmacoterapêutico do doente e valida a respetiva prescrição. As prescrições devem

conter a identificação do doente (nome, número de processo e da cama, bem como o serviço),

identificação do prescritor, designação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, horário

e via de administração, assim como outras informações consideradas relevantes (regime alimentar,

utilização de sonda, alergias, peso, entre outros).

No início da manhã e uma vez validadas as prescrições, o Farmacêutico gera e imprime o mapa

geral de produção por serviço, sendo que, caso surjam alterações, é gerado o mapa de alterações

durante o resto do dia. Em seguida, os TDTs procedem à preparação das malas de acordo com os

mapas gerados que serão entregues por um AO. É feita uma conferência aleatória diária de alguns

serviços por um TDT diferente daquele que preparou. Há um desfasamento da entregue das malas

da dose unitária, ocorrendo a entrega dos pisos 1,2 e 3 às 13h30 e o 4º piso às 16h. Aos fins-de-

semana e feriados a medicação é preparada no dia anterior, em duplicado ou triplicado, conforme a

necessidade.

Aquando da minha passagem pelo centro de validação pude acompanhar e intervir na

interpretação e validação das prescrições. Este processo é de facto, muito importante e exige uma

grande responsabilidade, conhecimento e concentração. As intervenções farmacêuticas são várias,

desde a alteração da via de administração, colocação de data de fim aos antibióticos prescritos,

alteração de dosagens e formas farmacêuticas, retirada de quantidades de medicamento duplicadas,

entre outros, tendo sempre em vista melhorar a instituição da terapêutica com o menor desperdício

de recursos possível. Na minha opinião, este é o local onde mais rapidamente o Farmacêutico pode

fazer a diferença e onde o seu papel é insubstituível.

4.4 Distribuição aos centros de saúde

A distribuição de produtos Farmacêuticos aos ACES, tal como referido anteriormente, é da

responsabilidade dos SF. O Farmacêutico responsável pelo centro de saúde, em conjunto com o


Marta Monteiro |11

enfermeiro-chefe define os stocks dos produtos necessários, com base na média dos seus consumos

semanais.

A reposição é feita através do sistema de rotas (sistema de dupla caixa), em tudo semelhante

ao dos serviços clínicos, sendo realizado apenas uma vez por semana, em dia definido. Os motoristas

recolhem as caixas e kanbans devolvendo aos SF, onde são reabastecidas pelos TDT e entregues na

semana seguinte. De salientar ainda que nos centros de saúde que não possuem o sistema Kaizen, a

reposição é feita de acordo com o método de distribuição tradicional. Durante o estágio pude

acompanhar dois centros de saúde e contactei com as duas realidades: sistema Kaizen e distribuição

tradicional. Nessas visitas pude constatar que o sistema kaizen facilidade bastante não só o processo

de arrumação como o da gestão de stocks, stocks esses que vão muito mais ao encontro das reais

necessidades dos centros de saúde que no caso da distribuição tradicional.

4.5 Distribuição personalizada

O sistema de distribuição personalizada de medicamentos é utilizado para fornecer, entre

outros, medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, e envolve a realização de um pedido

específico para um determinado doente, na área de atendimento interno. O recurso a este atendimento

deve-se sobretudo a pedidos de medicação urgentes, mas pode também resultar da falta de

medicamentos após a DIDDU, da prescrição após o último envio da medicação ou ao envio de uma

forma farmacêutica/dose incorretas. O pedido é efetuado mediante a apresentação de um impresso

próprio (Anexo 9), onde consta o nome do serviço, o nome do doente, o número de processo e o

motivo do pedido.

Aquando da receção do pedido de medicação, o Farmacêutico confirma se o mesmo consta da

prescrição eletrónica, procedendo à sua validação. Seguidamente o Farmacêutico verifica se o pedido

manual está devidamente preenchido e, uma vez verificada a conformidade, procede à dispensa dos

medicamentos prescritos. No final, é registada a saída dos produtos no SGICM.

4.5.1 Protocolos de analgesia domiciliária

O DL 13/2009, de 12 de Janeiro estabelece que os estabelecimentos e os serviços prestadores

de cuidados de saúde do território continental, públicos e privados, independentemente da sua

natureza jurídica têm que dispensar medicamentos para tratamento no período pós-operatório em

situações de cirurgia de ambulatório, ou seja, uma cirurgia em que a permanência do doente é inferior

a 24h12.

O Protocolo de Analgesia Domiciliária desenvolvido pelos SF para o fornecimento de

medicamentos a doentes do Serviço de Cirurgia Ambulatória, aquando da sua alta é um dos tipos de

requisição feito no Atendimento Interno. Estes protocolos consistem em prescrições padronizadas,

pelas quais os médicos podem optar após a avaliação da dor. Posteriormente é enviada para a

Farmácia a requisição, onde consta a identificação dos doentes, o número de processo e o protocolo

prescrito.


Marta Monteiro |12

4.6 Circuitos especiais de distribuição

4.6.1 Estupefacientes e psicotrópicos

A aquisição, distribuição, prescrição e dispensa de substâncias estupefacientes e psicotrópicas

é regulamentada pelo DL n.º15/93, de 22 de Janeiro, sendo considerados medicamentos psicotrópicos

e estupefacientes os que constam das tabelas anexas ao referido DL13.

Para a dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos é necessário o

preenchimento do Anexo X do INCM, devidamente datado e assinado pelo médico e pelo

enfermeiro. Cada folha do Anexo X é preenchida para um medicamento identificado pela DCI, dose,

forma farmacêutica e respetivo lote (Anexo 10). Na mesma folha é registado a que doente o

medicamento foi administrado, sendo o doente identificado pelo nome, número de processo ou

número de cama, data de administração, quantidade administrada sendo também registado a

identificação de quem o administrou e a assinatura do Farmacêutico que dispensou.

A dispensa é efetuada a um enfermeiro ou AO, desde que se façam acompanhar pelo respetivo

cofre do serviço e as folhas do “anexo X” devidamente preenchidas e assinadas.

A receção do pedido é efetuada por um Farmacêutico que, após verificar a conformidade da

mesma e assinar a respetiva folha, dispensa o medicamento pedido, coloca-o no cofre e regista a

quantidade dispensada na requisição, destacando o original. Por sua vez, o enfermeiro do serviço

confirma a receção. Este circuito fechado garante uma maior segurança no transporte e uso deste tipo

de medicamentos.

As movimentações dos psicotrópicos e estupefacientes são devidamente registadas, quer no

sistema informático, quer em suporte de papel, sendo elaborados trimestralmente mapas destes

movimentos, que são remetidos ao INFARMED.

4.6.2 Hemoderivados

O Despacho n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, estabelece um procedimento uniforme, ao

nível nacional, dos atos de requisição, distribuição e administração deste tipo de medicamentos14.

Assim sendo, para a dispensa de hemoderivados (derivados do plasma humano) é necessário o

preenchimento de um “Formulário de Requisição de Hemoderivados”. Este modelo é constituído por

duas vias, uma “Via Serviço”, que é destacada aquando da dispensa e acompanha a medicação, a

outra “Via Farmácia” (Anexo 11), que é arquivada juntamente com um exemplar do registo de

consumos nos SF. No registo de consumos consta a identificação do hemoderivado, a quantidade, o

lote, o laboratório de origem e o número do CAUL (Anexo 6), sendo o seu preenchimento da

responsabilidade do Farmacêutico. De referir ainda que os produtos são devidamente etiquetados

com a identificação do doente.


Marta Monteiro |13

4.6.3 Gases medicinais

O DL n.º 176/2006, de 30 de Agosto, no artigo 149º estabelece os gases medicinais como

medicamentos, incluindo-se neste grupo o oxigénio e o ar medicinal, entre outros8.

No circuito dos gases medicinais existem diferentes profissionais envolvidos, estabelecendo-

se entre eles uma cadeia de responsabilização. A Direção dos SF e a Direção dos Serviços de

Instalação e Equipamentos (SIE) detêm uma responsabilidade partilhada, sendo que os SF são

responsáveis pela documentação legal (seleção, aquisição, gestão de stocks, receção,

armazenamento, distribuição, manuseamento, monitorização controlo e supervisão) de modo a

garantir a rastreabilidade dos produtos em causa.

4.6.4 Antibióticos de justificação clínica obrigatória

De forma a evitar o aumento das multirresistências aos antibióticos é feito, cada vez mais, um

controlo apertado sobre a utilização dos mesmos e avaliado cuidadosamente a sua necessidade, tendo

em conta as características do doente e a gravidade da doença. No HPH, a norma para os tratamentos

com antibióticos é de oito dias, salvo raras exceções devidamente justificadas. O hospital tem uma

lista de antibióticos de uso restrito, de que são exemplo a Linezolida e a Vancomicina, pelo que a sua

dispensa requer justificação clínica válida enviada pelo prescritor, na qual deve constar o historial

clínico do doente, o diagnóstico, a justificação da via de administração e, se possível, a identificação

do microrganismo.

4.7 Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório

A farmácia hospitalar serve todos os doentes do hospital que não se encontram em regime de

internamento, sendo dispensada a medicação adjuvante a alguns ciclos de quimioterapia e outros

tratamentos que, embora sendo habitualmente hospitalares, dispensam o internamento e que têm

suporte legal15. Este sistema de distribuição, realizado no atendimento externo, permite controlar e

vigiar de forma mais meticulosa determinados regimes terapêuticos, assim como assegurar a adesão

dos doentes ao regime terapêutico.

De acordo com o Despacho n.º 13382/2012, de 4 de Outubro, a prescrição de medicamentos

para distribuição em regime de ambulatório deve ser efetuada por via eletrónica16, permitindo assim

a criação de um histórico das prescrições por doente e a redução dos erros de dispensa.

Quando o doente se dirige à consulta externa faz-se acompanhar de uma prescrição eletrónica

onde se encontram os dados relativos ao doente (nome, número de processo e número de

beneficiário), dados do prescritor (identificação, especialidade, vinheta e respetiva assinatura) e os

dados da medicação propriamente dita (designação terapêutica por DCI, forma farmacêutica, portaria

ou despacho caso exista, regime posológico, via de administração), assim como a duração do

tratamento e data da próxima consulta.

No caso de se tratar de um doente portador de VIH, para além da prescrição é-lhes fornecido

um cartão, que contém o nome e número de processo do doente (que permite o acesso ao processo


Marta Monteiro |14

clinico informatizado) e a medicação habitual do mesmo. Na parte interior existe uma tabela onde o

Farmacêutico regista a medicação que é levantada. A estes doentes é exigida a entrega das caixas

vazias dos medicamentos levantados anteriormente, a fim de verificar e controlar a adesão ao regime

terapêutico. Em caso de não adesão o médico é informado, sendo o doente posteriormente

encaminhado para a consulta de adesão.

Aquando da dispensa, o Farmacêutico avalia e interpreta a prescrição, efetuando uma

comparação com os dados disponíveis no sistema informático, o qual permite conhecer o perfil

farmacoterapêutico do doente, o seu histórico de prescrições, bem como informação adicional escrita

pelo médico ou pelo Farmacêutico. Durante esta análise se algo suscitar dúvida, o Farmacêutico deve

contactar o médico prescritor a fim de a esclarecer. Não existindo dúvidas e verificada a

conformidade, a prescrição é validada e a medicação dispensada.

Por norma a medicação é dispensada para um intervalo de 30 dias, com algumas exceções,

como é o caso da medicação para o cancro da mama. Durante este processo é fornecida ao doente

informação relevante (oral e escrita) sobre o regime posológico, possíveis efeitos adversos e

consequências da não adesão; o Farmacêutico averigua ainda se o doente teve alguma reação adversa

no intervalo entre as duas consultas. No final da dispensa procede-se ao registo informático da saída

do medicamento, sendo impresso um documento que é assinado pelo doente para comprovar que este

recebeu a medicação.

Esta área assemelha-se bastante ao papel do farmacêutico na farmácia comunitária, apesar dos

casos serem, na sua maioria, bastante mais complexos. Aqui pude ajudar não só na dispensa dos

medicamentos, mas também no aconselhamento da terapêutica. Esta é uma área que é bastante

interessante, pela variedade de doentes e complicações associadas mas também de grande carga

emocional, levando ao desgaste físico e mental do Farmacêutico.

5. Farmacotecnia

A farmacotecnia é um setor de elevada importância nos SF sendo o Farmacêutico responsável

pela manipulação das preparações farmacêuticas necessárias ao hospital as quais, pela sua

especificidade e necessidade pontual não justificam a sua produção em série e, consequentemente,

não se encontram fora do ambiente hospitalar.

Atualmente nesta área são feitas preparações não estéreis (fórmulas padronizadas e fórmulas

magistrais), preparações estéreis individualizadas (preparação de citotóxicos e bolsas de nutrição

parentérica), reembalamento/reetiquetagem de doses unitárias.

Os Farmacêuticos assumem um papel relevante, sendo os responsáveis pelas preparações

estéreis e supervisores do reembalamento e preparações não estéreis, efetuadas pelos TDTs.


Marta Monteiro |15

5.1 Preparações Não estéreis

A preparação de formas farmacêuticas não estéreis é executada na UPNE por um TDT, sob

supervisão de um Farmacêutico. Neste local são preparadas, entre outras formas farmacêuticas,

suspensões e soluções orais, xaropes e fórmulas pediátricas.

Após a prescrição médica ou após pedido efetuado por um serviço é feita a receção por parte

do TDT, a qual procede à impressão da “Ficha Técnica de Preparações Não Estéreis” (Anexo 12) e

respetivos rótulos.

De seguida são verificadas as condições da área de trabalho e reúne-se a documentação, as

matérias-primas e o material necessário para a preparação do medicamento. Após a preparação, o

Farmacêutico realiza os ensaios de verificação recomendados e consoante sejam obtidos resultados

conforme ou não conforme, o medicamento é aprovado ou rejeitado, permitindo assim um sistema

de garantia de qualidade.

O produto final é embalado de acordo com as especificações descritas na ficha de preparação

e devidamente rotulado, sendo a ficha de preparação arquivada nos SF.

5.2 Preparações estéreis

Como foi referido as soluções injetáveis, misturas para nutrição parentérica e colírios são

preparadas na UPE. Uma vez que esta área se encontra em remodelação, as misturas para nutrição

parentérica são utilizadas no Hospital de São João, e, por isso, não tive oportunidade de observar a

preparação dos medicamentos anteriormente mencionados.

5.2.1 Preparação nutrição parentérica

Recorre-se à nutrição parentérica (NP) quando a alimentação pelas vias oral ou entérica não é

possível ou se encontra desaconselhada. Esta consiste numa solução ou emulsão composta por

hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas e minerais que será administrada por via

endovenosa.

Como tal, estas preparações devem ser estéreis e apirogénicas e a sua administração deve ser

realizada o mais rapidamente possível desde a sua preparação.

Os constituintes da preparação devem estar em proporções adequadas, individualizadas e

ajustadas às necessidades e à situação clínica do paciente para o qual a NP foi prescrita.

Na UPE são diariamente preparadas bolsas de NP para o Serviço de Neonatologia, uma vez

que e as necessidades nutricionais de cada neonato são muito distintas e, por isso, não existe este tipo

nutrição parentérica comercializada.

Todo o processo funciona como um circuito, que começa com a validação da prescrição

médica. Nesta fase, o Farmacêutico tem em conta o estado nutricional do neonato e a quantidade de

cada componente a adicionar à bolsa e, de seguida, efetua os cálculos das quantidades corrigidas de

cada um dos componentes. Para evitar a ocorrência de erros, os cálculos são verificados por um


Marta Monteiro |16

segundo Farmacêutico e, posteriormente, são impressos a Ficha de Preparação e o rótulo das

preparações.

A preparação da NP é efetuada por dois Farmacêuticos na sala limpa e em Câmara de Fluxo

Laminar Horizontal (CFLH). A adição dos diferentes constituintes faz-se segundo uma ordem

previamente estabelecida, por forma a minimizar possíveis interações. Caso estas ocorram, podem

manifestar-se através da alteração da coloração e/ou da formação de precipitado, pelo que, entre a

adição de cada constituinte, deve-se proceder à homogeneização e à inspeção visual do conteúdo da

bolsa. Uma vez que a solução de vitaminas hidrossolúveis confere cor amarela à preparação,

dificultando a inspeção visual, deve ser adicionada

em último lugar.

As bolsas de NP destinadas ao Serviço de

Neonatologia contêm apenas os nutrientes

hidrossolúveis, cuja ordem de aditivação e

constituição se encontra descrita na Figura 4 como

solução 1. A emulsão lipídica (solução 2) é

constituída pelos lípidos e pelas vitaminas

lipossolúveis, sendo acondicionada em seringa

opaca e é administrada em “y” em bomba

perfusora.

É importante ter em conta que podem

ocorrer alterações causadas pela luz nos

constituintes da bolsa (por exemplo de vitaminas),

sendo necessário utilizar material opaco (seringas,

sistemas e capas protetoras para bolsas).

Por fim, procede-se à colocação do rótulo na bolsa e na seringa preparadas, o qual contém o

nome da mãe do neonato, o número do processo, a composição da solução/emulsão, a data de

preparação e ritmo de perfusão. As preparações são transportadas para o Serviço de Neonatologia

por um AO.

5.3 Preparação de citotóxicos

A preparação dos CTX realiza-se na UPC, unidade equipada com um sistema modular

constituído por uma sala de preparação e antecâmara. Na sala de preparação foi instalada uma CFLH

(classe II.B2) adequada à preparação de CTX. A sala limpa tem pressão negativa relativamente à sala

de apoio, de forma a evitar a contaminação das zonas contíguas. O objetivo é, não só garantir a

esterilidade da preparação, mas também proteger os operadores e o ambiente da contaminação por

CTX. Também com o objetivo de proteção, os operadores devem utilizar Equipamento Proteção

Individual (EPI) que é constituído por: máscara de auto-filtração bico de pato P2, bata de baixa

Solução 1

Primene ®

Glicophos® + Sulfato de Magnésio

Peditrace® + Gluconato de Zinco

Heparina

Soluvit®

Solução 2

Lípidos

Vitaminas Lipossolúveis

Figura 4: Ordem de aditivação durante a preparação

manual das bolsas de nutrição parentérica para o Serviço

de Neonatologia. Primeiro é preparada a solução 1

(hidrossolúvel) e só depois, em seringa opaca, a solução

2 (lipossolúvel).


Marta Monteiro |17

permeabilidade, luvas de nitrilo para a preparação de quimioterapia. Os Farmacêuticos devem despir

o vestuário que trazem do exterior, e vestir farda de bloco e calçar socas. Devem também usar touca

e protetores de calçado. Os adornos são também retirados.

A prescrição no Hospital Dia é eletrónica, uma vez que os protocolos de quimioterapia estão

informatizados. Os protocolos contêm não só a quimioterapia endovenosa/subcutânea, mas também

toda a medicação adjuvante (pré-medicação anti emética, hidratação, anti-histamínicos, entre outros).

A prescrição manual apenas é para as especialidades de gastroenterologia, infeciologia e neurologia.

A preparação de CTX está a cargo de dois Farmacêuticos: um deles é o operador, responsável

pela manipulação propriamente dita, e o outro é o Farmacêutico de apoio, responsável pela receção

das prescrições, impressão do mapa de produção e rótulos, preparação dos tabuleiros com o material

necessário (que é introduzido na sala limpa através de uma adufa), pela verificação dos rótulos e

cálculos. Para além disso, o Farmacêutico de apoio, procede à inspeção visual das preparações para

deteção de possíveis alterações na coloração, presença de precipitados ou partículas em suspensão.

Caso as preparações estejam conformes, o Farmacêutico de apoio acondiciona devidamente a

preparação em saco opaco, e coloca uma etiqueta contendo a identificação do doente (nome, número

de processo), do(s) fármaco(s) (via de administração, dose, volume) assim como a duração do

tratamento, débito e observações – libertação e validação formal. Após este processo, as preparações

são transportadas em mala térmica até ao Hospital Dia pelo AO dos SF.

Ao longo de todo o processo são feitos registos, nomeadamente a hora de validação da

enfermagem e a hora de saída da preparação e envio para o Hospital Dia.

Quando são prescritos outros medicamentos orais para complementar o tratamento, como

antieméticos ou outros fármacos CTX orais, estes são devidamente identificados com o nome do

fármaco e do doente, para que sejam transportados para o Hospital Dia com o restante tratamento.

Devido à elevada toxicidade e ao efeito cumulativo dos CTX, a exposição a estes fármacos

tem de ser controlada, devendo existir rotatividade da equipa. Mulheres grávidas ou em período de

amamentação, indivíduos que tenham sido submetidos a quimioterapia e indivíduos alérgicos a

algum fármaco estão impossibilitados de preparar fármacos CTX.

Neste estágio, no tempo que estive na UPC, acompanhei os processos de validação das

prescrições médicas, de impressão dos mapas de produção com os respetivos rótulos. Assisti também

à preparação de CTX, seguido da rotulagem e embalamento das preparações com todas as normas

de segurança subjacentes. Colaborei na preparação da medicação complementar ao tratamento de

quimioterapia e no arquivo das prescrições médicas, o que me permitiu familiarizar com os diferentes

protocolos de quimioterapia preparados nesta unidade.


Marta Monteiro |18

5.4 Reembalagem

Em contexto hospitalar, é frequentemente necessário reembalar especialidades farmacêuticas,

uma vez que nem sempre estão disponíveis sob a forma de dose unitária.

O processo de reembalagem deve ser efetuado de forma a garantir a segurança e a qualidade

do medicamento. Neste contexto, os SF dispõem de uma sala utilizada para a reembalagem de

medicamentos compostos por substâncias não citotóxicas, tratando-se de um processo realizado por

um TDT e validado por um Farmacêutico. Para além disso, para efeitos de rastreabilidade, é

necessário proceder ao registo dos medicamentos reembalados, identificando a DCI, a dosagem, o

PV, o número do lote de fabrico e o número do lote de reembalagem.

6. Farmacovigilância

Em Portugal, o Sistema Nacional de Farmacovigilância foi criado em 1992, pelo Despacho

Normativo n.º 107/92, de 27 de Junho17. A farmacovigilância apresenta como objetivos a

monitorização da segurança dos medicamentos na prática clínica, a identificação precoce de

possíveis reações adversas, a avaliação da relação benefício-risco dos medicamentos e as implicações

para a saúde pública, intervindo na minimização do risco18.

Como tal, o farmacêutico, tem no seu contacto diário com os utentes a oportunidade de realizar

farmacovigilância. Para além disso, tem o dever de sensibilizar os outros profissionais de saúde para,

também eles, caso se verifique, notificarem ao INFARMED ou às Unidades de Farmacovigilância

uma Reação Adversa ao Medicamento (RAM). A notificação pode ser feita através da notificação

online no Portal RAM, ou imprimindo e preenchendo o formulário de notificação em papel para

profissionais de saúde e remetendo-a à Direção de Gestão do Risco de Medicamentos do

INFARMED, ou à Unidade Regional de Farmacovigilância do Norte. Esta é uma área de estudo e de

intervenção regulamentada pelo Decreto de Lei nº 176/2006, de 30 de agosto8, que tem como objetivo

final melhorar a segurança dos medicamentos e por conseguinte dos consumidores.

Após detetar a RAM, e preencher a notificação no portal (Anexo 13), o Farmacêutico recebe

um email de confirmação da notificação (Anexo 14) e, caso surjam dúvidas ou então para verificar

se houve alteração no estado de saúde do doente, o mesmo farmacêutico é contactado para prestar as

respetivas informações. No final da avaliação é enviado novo email a classificar a causalidade da

notificação (provável, possível, improvável, condicional/ não classificada, não classificável) (Anexo

15).

Durante o estágio tive a oportunidade de ajudar em duas reações adversas, através da pesquisa

no RCM do respetivo medicamento acerca do efeito secundário sentido pelo doente e ajuda no

preenchimento da notificação.

7. Ensaio clínicos

Segundo o DL n.º 46/2004, de 19 de agosto, um Ensaio Clínico (EC) é “qualquer investigação

conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou


Marta Monteiro |19

os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar

efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a

distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de

apurar a respetiva segurança ou eficácia”.

O planeamento e condução dos EC, nas quatro fases que os compõem, envolvem diversos

intervenientes, desde promotores e monitores do EC até aos participantes voluntários, passando pela

equipa de profissionais de saúde responsáveis pela seleção e acompanhamento dos participantes e

pela dispensa do medicamento experimental.

Para se realizar um EC, é necessário que a situação seja avaliada e autorizada pelo

INFARMED. Após a sua validação, o Farmacêutico é responsável pela gestão da medicação

experimental, transmissão da informação aos participantes, esclarecimento de dúvidas à equipa

multidisciplinar envolvida, registo da RAM detetadas ao longo do EC e, pelo arquivo de toda a

informação relacionada com o EC.

Neste estágio, tive oportunidade de conhecer o processo inerente aos EC, os locais de arquivo

de toda a documentação necessária assim como assisti à apresentação sobre um estudo multicêntrico

prospetivo e randomizado para doentes com Insuficiência Cardíaca Aguda tendo como medicamento

experimental a serelaxina.

Apesar, do tempo limitado e das poucas experiências, fiquei com curiosidade e interesse em

participar ativamente num EC.

8. Farmácia clínica e visita aos serviços clínicos hospitalares

As atividades da Farmácia Clínica valorizam a ação do Farmacêutico hospitalar no seio da

equipa multidisciplinar de saúde e, junto do seu alvo de ação – o doente, o que implica que parte da

sua atividade seja desenvolvida diretamente nos serviços clínicos.

Durante a visita aos serviços o Farmacêutico tem oportunidade de verificar a terapêutica

instituída ao doente (posologia, forma farmacêutica e via de administração), colaborar na prevenção

e deteção de efeitos secundários e interações farmacológicas.

Apesar desta atividade ainda não estar implementada em todos os serviços, é clara a vantagem

que existe na integração de um farmacêutico nestas equipas multidisciplinares, uma vez que, o

farmacêutico como especialista do medicamento é um contributo importante para as decisões

associadas à terapêutica.

9. Informação sobre medicamentos

Na ULSM não existe nenhum centro de informação, no entanto os Farmacêuticos prestam

informação quando solicitada e esclarecem dúvidas. Essa informação pode ser prestada por telefone,

através da ligação para os SF, correio eletrónico interno ou então pessoalmente, caso os profissionais

de saúde, utentes e/ou familiares assim o desejarem.


Marta Monteiro |20

Os SF possuem diversas fontes fidedignas de informação, como publicações em revistas

científicas, livros sobre especialidades farmacêuticas, a Farmacopeia Portuguesa e o FNM.

Uma vez que a área do medicamento se encontra em constante mudança e atualização de

informação a cada instante, é importante que farmacêutico esteja continuamente a instruir-se sem

esquecer o espírito crítico, de forma a filtrar toda a informação encontrada e adequar a mesma à

situação do doente em questão.

Aquando a minha passagem pelos SF da ULSM, participei por várias vezes na pesquisa de

informação sobre diversos medicamentos para responder a questões colocadas diariamente. As mais

perguntas mais comuns tinham a ver com a possibilidade das posologias estarem erradas, efeitos

secundários possíveis e interações medicamentosas.

10. Comissões hospitalares

Os Farmacêuticos integram a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) que é responsável

pela implementação e monitorização da política de medicamentos de acordo com a legislação

aplicável, definida no Formulário Nacional do Medicamento.

Integram também a Comissão de Ética que zela pela observância de padrões de ética no

exercício das ciências da saúde, de forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas,

procedendo à análise e reflexão sobre temas de prática clínica que envolvam questões de ética.

Para além disso os Farmacêuticos participam também em grupos de trabalho/comissões

multidisciplinares (Grupo de Infeciologia, Grupo Dor Crónica, Grupo de Nutrição, Comissão

Coordenadora Oncológica, Grupo de Tratamento de Úlceras de Pressão, Comissão de catástrofe,

Comissão de Controlo de Infeção e Antimicrobianos, Comissão de Gestão de Risco, Grupo de

Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento, entre outros) garantindo um melhor cuidado

ao doente através da presença de um especialista do medicamento.

11. Trabalhos realizados durante o estágio

Durante o estágio foi-me proposto ajudar na criação da página dos SF integrado no site da

ULSM.

Este trabalho foi dividido em duas partes:

Recolha e organização da informação disponível para o doente, escrita de forma mais

simples mas que dá a conhecer todo o SF e onde constam as dúvidas mais frequentes

do doente e respetivas respostas;

Recolha e organização da informação para ficar disponível na intranet, onde se

encontram, para além dos temas comuns aos visualizados pelo doente, o organograma

do SF e as responsabilidades dos Farmacêuticos nas diferentes áreas Clínicas.

Durante este trabalho desenvolvi, em parceria com a Dra Cecília, os vários temas comuns às

duas partes: Equipa; Localização; Horário de Funcionamento; Contactos; Organograma; Missão,

Visão e Valores; Principais atividades do SF.


Marta Monteiro |21

De modo a tornar o site mais apelativo foi-me proposto a criação de uma planta dos SF, recolha

de imagens das várias áreas dos SF para a criação de uma fotogaleria. O Anexo 16 e 17 pretendem

ilustrar alguns dos trabalhos realizados durante este projeto.

12. Conclusão

Durante o tempo que passei nos SF da ULSM pude aplicar os conhecimentos adquiridos na

faculdade, mas acima de tudo adquiri novos conhecimentos e competências, não só teórico-práticas

como também relacionais.

O bom ambiente criado por todos os profissionais dos SF da ULSM, que me acolheram e

acompanharam ao longo do estágio, valorizando a minha condição de estagiária, foi essencial para,

sem medo, expor as minhas (imensas) dúvidas e desenvolver o espirítico crítico.

No decorrer do estágio pude compreender a organização e o funcionamento de uma farmácia

hospitalar, tendo tido a oportunidade de visualizar e executar diversas funções assumidas pelo

Farmacêutico. Além disso, pude constatar a sua importância e mais-valia como profissional promotor

da saúde, não só a nível individual mas também quando integrado numa equipa multidisciplinar, com

a qual partilha conhecimentos que são vitais para o sucesso da terapêutica farmacológica instituída

ao doente.

Os SF da ULSM revelaram-se um campo de estágio desafiante, em que os farmacêuticos têm

um papel muito ativo, reconhecido e interligado com as outras áreas demonstrando a estagiários

como eu, que é possível ter um papel importante e com voz nesta área tão pouco abordada ao longo

do curso.


Marta Monteiro |22

13. Bibliografia

1. ULSM: Apresentação Institucional. Acessível em: http://www.ulsm.min-

saude.pt/ebook.aspx?menuid=736&eid=5532 (Acedido em 23/06/2015)

2. Md Saúde. Decreto-Lei n.o 233/2005, de 29 de Dezembro. Diário da República, 1ª série-A nº 249

3. INFARMED. Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962 Regulamento geral da Farmácia

hospitalar

4. Maria Helena Lamas Brou, José António L. Fei, Eduardo Mesquita, Rosa Maria P. F. Ribeiro,

Maria Cecília Mendonça Brito, Célia Cravo, et al (2005). Manual da Farmácia Hospitalar.

5. Jagdeep Singh e Singh H (2009) Kaizen Philosophy: A Review of Literature. The Icfai University

Journal of Operations Management; VIII:

6. GdSdEd Saúde. Despacho n.º 2061-C/2013. Diário da República, 2ª série nº 24

7. INFARMED. Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. Procede à oitava alteração ao Decreto-

Lei n. 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso

humano, à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o

regime jurídico das farmácias de oficina, e à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 20/2013,

de 14 de fevereiro, transpondo as Diretivas n.os 2009/35/CE, de 23 de bril de

2009,2011/62/UE, de 8 de junho de 2011, e 2012/26/UE, de 25 de outubro de 2012.

8. INFARMED. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento.

9. INFARMED. Despacho n.º 9114/2002, de 15 de março Regulamentação das autorizações de

utilização especial de medicamentos (Revogado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de

Agosto e com a entrada em vigor da Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de Março). Diário

da República, 2ª série nº 102

10. INFARMED. Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho. Estabelece a obrigatoriedade da indicação do

preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos e procede à quarta

alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, e revoga o artigo 2.º do Decreto-

Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro.

11. Omnicell I: Central Pharmacy Automation Systems. Acessível em:

http://www.omnicell.com/Products/Central_Pharmacy_Automation.aspx (Acedido em

3/7/2015)

12. INFARMED. Decreto-Lei n.º 13/2009, de 12 de Janeiro Estabelece as condições e os requisitos

para que os estabelecimentos e serviços prestadores de cuidados de saúde, públicos e

privados, independentemente da sua natureza jurídica, dispensem medicamentos para

tratamento no período pós-operatório de situações de cirurgia de ambulatório

13. INFARMED. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro.

14. Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro. Registo de medicamentos derivados de

plasma. Diário da República, 2ª série nº251


Marta Monteiro |23

15. INFARMED: Dispensa Exclusiva em farmácia Hospitalar. Acessível em:


ANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_US

O_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_e

m_Farmacia_Hospitalar (Acedido em 4/7/2015)

16. INFARMED. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro Determina que a prescrição de

medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares, é

obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Diário da

República, 2ª série nº198

17. Despacho Normativo nº 107/92. Diário da República, 1ª série-B nº 146

18. INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/M

EDICAMENTOS_USO_HUMANO/MUH_FARMACOVIGILANCIA#GERAIS (Acedido

em 17/7/2015)


Marta Monteiro |24

14. Anexos

Anexo 1. Plano de estágio

Maio

D S T Q Q S S

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27 28 29 30

Junho

D S T Q Q S S

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 16 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30

Julho

D S T Q Q S S

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11

Legenda:

DIDDU; Atendimento ambulatório; Controlo e Gestão de Qualidade; Atendimento

Interno; Controlo Prazo Validade (Centros de Saúde); Unidade Preparação Citotóxicos;

Elaboração do site; Elaboração do Relatório.


Marta Monteiro |25

Anexo 2. Exemplo de um kanban


Marta Monteiro |26

Anexo 3. Impresso para pedido de parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica


Marta Monteiro |27


Marta Monteiro |28

Anexo 4. Formulário para Autorização de Utilização Excecional Medicamentos de

Uso Humano - impresso de uso obrigatório pelos requerentes


Marta Monteiro |29

Anexo 5. Impresso de Justificação Clínica


Marta Monteiro |30

Anexo 6. Exemplo de um Certificado de Autorização de Lote (CAUL)


Marta Monteiro |31

Anexo 7. Requisição de substâncias psicotrópicas e psicoativas através do

preenchimento do Anexo VII


Marta Monteiro |32

Anexo 8. Mapa de distribuição do DIDDU

v

v


Marta Monteiro |33

Anexo 9. Impresso para pedido de medicação em dose unitária

Anexo 10. Requisição de substâncias psicotrópicas e psicoativas através do

preenchimento do Anexo X

v


Marta Monteiro |34

Anexo 11. Impresso de requisição de Medicamentos Hemoderivados


Marta Monteiro |35

Anexo 12. Ficha Técnica de Preparações Não Estéreis


Marta Monteiro |36


Marta Monteiro |37

Anexo 13. Exemplo de uma Notificação de Reação Adversa


Marta Monteiro |38

Anexo 14. Exemplo de um email de confirmação de envio e registo de notificação de

reação adversa


Marta Monteiro |39

Anexo 15. Exemplo de um email de causalidade atribuída à notificação de reação

adversa


Marta Monteiro |40

Anexo 16. Planta dos SF

Anexo 17. Organograma dos Serviços Farmacêuticos

Marta Monteiro |1

marta cristina freitas monteiro - repositorio-aberto.up.pt · relatório de estágio...

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